ŚMIERĆ KLINICZNA I ŚMIERĆ BIOLOGICZNA

śmierć kliniczna jest to całkowite ustanie czynności układów krążenia i oddechowego, które jest jednak odwracalne. Jest to moment oddzielający agonię, w której zmiany są odwracalne od okresu interletalnego, w którym zachodzą zmiany nieodwracalne. brak oddech, brak czynności układu krążenia

śmierć biologiczna - ustanie wszelkich procesów życiowych komórek. Okres interletalny- czas w którym równolegle występują dwa stany: życie pośrednie (vita intermedia) - jest to okres w którym można jeszcze od poszczególnych narządów lub tkanek uzyskać właściwe dla tej tkanki reakcje

Znamiona śmierci (łac. stigmata mortis) dzielimy na: Niepewne i Pewne

znamiona niepewne:

• brak oddechu

• brak tętna

• bladość powłok (łac. palor mortis)

• oziębienie skóry (łac. frigor mortis)

znamiona pewne:

• plamy opadowe (łac. livores mortis) - mogą pojawić się jeszcze za życia, w trakcie agonii w postaci tzw. "róż cmentarnych"

• zmiany w oku(zmętnienie rogówki, zwiotczenie gałki ocznej)

• stężenie pośmiertne(łac. rigor mortis)

• autoliza (łac. autolysis)

• gnicie (łac. putrefactio)

• strupieszenie (łac. mumificatio)

• przeobrażenie tłuszczowo-woskowe (łac. saponificatio)

• przeobrażenie torfowe (łac. sphagnum)

• zeszkieletowanie

Bladość powłok, wysychanie pośmiertne, oziębienie zwłok, zmiany w oku, plamy opadowe oraz stężenie pośmiertne należą do tzw. wczesnych zmian pośmiertnych.

Autoliza, gnicie, strupieszczenie, przeobrażenie tłuszczowo-woskowe, przeobrażenie torfowe oraz zeszkieletowienie należą do tzw. późnych zmian pośmiertnych.

WSTRZĄS

Zagrażająca życiu niewydolność krążenia przebiegająca z krytycznym zmniejszeniem ukrwienia narządów i następowym hipoksyjno-metabolicznym uszkodzeniem komórek

Wstrząs jest zagrażającym życiu zaburzeniem krążenia, które wynika z dysproporcji pomiędzy pożądanym a rzeczywistym zaopatrzeniem w krew.

objawy wstrząsu:

• Zmiana samopoczucia(niepokój, lęk, apatia, senność, śpiączka)

• Tachykardia (tętno chybkie i niskie)

• Obniżenie RR

• Zimna, wilgotna, szara skóra

• Sinica obwodowa

• Hiperwentylacja

• oliguria

Rodzaje wstrząsu: Hipowolemiczny, Kardiogenny, Septyczny, anafilaktyczny

Wstrząs hipowolemiczny

Utrata krwi objętości krwi, osocza i płynów(krwotok, oparzenia wymioty, biegunki, zapalenie otrzewnej, zapalenie trzustki, niedrożność przewodu pokarmowego

Objawy:Zapadnięte żyły szyjne, blada, zimna i wilgotna skóra, silne pragnienie, niepokój, dreszcze.

Wstrząs kardiogenny

Zawał serca, zaburzenia rytmu, zator tętnicy płucnej, zapalenie mięśnia sercowego, tamponada worka osierdziowego.

Objawy: w wywiadzie nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, chory w pozycji siedzącej, sinica, blady, „wrzenia” nad płucami

Wstrząs septyczny:

Wywołany przez uwalniane toksyny bakteryjne. Czynniki ryzyka:cukrzyca, ciężkie zabiegi operacyjne, wyniszczenie, nowotwory.

Objawy: Wysoka gorączka, hiperwentylacja, początkowo gorąca, przekrwiona skóra

Wstrząs anafilaktyczny:

Reakcje alergiczne na leki, obce białka i polisacharydy (jady owadów, węży).

Objawy: Niepokój, świąd, kichanie, pokrzywka, zawroty głowy, dreszcze, nudności i wymioty, biegunka, obrzęk krtani, ↓RR, tachykardia.

Zatrucia:

Ostre zatrucie -ostre zachorowanie spowodowane narażeniem na określoną substancję toksyczną

mogą być: Przypadkowe: zawodowe- zawodowy kontakt ze szkodliwą substancją(nieprzestrzeganie przepisów bhp, wypadki), zamierzone: samobójcze (większość zatruć), próba zabójstwa

Najczęstsze przyczyny zatruć to: leki, alkohole, tlenek węgla (CO)

Drogi zatrucia:

Przewód pokarmowy - trucizny połknięte, przyjęta dawka nie zawsze równa wchłoniętej (pusty albo pełny żołądek, wymioty)

Drogi oddechowe - gazy, pary, dymy. Szybkie wchłanianie, ominięcie wątroby („filtra”), duża powierzchnia wchłaniania, przebieg zatrucia burzliwy

Skóra i błony śluzowe - trucizny dobrze rozpuszczalne w tłuszczach (zmiany na skórze) np.: czterochlorek węgla

Iniekcje dożylne i domięśniowe - leki, narkotyki

Ogólne zasady postępowania- Ważne informacje:

Nazwa, ilość, czas zażycia środka, droga przyjęcia - opakowania po lekach i innych substancjach na miejscu zdarzenia, zabezpieczyć!

