Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Przemysław Kutera

Fizjoterapia gr. 22f

Rok 2010

Chód i chód patologiczny

Chód jest to naprzemienne wytracanie i odzysk równowagi w zmieniających się cyklicznie postęp po sobie fazach podporu i w celu przemieszczenia ciała ruchem postęp w przód.

CECHY CHODU

izometria - kroki jednej i drugiej kd są jednakowej długości

izochronia - czas obciążenia i czas przenoszenia dla obu kkd jest jednakowy

izotonia - koordynacja części ciała w celu najlepszego zrównoważenia mas ciała, aby zmienić koszt energii (naprzemienna praca nóg i rąk).

Ruch obrotowy miednicy powoduje, że bark strony przeciwnej wykonuje kontrruch, wysuwając się do przodu dla zachowania równowagi ciała. Oś barków (wyrostki krucze po obu stronach) i oś miednicy (linia łącząca oba górne przednie kolce biodrowe) krzyżują się podczas chodu.

WYZNACZNIKI (DETERMINATY) CHODU

I - skręt miednicy w płaszczyźnie poziomej. W chwili wysunięcia się nogi wykrocznej do przodu miednica podąża za tym ruchem i wysuwa swą wykroczną stronę nieco do przodu. Wykonuje ona zatem w płaszczyźnie poziomej skręt ok. 4º do przodu i ok. 4º do tyłu, czyli razem 8º. Ruch odbywa się w obu biodrach. Wskutek ruchu miednicy udo nogi wykrocznej ustawia się w rotacji na zewnątrz względem miednicy, udo nogi podpierającej w rotacji do wewnątrz. Skręcenie się miednicy wydłuża krok.

II - pochylenie miednicy w płaszczyźnie czołowej. Równocześnie z uniesieniem nogi w chwili rozpoczęcia wykroku miednica po stronie wykrocznej nieco obniża się, na skutek czego po stronie podporu powstaje względne przywiedzenie (4º), a po stronie wykroku względne odwiedzenie uda (4º). Opadanie miednicy po stronie wykrocznej zmusza kolano do zgięcia, aby uchronić stopę przed zaczepieniem palcami o podłogę. Dzięki przechyleniu miednicy unoszenie się środka ciężkości zostaje zredukowane o połowę.

III- ruchy boczne miednicy. Naprzemienne przekładanie masy ciała z jednej nogi na drugą powoduje przesuwanie miednicy na boki w płaszczyźnie poziomej. Ruch ten łączy się z dwoma poprzednimi determinantami. Środek ciężkości ciała porusza się wzdłuż linii sinusoidalnej poziomej (maksymalne przesunięcie nie może być większe niż 4-5 cm).

IV- zgięcie w stawie kolanowym w fazie podporu. W fazie podporu, gdy stopa styka się z podłożem, kolano jest wyprostowane. Zaraz potem zgina się do kąta 15º, aż stopa przyłoży się podeszwą do podłoża, po czym po okresie pełnego obciążenia stopy następuje całkowity wyprost. Zgięcie kolana redukuje wysokość unoszenia środka ciężkości ciała.

V - ruch kolana. Kolano zgina się po styku pięty z podłożem oraz drugi raz gdy pięta zaczyna się unosić a stopa przygotowuje się do odbicia (w fazie przenoszenia zgięcie 60º). Staw kolanowy zgina się wtedy, gdy funkcjonalna długość kończyny zwiększa się wskutek unoszenia się kostek.

VI- ruchy stopy i stawu skokowo-goleniowego. Staw skokowo-goleniowy musi mieć możliwość osiągnięcia przynajmniej pozycji „0” (pośredniej) w fazie przenoszenia, aby opadająca stopa nie zaczepiała o podłoże.

Całkowity zakres rotacji miednicy wynosi 8º. Udo rotuje się w stosunku do miednicy także o 8º, goleń w stosunku do uda ok. 9º. Suma zakresu rotacji w tych trzech segmentach wynosi ok. 25º.

Ruchy miednicy i kończyn dolnych mają na celu zmniejszenie odchyleń punktu ciężkości od prostej linii kierunkowej. Im mniejsza jest amplituda wychyleń punktu ciężkości od tej linii, tym mniejszy jest nakład energii zużytej podczas chodu.

