poród przedwczesny zagrażający


PORÓD PRZEDWCZESNY ZAGRAŻAJĄCY

Porodem przedwczesnym nazywamy zakończenie ciąży przed końcem 37 tygodnia (po 22 tyg ciąży ).

Główna przyczyna umieralności okołoporodowej (70%) - ogólna niedojrzałość wszystkich układów, głównie oddechowego oddechowego wcześniaków.

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE

  1. ogólne: niski status społeczny, niedożywienie, ciężka praca fizyczna, stresy

  2. Używki: palenie, alkoholizm, narkomania

  3. wywiad położniczy: pierworódka <16 r. ż. Lub >35 r. ż., poród przedwczesny w wywiadzie, poronienie w wywiadzie

  4. choroby matki: zapalenie dróg moczowych (bezobjawowy bakteriomocz), choroby gorączkowe, niedokrwistość

  5. patologie macicy: mięśniaki macicy, wady rozwojowe

  6. ciąża wielopłodowa (>50%)

  7. powikłania ciąży: niewydolność cieśniowo-szyjkowa, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, łożysko przodujące, przedwczesne odklejenie łożyska, wielowodzie, infekcja wewnątrzmaciczna, cholestaza.

ZAPOBIEGANIE

  1. profilaktyka: prawidłowe odżywianie, zaprzestanie palenia, zmiana charakteru pracy, unikanie stresów

  2. identyfikacja grupy ciężarnych wysokiego ryzyka

  3. wykrywanie wczesnych objawów: łagodne skurcze, napięcie w miednicy, bóle w okolicy krzyżowej, obfitsza wydzielina pochwowa, plamienie

  4. regularne kontrole położnicze (okresowe badanie wewnętrzne)

LECZENIE PORODU PRZEDWCZESNEGO

1. wypoczynek, pozycja leżąca na boku, hospitalizacja

2. hamowanie czynności skurczowej macicy-leczenie tokolityczne

PRZECIWWSKAZANIA

  1. martwy płód, letalna wada płodu

  2. obfite krwawienia z dróg rodnych, ciężki stan przedrzucawkowy, rzucawka

  3. infekcja wewnątrzmaciczna

  4. wady serca u matki, nadczynność tarczycy

  5. objawy zagrożenia płodu

  6. zaawansowany poród

Stosowane środki:

- beta - mimetyki, gł. Fenoterol

- antagoniści wapnia: siarczan magnezu, werapamil (isoptin)

- środki rozkurczowe (no-spa, buscopan)

- etanol

- środki uspokajające

- gestageny

- inhibitory syntezy prostaglandyn (indometacyna, naproksen, aspiryna)

- antagonista oxytocyny (atosiban)

3. stymulacja dojrzewania płodu

- glikokortykosteroidy (dexametason, betametazon) - stymulacja produkcji surfaktanu

4. wybór sposobu rozwiązania ciężarnej

ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE

Łożysko usadowione w dolnym odcinku macicy częściowo lub całkowicie pokrywające ujście wewnętrzne kanału szyjki (0,5-1%)

Klasyfikacja:

- centralnie przodujące

- częściowo przodujące

- brzeżnie przodujące

- łożysko nisko schodzące

Objawy kliniczne zależą od stopnia przodowania łożyska.

Czynniki predysponujące: poronienia, zabiegi wyłyżeczkowania jamy macicy, zapalenie endometrium, stan po cięciu cesarskim, mięśniaki macicy, liczne porody, starszy wiek matki, porody w krótkich odstępach czasu.

Objawy kliniczne:

- krwawienie (bezbólowe, jasną krwią)

anonsujące

ponowne epizody krwawień

obfity krwotok - III trymestr / poród (nasilenie krwawienia w skurczu)

często występują nieprawidłowe położenia płodu

Rozpoznanie - pewne w III trymestrze - badanie USG. W przypadku krwawienia: badanie we wzierniku, nie badać wewnętrznie.

