Poród przedwczesny

Rafał Rzepka

Katedra i Klinika Położnictwa i

Perinatologii

Rafał Rzepka

DEFINICJA – KOMISJA WHO

• Zakończenie ciąży w okresie

od 22 do 37 tygodnia ciąży

• Częstość występowania 9-10%

Rafał Rzepka

KONSEKWENCJE WCZEŚNIACTWA

• Główna przyczyna umieralności okołoporodowej

płodów i noworodków

• RDS – respiratory distress syndrome
• IVH – intraventricular hemorrhage
• BPD – bronchopulmonary dysplasia
• PDA – patent ductus arteriosus
• NEC – necrotising enterocolitis
• ROP – retinopathy of prematurity
• Sepsis
• Mózgowe porażenie dziecięce

Rafał Rzepka

DEFINICJA

• Poród przedwczesny jest to urodzenie dziecka przed upływem 37

tygodnia ciąży licząc od pierwszego dnia miesiączki, a po

ukończeniu 22 tygodni

• Poród przedwczesny to poród w wyniku którego rodzi się noworodek

o masie między 500g a 2500g

• Poród przedwczesny to poród, w którym rodzi się noworodek

niedojrzały

do samodzielnego życia pozamacicznego, a czas potrzebny do

osiągnięcia dojrzałości jest indywidualnie zróżnicowany. Dojrzałość

płodu a także rokowanie co do przeżycia wśród wcześniaków

najlepiej koreluje z masą ciała noworodka i czasem trwania ciąży

Marianowski 2000

Rafał Rzepka

POCZĄTEK PORODU PRZEDWCZESNEGO

1. Idiopatyczny poród przedwczesny

• Przedwczesna czynność skurczowa

macicy

2. Przedwczesne pęknięcie błon

płodowych

3. Jatrogenny poród przedwczesny

• Choroby matki

Rafał Rzepka

ETIOLOGIA PORODU PRZEDWCZESNEGO

• Etiologia porodu

przedwczesnego jest nieznana

• Trwają badania nad ustaleniem

mechanizmu inicjacji czynności
skurczowej macicy oraz mechanizmu
przedwczesnego pęknięcia błon
płodowych

Rafał Rzepka

PRZYCZYNY PORODU PRZEDWCZESNEGO

czynniki
x,y,z

zakażenie

cytokiny

metaloproteina
zy

przedwczesne skurcze
macicy

PROM

przedwczesne
ukończenie ciąży

Rafał Rzepka

MARKERY W PRZEWIDYWANIU WYSTĄPIENIA PORODU

PRZEDWCZESNEGO

• Biochemiczne

• Enzymatyczne

• Hormonalne

• Hematologiczne

• Mikrobiologiczne

• Immunologiczne

• Molekularne

• Wskaźniki biochemiczne:

• Relaksyna, alfa-

fetoproteina, prolaktyna,

IGF, IL-6, IL-8,

prokalcytonia

• Wydają się mało efektywne

w przewidywaniu porodu

przedwczesnego

• FIBRONEKTYNA PŁODOWA

– Stężenie fibronektyny

płodowej w wydzielinie

pochwowo – szyjkowej u

ciężarnych bez objawów

porodu przedwczesnego

koreluje z wystąpieniem

czynności skurczowej we

wczesnym bezobjawowym

okresie

Marianowski i wsp. 1998

Rafał Rzepka

IDIOPATYCZNY PORÓD PRZEDWCZESNY

• Przedwczesna czynność

skurczowa macicy

Rafał Rzepka

CZYNNIKI RYZYKA PORODU PRZEDWCZESNEGO

• CZYNNIKI MATCZYNE

– Niski status

socjoekonomiczny

– Wiek ciężarnej <18rż,

>40rż

– Używki

– Choroby wikłające ciążę

• CZYNNIKI PŁODOWE

– IUGR

– Wady płodu

– Wielowodzie

– Wewnątrzmaciczne

obumarcie płodu

• CZYNNIKI MACICZNE

– Wady macicy

– Mięśniaki macicy

– Niewydolność szyjki macicy

• CZYNNIKI INFEKCYJNE

– Zakażenie

wewnątrzmaciczne

– ZUM

– Stany zapalne macicy i

pochwy

• BV, Neisseria gonnorhoae,

chlamydia tracheomatis,

Mycoplasma, Ureaplasma

Rafał Rzepka

PREDYKCJA PRZEDWCZESNEGO ZAKOŃCZENIA CIĄŻY

ZALECENIA ACOG 2002

W praktyce klinicznej znajdują

zastosowanie testy

tanie, szybkie, nieinwazyjne

i wiarygodne

ACOG Issues Recommendations on Assessment

of Risk Factors for Preterm Birth.

