ZMIANY ZWYRODNIENIOWO-WYTWÓRCZE

STAWÓW BIODROWYCH

(COXARTHROSIS, kosksartroza)

Zmiany te dotyczą w jednakowym stopniu kobiet, jak i mężczyzn i ujawniają się zwykle po 40 roku życia. Najczęstszą przyczyną ich występowania są:

-zmiany zapalne i urazy,

-wady rozwojowe w postaci zwichnięcia stawu biodro­wego,

-nieprawidłowe wykształcenie stawu.

Zmiany zapalne i urazy dotyczą stosunkowo małego pro­centu chorych. Koksartrozy cechują się bólem przy ruchu, przy­kurczem kończyny i ograniczeniem zakresu ruchu. Najwięk­szy ból występuje przy wstawaniu lub po dłuższym chodzeniu i odczuwany jest w okolicy pachwiny i pośrodku, a często pro­mieniuje na uda i kolana. Najczęściej kończyna jest przymu­sowo ustawiona w lekkim zgięciu, przywiedzeniu i rotacji na zewnątrz. Przy dłużej trwającej chorobie ujawnia się zanik mięśni uda i pośladka. W obrazie radiologicznym stwierdza się zwężenie szpary stawowej, obecność osteofitów, zmiany struk­tury kostnej (geody, zagęszczenia, zniekształcenie głowy ko­

ści udowej i panewki oraz przemieszczenie głowy w stosunku do panewki). Leczenie uzależnione jest od wielkości zmian. Wy­różniamy tu leczenie zachowawcze, którego główną cechą jest oszczędzanie stawu, oraz leczenie chirurgiczne: różne posta­cie osteotomii, usztywnienia chirurgiczne, endoprotezy.

ZMIANY ZWYRODNIENIOWO­WYTWÓRCZE STAWÓW KOLANOWYCH (GONARTHROSIS, gonartroza)

Zmiany w tych stawach stanowią drugą, po stawach bio­drowych, lokalizację pod względem nasilenia dolegliwości. W 3/4 przypadków choroba dotyczy kobiet. Rozpoczyna się w wieku 40-60 lat i występuje częściej u osób otyłych. Obok sa­mych zmian w stawie kolanowym stwierdza się nierzadko żyla­ki, obrzęki podudzi, przebarwienia i zmiany troficzne skóry. Dolegliwości te często występują u osób, które narażone były na kontuzje kończyn dolnych oraz prowadziły stojący tryb życia. Czynnikiem usposabiającym są inne zmiany w postaci płasko­stopia, koślawości lub szpotawości kolan, koślawości lub szpo­tawości stóp, zmiany w stawach biodrowych, czy ich zesztyw­nienie.

Zmiany początkowe często umiejscawiają się na tylnej powierzchni rzepki, zwłaszcza na jej części przyśrodkowej. Później obserwuje się osteofity górnej i dolnej krawędzi rzep­ki, zwężenie szpary pomiędzy rzepką a kością udową oraz uszkodzenia struktury rzepki. W późnym okresie pojawiają się zmiany na powierzchni kości udowej. Chorzy skarżą się na ból w kolanie, szczególnie przy chodzeniu po schodach. Rzadszą postacią, spotykaną szczególnie u sportowców, są zwyrodnie­nia wywołane uszkodzeniem łąkotek na nasadzie kości pisz­czelowej. Zmiany manifestują się bólem przy staniu i chodzeniu oraz pojawieniem się okresowo w jamie stawowej lepkie­go płynu. Leczenie jest przeważnie zachowawcze. Polega ono na oszczędzaniu chorego stawu poprzez ograniczenie stania i chodzenia, uzasadnione jest noszenie nakolannika.

Leczenie chirurgiczne może być wskazane w razie dłu­go utrzymującego się płynu w stawie i przy dużym zniszcze­niu łąkotek.

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW

( ARTHROSIS, OSTEOARTHROSIS )

Chorobą zwyrodnieniową stawów nazywamy zmiany chorobowe oraz zespół zjawisk, które powodują upośledzenie funkcji ruchowej stawów lub ból przy wykonywaniu ruchu.

