0. Cechy neuroleptyku. Mechanizm działania antypsychotycznego neuroleptyków. Różnice między neuroleptykami a ataraktykami.

Cechy neuroleptyków:

- dz. p/psychotyczne (blokada rec. D2 w układzie limbicznym, tworze siatkowatym, podwzgórzu. Działają też na rec. 5HT2). Znoszą lub hamują objawy wytwórcze pozytywne: halucynacje, urojenia, omamy; i negatywne: autyzm.

- wywołują zaburzenia pozapiramidowe typu parkinsonowskiego: maskowata twarz, wzmożone napięcie mięśniowe, ślinotok. Mechanizm to blokowanie rec. D jąder podstawy mózgu. Można je łagodzić podając parasympatykolityki - Parkopan czy Akineton. Przy długim stos. powodują późne dyskinezy (nadwrażliwość rec. D) o charakterze tonicznych kurczów mm. szyi, twarzy, i karku. Lekiem pozbawionym obj. pozapiramidowych jest np. klozapina.

- działanie na stany pobudzenia ruchowego - hamująco: chlorpromazyna, lewomepromazyna; pobudzająco: flufenazyna

- hamujący wpływ na odruchy warunkowe

- dz. p/wymiotne (blokada rec. D2 opuszki)

- wpływ na układ autonomiczny: pochodne tioksantenu i klozapina (silny wpływ), poch. Butyrofenonu i poch. piperazynowe fenotiazyny (słaby)

- adrenolityczne i cholinolityczne ( dz. Uspokajające i obniżające ciśnienei krwi)

- hamuje wydzielanie ACTH i gonadotropin, zwiększają prolaktyny

- nie wywołują uzależnienia

Cechy ataraktyków:

- dz. p/lękowe, uspokajające, nasenne lub ułatwiające zasypianie, p/drgawkowe, miorelaksujące. Duże dawki dz. p/bólowe, znoszą objawy agresji.

- w przeciwieństwie do neuroleptyków nie działają p/psychotycznie, p/wymiotnie, podwyższają próg drgawkowy, nie wpływają wcale lub mają mały wpływ na ukł. Autonomiczny.

- wywołują uzależnienie psychofizyczne.

1. Anksjolityki typu benzodiazepiny- właściwości farmakologiczne, objawy nipożądane. Dokonaj podziału anksjolityków uwzględniając ich profil kliniczny.

Anksjolityki są lekami przeciwlękowymi. Najważniejszą ich grupę stanowią benzodiazepiny. Ich działanie jest przede wszystkim: p/lękowe, p/drgawkowe, obniżające napięcie mięśni, kojące, ułatwiające zasypianie, nasenne, p/agresywne, wywołujące niepamięć wsteczną. Działanie przeciwlękowe zawdzięczają te leki nasilaniu hamującego działania GABA, co wtórnie prowadzi do zmniejszenia aktywności różnych grup neuronów (katecholaminergicznych, serotoninergicznych, cholinergicznych). Leki te zwiększają powinowactwo kw. Gamma-aminomasłowego do rec. GABA. Pobudzenie GABA powoduje hamowanie neuronów w obrębie jąder migdałowatych i hipokampa - miejsc odpowiedzialnych za generowanie reakcji lękowych.

Właściwości farmakologiczne: j.w. i dobrze wchłaniają się z przew. pok., łatwo przenikają barierę krew mózg, metabolizowane w wątrobie do aktywnych metabolitów.

Dz. niepoż: spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia koordynacji, ospałość. Długotrwałe stos. - zaburzenia pamięci, utrata apetytu, zaburzenia dysforyczne. Dz. teratogenne w I trymestrze - rozszczep wargi i/lub podniebienia. Stos. przed porodem - u noworodka hipotermia, hipotonia i depresja oddechowa. Rozwój tolerancji przy długotrwałym stosowaniu. Przedawkowanie - zatrucie z sennością, ataksją, zaburzeniami widzenia, śpiączką.

Podział ze względu na profil kliniczny:

1. Zrównoważony profil kliniczny- diazepam, klobazepam, bromazepam i chlordiazepoksyd

2. przeważające dz. p/lękowe - lorazepam, oksazepam, prazepam i medazepam

3. silne dz. p/drgawkowe - klonazepam i diazepam

4. dz. nasenne - triazolam, lormetazepam, estazolam, flurazepam i nitrazepam

2. Anksiolityki - porównaj anksiolityki typu benzodiazepiny i leki p./lękowe nowej generacji stanowiące alternatywę dla benzodiazepin.

Anksjolityki są lekami przeciwlękowymi. Najważniejszą ich grupę stanowią benzodiazepiny. Ich działanie jest przede wszystkim: p/lękowe, p/drgawkowe, obniżające napięcie mięśni, kojące, ułatwiające zasypianie, nasenne, p/agresywne, wywołujące niepamięć wsteczną. Działanie przeciwlękowe zawdzięczają te leki nasilaniu hamującego działania GABA, co wtórnie prowadzi do zmniejszenia aktywności różnych grup neuronów (katecholaminergicznych, serotoninergicznych, cholinergicznych). Leki te zwiększają powinowactwo kw. Gamma-aminomasłowego do rec. GABA. Pobudzenie GABA powoduje hamowanie neuronów w obrębie jąder migdałowatych i hipokampa - miejsc odpowiedzialnych za generowanie reakcji lękowych.

Właściwości farmakologiczne: j.w. i dobrze wchłaniają się z przew. pok., łatwo przenikają barierę krew mózg, metabolizowane w wątrobie do aktywnych metabolitów.

Dz. niepoż: spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia koordynacji, ospałość. Długotrwałe stos. - zaburzenia pamięci, utrata apetytu, zaburzenia dysforyczne. Dz. teratogenne w I trymestrze - rozszczep wargi i/lub podniebienia. Stos. przed porodem - u noworodka hipotermia, hipotonia i depresja oddechowa. Rozwój tolerancji przy długotrwałym stosowaniu. Przedawkowanie - zatrucie z sennością, ataksją, zaburzeniami widzenia, śpiączką.

Leki p./lękowe nowej generacji - do stosowanych klinicznie należą tzw. azapirony (np. buspiron, ipsapiron, gepiron). Z wymienionych tylko buspiron znalazł szersze zastosowanie kliniczne. Efekt p./lękowy tych związków związany jest z ich agonistycznym działaniem wobec receptorów serotoninergicznych 5-HT_1A umieszczonych postsynaptycznie w jądrach układu limbicznego. Tą drogą powodują hiperpolaryzację błon neuronów w strukturach płata skroniowego, w tym hipokampach, hamując ich aktywność. Wiążą się one także z receptorami D₂ jako antagoniści. Jednak odpowiada to za efekt uspokajający a nie p./lękowy. Efekt p./lękowy poprzedza 2-tygodniowa latencja. Nie wykazują tolerancji krzyżowej z benzodiazepinami, chociaż działają słabiej jeśli są stosowane po benzodiazepinach. Charakteryzują się odmiennymi i słabiej wyrażonymi efektami niepożądanymi. Nie powodują nadmiernego uspokojenia, zaburzeń koordynacji motorycznej, objawów uzazleznienia lub zespołu abstynencyjnego. Nie mają niekorzystnej interakcji z etanolem. Najczęstrze dz. niepoż. to nudności i wymioty, oszołomienie, bóle głowy, niepokój.

3. Farmakokinetyka benzodiazepin. Wymień benzodiazepiny krótko-, średnio- i długodziałające. Zjawisko uzaleznienia. Zatrucie. Interakcje z innymi lekami.

farmakokinetyka - pyt. 1 i 2

Krótkodziałające: alprazolam, lorazepam, oksazepam, triazolam.

Średniodziałające: chlorodiazepoksyd, bromazepam, estazolam

Długodziałające: klorazepat, diazepam, prazepam, flurazepam

Zjawisko uzależnienia: benzodiazepiny stosowane długotrwale prowadzą to powstania zalezności psych. i fiz. (słabszej niż barbiturany), o czym świadczy występowanie zespołu abstynencyjnego po nagłym odstawieniu leku. Najczęściej występujące objawy odstawienne: lęk, stany napięcia, dysforii, niepokoju, zaburzenia koncentracji, zaburzenia snu. Najpoważniejsze, występujące rzadko to drgawki czy zaburzenia świadomości. Szczególnie duże własności uzależniające ma lorazepam. Wcześniej objawy abstynencji pojawiają się po benzodiazepinach krótkodziałających i mają bardziej burzliwy przebieg. Profilaktyka zespołu odstawiennego - powolne zmniejszanie dawki leku.

Zatrucie i interakcje: przedawkowanie benzodiazepin nie pociąga za sobą tragicznych następstw (używane do prób samobójczych powodują z reguły długotrwały sen bez depresji oddechowej). Objawy zatrucia: senność, ataksja, zaburzenia widzenia, śpiączka. Sytuacja zmienia się po przyjęciu z innymi lekami hamującymi czynność OUN (alkohol, barbiturany, l. hipotensyjne o dział. ośrodkowym, neuroleptyki, l. p./depresyjne, p./padaczkowe, narkotyczne leki p./bólowe. Leczenie zatrucia polega na podtrzymywaniu funkcji oddechowych i krążeniowych oraz podaniu antagonisty receptorowego - flumazenilu. Należy pamiętać, ze u palaczy tytoniu efekt terapeutyczny benzodiazepin może być zmniejszony.

4. Anksiolityki - wskazania. Stany fizjologiczne i patologiczne, w których należy zachować ostrożność stosując benzodiazepiny.

Wskazania:

- zaburzenia lękowe o różnej etiologii, zwł. zespoły lęku uogólnionego (pomocniczo w zespołach nerwicowych, ch. somatycznych)

- przeciwdrgawkowo działają w padaczce, podawane i.v. są lekami z wyboru w stanie padaczkowym

- tężec

- rzucawka porodowa

- w stanach spastycznych mięśni, w zespołach pozapiramidowych (diazepam, klorazepat) - efekty miorelaksacyjne

- zespoły abstynencyjne poalkoholowe, leczenie i zapobieganie (diazepam, chlorodiazepoksyd)

- zatrucie halucynogenami czy kokainą

- w premedykacji ze względu na efekty amnestyczne, korzystny wpływ na nudności, wymioty, słaby wpływ na ukł. krążenia i oddechowy

Stany fizjologiczne:

- osoby starsze - wydłużony czas eliminacji prowadzi do kumulacji zw. macierzystych lub metabolitów - nadmierna ospałość, spadek RR

- ciąża (I trymestr) - wady wrodzone, rozszczep wargi i/lub podniebienia

- okres okołoporodowy - hipotermia, hipotonia i depresja oddechowa u noworodka

- okres karmienia - przechodzą do mleka, co może powodować śpiączkę, brak łaknienia i spadek m.c. u dziecka

- osoby prowadzące pojazdy lub obsługujące sprzęt mechaniczny - zmniejszenie koncentracji

Stany patologiczne:

- choroby wątroby, np. marskość - wydłużony czas eliminacji

- hipoalbuminemia - zwiększenie ilości leku aktywnego, tzn. niezwiązanego z albuminami

- drgawki alkoholowe

5. Na czym polega zjawisko toksykomanii, rodzaje i typy.

Toksykomania - stan psychiczny, niekiedy także fizyczny, wynikający z interakcji między organizmem a środkiem uzależniającym, objawiający się koniecznością przyjmowania tego środka w celu osiągnięcia określonych stanów psychicznych lub uniknięcia złego samopoczucia.

Rodzaje toksykomanii:

Psychiczna - amfetamina, pochodne konopii

Fizyczna - kokaina, halucynogeny, itp.

Typy:

1. morfinowy (opiaty, heroina, kodeina): silna zależność psychiczna (dz. euforyzujące, złudzenie błogości, zmienionej rzeczywistości), szybki rozwój zależności fizycznej, tolerancji, silny z. abstynencyjny

2. barbituranowy (benzodiazepiny): silna zal. psychiczna z objawami abstynencji

3. amfetaminowy (leki hamujące łaknienie i psychostymulanty): silna zależność psych., brak fizycznej, znaczna tolerancja

4. nikotynowy: zal. psych., fizyczna kwestionowana

5. kanabinolowy (konopie, haszysz, marihuana): silna zależność psychiczna, brak fizycznej, niewielki wzrost tolerancji, dz. euforyzująco i pobudzająco

6. kokainowy (liście koki, kokaina): silna zal. psychiczna, brak objawów zal. fiz. i objawów odstawienia, rozwija się tolerancja

7. halucynogenny (LSD, meskalina): niewielkiego stopnia zal. psych., brak zal. fiz. i tolernacji

8. alkoholowy

9. lotnych rozpuszczalników

6. Czynniki zewnętrzne i wewnętrzne predysponujące do powstania zależności. Metody leczenia uzależnień.

Czynniki wewnętrzne:

- psychopatia

- zmiany organiczne objawiające się stanami napięcia i lękami

- choroby somatyczne

Czynniki zewnętrzne:

- nadmierna wiara w nieszkodliwość

- łatwy dostęp

- akceptacja przez społeczeństwo

- grupowe przyjmowanie śr. uzależniających

- ciekawość doznań

Metody leczenia:

Warunkiem powodzenia terapii pozytywna motywacja pacjenta do leczenia. Poza zwalczaniem następstw ostrego zatrucia środkami odurzającymi i ciężko przebiegającego zespołu abstynencyjnego leczenie powinno być dobrowolne. Ogólne zasady postępowania terapeutycznego:

1. przerwanie zażywania środka i leczenie zespołu z odstawienia

2. leczenie ogólnie wzmacniające, regenerujące

3. dieta wysokobiałkowa i wysokokaloryczna

4. psychoterapia

Sposób odstawienia środka zależy od jego rodzaju. Można stosować zmniejszające dawki, np. w uzależnieniu morfinowym, zwłaszcza, gdy chory jest w ciężkim stanie psych. lub fiz. Podobne leczenie przy barbituranach i benzodiazepinach. W leczeniu uzależnienia morfinowego znalazło zastos. podawanie substytutu - metadon. Objawy abtynencji łagodzi także klonidyna. Zmniejsza ona wpływ katecholamin poprzez pobudzenia presynaptycznego rec. alfa2. W zależności od objawów stos. są leki p/depresyjne (amitryptylina), p./bólowe, p./biegunkowe, p./gorączkowe, p./wymiotne, psychotropowe (tioridazyna, promazyna), rozkurczowe, wit. W leczeniiu ogólnie wzmacniającym stos. się głównie wlewy glukozy, elektrolitów, aminokwasów. Należy stos. je ostrożnie, gdyż szybkie wypłukanie śr. uzależniającego może spow. groźne objawy abstynencyjne.

7. Interakcje farmakokinetyczne glikozydów naparstnicy z innymi lekami.

Interakcje leków zachodzą na etapie uwalniania, wchłaniania, dystrybucji, eliminacji. Glikozydy absorbowane są przez leki obniżające stężenie cholesterolu (cholestyramina). Ich wchłanianie jest osłabione przez neomycynę, metoklopramid, zw. alkilujące. W przew. pok. najlepiej wchłaniają się lanatozyd A, dikitoksyna i purpuroglikozyd A, digoksyna.

Na etapie dystrybucji - wiązanie z białkami. Wiążą się z albuminami osocza w znacznym stopniu i działają dopiero po pewnym czasie.

Metabolizm i wydalanie - metabolizowane wątrobie przy udziale mikrosomalnych enzymów. Wydalanie głównie z żółcią i moczem. Fenobarbital i fenytoina, diazepam, gryzeofulwina, fenylbutazon dz. indukcyjnie na enzymy rozkładające glikozydy, zwiększając aktywność tych enzymów powiększają metabolizm leków i osłabiają ich dział.

Równoczesne stos. chinidyny z digitoksyna i digoksyną powoduje 2-4-krotne zwiększenie stęż. tych glikozydów w osoczu - może dojść do zatrucia. Chinidyna zmniejsza u ok.50% osób eliminację wymienionych glikozydów. Zwiększenie stęż. digoksyny w osoczu wywołują także: chinina, werapamil, nifedipina, amiodaron oraz diuretyki oszczędzające potas. Diuretyki nieoszczędzające potasu wywołują na skutek hipokaliemii zatrucie glikozydami.

8. Indywidualne różnice odpowiedzi na leki stosowane w leczeniu ch. niedokrwiennej serca.

W leczeniu ch. wieńcowej stos. są 3 podstawowe gr. leków:1.azotany, 2. l. beta-adrenolityczne, 3. blokery kanału Ca. Dokonując wyboru leku, a zwłaszcza podejmując decyzje o leczeniu skojarzonym należy rozważyć kilka czynników wpływających na dobór leku i jego dawkowanie u konkretnego chorego. Są to: wiek, stan wydolności krążenia, częstość rytmu serca, występowanie zaburzeń rytmu serca, wartość ciśnienia tętniczego, ch. współistniejące (nadciśnienie, cukrzyca, zab. krążenia obwodowego, mózgowego, obturacyjne ch. płuc). W ocenie stanu ogólnego uzupełnionej wynikami badań należy uwzględnić występowanie czynników mogących nasilać dolegliwości wieńcowe (niedokrwistość, nadczynność tarczycy, procesy zapalne).Leczenie dodatkowe w ch. wieńcowej to stosowanie l. fibrynolitycznych w świeżym zawale serca, l. p./zakrzepowych w niestabilnej dusznicy bolesnej; leczenie hipolipemizujące z obniżeniem cholesterolu poniżej 200mg% (spadek incydentów zaostrzenia choroby i zawału serca.

Różnice w odpowiedzi na azotany:

-30-50% leczonych zgłasza bóle głowy zmuszające do odstawienia leku

- epizody omdlenia, głównie u osób starszych, z zaburzeniami krążenia mózgowego, u osób z hipowolemią.

Różnice w odpowiedzi na beta-edrenolityki:

- mogą nasilać objawy u astmatyków lub powodować napady (propranolol)

- mogą nasilać zab rytmu serca i chromanie przestankowe (propranolol)

Różnice w odpowiedzi na blokery kanałów Ca:

- mogą powodować hipotonię,

- blok przedsionkowo - komorowy

9. Przyczyny różnic odpowiedzi na leki hipotensyjne u różnych pacjentów.

Różnice w stosowaniu leków, nie tylko hipotensyjnych zależą od wielu czynników. Czynnikami tymi są:

- wiek - osoby starsze silniej reagują na niektóre leki, co zależne jest od zmienionej farmakokinetyki leków towarzyszącej zmianom patofizjologicznym w wieku starszym. Poza tym ich receptory są mniej wrażliwe na działanie niektórych leków. Stosowane przez to dawki muszą być ściśle indywidualnie dobierane. Ze względu na częste zaburzenia metaboliczne w wieku starszym najlepszą grupę leków stanowią l. moczopędne i ACE, jako najmniej wpływające na takie zaburzenia.