Am Fam Physicians 2002

Rafał Rzepka

PREDYKCJA PRZEDWCZESNEGO ZAKOŃCZENIA CIĄŻY

ZALECENIA ACOG 2002

• cała populacja ciężarnych: ocena ryzyka porodu

przedwczesnego w oparciu o wywiad położniczy

• ciężarne z dużym ryzykiem przedwczesnego

ukończenia ciąży (wywiad): ultrasonograficzna

ocena szyjki macicy i/lub ocena stężenia

fibronektyny w wydzielinie z szyjki macicy

• ciężarne z objawami zagrażającego porodu

przedwczesnego: ocena stężenia fibronektyny w

wydzielinie z szyjki macicy; niskie stężenie 

odstąpienie od intensywnej tokolizy

Rafał Rzepka

POSTACI KLINICZNE PORODU PRZEDWCZESNEGO

PORÓD PRZEDWCZESNY

ZAGRAŻAJĄCY

– 4 – 7 skurczów na

godzinę

– Stan szyjki poniżej

10pkt
w skali Bishopa

– Rozwarcie szyjki poniżej

3cm

– Skrócenie szyjki poniżej

60%

PORÓD PRZEDWCZESNY

W TOKU

– 8 i więcej skurczów

na godzinę

– Stan szyjki powyżej

10pkt w skali Bishopa

– Rozwarcie szyjki

powyżej 3cm

– Skrócenie szyjki 80%

Rafał Rzepka

PORÓD PRZEDWCZESNY ZAGRAŻAJĄCY - POSTĘPOWANIE

• Ocena parametrów życiowych: temp, HR, RR

• Ocena czynności skurczowej macicy i tętna płodu – NST

• Badanie USG

– Wiek ciążowy, masa płodu, położenie płodu

– Lokalizacja i dojrzałość łożyska

– AFI – ilość płynu owodniowego

– Dobrostan płodu – profil biofizyczny ew. Doppler

• Badanie we wziernikach

– pH pochwy

– Charakter wydzieliny pochwowej

– Badanie bakteriologiczne wydzieliny z pochwy

•

BADANIE WYDZIELINY NA OBECNOŚĆ

FIBRONEKTYNY

•

BADANIE USG SZYJKI MACICY

Rafał Rzepka

BADANIE USG SZYJKI MACICY

Rafał Rzepka

BADANIE USG SZYJKI MACICY

Rafał Rzepka

TUNELIZACJA SZYJKI MACICY

ANG. FUNNELING

A – odcinek objęty tunelizacją

B – utrzymana, czynnościowa część szyjki

C – szerokość tunelizacji=rozwarcie ujścia

wewnętrznego

A/(A+B) – procent tunelizacji

Rafał Rzepka

ULTRASONOGRAFICZNA OCENA SZYJKI MACICY

– Kształt ujścia wewn.

• (T, V, Y, U)

– Długości kanału szyjki

macicy i jego

tunelizacja

• <30mm

– istotnie częściej

dochodzi do porodu

przedwczesnego

• 18-20mm

– optymalna pozytywna

wartość predykcyjna

– mało skuteczne

leczenie tokolityczne

– Wnikanie dolnego

bieguna błon płodowych

Rafał Rzepka

DYNAMICZNE TESTY OCENY ULTRASONOGRAFICZNEJ SZYJKI MACICY

• Ucisk w okolicy dna macicy w czasie badania

ultrasonograficznego sondą TV

– Czułość 83%

• 15min kaszel

– Czułość 17%

• 15min pozycja pionowa

– Czułość 33%

Guzman 1997

Rafał Rzepka

ZMIANY SZYJKI MACICY

W CZASIE TESTU STRESOWEGO

Badanie spoczynkowe

Ucisk w okolicy dna

macicy

Rafał Rzepka

FIBRONEKTYNA PŁODOWA

• Fibronektyna płodowa: składnik macierzy pozakomórkowej połączenia

matczyno-płodowego

• Czynniki inicjujące poród  przebudowa macierzy pozakomórkowej 

zmiany w strukturze szyjki macicy  przerwanie połączenia kosmówki

i doczesnej

• Obecna w wysokim stężeniu w płynie owodniowym

• Obecność fibronektyny płodowej w wydzielinie szyjkowej to efekt:

– uszkodzenia ciągłości błon płodowych: efekt miejscowej odpowiedzi

immunologicznej (IL-6 i TNF-alfa)