Objawy subiektywne i obiektywne: Ślady na ciele - poparzenia ust - zatrucie środkami żrącymi, ślady po wkłuciach - zatrucie narkotykami, temperatura ciała,drgawki,źrenice,zapach, Leki przyjmowane na stałe, Towarzyszące urazy, Ewentualna ciąża.

Ogólne zasady postępowania (Badanie ABCDE) przy zatruciu:

Jeśli konieczna RKO- unikać bezprzyrządowej wentylacji usta-usta

Po zabezpieczeniu wydolnego oddechu i krążenia:

1. Przerwać wchłanianie trucizny

2. Przyspieszyć eliminację trucizny wchłoniętej

3. Podać swoiste odtrutki

1.Przerwanie wchłaniania. Zależy od drogi wchłaniania.

Przewód pokarmowy:

Wymioty - drażnienie tylnej ściany gardła, wypicie ciepłego roztworu soli kuchennej - jedynie u chorych przytomnych z zachowanym odruchem kaszlowym.

Płukanie żołądka - najlepszy skutek do 1h od zatrucia, można podać węgiel aktywowany lub swoiste odtrutki. Płukanie przeciwwskazane przy zatruciu substancjami żrącymi, benzyną, parafiną. Chorzy nieprzytomni muszą mieć zabezpieczone drogi oddechowe (intubacja).

Można podać doustnie:

• Węgiel aktywowany - najskuteczniejszy w 1h od zatrucia, doustnie 50-100g dorośli, dzieci 25-50g.

• Białko jaja kurzego - przy zatruciach matalami ciężkimi

• Roztwór skrobi - przy zatruciach jodyną

Drogi oddechowe: Usunięcie chorego z atmosfery skażonej

Skóra i błony śluzowe: Miejsce skażone zmyć strumieniem bieżącej wody przez ok. 10min

2. Przyspieszenie eliminacji trucizny:

-Węgiel aktywowany

-Diureza wymuszona

-Alkalizacja moczu

-Hemodializa

-Antidota (odtrutki)

Zatrucie opioidami

Środki opioidowe to: morfina, heroina, petydyna, kodeina i inne.

Objawy: śpiączka, szpilkowate źrenice, ↓ częstości oddechów i bezdech, drgawki

Postępowanie: ABCDE, RKO jeśli konieczna, nalokson i.v.

Zatrucie paracetamolem

Paracetamol - składnik wielu środków przeciwbólowych, przeciwgorączkowych, przeciwzapalnych dostępnych bez recepty (apap, codipar),najczęstsza dawka 0,5 g.

Dawka toksyczna > 7,5 g (15 tabl.)/dobę

Objawy: spowodowane uszkodzeniem wątroby (12-24h po spożyciu) - nudności i wymioty, bóle brzucha, żółtaczka, śpiączka.

Postępowanie: ABCDE, RKO jeśli konieczna, płukanie żołądka, węgiel aktywowany, acetylocysteina, metionina

Zatrucie salicylanami

składnik wielu środków przeciwbólowych, przeciwgorączkowych, przeciwzapalnych dostępnych bez recepty (aspiryna 0,3; 0,5 g w 1 tabl.)

Dawki > 4,5 g. potencjalnie toksyczne

Objawy: wymioty, szum w uszach, hiperwentylacja, splątanie, śpiączka, drgawki

Postępowanie: ABCDE, RKO jeśli konieczna, płukanie żołądka, węgiel aktywowany, hemodializa.

Zatrucie trójpierścieniowymi środkami antydepresyjnymi

Częste w użyciu leki: amitryptylina, imipramina.

Objawy: przyspieszone tętno, gorąca sucha skóra, suchość w ustach, rozszerzone źrenice, niezborność ruchów, śpiączka

Postępowanie: ABCDE, RKO jeśli konieczna, płukanie żołądka, węgiel aktywowany, leczenie objawowe

Zatrucie benzodiazepinami

Leki uspokajające, przeciwlękowe, nasenne: diazepam (relanium), nitrazepam.

Częste próby samobójcze.

Objawy: senność, zawroty głowy, zaburzenia mowy. Rzadko śpiączka i zgon.

Postępowanie: ABCDE, RKO jeśli konieczna, leczenie objawowe, nie jest konieczne płukanie żołądka, podawanie węgla aktywowanego. Niekiedy podaje się flumazenil, który odwraca działanie benzodwudiazepin.

Zatrucie etanolem

Składnik napojów zawierających alkohol. Nasila toksyczne działanie wielu leków.

Objawy: odhamowanie, zawroty głowy, niezborność ruchów, upośledzenie wymowy, senność. W ciężkim zatruciu śpiączka z niewydolnością oddechową, ↓ RR, hipotermia, hipoglikemia. Zgon może być następstwem niewydolności oddechowej albo aspiracji wymiocin.

Dawka śmiertelna ok. 500 ml czystego alkoholu etylowego.

Postępowanie: ABCDE, RKO jeśli konieczna, leczenie objawowe

Zatrucie metanolem

Metanol - płyny przeciw zamarzaniu, płyny do mycia okien.

