Uczestników systemu (interesariuszy, ang. stakeholders) można podzielić na następujące kategorie:
świadczeniobiorców - czyli pacjentów,
instytucję ubezpieczenia zdrowotnego pełniącą funkcję płatnika - czyli Narodowy Fundusz Zdrowia,
świadczeniodawców:
zakłady opieki zdrowotnej, które można podzielić ze względu na organ założycielski na publiczne (SPZOZ) oraz niepubliczne (NZOZ),
praktyki lekarskie, lekarsko-dentystyczne, pielęgniarskie oraz położnych,
innych świadczeniodawców,
organy kontroli i nadzoru:
Państwową Inspekcję Sanitarną ("Sanepid"),
wojewodów i działające przy nich wojewódzkie centra zdrowia publicznego oraz konsultantów wojewódzkich w poszczególnych specjalnościach medycznych,
Źródła finansowania [edytuj]
Ubezpieczenie zdrowotne w NFZ [edytuj]
Głównym źródłem finansowania systemu jest ubezpieczenie zdrowotne w NFZ. Obywatele obciążeni są obowiązkową składką ubezpieczeniową stanowiącą 9% dochodów osobistych (7,75% odliczane jest od podatku dochodowego, zaś 1,25% pokrywa ubezpieczony), która odprowadzana jest do instytucji ubezpieczenia zdrowotnego (NFZ).
Budżet państwa [edytuj]
Niektóre świadczenia wysokospecjalistyczne finansowane są bezpośrednio z budżetu Ministerstwa Zdrowia a nie ze środków NFZ.
Od 1 stycznia 2007 r. z budżetu państwa finansowane jest również w całości przedszpitalne ratownictwo medyczne (pogotowie ratunkowe).
Ubezpieczenia indywidualne w komercyjnych instytucjach [edytuj]
Odpłatność za koszty leczenia pokrywa ubezpieczyciel. Kwoty refundacji ustalone są poprzez wartość dobrowolnego ubezpieczenia i mogą pokrywać 100% lub mniej rzeczywistych kosztów leczenia.
Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych [edytuj]
Narodowy Fundusz Zdrowia cyklicznie organizuje konkurs ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych. Świadczeniodawcy, którzy zaoferowali w konkursie najkorzystniejsze warunki, zawierają z NFZ umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.
Udzielanie świadczeń zdrowotnych [edytuj]
Podstawowym ogniwem systemu jest lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, którym najczęściej jest lekarz specjalista medycyny rodzinnej. Odpowiedzialny jest on za leczenie oraz prowadzenie profilaktyki zdrowotnej zapisanych do niego pacjentów. W przypadku, gdy choroba pacjenta wymaga leczenia specjalistycznego, lekarz POZ wydaje skierowanie do poradni specjalistycznej lub szpitala.
Skierowania nie wymaga wizyta w poradniach:
Skierowanie nie jest również wymagane od osób:
chorych na gruźlicę,
zakażonych wirusem HIV,
inwalidów wojennych i osób represjonowanych,
uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych - w zakresie lecznictwa odwykowego.
Podstawą do uzyskania świadczeń zdrowotnych jest okazanie dokumentu ubezpieczenia zdrowotnego, którym mogą być m.in.:
legitymacja ubezpieczeniowa,
legitymacja ubezpieczeniowa dla członków rodziny pracownika,
legitymacja emeryta-rencisty.
Rola jednostek samorządu terytorialnego [edytuj]
Jednostki samorządu terytorialnego (gmina, powiat, województwo) również mają duży udział w kształtowaniu systemu.
Jako organ założycielski SPZOZ, jednostka samorządu terytorialnego:
tworzy, przekształca i likwiduje SPZOZ (w drodze uchwały),
nadaje statut SPZOZ,
nawiązuje z kierownikiem zakładu stosunek pracy,
deleguje przedstawiciela do rady społecznej zakładu,
udziela zakładowi dotacji na zadania określone w art.55 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej,
sprawuje nadzór nad prowadzonymi przez siebie zakładami opieki zdrowotnej (zgodnie z rozporządzeniem z dnia 18 listopada 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad sprawowania nadzoru nad samodzielnymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej i nad jednostkami transportu sanitarnego).
Pozostałe zadania jednostek samorządu terytorialnego w zakresie opieki zdrowotnej:
Samorząd województwa:
tworzy i utrzymuje wojewódzki ośrodek (lub ośrodki) medycyny pracy, co wynika z art. 15, ust.1 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy oraz finansuje działalność profilaktyczną wynikającą z programów prozdrowotnych dotyczących zapobiegania i zwalczania określonych chorób oraz programów promocji zdrowia w zakresie medycyny pracy (art.21, ust.2 ustawy),
zgodnie z potrzebami wynikającymi w szczególności z liczby i struktury społecznej ludności województwa tworzy i prowadzi zakłady psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz
bierze udział w realizacji zadań z zakresu ochrony zdrowia psychicznego, w tym w szczególności dzieci i młodzieży (ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego)
realizuje zadania z zakresu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych w postaci wojewódzkiego programu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych - zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi,
bierze udział w realizacji zadań z zakresu ochrony przed następstwami używania tytoniu zgodnie z ustawą z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych.
realizuje zadania z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej w ramach programów polityki zdrowotnej.
Samorząd powiatu:
dofinasowuje uczestnictwo osób niepełnosprawnych i ich opiekunów w turnusach rehabilitacyjnych oraz zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom niepełnosprawnym na podstawie odrębnych przepisów.
wystawia skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego i do zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 grudnia 1998 r. w sprawie sposobu i trybu kierowania osób do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych oraz szczegółowych zasad ustalania odpłatności za pobyt w tych zakładach,
tworzy powiatowy plan zabezpieczenia medycznych działań ratowniczych, co wynika z art.22 ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz wydanego na jej podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 maja 2002 r. w sprawie trybu tworzenia powiatowych, wojewódzkich i krajowych rocznych planów zabezpieczenia medycznych działań ratowniczych,
organizuje i zapewnia usługi w odpowiednim standardzie w domach pomocy społecznej dostosowanych do szczególnych potrzeb osób z zaburzeniami psychicznym, co wynika z art.6a ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego,
bierze udział w realizacji zadań z zakresu ochrony zdrowia psychicznego, w tym w szczególności dzieci i młodzieży, zgodnie z ustawą z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego,
bierze udział w realizacji zadań z zakresu ochrony przed następstwami używania tytoniu zgodnie z ustawą z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych,
realizuje zadania z zakresu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych, zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi,
ustala rozkład godzin pracy aptek ogólnodostępnych, co wynika z ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne,
zapewnia kobietom w ciąży opiekę medyczną, socjalną i prawną zgodnie z ustawą z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży,
realizuje także zadania z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej w ramach programów polityki zdrowotnej.
Samorząd gminy:
realizuje zadania zakresu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych w postaci gminnego programu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych - zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi,
realizuje usługi opiekuńcze dla osób z zaburzeniami psychicznymi jako zadanie zlecone przez administrację rządową, co wynika z art. 9, ust.1 i 4 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego.
Rola samorządów zawodów medycznych [edytuj]
Resortowe służby zdrowia [edytuj]
Cztery instytucje posiadają swoje branżowe (tzw. mundurowe) placówki opieki zdrowotnej. Są to:
Koordynacja w ramach Unii Europejskiej [edytuj]
Osoby objęte ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ mogą uzyskać przed wyjazdem niezarobkowym do innego kraju członkowskiego UE Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego. Uprawnia ona do uzyskania w nagłych wypadkach świadczeń zdrowotnych w zakresie i na zasadach, na jakich przysługują one obywatelom danego kraju członkowskiego. Karta ta nie uprawnia jednak do leczenia, jeśli celem wyjazdu jest uzyskanie świadczeń medycznych.
Osoby, które wyjechały do innego kraju UE w celach zarobkowych, z chwilą podjęcia tam pracy przestają być objęte ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ i muszą zostać objęte systemem ubezpieczeniowym danego kraju.
