Podstawowa opieka zdrowotna - dr Joanna Przybek - Mita

Wprowadzenie

• Zdrowy człowiek ma szansę na satysfakcjonujące życie wtedy, gdy uświadamia sobie znaczenie zdrowia i zna determinanty, wpływające na jego kształtowanie i zachowanie.

• Wszystkie przedsięwzięcia służące zwiększaniu potencjału zdrowotnego człowieka oraz przygotowujące człowieka do samoopieki w zdrowiu i w chorobie są realizowane w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

• POZ jest pierwszym ogniwem kontaktu pacjenta z profesjonalną ochroną zdrowia.

Krótki rys historyczny

• Początki POZ w wielu krajach Europy i USA sięgają pierwszej połowy XX wieku;

• W Polsce w 1907 roku przy Szpitalu św. Ducha w Warszawie, Towarzystwo Przeciwgruźlicze zainicjowało działania polegające na kontakcie pracowników ze środowiskiem rodzinnym (lekarz i pielęgniarka wizytująca);

• W 1909 roku Lwowskie Towarzystwo Walki z Gruźlicą zatrudniło pierwszą pielęgniarkę wizytującą osoby chore w ich domach (szerzenie oświaty i przygotowanie rodziny do postępowania z chorym);

• Po 1924 roku lekarze Ubezpieczalni i higienistki-wywiadowczynie realizowali zadania POZ w około 70 ośrodkach zdrowia na wsiach.

• W 1925 roku w Warszawie powstała Stacja Higieny Zapobiegawczej, którą następnie przekształcono w I Ośrodek Zdrowia (obejmował 8 okręgów wytyczonych granicami dzielnic miasta);

• Podmiotem zabiegów medyczno -opiekuńczo -wychowawczych byłą rodzina.

• W Ośrodku prowadzono dokumentację określaną jako karta odwiedzin środowiskowych, w której rejestrowano dane podopiecznych (lekarze, pielęgniarki i opiekunowie społeczni dokonywali wpisów), co pomagało rozpoznać i ustalić kierunki prowadzonej opieki społeczno - zdrowotnej („wyszukiwanie” osób potrzebujących pomocy”).

• Po II Wojnie Światowej ponownie wzrosło zainteresowanie POZ (Anglicy wprowadzili w 1948r Narodową Służę Zdrowia);

• W Polsce bezpośrednio po II wojnie tzw. otwartą opiekę zdrowotną sprawowała służba samorządowa z miejskimi i wiejskimi ośrodkami zdrowia i około 1800 lekarzami domowymi Ubezpieczalni Społecznej.

• Wg założeń tej koncepcji z usług ambulatoryjnej opieki zdrowotnej mogli korzystać wszyscy obywatele państwa;

• Nie były określone limity świadczeń;

• W ambulatoryjnej opiece zatrudniano również specjalistów tj. internistę, pediatrę i ginekologa, a do innych specjalistów pacjent powinien trafić na podstawie skierowania od lekarza rejonowego.

• W praktyce wielu chorych omijało tę drogę i uzyskiwało porady bezpośrednio u specjalistów.

• Lekarze rejonowi zostali powołani w II połowie lat pięćdziesiątych;

• Mieli sprawować opiekę zapobiegawczo - leczniczą nad całą ludnością zamieszkałą na obszarze rejonu i udzielać świadczeń w dziedzinie medycyny ogólnej oraz opieki nad kobietą i dzieckiem;

• W przychodniach rejonowych powstawały, obok poradni ogólnych, poradnie dla dzieci i kobiet, w zakładach pracy uruchamiano poradnie przemysłowe, a w szkołach - poradnie szkolne;

• Wszystkie wymienione tworzyły dolny poziom opieki zdrowotnej, nazwany POZ.

• W krajach Unii Europejskiej POZ oparta jest na instytucji lekarza rodzinnego.

• Jest konsekwencja Dyrektywy Nr 93/16/EEC, w której zapisano, iż lekarz rodzinny powinien docelowo objąć swoją opieką każdego mieszkańca Unii;

• Dyskusje nad modelem POZ wywołał Raport Banku Światowego, który sygnalizował brak wpływu nakładów finansowych na stan zdrowia społeczeństwa, niski poziom satysfakcji pacjenta z oferowanych świadczeń oraz utrudniony dostęp do świadczeń podstawowych.

POZ w Polsce

• W wyniku reformy przeprowadzonej w latach 1973-1975, POZ stanowiła podstawę piramidy, określającej poziomy referencyjne opieki zdrowotnej;

• Miejscem realizacji POZ była przychodnia rejonowa, obejmująca pacjentów zamieszkałych w rejonie przypisanym przychodni w mieście oraz ośrodki zdrowia na wsi, a także przychodnie tworzone przy zakładach pracy i w szkołach;

• Rejon w miastach był wyznaczony nazwami ulic (w dużych aglomeracjach numerami posesji), a na wsiach miejscowościami.

• Świadczenia profilaktyczno - lecznicze udzielane przez zespoły POZ obejmowały tzw. specjalności podstawowe:

• Medycynę ogólną lub choroby wewnętrzne,

• Pediatrię,

• Ginekologię,

• Stomatologię.

• Paradoksem było, że pacjent mógł korzystać z opieki kilku lekarzy POZ, którzy go leczyli niezależnie od siebie (w swojej przychodni, w medycynie przemysłowej, z opieki medycznej w środowisku szkolnym);

• Również z punktu widzenia ekonomii było to rozrzutne, gdyż za te same świadczenia realizowane dla tego samego pacjenta płacono kilkakrotnie, co powodowało znaczny wydatek dla budżetu państwa i „ciągły” brak środków.

• W placówce POZ powinien być podstawowy sprzęt diagnostyczny, a także powinna istnieć możliwość przeprowadzenia badań diagnostycznych (w wiejskich i miejskich ośrodkach);

• Dokumentacja pacjenta znajdowała się w miejscu realizacji świadczeń;

• Świadczenia w POZ obejmowały:

• Świadczenia zapobiegawcze,

• Indywidualne świadczenia zapobiegawczo - lecznicze (w domu pacjenta),

• Pracę socjalną z jednostką, rodziną i środowiskiem.

Wady POZ

• Ukierunkowanie działań na chorobę i ograniczenie się tylko do leczenia,

• Epizodyczne udzielanie świadczeń, głównie tym pacjentom, który zgłaszają się po poradę z własnej woli i potrzeby,

• Ograniczenie świadczeń wyłącznie do działań lekarskich, skoncentrowanych na biomedycznych aspektach choroby,

• Fragmentaryzacja świadczeń udzielanych niezależnie przez różnych specjalistów z różnych dziedzin medycyny,

• Praca w oparciu o duże scentralizowane struktury organizacyjne z rozbudowaniem systemów hierarchicznych zależności,

• Brak współdziałania pomiędzy pracownikami POZ, w szczególności pomiędzy lekarzami i pielęgniarkami środowiskowymi,

• Brak współpracy międzysektorowej na poziomie społeczności lokalnej.

Koncepcja POZ wg WHO

• Motorem rozwoju POZ jest Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), według którego nowoczesna idea podstawowej opieki opiera się na aktywnym uczestnictwie wszystkich obywateli, a także kształtowaniu polityki zdrowotnej oraz bezpośrednich działaniach na rzecz własnego zdrowia zgodnie z definicją „samoopieki zdrowotnej”;

• Proces samoopieki jest określany jako ten, w którym ludzie sami działają na rzecz swojego zdrowia, zapobiegania chorobom, wykrywania chorób i leczenia na poziomie podstawowym istniejącego systemu ochrony zdrowia.

• WHO wyodrębniło pięć obszarów działalności POZ:

• Kontrolę zdrowia i zapobieganie chorobom,

• Rozpoznawanie i ocenianie objawów choroby,

• Samoleczenie,

• Korzystanie ze świadczeń instytucji ochrony zdrowia,

• Uczestniczenie w inicjowanych dzaiałąniach.

• Nadrzędnym celem przemian w POZ jest poprawa stanu obywateli i ich rodzin.

POZ w dokumentach międzynarodowych

• Rolę i znaczenie POZ po raz pierwszy podkreśliła WHO w 1978r na konferencji w Ałma - Acie;

• Przyjęto wtedy deklarację, w której zapisano, iż podstawowa opieka zdrowotna jest niezbędnym środkiem zapewnienia zdrowia wszystkim mieszkańcom krajów członkowskich.

• Podniosłość konferencji wynikała z faktu firmowania jej przez WHO i UNCEFF, udziału 64 organizacji rządowych i pozarządowych, współpracujących w ONZ, udział przedstawicieli wszystkich (134) liczących się wówczas państw.

POZ w dokumentach międzynarodowych

• Efektem konferencji były 3 dokumenty:

• Deklaracja,

• Rekomendacje,

• Raport Wspólny Dyrektora Generalnego WHO i Dyrektora Zarządzającego UNICEFF.

• Zawartość tych dokumentów jest określana jako klasyczna koncepcja POZ.

• W poczynionych na konferencji ustaleniach opracowano najważniejsze założenia programowe oraz określono strategię działania na rzecz zdrowia ludzkości do końca XX wieku.

W Deklaracji zapisano:

„podstawowa opieka zdrowotna jest najważniejszą formą opieki zdrowotnej dostępną jednostkom
i rodzinom w społeczeństwie, w sposób przez nie akceptowany, przy ich pełnym uczestnictwie oraz finansowaniu dostosowanym do możliwości społeczeństwa i kraju.

Tworzy ona integralną i centralną część systemu ochrony zdrowia danego kraju i jest ściśle związana z ogólnym rozwojem społecznoekonomicznym społeczeństwa”.

„… podstawowa opieka zdrowotna jest pierwszym poziomem kontaktów rodziny i społeczeństwa z oficjalnym, formalnym systemem ochrony zdrowia, zbliżającym opiekę zdrowotną do miejsc zamieszkania i pracy ludzi, pierwsze ogniwo ciągłego procesu opieki zdrowotnej”.

Rezolucja WHO 32.30:

• Zostały w niej sprecyzowane założenia strategiczne programu Zdrowie dla wszystkich w roku 2000;

• Podkreślono w niej, iż rozwój każdego systemu opieki zdrowotnej powinien być oparty na podstawowej opiece zdrowotnej (cel = zdrowie ludności);

• Wg zapisów Rezolucji rozwój opieki zdrowotnej to nie tylko postęp w opiece medycznej i zdrowiu publicznym, ale także integracja działań na rzecz zdrowia w takich dziedzinach jak:

• rolnictwo,

• przemysł,

• wychowanie i nauczanie,

• ochrona środowiska.

Najważniejsze zagadnienia w Rezolucji (1979r)

• Poprawa zaopatrzenia w żywność,

• Poprawa zaopatrzenia w wodę do picia,

• Prawidłowe odżywianie,

• Poprawa ogólnego stanu sanitarnego danego kraju,

• Opieka nad matką i dzieckiem,

• Planowanie rodziny,

• Szczepienia przeciw chorobom zakaźnym,

• Zapobieganie i zwalczanie chorób endemicznych,

• Edukacja zdrowotna,

• Odpowiednie leczenie chorób i zapobieganie urazom

POZ w dokumentach międzynarodowych

• Przyjęta przez WHO w roku 1986 w Ottawie Karta Ottawska podkreśla również znaczenie POZ w utrzymaniu zdrowia ludności;

• Narodowe Programy Zdrowia opracowane przez wiele europejskich krajów eksponują miejsce POZ;

• Rekomendacje przyjęte w Ałma-Acie (1978), w Bordeaux (1983), w Rydze (1988) zakładały, iż przemiany mające na celu zreformowanie struktur POZ powinny być zgodne z ich zapisami i powinny polegać na zapewnieniu ciągłej i wszechstronnej opieki podstawowej, zintegrowanej i skoordynowanej z innymi szczeblami opieki medycznej, jak również innymi służbami publicznymi, oraz na zagwarantowaniu wysokiej jakości opieki odpowiadającej potrzebom jednostki, rodziny oraz społeczności lokalnej.

POZ w dokumentach międzynarodowych

• POZ powinna zapewniać opieką uwzględniającą, oprócz działań leczniczych, także działania z zakresu promocji zdrowia i prewencji chorób;

• Istotne jest również zapewnienie równego dostępu do świadczeń systemu ochrony zdrowia wszystkim mieszkańcom, niezależnie od ich statusu socjalnego i ekonomicznego oraz zbliżenie miejsca udzielania świadczeń do miejsca zamieszkania pacjenta, a także przygotowanie rozwiązań organizacyjnych do potrzeb podopiecznych.

Zasadnicze elementy charakteryzujące POZ (zgodnie z zapisami dokumentów
z Ałma-Aty)

• Nowe określenie funkcji POZ,

• Powiązanie ze społecznością lokalną,

• Wielosektorowe podejście,

• Wprowadzenie zasady pracy zespołowej z wykorzystaniem osób bez profesjonalnego przygotowania.

Karta Ljubliańska (1996r)

• W niej ponownie podkreślono istotę zapewnienia świadczeń z zakresu ochrony zdrowia stosownie do potrzeb społeczeństwa;

• Reformy powinny być ukierunkowane na potrzeby ludzi, nie wykluczając częściowej ich odpowiedzialności za własne zdrowie;

Kierunek zmian w POZ wg zapisów Karty Ljubliańskiej (1996r)

• Usługi zdrowotne na wszystkich poziomach powinny obejmować: promocję zdrowia, poprawę jakości życia, zapobieganie i leczenie chorób, rehabilitację pacjentów, opiekę nad cierpiącymi i terminalnie chorymi,

• Wspólne wzmacnianie decyzji pacjenta i osób udzielających świadczeń,

• Promowanie kompleksowości usług,

• Zapewnienie ciągłości usług w swoistych środowiskach kulturowych,

• Przesuwanie kompetencji ze szpitali do: POZ, opieki środowiskowej, dziennej, domowej i innej,

• Odpowiednie informowanie w celu powiązania świadczeń nieformalnych (samoopieka, opieka w rodzinie, praca w organizacjach społecznych) ze świadczeniami formalnymi oferowanymi przez wyspecjalizowane służby.

POZ w Polsce po 1999 roku

• Nowy system POZ został zorganizowany w oparciu o Ustawę o Zakładach Opieki Zdrowotnej (z 1991 roku),

• Umożliwiała ona realizację świadczeń zarówno podmiotom publicznym, jak i niepublicznym oraz osobom fizycznym,

• Świadczenia mogły być kontraktowane przez samorządy terytorialne, administracje rządową, a następnie przez zarządzających ubezpieczeniem zdrowotnym tj. Kasy Chorych, a obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia.

• Założeniem było, że pacjent będzie otrzymywał świadczenia z zakresu POZ bez skierowania,

• Świadczenia miały być realizowane przez:

• Lekarzy rodzinnych,

• Lekarzy dentystów,

• Pielęgniarki środowiskowe / rodzinne,

• Pielęgniarki szkolne.

W przejściowym okresie świadczenia realizowani również specjaliści tj. lekarz internista czy pediatra.

• Założeniem ustawy o ZOZ było finansowanie świadczeń z kilku źródeł i zasada, ze pieniądz ma podążać za pacjentem,

• Pacjent wybierał świadczeniodawcę, ale mógł również z niego zrezygnować na rzecz innego podmiotu,

• Ustalono, że lekarz powinien mieć ściśle określoną populację wskazaną na liście pacjentów, co miało zastąpić wcześniej obowiązującą rejonizację,

• Liczba podopiecznych zdeklarowanych do jednego lekarza nie powinna przekroczyć 2500 osób, a strategia MZiOS dopuszczała również możliwość wyboru lekarza spoza dawnego rejonu.

Jakość świadczeń w POZ miały zapewniać:

• Odpowiednie kwalifikacje zawodowe (specjalizacje lekarskie, pielęgniarskie) pracowników oraz wymóg ustawicznego dokształcania się,

• Wprowadzenie standardowych procedur diagnostyczno - terapeutyczno - pielęgnacyjnych,

• Kontrola jakości świadczeń prowadzona przez samorząd zawodowy i państwowy nadzór specjalistyczny dysponenta środków finansowych,

• Opracowanie centralnego banku danych, umożliwiającego analizę realizowanych świadczeń.