Spożycie ok. 60 ml może spowodować śmiertelne zatrucie. Działanie toksyczne spowodowane metabolitami- aldehyd i kwas mrówkowy

Objawy: senność, po 8-36 h wymioty, bóle brzucha, bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, śpiączka. Powikłanie: ślepota, ch.Parkinsona.

Postępowanie: ABCDE, RKO jeśli konieczna, płukanie żołądka do 1h po spożyciu, podanie doustnie etanolu, leczenie objawowe

Zatrucie glikolem etylenowym

Składnik płynów przeciw zamarzaniu. Dawka śmiertelna: 100 ml. Działanie toksyczne spowodowane metabolitami- aldehyd glikolowy i kwas szczawiowy

Objawy: 12h od spożycia - objawy upojenia alkoholowego ale bez zapachu alkoholu. 12-24h od spożycia - hiperwentylacja, tachykardia, obrzęk płuc, niewydolność nerek, śpiączka.

Postępowanie: ABCDE, RKO jeśli konieczna, płukanie żoładka, etanol doustnie, leczenie objawowe.

Zatrucie benzyną i parafiną

Paliwa, rozpuszczalniki. Największy problem: aspiracja do dróg oddechowych.

Objawy: nudności, wymioty, biegunka.

Postępowanie: najczęściej spożycie nie wymaga żadnego leczenia. W przypadku aspiracji do dróg oddechowych konieczne intensywne leczenie w warunkach szpitalnych.

Nie płukać żołądka.

Zatrucie środkami fosforoorganicznymi

Jako składnik środków owadobójczych. Wchłaniają się przez skórę, błony śluzowe, drogi oddechowe.

Objawy: po 12-24 g od zatrucia - lęk, niepokój, bezsenność, bóle głowy, wymioty, ślinienie się, zwężenie źrenic, porażenie mięśni, niewydolność oddechowa, śpiączka.

Postępowanie: ABCDE, RKO jeśli konieczna, dekontaminacja (odzież, skóra), płukanie żołądka i węgiel aktywowany

Zatrucie tlenkiem węgla

Tlenek węgla (CO) to gaz bez smaku i zapachu, powstaje w czasie niecałkowitego spalania. We krwi łączy się z hemoglobiną wypierając tlen- hipoksja tkanek

Objawy: bóle głowy, złe samopoczucie, nudności i wymioty, śpiączka, wzmożone napięcie mięśniowe, drgawki, skóra zabarwiona wiśniowo(b. ciężkie zatrucia), pęcherze na skórze.

Postępowanie: usunąć z miejsca ekspozycji, ABCDE, RKO jeśli konieczna, wentylacja 100% O₂ lub w komorze hiperbarycznej, leczenie objawowe

Zatrucie grzybami

Najczęstsza przyczyna ciężkich zatruć to spożycie muchomora sromotnikowego

Objawy: biegunka, wymioty, bóle brzucha, żółtaczka, śpiączka, zgon.

Postępowanie: ABCDE, RKO jeśli konieczna, płukanie żołądka (nawet do trzeciej doby od spożycia), leczenie objawowe, penicylina krystaliczna w dużych dawkach

Zatrucie kwasami i ługami

Kwas solny, siarkowy, azotowy, fosforowy. Zasady: sodowa, potasowa, amoniak, perhydrol.

Miejscowo na skórze powodują oparzenia - należy spłukać wodą. Leczenie chirurgiczne.

Połknięte powodują oparzenia jamy ustnej, przełyku, żołądka z ryzkiem perforacji przewodu pokarmowego.

Objawy: silny ból jamy ustnej, w klatce piersiowej i w nadbrzuszu. Widoczne zmiany ust, trudności w połykaniu, duszność, wymioty krwawe, wstrząs.

Postępowanie: płukanie żołądka ryzykowne. Jeśli nie minęła 1 h podać do wypicia mleko z dodatkiem białka jaj kurzych lub samej wody. Nie prowokować wymiotów. Leczenie objawowe.

Porażenie prądem

Może wystąpić zatrzymanie krążenia i oddechu. Miejscowo oparzenia, martwica tkanek, złamania kości, zwichnięcia.

Postępowanie: upewnić się, że dopływ prądu jest wyłączony, pamiętać o możliwości powstania łuku elektrycznego. ABCDE, RKO jeśli konieczna.

Choroba dekompresyjna

Zaburzenie będące skutkiem obniżenia się ciśnienia w otoczeniu; spowodowane jest tworzeniem się we krwi pęcherzyków z gazu rozpuszczonego we krwi i tkankach.

Występuje przy:

• wychodzeniu na powierzchnię po nurkowaniu w wodzie

• wspinaczce wysokogórskiej

• wyjściu z komory hiperbarycznej

• Choroba dekompresyjna

Objawy: Bóle mięśniowe, bóle stawów, parestezje, zawroty głowy, porażenia, duszność, kaszel, świąd skóry, wysypka, bóle brzucha.

Postępowanie: konieczna rekompresja, leczenie objawowe

Oparzenia

Rodzaje oparzeń: Termiczne, Chemiczne, Elektryczne, Radiacyjne

Wywiad: Określenie okoliczności, których skutkiem jest oparzenie pacjenta jest niezbędne do oceny natury uszkodzeń. Nie opóźniaj resuscytacji aby zebrać pełny wywiad.

