NABYTE ZMIANY ZWYRODNIENIOWE KRĘGOSŁUPA

1. ANATOMIA

• Budowa kręgu

• Trzon kręgu

• Łuk kręgu

• Wyrostek kolczysty

• Wyrostki stawowe górne i dolne

• Wyrostki poprzeczne

• Odcinki kręgosłupa

• Szyjny (7 kręgów)

• Piersiowy (12 kręgów)

• Lędźwiowy (5 kręgów)

• Krzyżowy (5 kręgów tworzą kość)

• Guziczny (4,5 kręgów tworzą kość)

• Połączenia kręgów przedkrzyżowych

• Krążki międzykręgowe

• Więzadło podłużne przednie

• Więzadło podłużne tylne

• Połączenia wyrostków i łuków

• Połączenia międzykręgowe

• Więzadła żółte

• Więzadła międzypoprzeczne

• Więzadła międzykolcowe

• Więzadło nadkolcowe

• Połączenia kręgosłupa z czaszką

• Staw szczytowo-potyliczny

• Staw szczytowo-obrotowy

2. FUNKCJE

• Narząd ochrony rdzenia

• Narząd podpory ciała

• Narząd ruchu

• ruchy zgięcia i prostowania - odc. szyjny i lędźwiowy

• boczne ruchy zgięcia - odc. piersiowy

• ruchy obrotowe - odc. szyjny i piersiowy w mniejszym stopniu

3. NABYTE ZMIANY ZWYRODNIENIOWE

• Wiadomości ogólne

• Pierwotne (o niejasnej etiologii)

• Wtórne (zmiany wrodzone, urazowe, zapalne, nowotworowe, zaburzenia metaboliczne, hormonalne, przeciążeniowe)

• Objawy

• Powolny i niepostrzeżony rozwój

• Ból początkowo wysiłkowy , a następnie spoczynkowy

• Ograniczenie ruchomości stawu

• Trzaski podczas ruchu

• Miejscowe pogrubienie i zniekształcenie obrysów stawu

• Niekiedy obrzęk , wysięk, odczyn zapalny, wzmożone ucieplenie skóry

• Zesztywnienie stawu

• Przykurcze mięśniowe

• Rtg - zwężenie szpary stawowej, pogrubienie podchrzęstnej blaszki kostnej, osteofity, torbielowate ubytki tk. Kostnej, złamania powierzchni stawowych

4. CHOROBY

• Kręgozmyk

• Choroba Baastrupa

• Spondyloarthrosis deformans

• Przebytymi procesami zapalnymi (swoistymi, nieswoistymi, odczynowe)

5. KRĘGOZMYK

• Polega na powolnym i stopniowym przemieszczaniu trzonu kręgu

• ku tyłowi (tyłozmyk)

• ku przodowi

• Kręgozmyk rzekomy

• podział według Meyerdinga

• I stopień ( do 25%)

• II stopień (od 25-50%)

• III stopień (od 50-75%)

• IV stopień (od 75-100%)

• podział wg Wiltse

• węzinowy (inaczej istmiczny) stanowi ponad połowę przypadków wszystkich kręgozmyków. Polega na przerwaniu węziny łuku (spondylolizie) z przemieszczeniem kręgu. Kręgozmyk węzinowy jest typowy dla pacjentów dorosłych (najczęściej 3-4 dekada życia).

• dysplastyczny - jest to wrodzony niedorozwój łuków i stawów kręgu. Występuje w około 1/4 przypadków tej choroby. Kręgozmyk ten jest typowy dla dzieci i młodzieży

• zwyrodnieniowy (nazywany inaczej, choć niesłusznie rzekomym) stanowi około 1/5 wszystkich spondylolistez. Jest typowy dla ludzi starszych. Związany jest ze zwyrodnieniem stawów kręgosłupa i krążka międzykręgowego. Progresuje tylko do pewnego momentu i nie osiąga dużego stopnia, jednak wytwórcze zmiany zwyrodnieniowe mogą dawać wtórną ciasnotę kanału kręgowego