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Ustawa definiuje następujące pojęcia:

• Podstawowa opieka zdrowotna - świadczenia zdrowotne profilaktyczne, diagnostyczne, lecznicze, rehabilitacyjne oraz pielęgnacyjne z zakresu medycyny ogólnej, rodzinnej i pediatrii, udzielane w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej;

• Świadczenie opieki zdrowotnej - świadczenie zdrowotne, rzeczowe i towarzyszące;

• Świadczenie gwarantowane - świadczenie w całości finansowane ze środków publicznych, na zasadach i w trybie określonych ustawą;

• Świadczenia zdrowotne - działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikajace z procesu leczenia lub odrębnych przepisów;

• Świadczenia specjalistyczne - świadczenie opieki zdrowotnej we wszystkich dziedzinach medycyny, z wyłączeniem świadczeń udzielanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej,

• Świadczenie zdrowotne rzeczowe - leki, wyroby medyczne, w tym przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,

• Świadczenie towarzyszące - zakwaterowanie i wyżywienie w zakładzie opieki zdrowotnej całodobowe lub całodzienne oraz usługi transportu sanitarnego

• Świadczeniodawca:

• Zakład opieki zdrowotnej wykonujący zadania określone w jego statucie, grupowa praktyka lekarska, grupowa praktyka pielęgniarek lub położnych, osoba wykonująca zawód medyczny w ramach indywidualnej praktyki lub indywidualnej specjalistycznej praktyki,

• Osoba fizyczna, inna niż w/w, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielenia świadczeń zdrowotnych i udzielania ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej,

• Jednostka budżetowa, tworzona i nadzorowana przez Ministra Obrony Narodowej, ministra właściwego ds. wewnętrznych lub Ministra Sprawiedliwości, posiadająca w strukturze organizacyjnej ambulatorium, ambulatorium z izbą chorych lub lekarza POZ,

• Przedmiot realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi.

• Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej - lekarz posiadający specjalizacje (co najmniej pierwszego stopnia) w dziedzinie medycyny ogólnej, chorób wewnętrznych lub pediatrii lub specjalista w dziedzinie medycyny rodzinnej, chorób wewnętrznych lub pediatrii,

• Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej - pielęgniarka, która ukończyła specjalizację lub kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego, pediatrycznego, środowiskowego, środowiskowo-rodzinnego, przewlekle chorych i niepełnosprawnych, opieki długoterminowej, w ochronie zdrowia pracujących oraz środowiska nauczania i wychowania,

• Położna podstawowej opieki zdrowotnej - położna, która ukończyła specjalizację lub kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, środowiskowego lub środowiskowo - rodzinnego.

• Pielęgniarka, położna, lekarz udzielają świadczeń w ramach POZ tylko wtedy, gdy ubezpieczyciel (np. NFZ) zawarł z nimi lub zatrudniającymi ich podmiotami umowę o udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.

• Świadczenia są udzielane na podstawie złożonej przez pacjenta deklaracji wyboru.

• Świadczenia realizowane przez zespół POZ obejmują działania: lekarza POZ, pielęgniarki POZ (rodzinnej, szkolnej, opieki środowiskowej), położnej POZ, nocnej i świątecznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej oraz medycznej, transport sanitarny w POZ, w tym transport „daleki”.

Świadczenia w POZ są ukierunkowane na:

• Promocję i profilaktykę zdrowotną,

• Diagnostykę schorzeń,

• Leczenie, zapobieganie lub ograniczanie niepełnosprawności,

• Usprawnianie,

• Pielęgnację.

Świadczenia w POZ są w szczególności związane z:

• Badaniem i poradą lekarską,

• Diagnostyką i leczeniem,

• Kierowaniem na leczenie specjalistyczne, szpitalne, uzdrowiskowe i do opieki środowiskowej,

• Opieką zdrowotną nad dziećmi i młodzieżą,

• Orzekaniem i opiniowaniem o stanie zdrowia,

• Obowiązkowymi szczepieniami ochronnymi,

• Opieką nad niepełnosprawnymi, edukacja zdrowotną i profilaktyką chorób,

• świadczeniami pielęgniarki oraz położnej POZ,

• Świadczeniami związanymi z zadaniami pielęgniarki szkolnej.

• Świadczenia finansowane są w oparciu o roczna stawkę kapitacyjną na jednego świadczeniobiorcę,

• Roczna stawka kapitacyjna obejmuje środki finansowe przeznaczone na świadczenia lekarskie oraz świadczenia pielęgniarki i położnej POZ.

• Stawka ta nie obejmuje świadczeń wykonywanych w ramach profilaktycznych programów zdrowotnych i świątecznej opieki POZ, które są finansowane odrębnie.

Jakie działania znajdują się w 'Zakresie zadań lekarza POZ'?

• Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, zwany dalej "lekarzem POZ", wybrany przez świadczeniobiorcę zgodnie z art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, planuje i realizuje opiekę lekarską nad świadczeniobiorcą w zakresie udzielanych przez niego świadczeń opieki zdrowotnej, z uwzględnieniem miejsca udzielania świadczenia (w warunkach ambulatoryjnych i domowych).

• Lekarz POZ koordynuje udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej.

Lekarz POZ współpracuje z:

• pielęgniarką podstawowej opieki zdrowotnej i położną podstawowej opieki zdrowotnej, wybranymi przez świadczeniobiorcę zgodnie z art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

• pielęgniarką środowiska nauczania i wychowania;

• innymi świadczeniodawcami, zgodnie z potrzebami świadczeniobiorców;

• przedstawicielami organizacji i instytucji działających na rzecz zdrowia

Celem zachowania zdrowia świadczeniobiorcy lekarz POZ

• prowadzi edukację zdrowotną;

• prowadzi systematyczną i okresową ocenę stanu zdrowia w ramach badań bilansowych, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami;

• uczestniczy w realizacji programów zdrowotnych, działając na rzecz zachowania zdrowia w społeczności lokalnej;

• rozpoznaje środowisko świadczeniobiorcy.

Celem profilaktyki chorób lekarz POZ:

• identyfikuje czynniki ryzyka oraz zagrożenia zdrowotne świadczeniobiorcy, a także podejmuje działania ukierunkowane na ich ograniczenie;

• koordynuje wykonanie i dokonuje kwalifikacji do obowiązkowych szczepień ochronnych świadczeniobiorcy oraz zapewnia wykonywanie szczepień, zgodnie z odrębnymi przepisami, oraz informuje o szczepieniach zalecanych;

• uczestniczy w realizacji programów profilaktycznych;

• prowadzi systematyczną i okresową ocenę stanu zdrowia w ramach badań przesiewowych zgodnie z odrębnymi przepisami.

W zakresie działań mających na celu rozpoznanie chorób lekarz POZ:

• planuje i koordynuje postępowanie diagnostyczne, stosownie do stanu zdrowia świadczeniobiorcy;

• informuje świadczeniobiorcę o możliwościach postępowania diagnostycznego w odniesieniu do jego stanu zdrowia oraz wskazuje podmioty właściwe do jego przeprowadzenia;

• przeprowadza badanie podmiotowe świadczeniobiorcy zgodnie z wiedzą medyczną;

• przeprowadza badanie przedmiotowe z wykorzystaniem technik dostępnych w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej;

• wykonuje testy lub zleca wykonanie badań dodatkowych, a w szczególności laboratoryjnych i obrazowych;

W zakresie działań mających na celu rozpoznanie chorób lekarz POZ c.d.

• kieruje świadczeniobiorcę na konsultacje specjalistyczne w celu dalszej diagnostyki leczenia, w przypadku gdy uzna to za konieczne;

• kieruje świadczeniobiorcę do jednostek lecznictwa zamkniętego w celu dalszej diagnostyki i leczenia, w przypadku gdy uzna to za konieczne;

• dokonuje interpretacji wyników badań i konsultacji wykonanych przez innych świadczeniodawców;

• orzeka o stanie zdrowia świadczeniobiorcy w oparciu o osobiste badanie i dokumentację medyczną.

W zakresie działań mających na celu leczenie chorób lekarz POZ:

• planuje i uzgadnia ze świadczeniobiorcą postępowanie terapeutyczne, stosownie do jego problemów zdrowotnych oraz zgodnie z aktualną wiedzą medyczną;

• planuje i uzgadnia ze świadczeniobiorcą działania edukacyjne mające na celu ograniczenie lub wyeliminowanie stanu będącego przyczyną choroby świadczeniobiorcy;

• zleca i monitoruje leczenie farmakologiczne;

• wykonuje zabiegi i procedury medyczne;

• kieruje świadczeniobiorcę do wykonania zabiegów i procedur medycznych do innych świadczeniodawców;

• kieruje do oddziałów lecznictwa stacjonarnego, a także do zakładów pielęgnacyjno opiekuńczych i opiekuńczo-leczniczych oraz do oddziałów paliatywno-hospicyjnych;

• kieruje do pielęgniarskiej długoterminowej opieki domowej;

• kieruje na leczenie uzdrowiskowe;

• orzeka o czasowej niezdolności do pracy lub nauki zgodnie z odrębnymi przepisami;

• integruje, koordynuje lub kontynuuje działania lecznicze podejmowane w odniesieniu do jego świadczeniobiorcy przez innych świadczeniodawców w ramach swoich kompetencji zawodowych.

W zakresie działań mających na celu usprawnianie świadczeniobiorcy lekarz POZ:

• zleca wykonywanie zabiegów rehabilitacyjnych przez świadczeniodawców;

• wykonuje stosownie do posiadanej przez siebie wiedzy i umiejętności oraz posiadanych kwalifikacji i możliwości zabiegi i procedury rehabilitacyjne;

• zleca wydanie świadczeniobiorcy przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych zgodnie z odrębnymi przepisami.

Pacjenci, którzy złożyli deklarację wyboru lekarza POZ mają prawo m. in. do:

• badania i porady lekarskiej,

• bezpłatnych badań diagnostycznych,

• transportu sanitarnego w przypadkach stwierdzonej konieczności przewiezienia pacjenta do szpitala, do poradni specjalistycznej lub na badanie diagnostyczne, a także w przypadku konieczności przewiezienia pacjenta na konsultację w poradni specjalistycznej,

• skierowania, w razie uzasadnionej potrzeby, do poradni specjalistycznej lub na leczenie szpitalne. Lekarz POZ kierując pacjenta do lekarza specjalisty lub do szpitala zobowiązany jest dołączyć do skierowania wyniki niezbędnych badań diagnostycznych wykonanych w celu potwierdzenia wstępnego rozpoznania.
  

W stanach nagłych świadczenia udzielane są bez skierowania.
Skierowanie do szpitala może wystawić również lekarz nie posiadający umowy z NFZ.

Pacjenci, którzy złożyli deklarację wyboru lekarza POZ mają prawo m. in. do (c.d.)

• skierowania na leczenie rehabilitacyjne i uzdrowiskowe w placówce działającej  w oparciu o umowę z NFZ; (Lekarz, wystawiając skierowanie na leczenie uzdrowiskowe, zobowiązany jest dołączyć do niego wyniki następujących badań: badanie ogólne moczu, morfologia krwi, OB, rtg klatki piersiowej, oraz EKG - po 60 roku życia oraz w przypadku występowania choroby układu krążenia. Badania te pacjenci wykonują bezpłatnie na podstawie skierowania w pracowni lub laboratorium wskazanym przez lekarza kierującego),

• zlecenia na zakup niektórych przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych; (zlecenie wymaga potwierdzenia w Oddziale Wojewódzkim NFZ),

• informacji o innych zakładach opieki zdrowotnej działających na podstawie umowy z NFZ,

• orzeczeń i zaświadczeń lekarskich, wydawanych na życzenie ubezpieczonego, związanych z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy, kontynuowaniem nauki, uczestnictwem uczniów w zorganizowanym wypoczynku, a także zaświadczeń wydawanych dla celów pomocy społecznej lub uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego.

Zakres zadań pielęgniarki i położnej POZ:

Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej, wybrana przez świadczeniobiorcę zgodnie z art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, planuje i realizuje kompleksową opiekę pielęgniarską i pielęgnacyjną, opiekę położniczo neonatologiczno-ginekologiczną nad świadczeniobiorcą w miejscu zamieszkania i nauki, z uwzględnieniem miejsca wykonywania świadczenia, w zakresie:

• promocji zdrowia i profilaktyki chorób;

• świadczeń pielęgnacyjnych;

• świadczeń diagnostycznych;

• świadczeń leczniczych;

• świadczeń rehabilitacyjnych

Zakres zadań pielęgniarki POZ:

Pielęgniarka POZ planuje i realizuje kompleksową opiekę pielęgniarską nad osobą, rodziną, społecznością w środowisku zamieszkania,
z uwzględnieniem miejsca udzielenia  świadczenia, obejmując opieką:

- zdrowych i chorych niezależnie od płci i wieku, z wyłączeniem noworodka i niemowlęcia do drugiego miesiąca życia;

- osoby niepełnosprawne.

W ramach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pielęgniarka POZ współpracuje z:

• lekarzem POZ i w porozumieniu z lekarzem wykonuje świadczenia lecznicze;

• pielęgniarką POZ środowiska nauczania i wychowania lub higienistką szkolną;

• położną POZ;

• pielęgniarką opieki długoterminowej domowej;

• innymi świadczeniodawcami zgodnie z potrzebami podopiecznych;

• przedstawicielami organizacji i instytucji działających na rzecz zdrowia;

• rodziną (opiekunami) świadczeniobiorcy.

Świadczenia w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki chorób obejmują:

• rozpoznawanie, ocenę i zapobieganie zagrożeniom zdrowotnym u świadczeniobiorców;

• rozpoznawanie potrzeb pielęgnacyjnych i problemów zdrowotnych świadczeniobiorców;

• prowadzenie edukacji zdrowotnej;

• prowadzenie poradnictwa w zakresie zdrowego stylu życia;

• monitorowanie rozwoju dziecka zgodnie z odrębnymi przepisami;

• realizację programów zdrowotnych i profilaktyki chorób;

• prowadzenie działań profilaktycznych u świadczeniobiorców z grup ryzyka zdrowotnego;

• organizację grup wsparcia;

• profilaktykę chorób wieku rozwojowego;

• edukację w zakresie obowiązkowych szczepień ochronnych oraz informacje  o szczepieniach zalecanych.

Świadczenia pielęgnacyjne obejmują:

• realizację opieki pielęgnacyjnej u świadczeniobiorców w różnych stanach zdrowia i choroby zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i współczesnymi standardami opieki pielęgniarskiej;

• wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych zgodnie z odrębnymi przepisami;

• przygotowywanie i aktywizowanie do samoopieki i samopielęgnacji w chorobie i niepełnosprawności.

Świadczenia diagnostyczne obejmują:

• przeprowadzanie wywiadów środowiskowych;

• wykonywanie badania fizykalnego;

• wykonywanie podstawowych pomiarów życiowych i ich ocenę oraz interpretację;

• ocenę stanu ogólnego chorego oraz procesu jego zdrowienia;

• ocenę jakości życia i wydolności psychofizycznej świadczeniobiorcy;

• wykrywanie odchyleń od normy rozwojowej;

• wykonywanie testów diagnostycznych poza laboratorium w oparciu o zestawy i aparaturę przeznaczoną do wykonywania oznaczeń w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy;

• ocenę i monitorowanie bólu;

• ocenę wydolności pielęgnacyjno-opiekuńczej rodziny;

• pobieranie materiału do badań diagnostycznych zgodnie z odrębnymi przepisami.

Świadczenia lecznicze, zgodnie z odrębnymi przepisami, obejmują:

• udzielanie pierwszej pomocy w stanach zagrożenia życia i w nagłych zachorowaniach, w tym prowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej;

• podawanie leków różnymi drogami i technikami zleconymi przez lekarza oraz zgodnie z odrębnymi przepisami, w tym wykonywanie iniekcji dożylnych, podskórnych, śródskórnych oraz wykonywanie wlewów dożylnych;

• zakładanie opatrunków na rany, odleżyny, oparzenia;

• cewnikowanie pęcherza u kobiet;

• płukanie pęcherza;

• wykonywanie wlewów/wlewek doodbytniczych;

• wykonywanie zabiegów pielęgnacyjno-leczniczych w stomiach, przetokach i ranach trudno gojących się w porozumieniu z lekarzem;

• zdejmowanie szwów;

• wykonywanie inhalacji;

• wykonywanie zabiegów z zastosowaniem ciepła i zimna;

• stawianie baniek;

• ustalanie diety w żywieniu przewlekle chorych;

• dobór technik karmienia w zależności od stanu chorego;

• doraźną modyfikację dawki leków przeciwbólowych, w uzgodnieniu z lekarzem i zgodnie z wykazem leków, do podawania których uprawniona jest pielęgniarka.

