Poród
przedwczesn
y

S. Świderski

Poród przedwczesny – wg.
WHO

Zakończenie ciąży pomiędzy
23. a 37. tygodniem jej trwania,
liczonym od pierwszego dnia
ostatniej miesiączki, bez względu
na masę urodzeniową noworodka.

Poród przedwczesny –
częstość

Finlandia- 6,3 %
Norwegia - 7,5 %
Szwecja - 5,8 %
Islandia - 3,6 %
Dania - 3,3 %
Holandia – 4,5 %
USA: 1990-

10,6 %

2001-

11,9 %

Polska: 4.5 – 12 % (7.2 – 8.4 %)

Indie: 34 %

Poród przedwczesny -
przyczyny

Etiopatogeneza pozostaje nieznana
!!!

U większości pacjentek w chwili
rozpoznania
porodu przedwczesnego zagrażającego nie
znamy
przyczyny wystąpienia skurczów macicy i
dojrzewania szyjki macicy do porodu.

Wskaźnik porodów

przedwczesnych

Noworodki donoszone
Wcześniaki

Wskaźnik umieralności

okołoporodowej

Noworodki donoszone
Wcześniaki

Zgony okołoporodowe na 1000
urodzeń w zależności od masy
ciała

•

500-1000g -
720

•

1000-2500g -
84

•

> 2500g - 3.3

Czynniki predysponujące do

wystąpienia porodu

przedwczesnego- wg. Papiernika

Socjalne

•

niski poziom

socjoekonomiczn

y

•

wiek matki

(<18 i >35 lat)

•

palenie

papierosów

•

wielorodność

•

stresy

Medyczne

•

przebyte porody przedwczesne,

poronienia

•

ciąża wielopłodowa

•

łożysko przodujące

•

przedwczesne odklejenie łożyska

•

wielowodzie

•

zapalenie owodni

•

infekcje pochwowe, infekcje dróg

moczowych

•

przedwczesne pęknięcie pęcherza

płodowego

•

niedokrwstość

•

krwawienia

•

niewydolność cieśniowo-szyjkowa

•

wady macicy

Czynniki predysponujące do
wystąpienia porodu
przedwczesnego- wg. Salinga

•

przeciążenie pracą fizyczną,
umysłową

•

stresy

•

trudne warunki życiowe

•

zakażenia

•

wady rozwojowe macicy

•

ciąże wielopłodowe i inne

Czynniki predysponujące do
wystąpienia porodu
przedwczesnego- wg.
Chamberlaina

•

Przyczyny prowadzące do indukcji porodu:
(nadciśnienie w ciąży, wewnątrzmaciczne
zahamowanie wzrostu płodu, łożysko
przodujące, przedwczesne odklejenie łożyska,
konflikt serologiczny, cukrzyca)

•

Przyczyny związane z wystąpieniem
spontanicznej czynności skurczowej:
(wrodzone wady macicy, PROM, niewydolność
cieśniowo-szyjkowa, ciąża bliźniacza)

•

Przyczyny niepoznane.

PORÓD

jest zjawiskiem

wieloczynnikowym

, wymagającym

zintegrowania szeregi zmian w macicy
(myometrium, doczesnej, szyjce macicy) które
pojawiają się stopniowo

przez wiele dni i tygodni

.

nie jest możliwe wyróżnienie

tylko jednego

mechanizmu

odpowiedzialnego za inicjacje

porodu.

wzrost syntezy prostaglandyn, i ich uwalnianie w

macicy, nasilenie powstawanie połączeń
międzykomórkowych i aktywacja

receptorów

oksytocynowych

.

na tak przygotowany miesień macicy działają
czynniki

endo- , para- i autokrynne pochodzące z

jednostki płodowo- łożyskowej

.

PORÓD

przejście

nieregularnej

czynności skurczowej

myometrium w

regularną warunkuje

rozpoczęcie się porodu

.

zmiany te są zależne od płodu i jego wpływu
na:
- produkcję

hormonów steroidowych łożyska

,

- poprzez

mechaniczne rozciąganie

mięsna

macicy
- wydzielanie

hormonów

neuroprzyssadkowych

i

innych.

- wydzielanie stymulatorów syntezy

prostaglandyn

.

