WYKŁAD 6

DIAGNOSTYKA W CIĄŻY

Reguła Negellego - tylko 5% dzieci rodzi się zgodnie z tą regułą

Ciąża:

• w terminie

• biologicznie przenoszona (zagrożona!!!)

Każda ciąża przeterminowana musi być poddana hospitalizacji. Po terminie ↑ się ilość płynu owodniowego, dochodzi do niewydolności łożyska. Płyn owodniowy a nie wody płodowe powinno się mówić!!! Oraz akcja serca płodu a nie tętno płodu!!! W czasie ciąży znacznie zwiększa się zużycie tlenu. Powinno się również mówić - ciąża zagrożona a nie przenoszona lub przenoszona biologicznie!!!

Indeks ważenia = długość ciemieniowo-piętowa/masy płodu

Dobrostan płodu:

• metody kliniczne - profil ilościowy, indeks ważenia, skala Wingrena

• metody biochemiczne

• metody obrazowe

KTG - rejestr akcji serca płodu w odniesieniu do skurczów macicy, screeningowe badanie nieinwazyjne. Cechy: wąska oscylacja, brak akceleracji, deceleracja (zwolnienie). Weryfikacja KTG - 3 kliniki w Polsce to wykonują, pulsoksymetrem dochodzimy do ciała dziecka w pobliżu policzka, pulsoksymetr podaje nam saturacje tlenem krwi w czasie porodu.

USG - nie daj odpowiedzi o biochemii płodu, mówi tylko o morfologii. Puste jajo płodowe - to jednostka chorobowa, której wykrycie stało się możliwe dzięki usg. Jest to brak zarodka, a ciąża się rozwija. W usg oceniamy stopień dojrzałości łożyska, jego niewydolność dopiero powyżej 50% jest niebezpieczna dla płodu. Określamy ilość płynu owodniowego, przy współpracy usg można również dokonać amnioinfuzji.

Kolorowy Doppler - przepływ krwi w naczyniach płodu: tt.środkowych mózgu i tt. nerkowych.

Spektroskopia MRI płodu - ocena przemian biochemicznych w mózgu

Indukcja porodu - czynniki:

• rozwarcie

• zgładzanie szyjki

• wysokość główki

• konsystencja szyjki

• pozycja szyjki

Niedotlenienie płodu:

• ostre - pępowinowe - w czasie porodu na porodówce, płód może zostać 3 min bez tlenu, bez szkody dzięki mech.kompensacyjnym

• przewlekłe - choroby nerek, cukrzyca, zatrucia - niewydolność łożyska

Patofizjologia ciąży (płodu):

• hipoksemia - brak, niedobór tlenu w tętnicach, przyspieszony oddech, zmiany hormonalne

• hipoksja płodu - deficyt tlenu w tkankach, ogranicza czynności życiowe, centralizacja krążenia, jest zagrożeniem ciąży, rodzą się małe dzieci, z niedorozwojem mięśni i narządów

• asfiksja - płód nie potrafi się już obronić, uszkodzenie OUN, jelit, serca, sprawa nieodwracalna, minuty do zgonu

Następstwa hipoksji:

• OUN - encefalopatia niedotlenowo-niedokrwienna, obrzęk mózgu, drgawki, późne uszkodzenia neurologiczne

• płuca - nadciśnienie płucne

• nerki - ostraNN płodu, mało płynu owodniowego, bo dziecko mało siusia

• serce

• zielone wody - niedotlenienie płodu-wydalenie smółki - aspiracja wód

Gdy jest zagrożenie ciąży, a wiek biologiczny płodu poniżej 26-27 tygodni to nie ma sensu robienia cięcia cesarskiego - wg Prof. Urban

WYKŁAD 7

PORÓD

Czas trwania ciąży- od dnia poczęcia do porodu, wynosi on średnio 266 dni = 38 tyg. =9,5 miesiąca księżycowego lub reguła Negellego - od pierwszego dnia ostatniej miesiączki (280 dni=40 tyg.=10 miesięcy księżycowych). Można też oznaczyć czas trwania ciąży na podstawie daty pierwszych ruchów płodu odczuwanych przez matkę, głównie dotyczy to wieloródek oraz na podstawie wysokości dna macicy ciężarnej ( w ostatnich tyg. ciąży obniża się ono nieznacznie).

W rozmowie z ciężarną staramy się dowiedzieć:

• wiek

• przeszłość położnicza

• przebieg obecnej ciąży

• warunki życia i pracy

• przebyte choroby (cukrzyca - zagrożenie matki i płodu; schorzenia nerek związane z czynnością hormonalną łożyska - progesteron rozszerza moczowody, pojawia się refluks i może dojść czasami do wodonercza)

Poród - jest to proces prowadzący do urodzenia płodu i popłodu. Cechy porodu rzeczywistego, prawdziwego:

• spontaniczna czynność skurczowa macicy

• skracanie i rozwieranie szyjki macicy

• działanie sił wydalających

Nieródka - nullipara

Pierwiastka - primipara

Wieloródka - multipara

Rodząca - odbywająca poród

Położnica - będąca w połogu nie mylić z położną!!!

Czynniki porodu prawidłowego - pozwalają na to, aby poród się odbył:

• drogi rodne

• siły porodowe

Kanał rodny:

• kości

• stawy

• więzadła

• tkanki miękkie

Kanał kostny dzieli się na część kostną i części miękkie (mięśnie miednicy, szyjka macicy i pochwa).

Podział przestrzeni miednicy na cztery płaszczyzny:

• wchodu (wymiar prosty górnej płaszczyzny wchodu nosi nazwę sprzężnej anatomicznej)

• próżni

• cieśni

• wychodu

Oś miednicy - linia przechodząca przez środek geometryczny wszystkich punktów na poziomie każdej płaszczyzny

Zewnętrzne pomiary miednicy za pomocą miednicomierza (w pozycji leżącej):

• wymiar międzygrzebieniowy - 28-29cm

• wymiar międzykolcowy 25-26cm

• wymiar międzykrętażowy 30-31cm

• sprzężna zewnętrzna 20cm - odległość między górnym brzegiem spojenia łonowego a miejscem poniżej wyrostka kolczystego L5.

Części płodu:

• duże - główka, tułów, pośladki

• małe - rączki, nóżki, pępowina

Położenie płodu - stosunek długiej części płodu do długiej osi miednicy, np.: podłużne, poprzeczne

Postawa płodu - stosunek poszczególnych części płodu do poszczególnych części macicy: I i II postawa.

Ułożenie płodu: stosunek poszczególnych części płodu względem siebie (habitus) np.; odgięciowe, potylicowe, twarzyczkowe.

Poród:

I okres - rozwieranie się części pochwowej szyjki macicy po wcześniejszym jej zgładzeniu

II okres - wydalenie płodu

III okres - łożyskowy (popłodowy)

Badanie zewnętrzne rodzącej:

• ocena położenia, postawy i ułożenia płodu

• określenie co jest częścią przodującą

• w jakim stosunku jest ona do kanału rodnego

• do określenia jak wysoko sięga dno macicy i do określenie jaka część płodu znajduje się w dnie służy I chwyt Leopolda, II określa postawę płodu, III mówi nam czy w ogóle jest część przodująca i stopień zaawansowania w kanale rodnym, IV chwyt potwierdza III, V określa czy jest prominencja główki nad spojenie łonowe, a VI pozwala znaleźć bruzdę szyjną

I okres porodu: okres rozwarcia 6-12 h u wieloródek, u pierwiastek 12-18 h

• IA - od rozpoczęcia czynności porodowej do całkowitego zamknięcia części pochwowej szyjki

• IB - od zgładzenia części pochwowej szyjki do całkowitego rozwarcia ujścia zewnętrznego

U pierwiastek najpierw rozwiera się ujście wew., a potem zew. U wieloródek oba ujścia rozwierają się prawie jednocześnie. Przy 4 cm rozwarcia możemy dopiero zastosować PDA.

Sposoby rodzenia łożyska:

• sposób Schultzego - centralne odklejenie się łożyska

• sposób Duncana - brzeżne odklejenie łożyska

Referowanie przyjęcia na położniczej izbie przyjęć:

• pierwiastka czy wieloródka

• wiek

• ciężarna czy rodząca

• czy rodzi o czasie

• okres porodu

• położenie płodu

• postawa płodu

• ułożenie płodu

• wody płodowe

• cechy miednicy

• tokografia skurczów macicy - czas trwania i amplituda

WYKŁAD 8

FIZJOLOGIA NOWORODKA

Na podstawie wieku płodowego dzielimy noworodki na:

• donoszone - 38-42 tyg.

• przeterminowane - ↑ 42tyg

• wcześniaki - ↓ 37

Poronienie - do 22 tyg. i do 500g masy ciała

Masa ciała (niezależnie od wieku płodowego) na podstawie siatek centylowych:

• 10-90 perct - now.eutroficzny

• ↑90 - hipertroficzny

• ↓10 - hipotroficzny

• odrębna grupa dzieci z niska masą urodzeniową, poniżej 2500g

Pępowina = 1 żyła + 2 tętnice.

27-28 tydzień ciąży - naczynia włosowate płuc zbliżają się do pęcherzyków, jest to już okres kiedy może być wymiana gazowa u płodu, lecz płuca nie są jeszcze dojrzałe. Surfaktant (czynnik antyniedodmowy) zapobiega zapadaniu się pęcherzyków podczas wydechu. Produkowany jest przez pneumocyty II rzędu, ok. 22 tyg. zaczyna się już jego produkcja, ale ok. 35 tyg. jest on dopiero dojrzały. Powstaje na drodze metylacji. Głównym składnikiem jest lecytyna dipalmitynowa, lipidy stanowią 90% (z tego 85% to fosfolipidy, reszta to głównie cholesterol), a białka 10%. Podczas amniopunkcji ocenia się między innymi stosunek lecytyny do sfingomieliny, co pozwala na ocenę dojrzałości płuc płodu.

I wdech noworodka powinien nastąpić w ciągu pierwszych 30 sek. po urodzeniu (poród fizjologiczny). Zależy to od:

• czynników mechanicznych (drażnienie zakończeń n. błędnego lub trójdzielnego /proprioreceptory/, rec.bólu i dotyku, kompresji klatki piersiowej podczas porodu)

• czynników biochemicznych (↓pO₂, ↑pCO₂, ↓pH)

Chemoreceptory umiejscowione są w aorcie i kłębkach szyjnych, a ośrodek jest w mózgu. Niedotlenienie trwające dłużej niż 30 sek. powoduje depresję ośrodka oddechowego.

Płuca płodu wypełnione są płynem płucnym i owodniowym ( razem ok. 40-60ml), 10% ulega wyciśnięciu podczas porodu, reszta zostaje wchłonięta. Gdy płyn zalega w płucach po porodzie może powstać zespół „mokrego płuca”.

Pierwszy wdech = 50ml, z tego aż 30ml zostaje w płucach jako pojemność zalegająca (FRC). Po urodzeniu następuje rozprostowanie naczyń krwionośnych w płucach.

Zmiany w układzie krążenia:

• typ płodowy

• typ noworodkowy

• typ ludzi dorosłych

Płód:

• przewód Arencjusza - łączy vena cava inf. z żyłą pępowinową

• foremen ovale - otwór międzyprzedsionkowy, zamyka się po porodzie, bo rośnie ciśnienie w LP

• PK - od niej odchodzi przez ductus Botali 10-15% krwi do płuc, a jest to krew odżywcza

• ↓PGE₂ - powoduje zamknięcie d. Botali, w życiu płodowym odpowiada ona za jego drożność

• nawet do kilku miesięcy po urodzeniu występuję czasem częściowe otwieranie przewodu Botala, np. przy zap.płuc

• płód produkuje bardzo małą ilość Ig różnych klas, otrzymuje tylko IgG od matki

Noworodek:

• p.pok. w momencie porodu jest jałowy, kolonizacja następuje w ciągu 24 godzin

• w 32-34 tyg. ciąży u płodu następuje synchronizacja połykania i oddychania

• termolabilność noworodka (u donoszonego potrzeba 3 h na dogrzanie po porodzie, u hipotroficznego - 6 h)

• stany przejściowe (fizjologia na granicy patologii)

1. żółtaczka fizjologiczna

2. fizjologiczny spadek masy ciała (0-4 doba spadek max 10%, w 7-10 dobie wyrównanie)

3. gorączka przejściowa

4. rumień fizjologiczny i toksyczno-alergiczny

5. stolce przejściowe

6. kryza płciowa

7. zaburzenia krzepnięcia

• dzieci z cięć ces. mają większą utratę masy ciała, z powodu ↓ laktacji u matki w kilka godzin po porodzie

Żółtaczka fizjologiczna - 80% wszystkich noworodków, w 2-3 dobie czasem do 4

• nadmierny rozpad krwinek

• ↑ bilirubiny pośredniej (rozpuszcza się w tłuszczach, a nie w wodzie /nerki, mózg, tk.tłuszczowa/, w krążeniu wiąże się z albuminami, a to co się nie łączy trafia do tkanek, norma bilirubiny max 15mg%

• u wcześniaków dłużej trwa i większa jest norma

• ↓ stężenia proteiny XZ (ligandyny) w wątrobie

• niedobór transferazy glukuronowej- głównie

• utrudnienie wydostania się bilirubiny z hepatocytu - czasami

• ↑ aktywności β-glukouronidazy w jelicie - rozbija wolną bil. do pośredniej

• erytrocyt noworodka żyje tylko ok 80 dni, więc szybszy jest jego rozpad (↑HT, ↑Hb)

WYKŁAD 9

POŁÓG

Połóg - okres po porodzie, w czasie którego dochodzi do cofania się zmian powstałych podczas ciąży.

Połóg rozpoczyna się od chwili urodzenia popłodu i trwa 6-8 tygodni (gojenie i odnowa)

Procesy charakteryzujące połóg:

• cofanie się zmian ciążowych i poporodowych

• rozpoczęcie i utrzymanie laktacji

• gojenie się ran

• podjęcie funkcji przez jajnik

Mechanizmy odpowiedzialne za proces inwolucji:

• ↓ hormonów wydzielanych przez łożysko (hCG, laktogen łożyskowy, progesteron, estrogeny)

• skurcze połogowe

Narządy objęte inwolucją:

• macica i odbytnica - ↓ uwodnienia

• dno miednicy, obręcz biodrowa, narządy brzuszne - powrót do stanu sprzed porodu

• napięcie mięśni brzucha

Skutki skurczów połogowych:

• ↓ ukrwienia macicy (zmiany degeneracyjne, autoliza włókien mięśniowych)

• hamowanie krwawienia w obrębie m.macicy

• wydalanie odchodów połogowych z macicy

Zmniejszenia masy i rozmiarów mięśnia macicy w połogu następuje na skutek zmniejszania się jej masy mięśniowej - zjawisko retrakcji.

Masa macicy:

• bezpośrednio po porodzie = 1000g

• pod koniec inwolucji = 50-70g

Ułożenie macicy:

• po porodzie - w ostrym przodozgięciu

• po kilku dniach - w tyłozgięciu lub poziomo

Kanał szyjki:

• 2 dzień - część pochwowa szyjki się kształtuje

• 8-10 dzień połogu - ujście zew na opuszkę palca; ujście wew zamknięte

Połóg:

• gojenie ran

1. rana jamy macicy - oddzielenie łożyska i błon płodowych

2. urazy kanału rodnego - drobne pęknięcia i zranienia

• obrona przed zakażeniem

1. bariera ochronna- elementy morfotyczne krwi

2. stały skurcz mięśnia macicy powoduje zamknięcie wrót zakażenia

• odchody połogowe

1. 1-3 doba - krwiste (lochia rubra) - niepełna hemostaza

2. koniec 1 tygodnia - brunatnokrwiste (l.fusca) - zaciskanie naczyń

3. koniec 2 tygodnia - brudnożółte/śmietankowe (l.flava) - upłynniona martwica

4. koniec 3 tygodnia - szarobiałe/surowiczo-wodniste (l.alba) - epitalizacja rany, mała ilość

5. po 4-6 tygodniu - zanikanie odchodów - zakończenie gojenia się rany

wypływające z szyjki odchody są bardzo zakaźne!!

• laktacja - fazy

1. mammogeneza - rozwój i tworzenie gruczołów piersiowych i dróg wyprowadzających, odpowiedzialne są za to estrogeny

2. laktogeneza - do wydzielania mleka, estrogeny + progesteron = powiększenie piersi, prolaktyna + laktogen łożyskowy = różnicowanie komórek wydzielniczych

3. galaktogeneza - rozpoczęcie wytwarzania mleka w komórkach wydzielniczych, urodzenie łożyska i aktywność nabłonków

4. galaktopoeza - utrzymanie wydzielania dzięki ssaniu brodawki przez dziecko, odruch nerwowy w przysadce (↑PRO - pobudzenia nabłonka wydzielniczego i ↑OXY - galaktokineza)

5. galaktokineza - wydalanie mleka, ↑OXY - galaktokineza, kurczy ona mięśnie gładkie pęcherzyków i dróg wyprowadzających, całkowite opróżnienie piersi stymuluje dalszą laktacje

• laktacja - mleko:

1. siara (colostrum) - dużo białka i soli mineralnych

2. 4-5 dzień - pokarm przejściowy

3. ↑ 15dnia - 700ml/dobę - mleko normalne

• krwawienie przyśpiesza zmniejszanie się macicy poprzez ↑ OXY

• jajniki - wydalenie łożyska powoduje ↑ hormonów steroidowych własnych, a dodatkowo spadek hormonów łożyska powodują przerwanie hamowania przysadki i wznowienie czynności przez jajnik

• okres karmienia piersią nie chroni przed ciążą, współżycie możliwe dopiero po 6 tygodniach

Połóg patologiczny - powikłania:

• Zakażenia - każdy proces z gorączką wskutek wtargnięcia drobnoustrojów do ran poporodowych

1. tlenowe:E.coli, Proteus, Klebsiella, Streptococcus i beztlenowe: Bacteroides i Clostridium

2. są to przeważnie zakażenia mieszane

3. przebieg zależy od zjadliwości szczepu, odporności organizmu, momentu zakażenia

4. drogi szerzenia zakażenia: błony śluzowe (jajnik, otrzewna),naczynia limfatyczne (przy- i omacicza), naczynia krwionośne (sepsa)

5. posocznice połogowe mają bardzo ciężką postać

6. Endometritis puerperalis - połogowe zapalenie błony śluzowej, może się rozwinąć w posocznicę połogową, objawy: stany podgorączkowe, cuchnące odchody, wolne zmniejszanie się macicy, skąpe krwawienia; leczenie - leżenie w łóżku, antybiotykoterapia, ↓ temp., przeciwbólowe leki obkurczające, leki spazmolityczne (rozszerzenie kanału szyjki)

7. Posocznica połogowa - ogniska posocznicy związane są z porodem, drobnoustroje przedostają się do krążenia. Wtórne ogniska posocznicy: płuca (ropień, zgorzel), zastawki, trzewia (nerki, śledziona, wątroba), stawy, mięśnie, skóra (wysypki, ropnie skóry), ropne zapalenie szpiku, zapalenia siatkówki i naczyniówki, ropnie mózgu i ropne zapalenie opon mózgowych. Objawy posocznicy: gwałtowny przebieg, gorączka ↑39st C, HR=130-160/min, objawy ogólnego zatrucia, niewydolność krążenia, często wstrząs endotoksyczny, bardzo duża śmiertelność związana z czynnikami zakaźnymi. Leczenie: heparyna, przetaczanie krwi, GKK, dopamina, chemioterapeutyki o szerokim spektrum, leczenie chirurgiczne - usunięcie macicy w celu eliminacji pierwotnego ogniska posocznicy.

