PORÓD PRZEDWCZESNY ZAGRAŻAJĄCY
Porodem przedwczesnym nazywamy zakończenie ciąży przed końcem 37 tygodnia (po 22 tyg ciąży ).
Główna przyczyna umieralności okołoporodowej (70%) - ogólna niedojrzałość wszystkich układów, głównie oddechowego oddechowego wcześniaków.
CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE
ogólne: niski status społeczny, niedożywienie, ciężka praca fizyczna, stresy
Używki: palenie, alkoholizm, narkomania
wywiad położniczy: pierworódka <16 r. ż. Lub >35 r. ż., poród przedwczesny w wywiadzie, poronienie w wywiadzie
choroby matki: zapalenie dróg moczowych (bezobjawowy bakteriomocz), choroby gorączkowe, niedokrwistość
patologie macicy: mięśniaki macicy, wady rozwojowe
ciąża wielopłodowa (>50%)
powikłania ciąży: niewydolność cieśniowo-szyjkowa, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, łożysko przodujące, przedwczesne odklejenie łożyska, wielowodzie, infekcja wewnątrzmaciczna, cholestaza.
ZAPOBIEGANIE
profilaktyka: prawidłowe odżywianie, zaprzestanie palenia, zmiana charakteru pracy, unikanie stresów
identyfikacja grupy ciężarnych wysokiego ryzyka
wykrywanie wczesnych objawów: łagodne skurcze, napięcie w miednicy, bóle w okolicy krzyżowej, obfitsza wydzielina pochwowa, plamienie
regularne kontrole położnicze (okresowe badanie wewnętrzne)
LECZENIE PORODU PRZEDWCZESNEGO
1. wypoczynek, pozycja leżąca na boku, hospitalizacja
2. hamowanie czynności skurczowej macicy-leczenie tokolityczne
PRZECIWWSKAZANIA
martwy płód, letalna wada płodu
obfite krwawienia z dróg rodnych, ciężki stan przedrzucawkowy, rzucawka
infekcja wewnątrzmaciczna
wady serca u matki, nadczynność tarczycy
objawy zagrożenia płodu
zaawansowany poród
Stosowane środki:
- beta - mimetyki, gł. Fenoterol
- antagoniści wapnia: siarczan magnezu, werapamil (isoptin)
- środki rozkurczowe (no-spa, buscopan)
- etanol
- środki uspokajające
- gestageny
- inhibitory syntezy prostaglandyn (indometacyna, naproksen, aspiryna)
- antagonista oxytocyny (atosiban)
3. stymulacja dojrzewania płodu
- glikokortykosteroidy (dexametason, betametazon) - stymulacja produkcji surfaktanu
4. wybór sposobu rozwiązania ciężarnej
ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE
Łożysko usadowione w dolnym odcinku macicy częściowo lub całkowicie pokrywające ujście wewnętrzne kanału szyjki (0,5-1%)
Klasyfikacja:
- centralnie przodujące
- częściowo przodujące
- brzeżnie przodujące
- łożysko nisko schodzące
Objawy kliniczne zależą od stopnia przodowania łożyska.
Czynniki predysponujące: poronienia, zabiegi wyłyżeczkowania jamy macicy, zapalenie endometrium, stan po cięciu cesarskim, mięśniaki macicy, liczne porody, starszy wiek matki, porody w krótkich odstępach czasu.
Objawy kliniczne:
- krwawienie (bezbólowe, jasną krwią)
anonsujące
ponowne epizody krwawień
obfity krwotok - III trymestr / poród (nasilenie krwawienia w skurczu)
często występują nieprawidłowe położenia płodu
Rozpoznanie - pewne w III trymestrze - badanie USG. W przypadku krwawienia: badanie we wzierniku, nie badać wewnętrznie.
