TEMAT: ZAGRAŻAJĄCY PORÓD PRZEDWCZESNY.

1. Wstęp.

Porodem przedwczesnym określa się ukończenie ciąży pomiędzy 22. a 37. tygodniem ciąży. Zagrażający poród przedwczesny to wystąpienie czynności skurczowej macicy lub jej równoważników (bóle w dole brzucha, części krzyżowej kręgosłupa) w wymienionym wieku ciążowym.

Poród przedwczesny jest jedną z głównych przyczyn umieralności okołoporodowej. Stanowi przyczynę 60-75% zgonów wśród noworodków urodzonych bez wad anatomicznych i chromosomalnych. Odsetek porodów przedwczesnych w Europie szacuje się na od 5 do 7%, a w USA na 11%. W Polsce częstotliwość ta wynosi od 6 do 8%. Wcześniactwo łączy się ze znaczną ilością powikłań u noworodków, w tym występowanie zespołu niewydolności oddechowej, krwawień dokomorowych, leukomalacji, martwiczego zapalenia jelit, dysplazji oskrzelowo-płucnej, retinopatii, upośledzenia słuchu, trwałych ubytków neurologicznych oraz zakażeń. Ryzyko porażenia mózgowego jest 40% większe u wcześniaków niż u noworodków donoszonych. Wykładnikiem opieki nad kobietą ciężarną jest wskaźnik umieralności okołoporodowej. W ostatnim dziesięcioleciu uległ on obniżeniu o ponad 30%. Stało się do możliwe dzięki wprowadzeniu opieki 3-stopniowej oraz tworzeniu ośrodków intensywnego nadzoru nad noworodkiem a szczególnie przedwcześnie urodzonym.

2. Etiologia.

Etiopatogeneza porodu przedwczesnego w znacznej mierze nadal pozostaje nieznana. Najczęściej przyczyny porodu przedwczesnego dzieli się na trzy grupy: czynniki socjoekonomiczne, medyczne oraz psychogenne.

Czynniki socjoekonomiczne: wiek poniżej 18. roku życia oraz powyżej 40. roku życia, mała masa ciała przed ciążą, niski status ekonomiczny, nikotynizm, alkohol, narkomania, niedostateczna opieka prenatalna, niedożywienie ciężarnej, ciężka praca fizyczna, praca w warunkach szkodliwych, niski poziom higieny, nieprawidłowe odżywienie, nadwaga matki, czyli BMI powyżej 30.

Czynniki medyczne: ciąża wielopłodowa, poród przedwczesny w wywiadzie, przebyte jedno lub więcej poronień samoistnych, choroby przenoszone drogą płciową, ciąża wysokiego ryzyka spowodowana chorobami matki: nadciśnieniem, cukrzycą, chorobami nerek, padaczką niewydolność szyjki macicy, przedwczesne odpływanie płynu owodniowego, zakażenie wewnątrzmaciczne, patologie łożyska i pępowiny, krwawienia z dróg rodnych, choroba hemolityczna płodu, wady rozwojowe płodu, leki przyjmowane w ciąży bez konsultacji z lekarzem, odczyn pH powyżej 4,5, infekcje bakteryjne.

Czynniki psychogenne: stres wynikający z wykonywanej pracy fizyczne lub umysłowej , lęk przed utratą ciąży, śmierć bliskiej osoby, brak wsparcia ze strony najbliższych, sytuacje konfliktowe zwłaszcza z ojcem dziecka, choroby występujące w rodzinie.

3. Diagnostyka.

Podstawowe znaczenie w rozpoznawaniu zagrażającego porodu przedwczesnego ma ocena czynności skurczowej oraz stopnia skrócenia i rozwarcia szyjki macicy. Badaniu ginekologicznemu we wziernikach powinno towarzyszyć pobranie wymazu bakteriologicznego z kanału szyjki oraz ocena laboratoryjna wykładników zakażenia (leukocytoza, CRP). Ultrasonografia służy do oceny masy płodu, długości szyjki i rozwarcia ujścia wewnętrznego.

