Poród

Poród jest mechanizmem fizjologicznym mającym na celu wydalenie z macicy wszystkich elementów jaja płodowego, tj: płynu owodniowego, płodu, popłodu, błon płodowych oraz sznura pępowinowego.

Podział porodów w zależności od mechanizmu

Samoistne

operacyjne - operacje położnicze

• pomoc ręczna

• kleszcze położnicze

• wyciągacz próżniowy

• cięcie cesarskie

Poród patologiczny

• Niewspółmierność porodowa

• położenie poprzeczne płodu

• poród niewczesny

• zaburzenia czynności serca płodu

• zaburzenia czynności skurczowej macicy

• krwotoki

• zakażenie

• poród u chorej kobiety

• ciąża obumarła

Kwalifikacja rodzącej do porodu

• Stan ogólny

• stan płodu

• czas trwania ciąża

• rozpoczęcie, okres porodu

• liczba płodów

• wielkość płodu (płodów)

• sylwetka rodzącej oraz budowa kanału rodnego

• czynność skurczowa macicy

• stan psychiczny rodzącej

Początek porodu

• Obniżenie dna macicy (2-4 tygodnie przed porodem)

• skurcze przepowiadające (wydalenie czopu śluzowego)

• regularna czynność skurczowa co 10-15 min - skracanie się szyjki - rozwieranie ujścia

Zmiany czynnościowe mięśnia macicy w czasie porodu

• Aktywna część - trzon

• bierna część - dolny odcinek i szyjka macicy

• pierścień Bandla - granica pomiędzy tymi częściami

• mięśnie trzonu mają zdolność retrakcji po skurczu

• mięśnie dolnego odcinka - dystrakcji

Zwroty główki płodu

I zwrot główki - przygięcie, przestrzeń wchodu miednicy. Punkt prowadzący -ciemiączko tylne

II zwrot główki - rotacja o 90 stopni - potylica przesuwa się pod spojenie łonowe

III zwrot główki - odgięcie. Oparta potylica o spojenie łonowe i wytaczanie kolejno: 1. Wierzchołek 2. Czoło 3. Twarzyczka 4. Broda

IV zwrot główki - obrót twarzyczki w kierunku jednego z ud matki

Drogi rodne

1. Kanał kostny - miednica kostna - ściany kostne miednicy mniejszej

2. Część miękka kanału rodnego - rozciągnięty kanał - dolny odcinek macicy - szyjka macicy - pochwa - srom - mięśnie dna miednicy

Kanał kostny

1. Przestrzeń wchodu miednicy - 2 równoległe płaszczyzny górna: guzki kości łonowej, wzgórek kości krzyżowej dolna: kresa graniczna między talerzem i trzonem kości miednicznej

2. Próżnia miednicy - zasadnicza część przestrzeni ograniczonej ścianami kostnymi miednicy mniejszej - płaszczyzna próżni: > środek spojenia łonowego > środek 3 kręgu kości krzyżowej > środek panewek stawu biodrowego

- płaszczyzna cieśni: > dolny brzeg spojenia łonowego > staw krzyżowo-guziczny > kolce kulszowe

- płaszczyzna wychodu (wychód miednicy) > guzy kulszowe > łuk łonowy > wierzchołek kąta podłonowego

> guzy kulszowe > więzadła krzyżowo-guzowe > zakończenie kości guzicznej

Okresy porodu

I okres: rozwierania (od momentu rozwierania do rozwarcia 10cm)

pierwiastka: 9-15 h wieloródka: 6-9h

II okres: wydalania (od całkowitego rozwarcia do urodzenia płodu)

pierwiastka: 1-1,5h wieloródka: 15-45min

III okres: łożyskowy (po urodzeniu płodu do urodzenia łożyska)

pierwiastka: 10-30min wieloródka: 5-10min

IV okres: wczesny poporodowy, 2 godziny po porodzie

Nadzorowanie porodu

I okres: - postęp porodu

- czynność serca płodu

- czynność skurczowa macicy

Położenie płodu (situs) - stosunek osi długiej płodu do osi długiej matki

- podłużne

- poprzeczne

- skośne

Ustawienie płodu (positio) - stosunek części płodu do stron matki

- I grzbiet płodu po stronie lewej

- II grzbiet płodu po stronie prawej

Ułożenie płodu (presentatio) - stosunek części płodu względem siebie

- przygięciowe

- odgięciowe

Nadzorowanie porodu

II okres: - czynność serca płodu

- czynność skurczowa macicy

- ochrona krocza rodzącej (nacięcie krocza)

III okres: - krwawienie

- obkurczenie macicy

- stan ogólny położnicy

IV okres - stan ogólny położnicy

- krwawienie

- obkurczanie macicy

Poród patologiczny

Poród przedwczesny - poród przed ukończeniem 37 t.c. Po ostatniej miesiączce (między 22 a końcem 37 t.c.)