Ten zespół zjawisk to zmiany destrukcyjne chrząstek stawowych spowodowane:

- uszkodzeniami mechanicznymi,

-toksycznymi zmianami odczynowymi,

-czynnikami naprawczymi,

-zmianami wynikającymi ze starzenia się.

Proces zużywania się chrząstki stawowej rozpoczyna się niemal po urodzeniu i z wiekiem tak się nasila, że po 40 - 50 latach życia zmiany są uchwytne w badaniu radiologicznym. Oczywiście, wystąpienie czynników mechanicznych czy toksycznych może prowadzić do wcześniejszego pojawienia się zmian w jednym lub w kilku stawach.

Zarówno upośledzenie ruchu, jak i ból rzadko są wywo­ływane bezpośrednio przez zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze w stawie. O wiele częściej przyczyną tych dolegliwości są wtórne stany zapalne z przeciążenia mięśni i aparatu więzadło­wego w obrębie chorego stawu. Jedynie zmiany w obrębie krę­gosłupa nie występują stale. Często zdarza się; że duże zmia­ny zwyrodnieniowo-wytwórcze nie powodują odczuć chorobo­wych i odwrotnie - ledwie zauważalne w rtg zmiany mogą wy­woływać dolegliwości o dużym nasileniu.

W odróżnieniu od tzw. chorób zapalnych stawów zmia­ny zwyrodnieniowo-wytwórcze nie wywołują uogólnionych ob­jawów chorobowych (podwyższenie temperatury, ubytek wagi, przyspieszone opadanie krwinek, przesunięcia w obrazie mor­fologicznym krwi).

Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze rozwijają się najczę­ściej w kręgosłupie, w stawach: międzypaliczkowych dalszych rąk, podstawowych I kości śródręcza, podstawnych paliczków, kolanowych i biodrowych. Najpoważniejszy problem klinicz­ny stanowią zmiany w stawach biodrowych i kolanowych oraz zmiany w części lędźwiowej kręgosłupa, szczególnie na pozio­mie L5-S l, które mogą wywoływać zespół rwy kulszowej. Na obraz radiologiczny tych zmian składają się:

- zwężenie "szpar stawowych" lub krążków międzykrę­gowych (przeważnie nierównomierne, największe w osi działania sił),

-osteofity w kształcie dziobiastych kostnych narośli, naj­częściej w sąsiedztwie krawędzi powierzchni stawowych nasad,

-zagęszczenie tkanki kostnej wzdłuż powierzchni nasad,

-jamkowate ubytki pod powierzchnią nasad, zlokalizo­wane najczęściej w stawach kończyn dolnych w osi naj­większego obciążenia.

Ból, jeśli występuje, pojawia się przy rozpoczęciu ruchu oraz po dłuższym jego trwaniu. W spoczynku odczuwany jest rzadko i tylko wtedy, gdy przy dłuższym obciążeniu stawu wytwarza się wtórnie odczyn zapalny. Szczególny rodzaj bólu (bardzo gwałtownego) może pojawić się przy nagłym rozlokowaniu stawu przez wolne ciało stawowe. Specyficzny ból związany z naciskiem na korzonek nerwowy przez osteofit, wypadnięty fragment krążka międzykręgowego lub wskutek podwichnię­cia w stawach kręgosłupa. Cechą tego bólu jest jego promie­niowanie daleko na obwód, wzdłuż korzonka.

Ograniczenie ruchu wywołane zmianami zwyrodnienio­wo-wytwórczymi dotyczy amplitudy. Nigdy nie dochodzi do całkowitego zniesienia ruchu i do zesztywnienia.