FAZY CHODU

I. faza podporowa (60% czasu)

1. kontakt pięty z podłożem

2. stopa płasko

3. obciążenie właściwe

1. obciążenie właściwe

2. oderwanie pięty od podłoża

3. oderwanie palucha(propulsja)

I. faza przenoszenia (40% czasu)

1. przyspieszenie

2. przenoszenie właściwe

3. hamowanie

Kończyna rozpoczyna fazę podporu postawieniem pięty na podłożu w pozycji wykrocznej. W okresie podporu na pięcie staw skokowy jest początkowo zgięty grzbietowo około 10º, a staw kolanowy w zakresie 8-15º. Stopa pod wpływem przenoszonego na nią ciężaru obniża się aż do pełnego kontaktu z podłożem. Staw skokowy zgina się w tym czasie podeszwowo do około 20º, a staw kolanowy dąży do wyprostu. Cała kończyna jest jeszcze w pozycji wykrocznej i zaczyna dążyć do pionu.

W okresie podporu na całej stopie - płasko stopa uzyskuje pełny kontakt z podłożem, a kończyna z pozycji wykrocznej, poprzez pion przemieszcza się względem ustalonej na podłożu stopy, w pozycje zakroczną. Staw skokowy jest zginany grzbietowo do około 20-25º. Kończy się okres P2 - unosi się pięta i rozpoczyna się trzeci okres fazy podporu.

Okres podporu na przodostopiu i palcach. Staw skokowy jest nadal zginany grzbietowo do około 30-35º. Staw kolanowy rozpoczyna zginanie i osiąga pod koniec tego okresu maximum tj. około 60º.

Faza wymachu. Rozpoczyna się w chwili utraty przez stopę kontaktu z podłożem i kończy w momencie ponownego zetknięcia się z nim pięty.

Wyróżnia się trzy okresy, wyznaczane zmianą pędu kończyny:

Okres przyspieszenia - kończynie zostaje nadany pęd dzięki czynności koncentrycznej zginaczy stawu biodrowego. Kończyna uzyskuje przyspieszenie skierowane ku przodowi i ku górze. Okres trwa około 13% czasu cyklu. Ze względu na zaangażowanie mięśni - jest to okres czynny.

Okres przeniesienia - kończyna jest dalej przenoszona ruchem wahadłowym ku przodowi tylko dzięki sile bezwładności, okres ten określa się jako okres bierny (około 17% czasu cyklu).

Okres hamowania - pęd kończyny hamowany jest przez czynność ekscentryczną prostowników stawu biodrowego i zginaczy stawu kolanowego, dlatego jest traktowany jako okres czynny (około 10% czasu cyklu).

Mięśnie kkd spełniają w chodzie głównie rolę stabilizowania stawów oraz przyspieszania i hamowania ruchów.

Odbicie stopy od podłoża - włącza się m. czworogłowy uda (40% potencjału), zasila zgięcie biodra i nadaje nodze pierwszy impet. W związku z obrotem uda na zewnątrz dołączają się przywodziciele. Grupa prostowników stopy (piszczelowy przedni, prostownik palców, prostownik palucha, strzałkowy krótki) unosi ją grzbietowo aby palce nie zaczepiły o podłoże. Pęd przenosi nogę wykroczną do przodu. Przed zetknięciem się pięty z podłożem grupa mięśni kulszowo-goleniowych przyhamowuje wymach nogi i stabilizuje kolano. Gdy masa ciała przenosi się na nogę, działa na nią grupa przywodzicieli i prawie natychmiast grupa odwodzicieli stabilizuje miednicę względem uda. Równocześnie z odwodzicielami napina się m. pośladkowy wielki, prostując biodro i przyhamowując obrót uda do wewnątrz, który odbywa się w tym czasie. Prostowniki stopy, wydłużają się w fazie wykroku, hamują stopę. Teraz rozwija swe działanie m. 4głowy uda - początkowo łagodzi uderzenie pięty i przejmuje masę ciała, która pcha kolano do przodu, po czy dopiero wyprowadza kolano do wyprostu. Gdy T pochyla się do przodu ponad nogą dźwigającą masę ciała, mm. prostowniki grzbietu i grupa odwodzicieli stabilizują miednice, aby nie opadła po stronie drugiej i utrzymują wyprostna postawę ciała. Aktywność tych mm osiąga wtedy szczyt i zmniejsza się przed końcem pierwszych 10% fazy obciążania.