Przyczyny: - wiek matki <20 lat, > 35 lat - niski status socjo-ekonomiczny - odżywienie matki - poprzednie niepowodzenia położnicze - wyczerpująca praca fizyczna - palenie tytoniu - choroby infekcyjne w ciąży - ciąża wielopłodowa - wady płodu (z wielowodziem) - kwrotoki przedporodowe - infekcja wewnątrzmaciczna - wady rozwojowe macicy

Poród patologiczny

Profilaktyka:

- wywiad położniczy

- wczesne rozpoznanie

- edukacja pacjentek

- częstsze kontrole w ciąży

- leki hamujące czynność skurczową

Ciąża obumarła

Przyczyny: - matczyne - płodowe

1. Choroby matki: - nadciśnienie tętnicze

- cukrzyca

- przewlekłe choroby nerek

- ciężkie wady serca

- konflikt serologiczny

- zakażenia

2. Przedwczesne oddzielanie się łożyska prawidłow usadowionego

3. Zaburzenia krzepnięcia w pępowinie - węzeł prawdziwy - owinięcie płodu pępowiną

4. Choroby genetyczne

Ciąża obumarła

Objawy kliniczne:

I połowa ciąży:

- krwawienie

- brak wzrostu macicy

II połowa ciąży:

- brak ruchów płodu

- niemożność wysłuchania czynności serca płodu

Postępowanie: - hospitalizacja

- ukończenie ciąży

Operacje położnicze

I pomoc ręczna - poród w położeniu podłużnym miednicowym

Położenie miednicowe zupełne - częścią przodującą są pośladki i stópki, kończyny dolne są zgięte w stawach biodrowych i kolanowych

Położenie miednicowe niezupełne - ułożenie pośladkowe - ułożenie stópkowe zupełne - ułożenie stópkowe niezupełne - ułożenie kolankowe zupełne - ułożenie kolankowe niezupełne

Przyczyny położeń miednicowych: - ciąża niedonoszona - mała masa płodu - wady rozwojowe macicy - mięśniak macicy - wady płodu - wielowodzie - ciąża mnoga - łożysko przodujące - guzy miednicy mniejszej

Poród drogami natury: - wieloródka - obszerna miednica - masa płodu <3500g - prawidłowa czynność skurczowa macicy: postęp porodu

Operacje położnicze

II kleszcze położnicze - wskazania:

1. Matczyne: - zmęczenie i osłabienie rodzącej - niemożność prawidłowego parcia - przedłużający się II okres porodu (ponad 2h)

- skrócenie II okresu porodu (choroby serca matki, choroby neurologiczne, choroby ....... Matki)

2. Płodowe: - objawy zagrożenia płodu w II okresie porodu

Powikłania: - przerwanie ciągłości pochwy

- uraz pęcherza moczowego lub odbytnicy

- uszkodzenie mechaniczne płodu: urazy nerwów czaszkowych

- krwawienia śródczaszkowe u noworodków (niedotlenienie, kwasica)

Przeciwwskazania: brak odpowiednich warunków do operacji kleszczowej

Operacje położnicze

III wyciągacz próżniowy - konieczne warunki:

- położenie płodu podłużne główkowe - główka płodu w próżni - pęknięte błony płodowe - całkowite rozwarcie - brak niewspółmierności porodowej - wiek powyżej 34 t.c. - masa płodu >2500g

wskazania:

- podobne jak kleszcze położnicze

- różnica: kryterium czasowe ukończenia porodu

Operacje położnicze

IV cięcie cesarskie - wskazania:

- objawy zagrożenia płodu - niepostępujący poród - nieprawidłowe położenie płodu - miednicowe lub poprzeczne - nieudana próba porodu po uprzednim cięciu cesarskim

wskazania dodatkowe: - przedwczesne oddzielanie łożyska - łożysko przodujące - niska masa urodzeniowa noworodka - poród przedwczesny płodu o bardzo małej masie <1000g - ciąża wielopłodowa - wady rozwojowe płodu - wodogłowie - wady powłoki brzusznej - opryszczka narządów płciowych

powikłania: - kwrotoki - urazy układu moczowego - zapalenie błony śluzowej macicy - zakażenie rany

Połóg

Definicja:

Połóg jest to okres 6-8 tygodni po porodzie, w czasie którego cofają się zmiany powstałe w organizmie kobiety podczas ciąży i porodu. Procesami charakterystycznymi dla połogu są ponadto laktacja oraz ponowne podjęcie funkcji przez jajniki

Zmiany w narządach płciowych

Inwolucja macicy - zmniejszanie się macicy - zamykanie się kanału szyjki - wydalanie resztek zmienionego endometrium - gojenie się miejsca łożyskowego

Zmniejszanie się macicy:

1. Ustąpienie działania hormonów łożyskowych: - gonadotropiny kosmówkowej - laktogen łożyskowy - estrogenów - progesteronu

