CHOROBY ZAKAŹNE W POŁOŻNICTWIE I GINEKOLOGII, 12.10.06r.

Zakażenia w położnictwie

Zakażenia:

• najczęstsza przyczyna powikłań w ciąży, podczas porodu i połogu

• w 70% przyczyna poronień samoistnych

Zapalenie:

• całokształt reakcji obronnych organizmu

• zniszczenie czynnika wywołującego

• mechaniczne naprawy uszkodzonych tkanek

Elementy procesu zapalnego:

• reakcje miejscowe

• reakcje ogólnoustrojowe

• reakcje naprawcze

Zakażenie:

• wtargnięcie drobnoustrojów chorobotwórczych do organizmu

• namnażanie drobnoustrojów

• produkcja toksyn powoduje długotrwałe utrzymanie lub nasilenie reakcji zapalnych

Cechy procesu zapalnego:

• wzmożone ucieplenie tkanek - calor

• wzmożona spoistość

• zaczerwienie - color

• ból - dolor

• upośledzenie funkcji - functio lesio

Klasyfikacja zapalenia:

• ze względu na przebieg kliniczny- ostre, podostre, przewlekłe

• drogi szerzenia- zstępujące, wstępujące

• zależnie od pochodzenia- endogenne, egzogenne

• zależne od kolejności zetknięcia z drobnoustrojem- pierwotne, wtórne

Proces zapalny:

Ostry:

• wzrost leukocytozy, OB., CRP

• podwyższona ciepłota ciała i miejscowa

• wzrost mediatorów reakcji zapalnej ( interleukina)

• obniżona odporność na inne czynniki zakaźne

• nasilenie reakcji ogólnoustrojowej

Przewlekły:

• dominacja komórek jednojadrzastych

• wzmożona aktywność poliferacyjna

• dominacja wysięku włóknistego

• tworzenie zrostów

• aktywacja limfokin i fosfolipazy A

Miejscowe czynniki obronne żeńskiego narządu rodnego:

• mechaniczne (przyleganie ścian pochwy, fałdy pierzaste)

• biochemiczne (kwaśne pH pochwy, zasadowe pH śluzu szyjkowego)

• biologiczne (lizozym, kompleksy białkowo- cynkowe)

• bakteryjne (Lactobacillus spp.)

Mechanizmy obronne w różnych okresach życia kobiety:

• po urodzeniu- kwaśne pH pochwy, wpływ estrogenów z życia płodowego

• okres przedpokwitaniowy- pH obojętne, niski % estrogenów, bak pałeczek kwasu mlekowego

• okres dojrzewania- kwaśne pH, wzrost % estrogenów, rozwój pałeczek kwasu mlekowego

• okres rozrodczy- kwaśne pH, rozwój mechanizmów obronych, nasilenie procesów złuszczania, ruch migawkowy nabłonka jajowodów

• okres pomenopauzalny- obojętne pH, spadek % estrogenów, zmiany zanikowe śluzówek pochwy

Czynniki sprzyjające zakażeniom:

• warunki anatomiczne: bliskość ujścia zewnętrznego cewki, odbytu

• bezpośrednia łączność jamy otrzewnowej ze środowiskiem zewnętrznym

• schorzenia ogólnoustrojwe: cukrzyca, niewydolność nerek, choroby autoimmunologiczne, choroby nowotworowe

• stany upośledzonej odporności, immunosupresja

• wiek straczy

Drogi powstawania zakażenia jaja płodowego:

• wstępująca- po pęknięciu pęcherza płodowego

• krwiopochodna- przez łożysko

• zstępująca- z jajowodów

Skutki zakażeń przedporodowych:

• poronienie, poronienie septyczne (gorączka, wzrost leukocytozy, CRP)

• wewnątrzmaciczne obumarcie płodu (poniżej 28 tygodnia ciąży)

• poród przedwczesny

• przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego

• blastopatie i embriopatie- swoiste dla momentu zakażenia

• fetopatie- zróżnicowany obraz chorobotwórczy zakażenia od przyczyny

• późne następstwa zakażenia (toksoplazmoza- zwapnienia w mózgu)

Zakażenia wstępujące w ciąży:

