Opieka po resuscytacji

Rozdział 14

Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien zrozumieć i znać:

• konieczność kontynuowania resuscytacji po
  powrocie samoistnego krążenia

• konieczność właściwego monitorowania i ba­
  dań pomocniczych

• sposoby bezpiecznego transportu pacjenta

• sposoby ułatwienia optymalnej funkcji narzą­
  dów po NZK

• rolę i ograniczenia prognozowania po NZK

Wstęp

Powrót samoistnego krążenia u pacjenta po NZK sta­nowi istotną fazę w procesie resuscytacji. Przywróce­nie prawidłowej funkcji mózgu (bez ubytków neurolo­gicznych), stabilnego rytmu serca i stabilnego krąże­nia wymaga kontynuacji zabiegów resuscytacyjnych, dostosowanych do indywidualnych potrzeb danego pacjenta.

Kontynuacją zabiegów resuscytacyjnych

W bezpośrednim okresie po resuscytacji należy pro­wadzić postępowanie według typowego schematu ABC.

DROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH I ODDYCHANIE

Cel: Zapewnienie drożności dróg oddechowych, nale­żytego natlenienia i wentylacji płuc.

Po krótkim zatrzymania krążenia (szybki powrót spontanicznego krążenia, np. gdy w obecności świadków dochodzi do migotania komór, dającego się przekształcić w rytm zatokowy przez uderzenie w okolicę przedsercową lub wczesne wykonanie defi­brylacji) może dochodzić do natychmiastowego po­wrotu prawidłowych funkcji mózgu. Tacy pacjenci nie wymagają intubacji tchawicy ani wentylacji, trzeba im jednak podawać tlen przez maskę twarzową. Hi-poksja i hiperkapnia zwiększają groźbę kolejnego za­trzymania krążenia i mogą prowadzić do wtórnego uszkodzenia mózgu. U pacjentów z pogorszoną fun-

kcją mózgu trzeba się liczyć z koniecznością intuba­cji, sedacji i podjęcia wentylacji kontrolowanej. Obni­żenie prężności dwutlenku węgla we krwi (hipoka-pnia) powoduje obkurczenie mózgowych naczyń krwionośnych z pogorszeniem przepływu mózgowe­go. Gdy nie dysponuje się wszystkimi danymi odno­szącymi się do pacjentów po NZK, racjonalne jest upewnienie się, że pogorszenie stanu pacjenta nie jest wynikiem hiperwentylacji. Należy monitorować prężność dwutlenku węgla w powietrzu koricowowy-dechowym oraz równowagę kwasowo-zasadową.

U wszystkich pacjentów kontroluje się, czy klatka piersiowa unosi się w sposób symetryczny. Osłuchi-waniem trzeba ustalić, czy po obu stronach słyszal­ne są szmery oddechowe. Zbyt głęboko wprowadzo­na rurka dotchawicza ma tendencję do przemiesz­czania się do prawego oskrzela głównego, co ozna­cza brak wentylacji lewego płuca. Jeśli podczas uci­skania klatki piersiowej doszło do złamania żeber, re­zultatem może być odma opłucnowa (objawiająca się osłabieniem lub brakiem szmerów oddechowych) lub wiotka (cepowata) klatka piersiowa. Osłuchiwa-niem poszukuje się też cech obrzęku płuc lub aspira­cji do płuc treści żołądka. Trzeba się upewnić, że wprowadzona jest sonda do żołądka. Zapewnia ona odbarczenie żołądka po wentylacji usta-usta lub przez maskę twarzową, zapobiega zmniejszeniu ru­chomości przepony przez wypełniony żołądek i umo­żliwia odessanie nagromadzonej w nim treści.

U zaintubowanych pacjentów, odzyskujących przyto­mność, konieczne jest czasem usunięcie rurki do-tchawiczej. Kaszel powodowany przez jej obecność wyraźnie podwyższa poziom katecholamin we krwi pacjenta, co może doprowadzić do zaburzeń rytmu i skoku ciśnienia tętniczego. Rurkę usuwa się po uło­żeniu pacjenta na boku, a w miarę możności rów­nież po nachyleniu stołu lub wózka głową w dół. Trzeba przy tym mieć gotowy zestaw do odsysania ze sztywną końcówką. Przed i po usunięciu rurki do-tchawiczej pacjentowi podaje się wysokie stężenie tlenu.