Problemy polskiego systemu opieki zdrowotnej [edytuj]
System opieki zdrowotnej w Polsce od wielu lat przeżywa poważne trudności, które obecnie objawiają się:
utrudnionym dostępem do lecznictwa specjalistycznego (w szczególności szpitalnego) i długimi kolejkami oczekujących na świadczenia[1]; czas oczekiwania sięga kilku lat i często rośnie, ze względu na znaczną liczbę pacjentów przyjmowanych poza kolejką bez uzasadnienia medycznego[2], w tym także w wyniku korupcji[3]
niezadowalającą jakością udzielanych świadczeń zdrowotnych,
niskimi płacami w sektorze opieki zdrowotnej i masową emigracją specjalistycznych kadr medycznych do pozostałych krajów Unii Europejskiej,
Wśród przyczyn generujących problemy najważniejszymi są:
niewystarczający poziom finansowania systemu ze środków publicznych,
centralne planowanie limitu chorych w danej specjalizacji na dany rok[8][9][10],
monopsoniczna pozycja publicznego płatnika (NFZ),
brak zdefiniowanego zakresu świadczeń dostępnych w ramach ubezpieczenia w NFZ,
nieprzejrzysta polityka w zakresie refundacji leków,
brak jednoznacznych kryteriów kolejności udzielania świadczeń, co w sytuacji trwałego ich deficytu prowadzi do korupcji[11]
brak regulacji prawnych pozwalających na wprowadzenie dodatkowych (komercyjnych) ubezpieczeń zdrowotnych,
niewystarczające kwalifikacje kadr zarządzających publicznymi jednostkami opieki zdrowotnej,
mocno ograniczona odpowiedzialność organów założycielskich SPZOZ za ich zobowiązania finansowe,
brak sprawnego, zintegrowanego systemu informatycznego w opiece zdrowotnej (Rejestr Usług Medycznych jest budowany od 1992
PiP - spis treści numeru 8/2010 r. | Zamów ten numer PiP | Zamów prenumeratę PiP | PiP w Czytelni Online@WKP
Uwagi wstępne
Konstytucja odnosi się do ochrony zdrowia w dwojakim znaczeniu (art. 68). Mówi o niej jako prawie człowieka ("każdy ma prawo do ochrony zdrowia") oraz jako prawie przedmiotowym, czyli o uregulowaniach prawnych składających się na prawne pojęcie ochrony zdrowia.
Prawo "każdego" do ochrony zdrowia nie zostało bliżej określone ani w Konstytucji, ani w ustawach i podustawowych aktach normatywnych. Jest więc przedmiotem różnych interpretacji, zwłaszcza w nauce prawa konstytucyjnego1. Zdaje się przeważać pogląd, że pomijając sporną kategorię podmiotu uprawnionego ("każdy"), jest to tzw. publiczne prawo podmiotowe, mające odpowiednik w konstytucyjnych zadaniach i obowiązkach władz publicznych, polegających na właściwym uregulowaniu sprawy w ustawach dotyczących ochrony zdrowia. W art. 68 ust. 2-5 Konstytucji zawarte są dyrektywy w tym przedmiocie. Najczęściej powoływana i stosowana spośród nich jest dyrektywa, która zobowiązuje władze publiczne do zapewnienia obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (art. 68 ust. 2) - zwana także zasadą równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Są to zagadnienia odrębne.
W niniejszym opracowaniu mowa jest o zasadach i modelach ochrony zdrowia w znaczeniu teoretycznym (doktrynalnym, porównawczym, historycznym). Konstytucja dopuszcza różne modele ochrony zdrowia, a rozbieżności między nimi są konsekwencją wyboru odmiennych zasad ochrony zdrowia. Każdy model w dłuższym okresie rozwoju charakteryzuje się także ewolucją zasad ochrony, np. współczesne niemieckie ustawowe ubezpieczenie zdrowotne (gesetzliche Krankenversicherung - GKV) różni się znacznie od swego pierwowzoru sprzed ponad stu lat.
Badanie zasad i modeli ochrony zdrowia (jako zagadnienia prawnego) jest dość zaniedbane, jest natomiast potrzebą naszego czasu w związku z reformami w tej dziedzinie. Ochrona zdrowia musi mieć kształt regulacji prawnej, w której uwzględnienie różnych interesów oraz jasność w kwestii zasad i konsekwencji wybranego modelu (czyli społecznych, ekonomicznych i politycznych skutków uchwalonej ustawy) mają pierwszorzędne znaczenie.
Trzy zasady ochrony zdrowia
Z zastrzeżeniem innych możliwych koncepcji można przedstawić tezę, że na ochronę zdrowia składają się trzy zasady: zdrowia publicznego, ubezpieczenia zdrowotnego i zaopatrzenia zdrowotnego. Jakość ochrony zdrowia zależy od kompozycji i proporcji zasad oraz kombinacji modeli składających się na system ochrony zdrowia.
Zasada zdrowia publicznego. Pojęcie zdrowia publicznego (public health) nie ma jednoznacznej konotacji. Może być rozumiane nawet mylnie, jeżeli nie uwzględni się różnicy między zdrowiem człowieka i zdrowotnością ludności (danej populacji).
O zdrowiu i niezdrowiu można mówić sensownie w odniesieniu do człowieka (oczywiście, bez metaforycznych sformułowań, jak np. "zdrowe poglądy", "zdrowy styl" itp.). Pojęcie ochrony zdrowiaobejmuje jednak także zagadnienia zdrowotności ludności, co jest przedmiotem działań władz publicznych i różnych organizacji, a także szczególnym przedmiotem zainteresowania prawniczej dyscypliny - prawa administracyjnego2. Celowe wydaje się wyodrębnienie dwóch pojęć i określeń: obok zdrowia publicznego (jako regulacji prawnej dotyczącej zdrowotności ludności) na szczególną uwagę zasługuje zasada zdrowia publicznego w specyficznym znaczeniu zasady prawnej, która ma zastosowanie w ochronie zdrowia człowieka jako reguła dopuszczająca wyjątki od jego autonomii zdrowotnej - szczególnego aspektu wolności.
Wyjątkowy charakter i ścisłe rozumienie zasady zdrowia publicznego ma dobre uzasadnienie: w Konstytucji mowa jest o ochronie zdrowia (art. 68) w kontekście "wolności i praw", a nie w kontekście "obowiązków" człowieka i obywatela. Jeżeli zatem uznamy, że konstytucyjną wartością i kategorią nadrzędną jest autonomia zdrowotna człowieka, to ingerencja w wyróżnioną sferę autonomii zdrowotnej - nie tylko ze strony władz publicznych, ale także innych podmiotów działających w publicznej opiece zdrowotnej - musi mieć szczególne i wyjątkowe uzasadnienie3.
Do dyskusji pozostawiamy zagadnienie, czy zasada zdrowia publicznego dotyczy także różnych działań poza sferą opieki zdrowotnej, których celem jest podnoszenie zdrowotności społeczeństwa w ramach szeroko rozumianej ochrony zdrowia. Przykładowo, art. 68 ust. 5 Konstytucji ("władze publiczne popierają rozwój kultury fizycznej, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży") wskazuje kierunki polityki zdrowotnej - przykładem realizacji tej dyrektywy może być akcja budowy ze środków publicznych urządzeń sportowych pod hasłem "Orliki 2012". Chodzi o to, aby młodzież mogła realizować także w ten sposób swoje prawo do ochrony zdrowia (w rozumieniu art. 68 ust. 1 Konstytucji). Pozostaje to w pełnej zgodzie z autonomią zdrowotną człowieka - korzystanie z "orlików" jest dobrowolne. Nie ma tu związku z zasadą zdrowia publicznego jako wyjątkowo dopuszczalnym i ściśle interpretowanym prawnym ograniczeniem autonomii zdrowotnej człowieka.
Powtórzmy więc w konkluzji, że zasada zdrowia publicznego jestkoniecznym składnikiem każdego systemu ochrony zdrowia, wyjątkowym, rozumianym ściśle ze względu na autonomię zdrowotną człowieka. Wyjątek wskazuje na wagę reguły, czyli owej autonomii realizowanej w systemach opieki zdrowotnej, opartych na zasadach bądź ubezpieczenia, bądź zaopatrzenia zdrowotnego, bądź w systemie mieszanym z zastosowaniem zasad ubezpieczenia i zaopatrzenia zdrowotnego.
Zasada ubezpieczenia zdrowotnego. Autonomia zdrowotna człowieka nie jest absolutna, nie może być egoistyczna. Poza wyjątkowym ograniczeniem ze względu na wspomnianą zasadę zdrowia publicznego, podstawowe determinanty autonomii zdrowotnej mają charakter społeczny i ekonomiczny, co jest przedmiotem odrębnej regulacji prawnej i wielkim problemem polityki zdrowotnej w społeczeństwach postindustrialnych. Legislacyjne rozwiązanie kwestii ochrony zdrowia człowieka jest jednak nadzwyczaj trudne (z wielu powodów, które w tym miejscu pozostawiamy na boku), a sedno problemu tkwi w kombinacji zasad i modeli w odpowiedniej proporcji4.
