Fizjoterapia w chorobie zwyrodnieniowej
stawu biodrowego
Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające biodra (arthrosis deformans coxae) stanowią, obok zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, jedną z najczęściej spotykanych chorób narządu ruchu u osób po 40 roku życia. Podłożem zmian zniekształcająco-zwyrodnieniowych stawów biodrowych zwykle są rozmaite wady wrodzone i nabyte, przebyte urazy, choroby metaboliczne, nadwaga, nadmierne przeciążenie stawów, brak aktywności ruchowej, przyjmowanie niewłaściwej postawy ciała i wiele innych.
Leczenie zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających jest w pierwszym okresie trwania choroby zwykle zachowawcze i wielokierunkowe. Głównie polega na stosowaniu odpowiedniej kinezyterapii, fizykoterapii, hydroterapii, postępowania farmakologicznego przeciwzapalnego, przeciwbólowego i rozluźniającego układ mięśniowy. Ważnym elementem w postępowaniu jest ograniczenie czynników ryzyka choroby, jakimi są m.in. nadwaga, przeciążanie stawów związane z pracą zawodową lub wykonywaniem niekorzystnie działających ćwiczeń fizycznych. Leczenie nieoperacyjne choroby skupione jest głównie na zmniejszaniu dolegliwości bólowych i utrzymaniu możliwie dużej ruchomości zajętego stawu, a także siły działających mięśni. Upośledzenie ruchu w stawie i utrata siły mięśniowej prowadzą do przyśpieszenia progresji choroby. Właściwie wybrane i dostosowane do stanu chorego ćwiczenia fizyczne, głównie w odciążeniu, umożliwiają utrzymanie ruchomości stawu, polepszają ogólną wydolność fizyczną chorego i sprzyjają jego lepszemu samopoczuciu. W celu skutecznego postępowania w tym zakresie ważna jest edukacja chorego, zrozumienie przez niego istoty choroby oraz konieczności aktywnego udziału w procesie leczenia. Edukacja powinna wkraczać w obszar modyfikacji aktywności życiowej chorego. Konieczna może okazać się zmiana warunków pracy zawodowej i życia codziennego.
Przy nasilonych dolegliwościach bólowych istnieje potrzeba stałego lub okresowego odciążania chorego stawu przez stosowanie kul łokciowych, laski lub niekiedy zaopatrzenia w odpowiednie kortezy czy zmodyfikowane obuwie. Używanie kuli łokciowej po przeciwnej stronie zajętego stawu kończyny dolnej zmniejsza obciążanie tego stawu o 30-60 %. Natomiast odpowiednie obuwie może być wartościowe w przypadkach zagięcia osi kończyny.
W niewielkich lub średnio zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych skuteczne leczenie wspomagające stanowi fizykoterapia. Celem jej stosowania jest poprawa ukrwienia i rozluźnienie okołostawowych tkanek miękkich. Korzystny wpływ na zmniejszenie dolegliwości ma zastosowanie magnetoterapii, ultradźwięków, okładów parafinowych i borowinowych oraz prądów interferencyjnych. Alternatywą ciepłolecznictwa jest stosowanie zabiegów z zakresu krioterapii miejscowej, a zwłaszcza.
Uzupełnieniem leczenia są zwykle zabiegi hydroterapeutyczne tj. masaż wirowy całkowity, masaż wodny częściowy. W wodzie realizowane są też ćwiczenia, które gwarantują odciążenie w trakcie wykonywania ruchu, a także opór tym większy, im bardziej zwiększamy tempo wykonywania ćwiczeń. Uzupełnieniem gimnastyki leczniczej mogą być zajęcia na cykloergometrze.
Po powyższych zabiegach zalecić można stosowanie wyciągów kamaszowych. Wyciągi stosuje się za jedną lub obie kończyny dolne. Zwykle zaawansowanym zmianom zwyrodnieniowym stawu biodrowego towarzyszą zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa. Wyciąg za obie kończyny dolne wpływa na odciążenie stawów kręgosłupa.
Wraz z narastaniem dolegliwości bólowych konieczne jest wdrożenie farmakoterapii. W pierwszym etapie choroby zaleca się stosowanie doustnych środków przeciwbólowych takich jak acetaminofen (paracetamol) a następnie wskazane jest stosowanie nie steroidowych leków przeciwzapalnych.
Mimo kompleksowego postępowania leczniczego nie zawsze uzyskuje się zadowalające efekty końcowe. Poważne zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych prowadzą do narastających dolegliwości bólowych, postępującego ograniczenia ruchomości w stawie i w konsekwencji braku możliwości poruszania się. Taka sytuacja zmusza do zmiany taktyki leczenia i wykonania zabiegu chirurgicznego, polegającego na usunięciu całego chorego stawu i wszczepieniu w jego miejsce nowego sztucznego stawu biodrowego. W zależności przede wszystkim od wieku chorego, rodzaju zmian chorobowych biodra, wytrzymałości tkanki kostnej, panujących warunków anatomicznych w chorym stawie, obciążenia innymi chorobami dobiera się dla chorego odpowiedni typ protezy.
