Nadwrażliwość na pokarmy

Nadwrażliwość pokarmowa:

• Alergia pokarmowa

• IgE-zależna

- szybkość narastania objawów

- potencjalne zagrożenie życia pacjenta

- aktywacja komórki tucznej - GALT, SALT, BALT

• IgE-niezależna

- limfocyty T, eozynofile, IgG

- gastroenetropatia wywołana nadwrażliwością na białka pokarmowe

- choroba trzewna

- dermatitis herpetiformis

Wyprysk atopowy

Kwasochłonne zapalenie bony śluzowej przewodu pokarmowego

• Nadwrażliwość pokarmowa niealergiczna - heterogenna grupa objawów wywołana nieswoistym uwalnianiem mediatorów reakcji alergicznej pod wpływem spożytego pokarmu

• farmakologicznym (kofeina, tyramina)

• toksycznym

• 
  miejscowym działaniem drażniącym

Niepożądane reakcje po pokarmach a alergia pokarmowa:

• Rzeczywista częstość alergii pokarmowej: 2-4% populacji

• Postrzeganie: 25-30% społeczeństwa

• Zatrucia pokarmowe

• Niedobory enzymatyczne

• Choroby przewodu pokarmowego

• Itd………

Główne alergeny pokarmowe (>85%):

Dzieci: mleko, jajo, soja, mąka, orzechy, orzeszki ziemne, ryba, skorupiaki

Dorośli: orzeszki ziemne, orzechy, skorupiaki, ryby

Alergeny I klasy pokarmowej:

• Rozpuszczalne w wodzie

• Termostabilne

• Odporne na działanie kwasu solnego i enzymów

• Pierwotnie uczulają przez przewód pokarmowy

• Najczęstsza przyczyna alergii pokarmowej u dzieci

• Zaliczamy tu: jaja, mleko, orzechy, ryby, kukurydza

Alergeny II klasy pokarmowej:

• Bardzo labilne w wysokiej temperaturze

• Reaktywne krzyżowo z alergenami wziewnymi

• Głównie są to alergeny roślinne

Białka mleka krowiego

• 30 białek

• Kazeiny - najsilniejsze alergeny (termostabilne -> sery)

• Białka serwatkowe:

- β-laktoglobulina,

- α-laktoalbumina,

- seroalbumina,

- immunoglobuliny

- Stabilne na temp, kwasy i enzymy;

• Produkty mleczne,

• Kosmetyki

• Mleko matek

Białka jaja kurzego

• 23 antygeny

• Białka:

- owomukoid (inhibitor proteaz, stabilna),

- owoalbumina,

- owotransferyna (antymikrobiologiczna, transportuje żelazo),

- lizozym

• Choroby zawodowe w przetwórstwie jaj

• Szczepionki

• Dodatki do ciast, mięs, kremów, sałatek sosów

• Mleko matek

Alergeny ryb

• Dorsz - 30 antygenów

• Parwalbumina - panalergen Gad c1 (śledź, szprot, sardynki, karp, węgorz)

• Po spożyciu

• Inhalacyjnie

• Kontakt ze skórą

• Sushi - anisakidoza, uczulenie na Anisakis simplex (nicień)

• Makrela, tuńczyk (aminy biogenne)

„Owoce morza”

• Skorupiaki - krewetki, kraby, homary, raki Met e 1 (wł. tropomiozyzny)

• Mogą reagować krzyżowo z alergenami roztoczy kurzu domowego

• Mięczaki - ostrygi, małże, kałamarnica, brązowy ślimak ogrodowy

Orzeszki ziemne

• 8 alergenów (Ara h1, Ara h 2, Ara h 3)

• Rośliny strączkowe

• Alergeny owoców i warzyw

• Po spożyciu

• Inhalacyjnie

• Kontakt ze skórą

• Krzyżowo z leguminami

• Dodatki do wielu potraw i kosmetyków

Alergeny owoców i warzyw

• Wysoka skłonność do występowania reakcji krzyżowych

- pomiędzy owocami i warzywami

- pyłkami traw, drzew i chwastów

• Objawy:

- OAS

- pokrzywka

- objawy ze strony dróg oddechowych

- reakcje anafilaktyczne

Pyłki	Pokarmy
Brzoza	jabłko, gruszka, marchew, wiśnia, kiwi, śliwka
Ambrozja	banan, ogórek, melon, arbuz
Trawy	wiśnia, brzoskwinia, ziemniak, pomidor