Świadczenia rehabilitacyjne obejmują:

• rehabilitację przyłóżkową w celu zapobiegania powikłaniom wynikającym z procesu chorobowego i długotrwałego unieruchomienia;

• usprawnianie ruchowe;

• drenaż ułożeniowy, prowadzenie gimnastyki oddechowej;

• ćwiczenia ogólnousprawniające;

• ułożenie i przemieszczanie chorego w łóżku.

Zakres zadań położnej POZ

Położna POZ realizuje kompleksową pielęgnacyjną opiekę położniczo-neonatologiczno-ginekologiczną obejmującą:

• edukację w zakresie planowania rodziny;

• opiekę w okresie ciąży, porodu i połogu;

• opiekę nad kobietą, noworodkiem i niemowlęciem do ukończenia drugiego miesiąca życia;

• opiekę w chorobach ginekologicznych;

• opiekę nad kobietą w każdym okresie jej życia.

W realizacji świadczeń opieki zdrowotnej położna POZ współpracuje z:

• lekarzem ginekologiem (położnikiem) udzielającym świadczeń specjalistycznych w zakresie jej zadań;

• lekarzem POZ i w porozumieniu z lekarzem wykonuje świadczenia lecznicze;

• pielęgniarką POZ;

• pielęgniarką POZ środowiska nauczania i wychowania;

• pielęgniarką opieki długoterminowej domowej;

• położną zatrudnioną w specjalistycznej poradni położniczo-ginekologicznej;

• innymi świadczeniodawcami zgodnie z potrzebami świadczeniobiorców;

• przedstawicielami organizacji i instytucji działających na rzecz zdrowia.

Świadczenia w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki chorób obejmują:

• edukację w zakresie prozdrowotnego stylu życia kobiety;

• przygotowania do porodu, z uwzględnieniem porodu rodzinnego;

• poradnictwo w zakresie higieny odżywiania w okresie połogu;

• poradnictwo w zakresie pielęgnacji i prawidłowego żywienia noworodka i niemowlęcia do drugiego miesiąca życia;

• poradnictwo laktacyjne i promowanie karmienia piersią;

• kształtowanie postaw rodzicielskich;

• edukację i udzielanie porad w zakresie powrotu płodności po porodzie, metod regulacji płodności;

• profilaktykę chorób ginekologicznych i patologii położniczych;

• edukację kobiety we wszystkich okresach życia w zakresie prowadzenia samoobserwacji oraz podejmowania działań w celu wczesnego wykrywania i likwidacji czynników ryzyka nowotworowego;

• edukację w zakresie zapobiegania zakażeniom HIV oraz chorobom przenoszonym drogą płciową;

• profilaktykę chorób wieku rozwojowego;

• edukację w zakresie szczepień ochronnych.

Świadczenia diagnostyczne obejmują:

• przeprowadzanie wywiadu środowiskowego/rodzinnego;

• monitorowanie rozwoju ciąży fizjologicznej;

• wykonywanie badania położniczego u kobiet;

• ocenę relacji rodziny z noworodkiem;

• monitorowanie przebiegu połogu i rozwoju noworodka i niemowlęcia do drugiego miesiąca życia;

• obserwację i ocenę rozwoju psychoruchowego noworodka i niemowlęcia oraz adaptacji do środowiska zewnętrznego;

• wykonywanie pomiarów u kobiety i noworodka oraz ocenę tych pomiarów;

• ocenę poziomu bilirubiny w oparciu o topografię zażółcenia według schematu Kramera oraz pobieranie materiałów do testów na fenyloketonurię i hypotyreozę u noworodków;

• wykonywanie testów diagnostycznych poza laboratorium w oparciu o zestawy i aparaturę przeznaczoną do wykonywania oznaczeń w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy;

• pobieranie materiału do badań diagnostycznych zgodnie z odrębnymi przepisami.

Świadczenia pielęgnacyjne obejmują:

• planowanie, realizację i ocenę opieki pielęgnacyjnej nad:

- kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu,

- noworodkiem i niemowlęciem do drugiego miesiąca życia,

- kobietą ze schorzeniami ginekologicznymi;

• przygotowanie i wspieranie rodziny w opiece świadczonej na rzecz noworodka, niemowlęcia i kobiety;

• przygotowanie kobiety do samoopieki i samopielęgnacji

Świadczenia lecznicze obejmują:

• udzielanie pierwszej pomocy w stanach zagrożenia życia i w nagłych zachorowaniach, w tym prowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej;

• udzielanie pomocy położniczej i neonatologicznej w stanach nagłych do czasu przybycia lekarza;

• przyjmowanie porodu nagłego w warunkach domowych;

• zabezpieczenie naciętego lub pękniętego krocza;

• udzielanie pomocy w okresie laktacji;

Wykonywanie zabiegów leczniczych zgodnie z odrębnymi przepisami, w tym:

• podawanie leków różnymi drogami i technikami zleconymi przez lekarza zgodnie z odrębnymi przepisami, w tym wykonywanie iniekcji domięśniowych, dożylnych, śródskórnych oraz wykonywanie wlewów dożylnych,

• zdejmowanie szwów,

• cewnikowanie pęcherza moczowego u kobiet, usuwanie cewnika, płukanie pęcherza,

• wykonywanie wlewów/wlewek doodbytniczych,

• płukanie pochwy,

• leczenie i opatrywanie oparzeń, ran, odleżyn we współpracy z pielęgniarką POZ,

• wykonywanie zabiegów z zastosowaniem ciepła i zimna,

• ustalanie diety kobiety zgodnie z potrzebami,

• doraźną modyfikację dawki leczniczej leku przeciwbólowego,

• w uzgodnieniu z lekarzem i zgodnie z wykazem leków, do podawania których uprawniona jest położna.

Świadczenia rehabilitacyjne obejmują:

• ćwiczenia usprawniające w ciąży, połogu i schorzeniach ginekologicznych;

• wykonywanie drenażu ułożeniowego u kobiety;

• prowadzenie gimnastyki oddechowej, relaksacyjnej, przygotowującej do porodu oraz połogu.

Ubezpieczony ma prawo do świadczeń z zakresu pielęgniarstwa i położnictwa:

• W godzinach pracy przychodni, od poniedziałku do piątku od godz. 8.00 - 18.00 w pełnym zakresie, natomiast w pozostałym czasie, w zakresie zapewniającym kontynuację niezbędnych zabiegów wynikających z procesu leczenia i pielęgnacji nad przewlekle i obłożnie chorymi. Wykonywanie zabiegów pielęgniarskich i położniczych poza godzinami podstawowej działalności przychodni musi być uzasadnione stanem zdrowia pacjentów.

• Pielęgniarka POZ zobowiązana jest do udzielania pielęgniarskich świadczeń opieki zdrowotnej w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy oraz w gabinecie pielęgniarki POZ.

Pielęgniarka szkolna (środowiska nauczania i wychowania)

• Zobowiązana jest do udzielania kompleksowych świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz uczniów objętych świadczeniami z zakresu profilaktycznej opieki nad dziećmi i młodzieżą w środowisku nauczania i wychowania.

• Pielęgniarka szkolna planuje i realizuje opiekę pielęgniarską nad uczniami na terenie szkoły lub w placówce oświatowo-wychowawczej w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki chorób, świadczeń: diagnostycznych, pielęgnacyjnych, pielęgnacyjno - leczniczych.

Pielęgniarka szkolna (środowiska nauczania i wychowania)

• Na jedną pielęgniarkę szkolną powinno przypadać nie więcej niż 1100 uczniów, w klasach od 0 do ostatniej klasy szkoły ponadgimnazjalnej.

• Liczbę uczniów na jedną pielęgniarkę szkolną ustala się według „Standardów w profilaktycznej opiece zdrowotnej nad uczniami sprawowanej przez pielęgniarkę lub higienistkę szkolną i lekarza POZ”

Liczba uczniów/pielęgniarkę szkolną

• Szkoła podstawowa, gimnazjum, liceum, liceum profilowane (bez nauki w warsztatach) = 800 (+ 10%); w sytuacji gdy pielęgniarka sprawuje opiekę w więcej niż 3 szkołach oddalonych od siebie należy tą liczbę zmniejszyć o 20-30%;

• Zasadnicze szkoły zawodowe i technika prowadzące naukę również w warsztatach szkolnych = 700;

• Szkoła podstawowa, gimnazjum, liceum, liceum profilowane (bez nauki w warsztatach) z klasami integracyjnymi i sportowymi - należy dodać liczbę uczniów niepełnosprawnych pomnożoną przez odpowiedni wskaźnik określający rodzaj niepełnosprawności u uczniów i podzielić przez 800.

• Uczniów klas sportowych należy klasyfikować jako osoby wymagające dodatkowych świadczeń zdrowotnych w czasie nauki w szkole;

• Wskaźniki:

• Upośledzeni umysłowo w stopniu lekkim i sprawni ruchowo, niepełnosprawni ruchowo, niedowidzący i niewidomi, niedosłyszący i głusi, przewlekle chorzy (wymagający dodatkowych świadczeń w czasie nauki w szkole) = wskaźnik 7;

• Upośledzeni umysłowo w stopniu lekkim i niepełnosprawni ruchowo oraz upośledzeni umysłowo w stopniu umiarkowanym lub znacznym i sprawni ruchowo = wskaźnik 10;

• Upośledzeni umysłowo w stopniu umiarkowanym lub znacznym i niepełnosprawni ruchowo =wskaźnik 30.

Szkoły specjalne dla dzieci i młodzieży

• Z lekkim upośledzeniem umysłowym, sprawnych ruchowo, niewidomych i niedowidzących, głuchych i niedosłyszących, przewlekle chorych =150;

• Z lekkim upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnością ruchową, umiarkowanym upośledzeniem i sprawnych ruchowo =80;

• Z umiarkowanym i znacznym upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnych ruchowo =30.

Pielęgniarka szkolna

• Podstawą finansowania świadczeń pielęgniarskich jest liczba uczniów, przygotowana w oparciu o tzw. listy uczniów, potwierdzone podpisem dyrektora szkoły.

• Finansowane są świadczenia: w zakresie promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej, profilaktyki, świadczenia diagnostyczne w pielęgniarstwie środowiska nauczania i wychowania oraz świadczenia pielęgnacyjno - lecznicze w pielęgniarstwie środowiska nauczania .

Studenci i uczniowie

Mają prawo wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej POZ w miejscu kształcenia:

• Student - na 9 miesięcy w roku;

• Uczeń na 10 miesięcy w roku;

• W miejscu zamieszkania w pozostałe miesiące letnie.

• Na odpowiednim formularzu studenci i uczniowie składają dwa egzemplarze deklaracji wyboru lekarza i pielęgniarki, położnej POZ.

Pielęgniarka opieki środowiskowej

• Sprawowała opiekę nad chorymi w każdym wieku, przebywającymi w domu, u których stwierdzono ograniczenie sprawności psychofizycznej spowodowane procesem chorobowym i u których ocena stanu samoobsługi, według zmodyfikowanej skali Barthel, wynosiła nie więcej niż 60 pkt.

• Warunkiem objęcia tego typu opieki było złożenie deklaracji wyboru pielęgniarki POZ (osobiście lub w formie pisemnej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, pielęgniarkę, położną POZ oraz rodzinę, opiekunów lub instytucje).

• Pacjent objęty opieką środowiskową nie mógł być objęty jednocześnie pielęgniarską opieką długoterminową.

Nocna i świąteczna ambulatoryjna opieka lekarska i pielęgniarska

• Świadczenie jest dostępne pacjentom zadeklarowanym do lekarza, pielęgniarki POZ od poniedziałku do piątku, w godz. Od 18:00 do 8:00 dnia następnego oraz w soboty, niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy (święta) od godz. 8:00 do 8:00 dnia następnego.

• Opieka ta jest finansowana na podstawie listy ubezpieczonych świadczeniobiorców i nie może przekraczać 20 tys. na jednego lekarza lub pielęgniarkę POZ.

• Finansowanie odbywa się na podstawie stawki kapitacyjnej.

Świąteczna i nocna wyjazdowa opieka lekarska i pielęgniarska

• Realizowana jest w przypadku nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia od poniedziałku do piątku w godz. od 18:00 do 8:00 dnia następnego oraz w soboty, niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy od 8:00 do 8:00 dnia następnego.

• Finansowanie na podstawie listy zadeklarowanych świadczeniobiorców.

Transport sanitarny w POZ

• Polega na przewozie osób wymagających specjalnych warunków transportu,

• Jest realizowany w godzinach funkcjonowania POZ i wynika ze wskazań medycznych,

• Obejmuje on przewóz do najbliższego świadczeniodawcy udzielającego świadczeń we właściwym zakresie i z powrotem na zlecenie lekarza POZ,

• Świadczenie to może być:

- bezpłatne, gdy występuje dysfunkcja narządu ruchu, umożliwiająca korzystanie ze środków transportu publicznego w celu odbycia leczenia,

- Częściowo odpłatnie, w sytuacji nie wymagającej konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia, zgodnie z przepisami prawa.

SYSTEM OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE

Reforma systemu ochrony zdrowia

Przesłanki do podjęcia działań reformatorskich

• Zapaść poprzedniego systemu,

• Ograniczenie dostępności do świadczeń, niezadowolenie pacjentów,

• Narastające zadłużenie zoz-ów,

• Nierównomierne rozmieszczenie zasobów ochrony zdrowia znacznie odbiegające od zapotrzebowania na opiekę zdrowotną na danym terenie.

Główne założenia reformy

• Wprowadzenie systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego opartego na funduszach ubezpieczeniowych niezależnych od administracji rządowej, samorządowych instytucjach zarządzających funduszami ubezpieczenia zdrowotnego,

• Określenie zasad korzystania ze świadczeń zdrowotnych,

• Zwiększenie nakładów na ochronę zdrowia,

• Doprowadzenie do oddłużenia zakładów opieki zdrowotnej wraz z podjęciem działań naprawczych zapobiegających ponownemu powstawaniu zadłużenia,

• Zmiany otoczenia organizacyjnego ochrony zdrowia.

Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z dnia 6 lutego 1997r

• Odejście od finansowania służby zdrowia bezpośrednio z budżetu państwa,

• Powołanie całkowicie niezależnych i samorządnych Kas Chorych w liczbie 17 - po jednej w każdym województwie (Regionalne Kasy Chorych) oraz Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych, które otrzymały za zadanie zarządzanie zgromadzonymi funduszami.

Fundamentalne zasady, na których opierało się powszechne ubezpieczenie zdrowotne w Polsce

• Zasada solidarności społecznej,

• Samorządności i samofinansowania,

• Prawa wolnego wyboru lekarza i Kasy Chorych,

• Zapewnienia równego dostępu do świadczeń, działalności Kas nie dla zysku, gospodarności i celowości działania.

Podstawowe cechy powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego

• Rozdzielność funkcji płatnika i świadczeniodawcy,

• Obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego objęci zostali prawie wszyscy dorośli (zasada powszechności),

• Formalnie zabezpieczono ubezpieczonym bezpłatny dostęp do prawie wszystkich rodzajów usług zdrowotnych,

• Część kosztów leczenia biedniejszych lub bardziej chorych pokrywana byłą ze składek pozostałych ubezpieczonych,

• Wszystkie zakłady opieki zdrowotnej, które chciały uczestniczyć w systemie musiały zmienić swój statut z jednostek i zakładów budżetowych w posiadające osobowość prawną samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej (SPZOZ),

• Zabezpieczenie ubezpieczonym usług odbywało się na zasadzie kontraktowania świadczeń.

