ZAKAŻENIA PŁODU I NOWORODKA
ZAKAŻENIE jest szczególnie groźne dla płodu i noworodka z powodu ich niedojrzałości immunologicznej.
Jedną z głównych przyczyn umieralności okołoporodowej są właśnie zakażenia.
Do zakażenia jaja płodowego może dojść podczas ciąży lub porodu.
Okres w którym dochodzi do zakażenia ma zasadnicze znaczenie dla dalszych losów dziecka.
Zakażenie zarodka do 85 dnia życia wewnątrzmacicznego może być przyczyną powstania wad rozwojowych lub wystąpienia poronienia.
Jeżeli do zakażenia dochodzi w późniejszym okresie ciąży, rzadziej dochodzi do uszkodzenia płodu, a zakażenie objawia się przeważnie chorobą płodu.
Istnieją 4 podstawowe drogi, którymi drobnoustroje mogą wtargnąć do organizmu płodu lub noworodka:
1 DROGA - KRWIONOŚNA - drobnoustroje obecne we krwi matki przedostają się do łożyska, a stamtąd do naczyń włosowatych płodu. Tą drogą przenikają do płodu - wirusy neurotropowe, hepatotropowe, dermatotropowe, wirus nagminnego zapalenia ślinianek przyusznych, bakterie gruźlicy, listeriozy, kiły, Salmonella typhi, Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Borrelia, Leptospiry, Mycoplasma oraz pierwotniaki wywołujące toksoplazmozę i malarię.
2 DROGA - WSTĘPUJĄCA - od zmienionego chorobowo narządu rodnego matki, drobnoustroje wędrują ku górze przez pochwę i szyjkę macicy.
Zakażenia wstępujące najczęściej wywołują:
- Escherichia coli
- Proteus
- Klebsiella
- Pseudomonas
- Staphylococcus
- Streptococus faecalis
- Streptococcus A i B haemołyticus
- Listeria.
3 DROGA - to przejście płodu przez kanał rodny podczas porodu. Najczęściej tą drogą dochodzi do zakażeń Neisseria gonorrhoeae i Escherichia coli.
4 DROGA - to zakażenie urodzonego już płodu, pochodzące z otoczenia, w którym noworodek przebywa / bakterie tlenowe, beztlenowe, wirusy, grzyby i pierwotniaki/.
ZAKAŻENIA BAKTERYJNE POSOCZNICA BAKTERYJNĄ
-jest jednym z najcięższych zakażeń spowodowanych obecnością bakterii/ bakteriemia/ i ich jadów /toksemia/ we krwi noworodka. Wszystkie znane bakterie mogą być przyczyną posocznicy /sepsis/. Do najczęściej spotykanych należą: Escherichia coli i KIebsiella pneumoniae. Dość często - Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Proteus, Listeria monocytogenes, Streptococcus
haemołyticus, Staphylococcus aureus, Streptococcus anaerobius /paciorkowiec beztlenowy/.
CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE ZAKAŻENIU NOWORODKA:
1/ uogólnione zakażenie matki
2/ zakażenie płynu owodniowego
3/ przedwczesne lub przedłużające się odpływanie wód płodowych
4/ zabiegi resuscytacyjne u noworodka
5/ cewnikowanie żyły lub tętnicy pępowinowej
6/ długotrwała sztuczna wentylacja.
U 1/3 zakażonych noworodków występuje zapalenie płuc i dróg moczowych lub zapalenie opon mózgowych.
OBRAZ KLINICZNY jest bardzo różnorodny i niecharakterystyczny. Najpierw występują tylko objawy ze strony przewodu pokarmowego /brak łaknienia, zanik odruchu ssania, wzdęcie brzucha/. Objawom tym towarzyszy najczęściej apatia lub nadpobudliwość.
Powłoki skórne - blade lub bladożółte, często obrzęki przechodzące w twardzinę, wybroczyny.
W miarę rozwoju choroby i lokalizacji zakażenia - stan ogólny pogarsza się.
Dołączają się : wymioty, biegunka, powiększenie wątroby i śledziony, nasilenie objawów skazy krwotocznej, podwyższona temperatura ciała.
Szybko narastają objawy niewydolności oddechowo-krążeniowej / duszność, stękający oddech z napadami bezdechu, sinica/. W przypadkach, gdy doszło do zapalenia mózgu lub opon mózgowych - wzmożone napięcie mięśniowe, uwypuklenie ciemiączka, drgawki, krzyk mózgowy, ułożenie odgięciowe/
- Częste powiklania: mnogie ropnie skóry, zapalenia pępka, ropne zapalenie kości, ropnie narządów wewnętrznych, np.ropnie płuc, zapalenie osierdzia lub otrzewnej.
Zaburzenia neurologiczne, niewydolność oddechowo-krążeniowa oraz skaza krwotoczna zawsze nasuwają podejrzenie posocznicy.