PORÓD

poród o czasie-

następstwo

uwolnienia myometrium spod
hamujących czynników
działających podczas ciąży

poród przedwczesny-

załamanie

się prawidłowych mechanizmów
odpowiedzialnych za
utrzymanie macicy w fazie
czynnościowego spokoju

U większości pacjentek w

chwili rozpoznania

porodu przedwczesnego

zagrażającego nie znamy

przyczyny wystąpienia

skurczów macicy i

dojrzewania szyjki

macicy do porodu.

Poród przedwczesny -
objawy

•

Skurcze macicy

•

Skracanie się i

rozwieranie części
pochwowej szyjki
macicy

Skurcze macicy

Fizjologiczna czynność
skurczowa macicy w ciąży:

Skurcze Alvareza-

duża

częstotliwość, mała amplituda,
nieskoordynowane,
nieodczuwane przez ciężarną,
podwyższają ciśnienie w macicy
o ok. 0.2-0.5 kPa

Skurcze Braxton-Hicksa-

większa amplituda, częstotliwość
1-2 na godzinę, odczuwane
przez ciężarną jako niebolesne
„stawianie się” macicy

Skurcze przepowiadające

???

Czy

odczuwane

przez

ciężarną

skurcze są

zjawiskiem

normalnym,

czy patologią

???

Skurcze macicy

•

Zdaniem różnych autorów
wyznacznikiem porodu
przedwczesnego jest od 3 do 12
skurczów macicy na godzinę.

•

Każda czynność skurczowa, której
towarzyszy dojrzewanie szyjki
macicy jest objawem
zagrażającego porodu
przedwczesnego.

Ocena szyjki
macicy

•

Długość

•

Rozwarcie ujść

•

Konsystencja

•

Stosunek osi
szyki macicy
do osi pochwy

•

Wysokość części przodującej w
stosunku do linii międzykolcowej

Ocena szyjki macicy –
skala dojrzałości wg.
Bishopa

Punkty:

0

1

2

3

Rozwarcie [cm]

0

1-2

3-4

>4

Skrócenie [%]

0-30

40-50

60-70

80

Pozycja punktu
przodującego

(-3)

(-2)

(-1)–0

(+1)–(+2)

Konsystencja

twarda

pośredni

a

miękka

Stosunek osi
szyjki do osi
pochwy

ku tyłowi

w osi

ku

przodowi

ROZPOZNAIE

obecność regularnej
czynności skurczowej
macicy powodującej
skrócenie części
pochwowej o

co najmniej

80 % i jej rozwarcie na co

najmniej 2 cm

ROZPOZNAIE-
badania biochemiczne

- fibronektyna płodowa
- stężenie estriolu w ślinie ciężarnych
- stężenie relaksyny w surowicy

krwi (s-relaksyna)

- stężenie hormonu uwalniającego

kortykotropinę

Profilaktyka porodu
przedwczesnego

•

Ocena ryzyka wystąpienia
porodu przedwczesnego

•

Ocena stanu szyjki macicy

•

Monitorowanie czynności
skurczowej

Postępowanie w
porodzie przedwczesnym
zagrażającym

•

Wyłączenie aktywności fizycznej

•

Leczenie przyczynowe (np.

zakażeń, niedokrwistości) jeśli

znamy przyczynę

•

Tokoliza farmakologiczna

•

Stymulacja dojrzewania płuc płodu

?

•

Czy przedłużenie ciąży nie
niesie ze sobą ryzyka dla
matki?

•

Czy przedłużenie ciąży nie
wpłynie niekorzystnie na
stan płodu?

Cel postępowania leczniczego
przed 34 tyg. ciąży –
odroczenie chwili porodu

Umożliwia to:

•

Transport do ośrodka o wyższej
referencyjnośći

•

Kortykosterydy – zwiększenie
dojrzałości płuc zmniejszając w
około 50% przypadków częstość
ZZO

Leki tokolityczne

•

Blokery kanału wapniowego

•

ß-mimetyki

•

MgSO4

•

Inhibitory syntezy prostaglandyn

•

Antagoniści oksytocyny

•

Inne (progesteron, alkohol etylowy,

antybiotyki, leki psychotropowe,

leki spazmolityczne, donory NO)

Blokery kanału
wapniowego

•

Hamują napływ Ca

++

do komórki

•

Porównanie

nifedypiny z zastosowaniem

betamimetyków przyniosło podobne rezultaty

.