Postępowanie

a)zachowawcze do osiągnięcia przez płód dojrzałości

- hospitalizacja, leżenie, spokój, przetoczenia krwi, tokolityki

b)cięcie cesarskie

- planowe po osiągnięciu przez płód dojrzałości

- w trybie pilnym w wypadku obfitego krwawienia z objawami zagrożenia płodu

PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE ŁOŻYSKA

Częściowe lub całkowite oddzielenie się łożyska prawidłowo usadowionego od ścian macicy z wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego w czasie ciąży lub porodu przed urodzeniem płodu.

Przyczyny: zmiany w naczyniach, gwałtowne zmiany w przepływie krwi w krążeniu maciczno-łożyskowym.

Czynniki ryzyka:

- wieloródki

- nadciśnienie w ciąży (głównie gwałtowny wzrost ciśnienia)

- palenie

- nagła dekompresja (gwałtowne zmniejszenie objętości jamy macicy podczas porodu- nagłe odpłynięcie dużej ilości płynu owodniowego, poród pierwszego płodu)

- krótka pępowina

- obrót zewnętrzny, amniopunkcja

Stopnie ciężkości:

0 stopień - 30% brak objawów

1 stopień - 45% bezbolesne lub połączone z bólami niewielkie krwawienie z dróg rodnych, nieznacznie zwiększone napięcie macicy, niewielkie objawy zagrożenie płodu

2 stopień - 15% bolesność, wzmożone napięcie macicy, skurcze, silne krwawienie, tachykardia, wyraźne objawy zagrożenia płodu

3 stopień - 10% bardzo silne krwawienie, wstrząs krwotoczny, silne napięcie powłok brzusznych, zaburzenia krzepnięcia krwi, często wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, udar maciczno-łożyskowy.

Rozpoznanie:

- we wziernikach- ciemna krew z kanału szyjki macicy, towarzyszy ból i zwiększone napięcie macicy

- objawy ogólne (wstrząs) - niezależnie od rozmiarów krwawienia zewnętrznego

- USG - krwiak pozałożyskowy

Postępowanie

- hospitalizacja-monitorowanie stanu matki i płodu, dostęp do żyły, przetaczanie płynów, krwi, kontrola diurezy.

- płód żywy, zdolny do życia pozamacicznego - cięcie cesarskie

- cięcie cesarskie zawsze w 2 i 3 stopniu ciężkości przedwczesnego oddzielenia łożyska nawet przy martwym płodzie

- płód martwy w 1 stopniu ciężkości - indukcja porodu drogami natury.

Powikłania u matki

- wtórna niedokrwistość

- wstrząs krwotoczny

- ostra niewydolność nerek

- ciężkie koagulopatie - udar maciczno-łożyskowy, zator płynem owodniowym

CIĄŻA PRZETERMINOWANA

Ciąża przeterminowana - trwająca dłużej niż 42 tyg (10% ciąż)

Ciąża przenoszona - biologicznie nadmiernie długi czas trwania ciąży (2,5 - 5%)

- 2-krotnie wyższy odsetek objawów zagrożenia płodu

- większy wskaźnik umieralności okołoporodowej

Rozpoznanie: dokładna ocena wieku ciążowego

- reguła Naegelego

- ocena USG w I trymestrze ciąży

- data koncepcji, data pierwszych ruchów płodu

- aktualne badanie położnicze i ocena USG

Postępowanie

- hospitalizacja w 42 tygodniu ciąży

- orientacyjna ocena kliniczna

a) pomiar obwodu brzuch

b) pomiar masy ciała

c) liczenie ruchów płodu

- nadzór płodu

a) badanie kardiotokograficzne: test niestrersowy, test stresowy (oksytocynowy)

b)amnioskopia

c)ocena USG (stopień dojrzałości łożyska, objętość płynu owodniowego)

d) test Manninga (profil biofizyczny płodu - ruch oddechowe, ruchy płodu, napięcie mięśniowe, płyn owodniowy)

e) inne: poziom estriolu, analiza płynu owodniowego

- leczenie

a)indukcja porodu - wlew z oxytocyny + amniotomia, warunek-przygotowana część pochwowa. W razie niedojrzałości szyjki macicy - preindukcja porodu (prostaglandyna E2)

b)cięcie cesarskie w razie objawów zagrożenia płodu

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

Cukrzyca ciężarnych (GDM) - cukrzyca pojawiająca się lub rozpoznana po raz pierwszy w ciąży.