• Krwawienia w połogu

1. Przyczyny: w 2/3 przypadków jest to pozostawienie tkanek w macicy po porodzie lub polipy łożyska, ponadto połogowe zapalenie endometrium, przyczyny czynnościowe, rzadko z ran poporodowych.

2. Pozostałe resztki = problemy z obkurczeniem macicy i zakażenia

3. Zwykle krwawienie 1-2 tydzień, nagłe, obfite, OXY nie hamuje krwawienia lub na bardzo krótko

4. Leczenie usunięcie chirurgiczne resztek łożyska (łyżeczkowanie łyżką Blooma)

5. Krwawienie czynnościowe - przerost endometrium (cykle bezowulacyjne w połogu), zmiany w ścianie naczyń (zwyrodnienie szkliste)

• Połogowe zapalenie sutka:

1. przenosi się z dróg oddechowych matki lub dziecka, w 90% jest wywołane St. aureus

2. rodzaje: śródmiąższowe (limfopochodne) - drobne uszkodzenia brodawki, drogą limfatyczną w głąb tkanki łącznej oraz zapalenie miąższu sutka - przez otwarte przegrody mlekowe, kanaliki i komórki.

3. objawy kliniczne, pierwszym objawem jest ból, gorączka, zaczerwienienie chorej piersi.

4. leczenie: ograniczenie laktacji, antybiotyki, leczenie resorpcyjne metodami fizykalnymi, chirurgiczne

• Zakrzepica:

1. całkowite lub częściowe niezapalne zamknięcie żył (biodrowych najczęściej)

2. przyczyny: napływ tromboplastyn do krążenia podczas porodu łożyska lub z doczesnej, zwolnienie powrotu żylnego (leżenie w łóżku), zamiany w ścianach naczyń żylnych

3. czynniki ryzyka: w wywiadzie nadwaga, powikłana ciąża, gestoza, żylaki, porody zakończone operacjami położniczymi

4. objawy: ↑HR, ↑temp, ↑OB, ↑aminotransferaz

5. objawy miejscowe: bolesność w pachwinie, niesymetryczna bolesność przymacicz, wypełnienie żył udowych

6. leczenie: heparyna, reżim łóżkowy, wilgotne okłady na kończyny i uniesienie ich lekko w górę

7. profilaktyka w ciąży: elastyczne rajstopy i preparaty heparyny

• Zaburzenia psychiczne związane z przebytą ciążą

1. niezrównoważenie psychiczne

2. bezsenność i rozdrażnienie

3. zaburzenia orientacji

4. apatia

5. halucynacje

6. oznaki depresji

• Uszkodzenia spojenia łonowego

1. dysproporcja kanał rodny/rozmiary płodu

2. rozerwanie, zabieg kleszczowy, wąska miednica

3. rozejście spojenia łonowego

4. objawy: niejasne bóle podbrzusza, bolesność okolicy spojenia łonowego, nasilenie bólu podczas chodzenia

WYKŁAD 10

IMMUNOLOGIA CIĄŻY

Ciąża traktowana jest w immunologii jako przeszczep allogeniczny, a mówiąc półprecyzyjnie jako półallogeniczny. Płód stanowi połowę antygenu pochodzenia matczynego i połowę pochodzenia ojcowskiego, dlatego jest on dla matki częściowo antygenowo obcy. Nie można jednak traktować do końca ciąży jako przeszczep allogeniczny, gdyż każdy przeszczepiany narząd od dawcy do biorcy to również połączenie naczyń krwionośnych tego narządu z resztą organizmu. Taka sytuacja nie zachodzi jednak w ciąży. Nie ma połączenia układu naczyniowego płodu z układem naczyniowym matki. Płód ma własny układ naczyniowy, który kończy się w kosmkach łożyskowych, a matka własny kończący się w doczesnej. Krew matczyna styka się tylko z kosmkami łożyskowymi i opływa je tylko, a one pobierają substancje odżywcze i tlen od matki. Istnieje natomiast bariera łożyskowa złożona z 5 warstw, która oddziela krew płodu od krwi matki, dlatego nie jest to sensu stricto przeszczep allogeniczny.

Precyzyjnie określa się więc ciążę jako przeszczep półallogeniczny. Odpowiedź immunologiczna matki, żeby zaistniała w stosunku do płodu musi zaistnieć następująca sytuacja:

• Płód musi być immunogenny, tzn. musi posiadać antygeny, na które może zareagować matka

• Matka musi być immunokompetentna, tzn. po zetknięciu się z antygenami płodu powinna wytworzyć przeciwciała, musi nastąpić reakcja immunologiczna.

• Powinno nastąpić zetknięcie się organizmu matki z antygenami płodowymi

Matka zdrowa jest immunokompetentna i jest w stanie wytworzyć przeciwciała przeciw antygenom płodu. Wiadomo z patologii ciąży, że istnieje przenikanie antygenów płodu, którymi są krwinki czerwone w konflikcie serologicznym tzn. że erytrocyty płodu przenikają jednak przez barierę immunologiczną powodując reakcję immunologiczną. Istnieje poza tym wiele patologii ciąży, które mają podłoże immunologiczne np. uważa się, że występuję to w wewnątrzmacicznym zahamowaniu wzrostu płodu przy EPH gestozie. Jednak okazuje się, że w czasie ciąży następuje jednak nieznaczne osłabienie odporności immunologicznej matki zwłaszcza komórkowej. Uważa się, że nie jest ona całkowicie zablokowana, a jedynie selektywnie osłabiona. Istnieją 2 teorie, które tłumaczą reakcje immunologiczne w czasie ciąży. Pierwsza teoria sugeruje, że zdolność płodu do przezywania w macicy zależna jest od przytłumienia odpowiedzi komórkowej na obce antygeny jaja płodowego, oraz od wzmożonej odpowiedzi komórek o charakterze supresorowym. Źródłem tych czynników supresyjnych matki miałyby być komórki endometrium i doczesnej oraz substancje produkowane przez te komórki, jak również czynniki pochodzące z samej blastocysty. Uważa się, że tymi czynnikami sypresorowymi w czasie ciąży ze strony matki są GKK, progesteron, estrogeny i α2-immunoglobuliny. Czynnikami supresorowymi pochodzenia łożyskowego są metabolity progesteronu i hCG. Natomiast ze strony samego płodu AFP. Druga teoria nazywana immunotropizmem podkreśla bardziej istotną zdolność prawidłowego rozwoju ciąży oraz mechanizmów immunologicznych i stymulujących odporność niż czynników immunosupresorowych. Wg tej teorii obecne w łożysku limfocyty T stymulowane antygenami zarodka produkują czynniki wzrostowe, które z jednej strony promują wzrost i różnicowanie komórek, z drugiej jednak przez wielopłaszczyznowe oddziaływanie z innymi komórkami zabezpieczają płód przed obumarciem.

Wiadomo, że im większa różnica antygenowa pomiędzy matką a płodem, tym płody się lepiej rozwijają. Łożyska są większe i płody są większe. Prawdopodobnie te dwie teorie są słuszne, bo zależy to od wieloczynnikowej immunoregulacji na granicy jajo płodowe macica i matka-płod. Mechanizmy te stymulują wzrost i różnicowanie komórek jaja płodowego, powodując, że płód lepiej się rozwija.

Wiadomo, że sam problem dotyczy już okresu od połączenia się komórki jajowej i plemnika w jajowodzie. W pierwszym momencie brak jest jakiejś reakcji immunologicznej ze strony matki, gdyż nie ma styku rozwijającej się blastocysty z endometrium. Dopiero około 7 dnia od zapłodnienia następuje adhezja zapłodnionej komórki jajowej do endometrium poprzez integryny. Integryny zlokalizowane są na komórkach rozwijającego się trofoblastu i posiadając receptory na błonie komórkowej matki. Dochodzi do połączenia i stymulacji zarodka ze strony matki substancjami pochodzącymi z doczesnej. Matka wytwarza cytokiny przez doczesną i komórki immunokompetentne - makrofagi i limfocyty T, które pobudzają rozwój jaja płodowego. Z drugiej strony komórki jaja płodowego na całej powierzchni posiadają proteoglikany, które powodują wydzielanie substancji proteolitycznych, trawiących komórki doczesnej. Płód musi bowiem trwale połączyć się z doczesną, tzn. z podścieliskiem doczesnej i penetrować aż do naczyń doczesnej. Ok. 14 dnia rozwijająca się blastocysta jest już całkowicie pokryta doczesna z każdej strony. Jest to wynikiem działania substancji proteolitycznych, które powodują pseudonowotworowe naciekanie trofoblastu. W wyniku działania estrogenów oraz progesteronu następuje stymulacja limfocytów NK i supresorowych.. Kontrolują one, aby trofoblast nie doszedł za głęboko aż do myometrium (może powstać w ten sposób łożysko wrośnięte, jest ono wynikiem słabego nadzoru immunologicznego komórek immunokompetentnych w czasie ciąży).

Powstaje również pytanie, dlaczego trofoblast jest immunogenny? Okazuje się, ze spełnia on wiele różnych funkcji, nie tylko odżywczych, ale pod względem morfologicznym w mikroskopie elektronowym posiada powinowactwo do komórek trofoblastu. Oprócz tego spełnia on funkcje podobne do makrofagów, ponadto posiada CD 16 skąd łatwość przenikania infekcji z macicy do płodu. Stąd często mamy wrodzone infekcje. Posiada również marker różnicowania CD 4, co świadczy o możliwości przenikania wirusa HIV przez trofoblast do płodu. Posiada również łagodne, nieswoiste esterazy, które powodują degradację macierzy pozakomórkowej.

Istotną rolę w rozwoju ciąży zajmuje substancja międzykomórkowa. Zbudowana jest z białek, proteoglikanów i glikoprotein adhezyjnych. Istotne tutaj są kolagenazy, fibronektyna i siarczan heparanu. Komórki trofoblastu mają zdolność produkowania enzymów proteolitycznych. Rozkładanie macierzy pozakomórkowej pozwala płodowi na penetrację w głąb doczesnej. Oprócz tego na komórkach trofoblastu jak również na komórkach podścieliska istnieją receptory dla integryn, które nie tylko mają umożliwiają porozumiewanie rozwijających się komórek między sobą, ale również wzajemne oddziaływanie zarówno komórek trofoblastu na matkę jak i odwrotnie. Jedną z zasadniczych substancji proteoglikanowych jest syndekan, który we wczesnej fazie ulega polaryzacji w momencie zetknięcia się jaj płodowego z doczesną. Występuje on jedynie w miejscu styku zarodka z komórkami doczesnej. Istotny jest tutaj siarczan heparanu, który spełnia role w procesach krzepnięcia.

Czy komórki trofoblastu mają na swej powierzchni antygeny transplantacyjne? Okazuje się, że na komórkach trofoblastu istnieją takie antygeny zarówno klasy I jaki i II, ale istnieje przytłumienie ekspresji antygenów klasy I i anergia ekspresji antygenów klasy HLA II. Antygeny klasy I, które są osłabione nie należą do grupy antygenów HLA-A, B i C, natomiast należą do tzw. słabych HLA G1. Rola tych antygenów HLA G odgrywa prawdopodobnie role w immunosupresji płodu.

Jaka jest rola komórek leukocytarnych w utrzymaniu ciąży? Uważa się, że odporność komórkowa dotyczy większej części komórek supresorowych niż cytotoksycznych. Uważano, że w czasie ciąży może dojść do zachwiania proporcji między limfocytami CD4 a CD8(supresorowymi). W badaniach nie wykazano, czy istnieje przewaga jednych lub drugich. Uważa się natomiast, że limfocyty T we krwi opływającej łożysko nie mają receptora dla interlukiny 2, stąd obniżenie jest odporności w odpowiedzi proliferacyjnej na antygeny.

W doczesnej znajdują następujące komórki, które z reguły nie występują poza ciąża, są to duże ziarniste limfocyty o fenotypie CD2+, CD3-,CD5- i CD16-. Mają one słabe właściwości cytotoksyczne. Pełnią one rolę lokalnych modulatorów aktywności czynników wzrostowych. Nie wykazują powinowactwa do IL2. Ich rola w czasie ciąży jest prawdopodobna w hamowaniu inwazji trofoblastu. Jednocześnie regulują rozwój trofoblastu z udziałem TGFβ. Innymi komórkami są komórki GM1 posiadają ugrupowanie antygenowe CD8 i rec. Fc dla antygenu. Syntetyzują one IL 1 i niezidentyfikowany czynnik cytotoksyczny. Istnieją jeszcze komórki nie-B/nie-T, produkują one TGFβ. Same komórki doczesnej również produkują pewne substancje prostaglandyny E, które hamują produkcję IL2. Istnieją również limfocyty supresyjne zależne od hormonów - komórki CD3+ i CD8+. Produkują one czynniki hamujące aktywność cytotrofoblastu, również komórek NK jak i komórek CDF. Istnieją również limfocyty T γ i δ. Posiadają one receptor dla IL2, interferonu i wykazują fenotyp CD8+. Eliminują one zakażone komórki lub komórki zmienione nowotworowo. Przedostając się do łożyska mogą także niszczyć komórki płodu, ale jest to patologia. Makrofagi łożyskowe wydzielają prostaglandyny i czynniki supresyjne, obniżają reaktywność komórek kompetentnych, głownie limfocytów T cytotoksycznych. Niszczą one kompleksy immunologiczne.

W rozwoju jaja płodowego biorą również cytokiny. Produkowane są przez limfocyty T, komórki NK, makrofagi, komórki strukturalne łożyska (należą do nich CSF, IL 1, EGF, TGFα). Mają one charakter czynników wzrostowych. Interferony, TNFα, TGFβ mają właściwości modulujące, tzn. pobudzające lub hamujące aktywność wielu komórek. Cytokiny ułatwiają implantację zarodka oraz wzrost i różnicowanie komórek zarodka. IL-1 produkowana jest przez makrofagi łożyskowe i komórki trofoblastu, jak również komórki doczesnej. Kontroluje ona syntezę hormonów przez łożysko, stymuluje wydzielanie GH, lutropiny, kortykotropiny i hCG. Hamuje syntezę prolaktyny w czasie ciąży, reguluje wydzielanie prostaglandyn w macicy, indukuje produkcję IL-2 i IL-6. Aktywuje odpowiedź limfocytów T i B na antygeny. Jest silnym modulatorem reakcji zapalnej. Zwiększone jej stężenia występują w infekcjach w czasie ciąży. IL-2 produkowana w dużej ilości przez komórki syncytiotrofoblastu i limfocyty T. Bierze udział w oddziaływaniu na komórki supresorowe, wzmaga aktywność bakteriobójczą przez makrofagi. IL-6 produkowana jest przez syncytiotrofoblast, pośredniczy w autokrynnej regulacji produkcji hCG. Bierze udział w odpowiedzi zapalnej. Występuje również w płynie owodniowym. TNFα produkują go makrofagi, kontrolowane przez hormony. Kontroluje on inwazję trofoblastu w macicy, w inicjacji porodu poprzez indukcję syntezy prostaglandyny E2. Poziom jego zwiększa się w infekcjach wewnątrz macicy, kiedy działa destrukcyjnie na komórki łożyska. Może być również przyczyną poronienia. TGFα produkują komórki blastocysty i trofoblastu, stymuluje rozwój trofoblastu. W późniejszym okresie ciąży promuje prawidłową budowę doczesnej. TGFβ wpływa na tempo wzrostu i różnicowanie komórek, syntetyzowany jest przez łożysko. Jego stężenie wzrasta między 8 a 17 tyg. ciąży, pobudza wzrost komórek mezenchymy ograniczając inwazję trofoblastu. Drugi szczyt stężenia występuje w 34 tyg. i koreluje on z zakończeniem proliferacji cytotrofoblastu i zatrzymaniem rozwoju łożyska. W tym okresie ciąży określamy stopień dojrzałości łożyska jako III stopień wykonując usg. Od tego momentu łożysko się starzeje. TGFβ bierze udział w procesach gojenia się ran. Stymuluje proliferację trofoblastu i syntezę proteoglikanów w macierzy międzykomórkowej, co zabezpiecza płód. Interferony zwłaszcza γ produkowane przez trofoblast stymulują proliferację komórek i ich różnicowanie, możliwość redukcji syntezy luteotropiny przez macicę, co opóźnia zanikanie ciałka żółtego. Występuje też w owodni, hamuje wzrost komórek trofoblastu, oddziałuje na produkcję kw. arachidonowego, powoduje indukcję syntezy prostaglandyn, przyczyniając się pośrednio do indukcji porodu. Interferony mogą brać udział również w eliminowaniu komórek zainfekowanych wirusem HIV. Limfocyty Th 1 syntetyzują interferon γ i IL 2. Są one odpowiedzialne za indukcję odpowiedzi komórkowej. Limfocyty Th 2 syntetyzują Il 4 , IL 5 i IL 6. Te interleukiny są odpowiedzialne za produkcję przeciwciał. Limfocyty Th 2 z jednej strony produkuję IL 10, a one hamuje limf. TH 1. IL 10 osłabia więc odpowiedź komórkową. Poprzez działanie autokrynne IL 10 stymuluję limfocyty Th 2 do produkcji interleukin Il 4 , IL 5 i IL 6, które stymulują limf. B do produkcji przeciwciał. Uważa się, że w czasie ciąży mamy do czynienia z przewagą odpowiedzi humoralnej. Gwarantuje to prawidłowy rozwój i donoszenie ciąży. Chodzi tu o przeciwciała blokujące, tzn. limfocyty produkując przeciwciała powodują blokadę receptorów antygenów płodowych na komórkach trofoblastu, które stają się nie widoczne dla komórek immunokompetentnych matki i pewnej grupy przeciwciało charakterze cytotoksycznym. W ten sposób przeciwciała blokujące chronią komórki jaja płodowego przed zniszczeniem przez układ immunologiczny matki.