Najczęściej uczulające substancje dodatkowe:

• barwniki (azowe- E102, E 104, E 122-124)

• środki konserwujące i antyoksydanty (parabeny, metabisulfity)

• substancje słodzące (aspartam, sacharyna)

• substancje stabilizujące (guma arabska)

• aromaty (wanilia)

• inne (papaina- piwo, glutaminian sodu, salicylany)

Naturalna historia alergii pokarmowej:

• Większość dzieci wyrasta z alergii na alergeny mleka i jaja

- około 85%

- niskie poziomy IgE swoistych mają wartość predykcyjną

• Tylko 20% dzieci wyrasta z alergii na orzechy ziemne

• Objawy uczulenia na orzechy laskowe, włoskie, ryby, owoce morza - zazwyczaj nie ustępują wraz z wiekiem

• IgE niezależna alergia

- postać niemowlęca ustępuje w 1-3 rż

- postać dziecięca/dorosłych zwykle przewlekłe objawy

Objawy alergii pokarmowej:

• Zespół alergii jamy ustnej (OAS): świąd, pieczenie, obrzęk błony śluzowej jamy ustnej

• SKÓRA - Pokrzywka, świąd, obrzęki, rumień

• PRZEWÓD POKARMOWY: nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha

• UKŁAD ODDECHOWY: katar, zatkanie nosa, duszność (krtaniowa lub oskrzelowa), bezgłos, kaszel, świsty,

• UKŁAD KRĄŻENIA: przyspieszenie akcji serca, spadek ciśnienia, zawroty głowy, utrata przytomności, śmierć

• Łzawienie, obrzęk powiek

• Wstrząs anafilaktyczny (10%) - Po lekach alergia pokarmowa jest drugą co do częstości przyczyną wstrząsu anafilaktycznego

Anafilaksja:

• Wywołana przez pokarm anafilaksja

- nagły początek

- reakcja wielonarządowa

- potencjalne zagrożenie życia

• Każdy pokarm może wywołać anafilaksję, ale szczególnie:

- orzeszki ziemne,

- orzechy,

- owoce morza

Wywiad In vivo testy skórne in vitro próby prowokacyjne

Diagnostyka: badanie podmiotowe i przedmiotowe

• Wywiad: objawy, czas wystąpienia, powtarzalność

- ostre reakcje vs przewlekła choroba

• Wywiad dotyczący diety

- pokarmy “podejrzane”

- “ukryte “ składniki

• Badanie przedmiotowe: ocena ciężkości reakcji

• Identyfikacja mechanizmu

- Alergia czy nietolerancja

- reakcja IgE zależna lub IgE-niezależna

Wywiad:

• Czy pacjent przyjmował lekarstwa w celu opanowania niepożądanych reakcji ?

• Czy pacjent wymagał natychmiastowej pomocy ambulatoryjnej lub hospitalizacji po wystąpieniu reakcji na pokarm ?

• Czy dolegliwości związane ze spożyciem pokarmu narastały w swoistych okresach w ciągu roku ?

• Jaka dawka pokarmu powoduje wystąpienie pierwszych dolegliwości ?

• Czy sposób w jaki pokarm jest przetwarzany ma wpływ na reaktywność pacjenta ?

• Czy kontakt pokarmu ze skórą wywołuje również niepożądane reakcje ?

• Czy wdychanie (zapachu, aerozolu, oparów, proszku) tego pokarmu wywołuje również niepożądane reakcje ?

Diagnostyka: badania laboratoryjne:

• Podejrzenie tła IgE zależnego

- punktowe testy skórne (in vivo)

- RAST wykrycie swoistych IgE w surowicy (in vitro)

• Negatywne: wprowadzić ponownie pokarm

• Pozytywne: wprowadzić dietę eliminacyjną

• Podejrzenie mechanizmu IgE niezależnego rozważyć biopsję skóry, jelita

• Podejrzenie mechanizmu niealergicznego:

- pH w powietrzu wydychanym (nietolerancja laktozy)

- test chlorków w pocie (mukowiscydoza)

- badanie endoskopowe

Diagnostyka:

• Dieta eliminacyjna (1 do 6 tygodni)