- Pełne rozpoznanie - dodatnie posiewy z krwi, płynu mózgowo- rdzeniowego i z innych płynów ustrojowych oraz kału, moczu, wymazów ze skóry, pępka, i ognisk ropnych, a u matki - z moczu, odchodów połogowych, z wymazów z gardła, sutków i palców.
BADANIA
- oprócz dodatnich posiewów bakteriologicznych
- pomocne w rozpoznaniu posocznicy u noworodków :
1/ badanie morfologii krwi : niedokrwistość, podwyższona leukocytoza z przesunięciem w rozmazie w lewo. Przejście w leukopenię - granulocytopenię jest objawem źle rokującym.
2/ badanie płynu mózgowo-rdzeniowego : wysoka pleocytoza, duże stężenie białka, małe stężenie glukozy.
3/ badanie biochemiczne krwi: duże stężenie bilirubiny, małe stężenie glukozy, i sodu w surowicy, kwasica metaboliczna.
4/ badania układu krzepnięcia: malopłytkowość w miarę postępu choroby zmiany w układzie krzepnięcia zmiany charakterystyczne dla zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.
5/ badania immunologiczne: zwiększenie stężenia IgA, IgM, wzrost aktywności białek ostrej fazy i zmniejszenie liczby limfocytów T.
6/ badanie histopatologiczne mrożonej pępowiny i wycinków z błon płodowych i łożyska, charakterystyczne zmiany zapalne, które są podstawą rozpoznania zakażenia wewnątrzmacicznego,
7/ badanie radiologiczne - zmiany zapalne w płucach, w okostnej i nasadach kości.
LECZENIE
- Antybiotyki o szerokim spektrum działania/ aminoglikozydy/ amikin, netromycyna/ i cefalosporyny /zinacef/
Przed podaniem l dawki antybiotyku - pobrać krew i inne próbki do badania bakteriologicznego w celu rozpoznania zakażenia i zastosowania antybiotykoterapii celowanej.
Po uzyskaniu wyniku hodowli - antybiotykoterapia według antybiogramu.
W zakażeniach bakteriami Gram ujemnymi - aminoglikozydy i cefalosporyny. W zapaleniu opon - chloramfenikol.
Zakażenia Pseudomonas aeruginosa - gentamycyna i karbenicylina.
Zakażenia gronkowcowe - metycylina lub linkomycyna.
Zakażenia paciorkowcowe- penicylina G.
Przy 1-szych objawach, mogących wskazywać na zakażenie noworodka, należy go natychmiast umieścić w ogrzanym inkubatorze w atmosferze tlenu.
Niektóre noworodki wymagają stosowania sztucznej wentylacji.
Monitorowanie: czynności serca/oddychania, temperatury ciała, ciśnienia krwi.
Wykonanie badań biochemicznych, morfologii i gazometrii.
Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej.
Utrzymanie prawidłowej temperatury ciała, dostateczna podaż płynów i kalorii.
W przypadkach powikłanych wstrząsem septycznym, krwotocznym, rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym /zespół D1C7, a także przy hiperbilirubinemii - korzystna
transfuzja wymienna.
Przy powikłaniach zakrzepowych - heparyna lub streptokinaza.
Przy niedoborze immunoglobulin - preparaty odpornościowe /Gamma- Venin /.
ZAKAŻENIA PACIORKOWCAMI GRUPY B BETA - HEMOL1ZUJĄCYMI - Streptococcus agalactiae
Kolonizacja kobiet ciężarnych paciorkowcem hemolizującym występuje w 15-30% i dotyczy układu pokarmowego i moczowo- płciowego.
U noworodka objawy chorobowe mogą ujawnić się w l tygodniu życia - jest to wczesny zespół zakażenia łub po tygodniu- późny zespół zakażenia.
WCZESNY ZESPÓŁ ZAKAŻENIA
- paciorkowcami beta-hemolizującymi - może wystąpić zarówno u noworodków matek zakażonych, jak i noworodków matek, u których stwierdzono zapalenie owodni w wyniku przedwczesnego odchodzenia wód płodowych.
- ujawnia się zwykle w 2 dobie życia pod postacią ciężkiego wstrząsu, zapalenie opon mózgowych lub zapalenia pluć.
PÓŹNY ZESPÓŁ ZAKAŻENIA
- powstaje w wyniku zakażenia w środowisku szpitalnym i ujawnia się najczęściej pod postacią ropnego zapalenia opon mózgowych.
- inne objawy : zapalenie stawów, kości, ucha środkowego i płuc- śmiertelność w tej postaci zakażenia jest mniejsza niż w zespole wczesnym.
PEŁNE ROZPOZNANIE: dodatni wynik badania bakteriologicznego.
LECZENIE
- b.trudne
- lek z wyboru - Penicylina G lub pochodne penicyliny.
ZAKAŻENIE BAKTERIĄ LISTERIA MONOCYTOGENES - LISTERIOZA
- zakażenie to przebiega u kobiet ciężarnych bezobjawowo
- skutki są dla płodu bardzo poważne.