2 - % ciężarnych

Śmiertelność noworodków 0,5%

Diagnostyka:

1.Glikemia na czczo podczas pierwszej wizyty lekarskiej w ciąży , norma <105mg%

2.Test przesiewowy - OCT, glikemia po 1 godz po obciążeniu 50g glukozy, norma <140mg%

3.Test diagnostyczny, glikemia po 1 i 2h po obciążeniu 75 g glukozy

na czczo <105mg%

po 1h <180mg%

po 2h <140mg%

NADCIŚNIENIE INDUKOWANE CIĄŻĄ

Nadciśnienie indukowane ciążą jest stanem swoistym dla ciąży, występuje po 20 tyg jej trwania (wcześniej w wypadku chorób trofoblastu) i ustępuje w okresie poporodowym.

Kryteria diagnostyczne:

- oznaczone ciśnienie tętnicze > 140/90 mmHg

- podwyższenie ciśnienia skurczowego o min. 30 mmHg oraz rozkurczowego o min. 15 mmHg ponad wartości wyjściowe

- białkomocz >300 mg białka / dobę lub 1g/l w dwóch probówkach pobranych w odstępie >6h

- obrzęki - uogólnione, nie ustępujące po 12h odpoczynku lub tygodniowy przyrost masy ciała >2000 g

Klasyfikacja:

- nadciśnienie izolowane (ciążowe)

- stan przedrzucawkowy - nadciśnienie + białkomocz + obrzęki

- rzucawka

Czynniki ryzyka:

- pierworódki (6-8 x częściej niż wieloródki)

- ciąża wielopłodowa

- choroba trofoblastyczna

- czynnik dziedziczny

- obrzęk płodu

- nadciśnienie indukowane ciążą w wywiadzie

Leczenie

- ograniczenie aktywności fizycznej.

- dieta lekkostrawna, wysokobiałkowa

- leczenie farmakologiczne: leki hipotensyjne ( dihydralazyna, diazoksyd, metyldopa, nifedypina), leki p/drgawkowe (siarczan magnezu, benzodiazepiny)

Zmiany narządowe:

- nerki: białkomocz, skąpomocz, bezmocz

- narząd wzroku: zaburzenia widzenia

- wątroba: krwotoczna martwica zrazików - upośledzenie czynności

- mózg: drobne krwotoki, obrzęk mózgu

- serce: niewielkie krwiaki, drobne miejscowe martwice

Objawy rzucawki zagrażającej:

- objawy wstępne: utrata przytomności, drgania włókienkowe, oczopląs

- skurcze toniczne: skurcz wszystkich mięśni z zatrzymaniem czynności oddechowej, przygryzienie języka

- skurcze kloniczne - ½-2 min - drgawki uogólnione

- śpiączka

Różnicowanie:

- padaczka, hipoglikemia, mocznica, tęzyczka, tężec, guz mózgu.

NIEPRAWIDŁOWY PRZEBIEG PORODU

Za nieprawidłowy uznajemy każdy poród odbywający się w innym położeniu niż podłużne główkowe potylicowo-przednie.

Poród w ułożeniu potylicowo tylnym, występuje:

- u wieloródki z wiotkimi powłokami brzusznymi

- płody małe, niedonoszone

- płody martwe

Dane położnicze:

- część przodująca-potylica

- punkt prowadzący-okolica ciemiączka tylnego

- płaszczyzna miarodajna - podpotyliczno-ciemieniowa

- punkt obrotu-ciemiączko przednie

- mechanizm porodu - jeszcze większe przygięcie główki będącej w przygięciu, następnie nieduże wyprostowanie

Powikłania

- przedłużony przebieg porodu

- większe napięcie krocza, możliwość pęknięcia

Ułożenie wierzchołkowe

Stanowi przejście od ułożenia przygięciowego do odgięciowego. Jest charakterystyczne dla przypadków, gdy nie ma trudności z przejściem główki przez kanał rodny.