W ochronie zdrowia człowieka, wedle prawnej tradycji, większe i trwalsze znaczenie ma zasada ubezpieczenia zdrowotnego; posiada ona pewną przewagę nad zasadą zaopatrzenia zdrowotnego. W ubezpieczeniu podstawowe znaczenie ma kategoria ryzyka niezdrowia (w odróżnieniu od kategorii potrzeby zdrowotnej w drugiej zasadzie). W pojęciu ryzyka istotne jest m.in. to, że łączy się ono z niebezpieczeństwem straty i możliwością kompensacji poniesionej "szkody", ale na określonych w ubezpieczeniu warunkach. W szczególności konieczne jest zdefiniowanie ryzyka jako przedmiotu ochrony oraz zakresu kompensacji straty (szkody), bo dopiero to umożliwia ocenę ryzyka w celu kalkulacji składki. Ryzyko niezdrowia jest w zasadzie kategorią społeczną i ekonomiczną: ubezpieczenie pozwala na solidarne ponoszenie ciężaru ochrony przez wspólnotę ryzyka, co wypada pewniej i taniej niż indywidualne ponoszenie skutków ryzyka niezdrowia5.
Ubezpieczenie zdrowotne ma inne jeszcze właściwości. Trudno np. mówić o ryzyku niezdrowia (w sensie straty/szkody), gdy brakuje solidarności w ponoszeniu składkowego ciężaru ochrony albo, z innego powodu, w najbardziej kosztownej terminalnej opiece zdrowotnej. W takich wypadkach bardziej wskazana byłaby zasada zaopatrzenia zdrowotnego. Dalej, w ubezpieczeniu zdrowotnym można stosować okresy karencyjne oraz okresy składkowe (warunkujące zakres ochrony), co zapobiega zdrowotnej spekulacji i korzystaniu z ochrony ubezpieczeniowej z naruszeniem wzajemności świadczeń.
Kontrowersyjne jest włączanie do ubezpieczenia zdrowotnego wypadków niezdrowia, które są konsekwencją innego ryzyka (i zdarzenia) objętego odrębnym ubezpieczeniem, np. ubezpieczeniem wypadków przy pracy i chorób zawodowych albo ubezpieczeniem komunikacyjnym. Trzeba wspomnieć także o tym, że zasada ubezpieczenia zdrowotnego dopuszcza wprawdzie udział własny w "szkodzie", ale z uwagi na podstawowe wartości ochrony zdrowia (osobiste, społeczne, ekonomiczne i polityczne), nadmierny udział własny w finansowaniu kosztu opieki zdrowotnej przekreślałby sens ubezpieczenia zdrowotnego jako zasady ochrony zdrowia6.
Nie wyczerpując zagadnienia, można powiedzieć, że zasada ubezpieczenia zdrowotnego może mieć zastosowanie pod warunkiem ubezpieczeniowej solidarności składkowej (zdolności składkowej wspólnoty ryzyka) oraz nieznacznego udziału własnego w ponoszeniu skutków ryzyka, niesprzecznego ze społeczno-gospodarczym celem ubezpieczenia zdrowotnego i konstytucyjnym prawem "każdego" do ochrony zdrowia.
W bliskim związku z zasadą ubezpieczenia zdrowotnego pozostaje problem jego społecznego lub komercyjnego przeznaczenia. W komercyjnym ubezpieczeniu zdrowotnym akcent pada na gospodarczą działalność ubezpieczeniową, ocenianą z punktu widzenia jej ekonomicznych efektów, co stwarza niebezpieczeństwo maksymalizacji składki i selekcji ryzyka niezdrowia. Gubi się w nim społeczny - i nawet szerszy: ekonomiczny - cel ochrony zdrowia. Wzrost wydatków na zdrowie przynosi z reguły większe korzyści komercyjnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Dlatego sektor ten jest zainteresowany w zwiększaniu publicznych wydatków na zdrowie, które w końcowym rachunku są ponoszone bezpośrednio lub pośrednio przez ludność utrzymującą się z zatrudnienia zarobkowego7.
Inaczej ma się rzecz w społecznym ubezpieczeniu zdrowotnym, w którym chodzi o możliwie niski koszt ochrony zdrowia, ponieważ jest on ponoszony przez pracodawców i liczony w ciężar kosztu pracy. Obniżenie kosztu ochrony uzyskuje się m.in. przez obowiązkowe podleganie ubezpieczeniu (czyli przez ustanowienie dużej wspólnoty ryzyka), dzięki niekomercyjnemu charakterowi tego ubezpieczenia oraz sieci niekomercyjnych świadczeniodawców, a ponadto przez rozwijanie zdrowotnej profilaktyki i prewencji ubezpieczeniowej. W ujęciu teoretycznym, w społecznym ubezpieczeniu zdrowotnym stawia się na korzyść ubezpieczonego (ubezpieczającego), natomiast w komercyjnym chodzi o maksymalizację korzyści ubezpieczyciela (pośrednio także korzyści komercyjnego świadczeniodawcy).
Zasada zaopatrzenia zdrowotnego. Podstawową kategorią zaopatrzenia zdrowotnego jest potrzeba zdrowotna, zaspokajana w dwojaki sposób: co do zasady - w trybie działalności publicznej gmin (i innych wspólnot samorządowych) lub administracji rządowej8, zaś komplementarnie - w trybie działalności charytatywnej. Finansowanie zaopatrzenia zdrowotnego następuje ze środków publicznych (z których korzystają także organizacje charytatywne), na ogół z daniny podatkowej, która nie jest "znaczona" - nie jest to odrębny podatek na ochronę zdrowia. Rodzi to niebezpieczeństwo politycznych przetargów w kwestii finansowania ochrony zdrowia, zwłaszcza w krajach z niskim poziomem PKB per capita.
Od politycznych problemów finansowania zaopatrzenia zdrowotnego ważniejsze jest, moim zdaniem, to, że obowiązuje obywatelska równość, albo nawet równość "każdego", w dostępie do opieki zdrowotnej oraz że stosuje się egalitarne kryteria oceny potrzeby zdrowotnej. Nie ma tu miejsca na tworzenie odrębnych wspólnot ryzyka niezdrowia, np. wedle społeczno-zawodowego podziału na zatrudnienie pracownicze, niepracownicze, prowadzenie działalności gospodarczej, rolniczej itp. Potrzeba zdrowotna obywatela (lub "każdego") jest w znacznym stopniu kategorią moralną i polityczną, odmiennie niż ochrona ryzyka niezdrowia, która jest raczej kategorią społeczną i ekonomiczną9.
Koszt ochrony zdrowia i jakość opieki zdrowotnej zależą w dużej mierze od decyzji lekarza w konkretnym przypadku oraz w sumie w masowej skali. Jeżeli zatem w ochronie zdrowia zastosowanie ma zasada zaopatrzenia zdrowotnego, to zagadnienie kontroli kosztu i jakości zależy od statusu lekarza w systemie ochrony zdrowia - od tego, kto i w czyim interesie ustala sposób wykonywania zawodu medycznego. Zasada zaopatrzenia zdrowotnego przemawia za wyborem modelu służby zdrowia z personelem medycznym w roli funkcjonariuszy tej służby. Przypadkowa kombinacja zasady zaopatrzenia zdrowotnego z ubezpieczeniem zdrowotnym, zwłaszcza z ubezpieczeniem komercyjnym i prywatnym statusem wykonawcy zawodu medycznego, uniemożliwia kontrolę kosztu i jakości opieki zdrowotnej. Taka właśnie niespójna kombinacja jest znamienna dla współczesnych systemów ochrony zdrowia i jest, jak się wydaje, podstawową przyczyną kryzysu w ochronie zdrowia.
Modele ochrony zdrowia
O modelu ochrony zdrowia mówimy w sensie regulacji prawnej, dotyczącej podmiotów ochrony zdrowia i stosunków między nimi oraz stosowanych zasad ochrony zdrowia. Nie chodzi jednak o konkretną regulację prawną w danym kraju i czasie, lecz raczej o ustalenie typowych rozwiązań (modeli), wykorzystywanych jako wzorzec regulacji prawnej - niekiedy z dodatkami, które nie pasują do modelu i bywają przyczyną złego funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Modele ochrony zdrowia są zjawiskiem historycznym, dość późnym w społeczeństwie industrialnym, gdy ochrona zdrowia stała się problemem zdrowia publicznego i przedmiotem polityki zdrowotnej.
Uwzględniając kryteria historyczne i porównawcze, można wyróżnić cztery modele ochrony zdrowia: 1) ustawowego ubezpieczenia chorobowego; 2) prywatnego ubezpieczenia pracowniczego (grupowego); 3) służby zdrowia; 4) powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Ustawowe ubezpieczenie chorobowe. Model ustawowego ubezpieczenia chorobowego wprowadzono w Niemczech pod koniec XIX w. W fachowej literaturze jest on określany także jako model Bismarcka (z uwagi na czas i polityczny kontekst jego ustanowienia), co w rozważaniach modelowych jest mylne, bo współczesne ustawowe ubezpieczenie chorobowe w Niemczech jest mało podobne do swego pierwowzoru.
