Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego (coxartrosis)

Polega na niszczeniu chrząstki stawowej oraz na procesie naprawczym prowadzącym do przebudowy warstwy podchrzęstnej. Chrząstka stawowa ulega wysuszeniu, zwłóknieniu
i zmętnieniu. Powierzchnia chrząstki traci swoją gładkość oraz funkcję ochronną kości przed wstrząsami i uciskiem. Stykające się ze sobą powierzchnie kostne tworzące staw ulegają starciu, powstają wyrośla kostne zwane osteofitami. W tkankach miękkich otaczających staw biodrowy powstają zmiany zapalne połączone z obrzękiem i wysiękiem w stawie.

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego prowadzi zatem do uszkodzenia anatomicznego stawu, upośledzenia jego czynności ruchowej i objawów bólowych.

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego należy do przewlekłych i postępujących procesów oraz może obejmować zarówno jeden, jak i obydwa stawy.

Chorobę zwyrodnieniową stawu biodrowego dzielimy na:

• pierwotną - samoistną

• wtórną

Z postacią pierwotną mamy do czynienia wtedy, gdy zmiany zwyrodnieniowe powstają w prawidłowym stawie. Nie potrafimy wykryć żadnej przyczyny tej choroby, która mogłaby być odpowiedzialna za jej rozwój. Znaczenie mogą mieć uwarunkowania genetyczne. Normalne funkcjonowanie zdrowego stawu, przy pierwotnym działaniu czynników organicznych doprowadza do przedwczesnego zużycia stawu.

Zmiany wtórne mogą być następstwem zaburzeń rozwojowych. Wtórna postać choroby zwyrodnieniowej może się ujawnić się dopiero po dłuższym okresie. Niekiedy zmiany widoczne i wyczuwalne są po kilku, a nawet po kilkunastu latach od uszkodzenia stawu przez zasadnicza chorobę.

Przyczyną powstawania zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego mogą być także: czynniki mechaniczne, otyłość, która powoduje nadmierne obarczanie stawów, mniejsze lub większe urazy mechaniczne. Czynnikiem predysponującym do choroby zwyrodnieniowej stawów jest również płeć żeńska. Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn. Podatność kobiet na koksartrozy tłumaczy się między innymi zaburzeniami hormonalnymi w okresie przekwitania.

Wtórna postać może być wywołana przez wrodzone nieprawidłowości takie jak:

• dysplazja (najwięcej przypadków 40 procent )

• niedorozwój panewek

• wrodzone zwichnięcie stawu

• wrodzone biodro szpotawe

• biodro koślawe

• młodzieńcze złuszczenie kości udowej

• choroba Perthesa (zaburzenie w okresie wzrostowo - rozwojowym)

• urazy stawy biodrowego

• zrośnięcia w wadliwym ustawieniu, dystrofie

• zmiany zapalne swoiste i nieswoiste, zaburzenia przemiany materii.

Z klinicznego punktu widzenia wyróżnia się następujące podtypy choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego:

1. W zależności od kształtu panewki chorobę zwyrodnieniową dzielimy na:

1. koksartrozę z panewką zbyt płytką (dysplastyczna)

2. z panewką zbyt głęboką (protruzyjna)

3. z prawidłową panewką

2. W zależności od stosunku pomiędzy procesem destrukcyjnym a procesem wytwórczym wyróżniamy:

1. koksartrozę destrukcyjną (uważana również za postać martwicy aseptycznej głowy kości udowej u dorosłych)

2. koksartrozę hiperostotyczną (z przewagą osteofitów nad cechami destrukcji. W postaci tej dysfunkcja kończyny związana jest głównie z ograniczeniem ruchomości w stawie)

3. postać mieszana (postać ta łączy zmiany występujące w poprzednich typach).

Chorobę zwyrodnieniową stawu biodrowego cechują następujące objawy:

• dolegliwości bólowe stawu

• ograniczenie ruchomości stawu

• postępująca różnica długości kończyn dolnych

Ból pojawia się w okolicy pachwiny i górnej części uda, ale często promieniuje do stawu kolanowego oraz dolnego odcinka kręgosłupa, w początkowym okresie jest przemijający. Ustępuje zwykle w spoczynku, natomiast pierwsze ruchy po wypoczynku mogą powodować ból i trudności. Po rozruszaniu chorego stawu, dolegliwości bólowe zmniejszają się. Ból najbardziej uciążliwy jest po nadmiernym obciążaniu kończyny na przykład: zbyt długie stanie, zbyt długie chodzenie, po przemarznięciu.