Dane położnicze:

- część przodująca - główka, okolica wierzchołka czaszki

- punkt prowadzący - punkt między ciemiączkiem tylnym a przednim

- płaszczyzna miarodajna - czołowo-potyliczna (34 cm)

- mechanizm rodzenia - najpierw przygięcie, potem odgięcie

Ułożenie odgięciowe

Występowanie:

- nieprawidłowa budowa miednicy (miednica ścieśniona, płaska)

- nieprawidłowa budowa główki płodu

- obwisły brzuch u wieloródek

- wady rozwojowe lub guzy macicy

- ciasne okręcenie pępowiny wokół szyi

Ułożenie ciemieniowe

Jest to pierwszy stopień odgięcia.

Dane położnicze:

- część przodująca - główka, okolica ciemiączka przedniego

- punkt prowadzący - ciemiączko przednie

- płaszczyzna miarodajna - czołowo-potyliczna (34 cm)

- punkt obrotu - czoło zagranicy włosów

- mechanizm rodzenia - najpierw duże przygięcie, potem odgięcie

Ułożenie czołowe

Jest to drugi stopień odgięcia-najbardziej niebezpieczny dla matki i płodu(duża śmiertelność okołoporodowa)

Dane położnicze:

- część przodująca - główka, okolica czoła

- punkt prowadzący - czoło

- płaszczyzna miarodajna - bródkowo-ciemieniowa (35-36 cm)

- punkt obrotu - szczęka lub kość jarzmowa

- mechanizm rodzenia - przygięcie, następnie niewielkie odgięcie

Ułożenie twarzowe

Stanowi największy stopień odgięcia. Może powstać od początku wstawiania główki do wchodu, a także podczas porodu jako wynik dokonującego się coraz większego odgięcia.

Dane położnicze:

- część przodująca - główka, twarz

- punkt prowadzący - nos i szczęka

- płaszczyzna miarodajna - tchawiczo-ciemieniowe (34)

- mechanizm rodzenia - przygięcia

Nieosiowe wstawianie się główki (asynklityzm)

Przyczyny:

- ścieśnienie miednicy w płaszczyźnie wchodu

Typy:

- asynklityzm przedni - korzystny, ponieważ ponieważ toku porodu przednia kość ciemieniowa przodująca w kanale rodnym, obniżając się zyskuje więcej przestrzeni w zagłębieniu krzyżowo - biodrowym

- asynklityzm tylny - niekorzystny, poród drogami natury w tej sytuacji odbyć się nie może

Niskie poprzeczne stanie główki- utrzymywanie się główki na dnie miednicy szwem strzałkowym w wymiarze poprzecznym

Przyczyny:

- miednica płaska krzywicza

- mała główka

- zbyt wczesne aktywne parcie rodzącej

Postępowanie:

- ułożenie rodzącej na tym boku na którym znajduje się ta część główki, która powinna przodować

- ukończenie porodu V.E.

Ułożenie twarzowe

Stanowi największy stopień odgięcia. Może powstać od początku wstawiania główki do wchodu, a także podczas porodu jako wynik dokonującego się coraz większego odgięcia.

Dane położnicze:

- część przodująca - główka, twarz

- punkt prowadzący - nos i szczęka

- płaszczyzna miarodajna - tchawiczo-ciemieniowa (34 cm)

- mechanizm rodzenia - przygięcie

Wysokie proste stanie główki

Główka wstawia się do wchodu szwem strzałkowym w wymiarze prostym. Sytuacja ta utrzymuje się przy pełnym rozwarciu i regularnych skurczach macicy-zagrożenie pęknięciem macicy!