Dla prawidłowego rozwoju płodu wymagana jest równowaga we układzie czynników supresorowych doczesnej , przeciwciał blokujących i komórek supresorowych matki. Jeżeli te 3 mechanizmy funkcjonują prawidłowo jest szansa na prawidłowy rozwój i donoszenie ciąży. Jeżeli któryś z nich zawiedzie może dojść do porodu przedwczesnego lub poronienia. Jeżeli dojdzie do zakłócenia syntezy substancji odpowiedzialnych za indukcję porodu to mamy do czynienia z ciążą przenoszoną. Mechanizmy immunologiczne odpowiadają również za prawidłową akcją porodową.

WYKŁAD 11

KRWAWIENIA W 2. I 3. TRYMESTRZE CIĄŻY

Krwawienie w ciąży jest zawsze objawem patologicznym!

Na początku ciąży, w 1. trymestrze przyczyną krwawień są najczęściej:

• Poronienie

• Ciąża obumarła

• Ciąża pozamaciczna

• Nowotwór szyjki macicy

• Zaśniad groniasty

W 2. i 3. trymestrze najczęstszymi przyczynami śmierci kobiet w ciąży są krwotoki oraz zakażenia ogólne. Rocznie w Polsce z powodu krwotoków ginie około 100 kobiet.

W 2. i 3. trymestrze ciąży najczęstszymi przyczynami krwotoków są:

• Przedwcześnie odklejone łożysko prawidłowo usadowione!!!

• Łożysko przodujące

• Krwawienia z żylaków

• Rak szyjki macicy

Rak szyjki macicy

Gdy mamy do czynienia z inwazyjnym rakiem szyjki to czekamy z rozwiązaniem ciąży do momentu, aż dziecko będzie miało szanse przeżycia po porodzie (oczywiście rozwiązanie następuje drogą cięcia cesarskiego, żeby nie roznosić komórek nowotworowych, usuwa się następnie cała macicę); jeśli natomiast będzie to rak przedinwazyjny lub 0 st. czekamy do terminu porodu (wg usg) i rozwiązujemy ciążę drogą ciecia.

Łożysko przodujące

• Łożysko przodujące - dochodzi do ujście wew. szyjki:

1. całkowicie (placenta praevia centralis) - zakrywa ujście wew. szyjki całkowicie

2. częściowo (p. praevia partialis)

3. brzeżnie (p.p. marginalis)

4. nisko usadowione (insertio placentae profunda)- nie dochodzi do ujścia wew.

• Migracja łożyska - wg niektórych doniesień naukowych zdarza się, że łożysko brzeżnie przodujące może się przemieścić w trakcie ciąży dzięki skurczom myometrium i stać się łożyskiem nisko usadowionym lub nawet prawidłowym

Klinika ł. przodującego:

Częściej występuje u wieloródek, po licznych poronieniach. Średnio 1/200 porodów. Przyczynami są prawdopodobnie niedojrzała doczesna lub opóźniony rozwój trofoblastu.

Rozpoznanie różnicowe ł.przodującego:

• Przedwczesne odklejanie się łożyska prawidłowo usadowionego

• Rak szyjki

• Polip szyjki

• Krwawienia z żylaków

• Krwawienia z zatoki brzeżne

Objawy:

• Krwawienie z dróg rodnych (najczęściej rano), nawracające, często niebolesne

• Stan ogólny pacjentki dobry lub zadowalający, częste zabiegi wewnątrzmaciczne w wywiadzie

• Ból lekki, może nie występować z powodu podenerwowania pacjentki

• Brak długotrwałych skurczów

• Macica miękka, nienapięta

• Tętno płodu zadowalające

• Wysoko stojąca i bocznie leżąca główka płodu

• Często gestoza

• Rzadko koagulopatie, stan układu krążenia odpowiada ilości utraconej krwi na zew.

Przy niedużych krwawieniach:

• w I połowie ciąży - hospitalizacja + śr. uspokajające +śr.tokolityczne, czekamy na termin porodu (przy braku przeciwwskazań poród może odbyć się drogami i siłami natury po przebiciu pęcherza płodowego, chyba, ze łożysko całkowicie zakrywa ujście wew. szyjki), unikanie stresu, nie badamy palpacyjnie per vaginam et per rectum, jedynie usg i badanie pochwy przez wziernik;

• w drugiej połowie ciąży - czekamy terminu porodu w zależności od stanu pacjentki; jeśli łożysko zakrywa całkowicie ujście wew. często jest nieprawidłowe ułożenie płodu i rozwiązujemy ciążę cięciem

Przy dużych krwawieniach:

• zawsze rozwiązujemy ciąże cięciem

• ewentualne przetaczanie krwi

Przedwczesne odklejanie się łożyska prawidłowo usadowionego

Klinika:

• stan ogólny pacjentki ciężki, narastający

• krwawienia ciągłe

• macica twarda napięta w czasie badania palpacyjnego

• silne objawy nawet przy małym krwawieniu

• silny ból, skóra blada, ciężarna jest bardzo pobudzona, wstrząs położniczy

• ciężarna nie czuje ruchów płodu, częste obumarcie płodu

• należy zakończyć ciążę jak najszybciej drogą cięcia

• objawy narastają, bo krew wynaczynia się do zamkniętej jamy macicy

• zaburzenia krzepnięcia często; gestoza częściej niż w ł.przodującym

• towarzyszy atonia macicy

• trudno wyczuć palpacyjnie poszczególne części płodu, z powodu deskowatej macicy

Przyczyny:

1. zatrucie ciążowe - czynniki endogenne

2. nadciśnienie i urazy - -czynniki egzogenne

Częstość występowania - 2,5% ciężarnych. Krew pochodzi z małych naczyń matczynych.

Kierunek krwawienia

• do wew. - krwiak pozałożyskowy

• na zew. i do wew.

Postacie:

• lekka - krwawi mniej niż 1/3 pow.łożyska

• ciężka - do 2/3 powierzchni (tzw. macica drewniana)

ZAWSZE KOŃCZYMY TAKĄ CIĄŻĘ CIĘCIEM CESARSKIM!!!! Jest to jedyny przypadek w medycynie, kiedy wykonujemy cięcie ces. także na martwym płodzie. Normalnie wskazaniem do cięcia jest ratowanie życia dziecka, a w tym przypadku jest to ratowanie życia matki!!!

Zespół Couvelaire'a = apoplexio uteri = udar maciczno-łożyskowy (macica jest sina, nacieczona krwią, nie kurczy się)

Główne powikłanie przedwczesnego odklejania się łożyska prawidłowo usadowionego:

• koagulopatie (różnego rodzaju zaburzenia krzepnięcia)

• atonia macicy

Wskazania do cięcia cesarskiego w położnictwie:

• zagrożenie matki

1. obfite krwawienia (ł. przodujące; obfite krwawienie w okresie łożyskowym; przedwczesne odklejanie się łożyska prawidłowo usadowionego; pęknięcie macicy)

2. choroby matki (wady zastawek serca - dwudzielnej!!; niewyrównana niewydolność serca; cukrzyca; odmiedniczkowe zap.nerek;nerczyca; stany zapalne u matki {z.pluc, gruźlica,grypa z gorączką})

3. rozpoczynające się zapalenie z gorączka pow.38,5 st.

4. zaklinowanie tkanek miękkich kanału rodnego (niestosunek porodowy między główką a miednicą)

5. przedłużający się poród (zachowana długa szyjka, skurcz tężcowy macicy, brak postępu porodu i możności zakończenia go w ciągu najbliższych 6 godzin)

• zagrożenie płodu

1. kwasica płodu

2. ostra bradykardia płodu (główka stająca na dnie macicy)

3. nieprawidłowy zapis KTG w przypadku zamkniętej szyjki

4. przedłużający się poród

5. wypadnięcie pępowiny jeśli płód żyje!

6. krwawienie w przypadku błoniastego przyczepu pępowiny

Wskazanie do hysterektomii w położnictwie:

• ciężka atonia macicy!!!

Postępowanie p/wstrząsowe w położnictwie:

• uzupełnianie utraconych płynów

• ochrona antybiotykami

• tlenoterapia

• kortykoterapia

• ułożenie pacjentki głową niżej

• leczenie zaburzeń krzepliwości - uzupełnianie zużytego fibrynogenu

WYKŁAD 12

HYPOTROFIA PŁODU, MAŁOWODZIE I WIELOWODZIE

Hypotrofia płodu - (IUGR) - Zespół zahamowania wewnątrzmacicznego wzrostu płodu

• Mała masa ciała noworodka

• Mała ilość tk. podskórnej i mięśniowej, mała ilość rezerw energetycznych

• Częstość - 3-8% ciąż, ma tendencję wzrostową

• Wiąże się z procesem nie donoszenia i obumarcia ciąży

• Zamartwica w 50% porodów hypotroficznych

• Wzrost częstości występowania u hipertroficznego noworodka:

1. hiperglikemii

2. hipokalcemii

3. zespołu aspiracji smółki

4. drgawek

5. krwawień śródczaszkowych

6. siedmiokrotny wzrost umieralności okołoporodowej

Klasyfikacja:

• typ I - symetryczny, częstość występowania 10-20%, początek poniżej 16 tygodnia ciąży, trudno jest odróżnić tę hypotrofię od dziecka prawidłowo rozwiniętego, przyczyną są zaburzenia genetyczne (trisomia 13, 18, 21, zesp.Turnera) lub wczesna infekcja wirusowa jaja płodowego, także promienie jonizujące, nikotyna; nie mamy na ten typ wpływu,

• typ II - częstość występowania 70-75%, początek powyżej 24. tygodnia, uwarunkowana jest niewydolnością łożyska (utrudniona wymiana między matką a płodem, poprzez uszkodzony śródbłonek); czynniki etiologiczne: ch.nerek, przewlekłe nadciśnienie, gestoza, niewydolność maciczno-łożyskowa, ch.płuc, sinicze wady serca, hemoglobinopatie, czynniki mieszane (50%), czasem również cukrzyca trwająca kilka lat z objawami zmian w naczyniach w tym łożyskowych

• typ mieszany - początek 16-24 tydzień ciąży, czynniki etiologiczne: ch.ukł. krążenia i oddechowego, ch.nerek, niedożywienie, czynniki maciczno-łożyskowe (ciąża mnoga), czynniki płodowe (wady rozwojowe, zakażenia wewnątrzmaciczne)

Rozpoznanie po ok. 20 tyg. (nie potrafimy na dzień dzisiejszy leczyć):

• wielkość macicy (musi odpowiadać wiekowi ciąży)

• masa ciężarnej w czasie ciąży w porównaniu do masy ciała przed ciążą

• usg wykonujemy co 2 tygodnie do 1 miesiąca i sprawdzamy postępy rozwoju płodu

• asymetria budowy płodu

• centralizacja krążenia płodu - duża objętość głowy w porównania do reszty ciała, dostaje więcej krwi niż reszta

• małowodzie

Należy rozpoznać hypotrofię i jak najszybciej rozwiązać cięciem.

Leczenie (brak):

• odpoczynek na lewym boku (polepsza to przepływy)

• z leków próbowano heparynę, 10% Glc, środki poprawiające ukrwienie, Mg! i antyoksydanty, ale brak jest efektów, bo jest ograniczona wymiana substancji przez łożysko.

Rozpoznanie hipotrofii można rozpoznać tylko po rozwiązaniu ciąży, nigdy przed.

Płyn owodniowy:

• elektrolity

• białka: α-fetoproteina, enzymy i inne

• hormony

• wit.ABCE

Małowodzie

Ilość płynu <200 ml = małowodzie

AFI (indeks płynu owodniowego) < 6.0 = małowodzie - płyn mierzymy w 4 największych zbiornikach, sumujemy i dzielimy przez 4.

Małowodzie (oligohydromnion) 2,5<AFI<6,0

Bezwodzie (anhydromnion) AFI < 2,5 - szukamy wady nerek płodu, po wykluczeniu odejścia płynu owodniowego

Patogeneza małowodzia:

• metaplazja nabłonka kubicznego lub cylindrycznego na wielowarstwowy płaski

• choroby owodni

• gestoza

Rokowanie:

Śmiertelność okołoporodowa większa 3 razy niż w grupie kontrolnej

Obraz kliniczny:

• trudno przesuwalna część przodująca płodu

• łatwo wyczuwalne części płodu

• mały przyrost masy ciężarnej

Ilość płynu określamy w usg.

Wielowodzie

Częstość 0,7 -1,5%, powyżej 2,0 litra w 3. trymestrze, AFI > 22,5 wg Phellona, szukamy wad centralnego układu nerwowego.

Patogeneza:

• w 60% związane z bezmózgowiem

• cukrzyca, wady płodu (p.pok., serca)

• bliźnięta jednozygotyczne

• wady łożyska

Patofizjologia wielowodzia:

• wielomocz

• zaburzenia lub brak połykania płynu owodniowego

Obraz kliniczny:

• trudności w badaniu palpacyjnym poszczególnych części płodu

• duża siła napięcia mięśnia macicznego

• duże rozstępy

Różnicowania:

• ciąża mnoga

• torbiele jajnika

• wodobrzusze

Powikłania:

• nieprawidłowe ułożenia płodu

• przedwczesne odklejenie się łożyska

• wstrząs po nagłym odpływie płynu

• poród przedwczesny

• wypadanie pępowiny

• krwotok w 3 okresie porodu z powodu atonii macicy

Leczenie:

• seryjne amnioredukcje (upusty płynu 200 - 300 ml)

• ciągła - co 2 dni

• NLPZ - metindol przez 5 dni po 0,1

WYKŁAD 13

NADCIŚNIENIE W CIĄŻY

Klasyfikacja nadciśnienia w ciąży:

• Klasyfikacja Organizacji Gestozy (OG)

• Klasyfikacja Amerykańska (ACOG)

• Klasyfikacja Międzynarodowego Towarzystwa Badania Nadciśnienia w Ciąży (ISSHP)

• Raport Grupy Roboczej d.s. Nadciśnienia Tętniczego w Ciąży (USA 2000r.)

Klasyfikacja wg Raportu Grupy Roboczej d.s. Nadciśnienia Tętniczego w Ciąży (najnowsza klasyfikacja)

Nadciśnienie	Cechy
Przewlekłe	Obserwowane przed ciążą lub przed 20 tyg. ciąży
Stan przedrzucawkowy/rzucawka	Po 20 tyg. z towarzyszącym białkomoczem, ale bez obrzęków
Stan przedrzucawkowy nałożony na nadciśnienie przewlekłe	U kobiet, u których podwyższone ciśnienie występuje już przed ciążą
Nadciśnienie powiązane z ciążą	Przejściowe lub przewlekłe

W klinikach PSK w Białymstoku posługujemy się jeszcze klasyfikacją OG.

Klasyfikacja wg OG:

• I klasa - oparta na objawach

1. obrzęki uogólnione lub zlokalizowane na kończynach E, białkomocz P, nadciśnienie H, stąd nazwa EPH gestoza

2. EP gestoza, EH gestoza, PH gestoza - tzw gestozy wieloczynnikowe

3. zagrażająca rzucawka EJ

4. rzucawka EC

• II klasa - patogenetyczna: nałożona lub nienałożona

• III klasa - schorzenia współistniejące z ciążą

Index gestozy:

Punktacja gestozy	0pkt	1pkt	2pkt	3pkt
obrzęki mimo spoczynku E	brak	na podudziach	uogólnione	__
białkomocz P	brak	>199g/l	200-499g/l	≥500g/l
ciś.sk H mmHg	<140	140-159	160-179	≥180
ciś.roz H mmHg	<90	90-99	100-109	≥110

W indeksie tym należy też uwzględnić napad drgawek.

Objawy:

• Niepokój psychoruchowy

• Mroczki przed oczami i złe widzenie

• Bóle głowy i nadbrzusza

• Wzrost ciś.sk >180mmHg i/lub ciś.roz >110 mmHg

Postacie nadciśnienia wg indeksu gestozy:

• 1-3 pkt - postać lekka

• 4-7 pkt - postać średnia

• 8-11pkt - postać ciężka

Gestoza objawia się po 20 tyg. ciąży obrzękami, białkomoczem i nadciśnieniem.

Eklampsia - najcięższa postać gestozy z drgawkami, pojawia się nagle.

W drugiej połowie ciąży przyrost masy ciężarnej wynosi ok. 500g/2tyg lub 2kg/miesiąc, należy więc ściśle kontrolować przyrost masy pacjentki. Do oceny białkomoczu stosuje się metodęRoberts'a-Stolnikova lub prostą metodą paskową.

Powikłania rzucawki:

• śmiertelne dla matki: przedwczesne odklejenie się łożyska prawidłowo usadowionego, DIC, krwotoki mózgowe, ostra niewydolność nerek, niewydolność wątroby, obumarcie płodu

• czynniki ryzyka dla płodu: wcześniactwo, zamartwica, hipotrofia

W Polsce gestoza jest na 3 miejscu wśród przyczyn zgonów u ciężarnych po krwotokach i zakażeniach, w USA na 2 miejscu po krwotokach. Częstość występowania w Polsce ok. 10% kobiet ciężarnych.