Postępowanie
a)zachowawcze do osiągnięcia przez płód dojrzałości
- hospitalizacja, leżenie, spokój, przetoczenia krwi, tokolityki
b)cięcie cesarskie
- planowe po osiągnięciu przez płód dojrzałości
- w trybie pilnym w wypadku obfitego krwawienia z objawami zagrożenia płodu
PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE ŁOŻYSKA
Częściowe lub całkowite oddzielenie się łożyska prawidłowo usadowionego od ścian macicy z wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego w czasie ciąży lub porodu przed urodzeniem płodu.
Przyczyny: zmiany w naczyniach, gwałtowne zmiany w przepływie krwi w krążeniu maciczno-łożyskowym.
Czynniki ryzyka:
- wieloródki
- nadciśnienie w ciąży (głównie gwałtowny wzrost ciśnienia)
- palenie
- nagła dekompresja (gwałtowne zmniejszenie objętości jamy macicy podczas porodu- nagłe odpłynięcie dużej ilości płynu owodniowego, poród pierwszego płodu)
- krótka pępowina
- obrót zewnętrzny, amniopunkcja
Stopnie ciężkości:
0 stopień - 30% brak objawów
1 stopień - 45% bezbolesne lub połączone z bólami niewielkie krwawienie z dróg rodnych, nieznacznie zwiększone napięcie macicy, niewielkie objawy zagrożenie płodu
2 stopień - 15% bolesność, wzmożone napięcie macicy, skurcze, silne krwawienie, tachykardia, wyraźne objawy zagrożenia płodu
3 stopień - 10% bardzo silne krwawienie, wstrząs krwotoczny, silne napięcie powłok brzusznych, zaburzenia krzepnięcia krwi, często wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, udar maciczno-łożyskowy.
Rozpoznanie:
- we wziernikach- ciemna krew z kanału szyjki macicy, towarzyszy ból i zwiększone napięcie macicy
- objawy ogólne (wstrząs) - niezależnie od rozmiarów krwawienia zewnętrznego
- USG - krwiak pozałożyskowy
Postępowanie
- hospitalizacja-monitorowanie stanu matki i płodu, dostęp do żyły, przetaczanie płynów, krwi, kontrola diurezy.
- płód żywy, zdolny do życia pozamacicznego - cięcie cesarskie
- cięcie cesarskie zawsze w 2 i 3 stopniu ciężkości przedwczesnego oddzielenia łożyska nawet przy martwym płodzie
- płód martwy w 1 stopniu ciężkości - indukcja porodu drogami natury.
Powikłania u matki
- wtórna niedokrwistość
- wstrząs krwotoczny
- ostra niewydolność nerek
- ciężkie koagulopatie - udar maciczno-łożyskowy, zator płynem owodniowym
CIĄŻA PRZETERMINOWANA
Ciąża przeterminowana - trwająca dłużej niż 42 tyg (10% ciąż)
Ciąża przenoszona - biologicznie nadmiernie długi czas trwania ciąży (2,5 - 5%)
- 2-krotnie wyższy odsetek objawów zagrożenia płodu
- większy wskaźnik umieralności okołoporodowej
Rozpoznanie: dokładna ocena wieku ciążowego
- reguła Naegelego
- ocena USG w I trymestrze ciąży
- data koncepcji, data pierwszych ruchów płodu
- aktualne badanie położnicze i ocena USG
Postępowanie
- hospitalizacja w 42 tygodniu ciąży
- orientacyjna ocena kliniczna
a) pomiar obwodu brzuch
b) pomiar masy ciała
c) liczenie ruchów płodu
- nadzór płodu
a) badanie kardiotokograficzne: test niestrersowy, test stresowy (oksytocynowy)
b)amnioskopia
c)ocena USG (stopień dojrzałości łożyska, objętość płynu owodniowego)
d) test Manninga (profil biofizyczny płodu - ruch oddechowe, ruchy płodu, napięcie mięśniowe, płyn owodniowy)
e) inne: poziom estriolu, analiza płynu owodniowego
- leczenie
a)indukcja porodu - wlew z oxytocyny + amniotomia, warunek-przygotowana część pochwowa. W razie niedojrzałości szyjki macicy - preindukcja porodu (prostaglandyna E2)
b)cięcie cesarskie w razie objawów zagrożenia płodu
CUKRZYCA CIĘŻARNYCH
Cukrzyca ciężarnych (GDM) - cukrzyca pojawiająca się lub rozpoznana po raz pierwszy w ciąży.