Pierwotna idea ustawowego ubezpieczenia chorobowego wiązała się z tzw. kwestią socjalną (robotniczą), powstającą polityką społeczną oraz pytaniem, kto i w jaki sposób ma finansować koszt niezbędnej opieki zdrowotnej na rzecz ludności żyjącej z zarobkowego zatrudnienia, zwłaszcza ludności robotniczej. W poszukiwaniu konstrukcji prawnej zdecydowano się w Niemczech na oryginalną kombinację ubezpieczenia wzajemnego i pomocy społecznej w spójnej instytucji samorządnych kas chorych, finansowanych wspólnie przez pracodawców i zatrudnionych. Kasy chorych występowały w roli ubezpieczyciela kosztu opieki medycznej, jako instytucje prawa publicznego z odpowiednim nadzorem administracyjnym. W konstrukcji ustawowego ubezpieczenia chorobowego istotny jest podział na świadczenie pieniężne (zasiłek chorobowy) i tzw. świadczenie rzeczowe, czyli należne z tytułu ubezpieczenia świadczenia zdrowotne (określone w ustawie i statucie kasy), udzielane przez lekarzy i zakłady opieki zdrowotnej - kontrahentów kas chorych - na podstawie odrębnych umów w przedmiocie zasad udzielania świadczeń, pokrycia poniesionego przez świadczeniodawcę kosztu i należnego "lekarskiego honorarium".
W ponadstuletniej historii niemieckiego ustawowego ubezpieczenia chorobowego znamienne są modyfikacje: jego upowszechnienie (obecnie ok. 90% ludności); redukcja liczby kas chorych z kilku tysięcy do kilkudziesięciu; powołanie zrzeszeń lekarzy kas chorych, najpierw w roli negocjatora i strony umów zbiorowych w kwestii "honorariów", potem jako administratora "honorariów"; ogromny wzrost kosztu ochrony zdrowia (obecnie na poziomie 10-11% PKB); rozbudowa administracyjnego nadzoru i politycznej kontroli systemu, graniczącej z jego upaństwowieniem. W najnowszej wersji ustawowego ubezpieczenia chorobowego realizowana jest próba poddania kas chorych regułom rynku działalności ubezpieczeniowej, a świadczeniodawców - regułom rynku usług zdrowotnych. Jest to więc zdecydowanie inny model ochrony zdrowia niż w czasach kanclerza Bismarcka. Wysoki koszt i sposób finansowania kłócą się z przeznaczeniem ochrony zdrowia, a pokładanie nadziei na rozwiązanie problemu w rynkowej konkurencji ubezpieczycieli i świadczeniodawców jest kontrowersyjne i oceniane jako pomnożenie sprzeczności ochrony zdrowia.
Model ustawowego ubezpieczenia chorobowego został wprowadzony po 1918 r. w wielu krajach, także w II RP. W połowie XX w. coraz większe zainteresowanie budził nowy model - służby zdrowia (według brytyjskiego wzorca NHS), który zostanie omówiony jako trzeci.
Komercyjne ubezpieczenie zdrowotne w USA. Wśród współczesnych problemów ochrony zdrowia w Stanach Zjednoczonych10 wymienia się dwa najważniejsze: nadmierne wydatki na zdrowie (ok. 17% PKB) oraz dużą liczbę mieszkańców bez ubezpieczenia zdrowotnego, a przez to pozbawionych normalnej ochrony zdrowia (ok. 46 mln ludności). Ma temu zaradzić uchwalona 22 III 2010 z inicjatywy prezydenta B. Obamy - większością kilku głosów, w atmosferze ostrego sporu politycznego - ustawa Patient Protection and Affordable Care Act. Jej realizacja (rozłożona na wiele lat, bo do 2019 r.) ma zapewnić ubezpieczeniową ochronę dla 32 mln ludności niemającej ubezpieczenia zdrowotnego, co będzie kosztować ponad 900 mld USD, w dużej części obciążając podatników. Tę reformę co do rangi porównuje się z wprowadzeniem w USA ubezpieczeń społecznych (w 1935 r.) oraz publicznych programów zdrowotnych Medicare i Medicaid (w 1965 r.).
Prawna i społeczna istota ustawy sprowadza się do ustanowienia obowiązku posiadania prywatnego ubezpieczeniazdrowotnego pod groźbą kary finansowej, w zasadzie na koszt pracodawcy oraz publicznych programów Medicare (dla osób w wieku od 65 roku życia) i Medicaid (dla klientów opieki społecznej). Jednym z ważniejszych celów reformy jest jednak objęcie obowiązkowym ubezpieczeniem tych zatrudnionych, którzy go dotąd nie mieli (m.in. osób pozostających w nisko płatnym rejestrowanym i w nierejestrowanym zatrudnieniu), oraz licznej w USA grupy prowadzących działalność gospodarczą (samozatrudnionych).
Więcej ubezpieczonych oznacza więcej pacjentów i więcej udzielonych świadczeń zdrowotnych, czyli więcej wydatków na zdrowie, co interesowało najbardziej prywatnych świadczeniodawców i organizacje medyczne oraz komercyjne zakłady opieki zdrowotnej i przemysł farmaceutyczny - poparcie z tej strony dla reformy było, jak się zdaje, decydujące. Niejednoznacznie natomiast odnieśli się do reformy ubezpieczyciele, bo wprawdzie uzyskali wykreślenie z projektu ustawy punktu o publicznych niekomercyjnych ubezpieczeniach zdrowotnych, ale nie zdołali zapobiec wprowadzeniu kluczowego w reformie zakazu selekcji ryzyka niezdrowia (czyli obowiązku ubezpieczenia osób zwiększonego ryzyka). W nowej ustawie wprowadzono więc obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne na zasadzie społecznej solidarności, co kłóci się z celem i zasadami komercyjnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Sprzeciw wobec nowej ustawy pochodzi z wielu stron i z różnych powodów: organizacji reprezentujących interesy podatników; osób młodych i zdrowych, spekulujących na ubezpieczeniu; pracodawców i prowadzących działalność gospodarczą, którzy obawiają się obowiązkowego (powszechnego) ubezpieczenia zdrowotnego; pracowników korzystających dotąd z lepszych pakietów ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie układów zbiorowych pracy lub indywidualnych umów i obawiających się standaryzacji w wyniku nowej ustawy. Jest to więc szeroki front sprzeciwu pod zarzutem reformy robionej w interesie prywatnego kompleksu medyczno-farmaceutycznego, co sprawia, że pełna realizacja uchwalonej ustawy wydaje się niepewna.
Główny problem amerykańskiego modelu ochrony zdrowia polega na tym, że ubezpieczenie komercyjne, prywatny (komercyjny) status świadczeniodawców oraz koncerny farmaceutyczne i przemysł wyrobów medycznych są czynnikami dążącymi do maksymalizacji wydatków na zdrowie, mimo iż obecnie przekraczają już one znacznie zdolność finansową gospodarki i ludności11. Reforma z 2010 r. tę sprzeczność jeszcze zaostrzy, bo obowiązek i koszt ubezpieczenia staje się publiczny, a jednocześnie w systemie politycznym podtrzymywany jest dogmat prywatnego systemu ochrony zdrowia; w debacie publicznej podsyca się obawy przed uspołecznieniem ochrony zdrowia i przed "molochem" służby zdrowia.
Jest to więc model wewnętrznie sprzeczny co do celów oraz podziału ciężaru i korzyści. Został on zatwierdzony w trybie ustawodawczym w 2010 r. na wiele lat, ale jego dalsze utrzymywanie jest problematyczne ze względów ekonomicznych, społecznych i politycznych. Natychmiast po uchwaleniu federalnej ustawy z kilkunastu stanów wpłynęły skargi konstytucyjne, że Kongres USA zmusza pod groźbą kary do kupowania polis u prywatnego ubezpieczyciela oraz że reguluje działalność ubezpieczeniową, która podlega prawu stanowemu. Powodzenie tych skarg nie jest pewne, bo w orzecznictwie federalnego SN od wielu dekad widoczna jest tendencja do uznawania federalnej kompetencji w sprawach zatrudnienia, płacy i zabezpieczenia społecznego. W prawniczej debacie podniesiono jednak trafnie, że podtrzymanie lub obalenie reformy głosami 5:4 w Sądzie Najwyższym zależy od opinii społecznej, a prawne argumenty za lub przeciw są sprawą względną i wtórną12.