Teoria gestozy wg Gleicker i Siegel:

• niedokrwienie macicy i wzrost jej napięcia

• uszkodzenie łożyska (zawał łożyska)

• niedobór progesteronu

• nieprawidłowa wrażliwość naczyń na angiotensynę (w gestozie syncytiotrofoblast penetruje tylko powierzchownie naczynia spiralne macicy, nie przenika w głąb tak jak w normalnej ciąży

• zaburzenia produkcji prostaglandyn

• pierwotne zaburzenia krzepnięcia

• koncepcja immunologiczna - w 1986r., pod wpływem obcych immunologicznie antygenów ojca dochodzi do tworzenia się kompleksów immunologicznych (głównie składowe C3 i C4 dopełniacza) we krwi matki, są one lityczne dla śródbłonka naczyń, przez ich uszkodzenie dochodzi do zaburzeń krzepnięcia naczyniowego i powstawania skrzepliny.

Bardzo charakterystyczne dla gestozy są zmiany na dnie oka (przewężenia tętnic i „ogniska waty”), jest to jedyna metoda przeżyciowego sprawdzenia zmian w naczyniach. Są również wylewy krwi wokół naczyń wrotnych w wątrobie, poza tym bóle w nadbrzuszu często sugerują napad rzucawki lub zespół HELLP (najcięższa postać: spadek ilości płytek, wzrost enzymów wątrobowych, hemoliza krwi). Cechą również charakterystyczną dla gestozy jest przenikanie komórek trofoblastu z łożyska do krwi matczynej oraz zarastanie i szkliwienie naczyń krwionośnych.

Leczenie nadciśnienia w ciąży (EPH-gestoza; preeklampsia), tylko objawowe:

1. zwalczanie obrzęków

• spoczynek

• dieta bogato białkowa, ale normo kaloryczna ok. 2000 kcal

• witaminy - głównie antyoksydanty C,E, kwas foliowy, nie należy stosować zbyt dużych dawek wit A, gdyż grozi to ślepotą u płodu

• saluteryki - nie stosowane obecnie, za wyjątkiem ewentualnie tuż przed cięciem lub tuż po cięciu cesarskim

2. przeciwdziałanie hipowolemii

• albuminy

• dekstran małocząsteczkowy

• mannitol

3. przeciwdziałanie DIC

• heparyna - tylko w ciężkich przypadkach lub w rozpoznanym DIC

• aspiryna - 1mg na kg.m.c./dobę,

aspirynę i heparynę trzeba odstawić na 1 tydz przed porodem - grozi to krwotokami podczas porodu

4. leki antyhipertensyjne - podajemy gdy ciś.sk >180mmHG i/lub ciś.roz >110mmHg

• hydrazynoftalazyna - kiedyś był to lek I rzutu, obecnie w niektórych ośrodkach nadal nim jest; wśród ludzi istnieją tzw „szybcy i wolni acetylatorzy” tego leku, co skłania nas do ostrożnego stosowania leku i obserwacji pacjentek po I jego podaniu

• nikotynian ksantinolu

• chlorowodorek bufeniny - podajemy gdy już wartość ciś >140/90 mmHg

• alfa metyldopa - dziś jest lekiem I rzutu, dawkowanie 5 x pół tabl. Dziennie

• betablokery - dziś już się ich unika

• alfa i betablokery - leki II rzutu, stosuje się Presocard=Labetalol 3 x 250mg

• blokery kanałów wapniowych - leki II rzutu, stosuje się np. Cordafen, Adalat, gwałtownie jednak obniżają ciśnienie, stąd boimy się tego

• ACEI - mają dużo objawów ubocznych, obecnie wycofane, stosuje się je ewentualnie w P-gestozie, tzw białkomoczu bez nadciśnienia

• diazoksyd - lek szybko obniżający ciśnienie

• leki przeciwdrgawkowe

• siarczan magnezu - lek z wyboru, stosowany w dużych dawkach

• diazepam

• chlormetiazol - łatwo przerywa napad rzucawki

Choroby które mogą upośledzać krążenie matczyno-łożyskowe i tym samym wyzwalać gestozę:

• cukrzyca

• choroby nerek

• choroby układu krążenia

• otyłość

Hiperplacentosis - patologiczne łożysko (np. w cukrzycy), z patologią np. naczyń, brak właściwej penetracji komórek trofoblastu do naczyń spiralnych macicy.

Transport komórek trofoblastu do płuc matki powoduje produkcję „superantygenów”, co wywołuje rzucawkę. Transport do mózgu powoduje wylewy krwi do tkanki mózgowej, gdy do wątroby - daje to zespół HELLP. W zespole tym bardzo charakterystyczny jest również oprócz białkomoczu - wzrost stężenia kw.moczowego, następuje także spadek ilości płytek, na skutek zużycia (mikrozakrzepy) nawet poniżej 100 000/mm². Uszkodzona nerka nie prowadzi prawidłowej gospodarki wodnej, co objawia się białkomoczem. Przed śródbłonek ucieka białko, powoduje to obrzęki - hipowolemię -złe ukrwienie macicy i łożyska.

Diagnostyka preeklampsii:

• pomiar RR ciężarnych, masy i wzrostu

• badanie ogólne moczu i morfologia krwi

• białko, kwas moczowy, kreatyninę i mocznik we krwi

Po stwierdzeniu EPH-gestozy dodatkowo:

• parametry układu krzepnięcia

• gazometria

• badanie wysokości dna macicy i obwodu brzucha co miesiąc

• pomiar przyrostów na wadze

• pomiar tętna płodu i ruchów płodu

• usg - ocena płodu i łożyska oraz wód płodowych

Diagnostyka różnicowa:

• Gestoza pierwotna

• Gestoza wtórna

Ciężko jest odróżnić te dwie postacie, dokonujemy tego w oparciu o dane z wywiadu, oceniamy dno oka, funkcje nerek oraz poziom antytrombiny III w surowicy krwi (AT III).

W gestozie występuje spadek AT III, w przeciwieństwie do nadciśnienia normalnego.

Schemat postępowania w przebiegu rzucawki wg Crettiego:

1. natychmiast wstrzykujemy i.v. w ciągu 5 minut 10 ml 25%siarczany magnezu

2. podłączamy dekstran lub 5% Glc

3. do każdego pośladka wstrzykujemy i.m. po 20 ml 25% siarczanu magnezu

4. do kroplówki dodajemy 20-40mg diazepamu i wkraplamy powoli

5. jeśli RR skurczowe >180mmHg podajemy i.v. Nepresol 2,5-5mg co 5-10min, kontrolujemy RR co 2-3 min

6. KTG - ocena płodu, badanie położnicze wewnętrzne

7. zacewnikowanie pęcherza i ocena diurezy

8. osłuchujemy płuca (obrzęk)

9. ocena decyzji co do dalszego prowadzenia ciąży lub porodu (postępowanie pierwotnie czynne lub wtórnie czynne)

Profilaktyka gestozy:

1. przed ciążą

• wykrywanie chorób nerek

• nadciśnienia

• otyłości

• niedokrwistości

• złego odżywiania (począwszy już od okresu niemowlęcego)

2. w ciąży

• już w I trym wykrywanie czynników ryzyka i ich eliminacji

3. dieta

4. badania przesiewowe

• MAP - ocena średniego ciśnienia tętniczego

• Roll Over Test - pomiar ciśnienia u kobiet w pozycji leżącej i na lewym boku, jeśli ciśnienie na lewym boku ustabilizuje się do wartości ciśnienia na leżąco = wszystko jest w porządku; gdy natomiast obserwujemy wzrost ciśnienia o co najmniej 20 mmHg - test wypada dodatnio, nie jest on jednak zbyt obiektywny

• Ocena poziomu kw.moczowego w surowicy krwi - przed 32 tyg. do 3,6mg% = norma; powyżej 32 tyg. do 6mg% = norma

• Test z angiotensyną - wykonywany wyłącznie w warunkach szpitalnych przed 20 tyg. ciąży, gdy po podaniu angiotensyny następuje wzrost ciśnienia o co najmniej 20mmHg mamy wynik dodatni, co świadczy o istnieniu czynników ryzyka gestozy

Po porodzie z gestozą istnieje konieczność 3 miesięcznej opieki pacjentki w poradni K, gdyż może to być przewlekłe nadciśnienie tzn. gestoza nałożona na przewlekłe nadciśnienie.

WYKŁAD 14

CHOROBY INTERNISTYCZNE W CIĄŻY

Zmieniają się przyczyny chorób internistycznych w położnictwie, obecnie dominują choroby sercowo-naczyniowe, choroby nerek i cukrzyca.

CHOROBY UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO

Choroby serca i naczyń charakteryzują się dzisiaj największą śmiertelnością. Wraz z postępem w medycynie wzrosła liczba kobiet z ch. serca w czasie ciąży.

W ciąży układ sercowo-naczyniowy przygotowuje się do większych wymagań jakie stawia ciąża, powiązanych ze zmianami hormonalnymi. Już 3-miesięczna ciąża powoduje 30% wzrost czynności ukł. sercowo-naczyniowego (dotyczy to wzrostu pojemności minutowej serca, a nie częstości skurczowej serca). W stanach zapalnych następuje upośledzenie procesów hemodynamicznych, głownie upośledzenie wyrzutu serca.

W 2. i 3. trymestrze objętość serca wzrasta przeciętnie z 670 ml do 750 ml. Wygląd serca w obrazie RTG zależy od:

• wypchnięcia serca do góry przez przeponę i zrotowania do przodu

• ucisku na prawą komorę i niewielkie przygięcie dużych pni naczyń

• w ostatnich tygodniach ciąży poprawiają się parametry hemodynamiczne, ze względu na obniżenie przepony

• w EKG - odchylenie o 15 stopni osi elektrycznej serca w lewo (nie jest to elementem wskazującym na istnienie procesu chorobowego)

• szmer skurczowy (fizjologia w ciąży)

W okresie ciąży objętość minutowa serca wzrasta nawet o 50%, zależy to od wzrostu objętości wyrzutowej, a nie od wzrostu częstości rytmu serca. Następuje wzrost objętości krwi krążącej o ok. 40%. Największy przyrost objętości pełnej krwi następuje w okresie 28-34 tyg. Po 28 tyg. ciąży należy u kobiety ciężarnej osłuchać obowiązkowo serce w trakcie rutynowego badania lekarskiego. Dynamika krążenie u kobiet w ciąży jest jednak gorsza w porównaniu z kobietami nie będącymi w ciąży.

Dodatkowo częstym elementem pogarszającym samopoczucie kobiety w ciąży jest przekrwienie oskrzeli, spowodowane zastojem w płucach (skurcz oskrzeli) powodujące uczucie duszności. Szczególnie niekorzystne warunki hemodynamiczne występują w II okresie porodu (wzrasta ciśnienie w pęcherzykach i naczyniach włosowatych na skutek parcia przez ciężarną), grozi to wystąpieniem obrzęku płuc.

Po urodzeniu płodu - kontrola kardiologiczna. W wadach serca u płodu istnieją często zakrzepy przyścienne.

Rozpoznanie ch. ukł. sercowo-naczyniowego w ciąży (2% kobiet w ciąży):

• 90% - wady nabyte, dotyczące najczęściej zastawek oraz zwężenie ujść żylnych i tętniczych (głównie lewego ujścia żylnego)

• 5% - wady wrodzone

• 5% - choroby mięśnia sercowego

U ciężarnych można błędnie rozpoznać szmer skurczowy, obrzęki, duszność, które nie są powiązane z wadami sercowo-naczyniowymi.

Odchylenie w badaniu podmiotowym i przedmiotowym:

• zaburzenia rytmu serca

• szmer skurczowy

• akcentacja II tonu nad tętnicą płucną

• objawy zastoju w płucach

• obrzęki

Są to objawy chorób serca, aczkolwiek mogą być objawem przystosowywania się układu sercowo-naczyniowego do ciąży.

Kryteria oceny i rokowanie w chorobach układu sercowo-naczyniowego (podział wg NYHA):

1. ciężarna z chorobą serca, przed ciążą była zdrowa, wydolna krążeniowo i bez dolegliwości

2. ciężarna z chorobą serca, u których są dolegliwości świadczące, że przed ciążą układ sercowo-naczyniowy był lekko upośledzony, chora najlepiej czuje się w spoczynku

3. ciężarna z chorobą serca ze spadkiem wydolności, zwykłe codzienne czynności powodują niewspółmierne zmęczenie

4. przed ciążą niewydolna krążeniowo, niezdolna do jakiejkolwiek aktywności fiz.

Gdy współistnieją z chorobami serca objawy takie jak gestoza, niewydolność czy choroby nerek to rokowanie jest gorsze.

Śmiertelność w skali NYHA:

1 i 2 grupa - taka jak w populacji normalnej

3 grupa - 5% umiera

4 grupa - 40% umiera

Zwężenie lewego ujścia żylnego i niedomykalność zastawek półksiężycowatych aorty najgorzej rokuje.

Zasady postępowania w chorobach serca w ciąży:

I - dokładny wywiad (choroby serca i ch. reumatyczna u chorej i w rodzinie)

II - wskazania do przerwania ciąży:

• zwężenie aorty

• wady wrodzone przebiegające z sinicą i niemiarowością

• procesy zapalne wsierdzia

• zwężenie lewego ujścia żylnego

III - wskazania do cięcia ces.:

• zwężenie aorty

• wady przebiegające z cechami niewydolności, nie poddającej się leczeniu

IV - hospitalizacja 2 tyg. przed terminem porodu

V - poród drogami i siłami natury nie stanowi zagrożenia, jeśli nie ma przeciwwskazań

VI - dokładna obserwacja 3 okresu porodu

VII - ograniczenie krwawienia

VIII - oksytocyna nie jest szkodliwa po porodzie

IX - furosemid (50 mg i.v. po porodzie i pozycja siedząca)

X - niektóre ośrodki stosują antybiotyki i leki przeciwzakrzepowe

Obrzęk płuc - leczenie:

• pozycja siedząca

• dehydroperidol

• tlenoterapia

• aminofilina

• furosemid (50 mg iv) lub kw. etakrynowy (100mg iv)

CHOROBY NEREK

Dostosowanie się układu moczowego do ciąży, po 20 tyg. mamy poszerzenie UKMów, zwiotczenie mięśni pod wpływem progesteronu (gorsza perystaltyka moczowodów i zastój moczu, co prowadzi do rozrostu flory bakteryjnej /E.coli/ i częstego odmiedniczkowego zapalenia nerek), dochodzi także do rozpulchnienia błony śluzowej pęcherza moczowego, częstego parcia na mocz. W okresie ciąży dochodzi do wzrostu filtracji o 50% (wzrost przepływu przez nerki), białkomoczu ortostatycznego. Klirens kreatyniny u ciężarnej taki sam jak u kobiety nie będącej w ciąży wskazuje na patologię nerek, ponieważ zmienia się on znacznie w trakcie trwania ciąży.

Wpływ ciąży na choroby nerek

Przy dużym uszkodzeniu nerek - wysoka bezpłodność. Stężenie kreatyniny powyżej 3mg% lub azot mocznikowy powyżej 30mg% prowadzą do uszkodzenia nerek i bezpłodności.

Białkomocz bez nadciśnienia i obrzęków oraz retencji ciał azotowych nie komplikuje ciąży.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek:

Odmiedniczkowe zap. nerek występuje u 2% ciężarnych, bakteriuria stwierdzana jest w rutynowym badaniu moczu. 2-7% przypadków to bakteriuria znamienna. Nie leczony bakteriomocz w 40% przypadków prowadzi do odmiedniczkowego zap. nerek. Ważne przy tym jest prawidłowe oddawania moczu na posiew. Odmiedniczkowe zap. nerek jest przyczyną porodów przedwczesnych, hypotrofii płodu oraz wewnątrzmacicznej śmierci płodu. Bakteria będącą w większości przyczyną zakażeń układu moczowego jest E.coli, może ona doprowadzać również do groźnego w skutkach wstrząsu septycznego.

Leczeni odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży:

• antybiotykoterapię wdrażamy nie mając jeszcze antybiogramu

• nie stosować tetracyklin i gentamycyny, często stosuje się furagin

• do 25 leukocytów w polu widzenia w badaniu moczu to jeszcze norma

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek w ciąży:

Rzadko występuje, jest wynikiem odpowiedzi immunologicznej ustroju na zakażenie paciorkowcowe z grupy A, najczęściej występuje po 2-3 tyg. Od paciorkowcowego zakażenia górnych dróg oddechowych.

Objawy:

• obrzęki

• skąpomocz

• nadciśnienie

• białkomocz z wałeczkami i krwiomoczem

Należy ograniczyć spożycie soli i wykonać badanie dna oka.

Leczenie - penicylina przez wiele tygodni

Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek w ciąży:

Rozpoznaje się już podczas rutynowego badania moczu, stężenie kreatyniny we krwi powyżej 2mg%, mocznik powyżej 30mg%, klirens kreatyniny poniżej 50ml/min. Jeżeli białkomocz i nadciśnienie występują u ciężarnej przed 20tyg. to należy podejrzewać, iż kobieta przed ciążą chorowała już na przewlekłe KZN.

Ostra niewydolność nerek w ciąży:

Po krwotokach okołoporodowych, po wstrząsach septycznych, po przedwczesnym odklejeniu się łożyska prawidłowo usadowionego.

Wpływ chorób nerek na ciążę:

• zmiany degeneracyjne (zakrzepy) w łożysku prowadzące do hipotrofii płodu

• porody przedwczesne

• obumarcie płodu

Ciąża po nefrektomii:

• możliwa jeśli funkcja nerek jest dobra i brak infekcji w drogach moczowo-płciowych

• należy przerwać ciążę, jeśli pojawi się infekcja!!!

Kamica nerek w ciąży:

Silny ból, po zdiagnozowaniu w usg możliwe jest przeprowadzenie operacji w trakcie trwania ciąży!!!

Ciąża po przeszczepie nerki:

• dopiero 2 lata po przeszczepie można zajść w ciążę

• nie może być białkomoczu, nadciśnienia, cech świadczących o odrzuceniu przeszczepu, stężenie kreatyniny musi być poniżej 2mg%, immunosupresja nie może przekraczać 10mg Encortonu/24godz lub Azatiopryna poniżej 3mg/kg m.c./24h

CUKRZYCA

Ważna jest stężenie glukozy we krwi przed ciążą i w samej ciąży (na początku). Jeśli na początku ciąży stężenie glukozy we krwi na czczo jest wyższe od 100mg% kierujemy ciężarną do ośrodka dla cukrzyków w ciąży. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u kobiety w ciąży mogą przekraczać zdolności adaptacyjne płodu, np. hiperglikemia płodu prowadzi do hiperinsulinemii, a ta jest odpowiedzialna za duże rozmiary płodów (co nie jest regułą w cukrzycy u ciężarnych), ponadto wahania poziomu glukozy u matki objawiają się wahaniami poziomów glikozy i płodu, co prowadzi do zaburzeń OUN. W nie leczonej cukrzycy płody nie przeżywają zazwyczaj 32 tyg. ciąży, w leczonej cukrzycy poród w terminie, bo utrzymujemy normoglikemię.