2 - % ciężarnych
Śmiertelność noworodków 0,5%
Diagnostyka:
1.Glikemia na czczo podczas pierwszej wizyty lekarskiej w ciąży , norma <105mg%
2.Test przesiewowy - OCT, glikemia po 1 godz po obciążeniu 50g glukozy, norma <140mg%
3.Test diagnostyczny, glikemia po 1 i 2h po obciążeniu 75 g glukozy
na czczo <105mg%
po 1h <180mg%
po 2h <140mg%
NADCIŚNIENIE INDUKOWANE CIĄŻĄ
Nadciśnienie indukowane ciążą jest stanem swoistym dla ciąży, występuje po 20 tyg jej trwania (wcześniej w wypadku chorób trofoblastu) i ustępuje w okresie poporodowym.
Kryteria diagnostyczne:
- oznaczone ciśnienie tętnicze > 140/90 mmHg
- podwyższenie ciśnienia skurczowego o min. 30 mmHg oraz rozkurczowego o min. 15 mmHg ponad wartości wyjściowe
- białkomocz >300 mg białka / dobę lub 1g/l w dwóch probówkach pobranych w odstępie >6h
- obrzęki - uogólnione, nie ustępujące po 12h odpoczynku lub tygodniowy przyrost masy ciała >2000 g
Klasyfikacja:
- nadciśnienie izolowane (ciążowe)
- stan przedrzucawkowy - nadciśnienie + białkomocz + obrzęki
- rzucawka
Czynniki ryzyka:
- pierworódki (6-8 x częściej niż wieloródki)
- ciąża wielopłodowa
- choroba trofoblastyczna
- czynnik dziedziczny
- obrzęk płodu
- nadciśnienie indukowane ciążą w wywiadzie
Leczenie
- ograniczenie aktywności fizycznej.
- dieta lekkostrawna, wysokobiałkowa
- leczenie farmakologiczne: leki hipotensyjne ( dihydralazyna, diazoksyd, metyldopa, nifedypina), leki p/drgawkowe (siarczan magnezu, benzodiazepiny)
Zmiany narządowe:
- nerki: białkomocz, skąpomocz, bezmocz
- narząd wzroku: zaburzenia widzenia
- wątroba: krwotoczna martwica zrazików - upośledzenie czynności
- mózg: drobne krwotoki, obrzęk mózgu
- serce: niewielkie krwiaki, drobne miejscowe martwice
Objawy rzucawki zagrażającej:
- objawy wstępne: utrata przytomności, drgania włókienkowe, oczopląs
- skurcze toniczne: skurcz wszystkich mięśni z zatrzymaniem czynności oddechowej, przygryzienie języka
- skurcze kloniczne - ½-2 min - drgawki uogólnione
- śpiączka
Różnicowanie:
- padaczka, hipoglikemia, mocznica, tęzyczka, tężec, guz mózgu.
NIEPRAWIDŁOWY PRZEBIEG PORODU
Za nieprawidłowy uznajemy każdy poród odbywający się w innym położeniu niż podłużne główkowe potylicowo-przednie.
Poród w ułożeniu potylicowo tylnym, występuje:
- u wieloródki z wiotkimi powłokami brzusznymi
- płody małe, niedonoszone
- płody martwe
Dane położnicze:
- część przodująca-potylica
- punkt prowadzący-okolica ciemiączka tylnego
- płaszczyzna miarodajna - podpotyliczno-ciemieniowa
- punkt obrotu-ciemiączko przednie
- mechanizm porodu - jeszcze większe przygięcie główki będącej w przygięciu, następnie nieduże wyprostowanie
Powikłania
- przedłużony przebieg porodu
- większe napięcie krocza, możliwość pęknięcia
Ułożenie wierzchołkowe
Stanowi przejście od ułożenia przygięciowego do odgięciowego. Jest charakterystyczne dla przypadków, gdy nie ma trudności z przejściem główki przez kanał rodny.