Służba zdrowia. Model służby zdrowia jest zwykle kojarzony z brytyjską National Health Service (NHS), wprowadzoną po II wojnie światowej (w związku z raportem Beveridge'a z 1942 r.). Nie była to oryginalna koncepcja ochrony zdrowia, gdyż inspirację stanowiło niewątpliwie wcześniejsze doświadczenie państwowej służby zdrowia w ZSRR, oceniane pozytywnie na tle ograniczeń i słabych punktów niemieckiego modelu ustawowego ubezpieczenia chorobowego. Trafna okazała się myśl, że zapewnienie powszechnej ochrony zdrowia na podstawowym poziomie wypadnie efektywniej i taniej właśnie w modelu służby zdrowia, z uwzględnieniem ustroju demokratycznego państwa prawnego.
W modelu służby zdrowia istotny jest jego publiczny charakter: ochrona zdrowia jest finansowana ze środków publicznych (podatkowych) za pośrednictwem budżetu państwa lub/i samorządu terytorialnego; zakłady opieki zdrowotnej są częścią administracji państwowej; personel medyczny pozostaje w zatrudnieniu pracowniczym - "w publicznej służbie zdrowia"; ochrona zdrowia przysługuje obywatelom, a na określonych warunkach także innym mieszkańcom; świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane w zasadzie nieodpłatnie wedle potrzeby zdrowotnej, definiowanej przez administrację zdrowia w oparciu o kryteria medyczne i społeczne, w ramach ustalonych z góry wydatków na zdrowie. W sensie ideowym model służby zdrowia jest elementem doktryny państwa opiekuńczego (welfare state).
Model służby zdrowia stworzono dla rozwiązania problemów ochrony zdrowia w warunkach stosunkowo niewysokich budżetowych wydatków na zdrowie. Pierwotne założenia służby zdrowia nie wytrzymały próby czasu, zwłaszcza koncepcji ochrony zdrowia jako prawa człowieka i obywatela oraz preferencji dla medycznej oceny potrzeby zdrowotnej. Nie wytrzymały rosnącego kosztu udzielanych świadczeń, co spowodowało znaczny i stały wzrost wydatków na zdrowie ze środków publicznych, kwestionowany w warunkach deficytu budżetowego (i narastania długu publicznego).
Modyfikacja modelu służby zdrowia dokonała się w dwóch kierunkach: a) brytyjskim - w stronę prywatyzacji i komercjalizacji (w myśl doktryny government by contract13); b) "skandynawskim" - zdecentralizowanym, samorządowym, adaptowanym potem w krajach południowej Europy (wprowadzanym w miejsce ustawowego ubezpieczenia chorobowego).
Model służby zdrowia został wdrożony także w PRL (wprowadzono go w latach 1948-1950). W III RP, w poszukiwaniu lepszego modelu ochrony zdrowia, rozważano alternatywę powrotu do znanego z przeszłości ustawowego ubezpieczenia chorobowego lub do zdecentralizowanego samorządowego systemu organizacji i finansowania ochrony zdrowia. Pierwsza propozycja budziła sporo wątpliwości, m.in. wobec narastających w Niemczech problemów ochrony zdrowia w systemie ustawowego ubezpieczenia chorobowego, druga natomiast wymagałaby sprawnego - z dużą tradycją i mocnymi finansami - samorządu terytorialnego, czego w III RP nie było. Zdecydowano się zatem na rodzaj kombinacji służby zdrowia i ubezpieczenia chorobowego, jednocześnie kombinacji zasad ubezpieczenia i zaopatrzenia zdrowotnego, pod nazwą powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Moim zdaniem, można to uznać za model odrębny, wymagający objaśnienia, co w tym mieszanym przypadku nie jest łatwe.
Powszechne ubezpieczenie zdrowotne. Wprowadzone w Polsce w 1999 r. powszechne ubezpieczenie zdrowotne jako podstawowy model ochrony zdrowia utrzymuje się, mimo kilku większych zmian prawa14, ale jego przyszłość nie jest pewna, bo jest on niespójny pod względem zasad ochrony zdrowia, a ponadto istnieje zagrożenie ze strony oficjalnej doktryny prywatyzacji i komercjalizacji ochrony zdrowia.
Z modelu służby zdrowia przejęto tu zasadę powszechnej ochrony jako prawa obywatelskiego, czyli równego, bez względu na sytuację materialną, dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Zrezygnowano jednak z finansowania budżetowego (z podatków ogólnych), w obawie przed niestabilnymi dochodami budżetu państwa i przed politycznymi przetargami przy planowaniu wydatków budżetowych. Pewniejsze wydawało się finansowanie systemu ze składki wliczonej w ciężar kosztu zatrudnienia, w kombinacji z podatkiem dochodowym osób fizycznych (składka jest zaliczana na poczet należnego podatku). Wzorcem była więc składka w modelu ustawowego ubezpieczenia chorobowego, ale bez dodatkowego obciążenia płacy (kosztu pracy), co wiązało się z dokonaną kilkadziesiąt lat wcześniej (gdy wprowadzono model służby zdrowia) operacją przejęcia składki na ubezpieczenie chorobowe przez budżet państwa. W 1999 r. oznaczało to niejako zwrot składki do Narodowego Funduszu Zdrowia.
W tym punkcie występuje pierwsza niespójność modelu - uprawnienie do ochrony jest powszechne, w duchu ochrony praw człowieka i obywatela, natomiast główny ciężar finansowania tej ochrony (za pomocą składki) nałożono na ludność utrzymującą się z zatrudnienia zarobkowego (w koszt pracy). Znaczna zatem część uprawnionych do ochrony zdrowia jest zwolniona od opłacania składki, którą pokrywa się ze środków budżetowych (podatkowych), nieproporcjonalnie do kosztu ochrony tej populacji (bezrobotnych, rolników, duchownych, podopiecznych pomocy społecznej i in.).
Taka konstrukcja systemowa oraz relacja obowiązku i uprawnienia jest przyczyną zaniżonego (deficytowego) finansowania ochrony zdrowia z publicznych środków (na poziomie ok. 4% PKB). Wskutek tego w Polsce dopłaty do kosztu opieki zdrowotnej (do leków i wyrobów medycznych) ze środków prywatnych są stosunkowo wysokie (na poziomie ok. 2% PKB), czyli w 1/3 łącznego kosztu, który, w porównaniu z innymi krajami Wspólnoty Europejskiej (średnio 8% PKB), jest bardzo niski. Wskazuje to na drugą istotną sprzeczność powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego: niedostateczne finansowanie ubezpieczeniowej ochrony ryzyka niezdrowia.
Trzecia niespójność systemu wynika ze sprzeczności celów publicznego gromadzenia i dzielenia środków finansowych, natomiast prywatnego (komercyjnego) tworzenia kosztu opieki zdrowotnej. W modelu służby zdrowia w warunkach gospodarki planowej (w PRL) takiej sprzeczności nie było, pojawiła się za to (i zaostrza się) w III RP wskutek prywatyzacji i komercjalizacji producentów leków i wyrobów medycznych oraz postępującej prywatyzacji i komercjalizacjiświadczeniodawców (praktyk medycznych, zakładów opieki zdrowotnej). Po stronie kosztowej występuje więc tendencja do maksymalizacji kosztu, a po stronie organizacji i finansowania - dążenie do jego minimalizacji. Jest to kombinacja publiczno-prywatnej ochrony zdrowia, powstała z wadliwego pomieszania zasad i modeli ochrony zdrowia.
Grecki paradoks i spotkanie na jedwabnym szlaku
W literaturze przedmiotu greckim paradoksem nazwano sytuację, gdy w systemie powszechnej ochrony zdrowia z konstytucyjną gwarancją równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej szybko rozwija się prywatna opieka zdrowotna15. W 1983 r. w Grecji dokonano zmiany modelu ochrony zdrowia: zamiast ustawowego ubezpieczenia chorobowego zdecydowano się na model służby zdrowia (według wzorca NHS), z intencją upowszechnienia równego dostępu do powszechnej publicznej opieki zdrowotnej. Po 25 latach podsumowano wyniki, stwierdzając, nie bez zdumienia, że wskutek tej zmiany nastąpił znaczny wzrost wydatków na zdrowie16, coraz lepiej prosperuje prywatna opieka zdrowotna, na którą przeznacza się już połowę wydatków na zdrowie, a przyczynę tego stanu rzeczy upatruje się w niedostatecznym finansowaniu publicznej opieki zdrowotnej oraz w powszechnej praktyce "nieformalnych opłat"17. Badanie prywatnych wydatków na zdrowie w gospodarstwach domowych wykazało, że 42% badanych płaci dodatkowo ("nieformalnie") z obawy przed gorszą opieką zdrowotną, a 20% - bo lekarz się tego domagał; wielu płaci za "skrócenie kolejki" oczekiwania na świadczenie18. Dużo prywatnych wydatków na zdrowie pochłania opieka dentystyczna (1,5% PKB).