- wyeliminować podejrzane pokarmy lub

- dieta elementarna (zhydrolizowane lub częściowo zhydrolizowane pokarmy)

• Bez poprawy: wprowadzić pokarm

• Poprawa - próba prowokacyjna z pokarmem

• Typy prób prowokacyjnych:

1. Podwójnie ślepa - DBPCFC

• Rekomendowana próba szczególnie u osób, u których spodziewamy się jej dodatniego wyniku (SPT dodatnie, prawdopodobnie IgE zależna)

• Metoda z wyboru do protokołów badań naukowych

• Metoda z wyboru u pacjentów z reakcją późną, objawami przewlekłymi wyprysku atopowego, izolowanymi reakcjami z przewodu pokarmowego, przewlekłą pokrzywką

• Metoda z wyboru u pacjentów z objawami subiektywnymi (jw.)

2. Otwarta próba

• Ujemny wynik DB

• U niemowląt i dzieci do 3 rż jest wystarczająca

• U pacjentów z izolowanym OAS z uwagi na trudności techniczne w zaślepieniu owoców i warzyw biorąc pod uwagę ich alergenowość (ale nie w badaniach naukowych i gdy są rozbieżności pomiędzy obrazem klinicznym a wynikiem SPT)

• Jeśli jest duże prawdopodobieństwo wyniku ujemnego (podejrzewa się IgE zależną reakcję ale SPT są ujemne)

3. Pojedynczo zaślepiona

• Nie jest rekomendowana z uwagi na podobne trudności z zaślepieniem pokarmu jak w DB

• Natomiast dodatkowo wkrada się błąd tendencyjnej oceny przez osobę prowadzącą prowokację

• Rekomenduje się DB

Leczenie: Dieta eliminacyjna

• ukryte składniki (orzeszki ziemne lub jaja, mleko w sosach)

• oznaczanie pokarmów, niejasne sformułowania na etykietach (mogą się pod nimi kryć alergeny pokarmowe)

• zanieczyszczenia w pokarmach innymi składnikami

Leczenie reakcji:

• Adrenalina i.m.- w przypadku wstrząsu anafilaktycznego

• Leki przeciwhistaminowe

• Glikokortykosteroidy

• informacja na temat pokarmów uczulających

Zapobieganie alergii pokarmowej

• Wskazana u dzieci z grupy ”wysokiego ryzyka” - wywiad rodzinny

• karmienie piersią generalnie ma wartość protekcyjną z wyjątkiem alergii na orzeszki ziemne (białka przedostają się do mleka matki)

• wprowadzenie pierwszych stałych pokarmów (po 6 miesiącu życia)

- mleko krowie: 6-12 miesięcy

- jajka: 12-24 miesiąc

- orzeszki ziemne, orzechy laskowe, owoce morza > 24-48 miesięcy

Postępowanie w nagłych przypadkach w alergologii

Nagłe przypadki w alergologii to:

• Reakcja anafilaktyczna (ANAFILAKSJA)

• Zaostrzenie astmy oskrzelowej i stan astmatyczny

ANAFILAKSJA stan charakteryzujący się wystąpieniem potencjalnie niebezpiecznych dla życia objawów ze strony układu krążenia i oddechowego. Stan zagrożenia życia, zespół objawów klinicznych, które są następstwem uwolnienia mediatorów z komórek tucznych i bazofilów

Podział reakcji anafilaktycznych:

• anafilaksja alergiczna - immunologicznie uwarunkowana reakcja natychmiastowa (z udziałem przeciwciał IgE, kompleksów immunologicznych, IgG, dopełniacza i limofocytów, itp.) na powtórny kontakt z antygenem, który był poprzednio dobrze tolerowany

• anafilaksja niealergiczna - objawy przedmiotowe i podmiotowe anafilaksji, ale w wyniku nieimmunologicznego uwolnienia mediatorów z komórek

• miejscowe (reakcja o lokalizacji do jednego narządu np. oczna, oskrzelowa )

• ogólnoustrojowe (zaangażowany więcej niż jeden narząd)

Objawy kliniczne anafilaksji:

• Skóra

• Układ oddechowy

• Układ krążenia

• Układ pokarmowy

1. Reakcja natychmiastowa: sekundy, minuty

2. Reakcja późna: po kilku godzinach

3. Reakcje dwufazowe

4. Reakcje przedłużające się (początek natychmiast, szczyt po wielu godzinach, narastanie objawów)

• Świąd: Drętwienie twarzy i podniebienia, świąd dłoni i stóp, pachwin, nosa, spojówek lub całego ciała