Dane położnicze:
- część przodująca - główka, okolica wierzchołka czaszki
- punkt prowadzący - punkt między ciemiączkiem tylnym a przednim
- płaszczyzna miarodajna - czołowo-potyliczna (34 cm)
- mechanizm rodzenia - najpierw przygięcie, potem odgięcie
Ułożenie odgięciowe
Występowanie:
- nieprawidłowa budowa miednicy (miednica ścieśniona, płaska)
- nieprawidłowa budowa główki płodu
- obwisły brzuch u wieloródek
- wady rozwojowe lub guzy macicy
- ciasne okręcenie pępowiny wokół szyi
Ułożenie ciemieniowe
Jest to pierwszy stopień odgięcia.
Dane położnicze:
- część przodująca - główka, okolica ciemiączka przedniego
- punkt prowadzący - ciemiączko przednie
- płaszczyzna miarodajna - czołowo-potyliczna (34 cm)
- punkt obrotu - czoło zagranicy włosów
- mechanizm rodzenia - najpierw duże przygięcie, potem odgięcie
Ułożenie czołowe
Jest to drugi stopień odgięcia-najbardziej niebezpieczny dla matki i płodu(duża śmiertelność okołoporodowa)
Dane położnicze:
- część przodująca - główka, okolica czoła
- punkt prowadzący - czoło
- płaszczyzna miarodajna - bródkowo-ciemieniowa (35-36 cm)
- punkt obrotu - szczęka lub kość jarzmowa
- mechanizm rodzenia - przygięcie, następnie niewielkie odgięcie
Ułożenie twarzowe
Stanowi największy stopień odgięcia. Może powstać od początku wstawiania główki do wchodu, a także podczas porodu jako wynik dokonującego się coraz większego odgięcia.
Dane położnicze:
- część przodująca - główka, twarz
- punkt prowadzący - nos i szczęka
- płaszczyzna miarodajna - tchawiczo-ciemieniowe (34)
- mechanizm rodzenia - przygięcia
Nieosiowe wstawianie się główki (asynklityzm)
Przyczyny:
- ścieśnienie miednicy w płaszczyźnie wchodu
Typy:
- asynklityzm przedni - korzystny, ponieważ ponieważ toku porodu przednia kość ciemieniowa przodująca w kanale rodnym, obniżając się zyskuje więcej przestrzeni w zagłębieniu krzyżowo - biodrowym
- asynklityzm tylny - niekorzystny, poród drogami natury w tej sytuacji odbyć się nie może
Niskie poprzeczne stanie główki- utrzymywanie się główki na dnie miednicy szwem strzałkowym w wymiarze poprzecznym
Przyczyny:
- miednica płaska krzywicza
- mała główka
- zbyt wczesne aktywne parcie rodzącej
Postępowanie:
- ułożenie rodzącej na tym boku na którym znajduje się ta część główki, która powinna przodować
- ukończenie porodu V.E.
Ułożenie twarzowe
Stanowi największy stopień odgięcia. Może powstać od początku wstawiania główki do wchodu, a także podczas porodu jako wynik dokonującego się coraz większego odgięcia.
Dane położnicze:
- część przodująca - główka, twarz
- punkt prowadzący - nos i szczęka
- płaszczyzna miarodajna - tchawiczo-ciemieniowa (34 cm)
- mechanizm rodzenia - przygięcie
Wysokie proste stanie główki
Główka wstawia się do wchodu szwem strzałkowym w wymiarze prostym. Sytuacja ta utrzymuje się przy pełnym rozwarciu i regularnych skurczach macicy-zagrożenie pęknięciem macicy!