Rozwój objawów klinicznych jest uzależniony od stopnia zaawansowania zmian w stawie biodrowym. Wraz ze wzrostem zmian zwyrodnieniowych nasila się ból.
U 95 % chorych występuje on zarówno w spoczynku jak i w nocy. U około % procent chorych dochodzi również do ograniczenia ruchomości stawu. Z powodu nasilającego się bólu oraz ograniczenia ruchomości stawu kończyna ustawia się w pozycji wymuszonej, czyli:

- przywiedzeniu

- rotacji zewnętrznej

- przykurczu zgięciowym

Dochodzi również do osłabienia siły mięśniowej, zaników mięśniowych głównie w obrębie uda i pośladków oraz dochodzi do utykania.

W badaniu stwierdza się ograniczenie ruchu biernego i swobodnego ruchu czynnego, którym często towarzyszy uczucie bólu.

Podczas ruchu może wystąpić wyczuwalne, a nawet słyszalne trzeszczenie ocierających się o siebie powierzchni stawowych.

Dodatkowo często obserwujemy obrzęk, wysięk w stawie, wrażliwość na dotyk oraz wzmożone ocieplenie skóry ponad stawem.

W zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych dochodzi do przykurczu torebki stawowej i mięśni przywodzicieli uda oraz do znacznego upośledzenia chodu.

Typy kliniczne koksartrozy

Uwzględniając czas trwania choroby, stopień bolesności i dysfunkcji stawu biodrowego, zakres ruchomości, wielkość przykurczów i zaników mięśniowych oraz stopień zaawansowania zmian w badaniu RTG wyodrębniono trzy typy kliniczne koksartrozy:

Wczesny: o krótkotrwałym przebiegu (zwykle krótszym niż 2 lata), nasilonej bolesności wysiłkowej, dobrej ruchomości stawu i braku przykurczów, wydolnym chodzie. W badaniu RTG stwierdza się zwężenie szpary stawowej, zagęszczenia tkanki kostnej podchrzęstnej, brak zniekształceń głowy kości udowej;

Średnio - ciężki: o 2 - 10 letnim przebiegu, bardzo nasilonych bólach wysiłkowych i okresowo występujących dolegliwościach w spoczynku. Zakres ruchów nie przekracza 75% prawidłowego zakresu ruchomości stawu. Ruchom towarzyszą nasilone bóle. Chorzy utykają. W badaniu RTG stwierdza się znaczne zwężenie i nieregularny przebieg szpary stawowej, torbiele kostne, wyrośla kostne, głowa kości udowej jest zniekształcona;

Ciężki: o długotrwałym przebiegu (powyżej 10 lat ), stałych dolegliwościach bólowych. Chód jest niewydolny - pacjent porusza się o kulach. Zakres ruchów zgięcia i wyprostu nie przekracza 40 - 60% przy prawie całkowitym zniesieniu ruchów rotacyjnych, odwodzenia i przywodzenia kończyny dolnej. Stwierdza się nasilone zaniki mięśniowe. W badaniu RTG stwierdza się całkowite zniesienie szpary stawowej, liczne torbiele kostne, duże wyrośla kostne i znaczne zniekształcenie głowy kości udowej.

Badania kliniczne i obraz radiologiczny stawu biodrowego

Rozpoznanie choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych potwierdzają badania dodatkowe. Najważniejszym badaniem dodatkowym jest zdjęcie RTG, ujawniające charakterystyczne zmiany radiologiczne. Badanie rentgenowskie jak i inne badania powinno być wykonywane porównawczo w obu stawach biodrowych.

Charakterystycznymi zmianami radiologicznymi w chorobach zwyrodnieniowych stawu biodrowego są następujące objawy:

• zwężenie szpary stawowej w miejscu największego obciążenia (kwadrant górno - boczny);

• sklerotyzacja warstwy podchrzęstnej panewki;

• osteofity na głowie kości udowej oraz w dolno - przyśrodkowej części panewki;

• nierówności powierzchni stawowych;

• torbiele w głowie kości udowej.

Inne badania takie jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny wykorzystywane są znacznie rzadziej. Mają one zastosowanie zwłaszcza w rozpoznawaniu koksartrozy spowodowanej dysplazją, urazem, jałową martwicą głowy kości udowej.

Rozwój zmian w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego możemy podzielić na trzy fazy:

1. Faza wstępna (wczesne zmiany zwyrodnieniowe) - uszkodzona zostaje macierz chrząstki, rozerwane włókna kolagenu, gromadzenie się złogów kryształów w chrząstce i torebce stawowej, następuje rozrost warstwy podchrzęstnej.

2. Faza postępu (zaawansowane zmiany) - powstanie torbieli śródkostnych, osadzenie fragmentów chrząstki w błonie maziowej, dochodzi do postępującego uszkodzenia chrząstki stawowej i rozprzestrzeniania się tkanki kościotwórczej na powierzchni stawowej.