- zakażenie najczęściej drogą krwionośną, dochodzi do uogólnionego zakażenia płodu, co doprowadza do poronień lub przedwczesnych porodów.
W dzieci żywo urodzonych wyróżnia się wczesną i późną listeriozę.
POSTAĆ WCZESNA
- jest wynikiem zakażenia krwiopochodnego w życiu płodowym i ujawnia się bezpośrednio po urodzeniu, najczęściej pod postacią zespołu zaburzeń oddychania.
- często intensywna żółtaczka, powiększenie wątroby i śledziony i uszkodzenie układu hemopoetycznego.
POSTAĆ PÓŹNA
- wykrywana kilka dni po urodzeniu, jest następstwem zakażenia płodu w czasie porodu.
- manifestuje się zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, zapaleniem płuc lub zakażeniem uogólnionym,
LECZENIE
- pochodne penicyliny
- przy zakażeniu o.u.n. leczenie należy kontynuować 7-10 dni po ustąpieniu objawów chorobowych.
ZAKAŻENIE DWOINKAM1 RZEŻĄCZKI
- Zakażenie to wywołane jest przez bakterię Gram-ujemną, dwoinkę rzeżączki /Neisseria gonorrhoeae/, którą noworodek najczęściej zakaża się w czasie porodu.
W 60-80% przebieg choroby u zakażonych kobiet ciężarnych jest bezobjawowy.
- Jeżeli dojdzie u kobiet do zakażenia - powikłania są poważne.
Najczęściej dochodzi do zapalenia cewki moczowej, gruczołów przycewkowych, i gruczołu przedsionkowego większego /Bartholina/, zapalenia błony śluzowej kanału, szyjki i trzonu macicy oraz jajowodów, a nawet zapalenia otrzewnej.
Poważne powikłania-wysiew bakterii do krwi /wysypka, temperatura/, a następnie podostre zapalenie wsierdzia, stawów, zapalenia opon mózgowych.
W przypadkach, gdy u matek nie rozpoznano i nie leczono pierwotnego zakażenia, w 10-20% dochodzi do zakażenia płodu, porodu przedwczesnego, obumarcia płodu.
U noworodka zakażonego wewnątrzmacicznie po urodzeniu może rozwinąć się zapalenie opon mózgowych, zapalenie stawów lub posocznica.
Najczęstsze powikłanie-RZEŻĄCZKOWE ZAPALENIE SPOJÓWEK..
OBJAWY CHOROBOWE
- rozpoczynają się w 2-3 dobie życia.
- początkowo tylko zaczerw lenienie spojówek oraz niezbyt obfita wydzielina, po kilku godzinach - silny obrzęk powiek i spojówek, bardzo obfita wydzielina ropna zawierająca dwoinki rzeżączki.
- może dojść do zapalenia rogówki i rozpadu rogówki i do utraty wzroku.
LECZENIE NOWORODKA
-penicylina krystaliczna ogólnie i miejscowo przez 10 dni
ZAPOBIEGANIE - Zabieg Credego - bezpośrednio po urodzeniu zakropienie do worków spojówkowych 1% roztworu azotanu srebra.
ZAKAŻENIE KRĘTKIEM BLADYM - KIŁA
- jest chorobą zakaźną wywołaną przez krętek blady Treponema pallidum.
Do zakażenia dochodzi przez bezpośredni kontakt z chorym najczęściej na drodze płciowej..
Noworodek może ulec zakażeniu w czasie porodu.
Ryzyko zakażenia płodu przez chorą matkę istnieje przez całą ciążę i jest następstwem zakażenia płodu droga krwionośną przez krążenie łożyskowe. Jeżeli matka zakazi się w czasie ciąży, to ryzyko jest tym większe, im wcześniej u matki nastąpiło zakażenie i jest wprost proporcjonalne do ilości drobnoustrojów krążących we krwi.
U płodu dochodzi do posocznicy krętkowej, w wyniku której rozwijają się swoiste zmiany zapalne w płucach, wątrobie, śledzionie, chrząstkach, kościach i na skórze.
Uogólnione zakażenie może być przyczyną niewczesnego lub przedwczesnego urodzenia dziecka z charakterystycznym zespoleni objawów swoistych dla kiły / KIŁA WRODZONA/.
OBJAWY
Rozróżnia się kiłę wrodzoną wczesną i późną.
KIŁA WRODZONA WCZESNA
- u noworodka może przebiegać bezobjawowo /jeżeli do zakażenia doszło w III trymestrze ciąży/ i może ujawnić się dopiero w dalszych latach życia dziecka.
- objawy: osutka pęcherzowa na dłoniach i stopach, osutka plamista na twarzy, dłoniach, podeszwach i pośladkach, zlewająca się osutka grudkowa wokół warg i odbytu, która gojąc się pozostawia promieniste blizny /BRUZDY PARROTA/, sino-czerwone nacieki na pośladkach, dłoniach i stopach /lakierowane pośladki, dłonie i stopy/, sapka kiłowa.