- czynniki genetyczne - np. różnice rasowe we wrażliwości na działanie propranololu - Chińczycy są np. bardziej wrażliwi na jego działanie niż biali ze względu na odmienną ilość enzymów wątrobowych a przez to i inną szybkość metabolizmu.

- reakcje idiosynchrazji - u niektórych osób na nie do końca wyjaśnionym tle po zastosowaniu niektórych leków pojawiają się rzadkie objawy niepożądane

- wpływ chorób towarzyszących - jest to czynnik bardzo ważny Np. u osób z cukrzycą nie powinniśmy stosować blokeru kanału Ca jak nifedypina, gdyż działa ona hiperglikemizująco. zespół nerczycowy natomiast jest p/wskazaniem do stos l. moczopędnych gdyż, np. furosemid wiąże się w tym przypadku z albuminami w kanaliku zamiast pełnić swą funkcję. Ważny wpływ na działanie leków hipotensyjnych ma też niewydolność krążenia i inne.

- interakcje z innymi lekami - np. werapamil wypiera digoksynę z jej miejsc wiązania w organizmie oraz zmniejsza jej wydalanie nerkowe, co może skutkować zatruciem digoksyną.

- różnice w reakcji na leki mogą też wynikać ze zdyscyplinowania pacjenta. Zależą od tego czy przyjmuje on leki regularnie, zgodnie z zaleceniami. Bardzo duży wpływ na wyniki leczenia hipotensyjnego ma stosowanie się pacjenta do wskazań niefarmakologicznego obniżania ciśnienia. Np. osoba stosująca dietę niskosodową będzie z reguły lepiej reagować na leczenie od osoby tego nierobiącej czy otyłej.

10. Leczenie drgawek u alkoholików.

Drgawki u alkoholików mogą wystąpić w 12-48h po odstawieniu alkoh. w okresie poprzedzającym delirium. Czasami drgawki występują u osób niepijących po spożyciu przez nich dużej il. alkoholu. Do wyst. objawów drgawkowych szczególnie predysponuje uraz - narażone są zwł. osoby cierpiące na encecfalopatię alkoholową. Leczenie należy prowadzić ostrożnie (w zal. od ewentualnego nasycenia alkoholem). Nie można podać benzodiazepin (dz. na OUN + alkohol może wyzwolić skłonności samobójcze). Niebezpieczne jest także stos. barbituranów. Dawniej u osób będących p./wpływem alkoholu stosowano paraldehyd 0,1ml w oba pośladki ale ze względu na groźne skutki uboczne zaniechano. Obecnie podaje się Hemineurinę (clomethiazol) - dz. uspokajające, nasenne, p./drgawkowe - drażetki 0,5; fl. 3,75g - podajemy jednorazowo do 2g.

- w majaczeniu alkoholowym 2g (do 8g/dobę)

- w leczeniu odwykowym 6g (2 dni) - 4g (3 dni)- 2g (4 dni)

- w stanie padaczkowym po odstawieniu alkoholu do 100ml r-ru w ciągu 10min

11. Postępowanie w drgawkach gorączkowych. Wyjaśnij znaczenie pojęcia „profilaktyka drgawek gorączkowych”.

Drgawki te nie są podaczką. Występują u dzieci między 6 mż - 6 rż, nie pojawiają się u starszych. Są częstsze u chłopców. Przebieg: toniczne, kloniczne lub toniczno-kloniczne, mogą wystąpić zmiany w EEG. Wyst. przy narastającej gorączce, ponad 38⁰C. Pojedynczy napada trwa kilka min. (nie dłużej niż 15). Nie powtarzają się w ciągu 24h, nie stwierdza się zmian w OUN. Podział:

1. proste - krótkie, nie powtarzają się

2. złożone - uogólnione, mogą trwać pow. 15 min. i powtarzać się

Diagnostyka - ustalenie przyczyny gorączki.

Postępowanie: przerwanie drgawek - lek p./gorączkowy (paracetamol), obniżenie ciepłoty (zimna kąpiel, okłady), lek p./drgawkowy (diazepam 0,2-0,5mg/kg m.c., i.v. lub wlew per rectum 0,5-1mg/kg m.c.; fenobarbital 10mg/kg i.m.).

Hospitalizacja jest konieczna tylko gdy:

1. podejrzewane jest zapalenie opon

2. ciężki stan ogólny

3. drgawki się powtarzają

Drgawki gorączkowe mogą być pierwszym napadem padaczkowym ale do momentu pewnego rozpoznania padaczki nie stos. się leków p./padaczkowych. Stosowanie leków p./padaczkowych: przedłużanie się napadu, obciążenie rodzinne, wcześniejsze drgawki niegorączkowe, duże zmiany w EEG.

Profilaktyka drgawek gorączkowych:

1. ochrona przed zakażeniami

2. odpowiednie leczenie ch. gorączkowych

3. podanie leku p./gorączkowego w odpow. czasie

4. przy szybkim narastaniu gorączki można dać zapobiegawczo 1 wlewkę diazepamu doodbytniczo

12. Leczenie stanu padaczkowego.

Stan padaczkowy polega na stałej lub często powtarzającej się aktywności drgawkowej, która trwa przynajmniej 30 min. bez okresów powrotu świadomości. Jest stanem naglącym, zagrażającym życiu. Interwencja farmakolog. Polega na parenteralnym (najłatwiem i.m.) podaniu diazepamu (5-10mg). Gdy to nieskuteczne można zwiększyć dawkę do 120mg jednorazowo, nie przekraczając szybkości podawania 12mg/min. (to podanie i.v.). Może to spowod. zahamowanie funkcji ośrodka oddechowego. Db. lekiem do przerywania stanu padaczkowego jest fenytoina - i.v. 15-18mg/kg z szybkością 150 mg/min. Stan padaczkowy może być też przerywany za pomocą fenobarbitalu (9-18mg/kg) lub kwasu walproinowego. Preparat tego leku do stos. dożylnego (Dekapine) podać w dawce 15 mg/kg w ciągu 3-5 min., a następnie po 30 min. podłączyć wlew dożylny w dawce 1mg/kg/h. Dawka dobowa nie powinna przekroczyć 2,5g. Jednak najlepszym lekiem z wyboru jest diazepam, gdyż posiada własności neuroprotekcyjne. Nowe leki p./padaczkowe (II generacji) z działaniem neuroprotekcyjnym to: tiagabina, topiramat, wigabatryna - jednak brak postaci do podania parenteralnego. Po zastosowaniu któregoś z leków p./drgawkowych powtarzamy jego dawki w razie nieprzerwania stanu padaczkowego, ale nie zmieniamy na inny lek, gdyż grozi to wystąpieniem interakcji.

Leczenie dodatkowe

- kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej (możliwość podania PWE, itp.)

- zwalczanie kwasicy metabolicznej - dwuwęglan sodowy

- zwalczanie i zapobieganie obrzękowi mózgu (L. moczopędne - furosemid i deksametazon)

- kontrola ciepłoty ciała (leki p./gorączkowe, okłady, chłodne pomieszczenia)

- kontrola rytmu serca (propranolol)

- zabezpieczenie przed urazami

- odżywianie pozajelitowe (sonda)

W stanach, gdy leczenie standardowe nie przynosi efektu można użyć pod kontrolą anastezjologa tiopentalu w celu przerwania stanu padaczkowego.

13. Wymień leki stosowane w leczeniu obrzęku mózgu. Scharakteryzuj ich mechanizm działania i sposób podawania.

Do obrzęku mózgu dochodzi najczęściej po udarze niedokrwiennym mózgu - początkowo na drodze cytotoksycznej, później naczyniowej. Jest to stan naglący wymagający szybkiego leczenia. Główne grupy leków stosowanych w leczeniu to: l. osmotycznie czynne (mannitol, glicerol), odwadniające (furosemid), działające na obrzęk naczyniopochodny (dexametazon).

Mannitol należy do diuretyków osmotycznie czynnych. Stosujemy go dożylnie. Utrzymuje się on w układzie naczyniowym i powoduje wzrost ciśnienia osmotycznego osocza, przesunięcie płynów do krążenia. Następnie ulega przesączaniu w nerce.

Furosemid jest lekiem moczopędnym z grupy diuretyków pętlowych. Działanie jego polega na zahamowaniu reabsorpcji Na i Cl a co za tym idzie również wody i zwiększenia ich wydalania przez nerki. Działa on na poziomie pętli grubej kanalika Henlego. Może być podawany na drodze domięśniowej lub dożylnej.

Deksametazon jest jednym z najsilniejszym glikokortykosterydów. Działa 25 razy silniej przeciwzapalnie niż hydrokortyzon. Mehcanizm jego działanie polega na zmniejszeniu przepuszczalności naczyń, przez co nie pozwala na przedostawanie się wysięku. Podawany iv lub im w postaci soli sodowej.

14. Kwas walproinowy i jego sole; mechanizm działania, właściwości p./padaczkowe, dz. uboczne.

Używane są najczęściej jego sole sodowe (Vupral, Convulex, Depakine), których tabletki wypierane są obecnie przez kapsułki. Powodują one mniejsze zaburzenia ze strony przew. pok., a ponadto szybciej ulegają wchłonięciu osiągając wyższe stęż. we krwi. Lek ten wpływa na różne postacie padaczki, jednak skuteczniejszy jest w napadach drgawek toniczno-klonicznych niż miotonicznych. W większym stopniu wpływa hamująco na szerzenie się wyładowań niż na samo ognisko. Mech. nie jest jasny. Sugeruje się, że wybiórczo zwiększa stęż. GABA w synapsach, co może być wynikiem:

- hamowanie aminotransferazy GABA lub dedhydrogenazy semialdehydowej

- zmniejszenie zużycia GABA przez k-ki glejowe i zakończenia nerwowe

- skojarzenie tych procesów

Kwas walproinowy wywiera również bezpośr. działanie na bł. komórkowe zmniejszając pobudliwość neuronów. Wchłania się szybko z przew. pok. osiągając stężenie szczytowe po 1-4h na czczo. Po posiłku proces ten ulega znacznemu zwolnieniu. Toksyczność w porównaniu z innymi lekami p./padaczkowymi jest mała. Na początku leczenia mogą wystąpić:

1. zaburzenia dyspeptyczne

2. zab. czynności wątroby i trzustki

3. rzadziej przejściowe wypadanie włosów

4. drżenie

5. hipermonemia

6. trombocytopenia

7. zwiększenie masy ciała

8. zaburzenia miesiączkowania i krzepliwości krwi

Dawki: dorośli 10-40mg/kg m.c./d zaczynając od 250mg/d i co tydzień zwiększając o 250mg, dochodząc do 1000-3000mg/d w dawkach podzielonych co 6-8h. Dzieci 30-60mg/kg m.c./d

15. Benzodiazepiny jako leki p./drgawkowe; mechanizm działania, wskazania, dz. uboczne.

Działanie p./padaczkowe tych leków zw. jest z nasileniem przekaźnictwa GABA-ergicznego przez zwiększenie wrażliwości receptorów GABA-ergicznych. Zw. jest to z procesem hamowania postsynaptycznego w obrębie struktur limbicznych, z czym łączy się działanie p./drgawkowe oraz hamowanie synaps rdzenia kręgowego, co wywołuje zwiotczenie mm. szkieletowych. Benzodiazepiny stosowane są w leczeniu małych napadów oraz stanu padaczkowego. Szczególnie przydatne w stanach niewyrównania emocjonalnego, dystrofii padaczkowej. Szczególnie często stosuje się diazepam i klonazepam, niekiedy nitrazepam (gł. dzieci- nasennie) i flunitrazepam.

Diazepam - padaczki, w których dochodzi do zaburzeń zachowania oraz stanach padaczkowych. W leczeniu abmbulatoryjnym 2-5mg 3x dziennie, w leczeniu stanów padaczkowych 10mg i.v. (p.w.).

Klonazepam - działa p./skurczowo, zwiotcza mm., wybiórczo hamuje aktywność ogniska padaczkowego, zapobiega uogólnieniu się napadu. Dz. p./drgawkowe 8-10 x silniejsze od diazepamu. Wywołuje: senność, zab. chodu i mowy, zaparcia, utratę łaknienia. Dawka 5mg/d., w stanach padaczkowych 1-2mg i.v.

Nitrazepam - silne dz. nasenne, zwł. u dzieci. Dawka początkowo 5mg/d., stopniowo dochodząc do 30mg/d. w dawkach podzielonych. U dzieci 1-14rż. 0,6-1mg/kg m.c./d. w dawkach podzielonych. Dz. uboczne: senność, zmęczenie, niezborność ruchów, nudności, biegunka lub zaparcia, omdlenia, zab. mowy, ból i zawroty głowy, wysypka skórna.

Zdecydowanie należy wystrzegać się abstynencji od leków. W razie nagłego przerwania długotrwałego leczenia mogą wystąpić drgawki, niekiedy reakcje paradoksalne - stany podniecenia, lęku, omamy, bezsenność. Długotrwałe stosowanie może wywołać stan zależności.

Dz. niepoż: spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia koordynacji, ospałość. Długotrwałe stos. - zaburzenia pamięci, utrata apetytu, zaburzenia dysforyczne. Dz. teratogenne w I trymestrze - rozszczep wargi i/lub podniebienia. Stos. przed porodem - u noworodka hipotermia, hipotonia i depresja oddechowa. Rozwój tolerancji przy długotrwałym stosowaniu. Przedawkowanie - zatrucie z sennością, ataksją, zaburzeniami widzenia, śpiączką.

16. Monoterapia nadciśnienia tętniczego.

Jest to rodzaj terapii stosowanej u chorych z tzw. łagodnym i umiarkowanym nadciśnieniem. W monoterapii znajduje zastosowanie 5 grup leków: leki moczopędne, leki beta - adrenolityczne, antagoniści kanału wapniowego, leki hamujące aktywność konwertazy angiotensyny oraz leki alfa1 adrenolityczne. Nie wyklucza to stosowania leków z innych grup farmakologicznych, a w razie nieskuteczności jednego leku można zamienić go na lek innej grupy, bądź dołączyć drugi, a nawet trzeci lek. Najczęstszymi lekami z grupy moczopędnych stosowanymi w monoterapii są hydrochlorotiazyd (lek tiazydowy) i furosemid (diuretyk pętlowy). Pierwszyz nich jest skuteczny w około 50 procent przypadków nadciśnienia łagodnego i umiarkowanego. Podawany w dawce 12,5 - 25mg/d. Furosemid stosuje się w dawce dobowej 40 - 120mg, ale w razie potrzeby można stosować większe dawki. Lek beta adrenolityczne są najczęstszymi lekami stosowanymi w monoterapii. Do leków tych zaliczamy propranolol (60 - 240mg/d w 2 -4 dawkach) - nieselektywny; atenolol (25 - 100mg/d) - beta 1 selektywny bez wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej; acebutolol (200-600mg/d) - beta 1 selektywny z wewnętrzną czynnością sympatykomimetyczną. Z leków alfa adrenolitycznych wymienić należy prazosynę (2-12mg/d). Obniża ona ciśnienie krwi przez zmniejszenie oporu obwodowego. Przedstawicielami antagonistów kanału wapniowego są nifedypina (30-60mg/d w3 porcjach) i werapamil (120-480mg/d w 2-3 porcjach). Grupa ta działa rozszerzając tętniczki obwodowe i przez to zmniejszając opór obwodowy. Leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny działają także poprzez obniżenie oporu obwodowego ale przez hamowanie powstawania angiotensyny. Do grupy tej należy kaptopril (25-100mg/d w 3 porcjach).

17. Zasady przeprowadzenia akcji reanimacyjnej zależnie od mechanizmu nagłego zatrzymania krążenia.

I. Migotanie komór: EKG - brak załamka P, różne kształty QRS; defibrylacja: 200J, 200J, 360J. Pacjenta zaintubować (do podania dotchawiczego adrenalina, lidokaina, atropina). Założyć wkłucie.

- adrenalina iv 1mg (w 5-10ml soli) dalsza reanimacja przez 5-10min (10 cykli 5:1)

- kolejna defibrylacja jw.

- i.v. adrenalina 1 mg; 3 cykle adrenalina - defibrylacja, jeżeli brak efektu iv Natrium bicarbonatum ¹/₂ml/kg mc; 3 pętle adrenalina - defibrylacja, jeżeli brak efektu iv lidokaina 1-2mg/kg (średnio 100mg), 3 „pętle”, ostatecznie bretylium (Bretylate) 3-5 mg/kg (średnio 300mg). Reanimacja około 45 min (po ok. 1h odstępujemy od reanimacji), dotchawiczo przed bretylium adrenalina, lidokaina.

II. Asystolia:

- akcja reanimacyjna

- intubacja wkłucie

- iv adrenalina 1mg

- 10 cykli masażu 5:1

- atropina 1-3mg iv

- jeżeli nie wraca akcja serca po 10 cyklach adrenalina iv 1mg

- po dalszym masażu Natrium bicarbonatum 0.5 ml/kg mc, można powtarzać co 10 min (o 10 cykli reanimacyjnych)

Pętla adrenalina - masaż - atropina przez 45-60 min

III. Rozkojarzenie elektromechaniczne:

lekiem z wyboru jest adrenalina 1mg, między kolejnymi dawkami: 10 cykli 5:1, co 3 cykle Natrium bicarbonatum co 10 min.

18. Postępowanie terapeutyczne u chorych ze wstrząsem kardiogennym.

Wstrząs kardiogenny - nagły spadek objętości wyrzutowej i minutowej serca prowadzący do zaburzeń ukrwienia narządów. Przyczyny: zawał, zap. m. sercowego, tamponada serca, częstoskurcz komorowy, zator t. płucnej. Objawy: sinica na obwodzie, skóra zimna pokryta potem, chory pobudzony lub spowolniały, apatyczny, z zab świadomości, tachykardią i tachypnoe, RR skurczowe poniżej 90mmHg.