W założeniach reformy z 1983 r. przewidywano, że wzrost prywatnych wydatków na zdrowie zostanie objęty prywatnym ubezpieczeniem zdrowotnym, co potwierdziło się tylko częściowo (Grecja wśród krajów UE ma niski poziom prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego). Przyczyny są różne, a wymienia się wśród nich: niskie dochody gospodarstw domowych, wysokie bezrobocie, selekcję ryzyka niezdrowia w prywatnym ubezpieczeniu zdrowotnym, gwarancję korzystania z publicznej opieki zdrowotnej i in.19 Wskazuje się także tendencję do komercjalizacji prywatnych szpitali i do monopolizacji rynku usług. W niektórych procedurach medycznych kilka podmiotów tworzy oligopol usług zamkniętej opieki zdrowotnej20, co, oczywiście, podnosi koszt opieki i koszt prywatnego ubezpieczenia.
Metaforyczne spotkanie Bismarcka z Beveridge'em na jedwabnym szlaku21 odnosi się do dokonanej w 1997 r. reformy ochrony zdrowia w Republice Kirgistanu (po rozpadzie ZSRR należy do Wspólnoty Niepodległych Państw) i oznacza połączenie elementów dwóch modeli (służby zdrowia i ustawowego ubezpieczenia chorobowego). Podstawą jest tu przekonanie, że istota reformy powinna polegać na skupieniu publicznych środków w centralnej instytucji (w narodowym funduszu zdrowia), w celu realizacji powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Wydaje się, że doktryna zaopatrzeniowo-ubezpieczeniowej hybrydy na użytek byłych socjalistycznych krajów była dziełem ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i że jej ślady są widoczne także w polskiej reformie ochrony zdrowia - w modelu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Wątpliwości budzi pogląd, że wobec problemu wyboru jednego z dwu znanych modeli ochrony zdrowia (w doktrynalnym żargonie: Bismarck versus Beveridge) rozwiązanie może polegać na prostym połączeniu elementów jednego i drugiego. Każdy z wyróżnionych modeli ochrony zdrowia ma wady i zalety, a wybór jednego lub drugiego - z uwzględnieniem historycznego już doświadczenia teorii i praktyki służby zdrowia i ustawowego ubezpieczenia chorobowego - jest decyzją polityczną, którą podejmuje się w konkretnych warunkach, w danym kraju i czasie22.
*
Model powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego (taki jak w III RP) ma wady systemowe, ale mają je także inne wspomniane modele. W perspektywie reformy ochrony zdrowia nie wchodzi więc w grę prosta zamiana modelu ani tym bardziej wdrożenie czegoś zupełnie nowego, przez kombinację dowolnie wybranych elementów.
W podsumowaniu nie ma miejsca na propozycje, jak należałoby kształtować ochronę zdrowia w Polsce, poza dość oczywistym postulatem zwiększenia finansowania publicznego (zmniejszenia finansowania z prywatnych środków) oraz skrócenia dystansu dzielącego nas pod tym względem od europejskiej średniej. W świetle dokonanego przeglądu zagadnień, nasuwają się jednak ostrożne wnioski i sugestie.
System ochrony zdrowia nie może być jednolity pod względem charakteru prawnego. Jest w nim miejsce na stosowanie różnych zasad i rozwiązań modelowych, a także na finansowanie ochrony zdrowia z różnych źródeł. Wydaje się, że miałoby sens przywrócenie zasady zaopatrzenia zdrowotnego i modelu służby zdrowia w podstawowej opiece zdrowotnej (ze szczególnym uwzględnieniem, zgodnie z wymaganiem Konstytucji z 1997 r., potrzeb zdrowotnych dzieci, młodzieży, kobiet w ciąży, osób niepełnosprawnych i osób w podeszłym wieku). Model powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego jest natomiast właściwy dla opieki zdrowotnej specjalistycznej i zamkniętej (stacjonarnej), z podziałem na ubezpieczenie obowiązkowe i dobrowolne - to drugie jako wyjątkowe dla określonych procedur medycznych. Rozwój komercyjnego ubezpieczenia zdrowotnego nie powinien się dokonywać ze szkodą dla służby zdrowia i powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Jeżeli ochrona zdrowia, co do zasady, ma mieć charakter społeczny i być finansowana ze środków publicznych, to sektor świadczeniodawców winien pozostać niekomercyjny, a zatrudnianie personelu medycznego, zwłaszcza lekarskiego, nie powinno służyć selekcji ryzyka niezdrowia - lepszego w prywatnej opiece zdrowotnej, gorszego w publicznej. Jest to newralgiczny punkt ochrony zdrowia, to w nim tkwi mechanizm zwiększania wydatków na zdrowie i transferu publicznych środków do sektora prywatnego. Z tego powodu zatrudnienie personelu medycznego w publicznej opiece zdrowotnej (w ustawowym czasie pracy, z płacą odpowiednią do wykonywanego zawodu), co do zasady, nie powinno być łączone z zatrudnieniem w prywatnej opiece zdrowotnej i z prowadzeniem działalności, jednak bez ustawowego zakazu (chyba wystarczyłaby do tego umowna klauzula niekonkurencji).
Nie obejdzie się też bez istotnej reformy korporacji medycznych i aptekarstwa oraz odpowiedzialności cywilnejświadczeniodawcy (za błąd medyczny), podjętej z myślą o optymalizacji kosztu/efektu w obu postulowanych modelach (w służbie zdrowia i w powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym). Skupianie natomiast uwagi na prawach pacjen ta i ich rzeczniku zaciemnia zagadnienie zasad i modeli ochrony zdrowia.
Przypisy:
Zdrowie Publiczne w Polsce a polityka zdrowotna w świetle dokumentów Światowej Organizacji Zdrowia
Public health in Poland and health policy in the light of World Health Organization documents
1Zakład Epidemiologii i Promocji Zdrowia, Szkoła Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med.Maria Miller 2Zakład Ekonomiki, Prawa i Zarządzania, Szkoła Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego Kierownik Zakładu i Dyrektor Szkoły: dr med. Janusz Opolski
Streszczenie
Przedstawiono definicje, zakres i działania Zdrowia Publicznego w Polsce w świetle dorobku Światowej Organizacji Zdrowia w tym zakresie. Wykazano, iż funkcje zdrowia publicznego wynikają z szerokiego kontekstu uwarunkowań zdrowia. Uwarunkowania zdrowia sprawiają, iż najbardziej charakterystyczną cechą zdrowia publicznego jest jego wielosektorowość. Przedstawiono cel strategiczny oraz operacyjne cele Narodowego Programu Zdrowia w Polsce na lata 2008-2015 jako wyraz polityki zdrowotnej w Polsce określający priorytety zdrowotne państwa.
Słowa kluczowe: zdrowie publiczne, uwarunkowania zdrowia, polityka zdrowotna, strategia WHO Zdrowie dla Wszystkich, podstawowe funkcje zdrowia publicznego
Summary
There were presented definition, scope and action taken in Public Heath in Poland by the WHO's achievements. It was indicated that functions of public health are resulted from large context of health determinants. The health determinants implicate multispectral approaches, most characteristic for public health. The crucial tool of public health is epidemiology and its' strategy in resolving health problems towards health promotion. Strategic goal and targets for action in National Health Program in period 2008-2015 are presented as the evidence of health priorities of general national policy.
Key words: public health, health determinants, health policy, WHO strategy - HFA, essential public health functions
|
Zdrowie Publiczne, Nowe Zdrowie Publiczne to określenia często używane przez polityków i menedżerów zdrowia. Rzadko zdarza się jednakże, aby było ono przywoływane z pełnym zrozumieniem treści i zakresu praktyki.
Zdrowie publiczne może być postrzegane poprzez:
- Problemy zdrowotne i warunkujące zdrowie (np. choroby zakaźne, choroby powodujące najwyższą umieralność, problemy środowiskowe warunkujące zdrowie, a więc nie tylko tzw. środowisko naturalne, ale także socjo-ekonomiczne, wreszcie problemy organizacyjne oraz ekonomiczne ochrony zdrowia).
- Problemy metodologiczne (epidemiologia, socjologia, ekonomika, zarządzanie).
- Strategię rozwiązywania problemów zdrowotnych (promocja zdrowia)
Zdrowie Publiczne rozumiane jest niekiedy jako stan zdrowia populacji oraz jako zespół działań na rzecz zdrowia ludności.
Zdrowie publiczne jest silnie związane z polityką zdrowotną gdyż to decyzje polityczne leżą u podstaw wyboru priorytetów oraz dystrybucji środków (14).