3. Faza nasilenia (zmian utrwalonych) - powstają ogniska martwicy kości, odczyn wytwórczy błony maziowej, sklerotyzacja powierzchni stawowej, ze stwardnieniem kości, tworzenie osteofitów, nasilenie zapalenia błony maziowej.

Leczenie zachowawcze

O wyborze leczenia decyduje wiek chorego, ogólna zdolność krążeniowo - oddechowa, stan psychiczny pacjenta. Bardzo ważny jest również okres przebiegu i postać kliniczna choroby.

Przed przystąpieniem do ćwiczeń należy zmniejszyć ból i starać się zahamować powstanie przykurczów w stawach. U chorych mających zaleca się spanie na płaskim, twardym podłożu. Leżenie na brzuchu z woreczkiem ważącym ok. 5 kg na pośladkach i odwiedzonymi stopami poza podłożem. Pozycja taka hamuje powstawanie przykurczów w stawach biodrowych i zwiększa zakres ruchów. Pozycja zalecana jest 2 - 3 razy dziennie przez 20 - 30 minut. Przeciwwskazane jest leżenie na boku z kończyną dolną zgiętą w stawie biodrowym. Chory początkowo stosuje kule pachowe, łokciowe, a wraz ze zmniejszaniem się bólu pacjent chodzi przy pomocy kuli po stronie zdrowej. Dzięki temu staw biodrowy jest odciążony, a wiec proces chorobowy rozwija się w nim znacznie wolniej.

Leżąc na boku należy włożyć miedzy uda i podudzia wałek z koca.

Należy zwracać szczególna uwagę na chorych z nadwagą, która powoduje nadmierne obciążanie stawów biodrowych. Nie można również wykonywać różnych czynności, które mogłyby nadmiernie obciążyć stawy, np.:

• długie stanie

• chodzenie po nierównym terenie

• męczące, długie chodzenie

• dźwiganie ciężkich przedmiotów.

Dopiero po zmniejszeniu dolegliwości bólowych możemy przystąpić do leczenia ruchem, które dobrze wpływa na odżywianie chrząstki stawowej. Zalecane są ćwiczenia lecznicze w ciepłej wodzie, które zmniejszają napięcie mięśni, co poprawia zakres ruchu stawu. Wskazane są ćwiczenia bierne, czynne w odciążeniu i w odciążeniu z oporem . Chory ćwiczy do granicy bólu. Ćwiczenia dobieramy indywidualnie dla każdego pacjenta, tak, aby nie obciążały stawu.

Zabiegi fizykalne poprawiają ukrwienie stawu biodrowego. Szerokie zastosowanie mają:

• elektroterapia często połączona z termoterapią

• magnetoterapia

• laseroterapia

• krioterapia ( wykonywana miejscowo lub ogólnie na cały organizm)

Duże zastosowanie maja zabiegi:

• nagrzewanie tkanek okołostawowych lampą sollux

• prądy diadynamiczne

• ultradźwięki

• zabiegi balneologiczne połączone z leczeniem ruchem

• okłady parafinowe

• okłady borowinowe.

Leczenie operacyjne

W leczeniu operacyjnym choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego stosowane są następujące zabiegi:

1. Osteotomia kości udowej (międzykrętarzowa, walgizująca, waryzująca) obecnie zabieg bardzo rzadko wykonywany

2. Operacje w obrębie panewki stawu biodrowego

3. Usztywnienie stawu biodrowego

4. Endoprotezoplastyka bezcementowa stawu biodrowego

5. Endoprotezoplastyka cementowa stawu biodrowego

6. Zabiegi paliatywne u chorych z przeciwwskazaniami do zabiegów radykalnych.

Rehabilitacja przedoperacyjna

1. Zabieg operacyjny poprzedzony jest odpowiednim postępowaniem rehabilitacyjnym.

2. Przez zabiegiem wykonujemy pomiary zakresów ruchu i ocenę napięcia mięśni prostowników, odwodzicieli i zginaczy stawu biodrowego. Badanie kończyny chorej oceniamy w stosunku do kończyny zdrowej.

3. Program ćwiczeń jest już ustalony przed zabiegiem przez lekarza oraz fizjoterapeutę.

4. Ćwiczenia nie mogą wywoływać bólu i zwiększać zakresu ruchów stawu.

5. Przed zabiegiem operacyjnym rozpoczynamy również naukę chodzenia z odciążaniem kończyny.

Stosujemy następujące ćwiczenia:

• jeśli w kończynie chorej jest przynajmniej 50% napięcia mięśniowego w porównaniu z kończyną zdrową, stosujemy ćwiczenia wzmacniające mięśnie pośladkowe i uda

• ćwiczenia izometryczne mięśni: odwodzicieli i prostowników stawu biodrowego

• ćwiczenia izotoniczne mięśni: prostowników i zginaczy stawu kolanowego

• ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniową kończyn górnych

• ćwiczenia oddechowe

• ćwiczenia przeciwzakrzepowe

Rehabilitacja ma na celu przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego. Zmniejsza ona uczucie lęku przez zabiegiem oraz wpływa na lepszą współpracę pacjenta w trakcie zalecanych ćwiczeń ruchowych przed i po operacji. Prowadzone ćwiczenia powinny być zindywidualizowane.