Mrs. White (USA) - I badania nad cukrzycą u ciężarnych

Klasyfikacja wg White (stara klasyfikacja):

A - cukrzyca chemiczna, poziom glukozy na czczo w normie, test tolerancji glukozy nieprawidłowy, wystarczy odpowiednia dieta

B - cukrzyca powyżej 20 roku życia, bez uszkodzenia naczyń

C - cukrzyca z retinopatią

D - cukrzyca z nadciśnieniem

E - cukrzyca ze zmianami wiolonarządowymi

Badanie ciężarnych w kierunku cukrzycy:

• dokładny wywiad (cukrzyca w rodzinie, polidypsja, martwe płody lub płody z wadami w przeszłości i w rodzinie, masa urodzeniowa noworodków powyżej 4000g, otyłość, nadciśnienie, wielowodzie, nawracające grzybice pochwy!!)

• glikozuria

• glikemia na czczo

Gdy hiperglikemia w ciąży powyżej 140 mg%, robimy test tolerancji glukozy. Glikozuria jest częstym objawem u ciężarnych , spada wtedy próg nerkowy dla glukozy i spada współczynnik filtracji., glikozuria nie musi być wykładnikiem cukrzycy.

W trakcie trwania ciąży u ciężarnych uwalnia się znacznie więcej insuliny niż zwykle (insulina ma jednak ograniczone działanie ze względu na oporność na poziomie komórkowym). Na końcowy efekt działania insuliny w ciąży wpływa laktogen łożyskowy, hormon wzrostu, prolaktyna, steroidy płciowe oraz insulinaza łożyskowa. Ciąża działa diabetogennie - cukrzyca ciężarnych związana z tylko z ciążą.

Śmiertelność płodów matek chorych na cukrzycę sięga 30%. Obecnie uważa się, że odpowiedzialna za to jest hiperglikemia z wahaniami, kwasica mleczanowa, niewydolność łożyska (bad. prof. Pisarskiego - duże łożysko ze zmianami rozrostowymi, przedwczesne starzenie się łożyska)

14m² - powierzchnia wymiany łożyska

Postępowanie u chorych w ciąży z cukrzycą:

• ustalenie dobowej dawki insuliny na początku w celu osiągnięcia normoglikemii

• ustalenie diety, suplementacja witaminami A i B6

• cotygodniowe badanie moczu, łącznie z bakteriurią

• kontrola dna oka

• dodatkowo w 2 trym. kontrola dawkowania insuliny

• dodatkowo w 3 trym. debata o formie i terminie zakończenia ciąży

• jeżeli trudno jest utrzymać normoglikemię w trakcie trwania ciąży - poród kończymy w 36-37 tyg. jej trwania

• ocena stanu płodu nie może mieć miejsca na takich samych zasadach jak u zdrowej kobiety w ciąży

Wg Mrs. White:

A grupa - ciąża może być rozwiązana w terminie

B grupa i dalej - ciąża musi zostać rozwiązana przed 38 tyg.

W cukrzycy częściej niż w pozostałych chorobach wewnętrznych w okresie ciąży wykonuje się cięcia cesarskie (wielkość płodu i zaburzenia metaboliczne). W dniu porodu naturalnego lub drogą cięcia cesarskiego nie podajemy już insuliny w iniekcjach lecz w wlewie ciągłym i.v. (20 j. insuliny krótko działającej w 500ml 5% glukozy), co 2 godz. sprawdzamy poziom glikemii. Po porodzie zmniejszamy dawkę insuliny do ¼. U położnicy z cukrzycą często są niedobory pokarmowe i zakażenia brodawek sutkowych. Należy też zahamować laktację.

WYKŁAD 15

ZABURZENIA ODDYCHANIA U NOWORODKA

Zaburzenia oddychania są objawem wiodącym w patologii noworodka. Pierwszy wdech noworodka następuje w ciągu pierwszych 20 sekund po urodzeniu. Odpowiada za to zaburzenia biochemiczne (kwasica, wzrost pCO₂) oraz bodźce z układu nerwowego.

Podjęcie prawidłowego oddychania zależy od:

• funkcji OUN

• upowietrznienia płuc i wytworzenia się prawidłowej objętości zalegającej (FRC) - pierwszy oddech ma za zadanie rozprężenie pęcherzyków płucnych (ciś.wdechowe = 15-70 cmH₂O), musi ono pokonać opór dróg oddechowych, włókien sprężystych, elastycznych i mięśni, jeden wdech to około 70 ml powietrza

• absorpcji płynu z dróg oddechowych - objętość płynu do 60 ml, kompresja klatki piersiowej wyciska go z płuc do nosogardzieli

• zmian w krążeniu płucnym powstających w okresie okołoporodowym -przed porodem: drożny przewód Botala i otwór owalny, ductus venosus Arencjusza, duży opór w krążeniu płucnym, mały opór w krążeniu dużym; po odpępnieniu wzrasta opór w krążeniu dużym , maleje w małym

Przyczyny zaburzeń oddychania:

A - związane z układem oddechowym

1. zaburzenia drożności dróg oddechowych

• zarośnięcie nozdrzy tylnych

• zespół Pierre-Robina - (twarzoczaszka dziecka ma wygląd ptasi)

• zarośniecie krtani

• wrodzona wiotkość krtani

• zarośnięcie tchawicy

• zwężenie tchawicy

• zarośnięcie przełyku z przetoką przełykowo-tchawiczą - pienista wydzielina z ust pojawia się u noworodka

• zespół pierścienia naczyniowego - wada rozwojowa dużych naczyń, uciskają one na drogi oddechowe noworodka

2. ograniczenie płucnej powierzchni wymiany gazowej

• wrodzone: (aplazja płuc, jedno- lub obustronna hipoplazja płuc, torbiele płuc, rozedma płatowa)

• nabyte: (zespół zaburzeń oddychania /RDS, ZZO/; przejściowe zaburzenia oddychania /z.TTN/; krwotok z płuc; odma; dysplazja oskrzelowo-płucna; wrodzone zapalanie płuc; zespół aspiracji smółki /z.MAS/)

B - niezwiązane z układem oddechowym

1. zaburzenia OUN

• bezdechy - są to zatrzymania oddechu trwające powyżej 15-20 sekund, którym towarzyszy bradykardia i sinica; bezdechy dzieli się na: centralne (35%, brak wysiłku oddechowego), z zaburzeniami drożności dróg oddechowych (15%, z wysiłkiem oddechowym) oraz mieszane (najczęściej). Predyspozycje do bezdechów dotyczą wcześniactwa, wylewów w OUN, zmian w OUN, ciężkiej hipotermii oraz ciężkiej hipoglikemii. Leczenie bezdechów: metyloksantyny lub mechaniczna wentylacja.

• encefalopatia po niedotlenieniu - pogłębienie niedojrzałości noworodka

1. ograniczenie motoryki oddechowej

• uraz, choroba Werdniga-Hofmana - uszkodzenie rdzenia kręgowego

• zaburzenia czynności mięśni oddechowych w przebiegu miastenia gravis i dystrofii mięśniowych

• wady klatki piersiowej

• ch.przepony - przepuklina przeponowa (łódkowato zapadnięty brzuch + zaburzenia oddychania), porażenie lub uszkodzenie nerwu przeponowego

• rozdęcie brzucha w przebiegu Enterocolitis necroticans, częściej występuje u młodych wcześniaków

1. zaburzenia hematologiczne

• ostra niedokrwistość (krwotok płodowo-matczyny - w przypadku podejrzenia wykonuje się oznaczenia HbF)

• policytemia

• hemoglobinopatie

1. zaburzenia metaboliczne

• hipoglikemia

• kwasica

• hipotermia - wzrost metabolizmu na skutek oziębienia, wzrost częstości oddechów (tachypnoe)

1. zaburzenia układu sercowo-naczyniowego

• wrodzone wady serca

• zapalenie mięśnia serca

• przetrwałe nadciśnienie płucne (przetrwałe krążenie płodowe - PFC)

Częstość występowania zaburzeń oddychania:

• RDS (ZZO, zespół błon szklistych) u wcześniaków

• TTN u noworodków donoszonych lub urodzonych blisko terminu

• zaburzenia towarzyszące wrodzonym wadom serca

• MAS (powyżej 37 tygodnia ciąży)

• zaburzenia OUN

• związane ze stosowaniem leków neuroleptycznych w czasie ciąży

• zapalenie płuc

• odma

Klinika zaburzeń oddychania w zależności od etiologii:

Choroby płuc	Wrodzone wady serca	Zaburzenia OUN
Przyspieszenie oddechu	Przyspieszenie oddechu	Opóźnione podjęcie oddychania
Wciągniecie mm.nad- i podobojczykowych, podżebrowych i mostka	Tachykardia, sinica, zwiększony wysiłek oddechowy	Nawracające bezdechy
Stękanie oddechowe	Dysmorfizm	Nieregularne oddychanie
Poruszanie skrzydełkami nosa	Asymetria klatki piersiowej	Hipo- lub hipertermia
Sinica	Powiększona wątroba	Zaburzenia napięcia mięśni
Przesunięcie śródpiersia	Przesunięcie śródpiersia	Osłabienie krzyku

Zespół aspiracji smółki (z. MAS):

Występuje tam gdzie odeszły zielone wody płodowe, gdy urodzi się główka szybko odśluzowujemy pod kontrolą laryngologa dziecięcego, dziecko często rodzi się już w zamartwicy, później po odśluzowaniu dopiero wentylujemy, żeby nie było aspiracji zielonych wód, zawsze podajemy antybiotyk, bo nigdy nie jesteśmy pewni, czy nie było aspiracji i ze względy na inwazyjne postępowanie z noworodkiem (cewnik, laryngoskop), płucze się następnie drogi oddech. surfaktantem gdy współtowarzyszy temu zespołowi RDS (b.drogie leczenie).

Przejściowe zaburzenia oddychania (z. TTN):

U noworodków urodzonych w terminie lub tuż przed nim, często przy elektywnym cięciu cesarskim, czyste wody płodowe, tachypnoe powyżej 100/min, w gazometrii brak retencji CO₂, nie wymaga podawania antybiotyków, ale często się podaje, w RTG - „mokre płuco”, płyn w szczelinie międzypłatowej, najczęściej lewej, rzadko przebiega ciężko, z reguły wtedy, gdy jest niedobór fosfatydyloinozytolu.

Zespół zaburzeń oddychania (w 1959r. ustalono wspólne nazewnictwo):

• zespół samoistnych zaburzeń oddechowych (RDS, ZZO)

• lub zespół błon szklistych (HMD - Hyaline membrane disease)

Częstość występowania RDS:

• odwrotnie proporcjonalna do wieku płodowego i masy urodzeniowej

• u 60% noworodków poniżej 28 tyg.

• u 15-20% między 32-36tyg

• u 5% powyżej 36 tyg.

• u 50% wcześniaków z masą poniżej 1500g

• częściej u chłopców

Umieralność RDS:

• 10-28% chorych noworodków

• 92% w pierwszych czterech dniach życia

• częściej chłopcy

Etiologia RDS:

• zmiany jakościowe i ilościowe surfaktantu

• anatomiczna niedojrzałość tkanki płucnej, śródbłonka, naczyń i klatki piersiowej

• spadek płucnego przepływu krwi z obecnością przecieków prawo-lewo

• wzrost ilości wody w tk.śródmiąższowej płuca oraz w pęcherzykach płucnych, prowadzący do jawnego lub utajonego obrzęku płuc

Czynniki zwiększające ryzyko RDS:

• płeć męska (brak estrogenów, które stymulują syntezę surfaktantu)

• wcześniactwo

• matki z cukrzycą (insulina opóźnia tworzenie surfaktantu)

• niedotlenienie okołoporodowe (małą ilość surfaktantu, duży opór naczyń płucnych, zaburzenia OUN)

• ciąże bliźniacze

• elektywne cięcie cesarskie

Synteza surfaktantu:

• 22-24 tyg. - metylacja fosfatydyloetanoloaminy (niedojrzały syrfaktant)

• 32-34 tyg. - inkorporacja choliny

• 35 tyg. - pełna aktywność surfaktantu

Czynniki pobudzające syntezę surfaktantu:

• GKK

• β-mimetyki

• tyroksyna

• heroina

• prolaktyna

• estrogeny

• ambroksol

Wskazania do stosowania GKK:

• zagrażający poród przedwczesny w 25-34 tyg.

• poród przedwczesny po 34 tyg., jeśli badania wskazują na niedojrzałość płuc płodu

• uzasadnione poważne wskazania do ukończenia ciąży przed 35 tyg.

Długotrwale pęknięcie błon płodowych nie jest przeciwwskazaniem do podania GKK

Po 26 tyg. ciąży podajemy tylko 1 puls GKK, nie ma zasadności stosowania częstszego.

Dawkowanie GKK:

• dawka całkowita 24 mg

• 2x co 24 godziny12mg podajemy (naturalny surfaktant)

• 4x co 12 godzin podajemy 6mg ( syntetyczny surfaktant)

Czynniki hamujące syntezą surfaktantu:

• hipoksja

• kwasica

• insulina

Patofizjologia RDS:

• zmniejszona podatność płuc

• niedodma powstająca po każdym wydechy

• wzrost pracy oddechowej

• wzrost zużycia tlenu i produkcji CO₂

• kwasica

• szybkie męczenie się mięśni przepony

Zaburzenia hemodynamiczne w RDS:

• wzrost oporów w małym krążeniu

• zaburzenia stos.wentylacji do perfuzji

• wzrost martwej przestrzeni fizjologicznej

• utrzymywanie się przecieku prawo-lewo przez niewentylowane płuco, PDA - ductus Botali, PFO - formaen ovale

• hipoksemia

Obraz anatomopatologiczny:

• wypełniona cała klatka piersiowa

• bezpowietrzność

• płuco ciężkie

• płuco tonie w wodzie

Badanie RTG:

• rozległa niedodma

• błony szkliste z siateczką włóknika

Objawy kliniczne:

• tachypnoe powyżej 60/min

• wciąganie mostka

• wzrost czynności oddechowej

• stękanie wydechowe

• poruszanie skrzydełkami nosa

• sinica

• zaburzenia przepuszczalności naczyń (uogólnione obrzęki)

• rozwój choroby w przeciągu pierwszych 6 godzin życia

Klasyfikacja RDS wg RTG:

• I st. - siateczkowo-ziarnisty rysunek płucz widocznym centralnym bronchogramem

• II st. - bronchogram widoczny powyżej cienia serca (I i II st. są lekkie)

• III st. - dodatkowo dochodzą nieostre zatarte cienie serca i przepony

• IV st. - „białe płuca” - jednolite wysycenie całych płuc bez możliwości oceny serca i przepony

Badania laboratoryjne:

• gazometria i równowaga kwasowo-zasadowa oraz wodno-elektrolitowa

• tendencja do hipotermii i hipoglikemii

• hiperkaliemia i hipokalcemia

• morfologia z rozmazem

• układ krzepnięcia tylko w wyjątkowych przypadkach

Leczenie:

• normotermia i spokój

• stabilizacja wymiany gazowej

• wyrównanie kwasicy

• wczesne zastosowanie respiratora lub oddechu wspomaganego

• normalizacja ciśnienia krwi

• podanie surfaktantu

• prawidłowa podaż płynów i elektrolitów

• kontrola glikemii

• ocena dobowej zbiórki moczu

• żywienie paraenteralne 2-3 dni, a następnie mieszane

• antybiotyki - zapobieganie zakażeniom

• monitoring biofizyczny i biochemiczny (pulsoksymetria)

Leczenie surfaktantem:

• profilaktyczne - podawanie leku natychmiast po porodzie, przed objawami choroby, wskazania poniżej 28 tyg. ciąży, w ciągu 30 min po porodzie

• lecznicze - z ustalonym rozpoznaniem na podstawie objawów klinicznych, radiologicznych i biochemicznych; wczesne do 3 godzin po porodzie (poniżej 32 tyg.), późne do 8 godzin (powyżej 32 tyg.)

Przeciwwskazania do podawanie surfaktantu:

1. bezwzględne

• letalne wady rozwojowe

• krwawienia z płuc

• przetoka oskrzelowo-płucna

• nie wyrównanie podstawowych funkcji życiowych (hipotermia poniżej 35 st.C, hipotensja, skrajna kwasica z pH ,7 i BE <15mmol/l

2. względne

• nieodwracalne uszkodzenia OUN

• nie łączymy surfaktantu naturalnego z syntetycznym

Powikłania po leczeniu surfaktantem:

• odma

• zatkanie oskrzeli

• zaburzenia saturacji lub bradykardia

• obrzęk krwotoczny płuc

• hiperoksemia

Powikłania RDS:

• krwawienia do komór mózgu

• przetrwały drożny przewód Botala (podajemy indometacynę /hamuje syntezę PGE₂ lub operacja kardiochirurgiczna)

• zakażenia

• dysplazja oskrzelowo-płucna

• odma

• powikłania związane z intubacją

• zwłóknienie pozasoczewkowe (retinopatia wcześniaków po tlenoterapii)

WYKŁAD 16

HORMONALNA TERAPIA ZASTĘPCZA (HTZ)

Po 65 roku życia zaczyna się u kobiet okres senium (starości).

Menopauza - przerwanie rytmu krwawień miesięcznych, w wyniku wyczerpania się puli pęcherzyków w jajniku, występuje zazwyczaj między 40 a 58 rokiem życia. W Polsce średnio w 51 r.ż.

Menopauza jest procesem fizjologicznym, ale czy niedobór estrogenów jest korzystny dla kobiety? Gdy zaczyna brakować estrogenów wzrasta zachorowalność i umieralność kobiet.