Zdrowie publiczne w systemie ochrony zdrowia
Wgląd w historię medycyny wskazuje, iż myślenie kategoriami zdrowia publicznego obecne było w systemach ochrony zdrowia od zawsze, jednakże ewaluowało w zależności od zmieniającej się sytuacji zdrowotnej społeczeństw oraz jej przyczyn i uwarunkowań, a także w zależności od rozwoju i zasad organizacji oraz finansowania opieki zdrowotnej (2).
W Polsce do początku lat 90-tych, zdrowie publiczne rozumiano jako powszechną ochronę zdrowia. Całość świadczeń miało zapewnić państwo, także w zakresie doskonalenia warunków środowiskowych i całego kompleksu problemów pozamedycznych składających się na zbiór warunków dla zdrowia.
W warunkach centralnego finansowania całego systemu ochrony zdrowia traci uzasadnienie termin zdrowie publiczne, a także publiczna służba zdrowia stosowane w świecie (także w Polsce do 1948 roku) dla odróżnienia organizacji i świadczeń służb publicznych na rzecz zdrowia publicznego - od organizacji i świadczeń instytucji pozarządowych, prywatnych, na rzecz zdrowia indywidualnego.
Reforma finansowania świadczeń zdrowotnych, która dokonała się w naszym kraju, wymusza wyraźne wskazanie miejsca oraz zakresu i organizacji zdrowia publicznego w całym systemie ochrony zdrowia w Polsce (7, 10, 11, 13).
System ochrony zdrowia obejmuje następujące sfery działania:
- opieka zdrowotna - medycyna lecznicza, medycyna naprawcza,
- ochrona zdrowia - zespół działań na rzecz zdrowia publicznego realizowany przez różne sektory życia społeczno-gospodarczego,
- struktury zarządzania opieką zdrowotną i ochroną zdrowia,
- źródła i drogi finansowania całokształtu działań na rzecz zdrowia.
Cele systemu ochrony zdrowia są następujące:
1. Zaspokajanie indywidualnych potrzeb zdrowotnych, z których najważniejsze są potrzeby wynikające z chorób, niedomagań, wypadków, czyli tzw. wyrażone potrzeby zdrowotne, choć system powinien brać pod uwagę istnienie również tzw. rzeczywistych potrzeb zdrowotnych, nie zawsze ujawniających się dostatecznie wcześnie i zaspokajać je z własnej inicjatywy.
2. Zapewnienie zbiorowych potrzeb zdrowotnych, tj. takich warunków życia, pracy, mieszkania, odżywiania, wypoczynku, a nawet chorowania i wszelkich innych aspektów życia zbiorowego, które minimalizują, jeśli nie eliminują, jakiekolwiek ryzyko utraty zdrowia.
Wskazuje to z kolei na konieczność funkcjonowania w ramach systemu ochrony zdrowia dwóch działów:
- indywidualnej opieki zdrowotnej, czyli służb medycznych,
- zbiorowej ochrony zdrowia, czyli służb zdrowia publicznego (9).
Tak więc zespół działań składający się na zdrowie publiczne jest jednoznacznie osadzony w systemie ochrony zdrowia i stanowi jego podstawę. Pojęcie ochrona zdrowia zawiera następujące podstawowe składowe:
- ochrona przed chorobami - zapobieganie i zwalczanie chorób zakaźnych, chorób niezakaźnych o dużym znaczeniu społecznym i innych chorób oraz niepełnosprawności w ramach opieki medycznej,
- ochrona przed zagrożeniami środowiska przyrodniczego i środowiska pracy,
- ochrona przed zagrożeniami wynikającymi z niekorzystnych warunków społecznych (ubóstwo, patologie społeczne, bezrobocie i inne) w ramach polityki społecznej i świadczeń pomocy społecznej.
Zdrowie publiczne - definicje
W roku 1920 C.E.A. Winslow, profesor zdrowia publicznego na Uniwersytecie Yale w New Haven sformułował definicję zdrowia publicznego, która może być rozumiana jako: nauka i sztuka zapobiegania chorobom, wydłużania życia i promocji zdrowia - poprzez zorganizowane wysiłki społeczeństwa wyrażające się w działaniach na rzecz higieny środowiska, zwalczania chorób zakaźnych, nauczania zasad higieny indywidualnej, organizację świadczeń lekarskich i pielęgniarskich, ukierunkowanych na wczesne diagnozowanie i profilaktycznie ukierunkowanie leczenie oraz - rozwój mechanizmów społecznych, które zapewnią każdemu poziom bytowania umożliwiający utrzymanie zdrowia (22).
Definicja Winslowa, podsumowująca podstawowe działania zdrowia publicznego i podkreślająca wpływ mechanizmów społecznych na kształtowanie się sytuacji zdrowotnej ludności, miała w momencie powstania walor nowoczesności i spełniała dobrze swoja rolę aż do początku lat siedemdziesiątych XX wieku, kiedy rozpoczął się proces powstawania pojęcia Nowego Zdrowia Publicznego.
Wielokrotnie modyfikowano tę klasyczną i historyczną lecz wciąż aktualną definicję. Najbardziej lapidarną, a jednocześnie bardzo pojemną wydaje się zaproponowana przez E.D. Achesona (1):
„Zdrowie publiczne to nauka i sztuka zapobiegania chorobom, przedłużania życia, promowanie zdrowia poprzez zorganizowane wysiłku społeczne”.
Fundamentalne znaczenie dla powstania i ewolucji pojęcia Nowego Zdrowia Publicznego miała koncepcja obszarów zdrowia autorstwa Marca Lalonde'a, ówczesnego ministra zdrowia Kanady, w raporcie „New Perspectives on the Health of Canadians”. Kolejne wydarzenia z zakresu polityki zdrowotnej, które przyczyniły się do kształtowania tego pojęcia to sformułowana przez Światową Organizację Zdrowia w latach 1977-79 strategia „Zdrowie dla Wszystkich” (HFA); Karta Ottawska będąca wynikiem Międzynarodowej Konferencji Promocji Zdrowia w roku 1986 oraz zdefiniowanie przez WHO w latach dziewięćdziesiątych XX wieku tzw. podstawowych funkcji zdrowia publicznego (3, 5, 20, 21).
Koncepcja obszarów (uwarunkowań) zdrowia Marca Lalonde'a wiązała się z obserwowanym gwałtownym wzrostem kosztów opieki zdrowotnej (w Kanadzie), który nie przekładał się na stan zdrowia ludzi.
Aby zbadać przyczyny tego zjawiska i zalecić odpowiednie kroki, powołano składający się z przedstawicieli rządu federalnego i administracji stanowych Komitet ds. Kosztów Służby Zdrowia.
Raport Marca Lalonde'a został opublikowany w roku 1974. Raport ten zainicjował nową erę postrzegania zdrowia publicznego proponując szersze rozumienie zdrowia jako stanu, który nie może być osiągalny dla większości populacji tylko przez zwiększenie funduszy dla poszerzania infrastruktury i świadczeń medycyny naprawczej. Punktem wyjścia dla koncepcji obszarów zdrowia Marca Lalonde'a była następująca definicja zdrowia: „Zdrowie jest wynikiem działania czynników związanych z dziedziczeniem genetycznym, środowiskiem, stylem życia i opieką medyczna. Promocja zdrowego stylu życia może wpłynąć na poprawę stanu zdrowia i ograniczyć zapotrzebowanie na opiekę medyczną”.
Lalonde wyróżnił następujące grupy czynników mających wpływ na stan zdrowia ludności, czyli obszary zdrowia: obszar biologii i genetyki, zachowań i stylu życia, środowiskowy (czynniki ekonomiczne, społeczne, kulturowe i fizyczne) oraz obszar organizacji systemu ochrony zdrowia.
Warto zwrócić uwagę na fakt, że koncepcja Lalonde'a podsumowująca wcześniejsze poglądy wielu polityków i badaczy powstała jako idea specyficzna dla polityki zdrowotnej. Lalonde traktował ją jako narzędzie służące analizie problemów zdrowotnych i określaniu potrzeb zdrowotnych oraz sposobom ich zaspokajania. Podkreślić należy natomiast, że w przeciwieństwie do autorów późniejszych opracowań wykorzystywanych na ogół dla celów politycznych, Lalonde w swoim raporcie nie usiłował kwantyfikować wpływu poszczególnych grup czynników na stan zdrowia ludności. Jedyny wyjątek stanowiła tam analiza umieralności z powodu wypadków drogowych prowadząca do wniosku, że może zależeć ona w 75% od zachowań, w 20% od czynników środowiskowych i w 5% od systemu ochrony zdrowia.