KRĄŻENIE

Cel: Podtrzymywanie prawidłowego rytmu zatokowe­go i rzutu serca zapewniającego perfuzję narządów ważnych dla życia.

Po NZK występują zaburzenia rytmu serca i niesta-

147

bilność układu krążenia. Istotne znaczenie ma za­tem ciągłe monitorowanie EKG. Poszukuje się rów­nież objawów pogorszenia funkcji serca. Odnotowuje się częstość tętna, ciśnienie tętnicze, a także ocenia perfuzję obwodową (kolor i temperatura skóry, na­wrót kapilarny). Na niewydolność prawej komory wskazuje przepełnienie żył szyjnych, gdy pacjent przybierze pozycję półsiedzącą, oraz występowanie obrzęków pozostawiających dołek po uciśnięciu w najniżej położonych częściach ciała. O niewydolno­ści lewej komory świadczą trzeszczenia podczas wdechu, słyszalne nad polami płucnymi, a także od­krztuszanie różowej spienionej plwociny. Konieczna jest optymalizacja ciśnień wypełniania prawej i lewej komory serca, co może wymagać pomiaru ośrodko­wego ciśnienia żylnego, a także — w miarę moliwo-ści — ciśnienia w tętnicy płucnej. Zwiększenie ciśnie­nia wypełniania prawego serca może wymagać infu-zji płynów, podczas gdy w niewydolności lewokomo-rowej trzeba zastosować środki moczopędne i roz­szerzające naczynia. Tony serca bywają słabe w obecności płynu w osierdziu, natomiast nieprawid­łowe szmery sercowe bywają oznaką uszkodzenia zastawki lub ubytku w przegrodzie międzykomoro-wej, jako następstwa zawału mięśnia sercowego.

INNE ZAGROŻENIA

Cel: Ocena funkcji neurologicznych i upewnienie się, _f że zatrzymanie krążenia nie miało związku z innymi chorobami wewnętrznymi lub chirurgicznymi, które wymagają natychmiastowego działania.

Mimo że NZK jest często spowodowane pierwotnymi zmianami w sercu, konieczne jest też wykluczenie in-

Tabela 14.1. Skala Glasgow

		4
		3
		2
		1
		5
		4
		3
		2
		1
		6
		5
		4
		3
		2
i		1

nych jego przyczyn, zwłaszcza u pacjentów hospitali­zowanych (jak np. masywna utrata krwi). By ustalić kierunki dalszego postępowania, trzeba zatem szyb­ko dokonać oceny innych układów.

Konieczna jest szybka ocena funkcji neurologicz­nych i GCS (tabela 14.1), choć może to nie mieć bezpośredniego znaczenia dla dalszego postępowa­nia.

Dodatkowa ocena stanu pacjenta

WYWIAD

Cel: Ustalenie stanu zdrowia pacjenta i przyjmowa­nych przez niego leków przed wystąpieniem NZK.

Możliwie szybko trzeba zebrać pełny wywiad. Znacz­ną pomoc mogą stanowić informacje uzyskane od osób opiekujących się pacjentem bezpośrednio przed zatrzymaniem krążenia (np. personel karetki pogotowia, lekarz rodzinny lub pielęgniarka środowi­skowa, jak i krewni). Szczególnie należy pytać o ob­jawy chorób serca. Gdy niewiele wskazuje na pier­wotne schorzenie serca, poszukuje się innych przy­czyn zatrzymania krążenia (np. przedawkowanie le­ków, krwotok podpajęczynówkowy). Trzeba odnoto­wać wszelkie opóźnienia w podjęciu resuscytacji, jak i czas jej trwania, gdyż może to mieć znaczenie pro­gnostyczne.

MONITOROWANIE

Cel: Zapewnienie ciągłej oceny funkcji ważnych dla życia narządów i wykrycie trendów zmian.

Po przywróceniu krążenia istnieje duże prawdopodo­bieństwo niestabilności w zakresie częstości pracy serca, ciśnienia tętniczego czy rzutu serca.

Dla wykrycia zmian powodowanych przez podobną niestabilność konieczne jest ciągłe monitorowanie EKG, ciśnienia tętniczego i — w miarę możności — ośrodkowego ciśnienia żylnego, pulsoksymetria, ka-pnografia, pomiar głębokiej temperatury ciała oraz diurezy. W sposób ciągły monitoruje się też rezultaty działań medycznych (np. wspomagania wentylacji czy stosowania środków moczopędnych).