ZMIANY ZWYRODNIENIOWO_ WYTWÓRCZE KRĘGOSŁUPA

Stwierdza się je u co najmniej połowy populacji po 55 roku życia i praktycznie u wszystkich osób począwszy od 65 roku życia. W młodszym wieku zmiany zwyrodnieniowe krę­gosłupa idą w parze ze znaczną skoliozą lub nadmierną lordozą. Występują także po urazie kręgosłupa, gruźliczym lub gronkow­cowym zapaleniu kręgosłupa, po chorobie Scheuermanna czy wypadnięciu jądra miażdżystego na skutek defektu struktural­nego pierścienia włóknistego.

Zmiany zwyrodnieniowo-wywtórcze kręgosłupa dotyczyć mogą:

-trzonów kręgów,

-krążków międzykręgowych

-stawów międzykręgowych tylnych,

-stawów unkowertebralnych (Luschki),

-wyrostków kolczystych (choroba Baastrupa),

-stawów krzyżowo-biodrowych.

Zmiany w krążkach i trzonach są najczęściej wzajemnie uwarunkowane. Naruszenie integralności krążka powoduje patologiczną ruchomość trzonów i tworzenie się, wskutek po­ciągania, osteofitów. Zdarzają się jednak odosobnione dysko­patie bez odczynu wytwórczego trzonów. Zmiany w krążkach polegają albo na zmniejszeniu ich sprężystości na skutek zmiany składu chemicznego (zmniejszenia zawartości wody w jądrze galaretowatym), albo na uszkodzeniu (rozdarciu) poszczegól­nych włókien pierścienia włóknistego lub pasma włókien Shar­peya, wzmacniającego strukturę od przodu. Następstwem tych zmian jest zmniejszenie wymiarów krążka oraz przesuwanie się jego zawartości ku tyłowi, ku przodowi lub na boki. Nacisk krążka na więzadła, a także przesuwanie się trzonów w stosunku do siebie pociąga za przyczepy głębiej położonych więzadeł i powoduje wytworzenie się osteofitów. Osteofity tworzą się wzdłuż przedniej i bocznej krawędzi trzonów, ponieważ wię­zadła są tutaj luźno związane z krążkiem. Nie tworzą się na­tomiast z tyłu ze względu na mocne więzadło podłużne tylne, które jest ściśle zrośnięte z pierścieniami włóknistymi i trzo­nami na całej długości.

ZMIANY ZWYRODNIENIOWO-WYTWÓRCZE ODCINKA SZYJNEGO

Zwężenie krążków i osteofity spotyka się najczęściej w odcinkach C4-C5, C5-C6, C6-C7, nieco rzadziej C7-Thl i C3­C4. Rzadko spotyka się zmiany w wyższych odcinkach kręgo­słupa szyjnego. Występują one częściej u mężczyzn i u pracow­ników umysłowych. Bardzo często siedzibą zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych są stawy unkowertebralne, z osteofitami wystającymi do światła otworów międzykręgowych. Osteofi­ty mogą uciskać korzenie nerwowe, zwłaszcza w odcinku C6­ C7, i być przyczyną rwy ramiennej. Badania wykazują jednak, że zmianom tym rzadko towarzyszą objawy. Właściwe stawy międzykręgowe (tylne) bywają objęte procesem zwyrodnienio­wo-wytwórczym równocześnie ze zmianami krążków i trzonów na tym samym poziomie. Są one szczególnie nasilone przy po­ głębionej lordozie szyjnej.

Jeżeli wystąpią zmiany na poziomie C2-C3 i C3-C4, mogą podrażnić przydankę przebiegającej w pobliżu tętnicy kręgo­wej i wywoływać zespół Barre-Lieou. Proces zwyrodnieniowo-wytwórczy odcinka szyjnego najczęściej jednak nie wywołuje dolegliwości, choć powodo­wać może nadmierne ograniczenie skłonów głowy na boki i utrudniać oglądanie się do tyłu lub być przyczyną trzasków przy energicznych ruchach głową. Skłony do przodu i do tyłu są zwykle zachowane, ponieważ odbywają się one głównie w obrębie stawów szczytowo-potylicznych, a tu zmiany wystę­pują bardzo rzadko. W części przypadków chorzy odczuwają umiarkowany ból w szyi i w potylicy, występujący lub nasila­jący się w związku z trzymaniem głowy w niewygodnej pozy­cji, pod wpływem niekorzystnych czynników atmosferycznych lub w przebiegu drobnych infekcji.