Przyczyny:

- nieprawidłowa budowa macicy

Postępowanie:

-cięcie cesarskie

Położenie miednicowe płodu

Odmiany:

- położenie miednicowe zupełne-przodują pośladki wraz ze stópkami (32 cm)

- położenie miednicowe niezupełne

a)położenie pośladkowe-przodują tylko pośladki (27 cm)

b)ułożenie stępkowe zupełne (24 cm)/ niezupełne

c)ułożenie kolankowe zupełne/niezupełne

Przyczyny:

-poród przedwczesny (obrót do położenia główkowego dokonuje się ok. 7 m-ca

- nieprawidłowa budowa płodu (wodogłowie, bezmózgowie)

- nieprawidłowa budowa narządu rodnego (miednica ścieśniona)

- wiotkie ściany macicy i powłoki brzucha u wieloródki

- wielowodnie - zwiększona ruchomość płodu/mała ilość wód płodowych

- mady rozwojowe macicy-macica jedni-i dwurożna

Rolę szwu strzałkowego spełnia wymiar międzykrętarzowy.

Zagrożenia:

-dysproporcja między poprzedzającą miednicą płodu a nastepującą główką-kanał rodny zbyt mało zaadaptowany dla następującej główki - większy uciska na główkę, większe ryzyko urazów porodowych

- ucisk na pępowinę przez następującą główkę - ryzyko zamartwicy płodu

Do porodu drogami natury w położeniu miednicowym kwalifikujemy:

- wieloródki

- bez obciążonego wywiadu położniczego

-prawidłowa budowa miednicy

- masa płodu przed porodem w granicach 2500-3500 g

-ciąża donoszona

-ciąża niepowikłana cukrzycą

- brak innych przeciwwskazań do porodu drogami natury

Położenie poprzeczne płodu

Zawsze wykonujemy cięcie cesarskie przed odpłynięciem płynu owodniowego (położenie poprzeczne zaniedbane - bardzo duże zagrożenie dla płodu i matki)

Powikłania:

-śmierć wewnątrzmaciczna płodu

- zagrażające pęknięcie macicy

Zaburzenia czynności skurczowej macicy

-słaba czynność skurczowa

a)skurze słabe, krótkie, rzadkie

- nadmierna czynność skurczowa

- skurcze toniczne

Brak postępu porodu

Przyczyny:

-nieprawidłowe położenia i ułożenia płodu

-miednica zwężona

-wodogłowie

-niedostateczna czynność skurczowa

- dystocja szyjkowa

-pęknięcie macicy

ZABURZENIA WYSTĘPUJĄCE W III OKRESIE PORODU

Wypadnięcie pępowiny

Tylko wtedy, gdy występuje luka między ścianą miednicy a częścią przodującą. Duza śmiertelność płodu spowodowana uciskiem pępowiny.

Postępowanie:

-cięcie cesarskie

Atonia macicy

Przyczyny:

-nadmierne rozciagnięcie macicy (wielowodnie, płód olbrzymi, ciąża bliźniacza)

-mięśniaki macicy

Postępowanie:

-masaż zewnętrzny macicy i wycisnięcie skrzepów

-podanie leków naskurczowych (Oxytocyna, Metergina, Prostaglandyny)

-kontrola jamy macicy łyżką położniczą (masaż wewnętrzny)

-ucisk ręczny (chwyty macicy z pięścią w pochwie lub jamie macicy

-okołoporodowe wycięcie macicy

Brak oddzielenia łożyska

-postawa wyczekująca - czekamy ok. 30 min.

- zabieg Credego bez znieczulenia

- zabieg Credego w znieczuleniu ogólnym

- ręczne oddzielenie i ręczne wydobycie łożyska

-instrumentalna kontrola jamy macicy

-podanie środków skurczowych i utrzymywanie macicy w skurczu

Inne przyczyny krwawień okołoporodowych

-obrażenia dróg rodnych - peknięcie części pochwowej, pęknięcie sklepień pochwy

-rozdarcie ścian pochwy i przedsionka pochwy

- pęknięcie i nacięcie krocza



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Poród przedwczesny zagrażający I
Zagrażający poród przedwczesny ginekologia
Moje Zagrażający poród przedwczesny
poród przedwczesny SHEIIFOSLUVPQY7AQXJ2YBNHQJHCS3BYFIWESHY
porod przedwczesny
Poród przedwczesny
Ginekologia W3 11 03 2014 poród przedwczesny
poród przedwczesny RR

więcej podobnych podstron