• Rolę lekarza POZ (lekarza pierwszego kontaktu, lekarza rodzinnego) określano mianem przewodnika pacjenta po systemie ochrony zdrowia,

• W wyniku reformy zdrowia została zniesiona rejonizacja,

• Ubezpieczeni mieli prawo wyboru Kasy Chorych, której chcieli być członkami.

Powszechne ubezpieczenie w Narodowym Funduszu Zdrowia

• Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (DZ.U. 03.45.391) weszła w życie 1 kwietnia 2003 r.,

• Funkcjonujące dotychczas 16 Regionalnych Kas Chorych i Branżowa Kasa Chorych zostały przekształcone w jedną instytucję - Narodowy Fundusz Zdrowia,

• Wprowadzenie ujednoliconych zasad finansowania świadczeń zdrowotnych,

• Równy dostęp do świadczeń zdrowotnych na terenie całego kraju

Do zakresu działania NFZ należało w szczególności:

• Zabezpieczenie ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych służących zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia,

• Przeprowadzenie konkursów ofert, rokowań zawieranie umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych - wprowadzono jednolity system kontraktowania świadczeń zdrowotnych na 2004r

• Określenie jakości i dostępności oraz analiza kosztów świadczeń zdrowotnych w zakresie niezbędnym dla prawidłowego zawierania umów.

Do najważniejszych osiągnięć działania NFZ należy zaliczyć:

• Ujednolicenie zasad kontraktowania świadczeń zdrowotnych na terenie całego kraju,

• Utworzenie Centralnego Rejestru Ubezpieczonych (CWU),

• Ujednolicenie systemów informatycznych funkcjonujących w danych Kasach Chorych,

• Wprowadzenie jednolitych zasad rachunkowości NFZ.

Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ straciła moc z dniem 1 października 2004r na podstawie art. 251 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (DZ.U. 210.2135) - w związku z wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004r.

Organizacja i struktura finansowania świadczeń zdrowotnych

NFZ - państwowa jednostka organizacyjna posiadająca osobowość prawna w skłąd, którego wchodzą:

• Centrala Funduszu,

• Oddziały Wojewódzkie Funduszu zgodnie z podziałem terytorialnym państwa.

Zakres działania Funduszu

• Określenie jakości i dostępności oraz analiza kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie niezbędnym dla prawidłowego zawierania umów,

• Przeprowadzenie konkursu ofert, rokowań i zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także ich monitorowanie,

• Promocja zdrowia,

• Prowadzenie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych.

Przepływ środków finansowych

• Składka na ubezpieczenie zdrowotne wynosi 9% podstawy wymiary składki,

• Składka jest miesięczna i niepodzielna,

• Składki na ubezpieczenie zdrowotne są ewidencjonowane i płacone w ZUS lub Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (podlegający ubezpieczeniu w KRUS).

• ZUS i KRUS przekazuje pobrane składki do centrali NFZ (weryfikacja zgodności z danymi objętymi ewidencją PESEL),

• Kontrolę w zakresie zgłaszania ubezpieczonych do NFZ i opłacania składek przeprowadza ZUS i KRUS.

• Prezes sporządza coroczny plan finansowy zrównoważony w zakresie przychodów i kosztów określając przede wszystkim koszty świadczeń zdrowotnych,

• Podstawą podziału środków jest liczba ubezpieczonych zarejestrowanych w Oddziale Wojewódzkim Funduszu.

Gospodarka finansowa Funduszu

Przychodami fundusz są:

• Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne

• Odsetki od nieopłaconych w terminie składek na ubezpieczenie zdrowotne,

• Darowizny i zapisy,

• Dotacje, w tym dotacje celowe,

• inne

Kosztami Funduszu sa:

• Koszty świadczeń zdrowotnych,

• Koszty refundacji leków, wyrobów medycznych, przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych,

• Koszty działania Funduszu,

• Koszty poboru i ewidencjonowania składek.

Oddział wojewódzki Funduszu finansuje:

• Koszty świadczeń zdrowotnych,

• Aptece koszty leków, wyrobów medycznych i środków pomocniczych,

• Koszty leczenia uzdrowiskowego.

Zakłady Opieki Zdrowotnej

Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991r. (Dz.U. Nr 91, poz. 408)

Zakład Opieki Zdrowotnej jest wyodrębnionym organizacyjnie zespołem osób i środków majątkowych, utworzonym i utrzymywanym w celu udzielania świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia.

• Świadczenia zdrowotne mogą być udzielane przez ZOZ oraz przez osoby fizyczne wykonujące zawód medycznych lub przez grupową praktykę lekarska, grupową praktykę pielęgniarek, położnych na zasadach określonych w odrębnych przepisach, z zastrzeżeniem art.6 ust.2.

Zakład opieki zdrowotnej może być utworzony przez:

• Ministra lub centralny organ administracji rządowej,

• Wojewodę,

• Jednostkę samorządu terytorialnego,

• Publiczna uczelnię medyczną lub publiczną uczelnię prowadzącą działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych,

• Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego,

• Kościół lub związek wyznaniowy,

• Pracodawcę,

• Fundację, związek zawodowy, samorząd zawodowy lub stowarzyszenie,

• Inną krajową albo zagraniczną osobę prawną lub osobę fizyczną,

• Spółkę nie mającą osobowości prawnej.

SP ZOZ

Publiczny zakład opieki zdrowotnej (SPZOZ) jest jednostką organizacyjną utworzona przez:

• Ministra lub centralny organ administracji rządowej,

• Wojewodę,

• Jednostkę samorządu terytorialnego,

• Publiczna uczelnię medyczną lub publiczną uczelnię prowadzącą działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych,

• Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego,

• Tworzenie, przekształcanie i likwidacja SP ZOZ następuje w drodze rozporządzenia właściwego organu administracji rządowej albo w drodze uchwały właściwego organu jednostki samorządu terytorialnego,

• Rozporządzenie, zarządzenie lub uchwała o utworzeniu SP ZOZ określa nazwę zakładu, siedzibę, forę gospodarki finansowej, podstawowe kierunki działalności, obszar działania oraz organ sprawujący nadzór nad zakładem.

• Odpowiedzialność za zarządzanie zakładem ponosi kierownik zakładu,

• Przy SP ZOZ działa rada społeczna, która jest organem inicjującym i opiniodawczym podmiotu, który utworzył zakład, oraz organem doradczym kierownika zakładu.

SP ZOZ może uzyskiwać środki finansowe z:

• Z odpłatnych świadczeń zdrowotnych udzielanych na podstawie umowy, chyba że przepisy odrębne stanową inaczej,

• Na realizację programów zdrowotnych w rozumieniu przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i programu Zintegrowane Ratownictwo Medyczne, w tym na niezbędne do ich wykonania wydatki inwestycyjne lub zakup specjalistycznych wyrobów medycznych, na podstawie umowy i w zakresie w niej określonym.

• Na realizację programów współfinansowanych ze środków pochodzących z Unii Europejskiej,

• Z darowizn, zapisów, spadków oraz ofiarności publicznej, także pochodzenia zagranicznego,

• Na realizację innych zadań określonych odrębnymi przepisami.

SP ZOZ może otrzymać dotacje budżetowe na:

• Realizacje zadań w zakresie zapobiegania chorobom i urazom lub innych programów zdrowotnych oraz promocję zdrowia,

• Pokrycie kosztów kształcenia i podnoszenia kwalifikacji osób wykonujących zawody medyczne,

• Remonty, inwestycje, w tym zakup aparatury i sprzętu medycznego,

• Cele szczegółowe określone w odrębnych przepisach.

Dotacje może przyznać:

• Podmiot, który utworzył zakład,

• W niektórych przypadkach właściwy organ jednostki samorządu terytorialnego (remonty, promocja, sprzęt),

• Minister właściwy do spraw zdrowia

• Własność publiczna, bez możliwości prawnej udziału podmiotów prywatnych oraz ze specyficznym systemem zarządzania i wewnętrznego ustroju,

• Posiada osobowość prawną, samodzielność działania, źródło utrzymania czerpie głównie z NFZ w zamian za świadczenia zdrowotne udzielone osobom ubezpieczonym w NFZ.

• Zakład może udzielać również świadczeń zdrowotnych poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego (odpłatnie), ale tylko osobom nie ubezpieczonym w NFZ, zaś od ubezpieczonych może pobierać opłaty za świadczenia zdrowotne określone w obowiązujących przepisach jako świadczenia niefinasowane ze srodków publicznych (np. Operacje zmiany płci, implanty stomatologiczne)

NZOZ jest utworzony:

• Kościół lub związek wyznaniowy,

• Pracodawcę,

• Fundację, związek zawodowy, samorząd zawodowy lub stowarzyszenie,

• Inną krajową albo zagraniczną osobę prawną lub osobę fizyczną,

• Spółkę nie mającą osobowości prawnej.

• Osoby tworzące zakład nie muszą posiadać uprawnień do samodzielnego udzielania świadczeń zdrowotnych,

• Podstawą powołania jest uchwała wspólników spółki, decyzja osoby fizycznej itp.,

• Podmiot, który utworzył NZOZ musi mu nadać statut.

• Statut NZOZ określa:

• Nazwę ZOZ,

• Cel i zadania ZOZ-u,

• Siedzibę i obszar działania (może być ograniczony),

• Rodzaj i zakres świadczeń zdrowotnych,

• Organy ZOZ-u i jego strukturę organizacyjną, formę gospodarki finansowej (samofinasujący się NZOZ)

Rejestr Zakładów

Zakład Opieki Zdrowotnej (SP ZOZ, NZOZ) może dopiero rozpocząć działalność dopiero po uzyskaniu wpisu w rejestrze zakładów, prowadzonego przez właściwego wojewodę zgodnie z art..12 Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. O zakładach opieki zdrowotnej.

• Do zakładów utworzonych przez akademie medyczne lub centralny organ administracji rządowej organem rejestrowym jest minister zdrowia,

• Najczęściej miejscem prowadzenia rejestru jest wydział polityki społecznej urzędu wojewódzkiego

Rejestracja ZOZ

• Wniosek,

• Kopie dokumentów potwierdzających przyznanie numeru REGON oraz NIP,

• Akt o utworzeniu zakładu,

• Wpis do właściwego rejestru albo ewidencji działalności gospodarczej,

• Statut zakładu,

• Dokument stwierdzający tytuł prawny do budynku lub lokalu,

• Postanowienie organu Państwowej Inspekcji Sanitarnej o spełnieniu wymagań fachowych i sanitarnych, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia zakłądu.

• Oświadczenie podmiotu tworzącego zakład, w którym wskazany jest kierownik zakładu oraz jego oświadczenie o przyjęciu obowiązków,

• Dokumenty stwierdzające uprawnienia kierownika zakładu (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2000r, w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać osoby na stanowiskach kierowniczych w zoz określonego rodzaju,

• Opłata skarbowa.

Postępowanie w sprawie zawarcia umów z Świadczeniodawcami

Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego.

Umowa określa:

• Rodzaj i zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej,

• Wykaz podwykonawców oraz wymagania inne niż techniczne i sanitarne,

• Zasady rozliczeń pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcą,

• Kwotę zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy,

• Zasady rozpatrywania kwestii spornych,

• Postanowienia o rozwiązaniu umowy, które może nastąpić za uprzednim nie krótszym niż 3 miesiące okresem wypowiedzenia (chyba, że strony postanowią inaczej),

• Postanowienia o karach umownych.

Ogólne warunki umów

• Prezes przygotowuje projekt ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawierający w szczególności rodzaje świadczeń opieki zdrowotnej, sposób wyceny, sposób finansowania oraz warunki ich udzielania,

• Projekt jest konsultowany z Naczelną Izbą Lekarską, Naczelną Radą Pielęgniarek i Położnych i reprezentatywnymi organizacjami świadczeniodawców.

• Projekt uważa się za uzgodniony, jeżeli wszyscy przedstawiciele wszystkich stron biorących udział w opiniowaniu złożą pod nim własnoręczne podpisy,

• Uzgodniony projekt Prezes przesyła bezzwłocznie Ministrowi Zdrowia,

• Minister Zdrowia dokonuje przeglądu projektu a następnie określa w drodze rozporządzenia
  Ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Odbywa się po przeprowadzeniu postępowania w trybie:

• Konkursu ofert - ogłoszenie,

• Rokowań - zaproszenie,

Ogłoszenie zawiera:

• Nazwę i adres zamawiającego,

• Określenie wartości i przedmiotu zamawiającego,

• Wymagane kwalifikacje zawodowe i techniczne świadczeniodawcy.

Zaproszenie zawiera:

• Nazwę i adres zamawiającego,

• Określenie wartości i przedmiotu zamawiającego,

• Wymagane kwalifikacje zawodowe i techniczne świadczeniodawcy,

• Wskazanie świadczeniodawców zapraszanych do rokowań.

Konkurs ofert - część jawna

• Stwierdzenie prawidłowości ogłoszenia konkursu ofert oraz liczby złożonych ofert,

• Otwarcie ofert i sprawdzenie ich pod kątem formalnym,

• Przyjęcie do protokołu wyjaśnień i oświadczeń złożonych przez oferentów.

Konkurs ofert - część niejawna

• Wybranie oferty lub większej ilości ofert, które zapewniają ciągłość udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, ich kompleksowość i dostępność,

• Niewybranie żadnej oferty, jeśli nie wynika z nich możliwość właściwego udzielania świadczeń opieki zdrowotnej,

• Negocjacje z oferentami w celu ustalenia liczby i ceny planowanych świadczeń.

Rokowania

• Tryb zawierania umów- w którym prowadzi się postępowanie w sprawie ustalenia ceny i liczby świadczeń i warunków ich udzielania z taką liczbą świadczeniodawców, która zapewni wybór najkorzystniejszej oferty oraz sprawny przebieg postępowania,

• Część jawna i niejawna jak w przypadku konkursu ofert,

Rokowania mogą być przeprowadzone jeżeli:

• Uprzednio prowadzone postępowanie zostało unieważnione (nie dotyczy ofert które zostały odrzucone we wcześniejszych postępowaniach),

• Zachodzi pilna potrzeba zawarcia Umów, której wcześniej nie można było przewidzieć,

• Jest ograniczona liczba świadczeniodawców nie większa niż pięciu mogących udzielać świadczeń.

Oferty - odrzucenie ofert

• Złożona po terminie,

• Zawierająca nieprawdziwe dane,

• Nie określenie przedmiotu oferty lub nie podanie proponowanej liczby świadczeń,

• Zawierająca rażącą nisko cenę w stosunku do przedmiotu zamówienia,

• Jeżeli jest nieważna na podstawie odrębnych przepisów,

• Jeżeli nie spełnia wymaganych warunków określonych w szczegółowych materiałach informacyjnych.

Ocena i porównywanie ofert

• Ciągłość,

• Kompleksowość,

• Dostępność,

• Jakość udzielanych świadczeń,

• Kwalifikacje personelu,

• Sprzęt,

• Cena,

• Liczba oferowanych świadczeń.

Rozstrzygnięcie postępowania

• Po przeprowadzeniu postępowania komisja ogłasza o rozstrzygnięciu postępowania,

• Ogłoszenie o rozstrzygnięciu zawiera: nazwę świadczeniodawcy i siedzibę,

• Z chwilą rozstrzygnięcia postępowania następuje jego zakończenie i komisja ulega rozwiązaniu.

Czas na jaki zostają zawarte umowy

• Umowy na realizację świadczeń zdrowotnych nie mogą być zawarte na czas nieokreślony,

• Zawarcie umowy na czas dłuższy niż 3 lata wymaga zgody Prezesa Funduszu,

• Nieważna jest zmiana zawartej umowy, jeśli dotyczy ona warunków, które podlegały ocenie przy wyborze oferty, chyba ze konieczność wprowadzenia takich zmian wynika z okoliczności których nie można było przewidzieć.

Warunkiem zawarcia umowy jest:

• Spełnienie przez wnioskującego wymogów określonych w odrębnych przepisach i niniejszym zarządzeniem,

• Założenie wniosku wraz z wymaganymi zarządzeniem dokumentami i oświadczeniami.