ZMIANY ZWYRODNIENIOWO-WYTWÓRCZE

ODCINKA PIERSIOWEGO

Drobne osteofity wzdłuż przednio-bocznych krawędzi trzonów oraz zwężenie krążków, zwłaszcza w ich przednich odcinkach, są zjawiskiem bardzo pospolitym i to w coraz młod­szym wieku. Po 70 roku życia dochodzi często do całkowite­go zniszczenia przednich odcinków krążków i do częściowe­ go lub całkowitego kościozrostu przednich krawędzi trzonów. Zmiany te są najwyraźniejsze w górnym i środkowym odcin­ku części piersiowej. Wytwarza się starcza kifoza typu Schrrior­la. Gdy dojdzie do całkowitego skostnienia przedniego .odcin­ka, istniejące wcześniej osteofity mogą ulec całkowitej resorpcji i przednia powierzchnia kręgów wygładza się. Cały ten proces

jest bezbolesny.

Odrębną postać, zlokalizowaną głównie w odcinku pier­siowym, stanowią zmiany polegające na nowo tworzeniu kości na przednio-bocznej powierzchni trzonów, obejmujące zwykle kilka kręgów niesymetrycznie, częściej po stronie prawej, z przechodzeniem nieregularnych nacieczeń kostnych zjednego trzonu na drugi ponad krążkami. Wytwarza się blok kostny z kilku trzonów, przy czym krążki pozostają z reguły nie naru­szone. Przeciwnie, są one niejako oszczędzone, ponieważ ob­ciążenie przenosi się z jednego trzonu na drugi poprzez nowo wytworzoną kość, z pominięciem krążków. Zespół ten wystę­puje częściej u mężczyzn, zwykle w podeszłym wieku, chociaż zdarza się i u młodszych. Zmianom towarzyszą często ostrogi piętowe.

ZMIANY ZWYRODNIENIOWO-WYTWÓRCZE

ODCINKA LĘDŹWIOWEGO.

Występowanie osteofitów na trzonach i zwężenie krążków międzykręgowych w tym odcinku wiąże się najczęściej z wy­konywaniem przez dłuższy czas pracy polegającej na dźwiga­niu ciężarów lub częstymi urazami. Przeważnie zmiany dotyczą IV lub V trzonu i krążków L4-L5, L5-SI i L3-L4. Rozluźnie­nie spoistości pierścienia włóknistego w jego tylnej części na poziomie L4-L5, L5-S l lub rzadziej L3-L4, spowodowane wrodzoną słabością jego struktury, urazem lub powtarzający­mi się mikrourazami, prowadzi do wypychania jądra miażdży­stego ku tyłowi. Ono z kolei naciska na więzadło podłużne tylne, bogato unerwione, lub fragmenty krążka przemieszczają się po jednej lub po drugiej stronie więzadła do światła kanału krę­gowego. Proces ten jest przyczyną napadowego, ostrego lub przewlekłego lędźwiobólu (lumbago) albo - w razie uciśnięcia korzonka L5 lub SI - rwy kulszowej. Lędźwioból lub rwa kul­szowa pojawiają się zwykle już w wieku 25-45 lat, choć w badaniu radiologicznym nie zauważa się ani zwężenia krążka, ani osteofitów.

Duży wpływ na powstawanie zmian zwyrodnieniowo-wy­twórczych w odcinku lędźwiowym mają anomalie rozwojowe: sakralizacja L5, lumbalizacja S l oraz kręgozmyk.

Stosowane zabiegi

Zabiegi stosuje się z reguły przy zaostrzeniu dolegliwo­ści, które może wystąpić po wysiłku, przestudzeniu lub długim przebywaniu w niewygodnej pozycji. Często wykonanie serii 10 do 20 zabiegów usuwa dolegliwości.