Na co zwrócić uwagę:

-Czy był wybuch? (możliwość dodatkowych urazów)

-Co się paliło? (płonący poliuretan wydziela toksyczny cyjanowodór)

-Czy pożar miał miejsce w zamkniętym pomieszczeniu? (ryzyko zatrucia CO)

-Kiedy był pożar?

-Kiedy pacjent został wyniesiony z pożaru?

-Jak długo pacjent przebywał w ogniu?

badanie: Według schematu ABC… jednocześnie RKO jaśli konieczna.

Problemy: Oparzenie dróg oddechowych, Uraz kręgosłupa, Oparzenia - ocena

Klasyfikacja głębokości oparzenia:

I° - powierzchowna warstwa naskórka, rumień i ból, np.: oparzenie słoneczne. II° - naskórek i część skóry właściwej, skóra jest zaczerwieniona, wilgotna, pęcherze z płynem, bolesność, obrzęk. III°- oparzenia pełnej grubości skóry ze zniszczeniem jej przydatków (gruczoły potowe, łojowe, mieszki włosowe), skóra jak nawoskowana, biaława, sucha, brak czucia bólu i dotyku. IV° - całkowite zniszczenie skóry i leżących pod nią mięśni, kości

Oparzenie jest ciężkie jeśli: Powierzchnia > 15% oparzenia niepełnej grubości (II stopień), Powierzchnia > 3% oparzenia pełnej grubości

Postępowanie: Przerwij czynnik urażający - zdejmij tlące się ubranie (jeśli nie jest przyklejone), usuń szkodliwe substancje (oparzenia chemiczne) przez spłukanie wodą. Chłodzenie oparzenia zimną wodą przez 10 - 15 min., Leczenie przeciwbólowe, Jałowy opatrunek, Ochrona przed utratą ciepła - postępowanie przeciwwstrząsowe.

Uraz czaszkowo-mózgowy

Urazem czaszkowo-mózgowym określa się uszkodzenie powłok miękkich czaszki, kości czaszki i/lub jej zawartości. występują w ilości 200-300/100 tysięcy osób rocznie, w tym lekkie stanowią 15-20%, a ciężkie 80-85%. W 50% przypadków współistnieją z urazami innych okolic ciała. Ze względu na rodzaj urazu, jak i jego następstwa, dzielimy urazy czaszkowo-mózgowe na:

• pierwotne

• wtórne.

Pierwotny uraz czaszkowo-mózgowy:

• obrażenia powłok miękkich i kości czaszki - otarcia skóry, rany, stłuczenia, krwiaki podskórny i podczepcowy, złamania kości czaszki , płynotoki, urazy nerwów czaszkowych,

• obrażenia mózgu - wstrząśnienie mózgu, stłuczenie mózgu, rozlany uraz aksonalny (stłuczeniem pnia mózgu), rany drążące mózgu.

• Objawy kliniczne są zależne od wielkości sił działających w chwili urazu, miejsca działania i ich rozległości.

• Objawy występują bezpośrednio po zadziałaniu urazu. W pierwotnym urazie objawy kliniczne nie nasilają się.

• Nie istnieją sposoby ograniczenia ciężkości pierwotnego urazu mózgu. Można to uczynić tylko pośrednio, poprzez działania prewencyjne (np. ograniczenia prędkości, kaski ochronne).

Wtórny uraz czaszkowo-mózgowy:

• obrzęk mózgu,

• krwiaki śródczaszkowe - śródmózgowy, nadtwardówkowy, podtwardówkowy - ostry, podostry i przewlekły.

• Uraz wtórny mózgu spowodowany jest powikłaniami urazu pierwotnego lub też niewydolnością innych narządów. Uraz wtórny ma początek opóźniony. Opóźnienie może być w ciągu sekund lub minut (np. niedokrwienie mózgu z powodu wstrząsu krwotocznego).

• Następstwa wtórnego urazu mózgu mają tendencję do nasilania się.

Uraz głowy

Może być konieczna RKO.

Ocena wstępna wg schematu AMPLE i ABCDE.

Co jest istotne w wywiadzie:

• Mechanizm urazu

• Ocena stanu świadomości natychmiast po wypadku (świadkowie) - czy był przytomny zaraz po urazie

• Czas trwania nieprzytomności

• Niepamięć wsteczna i następcza (czas trwania)

• Informacje o spożyciu alkoholu, narkotyków, leków

• Nudności i wymioty

Badanie fizykalne: Razem z oceną wstępną ABCDE

Istotne: Drożność dróg oddechowych i odpowiednia wentylacja, Unieruchomienie kręgosłupa szyjnego (możliwość urazu), Częsta kontrola tętna, RR, i oddechu, Dokładne badanie głowy - zwrócić uwagę na: wyciek z nosa i ucha, krwiak okularowy, podbiegnięcia krwawe za uszami w okolicy, Tkliwość szyi, Ocena wg skali śpiączki Glasgow (GCS)

Urazy głowy mogą być:

Drążące - spowodowane przez pociski z broni palnej, odłamki metalowe, silny uraz bezpośredni ze złamaniem i wgłobieniem kości.