Postępowanie wnioskowe

• Wnioskujący składa wniosek, którego wzór stanowi załącznik nr 21 do zarządzenia do oddziału wojewódzkiego NFZ właściwego ze względu na miejsce udzielania świadczeń, w sposób określony przez ten oddział NFZ,

• Wnioski o udzielanie umów mogą być składane w ciągu całego roku kalendarzowego,

• Wnioski należy składać do 10 dnia każdego miesiąca. Złożone prawidłowo wnioski rozpatrzone będą w czasie umożliwiającym zawarcie umowy od 1. dnia kolejnego okresu sprawozdawczego.

Postępowanie wnioskowe składa się z:

• Dane identyfikacyjne wnioskującego,

• Wykaz podwykonawców z informacją o umowach podwykonania (gdy w szczegółowych warunkach umów lub wzorze umowy, dopuszczone jest zlecenie podwykonawcom udzielania świadczeń opieki zdrowotnej),

• Wykaz personelu z opisem kompetencji, w tym personelu podwykonawcy w przypadku podzlecenia zakresu świadczeń,

• Wykaz sprzętu, w tym podwykonawcy w przypadku podzlecenia.

• Wykaz miejsc udzielania świadczeń z danymi identyfikacyjnymi, w tym podwykonawcy,

• Oferta rzeczowa dla przedmiotu postępowania w miejscach udzielenia świadczeń w tym informacja o zakresie rzeczowym wniosku, wskazanie potencjału wykonawczego, harmonogram udzielania świadczeń, harmonogram pracy personelu lub jego ogólna dostępność godzinowa,

• Ankiet dotyczących danego przedmiotu postępowania.

Postępowanie wnioskowe - dokumenty formalne

• Dokumenty określające zdolność do wykonania świadczeń opieki zdrowotnej,

• W przypadku ZOZ-u aktualny wypis z rejestru wojewody lub MZ,

• W przypadku indywidualnych lub grupowych praktyki - aktualny dokument stwierdzający wpis do rejestru właściwej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych

Dokumenty określające zdolność do wykonania świadczeń opieki zdrowotnej

• Aktualny odpis KRS - stowarzyszenia, inne organizacje społeczne i zawodowe, fundacji oraz publicznych zoz-ów,

• W przypadku świadczeniodawców prowadzących działalność gospodarczą - aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub aktualny odpis KRS z części dotyczącej rejestru przedsiębiorców,

Dokumenty określające zdolność do wykonania świadczeń opieki zdrowotnej

• Kopia obowiązującego statutu, kopia polisy lub inny dokument potwierdzający zawarcie przez oferenta umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń (ZOZ 46 500 Euro, ind. piel. -
  25 000 euro)

• Wykaz podwykonawców.

Formy organizacyjne praktyk pielęgniarek i położnych

Działania reformatorskie realizowane w ochronie zdrowia zmierzają do kontraktowania świadczeń zdrowotnych w drodze konkursów, w ramach którego zleceniodawca - dysponent środków publicznych na ochronę zdrowia i zleceniobiorca - dostawca świadczeń zdrowotnych będący osobą wykonującą zawód medyczny lub instytucją udzielającą świadczeń medycznych; zawierają kontrakt - czyli umowę cywilnoprawną, która określa warunki i zasady dostarczania, finansowania określonych w kontrakcie usług.

• obecnie jest wiele form organizacyjnych i prawnych funkcjonowania praktyk pielęgniarek i położnych,

• Przyjęcie jednej z form organizacji usług pielęgniarskich i położniczych w ramach kontraktów jest istotne, aby przystąpić do postępowań konkursowych i złożenia oferty (jest to podstawa do działań przygotowawczych, a także kalkulacji kosztów).

• Możliwość podpisywania bezpośrednich kontraktów na udzielenie świadczeń pielęgniarki i położne uzyskały w zapisach:

• ustawy o zakładach opieki zdrowotnej,

• oraz ustawy o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 roku

• Podpisywanie kontraktów bezpośrednich z płatnikiem za usługi zdrowotne jest realizacją zapisu art. 2 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej („zawody pielęgniarki i położnej są zawodami samodzielnymi”),

Indywidualna praktyka - kontrakt samodzielny

• Pielęgniarka, położna zawiera kontrakt samodzielny na realizacje określonych świadczeń zdrowotnych,

• Sama organizuje swoją pracę, zarządza nią, dba o zaopatrzenie i wyposażenie swojej praktyki,

• Wykonuje zawód w sposób wolny tzn. we własnym imieniu i na własny rachunek.

W celu rozpoczęcia działalności gospodarczej w formie indywidualnej praktyki należy:

• Uzyskać zezwolenie na wykonywanie indywidualnej praktyki pielęgniarki, położnej w Okręgowej Izbie Pielęgniarek i Położnych,

• Zamiar ten jest zgłaszany poprzez złożenie wniosku o wydanie zezwolenia na wykonywanie praktyki.

• Należy nabyć tytuł prawny do lokalu, w którym ma być prowadzona działalność (umowa najmu, dzierżawy, podnajmu),

• Uzyskać numer statystyczny REGON (w Urzędzie Statystycznym),

• Zgłosić obowiązek podatkowy do właściwego Urzędu Skarbowego (podjęcie decyzji o sposobie rozliczania z fiskusem - ryczałt, karta podatkowa, księga przychodów i rozchodów, oraz określić czy firma będzie płatnikiem VAT) - skutkuje to nadaniem NIP

• Dokonać zgłoszenia do ZUS celem ubezpieczenia się zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 18 grudnia 1976 roku o ubezpieczeniu społecznym osób prowadzących działalność gospodarczą oraz ich rodzin,

• Otworzyć rachunek bankowy (płatne konto firmowe)

Indywidualna praktyka - kontrakt samodzielny zorganizowany jako zespół indywidualnych praktyk

Skupia on kilka indywidualnych praktyk wykorzystujących ten sam:

• Lokal,

• Niezbędny sprzęt do udzielania świadczeń medycznych.

W takiej sytuacji proste jest rozwiązywanie problemów w zakresie ewentualnych zastępstw.

• Pielęgniarki i położne wspólnie podejmują decyzje dotyczące zakupu sprzętu i urządzeń,

• Forma ta polega na samodzielnym organizowaniu i świadczeniu usług w oparciu o działalność gospodarczą, która każda z nich podejmuje samodzielnie.

• Każda z osób świadczy usługi we własnym imieniu i na własną odpowiedzialność w ramach kompetencji i kwalifikacji zawodowych,

• W tym modelu mają zastosowania inne uregulowania prawne jak w przypadku samodzielnego kontraktu indywidualnego.

Indywidualna praktyka zorganizowana jako praktyka towarzysząca

• Jest to oferta dla tych pielęgniarek i położnych, które nie mają możliwości zawarcia kontraktu o udzielanie świadczeń bezpośrednio z płatnikiem lub nie chcą podejmować ryzyka prowadzenia działalności gospodarczej na własny rachunek.

• Wykonująca zawód osoba od strony formalnej prowadzi indywidualną praktykę, zaś od strony organizacyjnej ma status pracownika lub zleceniobiorcy.

• W uproszczeniu „pracownicza praktyka”,

• Pielęgniarka, położna nie są obciążone kosztami utrzymania gabinetu ani też ryzykiem działalności na rynku usług medycznych, gdyż koszty te ponosi instytuacja je zatrudniająca.

Kontrakt grupowy - grupowa praktyka

• Ustawodawca przewidując, że samodzielne działanie na rynku usług medycznych może się okazać zbyt trudne dla niektórych pielęgniarek i położnych, zezwolił na łączenie ich wspólnego potencjału,

• Ograniczył jednak możliwość wspólnego działania do 2 formuł prawych (pielęgniarki muszą być wspólnikami spółki, w oparciu o którą działa grupowa praktyka):

• Spółki cywilnej,

• Spółki partnerskiej.

Grupowa praktyka pielęgniarska, położnicza

• Wpis do rejestru grupowych praktyk właściwej ze względu na miejsce jej wykonywania okręgowej rady pielęgniarek i położnych (ustawa o zawodach pielęgniarki….),

• Prowadzenie grupowej praktyki jest działalnością regulowaną w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 roku o swobodzie gospodarczej (DZ. U. z 2004e, nr 173, poz. 1807)

• Grupowa praktykę można prowadzić w formie spółki cywilnej na zasadach określonych w Kodeksie cywilnym lub w formie spółki partnerskiej na zasadach określonych w Kodeksie spółek handlowych.

• Świadczenia zdrowotne mogą być udzielane wyłącznie przez pielęgniarki, położne będące wspólnikami w/w spółek.

• Wspólnikami mogą być wyłącznie osoby wykonujące zawód pielęgniarki lub położnej.

• Pielęgniarki, położne (co najmniej dwie) powinny złożyć wniosek we właściwej Okręgowej Izbie Pielęgniarek i Położnych o wpis do rejestru grupowych praktyk (bez względu na rodzaj grupowej praktyki),

• Wykonywanie grupowej praktyki nie jest prowadzeniem zakładu opieki zdrowotnej (SP ZOZ, NZOZ).

Spółka cywilna

• Jest najprostszą formą działalności gospodarczej prowadzonej przez minimum 2 przedsiębiorców.

• Wymagania formalne -Umowa spółki w formie pisemnej (nie trzeba aktu notarialnego,)

• Odpowiedzialność majątkowa za zobowiązania - wspólnicy odpowiadają w pełni majątkiem zarówno spółki, jak również majątkiem osobistym,

• Odpowiedzialność rozciąga się również na współmałżonków (z wyłączeniem ich odrębnych majątków),

• odpowiedzialność wspólników wobec osób trzecich jest solidarna tzn. każdy z wspólników odpowiada wobec wierzycieli spółki całym swoim majatkiem.

• W stosunkach między sobą wspólnicy odpowiadają zależnie od postanowień umowy spółki,

• Kiedy spółka cywilna osiągnie przez dwa kolejne lata obroty przekraczające 400 000 euro rocznie, konieczne jest zarejestrowanie jej jako spółki jawnej.

Spółka partnerska

• Jest spółką osobową, utworzoną przez wspólników (partnerów) w celu wykonywania wolnego zawodu,

• Spółka może być zawiązana w celu wykonywania więcej niż jednego wolnego zawodu.

Partnerami w spółce mogą być osoby uprawnione do wykonywania następujących zawodów:

• Adwokata, radcy prawnego

• Aptekarza,

• Architekta,

• Biegłego rewidenta,

• Brokera ubezpieczeniowego,

• Doradcy podatkowego,

• Księgowego,

• Lekarza, lekarza stomatologa, lekarza weterynarii

• Notariusza,

• Pielęgniarki, położnej,

• Rzecznika patentowego, rzeczozanwcy majątkowego,

• Tłumacza przysięgłego.

Spółka partnerska - wymagania formalne

• Umowa spółki sporządzona w formie aktu notarialnego,

• Wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzony przez sąd rejonowy,

• Wymagania kapitałowe wynikają z rzeczywistych potrzeb przedsiębiorstwa (nie ma formalnego minimum niezbędnego do prowadzenia działalności),

• Odpowiedzialność majątkową -partner nie ponosi odpowiedzialności za zobowiązani spółki w związku z wykonywaniem działalności przez pozostałych partnerów.

• Dotyczy to również działalności będących następstwem działań lub zaniechań osób zatrudnionych przez spółkę na podstawie umowy o pracę lub innego stosunku prawnego, które podlegały kierownictwu innego partnera, przy świadczeniu usług związanych z przedmiotem działalności spółki,

• Umowa spółki może jednak przewidywać, że jeden lub większą liczba partnerów godzą się na podnoszenie odpowiedzialności (wówczas również rozciąga się ona na współmałżonków)

Zadania pielęgniarki rodzinnej - dr Joanna Przybek-Mita

• Promocja zdrowia i profilaktyka chorób;

• Opieka i pielęgnowanie w chorobie, w różnych rodzajach i fazach choroby i niepełnej sprawności;

Zadania są ukierunkowane na:

• Indywidualnego człowieka, z większą niż w opiece szpitalnej ekspozycją jego sytuacji rodzinnej, zawodowej i środowiskowej;

• Na rodzinę jako specyficzny „przedmiot” i „podmiot” opieki zdrowotnej.

Są one realizowane

Z uwzględnieniem zasobów ludzkich, rzeczowych i organizacyjnych rodziny i środowiska lokalnego:

• Wspierających i warunkujących potęgowanie, zachowanie i przywracanie zdrowia,

• Zabezpieczających przed powikłaniami i nawrotami choroby,

• Wspierających życie z chorobą i niepełnosprawnością.

Pielęgniarka rodzinna

• Podejmuje działania niezależnie od sytuacji zdrowotnej rodziny, ale tylko za jej zgodą i na jej życzenie;

• Realizuje wymienione funkcje w sytuacji zdrowia, jak i choroby członków rodziny, pomaga sprawować opiekę nad chorym leżącym w domu, a także wspomaga rodzinę w opiece terminalnej nad członkiem rodziny.

• Współpracuje z lekarzem rodzinnym, położną środowiskową, innymi pracownikami działającymi na rzecz całej rodziny (np. pracownikiem socjalnym) albo pracownikami działającymi na rzecz poszczególnych jej członków (np. pielęgniarka szkolna, logopeda, nauczyciel)

• Współdziała ze społecznymi systemami, wspierającymi rodzinę w zdrowiu i chorobie.

Rodziny osób zdrowych

• Jaki jest główny zakres pracy z rodziną?

• Jakiego rodzaju informacje powinny być podstawą planowania przez pielęgniarkę pielęgnowania zdrowia zdrowych członków rodziny?

Cel pracy pielęgniarki z rodziną

• Umacnianie i podnoszenie poziomu zdrowia

• Współpraca z lekarzem w przywracaniu zdrowia. Podstawową metodą pracy jest edukacja zdrowotna.

Zakres wychowania zdrowotnego

• Przekazywanie wiedzy o zdrowiu,

• Przekazywanie umiejętności związanych z jego umacnianiem, ochroną i przywracaniem,

• Motywowanie do umacniania, zachowania i przywracania zdrowia w znaczeniu podejmowania decyzji dotyczącej właściwych wyborów,

• Uwzględnienie czynników (zasobów ludzkich i rzeczowych)

Programy wzmacniające zdrowie

• Program naturalnego karmienia, skierowany na matkę i dziecko,

• Program naturalnych metod planowania rodziny, skierowany na współmałżonków,

• Program racjonalnego żywienia.

Programy profilaktyczne i współdziałanie we wczesnym wykrywaniu chorób

Niezależnie od pozytywnej samooceny zdrowia przez członków rodziny, może zaistnieć sytuacja, ze:

• U pojedynczych członków rodziny występują konkretne czynniki ryzyka,

• Można ustalić i wskazać czynniki ryzyka, które dotyczą wszystkich członków rodziny,

• U poszczególnych osób można stwierdzić niepokojące zmiany w stanie zdrowia, wczesne objawy choroby, które dotychczas nie zostały zdiagnozowane przez lekarza i których rozpoznanie nie jest możliwe bez pomocy profesjonalnej.

Stwierdzenie konkretnych czynników ryzyka

• Techniką wywiadu i pomiaru (np. nadwaga, palenie papierosów, czynniki stresogenne ustalone przez badaną osobę z użyciem skali stresu;

• Samoocena dokonywana przez wszystkich członków rodziny.

Skala samooceny

• Ważę nie więcej niż 10 kg ponad należną masę,

• Przestrzegam diety zbilansowanej i każdego dnia jem śniadanie,

• Każdego dnia uprawiam gimnastykę,

• Śpię przynajmniej 7 godzin dziennie,

• Nie palę i nie jestem narażona(y) na dym tytoniowy,

• Piję alkohol w sposób umiarkowany i przyjmuję leki, tylko gdy są przepisane przez lekarza

• Znam i kontroluję źródła stresu,

• Mój styl życia uwzględnia równowagę między pracą a różnymi innymi formami ważnej dla mnie aktywności życiowej,

• Mam przyjaciół, sąsiadów i członków rodziny, którzy mogą być dla mnie źródłem oparcia w trudnych sytuacjach.

Kwestionariusz prewencji nowotworowej

• Czy jestem zdolna do wyrażenia swojego gniewu, kiedy jest on najsilniejszy?

• Czy staram się postępować jak najlepiej, niezależnie od tego, co się dzieje, nie skarżąc się?

• Czy myślę o sobie jako kimś miłym i wartościowym?

