miejscowość

data

Imię i nazwisko (nazwa) wnioskodawcy

adres

NIP

Oddział ZUS w

ul.

WNIOSEK o udzielenie informacji

Zwracam się z uprzejmą prośbą o udzielenie informacji na temat skutków, jakie w sferze ubezpieczeń społecznych wywołuje następująca sytuacja faktyczna:

podpis wnioskodawcy

1/1

2

---