• urazowy jest to ześlizg na podłożu urazowego złamania łuku

• patologiczny jest to ześlizg na podłożu chorób niszczących stabilność kręgosłupa (czynniki jatrogenne, nowotwory, zapalenia). Tak jak spondylolisteza urazowa występuje wyjątkowo rzadko

• Objawy

• ogólne

• bóle

• deformacje tułowia

• pogorszenie sprawności ruchowej chorego

• neurologiczne

• niedowłady

• zaniki mięśniowe

• osłabienie odruchów

• objawy podrażnienia korzeni nerwowych (objaw Lasegua +)

• chromanie przestankowe typu ogona końskiego

• zaburzenia potencji

• zaburzenia zwieraczy pęcherza i odbytu

• zaburzenia czucia

• przedmiotowe

• Uskok w lini wyrostków kolczystych

• Ograniczenie ruchomości kręgosłupa (obj. Schobera)

• Zmniejszenie przodopochylenia kości krzyżowej. Ustawia się ona bardziej pionowo wraz z miednicą

• Wiszące pośladki (przyczyna jak wyżej)

• Chód pajaca (ugięte nogi zrotowane na zewnątrz)

• Zmiany kształtu lordozy lędźwiowej

• Diagnostyka

• RTG

• Tomografia komputerowa

• Rezonans magnetyczny

• Przewodnictwo nerwów obwodowych

• Leczenie

• Obserwacja przy braku objawów

• Zachowawcze - I i II stopień, brak progresji ześlizgu bóle okresowe, brak objawów neurologicznych

• Leżenie

• leki przeciwbólowe i zmniejszające napięcie mięśni

• gorset ortopedyczny

• Fizykoterapia

• Laseroterapia

• magnetoterapia

• galwanizacja

• parafinoterapia

• diatermia krótkofalowa i mikrofalowa

• prądy diadynamiczne

• jonoforeza

• masaże

• Operacyjne - progresja ześlizgu, III i IV stopień, objawy neurologiczne, brak wyników leczenia zachowawczego po 3 miesiącach

6. CHOROBA BAASTRUPA

• Postać zmian zwyrodnieniowych pomiędzy końcami dwóch sąsiednich wyrostków kolczystych kręgów lędźwiowych lub szyjnych. Spowodowana jest nadmierną ruchomością segmentu ruchowego lub długością wyrostków kolczystych. Ocieranie się o siebie wyrostków kolczystych powoduje dolegliwości bólowe

• Objawy

• Bóle statyczne i dynamiczne

• W odcinku szyjnym - zaburzenia ukrwienia tkanki mózgowej (zawroty głowy, oczopląs, nudności)

• Ograniczenie ruchomości

• Bóle korzeniowe

• Leczenie

• Leczenie zachowawcze

• Leczenie operacyjne - przy braku poprawy można wyciąć końce wyrostków kolczystych

7. SPONDYLOARHROSIS DEFORMANS

• Pojęcie spondyloartrozy, choć używane często, nie zostało nigdzie jednoznacznie zdefiniowane i pozostaje niejednoznaczne.

• Neurochirurdzy pod pojęciem spondylozy rozumieją zwykle wielopoziomową dyskopatię, lekarz ogólnie praktykujący obecność osteofitów na krawędziach trzonów kręgowych

• Patomechanizm

Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze kręgów są jednym z najczęstszych zjawisk w patologii ludzkiej, ale ich znaczenie w patomechanizmie bólu i dysfunkcji kręgosłupa jest kontrowersyjne. Bóle spondylogenne mają zwykle mechanizm złożony, najczęściej są związane z patologią krążków międzykręgowych, powstałą w wyniku niefizjologicznych naprężeń tkanek, ale ten proces patologiczny prowadzi zwykle do zmniejszenia przestrzeni międzytrzonowej i wtórnie do zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych wokół trzonów kręgowych i w stawach właściwych (międzywyrostkowych) kręgosłupa. Starcze zmiany w krążkach międzykręgowych są również wyrazem zmian zwyrodnieniowych w składzie i strukturze molekularnej kolagenu i glikozaminoglikanów. Tak więc użycie tego terminu: choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa czy spondyloartroza nie definiuje przyczyny objawów klinicznych. Lepiej jest więc formułując rozpoznanie, nie używać tych pojęć, a w zamian starać się dokładnie sprecyzować główny mechanizm objawów klinicznych (np. przewlekła przepuklina jądra miażdżystego z wtórnymi zmianami zwyrodnieniowymi tego segmentu, artroza stawów apofizamych z wtórną stenozą kanału kręgowego, artroza stawów unkowertebralnych z objawami zespołu Barre-Lieou, hiperostoza usztywniająca kręgosłupa itp)