– przerwanie ciągłości doczesnej i kosmówki

Inglis SR i wsp. Am J Obstet Gynecol 1994

Jackson GM i wsp. J Soc Gynecol Invest 1996

Rafał Rzepka

PORÓD PRZEDWCZESNY ZAGRAŻAJĄCY - LECZENIE

• Hamowanie czynności skurczowej

– tokoliza

• Stymulacja dojrzewania płuc płodu

– glikokortykosterydy

• Profilaktyka infekcji

– Streptoccocus grupy B (GBS)
– E. colli

Rafał Rzepka

ZASADY LECZENIA TOKOLITYCZNEGO

• Leczenie tokolityczne ma na celu

przedłużenie trwania ciąży do czasu

podania GS

• Czas trwania intensywnej tokolizy nie

powinien przekroczyć 48 godzin

• Leczenie tokolityczne powinno być

wdrożone tylko przed 34 tygodniem

ciąży

Rafał Rzepka

PRZECIWWSKAZANIA DO LECZENIA TOKOLITYCZNEGO

• MATCZYNE

• Ciężkie nadciśnienie

tętnicze

• Krwawienie z dróg

rodnych

• Poważne choroby serca
• Inne przeciwwskazania

ogólno lekarskie i

położnicze

• Zła tolerancja leków

tokolitycznych

• PŁODOWE

• Rozwarcie>4cm
• Zakażenie

wewnątrzmaciczne

• Wiek ciążowy

>37tygodni

• Objawy zagrożenia płodu
• IUGR
• Letalna wada płodu
• Obumarcie

wewnątrzmaciczne płodu

Rafał Rzepka

LECZENIE TOKOLITYCZNE

Najczęściej stosowane leki tokolityczne

– BLOKERY KANAŁU WAPNIOWEGO

– NIFEDYPINA – WSPÓŁCZEŚNIE LEK Z WYBORU

– leki β – mimetyczne

– fenoterol, salbutamol, terbutalina, rytodryna – leki II rzutu

– NLPZ - inhibitory syntezy prostaglandyn

• Indometacyna – towarzyszące wielowodzie lub mięśniaki

macicy

– MgSO

– NIE UDOWODNIONO SKUTECZNOŚCI LEKU

– antagonista oksytocyny

• atosiban

– donor tlenku azotu

• Nitrogliceryna – skuteczność jak przy stosowaniu β-mimetyków

Rafał Rzepka

STYMULACJA DOJRZAŁOŚCI PŁUC PŁODU

• Jednorazowa kuracja między 24 a 34

tygodniem ciąży

• Lek z wyboru – BETAMETAZON

• Dawkowanie 12mg iv. co 24 godziny

– dwie dawki

Rafał Rzepka

GLIKOKORTYKOSTERYDY

• Zmniejszają częstość i nasilenie RDS

• Zmniejszają częstość NEC

• Zmniejszają częstość IVH

• Zmniejszają częstość PDA

• Zmniejszają umieralność

okołoporodową

Rafał Rzepka

WSKAZANIA DO ANTYBIOTYKOTERAPII W ZAGRAŻAJĄCYM

PORODZIE PRZEDWCZESNYM

• Profilaktyka infekcji GBS
• Leczenie rozpoznanej BV
• Leczenie potwierdzonej

bakteriologicznie infekcji u matki

• ANTYBIOTYKI NIE WPŁYWAJĄ NA

CZAS TRWANIA CIĄŻY

Rafał Rzepka

PORÓD PRZEDWCZESNY W TOKU

• CIĘCIE CESARSKIE

• Inne niż podłużne

główkowe położenie
płodu

• Nieudana próba

porodu drogami natury

• NIE WYKONUJEMY

CIĘCIA CESARSKIEGO
PRZED 25HBD

• PORÓD DROGAMI

NATURY

• Obecna samoistna

czynność skurczowa

• Ciągłe monitorowanie

KTG

• Znieczulenie

zewnątrzoponowe

CIĘCIE CESARSKIE NIE ZMNIEJSZA

IVH

Rafał Rzepka

PRZEDWCZESNE PĘKNIĘCIE BŁON PŁODOWYCH

• CZYNNIKI RYZYKA PROM

–

Infekcja u matki

– Mechaniczne uszkodzenie błon płodowych

– Niewydolność cieśniowo – szyjkowa

– Wady macicy

– Wielowodzie

– Ciążą mnoga

– Wady płodu

– Matczyny czynnik genetyczny

– Niedobory żywieniowe

Rafał Rzepka

ZAKAŻENIE WEWNĄTRZMACICZNE

• KRYTERIA KLINICZNE

GIBBS’A

– Gorączka
– HR matki >100/min
– FHR>160/min
– Złowonna wydzielina

z dróg rodnych

– Bolesność trzonu

macicy

– WBC>15G/l