Najistotniejszy jest podział protez ze względu na sposób ich osadzenia w układzie kostnym. Wyróżnia się :
protezy cementowe, których trzpień zamocowany jest w kanale kości udowej za pomocą cementu akrylowego
protezy bezcementowe, których trzpień z głową protezy osadzony jest w kanale kości udowej metodą wciskania „Press-fit”
Operację wymiany stawu biodrowego najczęściej wykonuje się w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Takie znieczulenie jest bezpieczniejsze i mniej obciążające chorego. Zabieg chirurgiczny polega na wycięciu głowy kości udowej, usunięciu części panewki, założeniu odpowiedniej wielkości i odpowiedniego typu protezy w miejsce elementów kostnych. Operacje tego typu zalicza się do zabiegów ciężkich, poważnie obciążających chorego. Dlatego w okresie okołooperacyjnym chorzy wymagają szczególnej troski. W okresie okołooperacyjnym i pooperacyjnym najistotniejsze są profilaktyka
przeciwzatorowo-zakrzepowa, profilaktyka przed powikłaniami płucnymi i działania w kierunku bezpiecznego i szybkiego wygojenia rany z ochroną protezy przed zwichnięciem. Przed endoprotezoplastyką, w celu uniknięcia dodatkowego ryzyka niepowodzenia i wielu powikłań, ważne jest wyleczenie wszelkich innych stanów zapalnych, uregulowanie ciśnienia tętniczego krwi, wyleczenie niewydolności żylnej kończyn dolnych, wszelkich infekcji, sprawdzenie stanu układu krążenia i układu oddechowego. W okresie okołooperacyjnym chory wymaga odpowiedniej opieki. Prowadzone są ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia izometryczne. Przez pierwsze dwa dni po operacji wszczepienia endoprotezy biodra obowiązuje wykonywanie ćwiczeń oddechowych, izometrycznych mięśni pośladkowych i mięśnia czworogłowego. Operowaną kończynę układamy w zgięciu biodra i kolana około 20 stopni. Wprowadza się ćwiczenia czynne stóp. Podstawą jest ochrona kończyny operowanej przed przywiedzeniem, a więc prowokowaniem zwichnięcia. W drugiej, trzeciej dobie dołącza się do powyższego postępowania ćwiczenia bierne operowanej kończyny, wykonywane z zachowaniem osi kończyny. Kończynę operowaną układa się zwykle w bucie derotacyjnym lub lekko zgiętą na wałeczku z trójkątem odwodzącym pomiędzy kończynami.
W trzeciej dobie chory może być sadzany na łóżku. Od trzeciej dobry pooperacyjnej rozpoczyna się czynna pionizację, początkowo przy łóżku, a następnie z chodzeniem za pomocą balkonika, z pełnym odciążeniem operowanej kończyny. Po pierwszym tygodniu od operacji proces kinezyterapii rozszerzamy o ćwiczenia czynno-bierne, samowspomagane i czynne trzyłóżkowe. Ćwiczenia wykonywane są w pozycji siedzącej i leżącej. Po dobrze opanowanej technice chodzenia za pomocą balkonika rozpoczyna się naukę chodzenia za pomocą 2 kul łokciowych. W trzecim tygodniu od operacji rozpoczyna się realizację ćwiczeń w systemie bloczkowo-ciężarkowym, wykonywane są ruchy czynne odwodzące udo w stawie biodrowym, a także przywodzące bez przekraczania linii pośrodkowej ciała. Zabieg chirurgiczny dodatkowo zmniejsza wydolność mięśni stabilizujących i poruszających stawem biodrowym. Dlatego niezwykle ważna jest odbudowa funkcji utraconych tych mięśni. Jeszcze przed operacją uczymy chorego korzystania z dodatkowych urządzeń pomocniczych, takich jak chwytaki, wysięgniki, łyżki do butów z przedłużoną rączką.
W trakcie usprawniania chorego po operacji endoprotezoplastyki zwracamy też szczególną uwagę na :
unikanie obrotów na kończynie operowanej
unikanie siadania przez chorego ze skrzyżowanymi nogami
unikanie długotrwałego stania na kończynie operowanej (należy nauczyć chorego stać równomiernie na obu kończynach)
unikanie przywodzenia operowanej nogi przy zgiętym biodrze
Chorego należy zaopatrzyć w buty z miękkim (gumowym) obcasem, w celu amortyzacji obciążenia kończyny w trakcie chodzenia. Chory wymaga odpowiedniej nauki czynności dnia codziennego, umiejętności korzystania z toalety, łazienki, robienia zakupów, wsiadania i wysiadania z samochodu. Chory po endoprotezoplastyce biodra powinien zostać zaopatrzony w odpowiedni program usprawniania w warunkach domowych.
Wyuczone w trakcie hospitalizacji ćwiczenia w warunkach domowych należy wykonywać uważnie bez nadmiernych gwałtownych ruchów. Częstotliwość ćwiczeń nie powinna być mniejsza niż raz dziennie około 15-20 minut. W trakcie gimnastyki chory musi zachować regularny oddech, a po ćwiczeniach mieć czas na wypoczynek.