Następstwa niedoboru estrogenów:

• objawy naczynioruchowe - 60-70% kobiet, pojawiają się już -2 lata przed menopauzą

• objawy psychiczne - 60-70%, -1 rok

• objawy z ukł.krążenia - narastają z wiekiem, +1 rok po menopauzie

• starzenie się skóry - narasta z wiekiem, +2 lata

• zanik błony śluzowej pochwy - 20-30%, +2,+3 lata

• objawy zanikowe układu moczowo-płciowego - 20-40%, -5 lat przed menopauzą

• osteoporoza - 25-30%

• ch. Alzhaimera - 6-10%

Kobieta po menopauzie przeżywa ok. 30 lat w stanie hipoestrogenizmu. Ok. 35 mln. kobiet rocznie przechodzi menopauzę. Coraz większy odsetek kobiet osiąga wysoki wiek. Brak estrogenów pogarsza jakość życia, zwiększa ryzyko chorób. Powikłania wywołane brakiem estrogenów, kosztują firmy ubezpieczeniowe mnóstwo $.

Kryteria jakości życia:

• ogólne poczucie zdrowia

• poczucie sprawności fizycznej

• dobrostan psychiczny

• satysfakcja społeczna

Obraz kliniczny warów (uderzeń gorąca) u kobiet:

• rozszerzenie naczyń skórnych i wzrost przepływu krwi w skórze 4-30 razy

• ↑ HR

• ↑ temp zew

• ↓temp wew ciała o 0,1-0,9 st C

• objawy towarzyszące

Objawy psychosomatyczne:

• depresja

• zaburzenia snu

• stany lękowe

• trudności w koncentracji

• wrażliwość

• płaczliwość

Utrata masy kostnej po menopauzie:








Osteoporoza - bezobjawowy ↓ gęstości kości wyrażone jako stosunek masy do objętości i ↑zagrożenia załamań nie związanych z urazem.

Budowa kości po menopauzie:

• ścieńczenie beleczek

• zmiany części korowej są mniej intensywne

Konsekwencje osteoporozy:

• złamania nadgarstka, k.udowej, kręgosłupa

• niesprawność, ograniczenie możliwości poruszania się

• przewlekły ból

• deformacja postawy

• problemy p.pok., ukł.oddechowego

• depresja

• ↑śmiertelności

Ryzyko złamań u kobiet jest 2x większe, niż u mężczyzn. Po menopauzie kobieta traci w ciągu 5-10 lat 10% swojej masy kostnej. W 80 rż jest już tylko 2/3 masy kostnej wyjściowej (BMD).

Choroby układu krążenia:

• występ. rzadziej u kobiet młodych niż u mężczyzn

• zachorowalność porównywalna jest do mężczyzn o 10 lat młodszych

• przebieg cięższy u kobiet

• ryzyko zgonu większe u kobiet

Metaboliczne następstwa menopauzy:

• ↑stęż. triglicerydów o 10%, ↑LDL 25%, ↓HDL

• ↑lipoproteiny A

• ↑umieralności

Dominującą przyczyną zgonów u kobiet po menopauzie są choroby sercowo-naczyniowe.

Nietrzymanie moczu:

• ↑ryzyka raka j.grubego i krwotoków podpajęczynówkowych

• ↑ ryzyka raka sutka(rak estrogenozależny)

Estrogeny:

• receptor estrogenowy α i β

• u niedojrzałych kobiet i u nie posiadających jajników wywołują proliferację endometrium

• różne estrogeny mają różne powinowactwo do receptorów

• różne proporcje rec.α i β w narządach

Leczenie estrogenami:

• estradiol - nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego

• walerianian estradiolu

• bensoesan estradiolu

• skoniugowane estrogeny

• estriol

• fitoestrogeny

• siarczan estronu z piperazyną

• selektywne modulatory rec.estrogenowego

Drogi podawania estrogenów:

• p.o.

• i.m.

• i.v.

• s.c.

• dopochwowo

• donosowo

Estradiol:

• nie wchłania się z p.pok. w formie krystalicznej

• wchłaniają się formy estrowe i zmikronizowane

• w jelitach i w wątrobie ulega konwersji (po podaniu p.o.) do estronu i siarczanu estronu

• przejście przez wątrobę wywołuje ↑ prod. białek w wątrobie

• przezskórna terapia estradiolem - estradiol uwalnia się z roztworów alkoholowych lub z matrix do krwiobiegu

• terapia donosowa - dawka 300 μg, ale po 2 godzinach poziom estrogenów spada do 0

Skoniugowane estrogeny końskie:

• zawierają 10 różnych substancji estrogennych

• ulegają metabolizmowi, konwersji, krążeniu jelitowo-wątrobowemu

• indukują syntezę białek w wątrobie

Tibolon - właściwości estrogenne, progestagenne i androgenne; ochrania ukł.kostny; poprawia libido

Leczenie kobiet po menopauzie:

• HTZ

• SERM (modulatory rec.estrogenowych) - nie działają na sutek i macicę, korzystnie wpływają na ukł.kostny i sercowo-naczyniowy

• Fitoestrogeny

• Bifosfoniany

• Statyny

Brak estrogenów powoduje ↑ aktywności osteoklastów.

Leki najlepiej ↓ ryzyko złamań u kobiet z osteoporozą:

• Alendronian

• Risedronian

• Parathormon

• Raloxifen

• Słabiej HTZ i kalcytonina, analogi witaminy D, fitoestrogeny, cykliczna terapia etidronianem

HTZ:

• Poprawia jakość życia

• ↓śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych

• ↓częstości wylewów i złamań kości

• 30-40% ↓ryzyko ch.wieńcowej (badania randomizowane nie potwierdzają tego)

• wczesny ↑ ryzyka ch.wieńcowej (bad.HERS) !!!

• wczesny ↑ ryzyka wylewu mózgowego (bad.WEST) !!!

• badania HERS i WHI nie wykazały protekcyjnego działania HTZ

• w niektórych przypadkach ryzyko powikłań (zakrzepica, incydenty sercowo-naczyniowe) przekraczało korzyści (prewencja raka j.grubego i złamań osteoporotycznych)

Decyzja o stosowaniu HTZ powinna być indywidualną decyzją kobiety, po przeanalizowaniu korzyści i ryzyka tej terapii”

Rozpocząć terapię należy co najmniej 5 lat po menopauzie, a zakończyć po 10 latach stosowania.

Do substancji o działaniu estrogennym bez cech ubocznych na sutek i endometrium zalicza się: Tamoxifen i Raloxifen.

Naturalne SERM (niesteroidowe):

• izoflawony (ganisteina)

• flawony (chrypsyna)

• kumastany

• lignany

Tamoxifen:

• hamuje proliferację kom. estrogenozależnych w sutku i nasila w endometrium

• agonista estrogenów w wątrobie

• antagonista w mózgu

• protekcyjnie działa na układ kostny i krążenia

Raloxifen (prep.Evista):

• zapobiega osteoporozie

• nie powoduje bolesności i napięcia piersi

• w sutku działa jako antyestrogen (leczy wczesne postacie raka sutka)

• nie wywiera działania na endometrium

W okresie zaburzeń psychomotorycznych należy stosować HTZ (5-10 pierwszych lat), później stosować SERM (droga terapia), statyny, bifosfoniany (produkują sztuczną kość), PTH.

WYKŁAD 17

NIEPŁODNOŚĆ

Zdrowie reprodukcyjne - dobrostan psychiczny, fizyczny i społeczny związany ze spełnieniem funkcji rozrodczych.

Wg WHO - niepłodność jest to choroba społeczna o dużej częstości występowania, dotycząca obydwojga partnerów.

Specyfika tej choroby - znika gdy urodzi się żywe dziecko.

Gatunek ludzki jest gatunkiem o ograniczonej płodności, maksymalnie 34%, tzn. tylko 34 pary na 100, współżyjące ze sobą przez 1 cykl płciowy kobiety doczekają się ciąży. W Polsce wartość ta wynosi ok. 20% par, ale wśród kobiet poniżej 30 roku życia. Po 40 roku życia tylko 10% kobiet jest jeszcze zdolnych do rozrodu.

W aż 65% gamet człowieka występują różnego rodzaju defekty genetyczne, a 24-30% niepowodzeń to kłopoty z implantacją. Ok. 1/6 ciąż kończy się poronieniem. Gatunek ludzki cechuje się jeszcze tym, że kobieta nie demonstruje swojej rui, jak to mam miejsce u zwierząt, a po porodzie nie jest w stanie rozpoznać swojego dziecka.

Gdy nie ma ciąży należy zadać sobie pytanie: na którym etapie dochodzi do defektu uniemożliwiającego kobiecie zajście w ciążę.

Hipotezy:

• kobiety odpowiedzialne są za ok. 35% niepowodzeń

• mężczyźni - za 35%

• kobiet i mężczyźni wspólnie - w 10% przypadków niepłodności

• pozostały odsetek niepłodności jest niewyjaśniony

Leczenie niepłodności:

• skuteczność (urodzenie żywego dziecka)

• jak najkrótszy czas stosowania metody

• metody jak najmniej inwazyjne

• dobre relacje para - lekarz (podłoże psychogenne)

Niepłodność - jest stwierdzana po 12 miesiącach regularnego współżycia, bez antykoncepcji, z częstotliwością 3-4 razy w tygodniu, bez efektu w postaci ciąży.

Stosuje się przybliżenie statystyczne możliwości pewnych grup par do posiadania dziecka.

Przyczyny niepłodności:

1. jajnikowy czynnik niepłodności (30-40% kobiet niepłodnych tj. ok. 150-170tys par) - zależność endokrynna

• zespół policystycznych jajników - zab. miesiączkowania, hirsutyzm - leczenie antyestrogenami i gonadotropinami, sukces w 20% przypadków

• defekt fazy luteinowej - defekt ciałka żółtego i endometrium, leczenie suplementacja progestagenami, hCG, stymulacja folikulogenezy, sukces w 20-30%

• amenorrhoea, galactorrhoea (brak miesiączki, hiperprolaktynamia, zaniki narządów płciowych miednicy mniejszej) leczenie antagonistami prolaktyny, sukces leczenia w 40-80%

• niedomoga podwzgórzowo-przysadkowa - wtórna niewydolność jajnika, stosowanie gonadotropin, sukces 40-60%

2. czynnik jajowodowy - ok. 150 tys par, wykonuje się najpierw histerosalpingografię, później endoskopia zwiadowcza miednicy mniejszej, leczenie - operacyjne, mikrochirurgiczne i tech. rozrodu wspomaganego medycznie:

• procesy zapalne w jajnikach i jajowodach lub narządach sąsiadujących (wyrostek robaczkowy, operacje na miednicy mniejszej)

• endometrioza

• zrosty okołojajowodowe - wodniaki jajowodowe

3. czynnik szyjkowy - 20- 30% par, wykonujemy tzw, „test po stosunku” (oglądamy śluz szyjkowy i stan szyjki oraz ujścia zew, szukamy plemników w ujściu zew i wew, i oceniamy ich liczbę w polu widzenia oraz charakter ruchu); leczenie - inseminacja domaciczna, wcześniej plemniki trzeba dokładnie przygotować, bo może się zdążyć po inseminacji bardzo silny skurcz macicy, gdyż nasienie nie przygotowane odpowiednio, zawiera bardzo dużą ilość prostaglandyn.

4. czynnik maciczny - 3-5%, polipy, zrosty, przegrody, wykonuje się najpierw HSG oraz endoskopię zwiadowczą jamy brzusznej

5. czynnik męski - badanie nasienia, ocena ilości i ruchliwości plemników

Normy spermy wg WHO - powyżej 20 mln plemników na 1 ml w tym powyżej 60% ruchomych.

Sterility - 0 plemników w nasieniu

Subfertility - każda ilość powyżej 0

Leczenie farmakologiczne mężczyzn nie ma raczej sensu, w większości przypadków lepsze wyniki daje psychoterapia.

„Kradzież zdolności rozrodczej kobiet” - gdy mężczyzna nie ma plemników w nasieniu i zatai ten fakt przed swoją partnerką (tajemnica lekarska), pozbawia ją w ten sposób zdolności rozrodczych.

Tylko 50% niepłodnych par możemy na dzień dzisiejszy pomóc.

WYKŁAD 18

TECHNIKI ROZRODU WSPOMAGANEGO MEDYCZNIE

6-7 tydzień życia płodowego - pierwotne komórki macierzyste podążają w kierunku pierwotnej gonady, gdzie dzielą się mitototycznie

10 tydzień - ustają podziały mitotyczne, powstało 6-8 mln oocytów, które następnie wchodzą w I podział mejozy i zatrzymują się w stadium profazy

Codziennie płód żeński traci ok. 30-40 oocytów i do okresu dojrzewania dotrwa tylko 400 tys, a przez cały okres rozrodczy kobiety będzie wykorzystane tylko 400, reszta ulegnie atrezji.

Codziennie też w okresie dojrzewania ok. 20-30 komórek zaczyna dojrzewać i trwa to dla każdej z nich 72 dni.

„Komórka jajowa jest komputerem, jądro twardym dyskiem, a cytoplazma to system operacyjny”cyt doc Kuczyński

Pęcherzyki gdy osiągną wielkość ok. 2-3 mm średnicy stają się pęcherzykami antralnymi z jamką w środku wypełnioną płynem. Każdy z tych 20-30 pęcherzyków które rozpoczęły swoje dojrzewanie musi nabyć receptor dla FSH, ale tylko jeden z nich (tzw. selekcja), ten który nabędzie ten receptor w czasie piku FSH (tuż przed owulacją) stanie się komórką jajową zdolną do zapłodnienia. FSH oddziałując na ten receptor powoduje wydzielanie estradiolu przez komórki ziarniste, a to z kolei powoduje następczy spadek FSH. Tuż przed owulacją pęcherzyk nabywa też receptor dla LH.

Pęcherzyk dojrzały osiąga średnicę ok. 20-22mm. Komórka jajowa jest diploidalna, otoczona jest osłonką przejrzystą, oolemmą, którą otacza wieniec promienisty. LH powoduje wzrost cAMP w cytoplazmie komórki jajowej, co umożliwia utrzymanie oocytu w profazie I mejozy. Gdy dochodzi do spadku cAMP po 6-7 h zanika oolemma i jądro, wytwarza się wrzeciono kariokinetyczne, a w 16-17 h dochodzi do kariokinezy i wytworzenia I ciałka kierunkowego, i tym samym wejście w II mejozę i zatrzymanie się w metafazie II mejozy i oczekiwanie na plemnik. Za stan cAMP odpowiada LH, cAMP jest „paliwem” dla oocytu.

Wzgórek jajonośny pęcznieje, dochodzi do pęknięcia pęcherzyka Graafa i cały wzgórek z oocytem i ciałkiem kierunkowym II wydostają się na zewnątrz.

Plemnik ma tylko 10% cytoplazmy w przeliczeniu na jego całkowitą masę, nie ma możliwości buforujących kwaśnego środowiska pochwy, aż 90% stanowi główka. Wzrost estradiolu w trakcie cyklu płciowego daje dobre możliwości dla rozwoju kwaśnego środowiska pochwy, nabłonek pochwy zawiera dużą ilość glikogenu, ulega złuszczeniu i daje doskonałą pożywkę dla pałeczek kwasy mlekowego, które utrzymują kwaśne pH. Plemnik musi jak najszybciej opuścić kwaśne środowisko pochwy, bo ze swoimi rezerwami energetycznymi może tam przeżyć jedynie ok. 2 godzin. Ucieka on z pochwy, a wzrost estradiolu pobudza gruczoły szyjkowe do produkcji dużych ilości rzadkiego śluzu. Fazowa aktywność białek kurczliwych w witce daje plemnikowi możliwość ruchu, no początku jest on progresywny, a po dotarciu do jajowodu plemnik zaczyna lawirować, zwiększa się amplituda wychyleń tego ruchu. Po ok. 10 min plemniki docierają do komórki jajowej. Jeden z plemników pokazuję oocytowi swój układ receptorowy, oocyt go rozpoznaje, i to powoduje uwolnienie z akrosomu enzymów trawiących zona pellucida, plemnik się zakotwicza w komórce jajowej i drąży. Traci akrosom i odsłania drugi układ receptorowy, który jest następnie rozpoznawany przez oolemmę. Gdy jest on już rozpoznany, plemnik traci witkę i wpada do komórki jajowej, a komórki ziarniste zamykają miejsce wejścia plemnika i tworzy się blok przeciw polispermii. Tylko 60% zapłodnionych komórek jajowych dalej się rozwija w blastocystę, reszta ulega obumarciu. To czy blastocysta będzie się dalej rozwijała zależy od tego czy wytworzy się w niej węzeł zarodkowy.

(zesp. policystycznych jajników często tow. cukrzyca - przypis)

WYKŁAD 19

WSPÓŁCZESNE METODY PLANOWANIA RODZINY

Wg WHO - w lipcu1999 r. na świecie było ponad 6 mld ludzi. Ponad 50% populacji jest w wieku poniżej 25 roku życia. 1 mld to ludzie w wieku 10-19 lat - wcześniejsze rozpoczęcie współżycia płciowego. Każdego roku przerywa się ok. 4.4 mln ciąż. Ciąża = akceptacja lub aborcja.

Wg Prof. Diczfalusy - niekontrolowany przyrost naturalny prowadzi do powstania 2 klas społecznych: bogatych i biednych oraz wojen.

Każdego dnia ma miejsce na świecie:

• 100 mln stosunków płciowych

• z tego 500 tys to ciąże nieplanowane

• z tego 250 tys to ciąże niechciane

• 150 tys poronień

• 50 tys nielegalnych aborcji

• 500 zgonów z powodu źle przeprowadzonych aborcji

Nieskuteczne zapobieganie ciąży - względy medyczne:

1. ciąże niechciane: Holandia - 0 ???, Polska - 50 tys (podziemie aborcyjne)

2. zaburzenia seksualności: stosunek przerywany, nerwice seksualne, brak satysfakcji u obu partnerów

Antykoncepcja wg Guileband (1999):

• 100% skuteczne

• 100% odwracalna

• bez objawów ubocznych

• wygodna (z ang. compliance)

• ochrona przed STD

• powinna dawać inne korzyści pro zdrowotne

• bez konieczności interwencji medycznej

Metody antykoncepcji:

• naturalne

• barierowe

• spermicydy

• wkładki wewnątrzmaciczne tzw. IUD - (Cu, Ag, LNG)

• oral contraceptive OC

• niskodawkowa progestagenna NDPA-MPA

• doraźna - Postinor

• inne metody - ubezpładnianie; w Polsce ze wskazań med. np. u kobiet z ciężką wadą serca, z ciężka niewydolnością nerek

Kryteria antykoncepcji:

• kobiety przed rozrodem:

1. 100% skuteczność

2. 100% odwracalność

3. 100% bezpieczeństwo

4. akceptacja

5. inne korzyści

• kobiety po rozrodzie

1. 100% skuteczność

2. 100% bezpieczeństwo

3. inne korzyści

4. akceptacja

5. 100% odwracalność

Metody naturalne:

• skuteczność - wsk. Pearla = 3-30, wg WHO 2,6

• zaburzenia miesiączkowania uniemożliwiają często stosowanie tej metody

• pełna odwracalność

• bezpieczne

• mała akceptacja

• brak innych korzyści

• nie zalicza tu się stosunku przerywanego!!!