-RADIOLOG1CZNIE - zapalenie kości, chrząstek, okostnej kości długich i czaszki, czasem porażenie rzekome Parrota/ oddzielenie nasady od trzonu/.
- BADANIE PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO- duża pleocytoza, zwiększone stężenie białka,.
Niewłaściwie leczona kiła wrodzona wczesna postępuje i przechodzi w klasyczną postać kiły wrodzonej późnej, najczęściej iędzy 8-14 rokiem życia, ale może pojawić się znacznie wcześniej
lub później.
KIŁA WRODZONA PÓŹNA
- ujawnia się nielicznymi lub pojedynczymi zmianami w obrębie skóry i błon śluzowych pod postacią guzków i guzów /kilaki/.
Zmiany - także w narządach wewnętrznych, w układzie kostnym i nerwowym.
Odróżnienie kiły wrodzonej późnej od nabytej nie jest trudne.
W kile wrodzonej: czaszka kwadratowa, podniebienie gotyckie, blizny Parrota wokół ust i odbytu, zniekształcenie nosa /nos siodełkowaty/, podudzia w kształcie szabli, zmiany w uzębieniu /zęby beczułkowate Hutchinsona/.
U noworodka matki, u której stwierdza się kiłę na podstawie dodatnich odczynów serologicznych, wykonuje się we krwi pępowinowej następujące badania:
1/ odczyn immunofluorescencyjny /FTA-test/wykazujący przeciwciała IgM przeciw komponentom białkowym krętka
2/ odczyn YDRL - kłaczkujący .
Interpretacja odczynów serologicznych stwierdzających obecność przeciwciał anty-krętkowych powinna być ostrożna, ponieważ dodatnie odczyny serologiczne nie muszą świadczyć o zakażeniu dziecka.
Każdy noworodek ma biernie przez matkę przekazywane przeciwciała, których miano zmniejsza się sukcesywnie do 2-3 miesięcy po urodzeniu, a u noworodka zakażonego kiłą miano przeciwciał narasta.
U noworodka podejrzanego o zakażenie lub u zakażonego - kuracja penicyliną krystaliczną przez 10 dni.
GRUŹLICA
Do zakażenia płodu prątkami gruźlicy dochodzi najczęściej drogą krwionośną w wyniku ostrego wysiewu bakterii u kobiety ciężarnej. Rzadko ma miejsce zakażenie przez ciągłość z jamy macicy, czy jajowodów.
U płodów zakażonych gruźlicą stwierdza się obecność ognisk martwiczych w wątrobie, śledzionie, węzłach chłonnych, wykazujących swoisty obraz zmian histopatologicznych.
U noworodków, w wyniku posocznicy i swoistych zmian zapalnych w płucach, wątrobie i śledzionie, stwierdza się po urodzeniu zespół zaburzeń oddychania, z powiększeniem wątroby i śledziony, następnie rozwija się zapalenie płuc o błyskawicznym przebiegu, które zwykle prowadzi do zgonu.
ROZPOZNANIE
- potwierdza badanie radiologiczne i bakteriologiczne.
Diagnostyka bakteriologiczna polega na wykrywaniu prątków;
1/ za pomocą badania bakterioskopowego w preparatach barwionych metodą ZiehI-Nielsena i oglądanych w mikroskopie świetlnym lub barwionych metodą Adamczyka i oglądanych w
mikroskopie fluorescencyjnym.
2/ metodą hodowli na specjalnych podłożach
LECZENIE
- w momencie stwierdzenia gruźlicy u ciężarnej należy natychmiast podjąć leczenie, pomimo że leki przeciwprątkowe przenikają przez barierę łożyskową.
Dzieci matek z wykrytą gruźlicą należy odizolować i obserwować.
W przypadku stwierdzenia zakażenia dziecku podaje się przez l rok izoniazyd /INH/ oraz przez l miesiąc streptomycynę.
Przez cały 1-szy rok życia dzieci te powinny być objęte szczególną opieką specjalistyczną.
ZAKAŻENIA CHLAMYDIAMI- CHLAMYDIA TRACHOMAT1S mają szczególne powinowactwo do komórek nabłonkowych spojówek oka, górnych
dróg oddechowych i układu moczowo- płciowego.
U kobiet ciężarnych zakażenie może przebiegać pod postacią zapalenia jamy macicy, zapalenia cewki moczowej i pęcherza moczowego, w następstwie czego dochodzi do zakażenia płodu i jego obumarcia, poronienia lub przedwczesnego porodu.
Zakażenie noworodka zdarza się najczęściej w czasie porodu i manifestuje się przede wszystkim zapaleniem spojówek oraz zapaleniem płuc.
ROZPOZNANIE : wymazy z worka spojówkowego - hodowla tkankowa Mc Cova.