• Postacie kliniczne

• Choroba zwyrodnieniowa stawów właściwych kręgosłupa

• stawów pomiędzy wyrostkami stawowymi kręgów

• stawy te oceniamy w badaniu radiologicznym odcinków szyjnego i piersiowego na zdjęciach bocznych, a odcinka lędźwiowego na zdjęciach skośnych

• tępy ból ujawnia się lub nasila zwykle podczas pozostawania w pozycji stojącej, przy pogłębionych fizjologicznych lordozach lub spłyconej kyfozie

• Choroba zwyrodnieniowa stawów unkowertebralnych (stawów Luschki)

• Te niewielkie stawy rozmieszczone są symetrycznie w tylno-bocznych obrzeżach przestrzeni międzytrzonowej kręgów szyjnych. Obecność zmian zwyrodnieniowych w tych stawach manifestuje się zwykle pojawieniem lub nasileniem bólu karku podczas ruchów obrotowych głową (objaw wstecznego biegu). Najczęściej dotyczy C IV-VII

• Ruchy te mogą również w mechanizmie podrażnień przydanki tętnic kręgowych wywołać zawroty głowy i zaburzenia równowagi (zespół Barre-Lieou). Na zdjęciu bocznym kręgosłupa osteofity tych stawów widoczne są na tylnych krawędziach trzonów kręgowych.

• Artroza segmentu kręgowego wtórna do przewlekłej przepukliny jądra miażdżystego

• Zmiany zwyrodnieniowe dotyczą zarówno trzonów kręgowych (kondensacja struktury kostnej, osteofity), jak też łuku kręgowego, głównie stawów apofizamych. Dolegliwości związane są głównie ze staniem i chodzeniem. Duże osteofity stawów apofizamych w odcinku lędźwiowym mogą wywoływać objawy stenozy kanału kręgowego

• Artroza kręgosłupowo-żebrowa

• Dotyczy głównie stawów pomiędzy żebrami a wyrostkami poprzecznymi kręgów. Powodować może tępe, przewlekłe bóle pleców. Zmiany zwyrodnieniowe najlepiej widoczne są na przednio-tylnych zdjęciach radiologicznych

• Hiperostoza usztywniająca kręgosłupa (Choroba Forestiere - Rotes - de Querol)

• Manifestuje się tworzeniem dużych zmian wytwórczych trzonów kręgowych, których kształt przypomina dzioby papuzie lub ściekającą stearynę.

• O hiperostozie kręgosłupa mówimy, jeśli wynik badania radiologicznego sugeruje połączenie tymi zmianami wytwórczymi co najmniej 3 sąsiadujących kręgów.

• Obecność zmian hiperostotycznych powoduje nie zmniejszające istnienie poczucia komfortu życia, ograniczenie elastyczności kręgosłupa oraz może powodować przewlekle, na ogół umiarkowane bóle.

• Osteofitoza trzonów kręgowych

• Ta postać zmian zwyrodnieniowych jest najczęstsza i najłatwiej wykrywalna badaniem radiologicznym. To sprawia, że zbyt często zmianom tym przypisuje się znaczenie w mechanizmie bólów okolicy kręgosłupa. Liczne badania wskazują, że obecność, wielkość ani stopień rozsiania tych zmian nie koreluje z poczuciem i natężeniem bólu. Co więcej, zmian tych nie można uważać za wyraz zwyrodnienia stawów, ponieważ nie posiadające torebki stawowej krążki międzykręgowe nie są stawami.