Metody barierowe (prezerwatywa):

• wskaźnik Pearla = 3-7

• pełna odwracalność i bezpieczeństwo

• zróżnicowana akceptacja - konieczność prezentacji (stres z założeniem), wiek mężczyzny

• ochrona przed STD

Spermicydy:

• wsk. Pearla = 4-8

• pełna odwracalność i bezpieczeństwo

• zróżnicowana akceptacja - konieczność prezentacji

• ochrona przed STD - mała (rzęsistek, bakterie)

Wkładki wewnątrzmaciczne IUD:

• wsk. Pearla = 1-1,5

• kwestionowana odwracalność

• PID (infekcje miednicy mniejszej), ciąże ektopowe

• wysokie bezpieczeństwo

• duża akceptacja (mogą pojawić się plamienia, krwawienia)

• inne korzyści - IUD Ag i Cu żadne; IUD-LNG (Mirena) - alternatywa dla OC, niwelują zaburzenia miesiączkowania

• stosować po okresie rozrodu

• powikłania: przebicie do jamy miednicy, wypadnięcie do pochwy i na zew.

Antykoncepcja doustna - dwuskładnikowe środki hormonalne OC:

• wsk. Pearla = 0,1-0,3

• wysoka skuteczność

• pełna odwracalność

• wysokie bezpieczeństwo

• akceptacja przez kobiety, które ją stosują

• inne korzyści bardzo duże - m.in. HTZ

Niskodawkowe progestageny (octan medroksyprogesteronu) NDPA-MPA:

• wysoka skuteczność

• wysoka odwracalność

• inne korzyści

OC - metoda z wyboru

NDPA-MPA - metoda alternatywna do OC, jeśli są przeciwwskazania do OC

Bezpieczeństwo OC:

• powoduje zmiany w układzie sercowo-naczyniowym

• układ żylny - zmiany zakrzepowo zatorowe VTE; zator płucny PE,

VTE - 10 kobiet na 100 tys w wieku 15-44 lat na rok u nie stosujących OC, a 1-3% VTE - zgon, 5% kalectwo

Gdy VTE + OC = 30 kobiet ma VTE na 100 tys stosujących OC

Gdy VTE + ciąża = 60-80 kobiet na 100 tys kobiet w ciąży

• układ tętniczy - udary niedokrwienne I stroke, krwotoczne H-stroke, rozległe zwały serca AMI

• otyłość ↑ 2-3x ryzyko

• czynniki genetyczne ↑ ryzyko stosowania OC

• palenie papierosów zwiększa ryzyko zmian sercowo-naczyniowych przy stosowaniu OC

	śmiertelność na 100 tys kobiet na rok
kobieta	<35 rż	>35rż
paląca	8	88
paląca i stos. OC	43	488
niepaląca	4	10
niepaląca i stos. OC	4	40

• OC a nowotwory:

rak jajnika	↓ ryzyka o 80%
rak endometrium	u nieródek ↓ ryzyka o 80%, u rodzących ↓ o 40-50%
rak szyjki	nieznaczny ↑ ryzyka (HPV, inne czynniki)
rak sutka	↑ zachorowalności tylko o 7%, przerzuty do węzłów są rzadsze, niższa złośliwość

• OC a przyrost BMI - dają skłonności do ↑ BMI, mała dieta eliminuje problem

Korzyści OC:

• ↓ aborcji

• ↓ ca endometri i ca ovari

• rzadsze ciąże ektopowe

• regulacja cyklu (↓utrata krwi, niebolesne miesiączki, rzadziej anemia)

• rzadziej salpingitis i endometriosis

• ↑ masy kostnej

• ↓ torbieli jajników i mięśniaków macicy

• ↓zespołu bolesnego miesiączkowania

• ↓ hirsutyzmu

Przeciwwskazania bezwzględne OC:

• ciąża

• nowotwory hormonozależne

• niewydolność wątroby

• nadciśnienie

Przeciwwskazania względne OC:

• ch.zakrzepowo-zatorowe istniejące lub w rodzinie

• otyłość BMI >30

• unieruchomienie (gips, hospitalizacja)

• palenie po 35 roku życia

Objawy niepożądane OC:

• dyskomfort p.pok.

• napięcie i bóle sutków

• plamienia

• bóle i zawroty głowy

• żółtaczka (zaburzenia wątroby)

• nadciśnienie

• depresja

• ↓ libido

NDPA-MPA - preparat Depo Provera 150 mg 4x/rok i.m.

Wsk Pearla	Typowe zastosowanie	Perfekcyjne zastosowanie
NDPA-MPA	0,3	0,3
OC	5	0,1

• odwracalność NDPA-MPA - 83% przyjmujących go kobiet zachodzi w ciążę po roku czasu. W normalnej populacji 85% kobiet

• czynniki ryzyka stosowania - nieznaczny ↑osteoporozy (stosować należy dietę bogatą w Ca, wysiłek fizyczny, unikać alkoholu, kofeiny, palenia), ↑BMI

• NDPA-MPA a nowotwory: rak sutka i endometrium ryzyko takie jak przy OC, bez wpływu na raka jajnika, szyjki i wątroby

• akceptacja (tylko 90 stosujących), bo występują zaburzenia miesiączkowania prowadzące do amenorrhoea, dla wielu jest to zaleta. Po 12 miesiącach stosowania większość kobiet nie mam jeszcze miesiączki

• przeciwwskazania do stosowania: takie jak przy stosowaniu OC, dodatkowo schorzenia mózgowo-naczyniowe w wywiadzie i depresja

• wskazania - młode kobiety, które nie rodziły, nie chcące miesiączkowania, kobiety po porodzie (należy zaczynać w 5 dniu po porodzie u niekarmiących, po 6 tyg. u karmiących), kobiety po 35 rż które palą, kobiety przed menopauzą z zaburzeniami miesiączkowania, u kobiet gdy są przeciwwskazania do OC

Antykoncepcja hormonalna:

Preparaty te powinny zawierać niską dawkę etinyloestradiolu (EE) ↓30μg i progestageny III generacji takie jak desogestrel, gestoden, norgestimat lub progestageny II generacji: lewonorgestrel

1. preparaty monofazowe

• EE + desogestrel: Mercilon, Marvelon, Regulon, Novynette

• EE + gestoden: Harmonet, Minulet, Femoden

• EE + norgestimat: Cilest

2. preparaty monofazowe

• EE + levonorgestrel: Gravistat, Gravistat 125

3. preparaty trójfazowe

• EE + gestoden: Triminulet

• EE + levonorgestrel: Trinordiol, Tri-Regol

1. NDPA-MPA - preparat Depo Provera 150 mg 4x/rok i.m.

Antykoncepcja przed menopauzą:

• kobiet po 40 rż ma jeszcze zdolności do rozrodu

• brak jednak wskazań do potwierdzenia tego (FSH, inhibina)

• zdarzają się ciąże po 40 rż, jednak ↑ilość poronień, wad wrodzonych, śmierci matek i patologii ciąży

• do 40 rż 80% kobiet zakończyło rozród

• 70% ciąż na Zachodzie po 40 rż kończy się aborcją

• OC lub NDPA-MPA należy stosować u tych kobiet

Statystyka na świecie:

• Brazylia - 6 mln kobiet stosuje OC, a to bardzo biedny kraj

• kraje arabskie: 31-42% kobiet stosuje OC

• Unia Europejska - dominuje OC

WYKŁAD 20

Choroby gruczołu sutkowego

Komórki mioepitelialne - wykrywane metodą immunohistochemiczną barwienia aktyny.

W okresie laktacji dochodzi do powiększenia gruczołów sutkowych.

Niezłośliwe nowotworowe zmiany w gruczołach piersiowych (BBD):

• gruczolakowłókniak (fibroadenoma mammae)

• brodawczak (papilloma mammae)

• torbiele (cystes)

Dysplazja - zwyrodnienie włóknisto-torbielowate, różna częstość występowania w zależności od regionu.

Hiperplazja - nietypowy rozrost nabłonka przewodów, często współtowarzyszą mikrozwapnienia (są one uważane za stan przednowotworowy)

Rak gruczołu sutkowego:

• najczęściej występujący nowotwór złośliwy u kobiet

• częstość 50/100 000 - w Polsce

• najczęściej występuje między 35-60 rż kobiety

• ostatnio istnieje tendencja do wzrostu zachorowalności

Czynniki ryzyka:

• wiek

• wczesne rozpoczęcie miesiączkowania

• późna menopauza

• nadwaga

• bezdzietność

• przebyte inne choroby sutka

• promieniowanie jonizujące

• estrogeny egzogenne

• doustna antykoncepcja

• rak sutka w wywiadzie rodzinnym (matka, siostra)

Działanie estrogenów na ustrój kobiety:

• wpływają na nastrój

• rozszerzają naczynia tętnicze

• działanie kardioprotekcyjne

• zwiększają proliferacje tkanek sutka

• powodują rozrost śluzówki macicy

• działają przez receptor jądrowy oraz przez pozajądrowe mechanizmy

• działają przez 2 receptory: α i β

• oddziałują na wiele innych tkanek

Guz nowotworowy o średnicy 1 cm i wadze 1 g zawiera ok. 10⁹ komórek

Okresy raka sutka:

• faza indukcji (utajona) 10-30 lat

• faza wzrostu (ca in situ) 5-10 lat

• faza wzrostu naciekającego 1-5 lat

• faza rozsiewu 1-5 lat

Rak przedinwazyjny - nie przekracza błony śluzowej

Objawy raka sutka:

• gdy mały guzek - małe lub brak

• większy - objaw skórki pomarańczowej (zaczopowanie chłonnych naczyń podskórnych)

Profilaktyka raka sutka:

• pierwotna

• wtórna - niedopuszczenie do postępu, polega na uchwyceniu powstałych objawów, gdy średnica guza nie przekracza 1-3 cm

Rozpoznanie:

• ocena wyglądu

• badanie palpacyjne piersi (symetria, zmiany skórne, wycieki z brodawki)

• czułość badania przedmiotowego ok. 50%

• samokontrola piersi jest słabo poznana- czułość 26-41% w porównaniu z badaniem przedmiotowym i mammografią

• nie ma konkretnych danych by zalecić badanie piersi, jako badania przesiewowego

Pewne rozpoznanie raka sutka:

• usg przed 40 rż jako pierwsze badanie

• mammografia - co 1-2 lata powyżej 40 rż, sama lub dodatkowo wykonane usg

• biopsja cienkoigłowa aspiracyjna- robimy w przypadkach niejasnych, gdy stwierdzimy guzek

Mammografię co roku wykonujemy u kobiet po 40 rż stosujących HTZ, u kobiet z rakiem sutka w wywiadzie i u kobiet z BBD.

Stopnie zaawansowania raka sutka:

• TNM

• wg Blooma - I i II stopień, określa odsetek komórek o cechach skrajnej niedojrzałości

• przerzuty - węzłami chłonnymi

Najczęściej jest to rak gruczołowy (adenocarcinoma mammae) 70%, przez metaplazję mogą powstawać różne formy morfologiczne gruczolakoraka sutka; 7% to rak rdzeniasty sutka (mniej złośliwy od adenocarcinoma; 3% to rak przewodowy, resztę stanowią rak czopiasty, rak śluzowy, rak zrazikowy, rak brodawczakowaty oraz choroba Pageta.

Leczenie:

• operacyjne z wyboru

• raki nie operacyjne - chemioterapia (sposobem Ausfielda) oraz radioterapia

• antyestrogeny - Tamoxifen (powoduje regresję)

• usunięcie jajników

Przeciwwskazanie do operacji:

• wymiar guza ponad 5 cm, unieruchomienie przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych

• odległe przerzuty

Amputacja radykalna piersi - guzek poniżej 2 cm średnicy, węzły chłonne nie powiększone.

Gdy są przerzuty dodatkowo stosuje się chemioterapię i hormonoterapię.

Czynniki rokownicze raka sutka:

• ekspresja estrogenów

• ekspresja progesteronu

• ekspresja katepsyny D

• ekspresja C-erb B2 (HER-2)

• cytometria przepływowa

WYKŁAD 21

ZAPALENIA NARZĄDU RODNEGO

Zakażenie - wtargnięcie patogenu do organizmu.

Zapalenie - odczyn obronny ustroju na zakażenie.

Czynnik sprawczy - drobnoustroje, drogą aktywacji układu dopełniacza, lub same przechodząc przez tkanki (miejscowo aktywując makrofagi), prowadzą do dysfunkcji zajętych narządów.

Budowa i umiejscowienie narządy rodnego sprzyja powstawaniu zakażeń, szczególnie drogą wstępującą rozpoczynając od przedsionka pochwy - kiła, rzeżączka. Droga zstępująca: krwiopochodna - dotyczy przede wszystkim odległych zakażeń istniejących w innych strukturach organizmu takich jak ropne zapalenie migdałków lub zatok, okołozębowe zmiany zapalne, gruźlica oraz przez ciągłość - zapalenie wyrostka robaczkowego.

Wczesne rozpoznanie zapalenia jako źródła zakażenia - warunek konieczny do zahamowania procesu zapalnego.

Obrona mechaniczna narządu rodnego przed zakażeniem:

• ruch rzęsek nabłonka migawkowego jajowodów skierowany na zewnątrz

• ruchy perystaltyczne jajowodów na zew

• czop śluzowy w ujściu zew i kanale szyjki macicy

• ujście zew i wew kanału szyjki macicy

• przyleganie ścian pochwy do siebie

• błona dziewicza przed rozpoczęciem życia płciowego

Obrona chemiczna przed zakażeniem:

• kwaśne środowisko (pH = 4.2 - 4.7) - pałeczki kwasu mlekowego produkują z glikogenu kwas mlekowy, takie pH zabija drobnoustroje

• zasadowe pH wydzieliny szyjki macicy (pH = 7.5) te drobnoustroje, które przeżyły kwaśne pH pochwy giną w środowisku zasadowym wydzieliny szyjki

Obrona biologiczna przed zakażeniem:

• przeciwciała występujące w wydzielinie pochwowej i śluzie szyjkowym

• lizozym, który jest obecny w czopie śluzowym

• fagocyty jednojądrowe występujące w wydzielinie pochwowej i śluzie szyjkowym

Różnicowanie stanów zapalnych narządu rodnego:

• procesy nowotworowe

• endometrioza

• ciąża ektopowa

• zapalenie wyrostka robaczkowego

• choroby układu moczowego

Zapalenie sromu (vulvitis):

Do zakażenia dochodzi po uszkodzeniu nabłonka, Objawy: pieczenie, świąd, ból okolicy sromu.

Przyczyny:

Pierwotne:

• świąd pierwotny i wtórny - dolegliwości prowadzące do przesadnej higieny intymnej

• zakażenia grzybicze skóry

• niedobór hormonów - okres przekwitania i senium

• uczulenia - środki piorące, dezodoranty, balsamy

Wtórne:

• upławy (zapalenie szyjki, trzonu macicy i pochwy)

• przetoki- odbytniczo-pochwowe, pęcherzowo-pochwowe, moczowodowo-pochwowe

• pęknięcia krocza

Zapalenie sromu - przykłady:

• folicularis simplex vulvae

• furuncularis vulvae - czyraczność sromu

Obraz kliniczny:

• obrzęk

• zaczerwienienie

• wzmożona ciepłota

• ból

• zaburzenia funkcji

Zapalenie i ropień gruczołu przedsionkowego większego Bartholina:

• ostre zapalenie wiąże się z zapalaniem ujścia kanału wyprowadzającego gruczołu

• gruczoł mieści się na wysokości 1/3 dolnej części warg sromowych większych

• następstwa - ropień zlokalizowany w 1/3 dolnej części warg sromowych mniejszych

• przyczyny - zakażenie paciorkowcami, pałeczkami okrężnicy, dwoinkami rzeżączki

• rozpoznanie - bardzo silny ból, ↑ ciepłoty ciała do 38 st C, obrzęk, palpacyjnie wyczuwalny guz, zaczerwienienie, objaw chełbotania, zmniejszenie grubości ścian ropnia tuż przed samoistnym przebiciem

• postacie i leczenie - ostra (szerokie nacięcie, sączkowanie, ewentualnie marsupializacja); przewlekle nawracająca (powstaje twarde, otorbione ognisko ropne, usunąć w okresie nawrotów jak w przypadku ostrej postaci); torbiel zastoinowa (marsupializacja lub wyłuszczenie)

Zapalenie pochwy (kolpitis):

• przyczyny - urazy mechaniczne powstałe podczas stosunków płciowych, masturbacja, używanie tamponów

• drobnoustroje - C.albicans, T.vaginalis, N,gonorrhoae, E.coli, gronkowce (ze skóry) i paciorkowce (z kału)

• objawy - upławy (wydzielina wypływająca z pochwy, pochodząca najczęściej z gruczołów), świąd, pieczenie

• rzęsistkowica - upławy o charakterze ropnym, pieniste

• zakażenia grzybicze - najczęściej przez C.albicans, częste ze względu na szerokie stosowanie antybiotyków; upławy skąpe, gęste, białawe, serowate

• rzeżączkowe zakażenia - silnie cuchnące upławy o charakterze ropnym, o zielonej barwie

• zakażenia bakteryjne nieswoiste - zróżnicowane zabarwienie, konsystencja i zapach; spowodowane przez gronkowce, paciorkowce, pałeczki okrężnicy, enterokoki

• wymagane postępowanie - dokładne obejrzenia ścian pochwy i części pochwowej szyjki we wziernikach, ocena biocenozy pochwy pozwala na leczenie przyczynowe