Zamknięte - przyczyną są urazy tępe oraz nagłe przyspieszenia lub wyhamowania.

Urazy drążące- opis:

Wszystkie zranienia powłok głowy obficie krwawią. Należy je zawsze zaopatrzyć jałowym opatrunkiem w typowy sposób. Nie należy usuwać widocznych ciał obcych, odłamów kostnych. Ran owłosionej skóry głowy nie przemywać środkami dezynfekującymi. Uraz gałki ocznej - nałożyć jałową gazę.

Wstrząśnienie mózgu

Rozlane, przemijające uszkodzenie włókien istoty białej(aksonów). Uszkodzenie ma charakter czynnościowy, bez mikro- i makroskopowych zmian anatomopatologicznych.

Objawy:

Utrata przytomności. Amnezja- wsteczna lub następcza. Inne: nudności, wymioty, bóle głowy, bladość, niepokój ruchowy.

Postępowanie: Diagnostyka-badanie neurologiczne, tomografia komputerowa. Hospitalizacja i obserwacja chorego. Tlenoterapia, leki przeciwobrzękowe, przeciwbólowe i uspokajające. Rokowania dobre

Stłuczenie mózgu

Anatomopatologicznie można stwierdzić uszkodzenie tkanki mózgu. Ogniska stłuczenia znajdują się w miejscu uderzenia głowy, w miejscu przeciwległym (contre coup) lub w innych okolicach mózgu.

Jest to ciężki uraz czaszkowo-mózgowy.

Objawy: Utrata przytomności-zazwyczaj na długi często wielodniowy okres. Inne objawy zależą od miejsca, w którym doszło do stłuczenia mózgu (ubytki pola widzenia, ślepota, niepokój, niedowłady, moczówka, zaburzenia mowy). Stłuczenia pnia mózgu - głęboka śpiączka, wzmożone napięcie mięśniowe.

Postępowanie: Obserwacja szpitalna - kontrola ciśnienia wewnątrzczaszkowego

Tlenoterapia, intubacja, leki poprawiające przepływ mózgowy, środki przeciwdrgawkowe. Żywienie parenteralne. Ćwiczenia oddechowe, bierne ruchy wszystkich stawów, oklepywanie, masaż,

Pourazowy obrzęk mózgu

Objawy: Bóle głowy, Nudności i wymioty, Bradykardia, Zaczerwienienie twarzy, Senność, Przyspieszenie oddechu, Wzrost ciśnienia tętniczego

Triada Cushinga: zespół objawów świadczących o obrzęku mózgu:

• bradykardia (tętno 50/min lub wolniejsze)

• tachypnoe (szybki oddech)

• hipertonia (nadciśnienie tętnicze)

Postępowanie:

Najważniejsze jest zapobieganie. Leki moczopędne (furosemid, mannitol), Wentylacja respiratorem (hiperwentylacja), Zapobieganie drgawkom (diazepam), Uniesienie głowy pacjenta o 30°, Zapobieganie hipertermii

Krwiaki wenątrzczaszkowe

Bardzo poważny uraz. Rozpoznany na czas może być wyleczony operacyjnie, przeoczony prowadzi do śmierci. Krwiak wewnątrzczaszkowy jest nagromadzeniem krwi przemieszczającym i uciskającym tkankę mózgu oraz zwiększającym ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Już 10-15 ml wynaczynionej krwi powoduje zaburzenia wewnątrzczaszkowe. Źródłem krwawienia są tętnice, żyły, zatoki żylne lub śródkoście. Krwiaki wenątrzczaszkowe

Podział (czas):

• Ostre - objawy w kilka lub kilkanaście godzin od urazu

• Podostre - objawy po tygodniu od urazu

• Przewlekłe - objawy narastają przez miesiące.

Podział (miejsce):

• Krwiak nadtwardówkowy

• Krwiak podtwardówkowy

• Krwiak śródmózgowy

Krwiaki wenątrzczaszkowe

Objawy: (oznaki wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego):

• Ogólne: ból głowy, wymioty, utrata przytomności, asymetria objawów neurologicznych

• Wskazujące stronę:

• Szeroka źrenica po stronie krwiaka

• Zbaczanie gałek - patrzą na krwiak

• Porażenie kończyn - po stronie przeciwnej

Pewne rozpoznanie daje tomografia komputerowa

Typowy przebieg: Uraz głowy z utratą przytomności. Po kilku minutach lub sekundach odzyskuje przytomność, poprawa samopoczucia. Po kilku, kilkunastu godzinach objawy ucisku mózgu (bóle głowy, wymioty, utrata przytomności). Przy braku pomocy zgon.

Krwiak nadtwardówkowy

Krwawienie tętnicze do przestrzeni pomiędzy oponą twardą a sklepieniem czaszki. Zwykle wskutek przerwania tętnicy oponowej środkowej po złamaniach czaszki w okolicy skroniowo - ciemieniowej.

Przebiega ostro lub podostro. Klasycznie natychmiast po urazie utrata przytomności, następnie okres poprawy świadomości. Jeśli brak leczenia dochodzi do wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, wklinowania podnamiotowego i zgonu.