Postępowanie:

- ułożenie nogami w górze

- podanie tlenu

- wkłucie - podajemy płyny: PWE, dekstran40 100ml/10min - zagrożenie obrzękiem płuc, więc przy duszności odłączyć

- sterydy i.v.: hydrokortyzon 50-100mg/kg - zmniejsza opór naczyniowy, poprawia obj minutową i chroni naczynia; deksametazon 8mg/kg

- zwalczanie bólu - NLA II: fentanyl 0.1mg iv, droperydol 5mg, dolantyna 50mg iv, morfina 5-10mg iv

- wlew z nitrogliceryną pod kontrolą ciśnienia - 5-10mg w 500ml

- zwalczanie kwasicy - wodorowęglan sodu we wlewie iv

- jeśli ciśnienie skurczowe spada poniżej 80 mmHg - leki zwiększające frakcje wyrzutową -dopamina amp 200mg, dobutamina amp 250mg wlew iv lub pompa infuzyjna. Dopamina oprócz serca wpływa na przepływ nerkowy, wskazana przy spadku diurezy - wlew: 1 amp dopaminy w 500ml r-ru z prędkością 20-4- kropli na minutę; pompa: 1 amp dopaminy z prędkością 2-4 ml/h. Monitorujemy ciśnienie. preparat przygotowany z dopaminy trzeba zużyć w ciągu 24h.

19. Leczenie przełomu nadciśnieniowego w przebiegu obrzęku płuc oraz niewydolności krążenia.

Przełom nadciśnieniowy - krytyczny wzrost ciśnienia przekraczający 200mmHg (skurczowe) i 130mmHg (rozkurczowe) u ludzi, którzy mieli do tej pory ciśnienie prawidłowe lub nadciśnienie miernego stopnia. U ludzi ze średnim i znacznym ciśnieniem inne są granice - 300/150mmHg. Postępowanie:

1. wstępne (ambulatoryjne) - nifedypina (Cordafen) podjęzykowo 10 mg i po 10 min można powtórzyć; dodatkowo furosemid iv. 40-80 mg; dihydralazyna (Nepresol) iv. 25 mg; siarczan magnezu amp. 2g/10ml bardzo powoli iv.

2. leki obniżające ciśnienie natychmiastowo: nitroprusydek sodu (Nipride amp. 50mg) wlew iv., osłonić od światła 10-20 mg/min., objawy uboczne to nudności, wymioty; trimetafan (Arfonad) amp. 250 mg wlew iv. bezpośrednio po rozpuszczeniu i z niczym nie mieszać! - początkowo 1mg/min a jeśli nie działa przyspieszyć do 3-4 mg/min; diazoksyd można podawać iv w postaci bolusu w ciągu 30s 1 amp., można powtórzyć po 30 min a nastepnie co 4h, powoduje przejściową hiperglikemię - w zawale mniejsze dawki.

3. leki obniżające ciśnienie szybko, ale nie natychmiastowo: nifedypina (antagonista kanałów wapniowych - silnie rozszerz tt. obwodowe), siarczan magnezu (podnosząc poziom Mg powoduje spadek kurczliwości mm gładkich), fentolamina (regitine) (polecana w pheochromocytoma, antagonista receptorów alfa) - dożylnie pół amp. a 10mg, we wlewie większe dawki: do 200mg w soli lub glukozie; rezerpina (raupasil) amp iv lub im ale działa po 1-2h.

Jeżeli występuje tachykardia - propranolol 3-5mg iv. można powtórzyć po 0.5 h.

W postaci z obrzękiem płuc: nifedypina do 20mg, droperidol (blokuje receptory adrenergiczne, działa uspokajająco), furosemid (diuretyk petlowy), nitroprusudek sodu (najsilniej z leków rozszerza naczynia, zarówno tt. i żż.), diazoksyd (działa rozszerzająco na tt.czki, hiperglikemizująco, zatrzymuje sód dlatego powinien być kojarzony zawsze z lekami moczopędnymi).

W postaci z niewydolnością wieńcową: nifedypina, furosemid, propranolol.

20. Terapia nadciśnienia w wieku starczym.

Ciśnienie krwi rośnie wraz z wiekiem. Często u osób starszych spotykamy się z tzw nadciśnieniem izolowanym skurczowym, przy prawidłowym ciśnieniu rozkurczowym. Nadciśnienie jest uważane za czynnik sprzyjający udarom niedokrwiennym serca i mózgu. Zasady stosowania leków hipotensyjnych u osób starszych:

- unikać gwałtownego obniżania ciśnienia, ze względu na niekorzystny wpływ na przepływ mózgowy

- leczenie zaczynamy od niewielkich dawek powoli je zwiększając

- unikanie leków powodujących hipotonię ortostatyczną

- uwzględniamy zmienioną wrażliwość na leki, zależną od zmniejszonej wrażliwości receptorów.

Do leków najczęściej stosowanych w tej grupie są leki moczopędne, zwykle pochodne tiazydowe, rzadziej diuretyki pętlowe (u osób z upośledzoną f. nerek i niewydolnością krążenia). Są one z reguły skuteczne, ale trzeba pamiętać, że nawet niewielka hipokaliemia u tych osób może prowadzić do zaburzeń rytmu serca, zwłaszcza, jeśli przyjmują one glikozydy naparstnicy. Trzeba kontrolować poziomy potasu i ewentualnie uzupełniać jego niedobory. Coraz częściej zastosowanie znajduje w leczeniu u tych osób indapamid, rzadziej powodujący hipokaliemię. Leki moczopędne powodują też zmniejszenie tolerancji glukozy i zab lipidowe.

Leki beta adrenolityczne mogą być stos w starszym wieku, ale ich aktywność jest wówczas mniejsza, częściej też ujawniają się objawy niepożądane. Są one przydatne u chorych z wieńcówką i zab rytmu. Dawki ich powinny być mniejsze i zwiększane stopniowo.

Kolejną grupą są antagoniści kanału Ca jak werapamil czy diltiazem. Jest to grupa, którą można łączyć z l. moczopędnymi lub stos w monoterapii, która jest w tej grupie dość skuteczna. Nie zaleca się natomiast preparatów krótko działających jak nifedypina bo sprzyjają zawałom serca.

Leki z grupy ACE - ich dodatnią stroną w tej grupie jest brak działań metabolicznych - przydatne u chorych z cukrzycą lub zab lipidowymi.

Inne grypy leków stosowane są rzadko w wieku starszym i z dużą ostrożnością.

21.OMÓW WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE LEKÓW STOSOWANYCH W ATAKACH KOLKI ŻÓŁCIOWEJ.

Kolka żółciowa jest to ból spowodowany nagłym wzrostem ciśnienia w drogach żółciowych.Najczęstszą przyczyną jest kamica żółciowa lub dyskineza dróg żółciowych.Leczenie polega na opanowaniu bólu.Podstawowa mieszanka leków stos. w kolce to: atropina, papaweryna, amidopiryna.Do innych leków stos. w napadzie kolki należą:

Cholinolityki (atropina, hioscyna)

Miolityki (papaweryna, No-Spa)

Beta-mimetyki (izoprenalina, orcyprenalina)

Narkotyczne leki przeciwbólowe za wyj. Morfiny która kurczy zwieracz Oddiego i podnosi ciśnienie w drogach żółciowych.Najczęściej stosuje się petydynę (dolargan)

PAPAWERYNA

Jest alkaloidem występ. w opium.Wywiera bezpośrednie, silne działanie miolityczne na mięśnie gładkie przew. pok., dróg żółciowych , układu moczowego i naczyń krwionośnych.Dzieje się tak na skutek podniesienia poziomu cAMP.Jest wchłaniana z przewodu pok. ale wtedy ma słabe działanie dlatego korzystniejsze jest podanie parenteralne.

Postać: amp. 0,04 g w 2 ml.podać 1-2 amp i.m. lub podskórnie, doustnie 40 mg 3-4x dz.

Działania niepożądane: zaparcia, nudności , zaburzenia przewodnictwa w mięśniu sercowym.

Przeciwwskazania:zab przewodnictwa w ukł. bodżcoprzewodzącym serca, choroby wątroby.

ATROPINA:

Jest antagonistą receptora muskarynowego(cholinolityk).Wchłania się łatwo z przewodu pok.Łatwo przenika do mózgu i działa pobudzająco na OUN.

Postać: w leczeniu kolki żółciowej stos. się prep. Złożony TOLARGIN( atropina+papaweryna+metamizol)

Działania niepożądane:zaburzenia widzenia, światłowstręt, suchość skóry i błon śluzowych, zaparcia, trudności w oddawaniu moczu, hipertermia,tachykardia, pobudzenie psychoruchowe lub depresja.

Wskazania: stany skurczowe mięśni gładkich przew. pok., dróg żółciowych,, moczowych.

Biegunki,choroba wrzodowa, diagnostyka okulistyczna, premedytacja, choroba lokomocyjna,ch. Parkinsona, zatrucia zw. Fosforoorg.

Przeciwwskazania: jaskra, choroba niedokrwienna serca, zaburzenia rytmu z częstoskurczem, zaparcia, przerost stercza, nużliwość mięśni, ciąża

Petydyna/(Dolargan 25mg/ 0,1g amp/ 2-3mg na kg)

Działa cholinolitycznie, zmniejsza napięcie m.gł., nie zwiększa ciś. W drogach zółciowych, moczowych, rozszerza żrenice, uwalnia histamnię, wpływa na serce, nie hamuje macicy

P/wskazania: nadwrażliwość, stos. Inh.MAO , ciężka niewydolność wątroby, nerek, porfiria, uraz czaszki i nadciśnienie śródczaszkowe, zaburzenia oddychania

Niepożądane: zaburzenia i depresja oddychania, skurcz oskrzeli, hipotonia ortostatyczna, zawroty głowy, zaburzenia równowagi, nudności, wymioty, zaparcia, retencja moczu, zależność.

22. PRZEDSTAW PROBLEMY ZWIĄZANE Z LECZENIEM ZAPARĆ PRZEWLWKŁYCH...

Zaparcia te są związane ze złymi nawykami żywieniowymi, oraz ruchowymi.Leczenie należy rozpocząć od zmiany trybu życia i diety.Podawanie leków przeczyszczających pogarsza tylko sprawę ponieważ prowadzi do osłabienia wrażliwości receptorów na bodżce fizjologiczne i niemożności oddania stolca bez wspomagania się lekiem.Pacjentowi należy polecić spożywanie produktów zawierających dużo błonnika(otręby pszenne, owoce, warzywa) oraz spożywanie dużej ilości płynów.Leczenie farmakologiczne w zaparciach czynnościowych jest wskazane dopiero wtedy gdy zawiodą próby leczenia dietą.Leki przeczyszczające mają szereg działań niepożądanych: mogą powodować podrażnienie i stany zapalne błony śluzowej jelit, wywoływać wzdęcia i bóle brzucha, zaburzać gospodarkę wodno-elektrolitową, upośledzać wchłanianie pokarmów, witamin i leków.Leki te są przeciwwskazane w: niedrożności przewodu pokarmowego, pokarmowego porażeniu perystaltyki, w stanach zapalnych jamy brzusznej i miednicy mniejszej, ciąży i karmieniu piersią.

LEKI:

• środki zwiększające objętość mas kałowych(śr. masowe) np. metyloceluloza, agar.nie wchłaniają się z przewodu pok. i nie ulegają trawieniu.W skutek pęcznienia zwiększają objętość mas kałowych w jelicie grubym i pobudzają odruch perystaltycznedziałają po 12-72h.Można je stos. w ciąży.Są lekami pierwszego rzutu w zaparciach przewlekłych.Leki te mogą adsorbować witaminy i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne.Mogą wywoływać wzdęcia i bóle brzucha.

• ŚRODKI OSMOTYCZNE : siarczan magnezu(5-10 g na pól szklanki wody), siarczan potasowy(10-30 g na szklankę), laktuloza( 15 ml co 8 h lub 20-10 ml jednorazowo)

• ŚRODKI POŚLIZGOWE-parafina ciekła (jednorazowo 15-30 g), dokusat( Colach kaps. 50 i 100 mg, 1 kaps co drugi dzień)

• ŚRODKI ROZLUŹNIAJĄCE: DIOKTYL, POLOKSAMER

• ŚRODKI DRAŻNIĄCE- drażnią jelito grube .Mają liczne działania niepożądane i mogą być stosowane krótkotrwale(silne bóle brzuch , przekrwienie narządów jamy brzusznej zaburzenia elektrolitowe, uszkodzenie jelita grubego, działanie rakotwórcze).Należą do nich: olej rycynowy(15-30 g jednorazowo), glikozydy antrachinowe(prep ziołowe zaw. Liść aloesu, kłącze rzewienia, liść senesu-ALAX,ALTRA,LAXANTES,NORMOGRAN)

• INNE- Bisakodyl (zwiększa wydzielanie śluzu, przyspiesza perystaltykę jelita grubego, wywołuje wypróżnianie drażetki5mg, czopki 10mg 1xdz.), Oksyfenizatyna(hamuje wchłanianie wody i elektrolitów, drażni zwoje podśluzówkowe,przyspiesza perystaltykę,może uszkadzać wątrobę- Laxigen tabl. 7 mg, czopki10 mg 1xdz wieczorem)

23. Zaproponuj leczenie dla 12-l letniego dziecka z objawami zakażenia przew. pok.(biegunka, wymioty ,bóle bzruch)

Chorego należy odizolować, odstawić pokarmy i w pierwszej kolejności uzupełnić utraconą wodę i elektrolity(1-3 litry na dobę), wysłać kał na posiew., nifuroksazydtabl. 100mg 3x2 tabl., Biseptol tabl 480mg 2x1, kolistin 100tyś jednostek/kg/24h

24.Schematy zwalczania (eradykacji) H. Pylori.

Helicobacter pylori jest bakterią która wytwarza szereg substancji uszkadzających błonę śluzową i warstwę ochronną żołądka.Wywiera również wpływ na wydzielanie kwasu solnego.Jest jednym z czynników agresji wrzodów żołądka i dwunastnicy(ponad 90% przypadków wrzodów współistnieje z zakażeniem).Eliminacja zakażenia H.pylori jest bardzo ważna ponieważ przyspiesza gojenie się owrzodzeń zarówno żołądka jak i dwunastnicy oraz zmniejsza znacząco liczbę nawrotów choroby.obniża także ryzyko grożnych powikłań tj. krwawienie i perforacja.W celu eradykacji H. Pylori należy zastosować terapię skojarzoną, która polega na podawaniu leku zmniejszającego wydzielanie soku żoł. i 2-ch chemioterapeutyków.Spośród leków pierwszej grupy najczęściej stosuje się inhibitory pompy protonowej -IPP-(np. omeprazol), które mają tą przewagę nad antagonistami receptora H₂ że Wytwarzają wyższe i bardziej stabilne pH co zapewnia lepsza skuteczność działania antybiotyków.Dawki IPP to omeprazol 20 mg 2xdz, lantoprazol 30 mg 2xdz, pantoprazol 40mg 2xdz. Poza IPP stosujemy sole bizmutu.

Do chemioterapeutyków zalecanych w zwalczaniu H pylori należą: amoksycylina, klarytromycyna, metronidazol, tymidazol.Obecnie standardem jest terapia 3 lekowa obejmująca 2 chemioterapeutyki i jeden IPP.Oto przykładowe schematy:

IPP+amoksycylina(1g co 12h)+ klarytromycyna(500 mg co 12h)

IPP+klarytromycyna(500mg co 12h)+metronidazol(500mg co 12h)

IPP+amoksycylina+metronidazol

W Polsce występuje znaczna oporność bakterii na metronidazol.Terapia powinna trwać przynajmniej 7 (10) dni.można zastosować leczenie $-lekowe dodając jeszcze cytrynian potasowo bizmutawy.Obecnie nie zaleca się stos. inhibitorów receptora H₂.

25.PRZEDSTAW WŁAŚCIWOŚCI LEKÓW STOS. W CHOROBIE WRZODOWEJ ŻOŁĄDKA...

-BLOKERY RECEPTORA H₂(ranitydyna tabl.0,15 i 0,3 ,nizatydyna kaps.0,15 famotydyna tabl. 0,02 ,cymetydyna tabl.0,2 amp.0,2 w 2ml)- Są odwracalnymi antagonistami receptora histaminowego H₂.Znoszą nasilone przez histaminę wydzielanie kwasu solnego.Po ich podaniu dochodzi do zahamowania wydz. Kw. Solnego w fazie spoczynkowej jak i po stymulacji pokarmem.Hamują także wydzielanie i aktywność pepsyny.Najwięcej działań niepożądanych wykazuje cymetydyna która rzenika do OUN i może wywoływać zab. Świadomości, omamy, śpiączkę.Poza tym jest hepatotoksyczna, może powodować zap. trzustki, mlekotok i jest karcynogenna.Ranitydyna w niewielkim stopniu hamuje cytochrom P-450 ale może nasilać działanie np. teofiliny, etanolu.

-INHIBITORY POMPY PROTONOWEJ (IPP) - zaliczamy do nich: omeprazol (kaps.0,01 i 0,02), pantoprazol (tabl. 0,04), lansoprazol (kaps 0,03).Blokują one nieodwracalnie pompę protonową odpowiedzialnej za aktywny transport jonów odorowych z kom okładzinowych do światła żołądka.Blokuje to prawie całkowicie wydzielanie kw. solnego. Omeprazol hamuje też anhydrazę węglanową.Leki te uznawane są za stosunkowo bezpieczne przy krótkotrwałym stosowaniu(2-6 tyg)Najczęściej wywołują zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, bóle i zawroty głowy, reakcje nadwrażliwości. Przy długotrwałym stosowaniu tych leków dochodzi do stałego wzrostu pH co może wywołać hipergasrynemię co wiąże się z hiperplazją komórek enterochromatofilnych (rakowiak) oraz namnażaniem się bakterii wytwarzających rakotwórcze nitrozoaminy.

-BLOKERY RECEPTORA MUSKARYNOWEGO- np. pirenzepina(gastrozepin).Dają liczne objawy uboczne wynikające z pobudzenia układu cholinergicznego. Zaburzenia akomodacji, depresja, tachykardia, zaparcia, zatrzymanie moczu.

-PEPTYDY PRZEWODU POK- spmatostatyna, sekretna są cytoprptektorami.hamują wytwarzanie HCL.

-PROSTAGLANDYNY- np. mizoprostal stymulacja wytwarzania ochronnego śluzu - działanie cytoprotekcyjne.

-KOLOIDALNE ZW. BIZMUTU-sukralfat

-LEKI ALKALIZUJĄCE-zmniejszają aktywność pepsyny przez wzrost pH.Podawane są w dużych dawkach korelowanych z posiłkami.(Alugastrin, Magnosil,Gastryn.Do objawów objawów ubocznych należą: hiperkalcemia, osteomalacja, zaburzenia motoryki przewodu pok., zespół mleczno-alkaiczny

26.OMÓW LEKI PRZECIWWSKAZANE U KIEROWCÓW...