• Czy uważam się za bezwartościową? Czy często czuję się samotna, opuszczona, odizolowana od innych?

• Czy robię to, co chcę robić w życiu? Czy jestem zadowolona z moich kontaktów z ludźmi? Czy uważam, że spełniam się w życiu?

Praca pielęgniarki rodzinnej z rodziną w chorobie

• Kryterium strukturalne: rodziny niepełne, wielodzietne, problem sieroctwa społecznego;

• Kryterium choroby: choroby układu krążenia, nowotworowe, cukrzyca lub choroby zakaźne, albo społeczne np. gruźlica.

Kryterium strukturalne

• Poszukiwanie dla rodziny pomocy materialnej lub emocjonalnej z zewnątrz;

• W rodzinach, gdzie matka jest niezaradna, o stosunkowo niskim poziomie wykształcenia, przy niskim standardzie bytowym - stymulowanie w lepszym wykorzystaniu zasobów wewnętrznych rodziny poprzez wskazanie rozwiązań związanych z wydatkami, organizacją prac domowych, zwiększeniem aktywności wszystkich członków rodziny

Kryterium strukturalne

• Cykle życia rodziny w związku z rozwodem i po rozwodzie;

• Cykle życia rodziny związane z ponownym małżeństwem,

• Cykle życia rodziny o niskim dochodzie,

• Cykle życia rodziny adopcyjnej.

Faza rodziny z małym dzieckiem,

Faza małżeństwa emeryckiego.

Kryterium choroby

• Wymóg rzetelnego przygotowania klinicznego;

• Umiejętność zastosowania wiedzy i umiejętności klinicznych do praktyki środowiskowej;

• Umiejętności dydaktyczne pielęgniarki, celem przygotowania osoby chorej i członków rodziny do samoopieki i samopielęgnacji.

Pielęgniarska diagnoza rodzinna w sytuacji choroby i niepełnej sprawności

dr Joanna Przybek - Mita

Gromadzenie i stawianie diagnozy rodzinnej

• Diagnoza odnosząca się do całej rodziny;

• Diagnoza pojedynczego przypadku i wskazująca, jakie konkretne zadania pielęgnacyjne wynikają ze stanu osoby chorej i mają być ukierunkowane na poprawę zdrowia, a także sytuację rodzinną;

• Diagnoza pomocnicza, która dotyczy konsekwencji dla rodziny.

Dane odnoszące się do całej rodziny

Posiadanie rodziny a uzyskanie przez człowieka chorego opieki, pomocy od jego najbliższych zależy od:

• Wzajemnych opiekuńczych relacji między rodziną a człowiekiem chorym/niepełnosprawnym;

• Wydolności rodziny pod względem jej możliwości zabezpieczenia wystarczającej, wymaganej i oczekiwanej opieki;

• Wskazania zakresu zmian, jakie zaszły w rodzinie w wyniku choroby, z którymi rodzina powinna sobie poradzić i w tym celu potrzebuje pomocy.

Typy relacji opiekuńczych

Równowaga miedzy niezbędną opieką
i pielęgnacją a faktycznie uzyskiwaną pomocą;

• Najbardziej pożądana,

• Gdy jest nieznaczna różnica lepszy jest niedobór pomocy niż jej nadmiar,

• Wynika z akceptacji osoby chorej przez członków rodziny,

• Stwarza największą możliwość rozwoju, a także możliwość na wyrównania szansy na w miarę samodzielne aktywne i twórcze życie,

„Twoja samodzielność i aktywność jest naszą troską i pragniemy Ci dopomóc, abyś je odzyskał”

Znaczny nadmiar opieki (nadopiekuńczość)

• Zniechęca chorego do jakiegokolwiek wysiłku,

• Uzależnia od pomocy innych,

• Nie dodaje wiary, a raczej ją odbiera i obniża poczucie własnej wartości,

• Czyni człowieka niezaradnym w codziennym życiu i nie stwarza szansy na rozwój,

• Wyręczanie we wszystkich możliwych działaniach izoluje od naturalnych kontaktów społecznych.

Osoba chora/ niepełnosprawna jest traktowana jako ktoś:

• biedny,

• mniej wartościowy,

• Inny

Pojawia się pewien utrwalony wzorzec postępowania rodziny. Wyraża się on postawą stałej gotowości do udzielania opieki, a nawet uprzedzania sytuacji w których pomoc będzie potrzebna.

„ Ponieważ tego nie potrafisz, masz z tym kłopoty, jest Ci trudno, wymaga to od Ciebie wysiłku - ja zrobię to za Ciebie, nie męcz się”.

„ … Odkąd przestałem chodzić, stałem się oczkiem w głowie moich rodziców… Mama mnie ubiera, myje, pisze za mnie listy do kolegów, bo to konieczne według niej. Bronię się przed wyręczaniem mnie w wykonywaniu tych czynności, których nauczono mnie w sanatorium. Na próżno - mama twierdzi, że dopóki ona jest przy mnie, nie muszę trudzić się włożeniem spodni czy przejściem z wózka na fotel. Ojciec do znudzenia zmusza mnie do gry w szachy, która ma doskonalić moje procesy myślenia…. Mam dość tej atmosfery domowej… Czy naprawdę jestem takim kaleką i głupcem, który nic nei potrafi i nic nie rozumie”.

Rodzina nie zajmuje się osobą chorą lub czyni to w sposób wybiórczy

• Brak zainteresowania się chorym przebywającym w szpitalu,

• Wysuwanie różnych przeszkód utrudniających wypis i zabranie osoby chorej do domu,

• Zaniedbania opiekuńczo - pielęgnacyjne, powikłania wskutek niewłaściwej opieki w domu,

• Ubieganie się o przyjęcie do szpitala, zakładu opiekuńczego, wówczas gdy pomoc może być świadczona ambulatoryjnie lub w warunkach domowych

„….Wszystko co robi, to robi z przymusu… najchętniej nic by nie robił, ciągle się buntuje, że nie jest niewolnikiem”.

W tej sytuacji może dojść do:

• Dezercji i porzucenia osoby lub osób chorych przez zdrowego członka rodziny,

• Braku lub ograniczenia świadczeń opiekuńczych rodziny z braku sił głównego opiekuna,

• Wycofania się i oczekiwania, że sprawy opieki załatwią za rodzinę fachowi pracownicy ochrony zdrowia.

Rodzina manipuluje osobą chorą lub tez osoba chora manipuluje rodziną

• Osoba niepełnosprawna bywa traktowana instrumentalnie

• w znaczeniu ekonomicznym (renta, dodatek pielęgnacyjny, mieszkanie)

• w znaczeniu społecznym (usprawiedliwia niepowodzenia, zwalania z zadań pozarodzinnych)

• W kontaktach emocjonalnych (ograniczanie kontaktów z ojcem dziecka, „dziecko ma zaspokoić potrzeby emocjonalne matki”)

Rodzina nie zajmuje się osobą chorą lub czyni to w sposób wybiórczy

Rodziny nie podejmują opieki głównie z dwóch powodów:

• Braku akceptacji osoby chorej lub niepełnosprawnej przez członków rodziny,

• Braku akceptacji siebie w roli opiekuńczo-usprawniającej lub opiekuńczo-pielegnacyjnej.

Rodzina znęca się fizycznie i psychicznie nad osobą chorą lub niepełnosprawną

• Zdecydowanie gorsze traktowanie osoby chorej niż pozostałych osób

„…Miałam za duże, po zmarłej siostrze sandały. Czułam się w nich bardzo źle - ocierały mi pięty. Najbardziej bolało mnie to, ze rodziców, a szczególnie mamę, nic to nie obchodziło, że jestem ubrana jak maskarada”.

„… Koledzy…. Z niego śmiali się, że z taką kaleką się ożenił… Poprosiłam go, żeby mnie zostawił, że on zdrowy i silny, to sobie życie ułoży tak, jak mu odpowiada. Odpowiedź zawsze byłą jednakowa: zostawię Cię, jak Cię połamię gorzej, niż jesteś połamana… Byłam bezradna… Najlepiej mu odpowiadało znęcać się nad słabą kaleką.”

Wbrew intencjom i aktywności skierowanej na pomoc i pielęgnację rodzina nie tylko nie pomaga, ale wręcz szkodzi osobie chorej

„ … Leżałam w szpitalu… i nic mi nie było lepiej…. Mój ojciec się o tym dowiedział i zabrał mnie do domu. W domu tak samo zrobili mi wyciąg jak w szpitalu, też żadnej poprawy nie było. Gips na nodze miałam już bardzo długo i musieli go zdjąć, bo zalęgło się robactwo…”

• Gorsze traktowanie,

• Zaniedbania higieniczne,

• Ubieranie w rzeczy stare, zniszczone i niemodne,

• Nie zabieranie w odwiedziny, „gości”,

• Mniejsza dbałość o ich zdrowie i rozwój, naukę, natomiast częstsze zmuszanie do pracy.

Czynniki wyznaczające możliwości opiekuńcze rodziny

• Wiedza i umiejętności członków rodziny,

• Struktura rodziny,

• Sprawność fizyczna i psychiczna członków rodziny,

• Funkcjonowanie społeczne członków rodziny,

• Sytuacja bytowa rodziny,

• Funkcjonowanie emocjonalne (więzi)

Planując działania pielęgniarka musi odpowiedzieć na pytania:

• Jaki powinien być kierunek zmiany?

• Kto w rodzinie może być kreatorem zmiany?

• Czy jest w stanie sama wpłynąć na zmianę niekorzystnych relacji?

• Czy powinna korzystać z profesjonalnej pomocy specjalistów?

• Czy rodzina jest wydolna opiekuńczo w obrębie wszystkich uwzględnionych czynników?

• Który z czynników należy uznać za najsłabszy, a który za najkorzystniejszy?

• Czy i w jakim zakresie pielęgniarka, sama lub z pomocą innych osób albo instytucji, może wpłynąć na wzmocnienie lub kompensację najsłabszych czynników?

• Czy i w jakim zakresie dodatkowo można wzmocnić pozytywne oddziaływanie czynników korzystnych?

• Czy w niedalekiej przyszłości można przewidzieć zmianę wydolności opiekuńczej rodziny: pozytywną lub negatywną?

• Jak temu zapobiec, jeśli przewiduje się zmiany niekorzystne?

Fizyczny deficyt opieki

• Związany z pracą zawodową, nauką szkolną, brakiem sprawności fizycznej lub psychicznej, niepełną rodziną itp.

• Rozwiązanie pomocy to zaplanowanie pomocy z zewnątrz: dalszej rodziny, formy odpłatnej, pracowników instytucji opiekuńczych.

Trudna sytuacja bytowa

Konieczne jest - w zależności od ich przyczyn - stałe zabezpieczenie różnych postaci

• pomocy socjalnej (zasiłki stałe, okresowe, renta specjalna)

• pomocy rzeczowej (odzież, żywność, opał)

• innej formy pracy socjalnej.

Wymaga to ścisłej współpracy z pracownikiem socjalnym.

Trudna sytuacja bytowa (mieszkanie)

• Zmiana usytuowania łóżka osoby chorej, zarówno w celu udogodnień dla rodziny przy pielęgnacji, jak i zapewnienia choremu komfortu,

• Dodatkowe udogodnienia ułatwiające samoobsługę (uchwyty w toalecie) lub inne czynności życia codziennego (np. zmiany wyposażenia kuchni, likwidowanie progów, podjazdy),

• Inne rozlokowanie w mieszkaniu osób zdrowych dla zabezpieczenia im możliwego w określonych warunkach komfortu wypoczynku i relaksu,

• Zabezpieczenie osób zdrowych w sytuacji choroby zakaźnej w rodzinie.

Brak wiedzy i umiejętności

• Doprowadza do częstszych nawrotów choroby i powikłań

• Rozwiązanie leży w gestii pielęgniarki- przygotowanie pacjenta do samoopieki i samopielegnacji oraz przygotowanie rodziny.

Rozerwane więzi albo patologiczne relacje

• Występująca różnica pomiędzy werbalizacją świadczenia pomocy osobie chorej a rzeczywistym jej świadczeniem,

• Pielęgniarka nie może zbyt mocno angażować się w problemy emocjonalne w rodzinie, bez wyraźnego sygnału ze strony jej członków,

• Interwencja w przypadku znęcania się fizycznego i moralnego, wykorzystywania seksualnego, maltretowania,

• Korygowanie zachowań poprzez odwoływanie się do wartości religijnych, stereotypów społecznych

Opieka długoterminowa - konieczność i wyzwanie dla pielęgniarstwa

dr Joanna Przybek - Mita

Czy istnieje zapotrzebowanie na opiekę długoterminową?

• Prognoza ludności do 2020 roku opracowana przez GUS określa, że proces starzenia się społeczeństwa będzie w dalszym ciągu postępował;

• Przewidywanemu wzrostowi ludności w wieku geriatrycznym towarzyszyć będzie stały spadek ludności aktywnej zawodowo i społecznie;

• Spowoduje to wzrost zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne i pielegnacyjno-opiekuńcze.

• Fakt ten i kompleksowa analiza danych epidemiologicznych sprawia, że w kontekście zagwarantowania bezpieczeństwa zdrowotnego potrzebującym ogromnie ważne staje się zapewnienie właściwego dostępu do infrastruktury i różnych form opieki długoterminowej;

• Komunikat Komisji Wspólnot Europejskich w Brukseli z dnia 16 marca 2005 roku w ramach Zielonej Księgi - „Zielona Księga - Sprostać zmianom demograficznym: nowa solidarność międzypokoleniowa”

Czy istnieje zapotrzebowanie na opiekę długoterminową?

• podniesienie standardu życia,

• rozwój społeczny,

• zmiana struktury rodziny,

• zamieszkiwanie oddzielne i w dużym oddaleniu,

• migracja zarobkowa,

• zwiększająca się konkurencyjność na rynku pracy

= brak wsparcia osobom niesprawnym w sposób uznawany do niedawna za normę społeczną.

System ochrony zdrowia i pomocy społecznej powinien wdrożyć takie działania, aby:

• osoby przewlekle chore, a także osoby w podeszłym wieku pozostawały samowystarczalne przez dłuższy czas;

• mogły pozostawać jak najdłużej we własnych domach.

Jednakże należy uwzględnić fakt, że ze względu na sukcesy, jakie odnosi medycyna w ratowaniu ludzkiego życia przybywać będzie osób, które:

• będą potrzebować powtarzających się profesjonalnych interwencji w stabilizacji stanu zdrowia,

• Oraz jakiejś formy opieki długoterminowej w związku z ograniczeniem możliwości samoopieki.

Zintegrowane działania ochrony zdrowia i pomocy społecznej powinny podtrzymywać:

• gotowość rodziny do wspierania chorego członka rodziny,

• poczucie odpowiedzialności,

• poczucie obowiązku świadczenia opieki w domu (najlepsza, najtańsza i najcenniejsza w sensie humanitarnym).

Pielęgniarka POZ a opieka długoterminowa

• Pielęgniarka POZ pełni rolę przewodnika po systemie pomocy - zdrowotnej i socjalnej;

• Brak koordynacji i mała świadomość społeczeństwa na temat możliwości uzyskania pomocy powodują, ze wiele osób jest pozbawionych niezbędnej opieki, co przekłada się na zaniedbania pielęgnacyjne;

• Mimo reformy systemu opieki zdrowotnej (1999) nadal utrzymuje się niewłaściwa struktura bazy sektora opieki długoterminowej (nieekonomiczne wykorzystanie zasobów, zbyt niskie nakłady na rozwój, niedostosowanie do potrzeb)

Determinanty prawne opieki długoterminowej

• Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej,

• Zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia określające warunki zawierania umów na świadczenia opieki długoterminowej przez publiczne i niepubliczne zakłady opieki długoterminowej.

Formy organizacyjne opieki długoterminowej

• Formy stacjonarna opieki długoterminowej

• Zakłady opiekuńczo - lecznicze,

• Zakłady pielęgnacyjno - opiekuńcze.

• Środowiskowa opieka długoterminowa w postaci pielęgniarskiej opieki długoterminowej

ZOL

• Udziela na czas stały lub okresowy całodobowych świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem szeroko rozumianą opiekę i leczenie obłożnie chorych, którzy przebyli ostrą fazę leczenia szpitalnego oraz maja ukończony proces diagnozy, leczenia operacyjnego lub intensywnego leczenia zachowawczego.