Postępowanie: natychmiastowe skierowanie pacjenta do oddziału neurochirurgicznego. Trepanacja i ewakuacja krwiaka w trybie pilnym.

Krwiak podtwardówkowy

Powstaje w wyniku rozerwania żył mostkowych łączących powierzchnię kory mózgowej z zatokami żylnymi mózgu. Krwawienie mało intensywne. To najczęstszy rodzaj krwiaka. Spowodowany często drobnym urazem głowy. Występuje zwykle u osób starszych, alkoholików (atrofia mózgu).

Objawy są niespecyficzne, długi okres bezobjawowy (2 mieś). Mogą wystąpić przemijające zaburzenia świadomości, zmiana osobowości, objawy połowicze, oznaki wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Postępowanie: obserwacja, leczenie objawowe, operacja.

Krwiak śródmózgowy:

Krwawienie do tkanki mózgowej. Zwykle po urazie typu przyspieszenie wyhamowanie.

Uraz czaszkowo-mózgowy

Należy pamiętać, że stan upojenia alkoholowego może maskować zaburzenia świadomości, które są wynikiem urazu mózgu.

Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego

Większość urazów kręgosłupa jest wynikiem wypadków komunikacyjnych, upadków z wysokości i urazów sportowych. Urazy kręgosłupa szyjnego stanowią ponad połowę wszystkich urazów kręgosłupa. U pacjentów z istniejącym urazem kręgosłupa występuje wysokie ryzyko kolejnych urazów - uszkodzenie rdzenia.

Wywiad:

Urazy kręgosłupa często występują jako składnik urazu wielonarządowego.

Przy każdym urazie wielonarządowym należy brać pod uwagę możliwość urazu kręgosłupa.

Mechanizm urazu:

Schorzenia kręgosłupa przed wypadkiem.

Gdzie boli? gdzie występują zaburzenia czucia?

Badanie fizykalne:

Schemat ABCDE - ocena wstępna i stabilizacja funkcji życiowych.

Badanie kręgosłupa: należy ocenić cały kręgosłup od potylicy do kości krzyżowej. Pacjent na boku - jedna osoba przytrzymuje głowę i szyję w osi ciała, druga tułów, trzecia nogi. Należy ocenić tkliwość, bolesność, uskoki kręgów, obrzęki, wybroczyny.

Ocena siły mięśniowej, ubytków czucia, odruchów.

Brak odchyleń w badaniu neurologicznym nie wyklucza urazu kręgosłupa i rdzenia kręgowego.

Na miejscu zdarzenia:

Mechanizm urazu - upadek z wysokości, wypadek komunikacyjny, upadek na głowę (skoki do wody)

Objawy - zaburzenia czucia kończyn, bóle grzbietu, szyi, niedowłady, porażenia, pacjent może zgiąć łokieć ale nie może go wyprostować, priapizm(długotrwały wzwód prącia bez podniecenia seksualnego).

Zawsze ABC…

Jeśli konieczne to RKO

Udrożnienie dróg oddechowych a unieruchomienie kręgosłupa: wykonać manualne unieruchomienia kręgosłupa - trzymając głowę i szyję pacjenta w pozycji pośredniej umieść obie ręce wokół szyi i złącz je z tyłu, przedramionami zapobiegając ruchom głowy

ostrożne przenoszenie(najlepiej 4 - 5 osób stabilizujących kręgosłup) i tylko jeśli konieczne poruszanie pacjentem.

Wczesne unieruchomienie:

Kołnierz Schantza lub inny kołnierz unieruchamiający, Sztywne podłoże, Jeśli brak sprzętu nie ruszamy pacjenta do czasu przyjazdu karetki pogotowia.

Złamania kręgosłupa

Kompresyjne - zgnieceniu w różnym stpniu ulega kolumna przednia

Wybuchowe - duża siła działająca w osi kręgosłupa i jednocześnie zginająca doprowadza do zgniecenia kolumny przedniej i środkowej, co sprawia, że krąg wygląda jak rozerwany od środka

Zgięciowe - w mechanizmie silnego zgięcia z dodatkowo działającą rotacją dochodzi do zgniecenia kolumny przedniej i rozerwania środkowej

Typu „pasa biezpieczeństwa” - są skutkiem rozciągnięcia kolumny przedniej i środkowej

Przeprostne - zgnieceniu ulega kolumna tylna i środkowa

Stabilne leczy się najczęściej zachowawczo przez założenie odpowiedniego gorsetu ortopedycznego lub gipsowego. Niestabilne - wymagają zazwyczaj leczenia operacyjnego, którego celem jest uzyskanie dobrej stabilizacji kręgosłupa przez usztywnienie uszkodzonego miejsca.

Nawet u ludzi całkowicie i nieodwracalnie porażonych stabilizacja operacyjna złamań umożliwia wczesną rehabilitację i znosi lub znacznie osłabia ciężkie zespoły bólowe.

Złamania dwóch pierwszych kręgów szyjnych, ze względu na ich odmienną budowę warunkującą dużą ruchomość tego odcinka, odbiegają od dość typowych złamań kręgów położonych niżej.

Są rzadkie i trudne do rozpoznania, obarczone możliwością wystąpienia śmiertelnych powikłań w razie przeoczenia.