1)alkohol 2)narkotyczne leki przeciwbólowe (euforia lub dysforia) 3)narkotyki chirurgiczne do krótkotrwałej narkozy i.v.(barbiturany,fentanyl+droperidol) nie wolno prowadzić przez 24h, 4)neuroleptyki(działanie hamujące na OUN) 5) Leki przeciwpadaczkowe(depresja OUN,mogą upośledzać zdolność psychomotoryczną 6) cholinolityki: atropina,adyfenina,oksyfenonium powodują zaburzenia akomodacji 7) leki nasennezwłaszcza powodujące okres ponarkotyczny 8)leki przeciwgruźlicze(upośledzenie słuchu i widzenia kolorów) 9)leki stosowane w chorobie wieńcowej zwłaszcza nitrogliceryna-spadki ciśnienia zapaść 10)pochodne benzodiazepiny(mogą osłabić ocenę sytuacji)

27.ROLA NLPZ W LECZENIU CHORÓB REUMATYCZNYCH

Leki te łagodzą ból i zmniejszają stny zapalne które towarzyszą schorzeniom reumatycznym. Nie modyfikują one jednak przebiegu choroby(nie dają wyleczenia. Nie łączymy kilku leków tej grupy ponieważ nie nasila to efektu leczniczego leczniczego wzmacnia efekty uboczne. Hamują syntezę prostaglandyn co powoduje zmniejszenie odporności błony śluzowej żołądka (wrzody, krwawienie, perforacja). Hamując syntezę innych metabolitów kw. arachidonowego: prostacykliny i tromboksany działaja przeciwbólowo i przeciwzapalnie oraz przeciwgorączkowo. Duże dawki NLPZ hamują migrację leukocytów, mastocytów i ograniczają fagocytozę. Leczenie choroby reumatycznej i RZS zaczyna się najczęściej od stosowania salicylanów, zwykle kwasu acetylosalicylowego (4-6 g/dobę). Wielkość dawek i czas stosowania leków zależy od stanu chorego na początku leczenia, szybkości występowania remisji i objawów ubocznych.W RZS stosuje się także obk salicylanów działające silnie przeciwbólowo pochodne pirazolonu(butapirazol) lub indometacynę, ibuprofen, piroksykam, naproksenkw. mefenamowy. Podajemy leki o dużej skuteczności i dobrze tolerowane przez chorego.

28.NOWE GENERACJE NLPZ-MECHANIZM DZIAŁANIA I ZAST.

Do nowej generacji NLPZ zaliczamy względnie selektywne inhibitory COX-2 jakimi są nimesulid i nabumeton. Selektywność ta zmniejsza ilość objawów ubocznych i poprawia tolerancję leczenia przez chorego. Leki te wykazują działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe. Wskazania: choroba zwyrodnieniowa stawów, rzs, neuralgie, bóle pooperacyjne i pourazowe. Działania niepożądane: zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego -biegunka, nudności wzdęcia, zmiany zapalne błony śluzowej żołądka i jelit; OUN -bóle głowy i depresja; nadciśnienie. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek, czynna choroba wrzodowa żołądka, bóle brzucha, zaparcia, senność, bóle głowy, reakcje uczuleniowe. Nowa generacja NLPZ to także selektywne inhibitorów COX-2 - koksyby - np. Celekoksyb - Celebrex kaps.200mg, 1 kaps. dwa razy dziennie.

29.LEKI MODYFIKUJĄCE PRZEBIEG RZS

. Leki modyfikujące

przebieg choroby :

-metotrerksat-antagonista kw. Foliowego Foliowego małych

dawkach działa przeciwzapalnie.Taka mała dawka nie działa cytostat.

10 mg/tydzień 1 tabl(2,5 mg)

czyli 4 tabl 1 raz w tyg.(2 rano i 2 wieczorem) a następnego

dnia dać kw. Foliowy.Lek ten działa szybko.

Po 1-2 mieś widoczne efekty.Jeśli brak poprawy trza zwiększyć dawkę

15-20 mg/tydz. Czyli 8 tabl. Raz w tygodniu(4 rano i 4 wieczorem).

Metotreksat- lek skuteczny.

Objawy uboczne:

-supresja szpiku ( jeśli chory żle bierze ten lek np. przy

codziennym stos., u chorych chorych upośledzoną czynnością nerek)

-hepatotoks.

-nefrotoks.

-bóle brzucha

Skuteczność przeważa nad objawami ubocznymi.

-Leflunomid(Arava)- inhibitor pirymidyn stos

jeśli metotr. jest nieskuteczny lub są przeciwwskazania do jego stos.

Ale lek ten kosztuje ok. 400 zł. mieś. Stosować codziennie 3 dni- 100 mg

A następnie 20 mg.

OBJAWY UBOCZNE;

-hepatotoks.

-biegunki

-wypadanie włosów

-długo kumuluje się( 2 lata wypłukuje się z żółci)

-sulfasalazyna (Azulfidin)- słabiej działa niż metotreks.

Lek bezpieczny. Można stos. w ciąży i laktacji. Stosować codziennie 1 tabl-500mg.

OBJAWY UBOCZNE:

-rzadko leukopenia i trombocytopenia

-obj. dyspeptyczne

-sole złota i.m. - rzadko stos. Pierwszy etap leczenia to kuracja

nasycająca i.m raz na tydzień. Pierwsza dawka 10 mg/20/40 aż otrzyma się dawkę sumaryczną 1000 mg

.Następnie stos 40 mg raz w mieś.

OBJAWY UBOCZNE;

-supresja szpiku (anemia plastyczna)

-hepato i nefrotoks.(białkomocz, amyloidiza kanal.)

-owrzodzenia na błonach śluzowych

-Arechin (lek przeciwmalaryczny) stos w łagodnych zap. stawów

250 mg 2 razy dziennie przez miesiąc.potem 250 mg x dz.(noc) przez 2 miechy

przerwa 1 miesiąc. Ponowny schemat. Czas trwania takiego leczenia 1,5 roku.

Kontrola okulistyczna co 3 miesiące bo może być kumulacja leku w rogówce.

-D-penicylamina- praktycznie się nie używa

30.ROLA KORTYKOTERAPII I NIEBEZPIECZEŃSTWA ZWIĄZANE Z JEJ ZAST. W RZS

Glikokortykosteroidy stosowane są w rzs o ciężkim przebiegu nie reagującym na inne leki (w ciężkim rzucie), w leczeniu rzutów gorączki reumatycznej, w terapii pomostowej a także dostawowo.Najczęściej stosuje się prednizon, prednizolon, deksametazon a odstawowo Depo-Medrol.

Działanie lecznicze glikokortykosterydów w rzs wynika z ich hamującego wpływu na komórki i inne mediatory odczynu zapalnego.

(hamowanie migracji neutrofilów ,

hamowanie limfocytów T_h i klonalnej proliferacji limfocytów,

hamowanie syntezy IL-2,

hamowanie działania fibroblastów i syntezy kolagenu).

Glikokortykosterydy mają bardzo wiele działań ubocznych: zespół Cushinga, hipernatremia, obrzęki, nadciśnienie, wzrost masy ciała, zasadowica hipokaliemiczna, zmniejszenie tolerancji węglowodanów, spadek odporności, trądzik posteroidowy, wrzody, osteoporoza, zaburzenia miesiączkowania, hirsutyzm, zaburzenia psychiczne, jaskra, zwiększenie agregacji płytek a przy nagłym odstawieniu niewydolność kory nadnerczy. Z tych powodów nie powinno się ich stosować przewlekle. Przeciwwskazaniem jest:owrzodzenia żołądka i dwunastnicy, osteoporoza, psychozy, jaskra, nawrotowe zakrzepy i zatory, wczesny okres rzs. Leczenie rozpoczyna się od podania 6 mg prednizonu na dobę stopniowo zmniejszając dawki.

•Działanie receptorowe (dawka <30 mg/d) Kontrola produkcji prozapalnych cytokin (TNF-alfa, IL-6, IL-1)

Hamowanie (poprzez fosfolipazę A) kaskady kwasu arachidonowego - prostaglandyny (selektywne dla COX 2) i leukotrieny

Supresja czynników śródbłonkowych, syntazy NO, itd.

•Działanie błonowe (dawka > 100 mg)

Zmniejszenie funkcji i liczby krążących limfocytów

• Glikokortykosteroidy w leczeniu rzs

• Wskazania

• W okresie zaostrzenia

• Przy zmianie leków

• Unikać leczenia przewlekłego

• Glikokortykosteroidy w leczeniu rzs

• Metody podania:

• Dostawowo 40-80mg metylprednisolonu doraźnie

• Doustnie 5-10 mg prednisolonu dziennie

• Dożylnie w postaci pulsów 500-1000 mg metylprednisolonu co 4-6 tyg.

• Domięśniowo 80-120 mg metylprednisolonu co 4-6 tyg.

31.BIOLOGICZNE METODY LECZENIA RZS

Terapia biologiczna- jest stosowano ponieważ w RZS jest dużo cytokin pozapalnych zwłaszcza TNF alfa , IL-1 i trzeba je zneutralizować . Leki biologiczne to:

• Infliximab (Remicade) - chimeryczne pciało anty-TNF-

• Etanercept (Enbrel) - fałszywy receptor dla TNF-

chory powinien być leczony lekami podstawowymi przez doświadczonego reumatologa (najlepiej metotreksatem do 25 mg/tydz)

Przeciwwskazania

Ostre i przewlekłe zakażenia w tym gruźlica, hepatitis B i C,

Nowotwory, chłoniaki, choroby limfoproliferacyjne.

Ciąża i karmienie.

Zastosowanie ich powinno prowadzić do poprawy w czasie nie dłuższym jak 12 tygodni, leczyć tak długo jak utrzymuje się poprawa

leczenie może wywołać tocznia polekowego

32.RÓŻNICE MIĘDZY LEKAMI PRZECIWHISTAMINOWYMI STAREJ I NOWEJ GENERACJI.

Leki I generacji tzw "klasyczne" (leki starej generacji), do których zaliczamy Chlorferenaminę, Hydroksyzynę, clemastinum czy phenazolinum. Leki te oprócz silnego działania przeciwhistaminowego wykazują działanie sedatywne i antycholinergiczne powodując szereg działań niepożądanych takich: senność i obniżona sprawność psychofizyczna, suchość błony śluzowej jamy ustnej, zaparcia, czasami też objawy utrudnionego oddawania moczu przez co są trudne do zaakceptowania przez pacjentów.

-blokują receptory H₁ centralne i obwodowe

-wykazują działanie cholinolityczne, serotoninolityczne, uspokajające, miejscowo znieczulające

-podczas leczenia występują: zmniejszenie sprawności psychoruchowej, zatrzymanie moczu, suchość w jamie ustnej, hipotermia, senność

Nowa generacja:

-wykazuje wybiórcze działanie na receptory obwodowe

-brak działania na inne receptory i związany z tym brak objawów niepożądanych takich jak I generacja

-nie nasilają działania alkoholu i barbituranów

-mogą być stosowane w niewydolności nerek

-są mniej skuteczne w alergiach o tle emocjonalnym

-nie działają uspokajająco

• 33. OPISZ WŁAŚCIWOŚCI i SPOSOBY STOSOWANIA „NOWEJ” GENERACJI LEKÓW P/HISTAMINOWYCH.

• Druga grupa to leki II generacji (leki nowej generacji), do których zaliczamy: cetyryzyna, feksofenadyna, mizolastyna, azelastyna, lewokabastyna, astemizol, loratadinum. Leki II generacji charkateryzują się wysoką skutecznością i dobrą tolerancją, gdyż są praktycznie pozbawione wyżej wymienionych objawów niepożądanych. Przedłużony czas działania tych leków sprawia, że są one stosowane w jednej dawce na dobę. Leki te dostępne są zarówno w tabletkach, jak i w kroplach lub syropach, co umożliwia łatwe dawkowanie u dorosłych i u dzieci.

• Desloratadyna (Aerius ®) (jako przykład leku nowej generacji)

Lek przeciwhistaminowy blokujący wybiórczo obwodowe receptory H₁, czynny metabolit loratadyny. Silnie i długotrwale hamuje uwalnianie cytokin indukujących proces zapalny oraz ekspresję adhezyjnej cząsteczki selektyny P na powierzchni komórek śródbłonka. U pacjentów z sezonowym alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa desloratadyna znosi objawy w postaci kichania, świądu nosa i oczu oraz zmniejsza ilość wydzieliny i poprawia drożność przewodów nosowych, a także znosi łzawienie i zaczerwienienie oczu, zmniejsza liczbę zmian pokrzywkowych i łagodzi świąd skóry. Praktycznie nie przenika do o.u.n., dzięki czemu nie wywiera działania uspokajającego, nie wywołuje senności ani nie wpływa na aktywność psychomotoryczną. Szybko wchłania się z przewodu pokarmowego (około 30 min); działanie utrzymuje się przez 24 h. Dorośli i dzieci po ukończeniu 12 r.ż. doustnie 1 tabl. lub 10 ml syropu raz dziennie. Dzieci od ukończenia 2 r.ż. do 6 r.ż. 1,25 mg (2,5 ml syropu) raz dziennie; 7-12 r.ż. 2,5 mg (5 ml syropu) raz dziennie.

34. UOGÓLNIONE OBTURACYJNE SCHORZENIA UKŁADU ODDECHOWEGO:PATOMECHANIZM, FARMAKOTERAPIA I RÓŻNICOWANIE.

Uogólnione obturacyjne schorzenia układu oddechowego,

patomechanizm,farmakoterapia,różnicowanie.Do uogólnionych zaliczamy: astme, pochp, rozstrzenie, zaporowe zapalenie oskrzelików, mukowiscydoze.W diagnostyce róznicowej chorób ze świszczącym oddechem, brakiem tchu, zmianami w oskrzelach,należy wziąć pod uwage czy obturacja jest uogolniona czy miejscowa, czy dotyczy dużych czy małych dróg oddechowych. Może być przyczyna tkwiąca w ścianie, świetle, poza drogami oddechowymi.Wykonuje się badania laborat( morfologia, IgE), badania czynnościowe płuc( spirometria z i bez środka rozszerzającego oskrzela), próby leczenia.

Różnicowanie POChP z astmą:+wiek

+rola palenia

+alergia

+rodzinne występywanie

+objawy:przewlekłe/napadowe

+odwracalność obturacji w spiromatrii

+parametry czynności płuc:TLC,RV,FRC(podwyższone w POChP)

+pojemność dyfuzyjna (zmniejszona w PocHP)

+ radiologiczne

ASTMA-przewlekły proces zapalny dróg oddechowych z towarzyszącą

nadreaktywno¶cią oskrzeli.Szczególną rolę odgrywają tu

mastocyty,eozynofile i limf.T.

Objawy,w odróżnieniu od POChP,związane są z rozlanym,zmiennym i

odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza, nadreaktywnością oskrzeli, dusznością napadową wydechową i kaszlem.

Leki stos.w lecz.astmy:

*GLCSwziewne(budezonid,flutikazon,beklometazon)

*GLCSogólnoustroj.(zaostrzenia,stan astmatyczny)

*kromony-kromoglikan dwusodowy(Intal),nedokromil sodu(Tilade)

*metyloksantyny

*długo dział.B-mimetyki wziewne

*leki p/leukotrien.(montelukast-Singulair)

Podstawowym leczeniem w terapii astmy jest leczenie p/zapalne!

Dobrze leczona astma nie wymaga leczenia poza p/zapalnym.

POChP to przewlekła choroba,charakteryzująca sie

trwałym upośledzeniem drożności oskrzeli,postepująca i

nieodwracalna.

Leki stos.w lecz.POChP:

*rozszerzające oskrzela:

B2-mimetyki,leki antycholinergiczne-wziewnie

metyloksantyny-p.o. lub i.v.

*kortykosterydy

*antybiotyki-w przypadku infekcji bakt.

*leki mukolityczne:ambroxol,bromoheksyna,ACC

*leki pobudzające wentylację:almitryna,doxapram,teofilina

+domowa tlenoterapia.

Ma ona związek z 2 jednostkami chorobowymi długotrwającymi:

*Przewlekłe zapalenie oskrzeli- charakeryzujące się przewlekłym kaszlem z odkrztuszaniem , duszność na skutek przerostu gruczołów śluzowych, przerostem mięśniówki gładkiej.

*Rozedma w której dominuje duszność wysiłkowa ze zmianami w powiększonych przestrzeniach powietrznych i zniszczeniem ścian pęcherzyków płucnych.

Obu stanom oprócz obturacji może towarzyszyć nadreaktywność oskrzeli.

35.FARMAKOTERAPIA POZASZPITALNYCH ZAPALEŃ PŁUC.

Generalną zasadą leczenia zapaleń płuc jest stosowanie

(niezależnie od wyników posiewu plwociny)antybiotyków o

szerokim spektrum działania w dużych lub średnich dawkach,z

modyfikacją dawkowania w przypadku niewydolności nerek i

stosowanie leczenia sekwencyjnego(rozpoczynamy leczenie

pozajelitowo,a następnie przechodzimy na leczenie doustne tym

samym lub podobnym antybiotykiem).

Leczenie ambulatoryjne:

Leczenie u pacjentów<60 r.ż. bez schorzeń współistniejących:Erytromycyna [500mg*4] ( ew.klaritromycyna lub azitromycyna w przypadku nietolerancji erytr. lub u palaczy w zwalczaniu H.influenzae) lub Tetracyklina [100mg*2]

U pacjentów >60 lat ze schorzeniami: Cefalosporyny II generacji [1,5g*3] lub Kotrimoksazol [960mg*2] lub B-laktam z inhib. B-laktamazy [augmantin 500mg*3] ( w przypadku podejrzenia zakarzenia Legionellą Makrolid )

Leczenia szpitalne:=leczenie dożylne

Cefalosporyny II lub III generacji [Cefizox 1g*8] lub B-laktam z inhibitorem B-laktamaz [unasyn 1,5g*3]( w przypadku podejrzenia zakarzenia Legionellą Makrolid po potwierdzeniu można podać Ryfampicyna)

Chorzy w stanie ciężkim: Makrolid (+/- Ryfampicyna j.w.) oraz Cefalosporyny III generacji aktywne wobec Pseudomonas lub inny działający np.: Imipenem-cilastatin lub Ciprofloksacyna oraz Aminoglikozyd ( w okresie początkowym)

Czynnikami etiologicznymi zapalenia płuc pozaszpitalnego mogą być:

*Str.pneumoniae-penicylina+antbiot.dział.na bakt.G-(ampicylina)

(najczęstsze-30-50%)

*Mycopl.pneumoniae-tetracykliny,erytromycyna 

*Chlamydia pneumoniae-j.w.