Rehabilitacja po endoprotezoplastyce cementowej

Po zabiegu należy przestrzegać pewnych zasad przy przekładaniu pacjenta, które mają chronić przed zwichnięciem protezy. W łóżku kończyna powinna być ułożona w pozycji odwiedzenia ok. 40°, zgięcia w stawie biodrowym i kolanowym ok. 10°.

W pierwszym dniu po zabiegu stosuje się:

• ćwiczenia przeciwzakrzepowe

• ćwiczenia zgięcia i wyprostu stopy

• napinanie mięśni pośladkowych

• napinanie izometryczne mięśni

• ćwiczenia oddechowe

• ćwiczenia kończyn górnych i tułowia

Pionizację rozpoczynamy w chwili kiedy chory czuje się względnie dobrze i samodzielnie włada kończyną. Następuje to w trzeciej, czwartej dobie.

W kolejnych dniach wprowadzamy:

• czynne ruchy zginania stawu kolanowego i biodrowego z przesuwaniem pięty po podłożu

• ćwiczenia górnej części tułowia

• ćwiczenia czynne odwiedzenia stawu biodrowego

• ćwiczenia czynne i z oporem mięśni prostowników stawu kolanowego

• należy przystąpić do zmniejszenia przykurczu zgięciowego, ponieważ pozostawienie przykurczu ok. 30° lub więcej powoduje nieprawidłowe obciążenie wszczepionego stawu, co może doprowadzić do szybkiego niszczenia; przykurcz zgięciowy staramy się zlikwidować w pozycji leżenia na brzuchu przez zgięcie stawu kolanowego powodujące rozciągnięcie zginaczy stawu biodrowego;

• Wykonujemy pomiar długości kończyn, przyjmuje się, że przy różnicy jednego centymetra jest konieczność wyrównania, poprzez zastosowanie wkładki.

• Rozpoczynamy naukę chodzenia przy pomocy kul na początku o charakterze trójtaktowym, a później dwutaktowym.

• Gdy pacjent uzyska dostateczna siłę mięśni oraz prawidłową ruchowość stawu, wówczas uczymy go poruszania się po schodach. Zwracamy szczególną uwagę na to, aby przy wchodzeniu najpierw stawiać kończynę zdrową, następnie przenosimy kulę dostawiając kończynę operowaną. Natomiast przy schodzeniu jako pierwszą stawiamy kończynę chorą, później kulę, a na końcu dostawiamy kończynę zdrową.

Rehabilitacja po endoprotezoplastyce bezcementowej

Usprawnienie ruchowe pacjentów ma na celu poprawienie ogólnej kondycji i odpowiednie przygotowanie narządu ruchu. Rehabilitacja rozpoczyna się w I dobie po zabiegu.

Po operacji chory ułożony jest płasko z lekko zgiętym stawem kolanowym. pacjent wykonuje ćwiczenia oddechowe, przeciwzakrzepowe. Z każdym dniem staramy się zwiększyć ilość ćwiczeń. Po ustąpieniu dolegliwości bólowych również wprowadzamy czynne ćwiczenia zginania stawu biodrowego i kolanowego, przesuwając piętę po podłożu. Rozpoczynamy także wspomagane ćwiczenia mięśni odwodzicieli i prostowników stawu biodrowego.

Od momentu gdy chory samodzielnie włada kończyną, rozpoczynamy pionizację.

W kolejnych dniach:

• kontynuujemy ćwiczenia stawu biodrowego

• likwidujemy przykurcz zgięciowy stawu biodrowego, który zmniejsza trwałość zamocowania oraz jest niekorzystny dla biomechaniki biodra

• stosujemy ćwiczenia oporowe, wzmacniające mięśnie odwodziciele i prostowniki stawu biodrowego

• wykonujemy ćwiczenia oporowe mięśni zginaczy i prostowników stawu kolanowego

Podsumowanie

Zabieg operacyjny to pierwszy etap leczenia zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego. Zaś drugim etapem jest prawidłowo przeprowadzona rehabilitacja. Postępowanie usprawniające powinno odtworzyć prawidłowe napięcie mięśni w obrębie operowanego stawu oraz odpowiedni zakres ruchów w tym stawie, a przede wszystkim zmniejszyć przykurcz zgięciowy.

Sprawą niezwykle istotną jest nauczenie chorego prawidłowego posługiwania się operowana kończyną.

1

---