• Rumień: twarzy, szyi, tułowia

• Lęk, poczucie zagrożenia,

• Poty

• Spadek ciśnienia tętniczego

• Obrzęk twarzy i pokrzywka (skóra)

• Chrypka, dystonia, stridor, duszność (obrzęk krtani, skurcz oskrzeli) (układ oddechowy)

• Ból za mostkiem, tachykardia, zaburzenia rytmu i przewodnictwa, zawał serca (układ krążenia)

• Nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka (układ pokarmowy)

• Zaburzenia świadomości, utrata przytomności, drgawki

• WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY

Diagnostyka anafilaksji

• Obraz kliniczny (wywiad w przypadku przebytej w przeszłości)

• Badania laboratoryjne:

• wzrost wskaźnika hematokrytowego,

• hipoksja,

• hiperkapnia,

• zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej,

• wzrost aktywności enzymów: kinazy fosfokreatynowej, AST, ALT,

• zaburzenia układu krzepnięcia i fibrynolizy,

• aktywacja układu dopełniacza

• PODWYŻSZONY POZIOM W SUROWICY HISTAMINY i TRYPTAZY (bardziej trwały marker aktywacji mastocytów)

Mechanizm anafilaksji Złożony

Skurcz mięśni gładkich, obrzęk błony śluzowej, zwiększenie wydzielania gruczołów

Kichanie, duszność, pokrzywka, wstrząs anafilaktyczny

Czynniki wywołujące:

• Antybiotyki i chemioterapeutyki (penicyliny, cefalosporyny, makrolidy, tetracykliny, nitrofrantoina, sulfonamidy, amfoterycyna B)

• Surowice (anatoksyny: tężcowa, błonicza, jadu kiełbasianego, zgorzeli gazowej, wścieklizny, jadów węży, globulina antylimfocytarna i antymonocytarna, przeciwciała monoklonalne)

• Jady (owady błonkoskrzydłe, pająki, węże)

• Produkty spożywcze: mleko, jaja, warzywa strączkowe, orzechy, czekolada, świeże warzywa (seler, marchew, pomidory, ziemniaki), świeże owoce ( truskawki, owoce cytrusowe), skorupiaki i inne „owoce morza”

• Witaminy (tiamina, kwas foliowy, cyjanokobalamina)

• Wyciągi alergenowe (preparaty alergenowe stosowane w alergologii testy skórne, IT)

• Wielocukry: dextran, koloidalny roztwór wodorotlenku żelazowego i dekstranu

• Szczepionki: toksoidy tężca, odry, grypy

• Hormony: insulina, ACTH, parathormon, progesteron

• Enzymy: trypsyna, chymotrypsyna, penicylinaza, papaina, streptokinaza

• Preparaty krwi: krew pełna, masa erytrocytarna, osocze, albuminy, immunoglobuliny, osocze antyhemofilowe

• Opioidy: morfina, kodeina, heroina

• Jodowe środki kontrastowe: uropolina

• Środki zwiotczające: tubokuraryna, alloferyna, suksametonium

• Anafilaksja fizykalna: wysiłek fizyczny, ekspozycja na zimno

• inne

Postępowanie Leczenie NATYCHMIAST

• Adrenalina 0,5 mg, i.m, u dzieci 0,3 mg (co 15-30min)

• Lek przeciwhistaminowy: antazolina (Phenazolinum) 100 mg i.m., clemastin 2 mg i.v.,

• dostęp do żyły (venflon), tlen

• Glikokortykosteroid i.v.: Hydrokorytzon 200-600mg, metylprednizolon 40-120 mg

• W przypadku skurczu oskrzeli; Salbutamol w nebulizacji 2,5-5 mg

i następnie ewentualnie:

• wlew: płyn wieloelektrolitowy, płyny koloidowe

• antazolina 100 mg i.v. I 200mg cymetydyny w 20 ml rozpuszczalnika

Reakcje miejscowe:

• lek antyhistaminowy p.o. np. Zyrtec (może być w kroplach),

• okład z lodu,

• miejscowy glikokortykosteroid

• obserwacja 1-1,5 godz

---