*H.influenzae-półsyntetyczne penicyliny z inhib.B-laktamazy

(Augmentin,Unasyn,Zinnat)

*Legionella pneumophila-erytromycyna 1g i.v. co 6h lub

klarytromycyna i.v. 500mg co12h.Leczenie kontynuować p.o.przez

3tyg. ewent.:ciprofloksacyna,rifampicyna,azitromycyna.

*wirusy grypy A-lecz objawowe;w celu zapobieżenia nadkażeniu

bakt.podajemy antybiot. + ew.leki wykrztu¶ne. 

36. OBJAWY UBOCZNE I INTERAKCJE LEKÓW STOSOWANYCH W LECZENIU ASTMY OSKRZELOWEJ

• B2-mimetyki

Drżenia mięśni szkieletowych, nerwowość, ból i zawroty głowy, przyspieszenie czynności serca, uczucie kołatania serca, potliwość, nudności, wymioty, bóle i kurcze mięśni, paradoksalny skurcz oskrzeli, podrażnienie błony śluzowej gardła, kaszel. Po dłuższym stosowaniu może pojawić się hipokaliemia. Rzadko obniżenie rozkurczowego i wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia rytmu serca (szczególnie po zastosowaniu większych dawek) oraz alergiczne objawy skórne.

Interakcje
Leki -adrenolityczne zmniejszają skuteczność preparatu (nie stosować łącznie), natomiast inhibitory MAO i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne - mogą nasilać jego działanie.

Leki pobudzające receptory -adrenergiczne, leki przeciwcholinergiczne, pochodne ksantyny (np. teofilina) mogą nasilać działanie fenoterolu i zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Anestetyki wziewne, takie jak halotan, trójchloroetylen i enfluran mogą zwiększać podatność układu sercowo-naczyniowego na działnie leków pobudzających receptory -adrenergiczne.

• GKS (budesonid)

Działanie niepożądane
Sporadycznie mogą wystąpić pleśniawki lub podobne objawy kandydozy jamy ustnej..W czasie leczenia preparatami wziewnymi może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli: wysypka, pokrzywka, obrzęk naczynio-ruchowy..

Interakcje
Cymetydyna nieznacznie hamuje metabolizm wątrobowy leku, co przy tej drodze podania pozostaje bez znaczenia klinicznego.

Antagonista rec. Leukotrienowych (Accolate®)

Działanie niepożądane
Lek jest dobrze tolerowany; mogą wystąpić łagodne zaburzenia żołądkowo-jelitowe, ból głowy, reakcje nadwrażliwości (pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy). Rzadko przejściowe zwiększenie aktywności aminotransferaz we krwi ; w przypadku pojawienia się objawów klinicznych sugerujących uszkodzenie wątroby należy rozważyć odstawienie preparatu.
Interakcje
Zafirlukast może być stosowany z lekami rozszerzającymi oskrzela i wziewnie podawanymi kortykosteroidami.

Kwas acetylosalicylowy zwiększa stężenie zafirlukastu we krwi, natomiast erytromycyna je zmniejsza.

W skojarzeniu z teofiliną może dojść do obniżenia stężenia zafirlukastu lub zwiększenia stężenia teofiliny we krwi (ryzyko nasilenia toksyczności ze strony o.u.n.).

Terfenadyna zmniejsza o połowę wartość AUC dla zafirlukastu, natomiast w skojarzeniu z warfaryną dochodzi do wydłużenia czasu protrombinowego.

Zaleca się ostrożność stosując zafirlukast z antagonistami wapnia, cyklosporyną, astemizolem, tolbutamidem, karbamazepiną, fenytoiną ze względu na potencjalne ryzyko interakcji.

• Atrovent ® cholinolityk

Działanie niepożądane
W pojedynczych przypadkach: suchość błony śluzowej jamy ustnej, podrażnienie gardła, kaszel, reakcje alergiczne, ból głowy, nudności. Sporadycznie mogą wystąpić niewielkie i odwracalne zaburzenia akomodacji, zwłaszcza po przedostaniu się preparatu do oczu, Interakcje
Leki -adrenergiczne i metyloksantyny przyjmowane równolegle z ipratropium mogą nasilać działanie rozszerzające oskrzela. Nie należy stosować w tym samym rozpylaczu połączonych roztworów bromku ipratropium i kromoglikanu diodowego.

• Teofilina (metyloksantyny)

Działanie niepożądane
W większości przypadków są łagodne i przemijające, jeżeli stężenie teofiliny we krwi jest mniejsze niż 20 µg/ml. Mogą wystąpić: nudności, wymioty, biegunka, bóle w nadbrzuszu, ból głowy, bezsenność, zwiększona pobudliwość, niepokój, przyspieszone oddychanie, drżenia mięśniowe, przejściowe zwiększenie ilości wydalanego moczu, krwawe wymioty i niedociśnienie. Jeżeli stężenie teofiliny jest większe niż 20 µg/ml, działania niepożądane występują częściej i z większym nasileniem; pojawić się mogą uporczywe wymioty, zaburzenia rytmu serca i trudne do opanowania drgawki, zagrażające życiu. Obserwowano wystąpienie zaburzeń metabolicznych: hipokaliemię i hiperglikemię. 31% spośród działań niepożądanych związanych z leczeniem aminofiliną to reakcje alergiczne (wysypka skórna, świąd, zaczerwienienie i obrzęk twarzy, zespół Stevensa-Johnsona).
Interakcje
 Zwiększenie stężenia teofiliny we krwi powodują przede wszystkim: allopurynol, cymetydyna, antybiotyki makrolidowe (erytromycyna), fluorochinolony (wyjątek: ofloksacyna - niewielki wpływ na przemianę teofiliny), kortykosteroidy, doustne środki antykoncepcyjne, propranolol, meksyletyna.

 Zmniejszenie stężenia teofiliny we krwi obserwuje się po barbituranach, karbamazepinie, fenytoinie, rifampicynie.

Nie należy jednocześnie podawać aminofiliny i fluwoksaminy.

U osób stosujących długotrwale doustne leki przeciwzakrzepowe, teofilina zmniejsza  ich działanie. Podobny wpływ ma teofilina na długotrwale stosowane sole litu.

W czasie jednoczesnego leczenia aminofiliną i erytromycyną zaleca się zmniejszenie dawki aminofiliny o około 30%. Jednoczesne stosowanie teofiliny z -adrenomimetykami (efedryną) zwiększa jej działanie rozkurczające na mięśnie gładkie oskrzeli (synergizm w działaniu na stężenie cAMP - zwiększenie stężenia), jednocześnie nasilają się jej działania niepożądane.

U palaczy tytoniu klirens teofiliny jest zwiększony. Inne metyloksantyny (teobromina, kofeina) mogą zwiększać pobudzające działanie teofiliny na o.u.n. Preparatu nie należy popijać gorącym płynem ze względu na zmienione (przyspieszone) uwalnianie substancji czynnej w żołądku (zwłaszcza dotyczy to preparatów o przedłużonym działaniu). Dieta niskowęglowodanowa i wysokobiałkowa skraca okres półtrwania aminofiliny.

37.POSTĘPOWANIE W LECZENIU POChP
Jeżeli SaO2>92% i pO2>60mmHg:
1.Wykluczyć popzapłucne przyczyny duszności.
2.Bromek ipratropium(Atrovent)w inhalacji
i/lub B2-mimetyk w inhalacji(Salbutamol,fenoterol-krótko
działające,Salmeterol-długo działający)
3.W przypadku niedostatecznej poprawy:dodać teofiline
(metyloksantyny)400-800mg/24h
Trzy wyżej wymienione grupy leków są bronchodilatorami-
rozszerzają oskrzela.
4.W razie dalszej niedostatecznej poprawy dodać
p.o.kortykosteroid (Encorton 30-40mg/d przez 2 tyg.
ograniczając ilość leku o 5 mg co 7-10dni do najmniejszej dawki
efektywnej)
5.Jeśli poprawy po sterydach brak-przerwać ich podawanie.
W przebiegu POChP podawać też można mukolityki-rozrzedzające wydzielinę oskrzelową i zmniejszające jej
lepkość,np.ambroxol,bromheksyna,N-acetylocysteina.

W przypadku,gdy SaO2<92% i pO2<60mmHg:
należy rozważyć przewlekłą tlenoterapię,rehabilitację i
wentylację wspomaganą.

38.PRZEDSTAW ALGORYTM LECZENIA FARMAKOLOGICZNEGO CUKRZYCY TYPU 2.

Cukrzycę typu 2 cechuje: hiperinsulinemia, zmniejszenie wrażliwości i liczby receptorów insulinowych (insulinooporność). Celem leczenia jest utrzymanie glikemii na czczo poniżej 110 mg%, Hb A1c poniżej 7% i glikemii po posiłku poniżej 135 mg%.Leczenie zaczynamy od edukacji chorego, zalecania diety niskokalorycznej i wysiłku fizycznego oraz samokontroli glikemii w domu przez 3 miesiące. Jak skuteczne to kontrola co 3 mies. Jeśli nie daje to poprawy to wkraczamy z leczeniem farmakologicznym.Początkowo stosujemy monoterapię pochodnymi sulfynylomocznika- ułatwiają one wydzielanie insuliny przez trzustkę lub metforminy- hamują zwiększone wytwarzanie glukozy w wątrobie oraz zwiększają jej wychwyt w mięśniach.Metformina ma tą przewagę nad pochodnymi sulfynylomocznika iż redukuje insulinooporność i dlatego dajemy ją osobom otyłym jako lek pierwszego rzutu (METFORMIN w dawkach wzrastających od 1-2x 500 mg do 3x500mg). Alternatywą jest zastosowanie insulinydługodziałającej p/snem, akarbozy-opóżnia wchłanianie cukrów w przewodzie pokarm., rosiglitazonu lub repaglinidu. Jeśli monoterapia jest nieskuteczna to dodajemy drugi lek doustny lub insulinę przed snem.Jeśli i to okaże się nieskuteczne to dodajemy trzeci lek doustny lub stosujemy monoterapię insuliną.

39. ZASADY FARMAKOLOGICZNEGO LECZENIA NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY.

Prowadzimy leczenie substytucyjne hormonu tarczycy ( sól sodowa L-tyroksyny) doustnie.

Preparaty: Eltroxin, Euthyrox, Letrox. Dawka docelowa 1,6-2 mg/kg mc .Warunkiem skuteczności leczenia substytucyjnego jest przyjmowanie tyroksyny 1x dziennie rano, na czczo najpóźiej 30 min przed śniadaniem. Kontrole poziomu TSH można wykonać 24 godziny po przyjęciu ostatniej dawki.

40.LECZENIE FARMAKOLOGICZNE NADCZYNNOŚCI TARCZYCY-ZASADY LECZENIA, PODSTAWOWE MECH. DZIAŁANIA I GŁÓWNE OBJAWY NIEPOŻĄDANE.

Stosujemy leki hamujące powstawanie hormonów tarczycy 3 grupy: a)tioamidy(pochodne imidazolu i tiouracylu), b) tiocyjanki i nadchlorany, c) zw. litu. Pochodne tiouracylu i imidazolu są stosowane najczęściej. Tiamazol i Karbimazol(poch. Imidazolu) hamują utlenianie jodków do jodu aktywnego, wbudowywanie jodu do reszt tyrozylowych i sprzęganie jodotyrozyn,blokując peroksydazę tarczycową. Propyltiouracyl (poch tiouracylu) ma podobny do tiamazolu mech działania ponadto blokuje konwersję T4 do T3 w tkankach obwodowych.Działanie tych leków jwst wzmacniane w przypadku niedoboru jodu.

Zasadą leczenia nadczynności jest podawanie wysokiej dawki początkowej 30-40 mg/dobe dla tiamazolu i 400-600 mg/dobe propyltiouracylu. Po uzyskaniu pełnej eutyreozy stosujemy dawki podtrzymujące odpowiednio2,5-15 i 50mg/dobę.leczenie takie należy prowadzić przez 18-24 miesiące. Objawy niepożadane występują rzadko :wysypka i świąd skóry, nudności, bóle stawów, żółtaczka cholestatyczna, zapalenie wątroby, trombocytopenia. Najpoważniejszym objawem niepożądanym głównie po tiamazolu jest granulocytopenia a nawet agranulocytoza. Dlatego przy stos tych leków należy kontrolować morfologię krwi. Ponadto leki przeciwtarczycowe mają działanie wolotwórcze wynikające ze zwiększenia sekrecji TSH na skutek blokady synt. hormonów tarczycy.

41. Powikłania sterydoterapii przewlekłej i mechanizmy ich powstawania. Działania profilaktyczne.

GKS - mają silne działanie p/zapalne i p/bólowe, działają szybko. Podczas stosowania przewlekłego powstają liczne objawy uboczne z których otyłość, twarz księżycowata i trądzik są najmniej groźne (egzogenny zespół Cushinga). Bardziej niebezpiecznymi powikłaniami są: skłonność do infekcji, krwotki z ppok, choroba wrzodowa, osteoporoza ze złamaniami, zaniki mięśni, cukrzyca steroidowa, nadciśnienie, psychoza, martwica jałowa kości, zapalenia jedno i wielonerwowe, zaćma i jaskra posterydowa, osłabienie ścian naczyń - wybroczyny.

Profilaktyka: stosować tylko przy wyczerpaniu innych środków, w możliwie jak najniższej dawce, omeprazol…

42. Zasady postępowania w zatruciach ostrych

Usunięcie chorego ze skażonej strefy. Zabezpieczenie krążenia i oddych. Usunięcie trucizny z organizmu. Płukanie żołądka w zatr pok/grzyb. Ewentualna prowokacja wymiotów. Przetaczanie krwi gdy toks wchłonięta, dializa. Podanie odtrutki. Forsowna diureza. Leczenie zachowawcze objawów.Pobrać wszystkie możliwe wydzieliny i wydaliny do badań sądowych. Wszystkich nieptrzeytomnych zaintubować, płukanie żoł, respirator. [patrz pyt 43-49]

43. Zatrucie glikolem

Płyn chłodniczy, rozpuszczalnik. Łatwo się wchłania. W 80% metabolizm w wątrobie 20 % w niezmienionej z moczem. Glikol -> aldehyd -> kwas.

Etap I : (1-12h, depresja oun, obrzęk mózgu, śpiączka, drgawki, wymioty, drżenie mięśniowe, początek kwasicy) Etap II: (12-24h, kwasica z luką anionową, tachy, spadek RR, niewydolność kr. ) Etap III: (24-72h, ostra nekrozacewek nerkowych, oliguria i ostatecznie ostra niewód. nerek)

Leczenie: płukanie żoł do 4 h, stabilizacja, leczenie kwasicy, p/drgawkowe, sole wapnia przy hipokalcemii, hemodializa zapobiega niew.nerek (gdy st glikolu >25mg%), forsowna diureza, etanol (jak przy metanolu), B1 100mg / 6h, B6 50mg/6h, kw foliowy 50mg /6h.

44. Zatrucie alkoholem metylowym

Rozpuszczalnik, środek do czyszcz szyb, farby, lakiery. Szybko się wchłania z ppok, dawka śmiertelna 1g/kg mc, w 90% met w wątrobie 10% nerki, płuca w niezmienionej postaci. Metanol (oun, luka osmolalna)-> formaldehyd (trucizna protoplazmatyczna, zwyr kom wątroby, nerek, serca, uszk siatkówki i nerwu wzrok, kwasica)-> kw mrówkowy (uszk siatkówki, kwasica, luka anionowa)

Objawy wczesne: początek po 40 minutach, objawy intoksykacji jak przy etanolu

Objawy późne: działanie metabolitów po 12-24h - kwasica metaboliczna, luka anionowa, oddech Kussmala, uszkodzenie narządów, wzrok: zamazane widzenie, brak reakcji źrenic, obrzęk siatk., przekr. tarczy, nerki - mioglobinuria, niewydolność serca, bradykardia, wstrząs, martwica jąder podstawy, obrzęk mózgu.

Leczenie: stabilizacja, płukanie do 4 h, kwasica (natrium bicarbonicum), odtrutki - gdy metanol w surowicy > 20mg% - 10% etanol w 0,9% NaCl tak aby st. We krwi utrzymywać na poziomie 1 prom. (dawka nasyc 10ml/kg, podtrzymująca 1,5ml/kg/h), kw. foliowy 50-70mg co 4h, B1 100mg co 6h, forsowna diureza, hemodializa.

45. Zatrucie tlenkiem węgla

Gaz bezbarw, bezwonny, powstaje przy niepelnym spalaniu węgla lub gazu przy braku tlenu. Silne dzial toks, zatrucie przez dr oddech. Szybko się wchłania, wiąże się z Hb, mioglobiną, mitochondrialną oksydazą cytochrom. (blokada transportu tlenu, spadek uwalniania tlenu w tk i dys oksyhemoglob., hipoksja tkanek, kwasica). Na stopień zatrucia wpływa czas ekspozycji, stężenie CO, wielkość wentylacji min. Zatrucie: [15-30% lekkie, 30-40 średnie, 40-50 - ciężkie, 50-60 śpiączka, drgawki, 70-90 śmierć]

Objawy: bóle głowy, nudności, niepokój, szum w uszach, tętnienie w skoraniach, duszność, zaburzenia świadomości, wzmożenie odruchów głębokich, tachykardia, spadek RR, hiperwentylacja, różowe zabarw twarzy, sinica na obwodzie, ubytki w polu widzenia, ślepota, obrzęk tarczy, w ciężkim : utrata przyton, śpiączka, drgawki, hipowentylacja, wstrząs ze spadkiem RR.

Lecznie: stabilizacja, tlenoterapia (10l/min 100%, aż karboksy spadnie do 5%, u dzieci i kobiet w ciązy dłużej), komora hiperbaryczna, leczenie kwasicy metabolicznej (NaHCO3). Obrzęk m: mannitol 0,25-1mg/kg we wlewie 200-400 ml w 6 godz, furosemid, dexaven15-50mg/dobe). Mioliza - heparyna.

46. Zatrucie muchomorem sromotnikowym

Amanta phalloides. 90-95% śmierć. Fallotkosyny i Amanitotoksyny Okres utajenia (do 12 godz). Okres II (1-3dn): tzw. zespół sromotnikowi: nudności, wymioty, biegunk (cuchnące stolce, wodniste), odwodnienie, bladość, spadek RR, spadek diurezy - śmierć u dzieci i starców. Okres poz. popr (kilkanaście h), Okres uszkodz narz miąższ: wzrost biegunek, hepatomegalia, żółtaczka, pobudzenie w okr przedśpiączkowym (krzyki mózgowe), śpiączka wątrobowa w ciągu 3-5 dni.

Diagnostyka: badania mikologiczne popłuczyn, stolca, resztek potrawy, morf, czasy, bil, ASP, ALT, UREA, CREA, GLU, gazo, białka.