• KRYTERIA

LABORATORYJNE

– CRP>10mg/ml
– WBC>15G/l
– Liczba leukocytów w

płynie

owodniowym>20mm

– Glukoza w płynie

owodniowym<11mg%

– Bakterie w płynie

owodniowym

– Histopatologiczne cechy

zapalenia popłodu

Rafał Rzepka

PROM <34 TYGODNIA CIĄŻY - POSTĘPOWANIE

• POSTĘPOWANIE ZAHOWAWCZE

– DIAGNOSTYKA

• USG – ocena PWP, wieku ciążowego, położenia płodu
• Monitorowanie klinicznych objawów infekcji

– Temperatura, HR 4x/dobę

• Badanie bakteriologiczne wydzieliny z pochwy
• Badanie bakteriologiczne moczu
• Ocena labolatoryjnych wykładników infekcji

– WBC, CRP co 2 dni

• Ocena stanu płodu

– FHR, KTG, profil Meninga

Rafał Rzepka

PROM <34 TYGODNIA CIĄŻY – POSTĘPOWANIE

• LECZENIE

• Reżim łóżkowy
• Antybiotyki

– Ampicylina, cefalosporyny,

klindamycyna, erytromycyna

• GS
• Tokoliza

– W czasie transportu
– Do momentu podania GS

Rafał Rzepka

PROM – POSTĘPOWANIE

• 16-24 Hbd – postępowanie zależne od woli pacjentki

– Dopuszcza się indukcję poronienia zgodnie z ustawą o

przerywaniu ciąży

• 24-34 Hbd – postępowanie zachowawcze

• >34Hbd – po 24 godzinach zakończenie ciąży

– indukcja porodu

• Kliniczne lub laboratoryjne cechy infekcji

– zakończenie ciąży niezależnie od czasu jej

trwania

Rafał Rzepka

NIEWYDOLNOŚĆ CIEŚNIOWO – SZYJKOWA

DEFINICJA

• Niewydolność cieśniowo-szyjkowa

(NCS) jest to niezdolność szyjki
macicy do utrzymania ciąży do
terminu porodu

Rafał Rzepka

NCS jest

schorzeniem

w którym płód

„próbuje uciec ze

środowiska macicy”

Ręka płodu

Rafał Rzepka

NCS PRZYCZYNY

•Urazy mechaniczne szyjki
•Czynniki wrodzone
•Niewydolność czynnościowa

i ciąża wielopłodowa

Rafał Rzepka

MECHANICZNA NCS

Przebyte urazy szyjki są najczęstszą przyczyną NCS

– Operacja kleszczowa
– Zabieg ręcznego wydobycia łożyska
– Poród dużego płodu
– Nagły poród samoistny
– Poród indukowany i stymulowany
– Sztuczne lub lecznicze poronienie
– Diagnostyczne wyłyżeczkowania macicy
– Rozległa elektrokonizacja
– Amputacja szyjki macicy

Rafał Rzepka

WRODZONA NCS

• Bez uchwytnego urazu mechanicznego szyjki

w wywiadzie

• Często w przebiegu pierwszej ciąży

• Może towarzyszyć wadom rozwojowym macicy,

a szczególnie jej niedorozwojowi

– W latach siedemdziesiątych XX wieku pojawiły się liczne

doniesienia o częstym występowaniu różnorodnych wad

macicy, w tym również NCS u kobiet, które w okresie

życia płodowego narażone były na działanie

dietylostilbestrolu. Próbą wyjaśnienia przyczyn NCS w

tych przypadkach była hipoteza o zmianie propozycji

elementów mięśniowych

i łącznotkankowych w strukturze szyjki pod postacią

wzrostu ilości włókien mięśniowych

Rafał Rzepka

CZYNNOŚCIOWA NCS

• Niewydolność czynnościową można

podejrzewać w przypadkach,

w których nie stwierdza się ani

przebytego urazu ani niewydolności

wrodzonej

• W jej etiologii udział biorą czynniki

biochemiczne i hormonalne

Rafał Rzepka

CZYNNOŚCIOWA NCS

• Wzmożona przemiana kolagenu

w szyjce powoduje obniżenie jej
integralności. W osoczu krwi
ciężarnych
z NCS stężenie laktogenu
łożyskowego, progesteronu i 17-beta
estradiolu jest istotnie niższe

Rechberger 1998