…..................................................................

(pieczątka zakładu pracy - przedsiębiorstwa)

Protokół Nr

0

0

0

/

2

0

1

3

r.

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1.Poszkodowany pracownik jest zatrudniony :

(nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy)

(adres siedziby pracodawcy)

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

NIP ¹⁾ REGON ²⁾ PESEL

------------------------------------

Numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy

Kod PKD

2. Zespół powypadkowy w składzie:

a)

b)

Imię i nazwisko funkcja

dokonał w dniach od

-

r. do

r. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu

-

r. o godz.

/

uległ(a)

Pan(i)

Imię ojca

urodzony(a)

-

-

w

data miejscowość

zamieszkały(a)

-

kod pocztowy miejscowość ulica nr. domu nr. lokalu

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

PESEL ²⁾ NIP ²⁾ numer dowodu osobistego lub innego dokumentu

potwierdzającego tożsamość poszkodowanego

zatrudniony(a) w

na stanowisku

komórka organizacyjna nazwa stanowiska kod zawodu ³⁾

3. Wypadek zgłosił (a)

w dniu

-

r.

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku ⁴⁾

Dnia 12.07.2013 Pan ………….. rozpoczął pracę o godzinie 6.00 a skończyć miał o godzinie 14.00. Do jego obowiązków należy nadzór nad poprawną pracą maszyny „pudełkarki”, sprawdzanie jakości pudełek oraz przygotowanie półproduktu do produkcji gotowego wyrobu. Podczas pracy, około godziny 07.50 zauważył na wyświetlaczu maszyny informację alarmu o braku kartonu pod drewnianą matrycą ( platforma).

Alarm jest podawany dźwiękiem oraz automatycznym wyłączeniem maszyny. Jak twierdzi poszkodowany, ta sytuacja powtarzała się kilkukrotnie - około czterech razy. Podczas występujących alarmów wizualnie sprawdzał szkielet pod matrycą i stwierdzał poprawną i bezpieczną pracę maszyny. Po każdym alarmie restartował pudełkarkę i maszyna wracała do poprawnej pracy. Natomiast po kolejnym alarmie zrestartował maszynę i alarm załączył się ponownie. Wtedy podniósł osłonę maszyny i pociągnął szkielet do końca ograniczników. Chciał zamknąć osłonę maszyny, ale zauważył, że wtyczka zabezpieczenia z osłony nie trafi do gniazda. Nie zwrócił się z tym do osoby przełożonej tylko sam wykręcił zabezpieczenie żeby je naprawić, bo było skrzywione. Jest to przesłanką do uznania takiego zachowania pracownika za dopuszczenie się rażącego niedbalstwa i naruszenia procedur i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy przy obsłudze maszyn.

Po chwili poszkodowany zdecydował, że podmieni zepsute zabezpieczenie, wtyczkę, z kartoniarki( pudełkarki) z wtyczką z maszyny oklejarki, która pracowała obok. Po zamianie wtyczek od razu zamontował wtyczkę „zabezpieczenie” do gniazda maszyny, natomiast nie zamontował zabezpieczenia do osłony. Brak zabezpieczenia w wymaganej osłonie powoduje pozostawienie maszyny w cyklu pracy więc pracownik zrobił to umyślnie. Z pełną świadomością, iż podejmuje się jakichkolwiek manipulacji przy maszynie będącej w ruchu, ponownie dopuścił się ciężkiego naruszenia podstawowych zasad bezpieczeństwa.

Nie zamykając osłony maszyny kartoniarki restartował ponownie maszynę i wówczas znów włączył się alarm. Skierował rękę w stronę szkieletu żeby go pociągnąć i wtedy maszyna wykonała ruch pionowy. W szoku, jak twierdzi, wyłączył maszynę na „0” zero i wyjął zabezpieczenie. Po chwili zobaczył, że z prawej ręki leci krew, więc pobiegł do umywalki. Krzyknął do brata ……………, aby przyniósł mu gaziki z apteczki. Wówczas zauważył, że brakuje części kciuka prawej ręki. Pobiegł do kartoniarki, a tam znajdowała się wyszarpnięta część kciuka. Brat założył poszkodowanemu opatrunek na poszarpany palec i zadzwonił na pogotowie. Pani ……………. poprawiła opatrunek i wyprowadziła poszkodowanego na podwórko, ponieważ zrobiło mu się słabo. Przewieziono go od razu do szpitala miejskiego w ……………………. Po badaniach i konsultacjach lekarskich stwierdzono, że część kciuka nie nadaje się do szycia. Usunięto dodatkowo część kości kciuka i zaszyto palec. Wypuszczono Pana …………….. do domu około godziny ………………….. Zwolnienie lekarskie otrzymał od dnia ………………. do dnia ……………………

Zespół powypadkowy przesłuchał w charakterze świadka Pana …………………………..a, który stwierdził, iż maszyna ………………………… w dniu wypadku była całkowicie sprawna i nie było możliwości aby ruszyła samoczynnie przy otwartej osłonie.

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku ⁴⁾

\Ustalono, że:

Główną przyczyną wypadku było:

- przyczyną bezpośrednią było świadome włożenie ręki prawej w cześć ruchomą maszyny w czasie gdy wykonywała cykl pracy,

- przyczyną pośrednią było wykonywanie czynności bez usunięcia zagrożenia oraz lekceważenie zagrożeń.

- Stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, a w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać dowody ) ^4) 5) Nie stwierdzono. - Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać dowody): ^4) Stwierdzono jak w pkt. 5. Uzasadnienie: Poszkodowany jest operatorem maszyny w pełni dostosowanej do wymagań bezpieczeństwa dla maszyn. Przed rozpoczęciem pracy przeprowadzono instruktaż ogólny bhp oraz instruktaż stanowiskowy na stanowisku operatora pudełkarki. Ponadto, z uwagi na wieloletni staż pracy poszkodowanego, kilkukrotnie odbywał on już szkolenia okresowe BHP a na przestrzeni ostatniego roku, dodatkowo dwukrotnie ponowiono instruktaż stanowiskowy w celach doszkolenia z uwagi na reorganizację Fabryki oraz podniesienie poziomu bezpieczeństwa pracowników. Mimo tego, poszkodowany z pełną świadomością dopuści się naruszenia podstawowych zasad bezpieczeństwa i higieny pracy przy obsłudze maszyn, świadomie manipulował przy maszynie będącej w ruchu wiedząc, że zabezpieczenie, które powinno uniemożliwić manewr jakichkolwiek czynności przy maszynie - jest nieskuteczne w tej chwili. Świadomie podniósł osłonę części ruchomych maszyny, ta nadal pracowała, a poszkodowany mimo wszystko podjął się czynności naprawczych. Z uwagi na powyższe, zespół powypadkowy nie ma żadnych wątpliwości, iż jedyną i wyłączną winę za zaistniałe zdarzenie należy przypisać poszkodowanemu operatorowi.

- Stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informacje o tym fakcie): ^4) Nie stwierdzono.

6. Skutki wypadku (rodzaj i umiejscowienie urazu):

W wyniku wypadku poszkodowany odniósł następujące obrażenia:

Amputacja części prawego kciuka.

7. Stwierdza się, że powyższy wypadek: ^6)

JEST

NIE JEST

- wypadkiem przy pracy, ⁶⁾

- traktowanym na równi z wypadkiem przy pracy, ⁶⁾

co uzasadnia się następująco: ⁴⁾

Zdarzenie, któremu uległ Pan Janusz Cieślik, jest zdarzeniem nagłym, spowodowanym przyczyną zewnętrzną powodującą uraz i nastąpiło w związku z pracą, zatem wyczerpuje definicję wypadku przy pracy. Z uwagi jednak na stwierdzoną w postępowaniu powypadkowym wyłączną winę pracownika, zdarzeniu nadaje się status wypadku przy pracy z winy pracownika.

8. Rodzaj wypadku: ^6)

indywidualny

-

zbiorowy

śmiertelny

ciężki

Powodujący czasową niezdolność do pracy

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne: ⁴⁾

1. Omówić przyczyny i okoliczność wypadku przy pracy z pracownikami.

2. Omówić przyczyny i okoliczność wypadku przy pracy z poszkodowanym.

3. Wprowadzenie zarządzenia w sprawie sankcji za nieprzestrzeganie przepisów bhp przy obsłudze maszyn i urządzeń.

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1) ....................................................……. 2) ...............................................………

(czytelny podpis) (czytelny podpis)

11. Protokół sporządzono:

-

-

r.

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

Nie wystąpiły

13. poszkodowanego (członka rodziny) ⁶⁾ zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

-

-

........................................................

(imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny) ⁶⁾ (data) (podpis)

14. Protokół zatwierdzono:

-

-

r. ...................................................................

data podpis pracodawcy

15. Potwierdzenie odbioru protokołu:

(imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny) ⁶⁾

Data: doręczenia / przesłania protokołu: ^6)

-

-

r. ...................................................................

(podpis/ nr przesyłki poleconej) ⁶⁾

16. Wykaz załączników do protokołu:

1. Zgłoszenie wypadku.

2. Zarządzenie o powołaniu zespołu powypadkowego.

3. Protokoły z wyjaśnień poszkodowanego i świadków.

4. Zaświadczenie BHP ze szkolenia wstępnego.

5. Zaświadczenie BHP szkolenia okresowego.

6. Zaświadczenie o zatrudnieniu.

7. Zaświadczenie lekarskie.

8. Zaświadczenia dodatkowe z instruktażu stanowiskowego.

9. Karta badania konsultacji

10. Historia choroby - oddział ratunkowy.

11. Protokół oględzin miejsca wypadku wraz z dokumentacją zdjęciową.

POUCZENIE

1. przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy zapoznaje z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

2. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w Gdańsku ul. Al. Nowe Ogrody 30/34 z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 Kodeksu Postępowania Cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.

3. W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu oraz wykonywania kopii dokumentu dopuszcza się wersję czarno-białą druku.

1. Jeżeli nie został nadany NIP lub REGON, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy.

2. Jeżeli nie został nadany numer PESEL lub NIP podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość poszkodowanego.

3. Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z klasyfikacją zawodów i specjalności.

4) Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejna stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.

5. Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.

6. Niepotrzebne skreślić.

Załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy

z dnia 16 września 2004r. (Dz.U. Nr 227 ,poz.2298)

---