• endotoksyny bakteryjne→ aktywacja leukocytów→ uwalnianie proteaz→ biosynteza kolagenazy→ hydroliza kolagenu w komórkach owodni→ PROM

• endotoksyny bakteryjne→ aktywacja leukocytów→ aktywacja makrofagów→ uwalnianie cytokin→ biosynteza prostaglandyn (PGE2- skracanie szyjki, PGF2- skurcze macicy)→ poród przewczesny

Zapalenie sromu

• czynniki wywołujące: Staphylococcus, Streptococcus, drożdżaki, wirusy, pałeczki beztlenowe

• dolegliwości: swędzenie

• przedmiotowo: obrzęk, zaczerwienienie, tkliwości, przeczosy

• leczenie: środki bakteriobójcze i przeciwgrzybicze miejscowo

Zapalenie pochwy:

• czynniki etiologiczne: dwoinka rzeżączki, Chlamydia trachomatis, drożdżaki, mieszana flora bakteryjna

• przyczyny: urazy mechaniczne (stosunek płciowy, tampony), chemiczne, drobnoustroje chorobotwórcze

• dolegliwości- świąd, upławy, dyskomfort podczas współżycia

• leczenie: środki bakteriobójcze i przeciwgrzybicze miejscowo

Diagnostyka różnicowa zakażeń pochwy:

• dolegliwości

• pH

• wydzielina pochwowa

• test z KOH

• preparat bezpośredni

• posiew

Dolegliwości:

• drożdżyca: swędzenia, pieczenie, upławy

• rzęsistkowica: świąd, dysuria, pieniste upławy, nieprzyjemny zapach

• bacterial vaginosis: upławy, świąd, nieprzyjemny zapach nasilający się po stosunku

pH:

• fizjologia, dż. < 4,5

• rz., b.v. >4,5

Wydzielina pochwowa:

• fizjologia: biała, przeźroczysta, kłaczkowata

• rz. :żółtozielona, pienista

• dż.: biała, grudkowata, serowata

• b.v.: jednorodna, mleczna, szara

Test z 10% KOH (zapach amin aromatyzowanych)

• fizjologia: nieobecny

• rz.: nieobecny

• dż.: nieobecny

• b.v.: obecny (rybi zapach)

Obraz mikoroskopowy- preparat bezpośredni:

• fizjo.: komórki nabłonka

• rz.: poruszające się rzęsistki

• dż.: pseudostrzępki

• b.v.: clue cells (komórki jeżowe)

Leczenie:

• dż.: tylko miejscowo!! Azole

• rz.: I klotrimazol dopochwowo, II i III metronidazol (2x0,5g/7d lub 2,0g)- leczenie partnera!!!

• B.v.: I klinadamycyna dopochwowo, II i III klindamycyna (2x0,3g/7d) lub metronidazol (2x0,5g/7d lub 2,0g)

Zapalenie błony śluzowej kanału szyjki macicy:

• etiologia- ta sama jak w zapaleniu pochwy

• droga zakażenia: wstępująca

• przyczyny: urazy mechaniczne związane z rozszerzaniem kanału szyjki macicy, stan zapalny pochwy, zaburzenia diagnostyczne

• diagnostyka: wymaz z kanału szyjki macicy

• leczenie: antybiotykoterapia miejscowa lub ogólna według antybiogramu

Zakażenie paciorkowcami grupy B:

• przewód pokarmowy jest naturalnym rezultatem GBS i źródłem kolonizacji pochwy Streptococcus agalactiae

• u ciężarnych kobiet zakażenie narządów płciowych GBS przebiega najczęsciej bezobjawowo. Zakażenie układu moczowego GBS wikłają 2-4% ciąż

• diagnostyka: posiew z kanału szyjki macicy, posiew moczu

• powikłania: poród przedwczesny, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, zespół zakażenia owodni, posocznica noworodka

Profilaktyka stanów zapalnych:

Badania powiewu z pochwy i odbytnicy w 35-37 Hbd ew. z kanału szyjki macicy z wyjątkiem ciężarnych z GBS lub zakażonych noworodków

↓

śródporodowo: antybiotyk (Penicylina G):

• urodzenie w przeszłości dziecka z posocznicą

• zakażenie GBS układu moczowego w obecnej ciąży

• dodatni wynik hodowli w kierunku GBS w obecnej ciąży (nie dotyczny kobiet, u których planuje się cięcie cesarskie przed wystąpieniem czynności skurczowej)

• brak danych dotyczących zakażenia GBS

Bacterial vaginosis:

• zmiana środowiska pochwy: alkalizacja pochwy do 7,0, rozwój flory bakteryjnej (Gardnerella vaginalis, enterokoki, Bacteroides), która wypiera pałeczki kwasu mlekowego

• brak zmian zapalnych w podścielisku

• przenoszona drogą płciową?