•

Dawkowanie nifedypiny :

•

od 30 mg/dobę do 160 mg /dobę;

•

40 mg w 1-szej godzinie terapii - najwyższa

dawka

•

Mogą być kojarzone z



-mimetykami (łagodzą

niekorzystny wpływ



-mimetyków na układ

krążenia)

Nifedypina (Cordafen)
Werapamil (Isoptin)

Antagonista oksytocyny
–
Atosiban (Tractocile)

•

Tokolityk przyszłości ?

•

Właściwie brak działań
nieporządanych i przeciwwskazań
przy skuteczności podobnej do
ß-mimetyków.

•

Wysoka cena

ß- mimetyki

Pobudzenie receptora ß - relaksacja

macicy

Aktywacja cyklazy adenylowej

ATP cAMP   Ca

++

ß

1

-działanie na mięsień sercowy

-pobudzenie lipolizy

ß

2

-relaksacja mięśnia macicy

-poszerzenie łożyska naczyniowego
-rozszerzenie oskrzeli
-retencja wody w organizmie
-glikogenoliza

ß- mimetyki

Stosowane od 18 – 20 Hbd
Fenoterol, Salbutamol, Rytordyna, Terbutalina
Przenikają przez łożysko (wpływ na płód)

Objawy uboczne

•

obniżenie RR

•

tachykardia

•

zaburzenia rytmu serca

•

zaburzenia żołądkowo-

jelitowe

•

drżenia mięśniowe

•

hiperglikemia

Środki ostrożności

•

wnikliwy, ukierunkowany

wywiad

•

wykonanie EKG u matki

•

kontrola podaży płynów

•

kontrola glikemii

•

kontrola stężenia

elektrolitów w surowicy

krwi

ß- mimetyki

Powikłania

•

Niewydolność krążenia z obrzękiem płuc

•

Kardiomiopatia

•

Przewlekła tachykardia

•

Martwica mięśnia sercowego (adrenergiczne

zapalenie mięśnia sercowego).

Przeciwwskazania

•

Choroby serca (przed podaniem ß-mimetyków

EKG!)

•

Tyreotoksykoza

•

Cukrzyca (przeciwwskazanie względne)

MgSO

4

•

Wypiera jony Ca z komórki, blokuje

przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

•

Dawkowanie- do 24 g/dobę

•

Wg. najnowszych danych jego działanie

jest poddawane w wątpliwość, natomiast

udowodniono jego niekorzystny wpływ na

płód.

Objawy przedawkowania:

•

osłabienie (zniesienie) odruchu kolanowego

•

zaburzenia oddychania

•

zaburzenia rytmu serca

Przy przedawkowaniu- glukonian wapnia

Inhibitory syntezy
prostaglandyn

•

Hamują syntezę prostaglandyn przez wpływ na
metabolizm kwasu arachidonowego

•

Nigdy nie stosowane jako leki I rzutu, wdrażane
zazwyczaj gdy inne środki są przeciwwskazane lub
nieskuteczne

•

Indometacyna, naproksen, kwas acetylosalicylowy

•

Stosowane w krótkich cyklach (do 72h), do 32 Hbd

•

Przeciwwskazania: nadciśnienie tętnicze, choroby
nerek, krwawienia w ciąży, małowodzie, choroby
wątroby

Inne tokolityki

•

progesteron

•

alkohol etylowy

•

antybiotyki (?)

•

leki psychotropowe

•

leki spazmolityczne

•

Donory tlenku azotu

•

morfina

Algorytm postępowania w przypadkach
przedwczesnej czynności skurczowej
macicy w Klinice Medycyny Matczyno-
Płodowej

Objawy

Podejrzenie

ZPP

(grupa

0)

ZPP

(grupa 1)

RPP

(grupa 2)

Wywiad

Często

pierwiastka,

wywiad

nieobciążony

Często

wieloródka,

wywiad

obciążony

Niezależnie od

wywiadu

Skurcze

macicy

Brak /

sporadyczne

3 – 6/godz

co 10-20

min

>6/godz

Co 5-10 min

Skrócenie

szyjki
macicy

Skrócenie

+ / -

50%

80%

Rozwarcie
szyjki

macicy

≤ 2 CM

2-3 CM

> 3 CM

Algorytm postępowania w przypadkach
przedwczesnej czynności skurczowej
macicy w Klinice Medycyny Matczyno-
Płodowej