Kryteria diagnostyczne porodu przedwczesnego: wiek ciążowy między 23. a 37. tygodniem ciąży, udokumentowana czynność skurczowa (4 lub więcej skurczów na 20 minut bądź 8 lub więcej skurczów na 60 minut, czas trwania skurczu powyżej 30 sekund), przedwczesne pęknięcie błon płodowych, przy zachowanym worku owodniowym stwierdzenie: zgładzenia szyjki macicy o 75% lub więcej oraz rozwarcie szyjki macicy na szerokość 2 cm lub więcej.

Obecnie wprowadzane są nowe metody przewidywania i rozpoznawania porodu przedwczesnego (np. oznaczenie stężenia fibronektyny płodowej) oraz infekcji wewnątrz -macicznej (ocena stężenia I1-1, I1-6, TNF w płynie owodniowym).

4. Leczenie.

Postępowanie medyczne w zagrażającym porodzie przedwczesnym w znacznej mierze zależy od przyczyny zagrożenia porodem. Na przykład w niewydolności ciśnieniowo-szyjkowej kluczowe znaczenie będzie miało ustalenie wskazań i założenie szwu szyjkowego lub pessarium.

Leczenie zagrażającego porodu przedwczesnego polega na stosowaniu kilku ogólnych zasad.

4.1. Oszczędzający tryb życia.

Każdej cię­żarnej zagrożonej porodem przedwczesnym warto zalecić odpoczynek w pozycji leżą­cej. W pewnym stopniu przyczynia się on do relaksacji macicy i zmniejsza ucisk czę­ści przodującej na szyjkę macicy.

4.2. Steroidoterapia.

Powszechnie przyję­tym standardem jest stosowanie stero­idów w celu ograniczenia powikłań wcześniactwa. Obecnie wiadomo, że przyspie­szają one dojrzewanie nie tylko płuc pło­du, ale także jego nabłonka jelitowego (za­pobieganie martwiczemu zapaleniu jełit), naczyń mózgowych., (zmniejszenie ryzy­ka krwawień do OUN). Lekiem z wyboru jest betametazon (Celestone) podawany domięśniowo lub dożylnie w jednym ze schematów: 6 x 4 mg (co 8 godz.], 4x6 mg (co 12 godz.), 2 x 12 mg (co 24 godz.).

Steroidoterapię stosuje się pomiędzy 24. a 36. tygodniem ciąży, przeciwwskazaniem jest cukrzyca. Nie udowodniono większej skuteczności wielokrotnego powtarzania kursów steroidoterapii (np. co tydzień) w po­równaniu z pojedynczym 'kursem (24 mg betametazomi w dawkach podzielonych).

4.3. Hamowanie czynności skurczowej.

Pomimo licznych działań niepożądanych wciąż, najczęściej stosowanym leczeniem tokolitycznym jest dożylne lub doustne stosowanie /3-mimetyków. Leki te są sku­teczne w leczeniu ostrej fazy porodu przedwczesnego, wątpliwa jest natomiast ich przydatność w leczeniu przewlekłym.

Blokery kanału wapniowego stanowią alternatywę dla B-mimetyków. Rzadziej dają objawy niepożądane, a ich skutecz­ność jest porównywalna z B-mimetykami. Nie są zarejestrowane do leczenia poro­du przedwczesnego - ich stosowania po­dejmuje się lekarz na własne ryzyko.

Spazmolityki (No-spa, Scopolan) są ważnym uzupełnieniem wymienionych leków, a w łagodniejszych przypadkach, mogą wystarczyć do stłumienia czynno­ści skurczowej.

Nowe leki tokolityczne, np. antagoni­sta oksytocyny Atosiban, są w Polsce bar­dzo słabo dostępne i, choć budzą duże nadzieje, wymagają szerszej oceny.

4.4. Antybiotykoterapia.

Przedmiotem spo­ru pozostaje rutynowe stosowanie antybio­tyków w zagrażającym porodzie przedwcze­snym. W niektórych klinikach wskazaniem do po­dania antybiotyku (zazwyczaj z grupy aminopenicylin) jest stwierdzenie wykładników zakażenia (podwyższona leukocytoza - w ciąży norma do 12 tyś. rośnie w czasie kur­su steroidoterapii, podwyższone CRF).

Stwierdzenie rozpoczynającej się in­fekcji wewnątrzrnacicznej jest wskaza­niem do ukończenia ciąży bez względu na wiek i dojrzałość płodu.

4

---