• leczenie - Metronidazol 500mg p.o. 2xd, przez 7 dni lub Klindamycyna 2% krem a 5 g wieczorem przez 7 dni lub Metronidazol 0,75% żel a 5 g 2xd przez 5 dni; alternatywy: Metronidazol p.o. 2g jednorazowo lub Klindamycyna 300 mg p.o. 2xd przez 7 dni

• leczenie ciężarnej - wdrożyć badania przesiewowe i kobiet z grupy ryzyka w II trymestrze ciąży; Metronidazol 250mg p.o. 3xd przez 7 dni, alternatywa: Metronidazol 2g p.o. jednorazowo lub Klindamycyna 300 mg p.o. 2xd przez 7 dni

• leczenie rzęsistkowicy - Metronidazol 2g p.o. jednorazowo lub alternatywa: Metronidazol 500mg p.o. 2xd, przez 7 dni, zalecane jest w rzęsistkowicy powtórzyć leczenie Metronidazolem 500mg p.o. 2xd, przez 7 dni, w razie braku efektu leczniczego - Metronidazol p.o. 2g/d przez 3-5 dni dodatkowo leczenie partnera

• leczenie rzęsistkowicy u ciężarnej - Metronidazol 2g p.o. jednorazowo, dodatkowo leczenie partnera

• leczenie grzybic pochwy i sromu - Flukonazol 150mg p.o. jednorazowo lub miejscowo Klotrimazol, Betakonozol, Mikonazol, Nystatyna, leczenie ciężarnych - tylko dopochwowo Klotrimazol, Betakonozol, Mikonazol przez 7 dni, nie zaleca się leczenia partnera

Zapalenie przydatków (adnexitis):

• postać ostra (acuta) i przewlekła (chronica)

• drogi zakażenia: wstępująca i zstępująca naczyniami chłonnymi

• rozpoznanie postaci ostrej: ból w podbrzuszu, wysoka temp, sporadycznie objawy zapalenia otrzewnej, bolesność przy poruszaniu szyjką macicy i przy ucisku przydatków

• leczenie postaci ostrej: hospitalizacja, antybiotyki i sulfonamidy, środki przeciwbólowe, dieta i środki regulujące wypróżnianie

• rozpoznanie postaci przewlekłej: unieruchomienie przydatków na skutek zrostów jako pozostałości po zapaleniu ostrym, utrata ruchów perystaltycznych, dolegliwości nasilają się podczas krwawień miesięcznych, utrzymujące się stany podgorączkowe

• następstwa - zrosty pomiędzy jajowodami, jajnikami, pętlami jelit, ściana pęcherza moczowego i otrzewną; wodniaki jajowodów, ropień jajowodu lub jajnika, torbiel jajowodowo-jajnikowa, ropień jajowodowo-jajnikowy

Zapalenie błony śluzowej trzonu macicy (endometritis) i mięśnia macicy (myometritis):

• czynnik etiologiczny: ziarniaki, pałeczki okrężnicy, dwoinki rzeżączki

• wszelaki zabiegi (HSG i inne zabiegi diagnostyczne) sprzyjają zakażeniom wstępującym, zaburzające mechanizmy obronne szyjki macicy

• objawy kliniczne: krwawienia są głównymi objawami, początkowo skąpe, pomięsiączkowe, później obfite międzymiesiączkowe lub ciągłe; w okresie przekwitania należy wykluczyć raka endometrium

Zapalenie przymacicz (parametritis):

• bocznego, tylnego, przedniego

• rozpoznanie - złe samopoczucie, stany podgorączkowe, ból podczas stosunku i oddawania stolca

• leczenie - antybiotyki i sulfonamidy, leki przeciwbólowe, dieta, leżenie w łóżku

Ostre stany zapalne w ciąży:

Zapalenie wyrostka robaczkowego:

• anatomiczne uniesienia wyrostka robaczkowego nawet do prawego górnego kwadrantu, co jest przyczyną błędnych rozpoznań

• objawy: nudności, wymioty początkowo trudne do zlokalizowanie bóle w podbrzuszu

• natychmiastowe leczenie operacyjne, perforacja wyrostka jest stanem zagrażającym życiu ciężarnej i płodu

• powikłania - skurcze macicy - poród przedwczesny

• ropień i naciek okołowyrostkowy

Zapalenie pęcherzyka żółciowego:

• częstość występowania ostrego zapalenia pęcherzyka u ciężarnych 1/6000 ciąż

• zaburzenia degradacji kwasów żółciowych, wzrost stężenia cholesterolu w żółci, zastój żółci w pęcherzyku sprzyja tworzeniu się złogów

• objawy - nagły ostry ból o typie kolki, promieniujący do prawej łopatki, nieznacznie podwyższona temp ciała, nudności, wymioty

• w III trym ciąży należy różnicować z zapaleniem wysoko położonego wyrostka robaczkowego

• leczenie zachowawcze - odżywianie pozajelitowe, leki rozkurczowe i przeciwbólowe, osłona antybiotykowa, odsysanie treści żołądkowej

• leczenie operacyjne - gdy brak poprawy stanu ciężarnej po 48 h leczenia zachowawczego, gdy są wątpliwości dotyczące wyrostka robaczkowego

Zakażenia przedporodowe TORCH:

• T - toksoplazmoza

• O - ospa wietrzna, półpasiec, odra, świnka

• R - różyczka

• C - cytomegalia

• H - herpes simplex

Rozwój infekcji może prowadzić do pęknięcia pęcherza płodowego i infekcji płodu

Leczenie infekcji w czasie ciąży:

• Ch.trachomatis - Erytromycyna 500mg p.o. 4xd przez 7 dni, Amoxycylina 500mg p.o. 3xd przez 7 dni

• Kiła - wczesna Penicylina G 2,4 mj i.m. jednorazowo, późna Penicylina G 2,4 mj i.m co 7 dni przez 3 tyg

WYKŁAD 22

ENDOMETRIOZA, ZABURZENIA STATYKI NARZĄDU RODNEGO I PROBLEMY UROGINEKOLOGII

ENDEMETRIOZA

Endometrioza - gruczolistość; ektopowe występowanie nabłonka endometrium.

Nabłonek endometrium jest w stanie ulec implantacji, która podlega regulacji hormonalnej, czemu towarzyszy jałowy odczyn zapalny.

Podział:

A. endometrioza płciowa wew. (adenomyosis)

• implantacja do myometrium

• jajowodów

• z gruzełkowatym odczynem zapalnym

B. endometrioza płciowa zew.

• dotyczy jajników (torbiele czekoladowe)

• jamy Douglasa

• pochwy

• sromu

• krocza

• szyjki macicy

• więzadeł macicy (najczęściej w.obłego)

C. endometrioza poza układem płciowym

• dotyczy odbytu

• wyrostka robaczkowego

• jelit

• sieci

• blizn pooperacyjnych

• więzadła pępkowego

Teorie powstawania endometriozy:

• implantacja refluksu menstruacyjnego (komórki endometrium mają zdolność adhezji, miejscowej proteolizy matriks, migracji)

• indukcja neogenezy tkanki endometrialnej przez to endometrium na drodze metaplazji mezotelium

• teoria immunologiczna - obniżonej cytotoksyczności faga względem autologicznych komórek endometrium ( współistnieją cechy zapalenia: IgG i C3 dopełniacza, Ⴏaktywności limf. T, Ⴍaktywności limf. B, ႭCA-125, Ⴍaktywności limf. NK we krwi, autoprzeciwciała IgG/IgM p/fosfolipidom i p/histonom)

• teoria układu limfatycznego ??

Można powiedzieć, że endometrioza jest nietypową chorobą autoagresywną.

Cechy kliniczne endometriozy:

• bóle w podbrzuszu i bóle L-S kręgosłupa

• niepłodność

• dyspareumia (bolesne współżycie płciowe)

• bóle podczas mikcji

• zmiana charakteru miesiączek (bolesne, obfite, wydłużone, z czarnymi skrzepami)

• dobrze odgraniczone, wiśniowe, płaskie zmiany w bad. ginekologicznym

• niewspółmierność objawów do zmian w bad. ginekologicznym

• objawy nie charakterystyczne - dysmenorrhoea, niestabilność m. wypieracza

Endometrioza jest chorobą młodych kobiet, ale w wyniku przetrwania może występować też w okresie menopauzy. Rozpoznanie odbywa się na podstawie badania laparoskopowego, dawniej na podstawie laparotomii lub kuldocentezy (nakłucie jamy Douglasa)

Następstwa endometriozy:

• zrosty w miednicy mniejszej i jamie brzusznej

• niepłodność

Typy endometriozy:

• śluzówkowy

• otrzewnowy

• gruczolakowaty

Typy zmian:

• wczesne - aktywne - czerwone

• zaawansowane - czarne - pomarszczone

• fibrotyczne - białe - zrosty

Podział endometriozy w oparciu o stopień zaawansowania:

• powierzchowne - naciek do 1 mm

• umiarkowane - 3-5 mm

• głęboko naciekające - >5mm

Podział endometriozy otrzewnej:

• I typ: szerokie stożkowate zmiany pod otrzewną,

• II typ: powierzchowne ogniska - retrakcja jelit,

• III typ: głębokie ogniska pokryte niezmienioną otrzewną

Leczenie:

1. zachowawcze: (supresja jajników, atrofia tkanek estrogenozależnych)

• gestageny: PG, medroksyPG, dydrogesteron

• Gestinon - 2,5 mg 2xtyg

• Danazol - 400-800 mg/d

• analogi GnRH

• GKK - Encorton 20 mg/d

2. operacyjne

• laparoskopia

• elektrokauteryzacja

• chirurgia otwarta

• wyłuszczenie torbieli

• uwolnienie zrostów

• fimbrioplastyka

Endometriozie towarzyszą niepłodność, poronienia, wyższy odsetek poronień w zapłodnieniu pozaustrojowym IVF.

ZABURZENIA STATYKI MIEDNICY MNIEJSZEJ - DEFEKT PODPARCIA PRZEZ DNO MIEDNICY

Wyróżniamy:

I stopień

• cystocoele - defekt przedni (uchyłek pęcherzowy)

• rectocoele - defekt tylny (uchyłek odbytniczy)

• enterocoele - defekt górny (uchyłek jelitowy)

Wgłobiają się one w pochwę. Stanowią pionowe przemieszczenia narządów miednicy mniejszej.

II stopień

Rozciągnięcie więzadeł i cienkie ściany pochwy prowadzą do wgłobienia się macicy w miejsce pochwy, dochodzi do kontaktu macicy z przedsionkiem pochwy.

III stopień - Prolapsus uterii totalis

Całkowite wypadanie macicy, ściany pochwy stanowią worek przepuklinowy, tworzy się odleżyna na tarczy szyjki macicy (łatwo wtedy do uszkodzeń mechanicznych), dochodzi do zagięcia (kolankowania) cewki moczowej i zaburzeń oddawania moczu.

Zaburzenia statyki = forma przepuklin

Dolną granicą działania ciśnienia wew. brzusznego jest górna powięź mięśnia dźwigacza odbytu.

Cystocoele może współistnieć z wysiłkowym nietrzymaniem moczu (WNM). Chirurgiczna korekta cystocoele może ujawnić na nowo WNM.

Diagnostyka zaburzeń statyki miednicy mniejszej:

• wywiad

• ocena wizualna w spoczynku (wysokość krocza, środka ścięgnistego krocza, pozycji szyjki - kolpomiometria) Krocze - odcinek od spoidła tylnego do zwieracza zew odbytu, 2-4 cm, nie pokrywa się ze sromem, <2cm = defekt.

• ocena wizualna wysiłku (obserwacja obniżenia się ścian pochwy, ocena pozycji szyjki)

• ocena wg Beechama (cysto-, entero-, rectocoele, st. obniżenia macicy)

• ocena trzymania moczy o odprowadzeniu cystocoele

• ocena rtg/usg miopatii obstrukcyjnej

Skala Beechama:

I. cystocoele

• I st - przez przedsionek widać całą przednią ścianę pochwy

• II st. - przednia ściana w kontakcie z przedsionkiem

• III st. - wynicowanie ściany przedniej

II. rectocoele

• I st. - przez przedsionek widać całą tylną ścianę pochwy

• II st. - przedsionek w kontakcie z rectocoele

• III st. - przed pochwą

III. prolapsus uterii

• I st. - szyjka widoczna przy rozchyleniu warg

• II st. - szyjka w przedsionku pochwy

• III st. - szyjka i macica przed pochwą

Zalecenia:

• zakaz ciężkiej pracy

• wygoić odleżynę szyjki (estriol)

• rozważyć leczenie zachowawcze - wkładki dopochwowe, a gdy są p/wskazania internistyczne do operacji WNM - HTZ, leczenie estriolem miejscowe, Kolpexin

• dobrać leczenie operacyjne (plastyka przednia i tylna; ekstyrpacja (usunięcie) przez pochwę; amputacja nadpochwowa + ligamentopexia (zawieszenie na więzadłach); operacja sposobem Neugebaur-LeFort (zeszycie ścian pochwy poniżej części odprowadzonej macicy, ew. wargi sromowe, ale to już inna nazwa zabiegu); sacrospinous ligament fixation)

Czynniki ryzyka:

• przebycie porodu drogami natury

• duża masa urodzeniowa noworodka

• otyłość

• hiperestrogenizm

• ciężka praca fiz.

• Choroby L-S kręgosłupa

• chroniczne zaparcia

Zaburzenia statyki z WNM:

Zaburzenia statyki są związane z defektem czynnościowym włókien mięśniowych typu I, a WMN typu II.

Cystocoele różnią się typem uszkodzonych włókien dna miednicy i miejscem uszkodzenia.

NIETRZYMANIE MOCZU (NM)

A. koaptacja - zdolności zlepne błony śluzowej i podśluzowej cewki (surfaktant)

B. kompresja - inne elementy dociskające ściany cewki: naczynia pojemnościowe, włókna mięśniowe gładkie i poprzecznie prążkowane, okołocewkowe włókna poprzecznie prążkowane

Cewkę uciska m. puborectalis.

Włókna II B m. łonowo-odbytniczego powodują silny skurcz, z zew uciskając tym samym cewkę powodują trzymanie moczu podczas wysiłku.

Włókna II B są jednostką trzymania moczu, gdy:

• nieuszkodzona jest powięź pęcherzowo-pochwowa

• brak podwichnięć

• właściwa stymulacja

• nieuszkodzone unerwienie mięśni dna miednicy

Nietrzymanie moczu (NM) - niezależne od woli gubienie moczu stanowiące problem społeczny i higieniczny.

Klasyfikacja NM:

1. przezcewkowe

• WNM

• niestabilność mięśnia wypieracza

• nietrzymanie z przepełnienia (ischuria paradoxa) - przy wypełnionym pęcherzu występuje oddawanie moczu kroplami

2. pozacewkowe

• anomalie rozwojowe

• przetoki moczowo-płciowe (najczęstsze to pęcherzowo-pochwowa, pęcherzowo-maciczne)

Można mierzyć ciśnienie śródpęcherzowe, śródbrzuszne, śódcewkowe, śródpochwowe.

WNM:

Typy patogenetyczne WNM:

• prawdziwe WNM (anatomiczne): niska pozycja zasłonowa szyi pęcherza, choroba dna miednicy, ciś zamknięcia 40-68 cm H₂O, i/II st. ciężkości

• „cewka niskociśnieniowa” - choroba ściany cewki, ciś. zamknięcia < 40 cm H₂O, wysoka pozycja zasłonowa szyi pęcherza, II/III stopień ciężkości

Objawy kliniczne obu typów WNM:

• występują przy kaszlu, śmiechu, kichaniu, wchodzeniu u schodzeniu ze schodów, biegu, dźwiganiu ciężarów

Stopnie WNM:

• I st. - gubienie moczu w wywiadzie

• II st. - przy wysiłku

• III st. - w spoczynku

Leczenie:

• I st. - zachowawcze

• II st. - operacyjne/zachowawcze

• III st. - operacyjne

Operacyjne - cewka niskociśnieniowa.

Zachowawcze - anatomiczne.

Leczenie zachowawcze:

• kulki, stożki, pesarie dopochwowe

• ćwiczenia dna miednicy + biofeedback

• estrogenoterapia

• elektrostymulacja dna miednicy

• zatyczki cewkowe

Leczenie operacyjne:

• iniekcje okołocewkowe

• operacje pętlowe z użyciem płatów powięziowych

• sztuczny zwieracz cewki

Niestabilność mięśnia wypieracza:

Podział:

• bez rozpoznanej choroby neurologicznej

• z rozpoznaną chorobą neurologiczną

Cechy kliniczne:

• częstomocz - >8xd

• nykturia

• parcie naglące

• ból w okolicy zasłonowej

• nietrzymanie moczu

• z wiekiem pęcherz moczowy nadreaktywny

Ok. 2 mln kobiet w Polsce = nietrzymanie moczu, 540 000 będzie miało niestabilność m. wypieracza (nadmierne pobudzenie czynności motorycznej).

Samoistna niestabilność:

• nadmierna wrażliwość receptorów pęcherza

• dziecięca niestabilność

Wtórna niestabilność:

• starość

• niedobory hormonalne

• zapalenie

• choroby centralnego i obwodowego układu nerwowego

• przeszkoda podpęcherzowa

• następstwa operacji

Leczenie niestabilności mięśnia wypieracza:

• przyczynowe - nie operuje się

• objawowe - m.in. estrogenami

• profilaktyka

• czeka się na nowy wysoce selektywny lek muskarynowy, bo są liczne działania uboczne dotychczas stosowanych leków (jaskra, zaburzenia HR, perystaltyki, wydzielania ślinianek)

• lekiem z wyboru jest w Polsce Tolterodyna, w UE Detrusitol

• w Polsce stosuje się poza tym Driptane, Ditropan. Imipramin, Baclofen, Tolargin, Prosthmin

Fizjologiczne trzymania moczu















Przepraszam za ewentualne błędy i literówki, życzę wszystkim pomyślnego zdania egzaminu!

P.K.


Położnictwo i ginekologia - Wykłady dr & Pablo

Położnictwo i ginekologia - Wykłady dr & Pablo


26

27

Utrata masy kostnej

20lat 45lat 80lat

Ⴍciś. śródbrzusznego

S2 - S4 kręgosłupa

Ⴍ ciś. zamknięcia

skurcz mm. puborectalis

n. sromowy

Ⴍ ciś. w pęcherzu i cewce

---