Grupa 0
• KTG
• Podstawowe badania dodatkowe
• Bez tokolityków
• Wlew dożylny 2 x 500 ml PWE 25 kropli

/min = 75 ml/godzinę czyli ok. 500 ml/6

godzin 1000 ml/12 godzin

• Po 12 godzinach - weryfikacja rozpoznania,

dalsza kwalifikacja ewentualnie do

Nifedypiny lub odstąpienie od leczenia

Algorytm postępowania w przypadkach
przedwczesnej czynności skurczowej
macicy w Klinice Medycyny Matczyno-
Płodowej

Grupa 1

• KTG
• Podstawowe badania dodatkowe
• Tokoliza - NIFEDYPINA

0 – 1/2 godz. - 1 godz. po 10 mg (30 mg) p.o.,

następnie co 6 godzin 20 mg p.o. (ok. 100 - 110

mg/dobę)

4. Wlew dożylny 2 x 500 ml PWE 25 kropli/min, około 12

godzin

5. Weryfikacja rozpoznania po 24 godzinach, dalsza

kwalifikacja.

6. Rozważyć podanie kortykosteroidów

(ß-metazon 2 x 12 mg i.m.)

Algorytm postępowania w przypadkach
przedwczesnej czynności skurczowej
macicy w Klinice Medycyny Matczyno-
Płodowej

Grupa 2

•

KTG

•

Podstawowe badania dodatkowe oraz jonogram z stężeniem

magnezu

•

Rozważyć przeciwwskazania do zastosowania ß-mimetyków

Brak przeciwwskazań

Przeciwwskazania

Fenoterol + Isoptin – przez 6

godzin, maksymalnie 48
godzin.
Kontrola RR, HR, EKG, jonpgram
Kortykosteroidoterapia
Po wyhamowaniu czynności
skurczowej – Nifedypina

4x20mg

MgSO4; początkowo w bolusie,

potem we wlewie kroplowym –
dawka dobowa do 20g, leczenie
przez 1 dobę.
W 2. Dobie PWE 2x500ml
Pobrać krew na Mg++
Weryfikacja postępowania
Kortykosteroidoterapia

Przeciwwskazania do
tokolizy

•

Obfite krwawienie

•

Przedwczesne odklejenie łożyska

•

Rzucawka

•

Śmierć wewnątrzmaciczna płodu

•

zapalenie błon płodowych

•

Nietolerancja leków tokolitycznych

•

Dojrzałość płodu

•

Letalna wada płodu

•

Ciężka postać wewnątrzmacicznego

zahamowania wzrostu płodu

Niewydolność cieśniowo-
szyjkowa

Definicja: Zgładzanie i skracanie się szyjki

macicy wraz z rozwieraniem się kanału

szyjki bez wykładników przedwczesnej

czynności skurczowej (niewydolność szyjki

jako „zwieracza”)

Częstość: 0,1 – 1,8 %

Etiologia:
1. Wrodzona
2. Jatrogenna (uraz szyjki)
3. Hormonalna i biochemiczna

Niewydolność cieśniowo-
szyjkowa

W ciąży:

•

Bezbólowe rozwieranie się szyjki macicy

•

Rola ultrasonografii

•

Wywiad

Poza ciążą:

•

Kwestionuje się rozpoznawanie n. c-s poza
ciążą

•

Kanał szyjki macicy drożny dla
rozszerzadła
Hegara nr 8

•

Wywiad

Niewydolność cieśniowo-
szyjkowa - leczenie

•

Zachowawcze

•

Operacyjne (w czasie
ciąży, przed ciążą)

•

Metody mechaniczne
(krążki, pessaria, kapturki)

Niewydolność cieśniowo-
szyjkowa - leczenie

Wskazania do założenia szwu okrężnego

:

1. Profilaktyczne

•

Wywiad położniczy wskazujący na n. c-s

•

Wyniki oceny klinicznej przed ciążą

•

Swobodne przechodzenie przez kanał szyjki rozszerzadła Hegara

nr8

•

Swobodne wyjmowanie cewnika Foley’a wypełnionego 2-3 ml wody

•

Zniekształcenie w obrębie ujścia wewnętrznego stwierdzane w

HSG

•

Wewnątrzmaciczna ekspozycja da DES

•

Kliniczne wykładniki jatrogennego urazu szyjki

2. Terapeutyczne

Przedwczesne dojrzewanie szyjki macicy przed 28 Hbd oraz
ultrasonograficzne wykładniki wpuklania się błon płodowych do
ujścia wewnętrznego szyjki macicy

Niewydolność cieśniowo-
szyjkowa - leczenie

Warunki do założenia szwu okrężnego:

•

Prawidłowy rozwój płodu

•

Wykluczenie zagrażającego porodu
przedwczesnego

•

Prawidłowa biocenoza pochwy

•

Dobry stan ogólny ciężarnej

Skurcze macicy i infekcja w drogach rodnych są
przeciwwskazaniem do założenia szwu okrężnego !!!

Niewydolność cieśniowo-
szyjkowa - leczenie

Rodzaje szwów

okrężnych:

•

McDonalda

•

Wurma i
Hefnera

•

Herveta

•

Baumgartnera

•

inne

Szew okrężny

Powikłania założenia szwu
okrężnego

•

PROM (1-9 %)

•

Zakażenie wewnątrzowodniowe (1-8 %)

•

Uraz szyjki w trakcie porodu (1-13 %)

•

Dyslokacja szwu (3-13 %)

•

Przetoki pęcherzowo-pochwowe,
intensywne krwawienie (bardzo rzadko)

Pessaria

szyjkow
e

Czynniki wpływające na
rozwój płuc płodu:

PRZYSPIESZAJĄCE:

•

przewlekłe
nadciśnienie u matki

•

choroba serca u
matki

•

zawały łożyska

•

hipotrofia

•

hemoglobinopatie

OPÓŹNIAJĄCE:

•

cukrzyca

•

konflikt
serologiczny

•

płeć męska

Czynniki farmakologiczne
wpływające na rozwój płuc
płodu:

PRZYSPIESZAJĄCE:

•

glikokortykosteroidy

•

hormony tarczycy

•

estradiol

•

intrferon gamma

•

heroina, aminofilina

OPÓŹNIAJĄCE:

•

insulina

•

testosteron

•

barbiturany

Farmakologiczna stymulacja
dojrzewania płuc płodu -
glikokortykosteroidy

•

Stymulacja w płucach zmian
strukturalnych i biochemicznych

•

Stymulacja fibroblastów  produkcja

czynnika fibroblastyczno-
pneumocytowego (FPF), który
pobudza pneumocyty t. II do
produkcji surfaktantu.

Glikokortykosteroidy-
wskazania

•

Zagrażający poród przedwczesna
między
25. a 34. Hbd

•

Zagrażający poród przedwczesny po
34. Hbd jeśli badania wskazują na
niedojrzałość płuc płodu

•

Uzasadnione poważne wskazania do
ukończenia ciąży przed 35. Hbd

•

Choroba hemolityczna płodu

•

Ciąża wielopłodowa

Glikokortykosteroidy -
przeciwskazania

•

Zakażenie wewnątrzowodniowe

•

Objawy zagrożenia płodu

•

Ciężki krwotok matczyny

•

Niewyrównane nadciśnienie tętnicze

•

Grzybice uogólnione

•

Wrzody żołądka

•

Gruźlica

•

Zespół Cushinga

Glikokortykosteroidy -
zalecenia

•

Glikozydy krótkodziałające

•

Rekomendowane jest podawanie
betametazonu w dawce po 12 mg w
odstępie 12h

•

Najkorzystniejsze efekty obserwuje
się po upływie 24h, a przed upływem
7 dni.

Farmakologiczna stymulacja
dojrzewania płuc płodu –
hormony tarczycy

•

Podanie ciężarnej TRH

•

Podanie doowodniowe T3 i T4

•

Addytywny efekt działania hormonów
tarczycy i glikokortykosteroidów

•

Wskazania i przeciwwskazania – jak
dla glikokortykosteroidów

Ukończenie porodu
przedwczesnego

•

Poród drogami natury czy cięcie

cesarskie?

•

Poród jak najbardziej atraumatyczny

dla niedojrzałego płodu (leki

spazmolityczne, zachowany pęcherz

płodowy, szerokie nacięcie krocza)