BADANIA POMOCNICZE

Tuż po zatrzymaniu krążenia może dochodzić do za­burzeń wielu procesów fizjologicznych, trzeba więc zlecać doraźne badania biochemiczne i kardiologicz­ne (tabela 14.2).

148

Tabela 14.2. Badania pomocnicze po przywróceniu krążenia

Pełne badania morfologiczne krwi	Wykluczenie niedokrwistości jako jednego z czynników przyczynowych niedokrwienia mięśnia sercowego oraz uzyskanie wartości wyjściowych
Badania biochemiczne	Ocena czynności nerek Ocena równowagi elektrolitowej (K^+, Mg^++ i Ca^++)^aDążenie do normoglikemii^bRozpoczęcie seryjnych oznaczeń enzymów sercowych Uzyskanie wartości wyjściowych
EKG w 12 odprowadzeniach	Rytm serca^cCechy ostrego zespołu wieńcowego^dCechy starego zawału mięśnia sercowego Uzyskanie wartości wyjściowych
Badanie radiologiczne klatki piersiowej	Potwierdzenie właściwego ustawienia rurki dotchawiczej, sondy żołądkowej, cewnika w żyle centralnej Wykluczenie niewydolności lewokomorowej Wykluczenie zachłyśnięcia Wykluczenie odmy Określenie wielkości i sylwetki serca
Gazometria krwi tętniczej	Potwierdzenie należytej wentylacji i natlenienia Potwierdzenie wyrównania zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej ■

^a Natychmiast po nagłym zatrzymaniu krążenia typowo dochodzi do okresowej hiperkaliemii. Wkrótce potem może nastąpić uwalnianie endogennych katecholamin sprzyjające transportowi potasu do wnętrza komórki, co powoduje wystąpienie hipokaliemii. Konieczna bywa terapia wyrównawcza dla utrzymania, zawartości potasu w surowicy na poziomie 4,0-4.5 mmol r¹.

^b Opisuje się występowanie hiperglikemii po ROSC, skojarzone z gorszym ostatecznym wynikiem neurologicznym, trzeba się jej zatem wystrzegać. Podobne niekorzystne zjawiska wykazano też w badaniach na zwierzętach doświadczalnych. Przyczyna może tkwić w fakcie, iż wysoki poziom glukozy dostarcza w fazie małego przepływu substratu do kontynuacji metabolizmu beztlenowego. Szkodliwe następstwa przedłużającej się hipoglikemii polegają m.in. na zaburzeniu autoregulacji mózgowego przepływu krwi i pogorszeniu stabilności błon komórkowych. Po nagłym zatrzymaniu krążenia trzeba zatem dążyć do uzyskania normoglikemii (poziom glukozy we krwi 4-8 mmol r¹). Hiperglikemia może wymagać podawania insuliny przy jednoczesnym regularnym monitorowaniu stężenia glukozy i potasu we krwi.

^C-Optymalna czynność serca wymaga prawidłowego rytmu zatokowego. Utrata towarzyszących rytmowi zatokowemu synchronicznych skurczów przedsionków, jakie mają znaczny udział w wypełnianiu komór, może doprowadzić do spadku rzutu serca nawet o 25%.

°* Należy dokonać szybkiej oceny, czy nagłe zatrzymanie krążenia ma związek z ostrym zawałem mięśnia sercowego, gdyż pacjent może się nadawać do angioplastyki naczyń wieńcowych lub do terapii trombolitycznej. Dalsze szczegóły terapii trombolitycznej zawarto w rozdz. 3.

Gazometria krwi tętniczej

Pogorszenie perfuzji w czasie zatrzymania krążenia zwykle prowadzi do kwasicy metabolicznej (podwy­ższenia stężenia jonów wodorowych w osoczu). Wie­dzie to do obniżenia pH (kwasicy), obniżenia wodoro­węglanów standardowych oraz do niedoboru zasad. Szybkość cofania się kwasicy w okresie po resuscy­tacji stanowi ważny wskaźnik skuteczności perfuzji tkankowej. Najskuteczniejszym sposobem wyrówny­wania kwasicy jest usuwanie jej pierwotnej przyczy­ny. Dla przykładu, pogorszoną perfuzję obwodową le­piej leczyć podawaniem płynów i leków inotropo-wych, niż stosowaniem zasad.