Przyczyny:
- nieprawidłowa budowa macicy
Postępowanie:
-cięcie cesarskie
Położenie miednicowe płodu
Odmiany:
- położenie miednicowe zupełne-przodują pośladki wraz ze stópkami (32 cm)
- położenie miednicowe niezupełne
a)położenie pośladkowe-przodują tylko pośladki (27 cm)
b)ułożenie stępkowe zupełne (24 cm)/ niezupełne
c)ułożenie kolankowe zupełne/niezupełne
Przyczyny:
-poród przedwczesny (obrót do położenia główkowego dokonuje się ok. 7 m-ca
- nieprawidłowa budowa płodu (wodogłowie, bezmózgowie)
- nieprawidłowa budowa narządu rodnego (miednica ścieśniona)
- wiotkie ściany macicy i powłoki brzucha u wieloródki
- wielowodnie - zwiększona ruchomość płodu/mała ilość wód płodowych
- mady rozwojowe macicy-macica jedni-i dwurożna
Rolę szwu strzałkowego spełnia wymiar międzykrętarzowy.
Zagrożenia:
-dysproporcja między poprzedzającą miednicą płodu a nastepującą główką-kanał rodny zbyt mało zaadaptowany dla następującej główki - większy uciska na główkę, większe ryzyko urazów porodowych
- ucisk na pępowinę przez następującą główkę - ryzyko zamartwicy płodu
Do porodu drogami natury w położeniu miednicowym kwalifikujemy:
- wieloródki
- bez obciążonego wywiadu położniczego
-prawidłowa budowa miednicy
- masa płodu przed porodem w granicach 2500-3500 g
-ciąża donoszona
-ciąża niepowikłana cukrzycą
- brak innych przeciwwskazań do porodu drogami natury
Położenie poprzeczne płodu
Zawsze wykonujemy cięcie cesarskie przed odpłynięciem płynu owodniowego (położenie poprzeczne zaniedbane - bardzo duże zagrożenie dla płodu i matki)
Powikłania:
-śmierć wewnątrzmaciczna płodu
- zagrażające pęknięcie macicy
Zaburzenia czynności skurczowej macicy
-słaba czynność skurczowa
a)skurze słabe, krótkie, rzadkie
- nadmierna czynność skurczowa
- skurcze toniczne
Brak postępu porodu
Przyczyny:
-nieprawidłowe położenia i ułożenia płodu
-miednica zwężona
-wodogłowie
-niedostateczna czynność skurczowa
- dystocja szyjkowa
-pęknięcie macicy
ZABURZENIA WYSTĘPUJĄCE W III OKRESIE PORODU
Wypadnięcie pępowiny
Tylko wtedy, gdy występuje luka między ścianą miednicy a częścią przodującą. Duza śmiertelność płodu spowodowana uciskiem pępowiny.
Postępowanie:
-cięcie cesarskie
Atonia macicy
Przyczyny:
-nadmierne rozciagnięcie macicy (wielowodnie, płód olbrzymi, ciąża bliźniacza)
-mięśniaki macicy
Postępowanie:
-masaż zewnętrzny macicy i wycisnięcie skrzepów
-podanie leków naskurczowych (Oxytocyna, Metergina, Prostaglandyny)
-kontrola jamy macicy łyżką położniczą (masaż wewnętrzny)
-ucisk ręczny (chwyty macicy z pięścią w pochwie lub jamie macicy
-okołoporodowe wycięcie macicy
Brak oddzielenia łożyska
-postawa wyczekująca - czekamy ok. 30 min.
- zabieg Credego bez znieczulenia
- zabieg Credego w znieczuleniu ogólnym
- ręczne oddzielenie i ręczne wydobycie łożyska
-instrumentalna kontrola jamy macicy
-podanie środków skurczowych i utrzymywanie macicy w skurczu
Inne przyczyny krwawień okołoporodowych
-obrażenia dróg rodnych - peknięcie części pochwowej, pęknięcie sklepień pochwy
-rozdarcie ścian pochwy i przedsionka pochwy
- pęknięcie i nacięcie krocza