• Celem ZOL-u jest objęcie całodobową opieką osób niewymagających hospitalizacji, które ze względu na zły stan zdrowia i trudna sytuację rodzinną nie mogą przebywać w swoim środowisku domowym.

ZPO

• Jest zakładem stacjonarnym, w którym prowadzi się całodobową, czasową opiekę, która obejmuje świadczenia o charakterze pielęgnacyjnym, opiekuńczym i rehabilitacyjnym, z uwzględnieniem kontynuacji leczenia farmakologicznego i dietetycznego dla pacjentów niewymagajacych leczenia szpitalnego;

• Celem jest przygotowanie rekonwalescenta do powrotu do środowiska rodzinnego.

Pielęgniarska opieka długoterminowa

• Jest sprawowana nad obłożnie i przewlekle chorymi przebywającymi w domu (nie wymagają hospitalizacji, ani pobytu w stacjonarnych jednostkach opieki długoterminowej);

• W stosunku do osób wymagających systematycznej i intensywnej opieki pielęgniarskiej udzielanej w domu we współpracy z lekarzem POZ.

Celem OPD jest:

• zapewnienie pacjentów obłożnie chorym świadczeń pielęgniarskich w warunkach domowych,

• przygotowanie chorego (i jego rodziny) do samoopieki i samopielęgnacji,

• kształtowanie umiejętności pacjenta w zakresie radzenia sobie z niepełnosprawnością.

Którzy pacjenci są kwalifikowani do opieki długoterminowej?

Zgodnie z wymogami finansowania świadczeń przez NFZ do opieki długoterminowej mogą być zakwalifikowani:

• Pacjenci przewlekle chorzy, niezdolni do samoopieki, którzy w ocenie skali Barthel uzyskali od 0 do 40 pkt.

• Dodatkowe kryterium

• Istotnym kryterium kwalifikacji pacjenta jest kryterium zdrowotne, nie zaś socjalne!

• Do stacjonarnych zakładów opieki długoterminowej o profilu ogólnym nie mogą być przyjmowane osoby kwalifikujące się do domów pomocy społecznej lub u których podstawowym wskazaniem do objęcia opieką jest:

• trudna sytuacja socjalna,

• zaawansowana choroba nowotworowa,

• choroba psychiczna,

• Uzależnienie.

Tryb kierowania i zasady odpłatności za pobyt w stacjonarnych placówkach OPD

Został określony w:

• Ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych;

• Rozporządzeniu MZiOS z dnia 30 grudnia 1998 roku w sprawie sposobu i trybu kierowania osób do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielegnacyjno-opiekuńczych oraz szczegółowych zasad ustalania odpłatności za pobyt w tych zakładach;

• Zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju opieka długoterminowa na rok bieżący.

Tryb kierowania i zasady odpłatności w NZOZ - ach i SP ZOZ - ach

• Decyzję o przyjęciu do niepublicznego zakładu podejmuje kierownik zakładu w porozumieniu z lekarzem zakładu w oparciu o złożony przez pacjenta komplet wymaganych przez NFZ dokumentów;

• W stosunku do zakładów publicznych powyższe dokumenty pacjent składa do organu, który utworzył zakład (a następnie w drodze decyzji pacjent otrzymuje skierowanie do wybranego SP ZOZ-u)

Zasady odpłatności

• Pacjent przebywający w ZPO i ZOL ponosi koszty wyżywienia i zakwaterowania;

• Miesięczną opłatę ustala się w wysokości 250% najniższej emerytury, z tym ze opłata nie może być wyższa niż kwota odpowiadająca 70% miesięcznego dochodu pacjenta w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej;

• Koszty wykonanych badań, leków, jak również wyrobów medycznych i produktów ponosi zakład OPD.

Błędy w kwalifikacji ?

• Sytuacja zmiany ustawy o pomocy społecznej i nałożonego obowiązku alimentowania rodziny w pokrywaniu kosztów utrzymania podopiecznego w domu pomocy społecznej w istotny sposób zwiększyła „popyt” na OPD w sektorze ochrony zdrowia;

• Brak wyceny i partycypowania rodzin w rzeczywistych kosztach wyżywienia i zakwaterowania pacjenta w zakładzie generuje koszty i powoduje przejmowanie obowiązków sektora pomocy społecznej.

Dlatego istotna jest:

• Prawidłowa diagnoza środowiskowa i zdrowotna pacjenta;

• Udział pielęgniarki rodzinnej w ocenie rzeczywistego zapotrzebowania na profesjonalne świadczenia pielęgniarskie;

To powoduje właściwe kierowanie pacjenta i wybór odpowiedniej formy opieki.

O wydanie skierowania do zakładu OPD może wystąpić:

• Osoba ubiegająca się o skierowanie,

• Jej przedstawiciel ustawowy,

• Lub za zgodą osoby albo jej przedstawiciela ustawowego - inna osoba lub zakład opieki zdrowotnej.

Do wniosku należy dołączyć:

• Zaświadczenie lekarskie stwierdzające, że osoba ubiegająca się o skierowanie do zakładu ze względu na stan zdrowia wymaga całodobowej pielęgnacji, opieki lub rehabilitacji i nie wymaga hospitalizacji;

• Wywiad pielęgniarski przeprowadzony przez pielęgniarkę rodzinną albo pielęgniarkę społeczną zakładu opieki zdrowotnej, w którym osoba ubiegająca się o skierowanie do zakładu przebywa;

• Dokumenty stwierdzające wysokość dochodu osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo osoby zobowiązanej do ponoszenia odpłatności za pobyt w zakładzie, w szczególności decyzję organu emerytalno-rentowego ustalającego wysokość emerytury/renty;

• Do decyzji załącza się zgodę osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu na potrącanie opłaty za pobyt w zakładzie przez właściwy organ emerytalno-rentowy (zgodnie z odrębnymi przepisami) lub decyzję o przyznaniu zasiłku stałego wyrównawczego lub renty socjalnej wraz z zgodą do odbioru tych należności przez zakład.

• Wniosek wraz z załączonymi dokumentami składa się lekarzowi wyznaczonemu przez organ kierujący, który na podstawie dokumentów, uwzględniając w miarę możliwości dokonanie wyboru zakładu przez osobę ubiegającą się o skierowanie, wydaje w ciągu 14 dni opinię co do skierowania tej osoby do określonego zakładu;

• Osoba skierowana powinna być przyjęta do zakładu nie później niż w terminie 12 miesięcy od dnia wydania skierowania.

Zakres udzielonej pomocy w obszarze OPD

• Zasada konieczności i indywidualności,

• O zakresie udzielonej pomocy decyduje specyficzna sytuacja zdrowotna osoby, która jest pielęgnowana (medyczne i pielęgnacyjne konieczności),

• Wg płatnika NFZ - mogą być objęci pacjenci przewlekle chorzy, unieruchomieni z powodu urazu lub choroby, który wg Zmodyfikowanej Skali Barthel, uzyskali od 0 do 40 pkt i wymagają świadczeń pielęgniarskich, kontynuacji leczenia i rehabilitacji.

Co dalej….?

Biorąc pod uwagę średnią dotychczasową cenę tzw. osobodnia na podstawie informacji z zakładów stacjonarnych i domowej opieki na terenie kraju wynika, że środki przekazane przez NFZ na sfinansowanie tego świadczenia niejednokrotnie :

• Nie pokrywają kosztów osobowych kadry,

• Doprowadzają do zadłużenia, a w konsekwencji do likwidacji (w pierwszym rzędzie SP ZOZ-ów, a następnie NZOZ-ów).

Opieka paliatywna/hospicyjna - dr Joanna Przybek - Mita

Cel działania hospicjum

• Hospicjum jest instytucją, której celem jest objęcie opieką medyczną, psychologiczną, duchową i społeczną osób znajdujących się w terminalnej (poprzedzającej śmierć) fazie choroby oraz niesienie podobnej pomocy rodzinom tych osób.

• Celem hospicyjnej opieki jest umożliwienie choremu najpełniejsze przeżycie terminalnego okresu choroby poprzez leczenie objawowe, pielęgnację oraz towarzyszenie choremu i jego rodzinie.

• Zespół hospicyjny składa się z lekarzy, pielęgniarek, psychologów, kapelanów, salowych, pracowników socjalnych oraz wolontariuszy medycznych i niemedycznych;

• Hospicja mogą być zarówno domowe, czyli opiekujące się chorym w jego domu, jak i stacjonarne, czyli przyjmujące pod swój dach osoby, którym nie można zapewnić wystarczającej opieki w ich domach.

• Choć wiele hospicjów jest powołanych przez instytucje kościelne (u podstaw opieki hospicyjnej leżą wartości chrześcijańskie), na opiekę w nich może liczyć każdy chory, niezależnie od swojego stosunku do wiary i religii.

Prawa człowieka umierającego

Człowiek ma prawo do:

• Naturalnej, godnej i świadomej śmierci.

• Umierania we własnym domu, a jeśli to niemożliwe, to nigdy w izolacji i osamotnieniu.

• Rzetelnej informacji o stanie swego zdrowia, uzyskiwania prawdziwych odpowiedzi na zadawane pytania i udziału w podejmowaniu decyzji.

• Zwalczania fizycznego bólu i innych dolegliwości.

• Troski i pielęgnacji z poszanowaniem ludzkiej godności.

• Otwartego wyrażania swoich uczuć, zwłaszcza na temat cierpienia i śmierci.

• Swobodnego kontaktu z rodziną i bliskimi.

• Pomocy psychologicznej i wsparcia duchowego zgodnego z przekonaniami.

• Niezgody na uporczywą terapię przedłużającą umieranie.

• Zapewnienia należnego szacunku dla swojego ciała po śmierci.
  

Szpitale i ośrodki paliatywno-hospicyjne — podobieństwa i różnice w celach i sposobach sprawowania opieki

• W świadomości społecznej panuje rozpowszechnione przekonanie, że hospicjum jest prostym „przedłużeniem” szpitala lub miejscem, do którego trafia pacjent, gdy szpital albo rodzina chcą się pozbyć „beznadziejnego przypadku”;

• Szpitale i hospicja mają jednak odmienne cele: szpitale dążą do wyleczenia pacjenta , a hospicja o zapewnienie mu jak najlepszej jakości życia i wsparcia jego otoczenia;

• Działania hospicjum obejmują przeciwdziałanie bólowi, innym dokuczliwym objawom terminalnego okresu choroby, a także łagodzenie dyskomfortu w obliczu zbliżającej się śmierci;

• Ten cel wyznacza holistyczny, czyli całościowy model opieki, której istotą jest zaspokojenie, w miarę możliwości, jak najszerszego spektrum potrzeb pacjenta i jego rodziny.

Interdyscyplinarny zespół hospicyjny

• Opieką nad pacjentem - w myśl zasad wypracowanych przez Cicely Saunders - powinien zajmować się interdyscyplinarny zespół, składający się z: lekarza, pielęgniarki, fizjoterapeuty, psychologa, pracownika socjalnego, duchownego oraz wolontariuszy bez wykształcenia medycznego.

• Elementami opieki hospicyjnej mogą też być terapia zajęciowa, akupunktura, muzykoterapia, masaże i inne.

Zespół specjalistów i wolontariuszy do zadań którego należy:

• leczenie bólu,

• duszności,

• nudności,

• wymiotów i innych dokuczliwych objawów,

• łagodzenie lęku i depresji,

• przeciwdziałanie osamotnieniu i izolacji

• oraz ofiarowanie wsparcia duchowego.

Celem działań wielodyscyplinarnego zespołu jest dążenie do poprawy jakości szybko uciekającego życia.

• Partnerski model relacji lekarz - pacjent w opiece hospicyjnej, ale również współpraca wszystkich specjalistów sprawujących interdyscyplinarną opiekę, jak również aktywność wolontariuszy umożliwiają większe zaangażowanie w sprawy chorego i jego otoczenia;

• Skomplikowana, nastawiona na szybkie rozwiązanie celów, anonimowa i zdepersonalizowana opieka szpitalna różni się zasadniczo od prostej, nastawionej na poprawianie jakości życia i przyjaznej opieki paliatywno-hospicyjnej.

• Bardzo ważna jest w tym rola wolontariuszy, którzy pomagają wprowadzać elementy najbardziej oczekiwane przez chorego i jego rodzinę — obecność, czuwanie i troskę o ich różnorodne potrzeby u kresu życia.

OPIEKA HOSPICYJNA I PALIATYWNA - PODSTAWOWE POJĘCIA

Szczególną trudną do opanowania sytuacją jest ból wszechogarniający (ang. total pain), na który składają się nie tylko czynniki somatyczne, ale również psychologiczne i socjologiczne:

• lęk przed śmiercią,

• depresja,

• poczucie bezsilności,

• utrata pozycji w rodzinie oraz społeczeństwie.

Na niektóre z nich mamy tylko znikomy wpływ, dlatego zawsze należy pamiętać, że skuteczne leczenie przeciwbólowe jest podstawowym, ale nie jedynym rozwiązaniem najistotniejszych problemów chorego.

Zgodnie z definicją WHO stanowią ten sam rodzaj opieki, cechującej się wszechstronnością aktywnych działań (holistyczna opieka) mających na celu zaspokojenie wielorakich

• cielesnych,

• psychicznych,

• socjalnych

• i duchowych potrzeb chorych z niepoddającą się leczeniu przyczynowemu, zagrażającą życiu, postępującą chorobą oraz zapewnienie wsparcia ich rodzinom podczas choroby i w okresie osierocenia po śmierci bliskiej osoby.
  

Jakość życia

• Podstawowym celem opieki paliatywnej jest uzyskanie optymalnej jakości życia.

• Koncepcja ta jednak pozostaje trudna do zdefiniowania i do pomiaru u chorych z zaawansowaną chorobą (narzędzia służące do pomiaru w badaniach podczas leczenia przyczynowego, w większości nie mogą być zastosowane w opiece paliatywnej, szczególnie ze względu na nieuwzględnianie problemów duchowych pod koniec życia; pomiar jakości życia oparty na preferencjach chorych)
  

Opieka duchowa

• Koncentruje się na zagadnieniach poszukiwania sensu/znaczenia oraz pytaniach dotyczących egzystencji i religii, które są często zadawane przez chorych z zaawansowaną, postępującą chorobą i ich rodziny.

• Nie jest ograniczona do chorych, którzy wyznają religię, ale skierowana do wszystkich, zarówno wierzących jak i niewierzących chorych i ich rodzin, zarówno przed, jak i po śmierci bliskiej osoby.
  

Stan terminalny

• Jest to ostatni okres życia chorego (łac. terminus - granica, kres), w którym badania diagnostyczne i leczenie przyczynowe często tracą na znaczeniu, z wyjątkiem sytuacji, w których nagłe pogorszenie stanu chorego może być wywołane przyczyną, której skorygowanie przyniesie istotne korzyści kliniczne.

Warunki objęcia chorego opieką paliatywno/hospicyjną

• udokumentowane zakończenie leczenia przyczynowego poprzez skierowanie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego;

• rozpoznanie lekarskie terminalnej fazy choroby przez lekarza hospicjum;

• zgoda pacjenta lub jego rodziny wyrażona na piśmie (lub opiekuna na objęcie opieką paliatywną
  i hospicyjną wyrażona na piśmie; w przypadku dzieci, przez rodziców/ opiekunów prawnych, a po 16 roku życia także przez chore dziecko)

• Każdy pacjent w schyłkowym okresie życia, skierowany do udzielania świadczeń w opiece paliatywnej i hospicyjnej, musi być objęty opieką lub należy mu wskazać innego świadczeniodawcę, właściwego ze względu na jego stan zdrowia lub miejsce zamieszkania.

• Każde zgłoszenie pacjenta musi być odnotowane w dokumentacji prowadzonej przez świadczeniodawcę.

• Skierowanie do objęcia opieką paliatywną i hospicyjną w warunkach stacjonarnych wydaje lekarz ubezpieczenia zdrowotnego,

• Do skierowania należy dołączyć niezbędne informacje,

• Ostateczną decyzję o przyjęciu pacjenta podejmuje lekarz hospicjum.