- w wymazach podnagłośniowych i wydzielinie oskrzelowej można wykryć chlamydia trachomatis metodą immunofluorescencji, stosując znakowane przeciwciała.
Oznaczenie p/cial metodą immunofluorescencji lub metodą ELISA jest pomoce w diagnostyce zakażeń chlamydiowych.
LECZENIE chlamydiowego zapalenia spojówek- zakrapianie roztworem sulfonamidu, tetracykliny lub erytromycyny.
ZAKAŻENIA WIRUSOWE
Do zakażenia wirusowego może dojść w każdym okresie ciąży. Z reguły zakażenie płodu wirusem jest następstwem wiremii matki i przenosi się drogą krwionośną.
Wirusy:
l/ różyczki
ZAKAŻENIE WIRUSEM RÓŻYCZKI
Zakażenie płodu wirusem różyczki jest następstwem wiremii matki, niezależnie od tego, czy towarzyszyły jej typowe objawy chorobowe, czy też przebiegała bezobjawowo.
Ogromne znaczenie ma okres ciąży w którym doszło do zakażenia, zdolność przetrwania wirusa w organizmie, ogólny stan odporności kobiety ciężarnej oraz immunologiczna odporność płodu na antygen wirusowy.
Zakażenie wirusem różyczki w czasie ciąży może doprowadzić do poronienia, niewczesnego lub przedwczesnego porodu, do wewnątrzmacicznego obumarcia płodu oraz do uszkodzenia płodu /wady rozwojowe/.
Ryzyko powstania wad rozwojowych zależy zarówno od okresu, w którym doszło do zakażenia, jak również od wirulencji wirusa.
U płodów zakażonych w I trymestrze ciąży - wady w 68%, w 80% - matka chora na różyczkę w 1-szych 4 tygodniach ciąży.
U noworodka bezpośrednio po urodzeniu stwierdza się wiele zaburzeń dotyczących prawie wszystkich narządów, szczególnie narządu wzroku, słuchu, i układu krążenia / TRIADA RÓŻYCZKOWA- wrodzona zaćma, głuchota i wady serca/.
Najczęstsze wady serca: przetrwały przewód tętniczy, ubytek międzykomorowy lub międzyprzedsionkowy, zwężenie tętnicy płucnej.
Zmiany oczne: zaćma, zapalenie siatkówki i naczyniówki, małoocze, zez, jaskra.
Zaćma - nie zawsze jest widoczna u noworodka, rozwija się w l -szych miesiącach życia. Głuchota lub upośledzenie wzroku powstają wówczas, gdy zakażenie wystąpiło od 5 do 7 tygodnia ciąży oraz od 9 do 12 tyg.ciąży.
Inne schorzenia:
l/zapalenie mózgu
2/ zapalenie wątroby
3/ zapalenie mięśnia sercowego
4/ zapalenie płuc
Ponadto: hepatosplenomegalia, małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczna, zmiany w układzie kostnym.
ROZPOZNANIE:
- Izolacja wirusa z krwi pępowinowej, moczu, płynu mózgowo-rdzeniowego lub wydzielin dziecka
- obecność swoistych przeciwciał klasy IgG w surowicy krwi / są one aktywnie syntetyzowane przez dziecko i zazwyczaj wykrywane do 9m.ż./
W niektórych przypadkach wrodzonej różyczki stwierdza się również zwiększone miano p/ciał klasy IgM, które zmniejsza się między 4-7 miesiącem życia.
2/ cytomegalii
ZAKAŻENIE WIRUSEM CYTOMEGALII
Pierwotne zakażenie wirusem CMV kobiety w ciąży stanowi dla płodu poważne zagrożenie.
Dochodzi do ostrej wiremii, chociaż objawy kliniczne choroby w kobiety ciężarnej mogą być słabo wyrażone lub zakażenie może przebiegać bezobjawowo 90% przypadków/.
W czasie wiremii dochodzi do spadku odporności komórkowej, co sprzyja wniknięciu wirusa do łożyska i powstania ognisk zapalnych. Z łożyska drogą żyły pępowinowej wirus dociera do płodu. Zakażenie CMV ma najczęściej miejsce w I trymestrze ciąży i jest szczególnie niebezpieczne, ponieważ w tym okresie wirus może atakować wszystkie narządy płodu . Doprowadza to do poronienia, powstawania wad rozwojowych lub wewnątrzmacicznego obumarcia płodu.
Cytomegalia płodu może być także wynikiem reaktywacji latentnego zakażenia u matki /na ogół pod koniec ciąży na skutek zakażenia z ogniska w szyjce macicy - zakażenie dziecka w czasie porodu/.
Ze względu na bezobjawowy przebieg zakażenia u matki i w 90% bezobjawowe zakażenie u dziecka rozpoznanie zakażenia noworodka opiera się głównie na testach laboratoryjnych.
Objawy kliniczne zależą od stopnia uszkodzenia poszczególnych narządów.