Leczenie: 1. niedopuszczenie do połączenia toksyn z kom wątroby, usunięcie resztek grzybów z ppok (płukanie bez względu na czas jaki minął (woda, nadmanganian, węgiel, woda), 2. przeczyszczające - magnesium sulfuricum 25g (kids-250mg/kg mc), węgiel 10-20g co 4h przez 4dn, sonda i odsysanie treści 12-niczej. 3. Hemoperfuzja lub plazmafereza. 4. Elektrolity (Ringer, PWE, 10%GLU, K, kwas-zasad). 5. Zobojętnienie toksyn: penicylina 1mln/kg przez 3 doby, gdy uczul - chloramfenikol. 6. Ochrona wątroby: hydrokortyzon 1g/24h, ornityna Hepa Merc 20g/dobę, Essentiale 8g/d, SilibilinaLEGALON 20mg/kg mc w 4 wlewach iv.co 2h 7. Zapobieganie encefalopatii: neomycyna 4g/d, laktuloza. 8. Przy uszkodz. wątroby - wit K, fibrynogen, kw. E-aminokapr., mieszanka lityczna iv ( 5% GLU + dolargan 100mg), przeszczep wątroby.

47. Zatrucie zw. fosforoorganicznymi

Jako środki ochrony roślin, wchł przez skóre, spoj, płuca i ppok. Nieodwrac. blokada AChE, nagromadzenie Ach w tkance nerwowej i płytkach n-m.

Objawy: I faza (obj muskarynowe, poty ślinotok, łzawienie, nadmierna ruchliwość, wzrost wydz w drog oddech, nudności, wymioty, bóle brzuch, biegunk, zaburzenia zwieraczy) II faza (obj nikotynowe, tachy, wzrost RR, drzenie włókienkowe mm, osłabienie, znużenie, oczopląs) III faza (obj z OUN, bóle, zawroty, drgawki, niepokój, senność, zab mowy, porazenie osr oddech, termoregul, naczynioruchowego)

Leczenie: stabilizacja, leczenie drgawek, przemywanie oczu 2% natrium bicarbonatum, płukanie żołądka (węgiel), przemycie skóry, odtrutki (MUSK: atropina 2-4 mg i.v. co 15min (kids - 0,05mg/kg m.c., NIKOT: pralidoxym 1-2g i.v. in 5-10 min (kids 20-40 mg/kg m.c.) co 4-6h)

48. Zatrucie alkoholem etylowym

Najczęstsze. Śmiertelna dawka 300-500 ml czystego alk /h. Metabolizowany (7-8g/h) w wątrobie przy udziale deh. alkoholowej i aldehydowej do a. octowego (trucizna protoplazmatyczna) i kw. octowego (objawy kwasicy)

Objawy: 1-2 prom - euforia, odhamowanie, zaburzenia równowagi, akomodacji, rozszerz. źrenic, 3-4 prom - ciężkie zatrucie utrata świadomości, zab. oddychania, >4 prom - brak odruchów, śpiączka, sinica, hipotermia, depresja oddych i krążenia. Diagnostyka: stężenie alk, gazo, elektrolity, GGTP, zw. ketonowe we krwi, EKG.

Leczenie: płukanie 2-5% rr NaHCO3 (do 2h od spożycia), przy pobudzeniu ostrożnie diazepam i.v. 2,5 mg/min do 30mg, przy depresji oddechowej fizostygmina 00,2-00,5 mg/kg mc iv, naloxon 2mg iv, wyrównanie zab wodno-elektolit, przy hipoglikemii - 20% glu, witamina C, steroidy, ewentualna hemodializa.

49. Metody przerwania wchłaniania oraz przyspieszenia eliminacji trucizny.

Zmniejszenie wchłaniania z ppok: leki o dział wymiotnym (apomorfina, syrop z wymiotnicy), mech prowokowanie wymiotów (drażnienie gardła, rr NaCl), płukanie żołądka, chemiczne zobojętnianie, absorpcja (węgiel), metody swoiste polegające na tworzeniu mniej toks zw.

Zmniejszenie wchł. z dróg oddech i skóry: sztuczne oddych powietrzem, mieszanką tlenu i CO2, tlen pod zwiększonym ciśnieniem, przemywanie skóry wodą lub wodą z mydłem, przemywanie skóry 1-2% rr wodorowęglanu sodowego w celu usunięcia kwasów oraz 1-2% rr kw octowego lub winowego w celu usunięcia zasad.

W zatruciach doustnych najważniejszym działaniem jest możliwie szybkie opróżnienie żołądka (prowokowane wymioty i płukanie żołądka). Wymioty sprowokowane podaniem stężonego rr NaCl (1 łyżka soli kuchennej na szklankę ciepłej wody) są wynikiem silnego podrażnienia błony śluzowej żołądka przez ten roztwór. Dodatkową korzyścią jest obkurczające działanie soli na odźwiernik. Innym sposobem jest podawanie korzenia wymiotnicy, najlepiej w postaci syropu (Extr. Ipecacuanhae siec. 9.0, Glycerini 18.0, Sir. Simplicis ad 150.0). Dorosłym należy podać łyżkę stołową syropu, a następnie pół szklanki wody do popicia. Jeśli wymioty nie wystąpią w ciągu 15 min., to dawkę należy powtórzyć. Wymioty można również wywołać podskórnym podaniem 5 mg apomorfiny, działającej na ośrodek wymiotny w mózgu. Najskuteczniejszym sposobem usunięcia trucizny z żołądka jest płukanie żołądka. Metoda ta powinna być zastosowana możliwie szybko - najlepiej w ciągu 3 - 4 h od przyjęcia trucizny. Na zakończenie płukania należy podać 30 g węgla aktywowanego jako absorbentu trucizny i 15 g siarczanu sodowego jako środka przeczyszczającego. Wskazania do płukania żołądka: zaburzenia świadomości, do utraty przytomności włącznie, ze względu na zwiększone ryzyko zachłyśnięcia, zatrucia substancjami o bardzo dużej toksyczności , niepowodzenie próby sprowokowania wymiotów.

Przeciwwskazaniami są: zatrucia truciznami żrącymi (kwasy, zasady), detergentami, ropa naftowa, benzyna, rozpuszczalnikami organicznymi oraz zatrucie strychniną.

Metody eliminacji:

Intensywna diureza - polega ona na wykorzystaniu możliwości zwiększenia przesączania klębuszkowego i zmniejszenia wchłaniania zwrotnego trucizny. Duże ilości płynów (12 - 15 1/24 h).

Diureza osmotyczna wywołana mocznikiem lub mannitolem Wydalanie z moczem organicznych elektrolitów jest ściśle zależne od pH moczu i dlatego wydalenie słabego kwasu organicznego (np. acetylosalicylowego) zwiększa się, jeżeli mocz ma odczyn zasadowy, natomiast wydalanie słabej zasady organicznej (np. chinidyny) jest zwiększone w moczu o odczynie kwaśnym.

Hemodializa polega na wymianie substancji malocząsteczkowych, przy jednoczesnym upośledzeniu przechodzenia (dyfuzji) substancji wielkocząsteczkowych, przez odpowiednie błony półprzepuszczalne.

Hemoperfuzja, w odróżnieniu od hemodializy, jest metodą eliminacji trucizny, której skuteczności nie ograniczają takie właściwości fizykochemiczne trucizny, jak : hydrofilność, rozpuszczalność, wielkość cząsteczki oraz wiązanie z białkiem ustrojowym. (zjawisko adsorpcji fizycznej i chemicznej trucizny)

Plazmaseparacja i plazmaperfuzja - polegają na wstępnym oddzieleniu elementów komórkowych krwi (czerwone i białe krwinki) od osocza, które następnie przepuszcza się przez kolumny węglowe lub wypełnione żywicą.

Wymienne przetaczanie krwi - stosowane w śpiączce wątrobowej pochodzenia

Odtrutki chemiczne - bezpośrednio lub pośrednio prowadzą do wytworzenia mało toksycznych kompleksów z trucizną. ■ deferoksamina (Desferał) - wiąże jony żelazowe,

■ penicylamina (Cuprenil) - chelatuje jony Cu, Hg, Pb, Zn, Co ■ BAL i EDTA - zatr metalami ciężkimi,■ oksykamy - zatr fosforo.

50. Leki stosowane w porodzie przedwczesnym zagrażającym

Od 22 do 34(36) tyg. ciąży. Jest to poród występujący przed osiągnięciem wieku ciążowego w którym płód uzyskuje optymalną zdolność do życia w warunkach pozamacicznych. Farmakoterapia polega na hamowaniu czynności skurczowej macicy. 1. Hamowanie czynności skurczowej macicy - tokolityki [pyt 53] 2.Stymulacja dojrzewania płuc płodu [pyt 54] 3. Leczenie ewentualne infekcji wstępującej (penicyliny (ampicylina, amoksycylina) i cefalosporyny, erytromycyna, klindamycyna, metronidazol.

51. Zastosowanie prostoglandyn w położnictwie

Prostoglandyny E2 i F2 - podawane do kanału szyjki macicy (tabletki 3 mg lub żel okołoszyjkowo) oraz i.v. Dinoprostone® (indukcja por - 25ug/min przez 30min), Minprostin E2® (tabl dopochw 3mg, amp 5mg/0,5ml i 0,75mg/0,75ml) .Wywołują skurcz macicy ciężarnej i nie. Stymulują dojrzewanie szyjki i wyzwalają aktywność skurczową trzonu. Wrażliwość macicy na PGE jest jednakowa przez cały okres ciąży. Stosowane są podobnie jak oksytocyna do +indukcji porodu, +w krwawieniach poporodowych, +indukują poronienie niezależnie od zaawansowania ciązy,+ ind. por. ciąży obumarłej+ rozszerzenie szyjki przed łyżeczkowaniem. Działania niepożądane: skurcz oskrzeli, wzrost ciś. śródgałkowego, przyspieszenie perystaltyki, nudności, wymioty, wzrost ciśnieniePGF spadek PGE, temperatura i leukocytoza WADY:mały zakres dawek bezpiecznych, skurcz naczyń pępowinowych, teratoganność ZALETY: brak działania antydiuretycznego, dojrzewanie szyjki.

52. Leki oksytotyczne i oksytocyna

Oksytocyna - jeden z najczęściej stosowanych leków w położnictwie. Oksytocyna jest hormonem wytwarzanym w jądrach trzykomorowych podwzgórza, a magazynowanym w tylnej cz. przysadki. Oksytocyna działa bezpośrednio na mm gładkie macicy w czasie porodu i w czasie poronienia, działanie skierowane jest głównie na trzon i dno macicy - ma charakter skurczowo - rozkurczowy. Na macicę nie ciężarną nie działa wcale lub b. słabo. Pobudza także wytwarzanie protaktyny, stymuluje wydzielanie mleka. Wskazania: indukcja porodu (5-10j w rr 1j/100ml), pobudzenie słabej akcji porodowej, po wyłyżeczkowaniu macicy, w aktywnym prowadzeniu III okresu porodu, w celu ułatwienia opróżnienia sutków po wydobyciu dziecka po cięciu cesarskim, przy teście oksytocynowym, przy karmieniu (1,4-2,8 j w aerozolu)

Sandopart (Demoksytocyna) - indukcja porodu, pobudzenie laktacji, krwawienie poporodowe (podjęzykowo 50jm co 30min do dawki maks 500jm/24h)

Ergotaminom tartaricum - krwawienia maciczne, przyspieszenie kurczenia macicy po porodzie, migreny ( w ginekologii 2-3 razy po 1mg)

Metyloergometryna - poporodowa atonia macicy, krwotok porodowy wczesny i późny, cięcie cesarskie, obfite krw. miesiączkowe, zap. bł. śl. macicy. (0,1 - 0,2 mg iv)

Extractum secalis cornuli fluidum - krwawienia poporodowe, niedowład macicy (15-30 kropli)

53. Działanie, wskazania i p/wskazania do stos tokolityków

Są to leki hamujące skurcze macicy: 1. B-mimetyki, 2. blok. kanał wapniowego (nifedypina, ham skurczów, brak hiperglikemii i zaburzeń elektrolitowych, stosowane razem z B2-mimet.), 3. magnez (tokolityczne i kardioportekcyjne - do 10g/d)

4. inhibitory prostoglandyn (Aspirin 3x 0,5g), indometacyna, uboczne: zaburzenia krzepliwości, krwawienia wewnątrzmaciczne) 5. Atosiban - antagonista rec. oksytocynowego (stosowany pomiędzy 24-33 tyg. - 7,5 mg iv, potem 18mg/h przez 48h) B-mimetyki, pobudzenie rec. adrenergicznych, działania uboczne: tachy, arytmia, drżenie rąk, zawroty i bóle głowy, spadek RR, zrost st. glukozy. Wskazania: zagrażające poronienie do 16 tyg, lub poród przedwczesny do 36 tyg, niewydolność szyjki m., zagrażające pęknięcie macicy. P/wskazania: tyreotoksykoza, ch. serca, cukrzyca, jaskra, zagrożenie niedotlenieniem płodu, zespół zakażenia owodni, niewydolność łozyska, przedwczesne oddzielenie łożyska, (fenoterol 1-4ug/min iv, a po ustąpieniu czynności skurczowej 4-8 x 5 mg/d p.o., salbutamol - 10-50ug/min iv (10mg/500ml 5% glu) etenbuterol (2-4 razy 20ug/d p.o., rytodryna 4-8 razy 10mg/d p.o.)

54. Leki stosowane do stymulacji dojrzewania płuc płodu w porodzie przedwczesnym.

W celu stymulacji dojrzewania pluc płodu podaje się matce GKS p.o., i.m. lub i.v., najczęściej: betametazon (np. Bedifos, Celeston; amp. a 4 mg) 12 mg i.m. lub iv. co 24 godz. przez 2 kolejne dni leczenie powtarza się po 7-8 dniach deksametazon co 12 godz. 6 mg przez 2 kolejne dni, leczenie powtarza się po 7-8 dniach

W czasie leczenia GKS obserwuje sie: retencję wody, w moczu można stwierdzić obecność cukru, we krwi t liczba leukocytów ze zwiększoną liczbą postaci młodych

Przeciwwskazania do stosowania GKS: niebezpieczeństwo obrzęku płuc, gestora EPH, niewyrównana cukrzyca, zakażenie wewnątrzmaciczne, aktywna ch. wrzodowa żołądka i dwunastnicy, gruźlica

W przypadkach przeciwwskazań, da stosowania glikokortvkostervdów:

stymulacja dojrzewania płuc - ambroksol (Mucosolvan) l000mg/dobę przez 5 dni,

TRH(amp.a 200ug), trójpeptyd TRH - hormon podwzgórza stosowany i.v.

łatwo przenika przez łożysko i powoduje uwalnianie TSH u płodu —> produkcja hormonów tarczycy przez płód, TRH podaje sie wyłącznie z GKS: 12 godzin po ostatniej dawce sterydów we wlewie kroplowym trwającym 20-30 minut 400 p.g TRH, następnie co 8 godzin po 400ug.

Badania kliniczne potwierdziły addytywny efekt działania hormonów tarczycy oraz glikokortykosterydów w procesie stymulacji dojrzewania płuc płodu.

55. Wymień i omów leki, których stosowanie w I trym ciązy doprowadza do powstania wad wrodzonych

1. Leki cytostatyczne - wady narządowe i obumieranie płodu 2. Hormony sterydowe - androgeny gestageny, gks - teratogenne 3. Antybiotyki - bezpieczne są penicyliny, cefalosporyny, makrolidy, linkozamidy, spektynomycyna w rzeżączce. Tetracykliny - złogi fluoryzujące w żebach i kościach, opóźnienie rozwoju szkieletowego, katarakta, niedorozwój rąk. Aminoglikozydy - embriotoksycznie, streptomycyna - ototoksycznie. Chloramfenikol - embriotoksyczne, ham. syntezy kw. nukleinowych. Sulfonamidy - nasilają żółtaczke noworodków. 4. Barbiturany - rozsczep wargi i podniebienia, padaczka 5. Fenytoina - antagonizm do kw foliowego, zahamowanie synt DNA i PGE płodu -> płodowy zespół hydantoinowy (wady serca, rozszczep pod., mikrocefalia, zniekształcenie nosa, niedorozwój palców, fałd skórny nad wewnętrznym kątem oka, przepukliny) 6. P/cukrzycowe leki doustne - poch sulfonylomocznika i biguanidu ze względu na zab metaboliczne. 7. Leki p/zakrzepowe - ant wit K krwotoki w obrębie łozyska jak i płodu, heparyna - embriopatia heparynowa - krótkie kończyny, zab rozwoju umysłowego, zab rozwoju oczu. 8. Thalidomid - fokomelia 9. sole litu, benzodiazepiny, fenotiazyny, alkohol etylowy

56. Biotransformacja leków, etapy, czynniki modyfikujące.

To proces jakiemu ulega lek w ustroju. Głównym narządem przetwarzającym lek jest wątroba. Procesy I-fazy: utlenianie, redukcja, hydroliza. Procesy II-fazy: sprzęganie z kw siarkowym, glukuronowym, glicyną. Związki polarne i rozpuszczalne w tłuszczach przechodzą w polarne, rozpuszczalne w wodzie możliwe do eliminacji z moczem. Właściwości metabolitów są inne niż zw macierzystych. Czasami produkt biotransformacji działa leczniczo (nortryptylina). Proces biotransformacji zależny jest od wieku, płci, stanu zdrowia, temp ciała, stos innych leków. Samoindukcja to właściwość niektórych leków do wzmacniania swojego metabolizmu po długim stosowaniu.