2. Zmniejszanie ukrwienia macicy wskutek skurczów połogowych:

- skurcz toniczny - do 4-5 dnia połogu - skurcze cykliczne - do 2-3 dnia połogu - skurcze odruchowe - ssanie brodawki sutkowej

Zamykanie się kanału szyjki

- 2 doba - początek formowania się części pochwowej

- 3 doba - szyjka uformowana

- 8-10 doba - ujście zewnętrzne rozwarte na 1 cm

Wydalanie resztek endometrium

Lochia - odchody połogowe - wydaliny macicy z treścią surowiczą i śluzową, zanikają zwykle po 4-6 tygodniach

Gojenie się miejsca łożyskowego

Proces regeneracji endometrium zostaje zakończony ok.. 16 dnia połogu

Zmiany w układzie krążenia

Zmiany objętości krwi krążącej zachodzą po około 4-6 tygodniach

Zmiany w układzie moczowych

- nasilenie diurezy do 2-4 litrów/dobę po ok. 12h po porodzie

- ustąpienie poszerzenia miedniczek nerkowych i moczowodów w ciągu 2 tygodni

Zmiany w składzie krwi

- * Hematokrytu

- * liczby leukocytów

- * liczby płytek krwi

- * stężenia fibrynogenu

Laktacja

Definicja:

wydzielanie mleka przez gruczoły sutkowe

Mammogeneza

Rozwój gruczołów sutkowych do sprawnego czynnościowo narządu: - estrogeny - hiperplazja pęcherzyków - progesteron - hiperplazja przewodów wyprowadzających - prolaktyna i laktogen łożyskowy - indukcja syntezy białek w gruczołach sutkowych

Brak laktacji w czasie ciąży: wysokie stężenia hormonów steroidowych

Laktogeneza

rozpoczęcie wytwarzania mleka - spadek stężenia estrogenów i progesteronu po wydaleniu łożyska

Laktopoeza

utrzymanie wytwarzania mleka

ssanie brodawki sutkowej - ^ oksytocyna - ^ PRL

Siara

Wydzielanie przez 3-4 dni połogu (niekiedy w ciąży) 200-500ml/24h:

- większa zawartość energetyczna

- więcej białka, soli mineralnych i witamin

Mleko

pojawia się w 3-4 (5) dniu połogu, przeciętnie 700-900ml/24h

Przeciwwskazania do karmienia piersią

1. Ze strony matki:

- ciężkie wyniszczające choroby (układowe, nowotwory)

- wada serca (III i IV st. Wg. NYHA)

- kiła

- gruźlica

- nosicielstwo wirusa HIV

- choroba o przebiegu gorączkowym

- stan zapalny gruczołu sutkowego

- leki przechodzące do mleka szkodliwe dla noworodka

2. Ze strony dziecka:

- choroby metaboliczne (galaktozemia)

Ponowne podjęcie czynności przez jajniki

U kobiet, które nie karmią piersią miesiączka pojawia się 6-8 tygodni po porodzie

karmienie piersią nie stanowi zabezpieczenia przed następną ciążą

Połóg patologiczny

1. Zakażenia połogowe

2. Krwawienia w połogu

3. Choroba zakrzepowa

4. Połogowe zapalenie gruczołu sutkowego

5. Rozejście się spojenia łonowego

6. Psychozy poporodowe

Zakażenia połogowe

Infekcja występuje po 24 godzinach od porodu:

- endogenne

- egzogenne

- krwiopochodne

Krwawienia w połogu

Krwawienia występujące po 24 godzinach od porodu do 6 tygodnia połogu

Przyczyny:

- pozostawienie w macicy resztek tkanki łożyskowej

- zapalenie błony śluzowej jamy macicy

- zaburzone gojenie miejsca łożyskowego

Choroba zakrzepowa

- żyły głębokie

- żyły powierzchowne

Czynniki uspasabiające:

- żylaki kończyn dolnych

- zwolnienie powrotu żylnego z kończyn dolnych (pozycja leżąca, mała ilość ruchu)

- zwiększona krzepliwość krwi w połogu

- zakażenia połogowe

- niedokrwistość

Połogowe zapalenia gruczołu sutkowego

Występowanie: u matek karmiących między 8-12 dniem połogu

objawy:

- ból piersi,

- zaczerwienienie

- zwiększone ucieplenie

- gorączka

Rozejście się spojenia łonowego

Występowanie: po porodach samoistnych

Objawy:

- ból okolicy spojenia łonowego

- ból w czasie wstawania, podnoszenia ciężkich przedmiotów, leżenia na boku

- trudności w chodzeniu

Rozpoznanie

- zdjęcie rtg - poszerzenie szpary spojenia łonowego

Psychozy poporodowe

Objawy:

- bezsenność

- rozdrażnienie

- apatia

- zachowania nieadekwatne do sytuacjo

- halucynacje

- pobudzenie psychomotoryczne

Przyczyny:

- stan emocjonalny ciężarnej

- sytuacja domowa

- brak akceptacji dziecka

- brak przygotowania do porodu

---