NAJCIĘŻSZA POSTAĆ WRODZONEJ CYTOMEGALII
- postać przypominająca obraz choroby hemolitycznej noworodków / hepatosplenomegalia z wyraźną żółtaczką, małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczna z erytroblastozą we krwi obwodowej/.
INNE POSTACIE:
-ZAPALENIE MÓZGU /zwapnienia śródczaszkowe/.
Następstwa zapalenia mózgu: malogłowie, drgawki, zahamowanie rozwoju umysłowego, głuchota.
- ZMIANY W NARZĄDZIE WZROKU-zapalenie naczyniówki i siatkówki.
- ZAPALENIE ŚRÓDMIĄŻSZOWE PŁUC
Ze względu na mało charakterystyczny obraz kliniczny wrodzonej cytomegalii, należy ją różnicować z innymi zakażeniami wewnątrzmacicznymi:
- różyczką
- listeriozą
- toksoplazmozą
- kiłą
- posocznicą bakteryjną
- opryszczką
- z chorobą hemolityczną na tle niezgodności układu Rh.
ROZPOZNANIE CYTOMEGALII
-obecność olbrzymich komórek z wielojądrzastymi wtrętami w osadzie moczu lub ślinie
- izolacja wirusa na hodowlach tkankowych z moczu, krwi, śliny, kału, a u matki - z wymazu z szyjki macicy lub pokarmu
-obrazu histopatologiczny z wycinków zakażonych tkanek /wątroby i śledziony /
- testy serologiczne /pośredni test hemaglutynacyjny -IHA, enzymatyczny test ELISA, test immunofluoresccncyjny /FA. p/ciała klasy IgM.
LECZENIE
- głów nie objawowe
- w ciężkich przypadkach ~ transfuzja wymienna, przetaczanie masy płytkowej i erytrocytarnej.
- zapobieganie wtórnym zakażeniom — antybiotyki, preparaty uodparniające.
3/ ospy wietrznej-półpaśca
ZAKAŻENIE WIRUSEM OSPY WIETRZNEJ l PÓŁPAŚCA
- różny obraz kliniczny i różna patogeneza, wywoływane przez ten sam wirus należący do grupy opryszczki /HerOes/,
Szkodliwość zakażenia dla płodu zależy od okresu ciąży, w którym doszło do infekcji. Jeżeli ma miejsce w I lub II trymestrze ciąży, wirus przenika przez łożysko może spowodować embriopatię lub fetopatię /blizny skórne z zanikami mięśni, niedorozwój kończyn i palców, wady^f stóp, atrofię nerwu wzrokowego, zaćmę, maloocze, zaniki kory mózgowej/.
Jeżeli do zakażenia dojdzie na ok.3 tygodni przed porodem, u dziecka stwierdza się typowe zmiany skórne z dość dobrym stanem ogólnym i dobrym rokowaniem.
Jeżeli choroba ujawnia się w ostatnich 4 dniach ciąży lub do 48h po porodzie, w wyniku wiremii dochodzi do zakażenia dziecka.
Zakażenie to ujawnia się do 10 dnia życia i ma charakter uogólniony / na skórze drobnopęcherzykowa, zlewająca się wysypka o charakterze krwotocznym/. Stan dziecka jest ciężki z powodu powikłań /najczęściej zapalenie płuc prowadzące w 30% do zgonu/.
ROZPOZNANIE WRODZONEJ OSPY WIETRZNEJ
l/ typowe objawy kliniczne
2/ wyniki badań :
a/ wirusologicznych - izolacja wirusa ze zmian skórnych, płynu owodniowego i materiałów sekcyjnych
b/ mikroskopowych - ocena płynu pobranego ze zmian skórnych /pęcherzy/ w mikroskopie elektronowym
c/ serologicznych
- odczyn wiązania dopełniacza dodatni po 2 tygodniach od zachorowania
- odczyn immunofluoresccncyjny /test FAMA/ wykrywający swoistą IgM, najbardziej czuły i specyficzny.
- test ELISA
LECZENIE
Swoistą immunoglobulinę /ZIG - Zoster immune globulin/ należy podawać w celach profilaktycznych lub złagodzenia przebiegu choroby noworodkowi matki, która zachorowała w ciągu 4 ostatnich dni ciąży lub do 48h po porodzie, nie później niż do 72h po urodzeniu.
4/ opryszczki
ZAKAŻENIE WIRUSEM OPRYSZCZKI
- 2 typy wirusów Herpes simplex : HSV1 i HSV2.
ZAKAŻENIE HSV1
- powoduje zmiany zapalne w jamie ustnej i na wargach pod postacią opryszczki /rzadko/ oraz zapalenie mózgu występujące po okresie noworodkowym,
ZAKAŻENIE HSV2
- powoduje opryszczkę narządów płciowych i większość przypadków zapalenia opon mózgowych w okresie noworodkowym.