Zaostrzenia pojawiają się najczęściej w okresie wiosny i jesieni, co wiąże się ze znacznymi wahaniami temperatury i dużą wil­gotnością powietrza. W związku z tym pacjent powinien pro­filaktycznie właśnie w tych okresach pobierać zabiegi fizykalne.

Celem stosowanych zabiegów jest:

-łagodzenie bólu,

-zmniejszenie napięcia mięśniowego, .rozluźnienie tkanek,

-odbarczenie kręgosłupa.

Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii stosuje się wybrane zabiegi, takie jak: parafinoterapia (okłady i zawijanie), promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, jontoforeza, prąd

Traberta, prądy interferencyjne,. prądy diadynamiczne,:diater­mia krótkofalowa, diatermia mikrofalowa, ultradźwięki, krio­terapia, laseroterapia, magnetoterapia, masaż podwodny, masaż wibracyjny, bicze szkockie, sauna, kąpiele solankowe, kąpie­le siarczkowo-siarkowodorowe, kąpiele radonowe.

Masaż

Możliwe są dwa sposoby postępowania: klasyczny i seg­mentarny. W postępowaniu klasycznym pierwsze dwa- trzy zabiegi wykonujemy lekko i krótko, aby nie doprowadzić do zaostrzenia dolegliwości. Należy zwracać uwagę na pojawie­nie się już na początku zabiegu znacznego przekrwienia tka, nek w okolicy objętej zmianami chorobowymi. Odczyn ten należy traktować jako wskaźnik siły zastosowanego bodźca. W zaawansowanej chorobie zwyrodnieniowej, niezależnie od tego, który odcinek kręgosłupa objęty jest leczeniem, jeżeli nie ma przeciwwskazań, należy wykonywać masaż całego kręgo­słupa i grzbietu. Stanowi on bowiem jednostkę funkcjonalną i podział kręgosłupa na części nie jest przy. masażu wskazany. W masażu stosujemy techniki rozluźniające i rozgrzewające, a więc głaskania, rozcierania, których zadaniem - poza dostar­czeniem ciepła - będzie również usuwanie zmian w mięśniach (myogelozy, wzmożone napięcie mięśniowe), dużo ugniatań po­dłużnych i ucisków jednoczesnych, delikatną wibrację poprzeczną i łagodne roztrząsanie. W celu rozluźnienia mięśni przykręgosłupowych można zastosować chwyt przyśrubowa­nia prawo- i lewostronnego lub chwyt na mięsień najdłuższy grzbietu oraz chwyt posuwu po obu stronach (techniki masa­żu segmentamego ). Ponieważ w omawianej chorobie dochodzi do zaburze­nia pracy więzadeł i zmniejszenia grubości krążków między kręgowych, występuje skłonność do podwichnięć w stawach kręgosłupa. W tym przypadku można po masażu klasycznym wykorzystać techniki terapii manualnej (trakcje, mobilizacje). Należy jednak pamiętać, że techniki te mogą być stosowane przez masażystów wyszkolonych w tym zakresie i posiadają­cych niezbędne doświadczenie oraz przy uwzględnieniu prze­ciwwskazań do ich stosowania (przede wszystkim: osteoporoza, dyskopatia, niestabilność kręgosłupa, wszelkiego typu zrosty i wady rozwojowe).

Po około 10 zabiegach, kiedy dolegliwości znacznie się zmniejszyły bądź ustąpiły, zmieniamy sposób postępowania. Celem masażu będzie wzmocnienie siły mięśniowej, aby wy­tworzyć gorset mięśniowy, który będzie wspomagał zaburzoną pracę więzadeł. W masażu stosujemy wszystkie techniki ma­sażu klasycznego z wyjątkiem oklepywań.

Chorobie zwyrodnieniowej często towarzyszą deforma­cje krzywizn kręgosłupa, takie jak:

-pogłębienie, spłycenie lub zniesienie lordozy szyjnej,

- pogłębienie, spłycenie lub zniesienie lordozy lędźwio­weJ,

- pogłębienie kifozy piersiowej,

- skrzywienia boczne kręgosłupa.