57. Wchłanianie leków w ustroju

Wchłanianie przez: błonę śluzową jamy ustnej, przez skórę, z tkanki podskórnej i mieśniowej (trafiają bezpośrednio do krwi, a szybkość zależy od unaczynienia okolicy podania), z jamy otrzewnej i opłucnej (tylko subst rozp w lipidach), z żołądka (zależne od stopnia dysocjacji leku w kwaśnym pH i pokarmu), z jelita cienkiego (pH=5,3 , na szybkość wpływają enzymy traw.), z jelita grubego i odbytnicy, przez drogi oddechowe i płuca (szybkość zależna od ciśnienia gazu, śr. cząsteczek, wentylacji), resorpcja przez błony śluzowe

58. Wydalanie leków przez nerki

Przez nerki wydalanych jest najwięcej leków. Leki o charakterze polarnym wydalane są całkowicie lub prawie niezmienione (barbiturany, gentamycyna, digoxin). Leki rozpuszczalne w tłuszczach (niepolarne) są metabolizowane i wydalane w postaci rozpuszczonych w wodzie produktów (fenytoina, erytromycyna). Sposoby wydalania z moczem: przesączanie kłębuszkowe - przechodzą subst o masie czast mniejszej niż 60tys - 70 tys. Szybkość przesączania oceniamy przez pomiar klirensu insuliny i kreatyniny (wydalane wyłącznie drogą przesączania). Klirens insuliny = 120 ml/min (ilość osocza zawierająca związek wydalona w ciągu minuty). Wydzielanie cewkowe - w nabłonku cewek znajdują się enzymy umożliwiające transport czynny leków o charakterze kwasów i zasad. Proces ten może być hamowany (Probenecyd hamuje aktywne wydz penicylin). Bierne wchłanianie zwrotne - zachodzi w dyst czesciach cewki. Szybkość tego procesu zalezy od pH moczu, pK leku i od wsp jego rozdzialu miedzy błoną cewek i moczem. Wchłanianie to głównie transport bierny, ale czasami odbywa się na drodze transportu czynnego (fluorki, kw. moczowy)

59. Dystrybucja leku w ustroju

Rozprowadzenie leku przez krew - 1 minuta. Część zwiazana z białkami jest nieaktywnam stanowi magazyn. Lek jest stopniowo uwalniany pod wpływem spadku stężenia frakcji wolnej. Stopień związania z bial warunkuje czas działania leku. Objętość dystrybucji - stos il leku w organizmie do ilości w osoczu. Współcz. dystrybucji - stos obj dystrybucji do ciężaru ciała pacjenta (stały dla danego leku). Stała eliminacji - spadek stężenia leku we krwi w jednostce czasu (w %), określa szybkość wydalania leku, pozwala obliczyć czas półtrwania, jest on tym dłuższy im niższa jest st elimin. Półokres trwania - czas w którym st leku obniża się do połowy jego wartości wyjściowej. Teoria kompartmentowa dystrybucji leków - podstawą jest obliczenie stężenia leku w kompartmencie centralnym (krew) lub obwodowym (inne tkanki) Kompartment jest to przestrzeń w ustroju w której lek ulega zrównoważonemu rozmieszczeniu. Najprostszy jest model jednokompartmentowy - podany lek jest szybko wchłonięty, rozmieszczony i wydalony. Każdy lek w ustroju przechodzi przez LADME, który imituje model dwukompartmentowy. Kompartment obwodowy zawiera składową wolnowymienną i szybkowymienną.

60. Mechanizmy działania antybiotyków, podział wg spektrum działania

1. B-laktamowe - ham. syntezy ściany kom bakterii (penicyliny, cefa, monobaktamy, karbapenemy) [wąskie spektrum - naturalne, półsyntetyczne, szerokie - aminopenicyliny, karboksyl, ureido i amidyno]

2. aminoglikozydy -(ham.synteze białka działając na podjednostkę 30S) - E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas,Neisseria, Brucella, Haemophilus, gronkowce złociste.

3. tetracykliny - (bakteriostatycznie-hamując synt.białek na podjednostce 30S) - G+ (gronkowce, paciorkowce, dwoinka zap. płuc, Listeria), G- (E. coli, Brucella, Shigella, Haemophilus, Neisseria, V. cholerae, Klebsiella), riketsje, Mycoplasma, Chlamydia.

4. chloramfenikol (50S)- Haemophilus, Klebsiella, dur plamisty, paradury

5. makrolidy - (50S, blokują translokacje) - beztlenowe, H. pylori, podobny zakres do penicylin

6. linkozamidy - ham s. białek (50S) - G+, beztlenowe, Chlamydia, Mycoplasma

7. polimyksyny - G- (Pseudomonas, Enterobacter, E. coli, Salmonella, Shigella)

8. wankomycyna - ham. syntezy ściany, G+ paciorkowce, gronkowce oporne na B-laktamy, C. difficile.

9. rifampicyna - ham. synt. kw. nukle. - G+ i G-, wszystkie postacie prątków gruźlicy

10. fluorochinolony - ham. replikacji kw. Nukleinowych działajac na gyrazę DNA (ofloksacyna G-, cyprofloksacyna - P. aeruginosa, Haemophilus, Neisseria) - zak. dróg moczowych, oddechowych, ppok i szpiku.

Według spektrum działania:

1) o względnie ograniczonym spektrum przeciw G+ [penicyliny naturalne, krystaliczna, prokainowa, benzatynowa, makrolidy, linkozamidy] 2) o względnie ograniczonym spektrum przeciw G- (np.aminoglikozydy) 3) o szerokim spektrum (np. tetracykliny, chloramfenikol) 4) wybiórcze (np. tuberkulostatyczne)

61. Wskazania i p/wskazania do terapii antybiotykami.

Wskazania:

- rozpoznanie choroby infekcyjnej

- identyfikacja drobnoustroju

- wykazanie wrażliwości (antybiogram)

- ciężki stan kliniczny

- zagrożenie ciężkochorego infekcją (np. nowotwór)

- profilaktyka zakażeń (np. pooperacyjnego)

- wykorzystanie innych właściwości antybiotyków

(np. neomycyna w hipercholesterolemii)

Przeciwwskazania:

- bezwzględne: nietolerancja antybiotyku, dawka terapeutyczna przekracza toksyczną

- względna: brak rozpoznania bakteriologicznego infekcja drobnoustrojami drobnoustrojami

o małej wrażliwości, choroby współistniejące, ciąża i okres karmienia, wiek (noworodki

i osoby starsze), choroby wirusowe

62. Kierunki rozwoju antybiotykoterapii. Nowe antybiotyki. Mechanizmy antybiotykooporności.

Streptograminy: pochodne pristynamycyny o odmiennym mechanizmie działania oraz działające również na wielooporne szczepy Enterococcu faecium (hamuje syntezę białka na poziomie rybosomu). Ketolidy: 14 członowe pochodne makrolidów podobny zakres dzialania j.w. Oksazolidynony: działają na enterokoki, paciorkowce, mycobacterium, (tuberculosum). Glikopeptydy: (LY 3333328) aktywne w stosunku do opornych na wankomycynę gronkowców i innych ziarenkowców. Glicycykliny: pochodne mionocykliny, G(+) i G(-), tlenowce, beztlenowce (szerokie spektrum). Cef antybiotyków fluorochin: hybrydy antybiotyków o podwójnym okresie działania - cel: opóźnienie wytwarzania oporności. Megaina: peptydy kationowe, mechanizm tworzenia w błonie komórkowej tkanki zakładających integralność.

Mechanizmy antybiotykooporności: inaktywacja enzymatyczna antybiotyku przez jego degradację lub modyfikację( B-laktamy, chloramfenikol, aminoglikozydy), zmiana powinowactwa miejsca docelowego przez drobnoustroje: B-laktamy, aminoglikozydy, chinolony, ryfampicyna, tetracykliny, glikopeptydy, makrolidy, aktywacja pompy wypływowej: tetracykliny, chinoliny, zmniejszenia przepuszczalności ściany komórki bakteryjnej dla antybiotykow: sulfonamidy.

63. Sposoby leczenia antybiotykami oraz wskazania do leczenia skojarzonego antybiotykami.

Kuracja trwa zazwyczaj 7 -10 dni. Jeżeli po kilku dniach brak jest poprawy oznacza to inną chorobę,

źle dobrany antybiotyk, organizm neutralizuje lek (antygen). Można wtedy zmienić drogę podania

rytm dobowego podania, włączyć dodatkowy antybiotyk.

Leczenie:

Normalne: drobnoustroje o małej zjadliwości, dobry stan ogólny, ambulatoryjnie antybiotykami bakteriostatycznymi, doustnie w małej dawce

Intensywne: bakterie mało wrażliwe, zły stan ogólny, antybiotyki bakteriobójcze, duże dawki w warunkach szpitalnych, podawanie i.v. lub i.m. leczenie skojarzone.

Długotrwałe: prawdopodobieństwo reinfekcji, niebezpieczeństwo nadkażenia lub uaktywnienia przetrwałych drobnoustrojów, zapobiegania powstawania oporności, podtrzymywanie słabych reakcji obronnych organizmu.

Wskazania leczenia skojarzonego: wstrząs septyczny, zakażenia mieszane z posocznicą, zapalenie otrzewnej i zachłystowe zapalenie płuc, zakażenia wywołane przez ciało obce (np. zastawka), zapalenie wsierdzia, niska oporność (leukopenia). Równoczesne podanie może spowodować 4 typy reakcji: 1- idyferencja: leki nie wpływają na siebie 2- synergizm: działanie większe niż suma działań

3- addycja: działania sumują się 4- antagonizm. Niebezpieczeństwa: nasilenie obj. ubocznych,

większe możliwości uczulenia, wytworzenie oporności przeciw wielu lekom, kojarzenie antagonistów, utrudnione rozpoznanie bakteriologiczne, większa możliwość nadważenia, koszty.

64. Błędy w stosowaniu antybiotyków i powikłania chemioterapii.

Błędy: Do podstawowych błędów antybiotykoterapii należy zaliczyć: podawanie mimo braku wskazań, niewłaściwy wybór (zbyt częste podawanie antybiotyków o szerokim spektrum przy banalnych zakażeniach), niewłaściwe dawkowanie (zbyt małe dawki), zbyt krótki okres leczenia, zły sposób podania, stosowanie w chorobie o etiologii wirusowej, kontynuacja leczenia po wystąpieniu oporności, przedłużenie leczenia po ujawnieniu się reakcji alergicznych lub toksycznych, złe połączenie antybiotyków, zastosowanie antybiotyku z ominięciem interwencji chirurgicznej (drenaż w przypadku zakażenia miejscowego lub usunięcie ciała obcego). Ogólnie zależne od lekarza (w/w) i chorego - brak dyscypliny.

Powikłania chemioterapii: 1. Bezpośrednie działanie toksyczne lub niekorzystne dla organizmu

człowieka . 2. Reakcje uczuleniowe. 3. Dysbakteriozy 4. Zaburzenia funkcji układu

immunologicznego. 5. Niepożądane reakcje z innymi lekami.

65. Wymień typy interakcji antybiotyków z innymi lekami i omów interakcje farmakokineteczne

na etapie metabolizmu wątrobowego.

Farmaceutyczne: Chemiczne i fizykochemiczne niezgodności recepturowe, czyli wzajemne reagowanie leków ze sobą przed ich wchłonięciem do organizmu; najczęściej płyny do iniekcji (klindamycyna reaguje w jednym środowisku z fenytoiną, barbituranami, aminofiliną, powodując inaktywację klindamycyny). Farmakodynamiczne: To zmiana siły, czasu działania oraz toksyczności jednego leku pod wpływem drugiego jednocześnie zastosowanego (objawy: porażenia zakończeń ruchowych - działanie kuraropodobne, np.: po aminoglikozydach, klindamycynie, działanie neurotoksyczne, ototoksyczne, mielotosyczne - chloramfenikol, hepatotoksyczne - tetracykliny) Farmakokinetyczne: To wpływ jednego leku na losy drugiego w ustroju: wchłanianie (adsorpcja na powierzchni niewchłanialne kompleksy, zmiany napięcia powierzchniowego, zmiany pH, w żołądku przez leki neutralizujące, konkurencja o systemy przenośnikowe ( salicylany - antybiotyki), leki przeczyszczające z węglem); wiązanie z białkami: wypieranie z połączeń i zwiększenie działania(NLPZ i penicyliny); metabolizm: induktory enzymatyczne (barbiturany, p/zapalne p/cukrzycowe), inhibitory (metronidazol, erytromycyna), enzymy mikrosomalne wątroby; wydalanie: osłabienie wydalania nerkowego (moczopędne).

66. Wymień typy interakcji antybiotyków z innymi lekami i omów interakcje.

J.w.

67. Działania uboczne leków (podział, przykłady).

Wg WHO to szkodliwy, niezamierzony skutek działania leku obserwowany w dawkach, które służą

Zapobieganiu, diagnozie, leczeniu lub modyfikacji czynników fizjologicznych. W ramach tej definicji

Nie rozważa się następstw przedawkowania leków lub jego umyślnego czy przypadkowego zażycia.

Inaczej mówiąc, działania niepożądane leku są charakterystyczne dla konkretnego leku i mogą wystąpić, lecz nie muszą, wówczas, gdy jest on stosowany w dawkach leczniczych, zgodnie ze wskazaniami. Dzielimy je na: 1- dające się przewidzieć, związane z mechanizmem działania leku ( nie powodują trwałego uszczerbku na zdrowiu). 2- niezależne od dawki, o podłożu immunologicznym, genetycznym, zależnym od płci i wieku. Należy także brać pod uwagę: reakcje uczuleniowe, na płód i rakotwórcze. R. uczuleniowe: SA wyrazem nadwrażliwości leku na niektóre leki) hormony, antybiotyki naturalne, surowice odpornościowe). Mogą być miejscowe (wysypka, pokrywka) lub ogólne, opóźnione lub natychmiastowe. U osób uczulonych wystąpić mogą objawy ze strony OUN, ukł. krążenia i oddechowego nie mające związku z zasadniczym kierunkiem działania leku.

Działanie na płód: przed podaniem leku należy zawsze uwzględnić, czy zastosowany środek może przenikać do płodu i czy może spowodować działanie teratogenne. Najbardziej niebezpieczny dla płodu jest pierwszy trymestr ciąży. Leki podane w tym czasie mogą spowodować obumarcie zarodka lub jego uszkodzenie prowadzące do powstania wad rozwojowych. Większość leków łatwo przenika przez barierę łożyskową do płodu i może przyczynić się do jego uszkodzenia w każdy okresie życia płodowego.

Działanie rakotwórcze: właściwości rakotwórcze mogą wykazywać leki p/nowotworowe, immunosupresyjne, niektóre sulfonamidy pochodne kwasu izonikotynowego, środki alkilujące, a wśród substancji chemicznych związki metali - arsenu, chromu, niklu, kobaltu, ołowiu.

68. Interakcje farmakodynamiczne leków (przykłady).

(Koergizm). Leki zastosowane równocześnie mogą wykazywać działanie lecznicze niezależne od siebie lub efekt działania jednego z nich może być modyfikowany przez drugi zastosowany w tym samym czasie. Ich wzajemne oddziaływania manifestują się w postaci synergizmu i antagonizmu.

Antagonizm farmakologiczny: występuje wtedy, gdy leki działają przeciwnie dając w efekcie zmniejszenie lub całkowite zniesienie działania farmakologicznego. Rozróżniamy antagonizm konkurencyjny i niekonkurencyjny, funkcjonalny ( czynnościowy) i chemiczny. Zjawisko antagonizmu farmakologicznego znajduje zastosowanie w leczeniu zatruć.

Antagonizm konkurencyjny: dwa leki antagonista i agonista współzawodniczą o wiązanie z tym samym receptorem. Maja ten sam punkt uchwytu działania, np.: atropina (antagonista) znosi działanie acetylocholiny ( agonistyk rec. cholinergicznego) - może znieść działanie hamujące atropiny.

Antagonizm niekonkurencyjny: dwa leki działają na ten sam receptor i maja dwa różne punkty uchwytu, czyli nie konkurują o to samo miejsce wiązania. W tym przypadku nie można całkowicie odwrócić działania antagonisty działaniem agonistyk.

Antagonizm funkcjonalny: (czynnościowy) polega na tym, że dwa leki o różnym punkcie uchwytu wywołują przeciwny efekt, np.: noradrenalina działając na rec. ά₁ wywołuje skurcz naczyń i wzrost ciśnienia krwi, a papaweryna działając bezpośrednio na mięśniówkę gładką, rozkurcza naczynia i obniża ciśnienie krwi.

Antagonizm chemiczny: dwa leki reagują ze sobą tworząc w efekcie związek o słabszym działaniu lub nieczynny biologicznie, np.: zatrucie jonami metali ciężkich stosuje się związki chelatujace (EDTA lub BAL), a w zatruciu solami baru stosuje się siarczan sodu - w wyniku reakcji powstaje nieaktywny, nierozpuszczalny w wodzie siarczan baru.

Synergizm farmakologiczny: Jest to jednokierunkowe działanie leków. Efekt działania jest wynikiem sumowania lub potęgowania działania równocześnie podanych lęków. Rozróżniamy synergizm addycyjny i hiperaddycyjny.

Synergizm addycyjny: zachodzi wówczas, gdy efekt działania 2 lub więcej lęków podanych razem jest równy sumie działania poszczególnych składników, np.: mieszaniny leków nasennych, przeciwbólowych.

Synergizm hiperaddycyjny: efekt działania leków podanych razem jest większy niż suma działania poszczególnych składników( tak działają leki mające ten sam kierunek działania, ale różny punkt uchwytu) np.: jony wapniowe i glikozydy nasercowe zwiększają siłę skurczu mięśnia sercowego.

Interakcje w zakresie wiązania z białkami i metabolizmu (przykłady).

Leki tworzą wiązania z białkami krwi i tkanek, które są odwracalne. Dzięki takim wiązaniom wiele

leków zostaje zatrzymanych w ustroju, w przeciwnym razie szybko uległyby wydaleniu i ich działanie

byłoby krótkie. Na wiązanie leków z białkami istotny wpływ ma pH środowiska. Zakwaszenie

krwi zwiększa stopień związania leków będących słabymi kwasami, a alkalizacja zwieksza

stopień wiązania preparatów o charakterze słabych zasad. Wzrost temp. ciała obniża zdolność

adsorpcyjną białek osocza. Przy łącznym podaniu kilku leków może dojść do ich wzajemnego

wypierania z połączeń z białkami krwi. Leki podawane w większej dawce lub wykazujące większą

zdolność wiązania z białkami wypierają te o mniejszym powinowactwie do białek.

Wyparcie leku z jego wiązań białkowych zwiększa siłę jego działania farmakologicznego, co może

nawet prowadzić do wystąpienia objawów przedawkowania leku.

Dwa leki metabolizowane przez wątrobę mogą wzmagać biotransformację , gdy jeden z nich jest

induktorem enzymatycznym lub też hamować biotransformację, gdy jeden z leków zmniejsza aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby, np.: fenobarbital - zwiększa aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby zwiększa metabolizm innych leków, zmniejszając tym samym ich aktywność farmakologiczną.