CZYNNOŚCI MIĘŚNI W CZASIE CHODU

Faza wykroku:

• Mięśnie tułowia. Mięsień krzyżowo-grzbietowy i skośne brzucha (zewnętrzny jednej strony i wewnętrzny drugiej strony) biorą udział w rotacji miednicy w stronę przeciwną do nogi wykrocznej. Mięsień biodrowo-lędźwiowy i czworoboczny lędźwi unoszą miednicę po stronie nogi wykrocznej.

• Mięśnie podudzia i stopy. Mięśnie piszczelowy przedni, prostownik palców, prostownik palucha i strzałkowy krótki unoszą stopę ku górze (zgięcie grzbietowe) i ułatwiają wykrok. Szczególnie ułatwiają wyrzut kończyny do przodu przy szybkim chodzie i biegu. Boczne wychylenia stopy są równoważone przez działanie m. piszczelowego tylnego, zginaczy palców i palucha z jednej strony oraz m. strzałkowego długiego i krótkiego z drugiej strony. Czynność zginaczy długich i krótkich palców jest wyraźniejsza przy chodzeniu boso i po miękkim podłożu.

WARIANTY CHODU

• Chód normosteniczny - prawidłowy

• Chód asteniczny - wolny, ostrożny

• Chód hipersteniczny - szybki, żywy.

FIZJOLOGICZNA PRZESADA W NORMALNY CHODZIE

Chód kołyszący - sprzężone w działaniu mięśnie pośladkowy wielki i napinacz powięzi szerokiej po stronie podporu oraz m. prostownik grzbietu po stronie wykroku włączają się z pewnym zwolnieniem. Zwiększa to zakres ruchu unoszenia i obniżania miednicy oraz jej stopień pochylenia ku dołowi po stronie wykroku z równoczesnym obniżaniem barku po stronie podporu.

Chód marynarski - mechanizm jest podobny jak w chodzie kołyszącym lecz bardziej nasilony. Środek ciężkości ma przesadne wychylenie w bok.

Chód majestatyczny - noga wykroczna ma nadmierne przyspieszenie i prostuje się zanim pięta osiąga podłoże. Przedłuża się czas trwania kroku. Tułów się cofa, chód jest nienaturalny.

Chód sztywny - oscylacje miednicy i barków są sztucznie zmniejszone.

Chód drobnym krokiem - wykrok jest nienormalnie zmniejszony. Jest to chód osób krótkonogich.

PRZYCZYNY CHODU PATOLOGICZNEGO

Prawdziwie patologiczne rodzaje chodu maja dużo wspólnych cech: często chód patologiczny jest pozornie normalny w zwolnionym tempie. Pacjent ze znaczniejszymi brakami w mięśniach ma trudności w przyspieszaniu i hamowaniu, nigdy nie może dorównać zdrowej osobie w szybkości chodu lub biegu. Jeśli przyczyna patologicznego chodu jest asymetryczna powstaje „utykanie”. Ból w jednej kończynie wiąże się z dążnością do jej odciążania drogą przemieszczania masy ciała na zdrową nogę. Chory skraca fazę obciążania chorej nogi. Zależnie od siedziby bólu następuje zmiana w odpowiednich wyznacznikach.

Przyczyny chodu patologicznego:

Ból - w jednej kd, jest dążność do jej odciążenia i przenoszenia masy ciała na zdrową kd. Chory skraca f. obciążania chorej kd.

Zmiany patologiczne w układzie kostno-staw - skrócenie kd: małe 3-5cm noga jest wydolna i chód nie zmienia się wyraźnie, krótkość kd wyrównuje się pochyleniem miednicy, większe powyżej 5cm - wyrównanie - końskim ustawieniem stopy po stronie skrócenia, czas obciążenia kończyny nie zmienia się, ale długość kroku jest mniejsza po stronie skrócenia.

Przykurcze i sztywność st - braki ruchów w jednym stawie są kompensowane ruchami w stawach sąsiednich. Sztywność w stawie biodrowym - wyrównanie ruchów w lędźwiach. Skręty miednicy odbywają się w zdrowym stawie biodrowym.

Ubytki i niedomoga mm - zaburzają model chodu w zależności od ich związku z wyznacznikami od kompensacji przez inne mięśnie.

SKŁADNIKI CHODU PATOLOGICZNEGO

Nierównomierna długość kkd - wyrównywane różnice w długości przez funkcjonalne wydłużenie krótszej kd - końskie ustawienie stopy lub przez funkcjonalne skrócenie dłuższej kończyny, ustawiając kolana i biodra w zgięciu lub w przeproście kolana i przez spłaszczenie sklepienia stopy.