Przy pogłębionej lordozie lędźwiowej można wykonać wstrząsanie miednicy i uciski na odcinek piersiowy. Dobre efekty daje wykonywanie chwytu posuwu po obu stronach.

Przy spłyconej lordozie lędźwiowej można wykonywać uciski na odcinek lędźwiowy, a nie wolno wykonywać wstrzą­sania. miednicy.

Przy skrzywieniu dołączamy specyficzne opracowanie jak w skrzywieniach kręgosłupa.

W postępowaniu segmentarnym wykonujemy masaż wg zasad omówionych w książce pt."Masaż segmentarny", wyd. II, w rozdziale pt."Masaż w chorobach kręgosłupa".

Kinezyterapia

Postępowanie jest bardziej uzależnione od obrazu klinicz­nego niż od zmian zwyrodnieniowych poszczególnych odcin­ków kręgosłupa. Stosujemy tu:

-ćwiczenia oddechowe,

-ćwiczenia ogólnousprawniające,

-ćwiczenia wzmacniające ,mięśnie.

Rwa kulszowa

Przyczyną nerwobólu jest najczęściej dyskopatia na poziomie L4 - L5 i L5 - S l.

Rzadziej czynnikami wywołującymi są zmiany zapalne lub nowotworowe w kręgosłupie.

Główną dolegliwością jest silny ból w okolicy lędźwiowej, promieniujący do kończyny dolnej. W przypadkach z przepukliną jądra miażdżystego ból ten często występuje nagle, po wysiłku fizycznym (np. dźwignięcie) i nasila się przy wzroście ciśnienia śródczaszkowego. Przedmiotowo stwierdza się znacz­ną bolesność podczas biernego unoszenia kończyny wyprostowanej w stawie kolanowym (dodatni objaw Lasegue'a). Odruch kolanowy i skokowy może być osłabiony, stwierdza się również zaburzenia czucia w kończynie. Na podstawie kienmku promieniowania bólu, zachowania się odruchów, czucia powierzch­

niO\vego i chodu można określić umiejscowienie zmian w kręgosłupie (tab. 13.2).

Leczenie w przypadkach, w których ucisk na rdzeń kręgowy lub na korzenie doprowadził do porażeń ruchowych, polega na natychmiastowym wykonaniu zabiegu operacyjnego. U innych chorych stosuje się leczenie zachowawcze. Chory powinien leżeć na płaskim, twardym podłożu, stosuje się zabiegi fizjoterapeutyczne (ciepło- i elektrolecznictwo) oraz wyciągi z odpowiednim obciążeniem, mające na celu rozciągnięcie przestrzeni międzykręgowych. Można podawać leki przeciwbólowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, wyjątkowo glikokortykosteroidy.

Ćwiczenia do wykonania w domu:

1.P.w: siad klęczny

Ruch: wykonujemy ukłon japoński 5 razy

2.P.w: klęk podparty

Ruch: wykonujemy koci grzbiet 10 razy

3.P.w: leżenie tyłem, kolana zgięte w st skoka wym, ręce wzdłuż tułowia

Ruch: wykonujemy unoszenie miednicy do góry

4.P.w: klęk podparty

Ruch wykonujemy jednoczesne prostowanie na przemiennych kk (np. prawa reka i lewa noga)

5.P.w: leżenie przodem

Ruch: kk d. zgięte w kolanach wykonujemy wyprost w st biodrowym

6.P.w: ja wyżej tylko bez zgiętych k.k d w st kolanowym

7.P.w: pacjent siedzi kkg splecione na szyi

Ruch: wykonujemy przywodzenie i odwodzenie

8.Pompki

9.P.w:siedząca

Ruch: wyprost w st kolanowym tylko z oporem

10. Ćw oddechowe pacjent siedzi, ręce splecione na szyi wdech, pacjent odwodzi łokcie, wydech pacjent zbliża łokcie do siebie do klatki piersiowej.

---