Prawidłowa odpowiedź fizjologiczna na kwasicę me­taboliczną polega na obniżeniu PaCO₂ przez zwię­kszenie wentylacji minutowej (kompensacja oddecho­wa). Pacjent oddychający samoistnie może nie być w stanie skompensować tych zaburzeń z powodu osłabienia wentylacji pod wpływem środków sedacyj-nych, pogorszenia stanu przytomności lub poważ­nych zmian chorobowych w płucach. W takich-przy-

padkach może w rzeczywistości dojść do podwy­ższenia PaCO₂ co w rezultacie doprowadza do mie­szanej kwasicy oddechowej i metabolicznej.

Podanie wodorowęglanów może w paradoksalny sposób nasilić kwasicę wewnątrzkomórkową, gdyż środki te ulegają przekształceniu do dwutlenku wę­gla z uwalnianiem jonów wodorowych wewnątrz ko­mórki. Po NZK można podać niewielką ilość wodoro­węglanów (lub innego roztworu buforującego), jeśli stwierdza się głęboką kwasicę (pH < 7,1, niedobór zasad > 10), gdyż nadmiar jonów wodorowych może bezpośrednio wpływać w sposób depresyjny na czyn­ność mięśnia sercowego. Podobne wskazania istnie­ją, gdy do zatrzymania krążenia doszło w wyniku hiperkaliemii lub przedawkowania trójcylkicznych le­ków antydepresyjnych.

Transport pacjenta

Cel: Ułatwienie bezpiecznego przekazywania pacjen­ta pomiędzy miejscem prowadzenia resuscytacji a oddziałem szpitala.

149

Po okresie wstępnej opieki po resuscytacji i po uzy­skaniu stabilizacji stanu pacjenta należy się zająć je­go przekazaniem do właściwego oddziału, np. od­działu intensywnej terapii (OIT), oddziału intensywne­go nadzoru kardiologicznego lub innego oddziału wzmożonego nadzoru.

Decyzję o przeniesieniu pacjenta z miejsca, w któ­rym uzyskano stabilizację jego stanu, podejmuje się tylko po uzgodnieniu z lekarzem prowadzącym od­dział, który ma przyjąć pacjenta. W czasie transpo­rtu nie wolno przerywać monitorowania, trzeba też w odpowiedni sposób zabezpieczyć przed przemiesz­czeniem wszystkie kaniule, cewniki, rurki i dreny. Umieszczone w klatce piersiowej dreny połączone z ssaniem należy zabezpieczyć umieszczając je w butelce z wodą umieszczoną poniżej poziomu cia­ła pacjenta. Tuż przed podjęciem transportu należy dokonać ponownej pełnej oceny stanu pacjenta. W drodze pacjentowi powinno towarzyszyć przenoś­ne urządzenie do odsysania oraz źródło tlenu.

W skład zespołu zajmującego się transportem mu­szą wchodzić osoby potrafiące prowadzić monitoro­wanie i w odpowiedni sposób zareagować na ewen­tualne zmiany stanu pacjenta, w tym ponowne NZK. Brytyjskie Towarzystwo Intensywnej Terapii opubliko­wało wytyczne transportu dorosłych osób w stanie krytycznym. Zawierają one wymagania dotyczące sprzętu i personelu.

Optymalizacja czynności narządów

Cel: Uzyskanie optymalnej czynności ważnych dla życia narządów oraz ograniczenie ich wtórnego uszkodzenia.

Stopień wtórnego uszkodzenia narządów po przywró­ceniu samoistnego krążenia zależy od zdolności ser­ca i układu krążenia do dostarczania natlenionej krwi. Istnieją pewne sposoby na ograniczanie wtórne­go uszkodzenie narządów, do którego dochodzi po zatrzymaniu krążenia.