• Dochodzi tu do kostnienia więzadeł międzykręgowych. Dlatego lepiej nie określać osteofitozy trzonów kręgowych jako spondylozy, a tym bardziej spondyloartrozy. Te pojęcia nozologiczne fałszywie sugerują istnienie choroby polegającej na obecności osteofitów, która może usprawiedliwiać skargi chorego

8. PROCESY ZAPALNE

• Gruźlica kręgosłupa

• RZS

• Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (choroba Bechterewa)

• Łuszczycowe zapalenie stawów

• Enteropatie (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna, choroba Whipple'a)

SPONDYLOARHROSIS DEFORMANS

9. CHOROBA POTTA

• to gruźliczy proces dotyczący kręgosłupa.

• Choroba ta nie jest dziedziczna.

• Proces gruźliczy dotyczy trzonów kręgów, które zostają zniszczone i dochodzi do zapadnięcia się ich pod wpływem ciężaru ciała. Cały kręgosłup wygina się w tym miejscu do przodu i do dołu. Wyraźne występowanie, co najmniej jednego wyrostka kolczystego powoduje guza.

• Gruźlica kości i stawów stanowi około 3% przypadków zachorowań na gruźlicę i jest trzecią co do częstości lokalizacją występowania zmian. U około 30% chorych na tę postać gruźlicy zmiany występują wyłącznie w kręgosłupie. W odc piersiowym dolnej części 75%, odc lędźwiowym 23%jego górna część (dobre unaczynienie ).

• Najczęściej zajęte są dwa sąsiadujące ze sobą kręgi wraz z krążkiem miedzykręgowym.

• Etiologia

• Mycobacterium tuberculosis

• Mycobacterium bovis (rzadko)

• Mycobacterium avium ( u osób z obniżoną odpornością , prątrk niegruźliczy)

• Objawy

• ból w miejscu uszkodzenia

• Sztywność - w wyniku napinania mięśni

• nieprawidłowa postawa

• czasami brak przyjmowania pozycji stojącej

• chód patologiczny

• zgięcie kątowe normalnych krzywizn fizjologicznych kręgosłupa

• ucisk na serce lub płuca w wyniku zgięcia kątowego

• tworzenie ropnia

• porażenie poprzeczne z ucisku

• Leczenie

• Wypoczynek

• dobre odżywianie się

• Higiena

• świeże powietrze i kąpiele słoneczne

• zabiegi fizykalne cieplne

• Masaż

• ćwiczenia kręgosłupa, ramion i nóg oraz ich obręczy

• ćwiczenia równoważne

• ćwiczenia ogólno usprawniające

• farmakoterapia

10. RZS

• jest przewlekła, postępująca, uogólniona choroba tkanki łącznej, której przyczyna nie jest znana

• Pojawia się miedzy 25 - 55 rokiem życia , częściej u kobiet.

• Postacie

• Układowa - dotyczy skóry, naczyń krwionośnych, mięśni, serca, płuc, nerek, układu nerwowego, narządu wzroku, węzłów chłonnych

• Stawowa - głównie stawy śródręczno-paliczkowe, nadgarstkowe, międzypaliczkowe bliższe, rzadko odcinek szyjny kręgosłupa

• Objawy

• Sztywnośc poranną

• Bóle stawowe podczas wykonywania ruchu

• Bóle mięśni i ich zanik

• Rumień dłoniowy

• Powiększenie kaletek

• Torbiel Backera (powstaje w skutek nagromadzenia się wysięku w kaletce maziowej mięśnia półscięgnistego lub w wypuklinie torebki komunikującej się z jamą stawową)

• Palce butonierkowate

• Odcinek szyjny kręgosłupa - uporczywe dolegliwości bólowe, ograniczenie ruchomości. Choroba na skutek uszkodzenia kości i więzadeł odcinka potylicznego-obrotowego dochodzi do zapadania CI, CII, zwichnięć CI i ucisku rdzenia kręgowego. Prowadzi to nasilenia dolegliwości bólowych, zaników mięśni kończyn górnych. W obrazie RTG - osteoporoza przynasadowa, geody zapalne, nadżerki kostne.