Późniejsze prace wywodzące się prawdopodobnie z koncepcji Lalonde'a pozwoliły na oszacowanie procentowego wpływu czynników określanych jako biologiczne, środowiskowe, związane ze stylem życia oraz z działaniem systemu ochrony zdrowia. W 1995 r. B. Badura szacował, że czynniki te wpływają na umieralność z powodu chorób układu krążenia odpowiednio w wymiarze 25% biologia, 9% środowisko, 54% styl życia i 12% ochrona zdrowia. W przypadku nowotworów odsetki te wynosiły odpowiednio 29, 24, 37 i 10, a w umieralności ogólnej 20, 20, 50 i 10.
Narodowy Program Zdrowia w Polsce opiera się na opinii Autorów, iż stan zdrowia człowieka zależy w 50% od stylu życia, w ok. 20% od czynników środowiskowych, w ok. 20% od czynników genetycznych i biologicznych, w pozostałej części od służby zdrowia, „która może rozwiązać 10-15% problemów zdrowotnych społeczeństwa” (12).
Powyższe przykłady wskazują, że koncepcja Lalonde'a inspirowała zarówno przedsięwzięcia badawcze mające na celu „oszacowanie wielkości wpływu czynników, umiejscowionych w różnych polach, na stan zdrowia populacji” jak i zawartość dokumentów wykorzystywanych w debatach o polityce zdrowotnej.
Strategia Światowej Organizacji Zdrowia „Zdrowie dla Wszystkich” jako wyznacznik polityki zdrowotnej
W maju 1977 r. Światowe Zgromadzenie Zdrowia przyjęło rezolucję wskazującą, że głównym celem Światowej Organizacji Zdrowia i jej państw członkowskich w najbliższych dekadach powinno być uzyskanie przez wszystkich obywateli świata takiego poziomu zdrowia, który umożliwi im prowadzenie ekonomicznie i społecznie produktywnego życia. U podstaw tych decyzji oraz zamierzeń i programów, który nazwano „Zdrowie dla Wszystkich” (HFA) była świadomość narastania poważnych problemów zdrowotnych i społeczno-ekonomicznych oraz nieadekwatność dotychczasowych modeli i systemów ochrony zdrowia.
W działaniach tych określano zdrowie jako jeden z zasadniczych elementów rozwoju ludzkości, stworzono podstawę i dano impuls do wielu globalnych, regionalnych i krajowych przedsięwzięć realizowanych pod hasłem Zdrowie dla Wszystkich 2000 (HFA 2000).
W 1978 r. w czasie międzynarodowej konferencji w Ałma-Ata, o historycznym, kluczowym znaczeniu, przedstawiciele państw członkowskich, SOZ, wielu organizacji i stowarzyszeń medycznych uzgodnili, że kluczową sprawą dla realizacji strategii HFA jest rozwój i doskonalenie podstawowej opieki zdrowotnej. Światowe Zgromadzenie Zdrowia w 1979 r. zaakceptowało jako dokument programowy Globalną Strategię Osiągnięcia Zdrowia dla Wszystkich 2000 (HFA) (19, 20, 21).
Główne kierunki strategii „Zdrowie dla Wszystkich” (HFA 2000) były następujące:
- propagowanie i upowszechnianie stylu życia i zachowań sprzyjających zdrowiu,
- zmniejszenie częstości występowania chorób i zaburzeń zdrowia, którym można zapobiegać przez obniżanie poziomu czynników ryzyka i ochroną środowiska,
- zapewnienie podstawowej opieki zdrowotnej, która byłaby odpowiednia do potrzeb, dostępna i akceptowana przez wszystkich.
Głównym osiągnięciem HFA 2000 było zbudowanie podstawowej opieki zdrowotnej w krajach rozwijających się i rozpoczęcie wdrażania programów z zakresu zdrowia publicznego.
W maju 1998 r. Europejskie Biuro Regionalne Światowej Organizacji Zdrowia obejmujące 51 państw członkowskich przyjęło dokument determinujący działania rządów państw członkowskich „Zdrowie 21” - „Zdrowie dla Wszystkich w XXI wieku”. W dokumencie sformułowano 21 zadań, które w znacznym zakresie odpowiadały opisanym dalej podstawowym funkcjom Zdrowia Publicznego (18).
Zgodnie ze Światową Deklaracją Zdrowia w strategii „Zdrowie XXI” przyjęto, iż „jednym z podstawowych PRAW każdej istoty ludzkiej jest najwyższy możliwy do uzyskania standard zdrowia, a powodzenie polityki społecznej należy mierzyć jej wpływem na zdrowie ludzi”.
Wyznaczono 2 główne cele - zadania strategii „Zdrowie XXI”:
- promocja i ochrona zdrowia ludzi w ciągu całego ich życia;
- zmniejszenie występowania chorób i urazów oraz złagodzenie cierpień z ich powodu.
Podstawą etyczną założeń „Zdrowia XXI” są trzy fundamentalne wartości:
- zdrowie jako podstawowe prawo człowieka,
- równość w zdrowiu i solidarność w działaniu na rzecz zdrowia wewnątrz krajów i pomiędzy krajami oraz ich mieszkańcami,
- uczestnictwo w stałym rozwoju dziedziny zdrowia i odpowiedzialność za efekty działalności jednostek, grup, instytucji i społeczności lokalnych.
Dla zapewnienia zrównoważonego pod względem naukowym, gospodarczym, społecznym i politycznym przebiegu wdrażania „Zdrowia XXI” ustalono cztery podstawowe strategie działania:
- strategie wielosektorowe, uwzględniające fizyczne, ekonomiczne, społeczne i kulturowe uwarunkowania zdrowia, przyjmujące perspektywę uwzględniającą potrzeby mężczyzn i kobiet oraz zapewniające możliwość oceny oddziaływania na dziedzinę zdrowia;
- programy nastawione na skuteczność opieki zdrowotnej i inwestowanie w rozwój zdrowia oraz opiekę kliniczną;
- zintegrowana i zorientowana na rodzinę i społeczność lokalną podstawowa opieka zdrowotna, wspierana przez elastyczny, dostosowany system opieki szpitalnej;
- współuczestniczenie w procesie rozwoju zdrowia na poziomie domu, szkoły, miejsca pracy, społeczności lokalnej i kraju oraz promowanie idei wspólnego podejmowania decyzji, wdrażania ich i rozliczania przez partnerów.
Dwadzieścia jeden zadań polityki zdrowia dla wszystkich sformułowano w taki sposób, by wyrażały one potrzeby całego Regionu Europejskiego, a zarazem zawierały sugestie dotyczące poprawy sytuacji. Mogą one służyć jako narzędzie do pomiaru postępów w rozwoju i ochronie zdrowia oraz w obniżaniu ryzyka zdrowotnego. Zadania te stanowią podstawę rozwoju polityki zdrowotnej w krajach Regionu Europejskiego.
Zadania strategii „Zdrowie dla Wszystkich w XXI wieku” sformułowane są następująco:
1. Solidarność dla zdrowia w Regionie Europejskim.
2. Równość w zdrowiu.
3. Zdrowy początek życia.
4. Zdrowie ludzi młodych.
5. Zdrowie ludzi starych.
6. Poprawa zdrowia psychicznego.
7. Redukcja chorób zakaźnych.
8. Redukcja chorób niezakaźnych.
9. Redukcja urazów powstałych na skutek wypadków i przemocy.
10. Zdrowie i bezpieczne środowisko fizyczne.
11. Zdrowy styl życia.
12. Zmniejszenie spożycia alkoholu i tytoniu.
13. Tworzenie „siedlisk” - środowisk zdrowotnych.
14. Wielosektorowa odpowiedzialność za zdrowie.
15. Zintegrowanie sektora zdrowia.
16. Zarządzanie na rzecz jakości opieki zdrowotnej.
17. Finansowanie świadczeń zdrowotnych i alokacja środków.
18. Rozwijanie zasobów ludzkich służb opieki zdrowotnej.
19. Gromadzenie wiedzy i badania naukowe na rzecz zdrowia.
20. Zdobywanie partnerów do działań na rzecz zdrowia.
21. Polityka i strategia „Zdrowie dla Wszystkich”.
Nowe Zdrowie Publiczne
Koncepcja tzw. „Nowego Zdrowia Publicznego” (New Public Health) wywodzi się z szerokiego myślenia o uwarunkowaniach zdrowia, gdzie podstawą pozostaje koncepcja obszarów zdrowia Lalonde'a, lecz mocno podkreślone jest także znaczenie czynników społeczno-ekonomicznych i socjalnych.
Definicję charakteryzującą zakres Nowego Zdrowia Publicznego przedstawili w 2000 r. Tulchinsky T.H. i Varavikova T.A. (15).