Inhibitory cytochromu P-450: cymetydyna, makrolidy, chinoliny, metronidazol, disulfiram, ketokonazol, soki cytrusowe Induktory cytochromu P-450: barbiturany, hydantoiny (fenytoina), gryzeofulwina, rifampicyna,

glikokortykosteroidy (hydrokortyzon), testosteron Inhibitory MAO: (Nialamid)- nasila toksyczność innych leków, no,.: poch. Amin katecholowych Inhibitory oksydazy ksantynowej: (Allopurynol) - nasila działanie immunosupresyjne azatiopryny i merkaptopuryny

69. Interakcje w zakresie biotransformacji ( metabolizmu) leków.

Dwa leki metabolizowane przez wątrobę mogą wzmagać biotransformację , gdy jeden z nich jest induktorem enzymatycznym lub też hamować biotransformację, gdy jeden z leków zmniejsza aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby, np.: fenobarbital - zwiększa aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby zwiększa metabolizm innych leków, zmniejszając tym samym ich aktywność farmakologiczną.

Inhibitory cytochromu P-450: cymetydyna, makrolidy, chinoliny, metronidazol, disulfiram, ketokonazol, soki cytrusowe

Induktory cytochromu P-450: barbiturany, hydantoiny (fenytoina), gryzeofulwina, rifampicyna, glikokortykosteroidy (hydrokortyzon), testosteron

Inhibitory MAO: (Nialamid)- nasila toksycznośćinnych leków, no,.: poch. Amin katecholowych

Inhibitory oksydazy ksantynowej: (Allopurynol) - nasila działanie immunosupresyjne azatiopryny i merkaptopuryny

70. Interakcje w zakresie wchłaniania i wydalania leków (przykłady).

Interakcje w zakresie wchłaniania jelitowego:

1. adsorbcja na powierzchni: np.: na węglu leczniczym czy glince koalinowej

2. tworzenie się trudno wchłaniających się kompleksów: np.: tetracyklin z jonami Ca²⁺

3. zmiany napięcia powierzchniowego: kwasy żółciowe, saponiny zmniejszając napięcie powierzchniowe wzmagają wchłanianie jelitowe leków równocześnie podanych

4. zmiany pH treści jelitowej: leki alkilujące - zwiększają wchłanianie leków kwaśnych, leki zakwaszające analogicznie

5. konkurencja o systemy przenośnikowe: uracyl i tiamina, salicylan sodu i hydrazyd kw. izonikotynowego

6. zmniejszenie przepływu krwi przez jelita: leki naczyniozwężające, leki hipertensyjne - zmniejszają wchłaniają leków

7. zwiększenie perystaltyki jelit: środki przeczyszczające ( zwłaszcza solne środki przeczyszczające, parafina ciekła) - zmniejsza wchłanianie leków

Interakcje w zakresie wydalania przez nerki.

1. leki zakwaszające: zmniejszają wydalanie leków kwaśnych (sulfonamidów, salicylanów,

streptomycyny, barbituranów), zwiększają wydalanie leków zasadowych ( poch. Amfetaminy

metyloksantyn, fenazonu, chininy)

2. leki alkalizujące: zmniejszają wydalanie leków zasadowych, zwiększają wydalanie leków

kwaśnych

3. konkurenci: np.: probenecyd hamuje wydalanie penicylin i in.

71. Omów, na czym polega aktualnie obserwowany postęp w zakresie chemioterapii nowotworów.

Zwalczanie chorób nowotworowych jest jednym z najważniejszych wyzwań współczesnej medycyny. Dotychczasowe metody tj. interwencja chirurgiczna oraz napromieniowanie dzięki prowadzonym pracom badawczym powiększyły się o szereg nowych środków leczenia ch. nowotworowych.

Chemioterapia. Możemy wyróżnić 3 grupy chemioterapeutyków stosowanych w leczeniu A- nieswoiste oraz B- swoiste dla cyklu ( leki alkilujące - chlorambucyl, cisplatyna, streptazocyna)

i C- swoiste dla fazy (antymetabolity - metotrexat, fluorouracyl, cytarabina, M-etopozyd, G2-bleomycyna, G1- asparaginaza). Ulepszona znajomość właściwości starszych chemioterapeutyków oraz wprowadzenie nowych spowodowało właściwsze ustalenie politerapii. Ustalono także ogólne zasady przy których stosowaniu możemy spodziewać się optymalnych dla pacjenta rezultatów.

Hormonoterapia. Ma ona na celu zmianę środowiska rozwoju nowotworu. Stosuje się ją w przypadku nowotworów wymagających do swego rozwoju hormonów wytwarzanych przez narządy gdzie następuje rozrost neoplazmatyczny, np.: rak sutka ( stosowania antyestrogenów lub androgenów)

Immunoterapia. Metoda ta polega na mobilizacji układu odpornościowego chorego organizmu przeciwko nowotworowi. Możemy wyróżnić:

1. im. czynną: nieswoistą - ogólne pobudzenie układu makrofagów i reszty układu odpornościowego, np.: przez podanie szczepionki BCG; swoista - wzmożenie odpowiedzi humoralnej i komórkowej wobec nowotworu, np.: przez podanie martwych komórek nowotworowych lub ich antygenów

2. im. adaptywna: przeniesienie odporności z osoby odpornej na inna za pomocą limfocytów, aktywnych cząsteczek układu odpornościowego (RNA, transfer factor, limfokiny) lub przeszczepienie szpiku

3. immunoodnowę: odnowienie kompetencji immunologicznej przez stosowanie lewamizolu(zwiększa aktywność fagocytarną),tyrozynę ( pobudza wytwarzanie limfocytów), czy tez stosowanie interferonów

4. im. bierna: przenoszenie p/ciał cytotoksycznych

Terapia genowa. Ma polegać na korekcie zmutowanych nowotworowych genów supresorowych, inaktywacji onkogenów oraz indukcji genów apoptozy nowotworu. W związku z odkryciem mapy genomu człowieka i rozwojem inżynierii genetycznej ta metoda może być przełomowa w walce medycyny z nowotworami.

72. Zasady współczesnej terapii nowotworów.

Celem postępowania leczniczego w chorobie nowotworowej jest wyleczenie chorego, gdy jest to niemożliwe - uzyskanie remisji oraz jak najdłuższe utrzymanie uzyskanej poprawy, co pozwala na przedłużenie życia i zachowanie sprawności chorego.

1. Leczenie należy rozpocząć jak najwcześniej. Od razu po ustaleniu rozpoznania. Wtedy przy mniejszej masie nowotworu istnieje większa wrażliwość na terapię.

2. Dążenie do maksymalnego zniszczenia populacji kom. Nowotworowych. Całkowite zniszczenie kom. nowotworowych znacznie uprawdopodabnia brak nawrotów zagrażających organizmowi gospodarza ( koncepcja Skippera: total cell kill). Cytostatyki należy stosować w odpowiednich dawkach, w odpowiednim czasie i przedziałach czasowych, w od. Kolejności i zestawieniu by działać na odp. Fazy rozwoju kom. Nowotworowych

3. Należy stosować jak największe tolerowane dawki chemioterapeutyków długotrwale i w odpowiednich sekwencjach czasowych. Zasada „log-kill” logarytm liczby zniszczonych komórek nowotworowych jest wprost proporcjonalna do dawki zastosowanych leku.

4. Chemioterapia powinna uwzględniać wpływ leków cytostatycznych na odpowiednią fazę oraz w jak największym stopniu wybiórczo niszczyć nowotwór przy minimalnym i odwracalnym uszkodzeniu kom. Gospodarza.

5. Terapię wspomagającą i ochronną należy prowadzić od początku choroby. Postępowanie to ma na celu wyrównanie zjawisk patologicznych będących następstwem choroby nowotworowej i niepożądanych skutków leczenia ( gosp. wodno-elektrolitowa, leki p/grzybicze, antybiotyki, podawanie płynów krwiozastępczych)

6. Chronoterapia. Jednym z warunków współczesnej chemioterapii jest branie pod uwagę zależnych od pór doby zmian kinetyki i działania leków p/nowotworowych, np.: cisplatyna podawana wieczorem jest mniej neurotoksyczna oraz jest w mniejszym stopniu wydalana przez nerki niż podawana rano, podobnie rzecz ma się z wymiotami. Obserwowano także u dzieci chorych na białaczkę dłuższe remisje po podawaniu leków po południu.

7. Chemioterapia monitorowana. Głównie w stosowaniu w dużych dawkach metotreksatu ale także w zmniejszeniu działań ubocznych poprzez regulację dawki oraz toksyczności w niewydolności narządów miąższowych.

Przed zastosowaniem leczenia pacjent powinien być uprzedzony o możliwości wystąpienia

Objawów niepożądanych, o możliwości zwiększonej podatności na infekcję ( gdy spadnie liczba

granulocytów). Należy uprzedzić o konieczności opóźnienia planowania ciąży do 6 - 24m-cy

po zakończeniu terapii. Konieczne jest wcześniejsze usunięcie ognisk zakażenia, np.: chore zęby.

Przy istniejących biegunkach należy dbać o odpowiednie nawadnianie chorego oraz o odpowiednie

Wartości gospodarki wodno - elektrolitowej. Przy przewlekłych zaparciach należy unikać silnych

leków przeczyszczających, mogących uszkadzać błonę śluzową przewodu pokarmowego. Podajemy

wtedy środki ułatwiające defekację oraz modyfikujemy dietę na lekko strawną, w przerwach pomiędzy

cyklami chemioterapii należy podawać większe ilości białka oraz witamin.

73. Niepożądane następstwa chemioterapii nowotworów - podaj klasyfikację uwzględniającą czas

wystąpienia objawów ubocznych.

Leczenie cytostatykami prowadzi się podając wysokie dawki leków, dawki na granicy dawek toksycznych. Chemioterapeutyki p/nowotworowe wykazują działanie toksyczne w stosunku do komórek szybko proliferujących, również w stosunku do komórek szybko dzielących się gospodarza.

Powikłania chemioterapii są zależne są od:

1. Dawki cytostatyku

2. Drogi podania

3. Czasu ekspozycji

4. Cech osobniczych chorego ( wiek, stan odżywienia, choroby współistniejące, uprzednie leczenie

Czas do wystąpienia działania ubocznego:

1. natychmiastowe - w pierwszych 24 godzinach lub w ciągu kilku dni od rozpoczęcia leczenia:

-nudności

-wymioty

-wzrost temp. Ciała

-zaczerwienienie twarzy

-odczyny uczuleniowe (wszystkie 4 typy wg Coombsa)

-szczepienia po podaniu dożylnym

-uczucia gorąca

-odczyn rumieniowy

b) wczesne - w pierwszych tygodniach chemioterapii:

-supresja szpiku (leukopenia, małopłytkowość)

-zapalenie blony śluzowej jaly ustnej i przewodu pokarmowego

-wypadanie włosów

-biegunka

c) opóźnione - kilka tygodni lub miesięcy po chemioterapii:

-neuropenia obwodowa

-kardiomiopatia

-zwłóknienie płuc

-uszkodzenie hepatocytów

-aspermia

d) późne: - kilka miesięcy lub lat od zastosowania chemioterapeutyku

-hipogonadyzm

-przedwczesna menopauza

-bezpłodność

-wtórne nowotwory

74. Toksyczność narządowa cytostatyków - zapobieganie i leczenie.

Działanie kardiotoksyczne - leki: doksorubicyna, daunorubicyna, cyklofosfamid, fluorouracyl.

Objawy toksyczne: wczesne( częstoskurcz zatokowy, przedwczesne skurcze komorowe)

Późne: kardiomiopatia z obj. zastoinowej niewydolności krążenia.

Próby zapobiegania: podawanie adenozyny, wit. E, karnityny, prednizol. Powolne wlewy leku oraz podzielenie dziennej dawki leku na części ( co 6 godzin) jest mniej szkodliwe dla ukł. Krążenia.

Działanie hepatotoksyczne - metotreksat i merkaptopuryna powodują martwicę komórek miąższu wątroby, asparaginaza - zwyrodnienie tłuszczowe wątroby

Działanie neurotoksyczne - alkaloidy barwinka (winkrystyna i winblastyna) - polineuropatia obwodowa

Działanie ototoksyczne - cisplatyna -odwracalny szum w uszach lub nieodwracalne wady słuchu

Uszkodzenie wzroku - busulfan - zmętnienie soczewki, zaćma, fluorouracyl - zapalenie spojówek, zwłóknienie przewodów łzowych, metotreksat - zapalenie spojówek

Uszkodzenie gonad - u mężczyzn: zanik jąder, azoospermia; u kobiet: przedwczesne wypadnięcie czynności jajników, niepłodność; gonadotoksyczne są: metotreksat, cytarabina, doksorubicyna, prokarbazyna, winkrystyna, winblastyna

Działania pulmotoksycznie - zmiany w płucach są często przyczyną śmierci, trudne do rozpoznania, mylnie uważane za zapalenie płuc. Bleomycyna powoduje śródmiąższowe, włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych, objawiające się suchym kaszlem, dusznością, sinicą i wysoką temperaturą.

Działanie nefrotoksyczne - w wyniku działania bezpośredniego lub też w wyniku rozpadu dużej liczby komórek nowotworowych i wydalania przez nerki nadmiernych ilości produktów tego rozpadu (kwas moczowy, moczany, fosforany, jony wapnia). Nefropatie moczanowe zagrażają wystąpieniu skazy moczanowej, dlatego zalecane jest podawanie allopurinolu, który jest inhibitorem oksydazy ksantynowej degradującej puryny do kwasu moczowego, nawadnianie chorego i alkalizacja moczu. Leki neurotoksyczne to: cisplatyna - powoduje martwicę proksymalnych i dystalnych kanalików nerkowych, w zapobieganiu uwzględnia się chronoterapię, streptozocyna - martwica proksymalnych kanalików nerkowych, metotreksat - bezpośrednie toksyczne działanie na kanaliki nerkowe, w których wytrąca się (zapobieganie to nawadnianie pacjenta i kontrolowanie czynności nerek, cyklofosfamid i jego pochodne - krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego (zapobieganie - podawanie uroprotektora mesny: „Kromitexan”)

Działanie mukotoksyczne - leki: metotreksat, cytarabina, doksorubicyna, fluorouracyl, chlormetyna, winblastyna. Objawy mukotoksyczne w obrębie jamy ustnej to: zmiany martwicze, owrzodzenia, zapalenie przyzębia i dziąseł, uszkodzenie gruczołów ślinowych. W zakresie przewodu pokarmowego jako następstwo uszkodzenia śluzowki występują: biegunki, bóle brzucha, zespół złego wchłaniania, owrzodzenia. Leczenie powyższych zmian: dieta lekkostrawna, środki dezynfekujące, antybiotyki, leki p/grzybicze, środki miejscowo znieczulające, nawodnienie organizmu, uzupełnienie elektrolitów.

Uszkodzenie skóry - wypadanie włosów (doksorubicyna, cyklofosfamid, rzadziej chlormetyna, metotreksat, fluorouracyl), niektóre cytostatyki mogą nasilać uszkodzenie skóry spowodowane radioterapią ( doksorubicyna, fluorouracyl, dounrubicyna); Hiperpigmentacje (busulfan, doksorubicyna, karmustyna); Rumienie (lomustyna, dekarbazyna)

75. Objawy hematologiczne chemioterapii nowotworów. Możliwości przeciwdziałania ich wystąpienia.

Hematologiczne powikłania chemii: leukopenia, małopłytkowość, niedokrwistość.

Czynniki warunkujące stopień uszkodzenia układu krwiotwórczego: wiek (dzieci↓, starsi↑), stan odżywienia, uprzednie leczenie cytostatykami↓ i radioterapia↓, zajęcie szoiku przez chorobę nowotworową. Po każdej kuracji cytostatykami konieczna jest 2-3 tygodniowa przerwa stwarzające warunki do regeneracji szpiku. Bez działania mielotoksycznego (glikosterydy, bleomycyna). Sporadyczne działanie mielotoksyczne ( winkrystyna i asparagina), winblasyna wybiórczo zmniejsza liczbę granulocytów. Zapobieganie: monitorowanie leczenia badaniami morfologii krwi na obwodzie, przy małopłytkowości leki uszczelniające naczynia ( etamsylat - cyklonamina, preparaty wapnia, preparaty rutyny, wit.C, dobesylan wapnia). W przypadku granulocytopenii zabezpieczyć pacjenta przed zakażeniami grzybiczymi ( doustne leki p/grzybicze, tj.: natamycyna, nystatyna, ketokonazol amfoterycyna B), zabezpieczenia przed zakażeniami bakteryjnymi ( antybiotyki o szerokim spektrum: cefalosporyny 3 generacji, syntetyczne penicyliny - karpenicylina + amijnoglikozydy), w uogólnionych zakażeniach wirusowych - Zovirax. Leki, które mogą pobudzać odnowę układu granulopoezy: Węglan litu, Leukogen.

76. Terapia monitorowana stężeniem leków we krwi: definicja, zalety, wskazania kliniczne.

Terapia monitorowania - leczenie pod kontrolą stężenia leku we krwi.

Wskazania do terapii monitorowanej (kliniczne):

1. brak spodziewanego efektu leczniczego mimo stosowania prawidłowej dawki,

2. %% objawów toksycznych mimo stosowania prawidłowej dawki,

3. brak możliwości kontroli leczenia, np.: padaczka,

4. współwystępowanie schorzeń nerek lub wątroby lub gdy to jest podstawowa choroba,

5. wprowadzanie nowych leków na rynek (badania kliniczne),

6. oznaczanie stężenia leku celem stwierdzenia czy pacjent przyjmował lek (np.: pacjenci psychiatryczni);

(dotyczące leku):

1. leki niebezpieczne w terapii bo powodują wysoki współczynnik terapeutyczny, (np.: digitoksyna, teofilina, leki kardiotoksyczne, neurotoksyczne, p/arytmiczne),

1. terapia przewlekła (p/padaczkowe, psychotropowe - neuroleptyki i antydepresanty);

3. leki cytotoksyczne (metotreksat);

4. leki immunosupresyjne po przeszczepach tkanek lub narządów (cyklosporyna A);

Ogólnie terapia ma 2 zasadnicze cele: skuteczność i bezpieczeństwo.

77. Terapia monitorowaniem stężenia leku we krwi: definicja, zalety, cechy i przykłady leków,

których stosowanie powinno być monitorowane stężeniem.

J.w.

Farmakologia kliniczna

Brzoza, Jasio, Szydło, Picia, Varius,

Marcin Z., Piotrek i Anka, Anna M.

*Ustalone rozpoznanie-edukacja *Łagodne,nawracające-lek rozszerzający (2)doraźnie *stałe objawy-systematyczne 3-4* dzien.inhalacje(2) *stałe lub występujące nocą-dodanie długodziałającego 25ug 2*dziennie *utrzymujące-(3),potem(4) po nich GKS wziewne(Flutikazon) 2*dzinnie440ug *umiarkowane i ciężkie obj-o2 całą dobę gdy pO2<55mmhg *utrzymujące się-rehabilitacja *FEV1<25% -przeszczep płuc

1

---