Warunki objęcia chorego opieką paliatywno/hospicyjną

• Lekarz hospicjum domowego świadczy usługi na rzecz pacjenta nie rzadziej niż raz w tygodniu (1-1,5 godz.),

• Pielęgniarka nie rzadziej niż 3 razy w tygodniu (3-4 godz.),

• Pozostali członkowie zespołu w zależności od potrzeb pacjenta.

• W trakcie sprawowania opieki chorzy i ich rodziny/opiekunowie otrzymują podczas każdej wizyty dokładne, pisemne zalecenia odnośnie dalszego postępowania/leczenia.

• Dostają także numery telefonów dyżurnego personelu hospicjum domowego.

Wolontariat

• „Bezpłatne, dobrowolne, świadome działanie na rzecz innych, wykraczające poza więzi rodzinno-koleżeńsko- przyjacielskie”

(definicja za www.wolontariat.org.pl).

• W hospicjach rozróżniamy wolontariat medyczny i akcyjny.

• Wolontariusz medyczny ma bezpośredni kontakt z pacjentem, pomagając przy zabiegach pielęgnacyjnych, karmieniu, a przede wszystkim - towarzysząc mu.

• Do tego rodzaju pomocy kierowane są jedynie pełnoletnie osoby, które przeszły specjalistyczny kurs.

• Natomiast wolontariuszem akcyjnym może zostać praktycznie każdy.

• Taki wolontariusz nie ma bezpośredniego kontaktu z pacjentem, pomaga jednak hospicjum podczas akcji charytatywnych lub w codziennym jego funkcjonowaniu (np. zajmują się hospicyjnym ogrodem, prowadzą jego strony internetowe, zdobywają dla niego sponsorów itp.)

Modele opieki hospicyjnej

• Hospicjum domowe, czyli opieka hospicyjna prowadzona w domu chorego;

• Zespół hospicyjny współpracując z rodziną roztacza opiekę nad chorym w jego domu (zwykle w sytuacji, gdy jest on już wypisany ze szpitala);

• Hospicja takie zajmują się również wypożyczaniem specjalistycznego sprzętu, szkoleniem rodziny
  w pielęgnacji i postępowaniu z chorym.

• Hospicjum stacjonarne czyli osobnym budynku, przeznaczonym tylko do tego typu opieki.

• Hospicjum stacjonarne jest przeznaczone głównie dla pacjentów, którzy wymagają - ze względu na ciężki przebieg nowotworu - stałej specjalistycznej opieki medycznej (dotyczy to głównie pacjentów z tzw. nowotworami płynnymi, jak białaczka, choć nie wyłącznie).

• Ten rodzaj opieki może być stosowany również wobec osób samotnych, nieposiadających bliskich.

Świadczenia opieki paliatywnej i hospicyjnej udzielane w warunkach stacjonarnych realizowane są w następujących zakresach świadczeń:

• świadczenia w oddziale medycyny paliatywnej / hospicjum stacjonarnym;

Świadczenia opieki paliatywnej i hospicyjnej udzielane
w warunkach domowych realizowane są w następujących zakresach świadczeń:

• świadczenia w hospicjum domowym;

• świadczenia w hospicjum domowym dla dzieci.

Świadczenia opieki paliatywnej i hospicyjnej udzielane
w warunkach ambulatoryjnych realizowane są w zakresie świadczeń: porada w poradni medycyny paliatywnej.

Pakiet świadczeń udzielanych w ramach opieki paliatywnej i hospicyjnej

• zapewnienie całodobowego dostępu do świadczeń lekarskich przez 7 dni w tygodniu (także w niedziele i święta) - w warunkach stacjonarnych i domowych;

• zapewnienie całodobowego dostępu do świadczeń pielęgniarskich przez 7 dni w tygodniu (także w niedziele i święta) - w warunkach domowych;

• całodobową opiekę pielęgniarską - w warunkach stacjonarnych;

• leczenie farmakologiczne w hospicjum stacjonarnym i w oddziale medycyny paliatywnej;

• leczenie bólu zgodnie z wytycznymi WHO (drabina analgetyczna);

• leczenie innych objawów somatycznych;

• opiekę psychologiczną;

• rehabilitację;

• zapobieganie powikłaniom;

• zapewnienie badań zleconych przez lekarza hospicjum / oddziału medycyny paliatywnej;

• zapewnienie transportu sanitarnego w dniu wypisu lub w dniu skierowania do szpitala lub na konsultację z wyłączeniem stanów nagłych;

• pomoc w rozwiązywaniu problemów społecznych;

• zaspokajanie potrzeb duchowych;

• bezpłatne wypożyczanie sprzętu wymienionego w załączniku 3b (dotyczy hospicjum domowego);

• opiekę nad osieroconymi;

• „opiekę wyręczającą” w warunkach stacjonarnych - przyjmowanie chorych na okres czasowy (nie dłużej niż 10 dni).

Świadczenia w oddziale medycyny paliatywnej; świadczenia w hospicjum stacjonarnym:

• oddział medycyny paliatywnej / hospicjum stacjonarne nie może funkcjonować w ramach innego oddziału szpitalnego, musi być odrębną komórką organizacyjną zakładu opieki zdrowotnej;

• w oddziale medycyny paliatywnej / hospicjum stacjonarnym udzielane są świadczenia pacjentom cierpiącym na nieuleczalne, postępujące schorzenia wskazane (w załączniku nr 11) do warunków zawierania umów.

Świadczenia w hospicjum domowym:

• wizyta personelu hospicjum domowego odbywa się po uzgodnieniu terminu z pacjentem lub rodziną lub opiekunem;

• każda wizyta personelu hospicjum domowego jest potwierdzana przez chorego lub jego rodzinę lub opiekuna;

• w trakcie sprawowania opieki, podczas każdej wizyty, chorzy i ich rodziny/ opiekunowie otrzymują dokładne zalecenia dotyczące dalszego postępowania pielęgnacyjnego i leczniczego. Otrzymują także informację o numerach telefonów personelu hospicjum domowego, gotowego do udzielenia porad telefonicznych w każdym dniu tygodnia i w razie potrzeby do udzielenia wizyty w domu oraz są informowani o innych formach opieki paliatywnej i hospicyjnej oraz zasadach jej prowadzenia.

Świadczenia w hospicjum domowym dla dzieci:

• wizyta personelu hospicjum domowego dla dzieci odbywa się po uzgodnieniu pacjentem lub rodziną lub opiekunem;

• każda wizyta personelu hospicjum domowego jest potwierdzana przez rodzinę lub opiekuna dziecka,

• ogólne kryteria przyjęcia dziecka do hospicjum domowego:

a) schyłkowy okres choroby nieuleczalnej,

b) wiek poniżej 18 lat,

c) pacjentem zajmuje się przynajmniej jeden stały opiekun, który może sprawować całodobową opiekę w domu chorego;

• w trakcie sprawowania opieki, podczas każdej wizyty, chorzy i ich rodziny/ opiekunowie otrzymują dokładne zalecenia dotyczące dalszego postępowania pielęgnacyjnego i leczniczego.

• Otrzymują także informację o numerach telefonów personelu hospicjum domowego gotowego do udzielenia porad telefonicznych w każdym dniu tygodnia i w razie potrzeby do udzielenia wizyty w domu oraz są informowani o innych formach opieki paliatywnej i hospicyjnej i o zasadach jej prowadzenia;

• osoby pełnoletnie mogą być objęte opieką paliatywną dla dzieci, jeżeli schorzenie ma charakter wrodzony i choroba ograniczająca życie została zdiagnozowana przed ukończeniem przez tę osobę 18 lat lub gdy nie istnieje możliwość właściwej opieki ze strony hospicjów domowych dla dorosłych z uwagi na rzadki charakter schorzenia lub miejsce zamieszkania.

Choroby kwalifikujące do objęcia opieką przez hospicjum

• Grupa 1
  Choroby zagrażające życiu, w których postępowanie lecznicze jest możliwe, ale też może okazać się nieskuteczne. Opieka paliatywna może okazać się niezbędna w okresach niepewności co do prognozy i kiedy leczenie nie odnosi skutku. Nie należą do niej dzieci w czasie długoterminowej remisji i po zakończeniu skutecznej kuracji.
  Przykłady: choroba nowotworowa, nieodwracalna niewydolność narządowa: serca, wątroby, nerek.

• Grupa 2
  Choroby, w których mogą pojawić się długie okresy intensywnej terapii nastawionej na przedłużenie życia i pozwalające dzieciom na normalną aktywność, ale nadal istnieje zagrożenie przedwczesną śmiercią.
  Przykłady: mukowiscydoza, dystrofia mięśniowa.

• Grupa 3
  Postępujące schorzenia bez możliwości wyleczenia, kiedy leczenie ma wyłącznie paliatywny charakter i zwykle rozciąga się na wiele lat.
  Przykłady: mukopolisacharydozy.

• Grupa 4
  Stan poważnego upośledzenia neurologicznego, który może spowodować osłabienie i podatność na komplikacje oraz może doprowadzić do nieprzewidzianego pogorszenia, ale nie jest zwykle uważany za schorzenie postępujące.
  Przykłady: poważne złożone inwalidztwo takie, jak po uszkodzeniu mózgu lub rdzenia kręgowego, włączając w to niektóre dzieci z ciężkimi postaciami porażenia mózgowego.

Najczęściej występujące jednostki chorobowe, w przebiegu których dziecko może zostać skierowane do opieki paliatywnej

• Choroby nowotworowe w fazie progresji.

• Choroby spowodowane czynnikiem zakaźnym i ich następstwa

• nosicielstwo HIV/AIDS

• powikłania encefalopatii pozakaźnych o ciężkim przebiegu (np. po HSV)

• ciężkie powikłania bakteryjnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

• choroby spowodowane wirusami powolnymi (np. SSPE)

• zespoły powstałe wskutek zakażeń wewnątrzmacicznych (np. wrodzona toksoplazmoza, embriopatie i fetopatie różyczkowe, po zakażeniu CMV lub HSV)

• inne

5. Uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego spowodowane niedotlenieniem, krwotokami, zakrzepicą żylną, urazami lub zatruciami

• mózgowe porażenie dziecięce

• encefalopatie pourazowe

• encefalopatie niedokrwienne

• encefalopatie toksyczne

• inne

• 4. Choroby metaboliczne

• genetycznie uwarunkowane zaburzenia przemiany aminokwasów (np. leucynoza, homocystynuria)

• genetycznie uwarunkowane zaburzenia przemiany puryn (np. Z. Lysh-Nyhana)

• genetycznie uwarunkowane zaburzenia przemiany lipidów (np. leukodystrofie i adrenoleukodystrofie)

• genetycznie uwarunkowane zaburzenia przemiany węglowodanów (np. glikogenozy)

• genetycznie uwarunkowane zaburzenia przemiany metali (Z. Menkesa, Wilsona)

• choroby peroksyzomalne (np. Z. Zellwegera)

• choroby lizosomalne (np. mukolipidozy)

• mukopolisacharydozy

5. Choroby zwyrodnieniowe układu nerwowego (genetycznie uwarunkowane i o nieznanej etiologii) oraz demielinizacyjne

• stwardnienie zanikowe boczne

• postępujące zwyrodnienie istoty szarej mózgu

• dziecięca dystrofia neuroaksonalna

• zwyrodnienie gąbczaste

• choroby mitochondrialne

• inne

• 6. Genetycznie uwarunkowane choroby nerwowo-mięśniowe

• dystrofia mięśniowa Duchenne'a i inne postępujące dystrofie mięśniowe

• dystrofie miotoniczne

• rdzeniowy zanik mięśni

• inne

7. Choroby uwarunkowane genetycznie o postępującym charakterze przebiegające z wydatnym skróceniem okresu przeżycia

• mukowiscydoza

• stwardnienie guzowate i inne fakomatozy

• wady szkieletowe (np. niektóre postaci osteogenesis imperfecta, niektóre dysplazje kostne możliwe do stwierdzenia u noworodków (np. tanatoforyczna, punktowa)

• choroby tkanki łącznej (np. epidermolysis bullosa)

• inne

• 8. Aberracje chromosomowe

• zespół Edwardsa (trisomia 18)

• zespól Patau (trisomia 13)

• zespół Downa (postaci ze złożonymi wadami, zwłaszcza serca)

• inne

9. Zespoły ciężkich złożonych wad wrodzonych i powikłania ich przebiegu

• wady serca

• wady cewy nerwowej

• powikłane wodogłowie

• 10. Nabyte zespoły przebiegające z krańcową niewydolnością wielonarządową

• niewydolność wątroby w stanie schyłkowym

• schyłkowa niewydolność nerek towarzysząca innym wadom wrodzonym

• 11. Schorzenia o różnorodnej etiologii

• kardiomiopatie

Poradnia medycyny paliatywnej

W ramach poradni medycyny paliatywnej udzielane są:

a) porady lekarskie, psychologiczne,

• porady lekarsko-pielęgniarskie w domu chorego,

• konsultacje lekarskie, w tym również chorych, którzy nie zostali zakwalifikowani do hospicjum domowego,

d) wsparcie rodzinie chorego;

Poradnia medycyny paliatywnej

Jest to świadczenie lekarza specjalisty obejmujące:

• badanie podmiotowe,

• badanie przedmiotowe,

• ordynację leków (w tym leków przeciwbólowych),

• zapewnienie niezbędnych badań diagnostycznych,

• zlecanie zabiegów pielęgnacyjnych,

• kierowanie do zakładów opieki zdrowotnej w tym udzielających świadczeń opieki paliatywnej i hospicyjnej w warunkach stacjonarnych lub domowych,

• wydawanie niezbędnych w procesie leczenia orzeczeń i opinii o stanie zdrowia pacjenta,

• poradę / wizytę w domu chorego;

• Opieka sprawowana jest nad chorymi, którzy mogą przybyć do poradni lub chorymi w ogólnym stanie - stabilnym, którzy ze względu na ograniczoną możliwość poruszania się, wymagają porad w domu chorego;

• porady / wizyty domowe nie powinny być realizowane częściej niż dwa razy tygodniu. Chorzy, którzy wymagają częstszych wizyt lub ciągłej, profesjonalnej opieki mogą być kierowani do hospicjum stacjonarnego;

• poradnia medycyny paliatywnej powinna być integralnie związana z hospicjum domowym i / lub stacjonarnym lub oddziałem medycyny paliatywnej.

Zasady sprawozdawania, rozliczania i finansowania świadczeń

• Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek wraz z raportem statystycznym.

• Świadczeniodawca składa do oddziału Funduszu, z którym zawarł umowę, rachunek na piśmie oraz raport statystyczny w formie elektronicznej w terminie do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni. Dane zawarte w rachunku świadczeniodawca przekazuje również w formie elektronicznej.

• Jednostką rozliczeniową w świadczeniach pielęgnacyjnych i opiekuńczych oraz w opiece paliatywnej i hospicyjnej jest osobodzień lub porada.

• do rozliczenia pobytów w zakładach stacjonarnych i opieki domowej wykazuje się wyłącznie osobodni faktycznie wykonane;

• przez osobodzień ,,faktycznie wykonany” rozumie się każdy rozpoczęty osobodzień pobytu w zakładzie stacjonarnym i opiece domowej,

• dzień przyjęcia do opieki i dzień jej zakończenia wykazywane są do rozliczenia jako jeden osobodzień. W sprawozdaniu podaje się dzień przyjęcia pacjenta do opieki;

• w przypadku okresowego pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, trwającego nie dłużej niż 15 kolejnych dni, zakład opiekuńczo - leczniczy i zakład pielęgnacyjno - opiekuńczy ma obowiązek utrzymywać przez ten okres rezerwację łóżka dla pacjenta; w tym czasie tj. w okresie rezerwacji łóżka, Fundusz finansuje 15% wartości osobodnia; po tym czasie, ponowne przyjęcie pacjenta do zakładu wymaga uzgodnienia terminu pomiędzy świadczeniodawcą a pacjentem lub jego rodziną lub opiekunem;

• jeżeli pacjent przebywa na przepustce, Fundusz finansuje 50% wartości osobodnia pobytu pacjenta w zakładzie opiekuńczo - leczniczym, pielęgnacyjno - opiekuńczym, hospicjum stacjonarnym, oddziale medycyny paliatywnej.

---