• Leczenie partnera?

Objawy:

• rzadka, biaława, jednorodna wydzielina pokrywająca ściany pochwy i przedsionek

• komórki jeżowe cule cells

• pH wydzieliny pochwowej >4,5

• wyczuwalny rybi zapach po dodaniu KOH do próbki wydzieliny

Powikłania:

• zapalenie narządów miednicy mniejszej

• w ciąży: późne poronienia, poród przedwczesny, przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego, poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy (endometrium)

Leczenie:

• metronidazol: 0,75% w żelu dopochwowym 1x/d przez 5 dni

• klindamycyna 2% w kremie dopochwowym 1x/d przez 7 dni

• metronidazol 400-500mg doustnie 2x/d przez 5-7 dni

Rzeżączka:

• etiologia: Neisseria gonorrhoea, G- dwoinka

• zakażenia lokalne 3-7 dni po kontakcie

• objawy: bezobjawowo lub ropny wyciek z narządów płciowych, częstomocz, świąd odbytu→ cervitis, uretitis, proctitis

• powikłania: poród przedwczesny, PROM, zakażenia połogowe

• u noworodków: rzeżączkowe zapalenie spojówek (leczenie azotanem srebra)

• diagnostyka: wymaz i barwienie metodą Gramma, posiew na selektywnym podłożu

• leczenie ciężarnych: ceftriakson 125-250mg im, cefixim 400mg po lub erytromycyna

• przenoszona drogą płciową

Chlamydiozy:

• wywoływane przez chlamydia trachomatis, szyjka macicy i cewka- zakażenia pierwotne, endometrium i jajowody- zakażenia wtórne

• 5-37% populacji

• przenoszone zwykle droga płciową (najczęściej STD w krajach zachodnich)

• często bezobjawowo

• powikłania: niepłodność, zapalenie jajowodów, zapalenie otrzewnej, miednicy mniejszej, zapalenie okołowątrobowe

• zapalenie płuc i spojówek u noworodków

• diagnostyka: testy z przeciwciałami monoklonalnymi

• leczenie: doksycyklina lub makrolidy, erytromycyna 4x0,5g/7d, azytromycyna 1,0g

Zakażenia wewnątrzowodniowe:

• 1-5% ciąż donoszonych

• do 25% porodów przedwczesnych

• najczęstsza przyczyna- zakażenie wstępujące z pochwy, szyjki macicy

• beztlenowce, E.coli, paciorkowce gr. B

Czynniki ryzyka:

• młody wiek ciążowy

• niski status socjo- ekonomiczny

• nieródka

• przedłużony czas trwania porodu

• istniejące zagrażające odpływania płynu owodniowego

• zakażenia dróg rodnych podczas ciąży

Objawy kliniczne:

• gorączka u matki + tachykardia

• tachykardia u płodu

• w badaniach laboratoryjnych wzrost leukocytozy, CRP

• bez innych objawów infekcji

w ciężkich przypadkach:

• zwiększona bolesność macicy

• odpływanie ropnego płynu owodniowego

Powikłania:

• zaburzenie czynności skurczowej macicy (u 30-40% rodzące cc z powodu braku postępu porodu)

• zakażenie rany operacyjnej

• 5-10% wrodzone zapalenie płuc lub bakteremia u noworodków

Postępowanie:

• ukończenie ciąży (cc tylko ze wskazań położniczych)

• antybiotyk o szerokim spektrum działania dożylnie: ampicylina 3x2g + gentamycyna 1,5mg/kg co 8 h

• przy cc + metronidazol 3x500mg w czopkach lub cefalosporyny, amoksycylina z kwasem klawulanowym, piperacylina