• Leczenie

• zachowacze,

• rehabilitacja,

• operacyjne

11. ZZSK (ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW KRĘGOSŁUPA)

• przewlekły, przeważnie postępujący proces zapalny, obejmujący stawy krzyżowo-biodrowe, drobne stawy kręgosłupa, pierścienie włókniste i więzadła kręgosłupa, prowadzący do ich stopniowego usztywnienia. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa występuje u około 1% populacji osób dorosłych, częściej u mężczyzn niż u kobiet.

• Predyspozycję genetyczną do zachorowania na z.z.s.k. potwierdza jego występowanie w rodzinach chorych - u ok. 20% mężczyzn i 8% kobiet, krewnych pierwszego stopnia. Wykazano ponadto, że antygen HLA B27 obecny jest u 90-96% chorych, w porównaniu z 5-14% w populacji zdrowych osób kontrolnych. Spośród osób z dodatnim antygenem HLA B27 zachorowuje na z.z.s.k. tylko 1%. Uważa się więc, że obecność antygenu świadczy o predyspozycji genetycznej do zachorowania pod wpływem czynnika środowiskowego, prawdopodobnie zakaźnego.

• Objawy

• ból w okolicy krzyżowej promieniujący do pachwin

• nawracające wysiękowe zapalenie stawów skokowych i kolanowych

• nawracające zapalenie tęczówki

• ból i uczucie sztywności kręgosłupa (głównie bóle nocne)

• Zajęcie odcinka lędźwiowego daje w początkowym okresie bolesność, wyrównanie krzywizny lędźwiowej, wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych, a następnie stopniowe ograniczanie ruchomości, prowadzące do usztywnienia

• Zajęcie odcinka piersiowego kręgosłupa wraz ze stawami żebrowo-kręgowymi i żebrowo-poprzecznymi może powodować opasujące bóle klatki piersiowej i prowadzi do kifozy tego odcinka oraz do ograniczenia ruchomości i usztywnienia klatki piersiowej. Tor oddechowy staje się całkowicie przeponowy. Pojemność życiowa płuc jest zmniejszona.

• Zajęciu odcinka szyjnego kręgosłupa początkowo towarzyszy bolesność przy ruchach głową, a następnie ograniczenie ruchomości aż do całkowitego usztywnienia. Chory, chcąc obejrzeć się za siebie, musi obrócić się całym tułowiem. Opisywano również samoistną luksację kręgu obrotowego i szczytowego w przebiegu zzsk oraz występowanie złamań odcinka szyjnego kręgosłupa nawet przy niewielkich urazach

• Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa może atakować tylko sam kręgosłup, jak również stawy kończyn. W jego przebiegu w około 50% przypadków zajęte bywają stawy biodrowe i barkowe. Natomiast drobne stawy obwodowe, zwłaszcza kończyn górnych, zaatakowane są tylko zupełnie wyjątkowo. Zajęcie stawów kręgosłupa, stawów rąk i stóp określa się nazwą postaci skandynawskiej zzsk

• Leczenie

• Farmakoterapię

• Rehabilitację

• w wyjątkowych sytuacjach leczenie operacyjne (osteotomia korekcyjna kręgosłupa)

12. ŁUSZCZYCOWE ZAPALENIE STAWÓW

• przewlekła choroba zapalna, odznaczającą się współistnieniem zapalenia stawów z łuszczycą skóry i paznokci.

• Choroba należy do seronegatywnych zapaleń stawów ze zmianami w kręgosłupie

• Etiologia

• występowanie antygenów HLA-B13,-B17,-B37,DR7 .

• Czynnikiem wyzwalającym mogą być infekcje, stres, spadek odporności.

• Typy

• dystalny - dotyczy głównie stawów międzypaliczkowych palców stóp i rąk, częściej u mężczyzn, zajęcie stawów niesymetryczne

• zniekształcający - u obu płci tak samo, zajmuje często liczne stawy i często kręgosłup

• RZS - częstsza u kobiet, trudna do odróżnienia od RZS, pewną różnicę stanowi asymetria zmian stawowych i częstsze zajęcie stawów kręgosłupa.

---