Obrażenia rdzenia kręgowego:

-Wstrząśnienie rdzenia kręgowego - postać najlżesza, zaburzenia funkcji bez zmian w strukturze. Stan odwracalny, ustępuje w pierwszych godzinach po urazie, mija do tygodnia

-Stłuczenie rdzenia kręgowego - uszkodzenie struktury rdzenia (martwica), w zależności od umiejscowienia: Zespół całkowitego poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego - ognisko martwicy obejmuje cały przekrój, utrata odruchów, czucia, zaburzenia naczynioruchowe

Obrażenia rdzenia kręgowego, Zespół przedniego uszkodzenia rdzenia kręgowego - uszkodzenie do 2/3 przednich przekroju rdzenia, porażenia, utrata czucia bólu i temperatury, Zespół centralnego uszkodzenia rdzenia kręgowego - powstaje na skutek urazu przeprostnego o niewielkiej sile u ludzi starszych, występuje osłabienie siły mięśniowej, drętwienie kończyn górnych, Zespół połowiczego uszkodzenia rdzenia kręgowego - rzadko, np. po postrzale, występuje po stronie urazu porażenie spastyczne, utrata czucia dotyku i czucia głębokiego; po stronie przeciwnej upośledzenie czucia temperatury i bólu

Klinicznie:

-Uszkodzenia powyżej segmentu C3-C4 kończą się zgonem na miejscu wypadku z powodu porażenia mięśni oddechowych

-Uszkodzenia segmentów C5-C7 powodują wiotkie porażenia kończyn górnych, spastyczne dolnych i zniesienie wszystkich rodzajów czucia (tetraplegia)

-Uszkodzenia segmentów piersiowych - zniesienie wszystkich rodzajów czucia i porażenie spastyczne kończyn dolnych, z zachowaniem czynności kończyn górnych (paraplegia)

-Uszkodzenie stożka końcowego - wiotkie porażenie kończyn dolnych, nietrzymanie moczu i stolca

-Uszkodzenie ogona końskiego - objawy różne, częściowe niedowłady i porażenia kończyn dolnych z zaburzeniami oddawania moczu i stolca

Urazy klatki piersiowej

Mogą być: drążące i tępe. W obu rodzajach mogą powstawać groźne dla życia obrażenia płuc, tchawicy, oskrzeli, przełyku, serca, przepony, aorty. Uraz może dotyczyć ściany klatki piersiowej bądź struktur wewnętrznych(serce, płuca).

Złamania żeber i mostka:

Po urazach tępych (pasy bezpieczeństwa, upadek w wannie).

Objawy: ból w okolicy urazu nasilający się przy oddychaniu.

Postępowanie: leki przeciwbólowe. Ćwiczenia oddechowe (zapobieganie zapaleniu płuc).

W przypadku złamania mostka i/lub żebra I, II konieczna dokładna diagnostyka - możliwość poważniejszych obrażeń klatki piersiowej. Złamania większej ilości żeber (klatka cepowata) mogą wymagać wentylacji mechanicznej (respirator).

Odma opłucnowa:

Obecność powietrza w jamie opłucnowej prowadząca do zapadnięcia się płuca i upośledzenia wentylacji. Może powstać w wyniku urazu tępego lub drążącego.

Odma prężna - zastawka jednokierunkowa, w jamie opłucnowej gromadzi się coraz większa ilość powietrza. Szybko dochodzi do niewydolności krążeniowo - oddechowej.

Postępowanie: konieczny drenaż klatki piersiowej, w przypadku odmy prężnej natychmiast .

Otwarta odma opłucnowa: Otwarta rana ściany klatki piersiowej - zasysająca powietrze podczas wdechu.

Postępowanie: drenaż klatki piersiowej, szczelny opatrunek na ranę.

Inne obrażenia klatki piersiowej : stłuczenie płuca, serca, pęknięcie aorty. Wymagane intensywne leczenie, często operacyjne.

Na miejscu wypadku ABCDE, RKO.

Urazy brzucha:

mogą być: tępe lub przenikające (postrzał, nóż).

Objawy: bóle brzucha, wymioty, wymioty fusowate, krew w moczu, krew w stolcu, napięcie powłok brzusznych (brzuch deskowaty). Często objawy wstrząsu (krwotok, zapalenie otrzewnej.

Postępowanie: zaopatrzenie ran, leczenie chirurgiczne

Pierwsza pomoc medyczna

BLS- Podstawowe zabiegi resuscytacyjne (Basic Life Support—BLS) dotyczą bezprzyrządowego (za wyjątkiem środków ochrony osobistej) utrzymywania drożności dróg oddechowych oraz podtrzymywania oddychania i krążenia. Nagłe zatrzymanie krążenia NZK jest główna przyczyną śmierci w Europie i dotyczy ok. 700 000 osób rocznie [2]. Podczas wstępnej analizy rytmu serca w 40% przypadków NZK stwierdza się migotanie komór (Ventricular Fibrillation — VF)

ŁAŃCUCH PRZEŻYCIA

Kolejne czynności wykonywane u osoby z NZK, pozwalające na przeżycie nazwano „łańcuchem przeżycia”.