Najczęściej do zakażenia noworodka dochodzi podczas porodu drogą naturalną, w przypadkach, w których stwierdza się u rodzącej zmiany zapalne na zewnętrznych narządach płciowych, wywołane przez HSV2. Noworodek może zarazić się po urodzeniu od matki lub ojca, jak też od personelu szpitalnego.
OBJAWY
l/ zmiany miejscowe /15%/ - typowy wyprysk zlokalizowany przeważnie w jamie ustnej, na skórze twarzy i rogówkach
2/ zmiany w o.u.n. /15^- charakterystyczne dla wirusowego zapalenia mózgu
3/ zmiany uogólnione /70%/ - ciężka żółtaczka, zaburzenia w oddychaniu, objawy wstrząsu, którym mogą towarzyszyć objawy ze strony o.u.n. i miejscowe.
BADANIA LABORATORYJNE
- obecność wirusa w płynie pobranym z pęcherzyków wypryskowych lub zmian wrzodziejących na skórze, rogówkach lub w jamie ustnej / izolacja wirusa w hodowli tkankowej/.
ROKOWANIE
- zawsze poważne w zakażeniu uogólnionym..
LECZENIE
- przy zakażeniach ogólnych preparat Vidarabine /Ara-A/.
ZAPOBIEGANIE
- W razie stwierdzenia u kobiety ciężarnej zakażenia pierwotnego lub przy możliwości nawrotu infekcji, należy poród zakończyć drogą cięcia cesarskiego, jeszcze przed odpłynięciem wód
płodowych.
5/ grypy typu A i B
6/ nagminnego zapalenia ślinianek przyusznych
7/ Coxsackie
8/ zapalenia rogów przednich rdzenia
9/ zapalenia wątroby typu A i B
NOWORODKOWE WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY
HEPATIT1S B
- Do zakażenia płodu wirusem typu B /HBV - Hepatitis B wirus/ dochodzi najczęściej w przypadkach, w których kobieta ciężarna przechodzi ostre zapalenie wątroby will trymestrze ciąży. Zakażenie w l i II trymestrze ciąży występuje rzadko/
Natomiast kobiety z przewlekłą antygenemią HB mogą zakażać płód w każdym trymestrze każdej kolejnej ciąży. Zmiany zapalne znajdują się głównie w wątrobie płodu. Najczęściej jedynym objawem wrodzonego zapalenia wątroby jest obecność antygenów HBV w surowicy krwi. Zakażenie dziecka po urodzeniu może wystąpić nawet do 2 m.ż.
PROFILAKTYKA:
- reżim sanitarny
- uodpornienie każdego noworodka matki chorej lub będącej nosicielem.
HEPATITIS A
- może być przeniesiony od matki do płodu, gdy do zakażenia matki doszło w III trymestrze ciąży,
10/ odry
11/ ECHO
12/ inne
ZAKAŻENIE WIRUSEM HIV
Zespól nabytego upośledzenia odporności AIDS
- wywołany przez wirus HIV
- wirus ten powoduje uszkodzenie układu odpornościowego, co stwarza warunki do rozwoju AIDS.
Samo zakażenie nie jest równoznaczne z zachorowaniem. Najczęściej drogą zakażenia dziecka jest droga krwionośna, zarówno wewnątrzmaciczna, jak i w czasie porodu.
Wirus HIV może zostać przeniesiony przez łożysko, a po urodzeniu - przez mleko, ślinę, czy krew /skaleczenie, transfuzja/. Organizm zakażonego wirusem HIV pozbawiony jest normalnych sił obronnych i nie potrafi zwalczyć praktycznie żadnych zakażeń.
OBRAZ KLINICZNY choroby jest u dzieci niemal taki sam jak u dorosłych, chociaż u dzieci obserwuje się częściej pod postacią zakażenia bakteryjnego o typie posocznicy lub przewlekłego zapalenia pluć.
GŁÓWNE OBJAWY KLINICZNE W PRZEBIEGU HIV U DZIECI:
l/ przewlekle śródmiąższowe zapalenie pluć /100%/
2/ powiększenie śledziony i wątroby /97%/
3/ zaburzenia rozwoju psychomotorycznego /94%/
4/ powiększenie węzłów chłonnych /56/
5/ biegunki nawracające lub przewlekłe/39%/
6/ mała masa urodzeniowa ciała /poniżej 2500g//28%/
7/ zmiany skórne typu rush /19%/
8/ nawracające zapalenie ucha środkowego /19%/.
ROZPOZNANIE
- obecność hipergammaglobulinemii
- obecność przeciwciał HIV w połączeniu z deficytem w zakresie odporności komórkowej.
ROKOWANIE
- b. poważne.
Choroba zwykle kończy się zgonem na skutek rozwinięcia choroby nowotworowej lub zakażenia drobnoustrojami oportunistycznymi:
- Candida /75%/
- Pneumocystis carinii /33%/
- CMV/31%/
- Streptococcus pneumoniae /28%/
- Bakterie Gram-ujemne /11%/
- Staphylococcus aurcus /8%/.