St skokowe dol i st Choparta - ruchy w tych st są sprzężone z ruchami obrotowymi miednicy i barków, więc zniesienie ruchomości w st skokowych dolny wywołuje utykanie ze zmniejsz ruchów obrotowych miednicy i kontrobrotów barków. Zwiększa się szerokość kroku. Do pochylenia do przodu dołącza się pochylenie na bok (ukłon do przodu i w bok). Punkt ciężkości musi się ustawić nad chorą stopą w f. obciążenia. Długość kroku staje się krótsza.

Stopa końska opadającą - stopa opada z powodu braku działania prostowników - biodro i kolano zginają się nadmiernie, aby stopa nie zahaczyła o podłoże - chód bociana. W f. wykroku - kontakt stopy z podłożem całą powierzchnią podeszwową, kolano pozostaje wyprostowane podczas całej f. jednostronnego podporu.

Sztywność biodra z przykurczem w przywiedzeniu - przywiedzenie uda uniemożliwia wykrok drugiej nogi, aby chodzić chory musi ustawić przywiedziona nogę w pionie. Czyni to przez uniesienie miednicy po stronie sztywnego biodra, powodując skoliozę funkcjonalną dla utrzymania równowagi ciała. Ukośne ułożenie miednicy zachowuje się we wszystkich fazach.

CHÓD PATOLOGICZNY W PRZYPADKACH NIEDOWŁADU POSZCZEGÓLNYCH MIĘŚNI

Brak działania m. pośladkowego wielkiego: Nagłe cofnięcie się T ku tyłowi i miednicy na początku f. podparcia, zaraz po dotknięciu piętą podłoża.

Wysunięcie chorego biodra ku przodowi. Mocne wyprostowanie kolana w środkowym okresie f. podporu.

Brak działania m. pośladkowego średniego:W f. podporu opadanie miednicy po stronie zdrowej. Boczne przesunięcie miednicy w stronę biodra chorego w f. podporu. Przy próbie wyrównania niedomogi mięśnia występuje przechylenie T w str chorą (objaw Duchanne'a).

Brak działania zginaczy biodra (mm. biodr-lędźwiowy, krawiecki, naprężacz powięzi szer, prosty uda):

Utykanie pojawia się na końcu fazy podporu i trwa przez fazę wykroku po stronie chorej kończyny. Przy oderwaniu się palców dochodzi do nagłego wyrzutu tułowia i miednicy ku tyłowi, po którym jest obrót miednicy wokół zdrowego biodra. Wysuwanie biodra chorego do przodu szczególnie zaznacza się pod koniec fazy wykroku. Wykrok dokonuje się głównie na skutek działania mm. tułowia (czworoboczny lędźwi, krzyżowo-grzbietowy, najszerszy grzbietu i mięśnie brzucha).

Brak działania m. 4głowego uda - przy wolnym chodzie - prawie niezauważalne, natomiast przy szybszym chodzie występuje: Nagły wyprost kolana przy dotknięciu piętą podłoża. Na początku fazy podporu lekkie pochylenie tułowia i wysunięcie biodra ku przodowi, udo cofa się ku tyłowi. Nacisk uda na kolano powoduje przeprost w stawie kolanowym, środek ciężkości przesuwa się poza oś stawu kolanowego i dochodzi do znacznego obciążenia tylnej części tylnej torebki stawowej i zginaczy podudzia. Komplikacja przy porażeniu m. 4głowego uda to przeprost w kolanie.

Brak działania m. 3głowego łydki: Opadanie miednicy po stronie chorej w czasie fazy podporu (szczególnie przy końcu tej fazy, gdy stopa odrywa się od podłoża).Powłóczenie miednicy. Przeprost w stawie kolanowym w fazie podporu. Chód „szczudłowy”, bez propulsji, wyraźnie utrudniony chód pod górę.

Brak działania zginaczy grzbiet stopy:

Opadanie stopy w czasie fazy wykroku. Zwiększone zginanie biodra i kolan. Przy dotknięciu piętą podłoża występuje „klapnięcie” stopą.

Rzadko spotyka się izolowane porażenia mięśni, przeważnie są to grupy mięśni, więc chód patologiczny jest patologią złożoną.

Bibliografia:

1. T. Bober, J. Zawadzki: Biomechanika układu ruchu człowieka.

2. J. w. Błaszczyk : Biomechanika kliniczna

3. T. Bober i inni: Biomechanika - wybrane zagadnienia

4. www.google.pl

---