Zalicza się do nich:

1 wczesne rozpoznanie stanu nagłego

2 wezwanie służb ratowniczych, wczesną resuscytację krążeniowo-oddechową

3 wczesną defibrylację

4 szybkie wdrożenie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych.

Opis:

1. Wczesne rozpoznanie sytuacji zagrożenia życia i wezwanie pomocy: powiadomienie służb ratowniczych(np. telefon pod numer 112 lub 999). Wczesna i skuteczna reakcja może zapobiec wystąpieniu zatrzymania krążenia.

2. Wczesne podjęcie RKO przez świadków zdarzenia: natychmiastowa RKO może podwoić lub nawet potroić szanse przeżycia osób, u których doszło do NZK w mechanizmie VF.

3. Wczesna defibrylacja: RKO w połączeniu z defibrylacją w czasie 3-5 minut od utraty przytomności może zwiększyć częstość przeżycia do 49-75%

Każda minuta opóźnienia w defibrylacji redukuje prawdopodobieństwo przeżycia do wypisu ze szpitala o10-15%

4. Wczesne podjęcie ALS i opieka poresuscytacyjna: sposób postępowania w okresie po przywróceniu

krążenia ma wpływ na ostateczny wynik leczenia

ALGORYTM BLS

W większości przypadków od momentu wezwania pomocy do przybycia służb ratowniczych upływa co najmniej 8 minut. Szanse przeżycia poszkodowanego są uzależnione od wdrożenia w tym czasie przez świadków zdarzenia 3 pierwszych ogniw łańcucha przeżycia. Osoby, u których wystąpiło NZK wymagają natychmiastowej RKO. Zapewnia ona niewielki, ale decydujący o przeżyciu przepływ krwi przez serce i mózg. Dzięki temu wzrasta prawdopodobieństwo skutecznej defibrylacji w przypadku VF, co pozwoli na powrót prawidłowego rytmu serca i właściwej perfuzji.

BLS

1. Upewnij się, czy poszkodowany i wszyscy świadkowie

zdarzenia są bezpieczni.

2. Sprawdź reakcję poszkodowanego (ryc. 2.2):

l delikatnie potrząśnij za ramiona i głośno zapytaj:

„Czy wszystko w porządku?”

Czy Pan mnie słyszy?

BLS

3a. Jeżeli reaguje:

zostaw poszkodowanego w pozycji, w której

go zastałeś, o ile nie zagraża mu żadne niebezpieczeństwo, l dowiedz się jak najwięcej o stanie poszkodowanego

wezwij pomoc, jeśli będzie potrzebna,

regularnie oceniaj jego stan

Pomocy!!!

3b. Jeżeli nie reaguje:

głośno zawołaj o pomoc

odwróć poszkodowanego na plecy, a następnie udrożnij jego drogi oddechowe, wykonując odgięcie głowy i uniesienie żuchwy:

umieść jedną rękę na czole poszkodowanego i delikatnie odegnij jego głowę do tyłu, pozostawiając wolny kciuk i palec wskazujący tak, aby zatkać nimi nos jeżeli potrzebne będą oddechy ratunkowe,

opuszki palców drugiej ręki umieść na żuchwie poszkodowanego, a następnie unieś ją w celu

4. Utrzymując drożność dróg oddechowych wzrokiem, słuchem i dotykiem poszukaj prawidłowego oddechu.

-oceń wzrokiem ruchy klatki piersiowej

-nasłuchuj przy ustach poszkodowanego szmerów oddechowych

-staraj się wyczuć ruch powietrza na swoim policzku

W pierwszych minutach po zatrzymaniu krążenia poszkodowany może słabo oddychać lub wykonywać głośne, pojedyncze westchnięcia. Nie należy ich mylić z prawidłowym oddechem.

Na ocenę oddechu przeznacz nie więcej niż 10 sekund

Czy oddycha?

5a. Jeżeli oddech jest prawidłowy:

ułóż poszkodowanego w pozycji bezpiecznej wyślij kogoś lub sam udaj się po pomoc (wezwij pogotowie), regularnie oceniaj oddech.

5b. Jeżeli oddech nie jest prawidłowy:

wyślij kogoś po pomoc, a jeżeli jesteś sam, zostaw poszkodowanego i wezwij pogotowie, wróć i rozpocznij uciskanie klatki piersiowej

6a. Połącz uciskanie klatki piersiowej z oddechami ratowniczymi (Oddech usta-usta)

6b. RKO ograniczoną wyłącznie do uciśnięć klatki piersiowej możesz prowadzić w następujących sytuacjach:

Jeżeli nie jesteś w stanie lub nie chcesz wykonywać oddechów ratowniczych, zastosuj uciśnięcia klatki piersiowej. Jeżeli stosujesz wyłącznie uciśnięcia klatki piersiowej, wykonuj je bez przerwy, z częstotliwością 100 uciśnięć/min, Przerwij swoje działanie w celu sprawdzenia stanu poszkodowanego tylko wtedy, jeżeli zacznie on prawidłowo oddychać. W innym przypadku nie przerywaj resuscytacji.

7. Kontynuuj resuscytację do czasu gdy: przybędą wykwalifikowane służby medyczne

i przejmą działania, poszkodowany zacznie prawidłowo oddychać, ulegniesz wyczerpaniu.

---