LECZENIE AIDS
l/ leczenie zakażeń oportunistycznych /immunoglobuliny podawane dożylnie w dużych dawkach/
2/ działanie p/wirusowe
3/ leczenie substytucyjne w celu uzupełnienia niedoborów immunologicznych /np. przeszczepy szpiku/
4/ leczenie etiopatogenetyczne w celu stymulacji układu odpornościowego /np.interferon alfa/.
5/ leczenie immunosupresyjne /Retrovir/.
6/ karmienie pozajelitowe / karmienie naturalne przeciwwskazane/.
ZAKAŻENIA PIERWOTNIAKAMI ZAKAŻENIE PIERWOTNIAKIEM TOXOPLASMA GONDII- TOKSOPLAZMOZA
Zwierzęta domowe stanowią źródło inwazji dla człowieka. Zakażenie człowieka toksoplazmozą nabytą dokonuje się na drodze pokarmowej, najczęściej po spożyciu produktów pochodzenia zwierzęcego lub wskutek zanieczyszczenia produktów wydalinami kotów.
Możliwa jest też bezpośrednia transmisja między ludźmi. Szczególnie niebezpieczna jest droga przezłożyskowa zakażenia.
W czasie ostrej infekcji w okresie ciąży pierwotniak Toxoplasma gondii przedostaje się od matki poprzez łożysko do krwiobiegu płodu. Jeżeli kobieta zaraża się toksoplazmozą w I trymestrze ciąży, zakażenie przenosi się na płód w 15% przypadków, jeśli w II trymestrze -25%, w III trymestrze - 60%.
Zmienna jest także siła teratogennego działania na płód. Zakażenie przeniesione w bardzo wczesnej ciąży jest najbardziej niebezpieczne /śmierć płodu, poronienie lub wady rozwojowe/.
Dzieci matek, które nabyły infekcję w III trymestrze ciąży rodzą się bez objawów choroby.
Bezobjawowy jest także w przeważającej części przebieg zakażenia u matek.
ROZPOZNANIE:
l/ Wywiad zebrany od matki
2/ Badania serologiczne
a/ odczyn immunofluorescencji pośredniej /p/ciała klasy IgM i G/
b/ test barwny Sabina i Feldmana
c/ test hemaglutynacji biernej
d/ test aglutynacji bezpośredniej
e/ test immunoenzymatyczny EL1SA
Bardzo ważne diagnostycznie " zachowanie się miana przeciwciał klasy IgM.
Jeżeli noworodek po urodzeniu nie ma objawów chorobowych - ale stwierdza się u niego wysokie miano IgM - należy go obserwować.
Jeżeli po 4-6 miesiącach miano to jest nadal duże, świadczy to zakażeniu bezobjawowym i należy włączyć leczenie.
Natomiast w każdym przypadku, w którym u noworodka stwierdza się objawy toksoplazmozy, należy bezwzględnie wdrożyć leczenie.
OBJAWY toksoplazmozy wrodzonej
- są bardzo różnorodne i zależne od okresu, w którym płód uległ zakażeniu.
Zakażenie we wczesnym okresie życia płodowego doprowadza do trwałego uszkodzenia o.u.n. i wtedy po urodzeniu stwierdza się wodogłowie lub małogłowie, ogniska zwapnienia w korze
mózgowej oraz w substancji białej okolicy okołonaczyniowej.
Zmianom tym mogą towarzyszyć:
- zapalenie siatkówki
- żółtaczka
- hiperbilirubinemia
- drgawki
- zapalenie mózgu
- zapalenie płuc
- wysypka
- biegunka
- powiększenie wątroby, śledziony, węzłów chłonnych
- czasem wysoka gorączka
LECZENIE
- pirymetamina doustnie przez 3-4 dni, następnie polowe dawki przez 21-30 dni w skojarzeniu z sulfadiazyną przez 21-30 dni.
- uzupełniająco kwas foliowy domięśniowo 3x w tygodniu, ponieważ zmniejsza on toksyczność pirymetaminy i zapobiega zmianom w szpiku kostnym.
ZAKAŻENIE RZĘSISTKIEM POCHWOWYM TRICHOMONAS YAGINALIS
- Do zakażenia noworodka dochodzi najczęściej w czasie porodu.
- Stwierdzenie u noworodka pici żeńskiej cuchnącej, ropnej wydzieliny z pochwy wraz z zaburzeniami w oddawaniu moczu powinno zawsze nasunąć podejrzenie zakażenia rzęsistkiem pochwowym.
Bardzo rzadko zakażenie przebiega bezobjawowo.
ROZPOZNANIE
- obecność Trichomonas vaginalis w wydzielinie z pochwy / u dziewczynek/ lub w moczu /u chłopców i dziewczynek.
LECZENIE
-metronidazol przez 10 dni.