SERCE

Po resuscytacji osób, które doznały NZK, może wy­stępować upośledzona czynność mięśnia sercowego mimo optymalnych ciśnień wypełniania, co wymaga wsparcia farmakologicznego lub mechanicznego i jak najwcześniejszego uzyskania porady specjali­sty. W sposób paradoksalny po skutecznej resuscyta­cji i przywróceniu krążenia może początkowo docho­dzić do pogorszenia funkcji serca. Zjawisko to nosi nazwę „uszkodzenia reperfuzyjnego" i może się obja­wiać zaburzeniami rytmu lub pogorszeniem kurczli-

wości mięśnia sercowego („ogłuszenie" mięśnia). Stopniowa poprawa kurczliwości mięśnia sercowego może zająć pewien czas. W związku z tym pogor­szona wydolność serca w bezpośredniej fazie po re­suscytacji nie zawsze oznacza nieodwracalne zmia­ny.

MÓZG

Bezpośrednio po przywróceniu samoistnego krąże­nia dochodzi do okresowego przekrwienia mózgu. Jednakże po 15-30 minutach po przywróceniu perfu-zji globalny przepływ krwi przez mózg ulega obniże­niu. Zanika prawidłowa autoregulacja krążenia móz­gowego, wskutek czego perfuzja zależy bezpośred­nio od średniego ciśnienia tętniczego. W tych warun­kach każdy spadek ciśnienia tętniczego głęboko upo­śledza przepływ mózgowy i sprzyja występowaniu uszkodzeń neurologicznych. W związku z tym po przywróceniu samoistnego krążenia należy średnie ciśnienie tętnicze utrzymywać na poziomie właści­wym dla danego pacjenta korzystając ze wsparcia inotropowego i mechanicznego, gdy istnieje taka po­trzeba.

U 5-15% dorosłych pacjentów, u których powróciło samoistnie krążenie, dochodzi do drgawek, drżeń mięśniowych lub obu tych zjawisk, a u osób w śpią­czce odsetek ten sięga 40%. Drgawki powodują na­wet 4-krotne wzmożenie metabolizmu mózgowego. Długotrwała aktywność drgawkowa może być przy­czyną uszkodzenia mózgu, trzeba ją więc tłumić przy użyciu benzodiazepin, fenytoiny lub barbitura­nów. Każdy z tych leków może prowadzić do spad­ku ciśnienia tętniczego, które trzeba w odpowiedni sposób podnosić. Drgawki i drżenia mięśniowe sa­me przez się nie mają wpływu na wyniki leczenia, natomiast stan drgawkowy, a w szczególności stan miokloniczny prowadzą do złego wyniku końcowego.

W trakcie badań doświadczalnych przeprowadzono obserwacje kliniczne rozmaitych leków o ochronnym działaniu na układ nerwowy. Leki blokujące kanał wa­pniowy zwiększają przepływ mózgowy tak u pacjen­tów, jak i u zwierząt po zatrzymaniu krążenia, a u tych ostatnich zapewniały lepszy rezultat końcowy, czego jednak nie potwierdzono w obserwacjach u lu­dzi. Podjęto więc wysiłki w kierunku minimalizacji uszkodzeń neurotoksycznych spowodowanych przez wolne rodniki tlenowe i neuroprzekaźniki, jak dopami-na, glutaminian i asparaginian, które są uwalniane w trakcie zatrzymania krążenia lub tuż po nim. Jak dotąd nie ma żadnych metod, które mogłyby popra­wić ostateczny rezultat neurologiczny po NZK. Hipo-termia kontrolowana może poprawić wynik ostatecz­ny po urazowym uszkodzeniu mózgu u ludzi i prob-

150

lem ten jest obecnie badany u pacjentów, którzy do­znali zatrzymania krążenia z przyczyn sercowych. Hi-potermia znacznie obniża uwalnianie glutaminianu i może wpływać na zmiany powodowane przez wolne rodniki. W związku z tym nie należy czynnie ogrze­wać pacjentów o stabilnej hemodynamice, u których po zatrzymaniu krążenia samoistnie doszło do nie­wielkiej hipotermii (powyżej 33° C). Nie ma jednak wskazań, by czynnie powodować hipotermię po resu­scytacji.

Prognozowanie

Cel: Jak najwcześniejsze przewidywanie, czy pacjen­ci przeżyją resuscytację po powrocie samoistnego krążenia.

Spośród 1596 pacjentów przyjętych do brytyjskich oddziałów intensywnej opieki po zatrzymaniu krąże­nia 672 (42%) przeżyło aż do wypisu z tych oddzia­łów, a 453 (28%) dożyło do chwili wypisania ze szpi­tala (dafie te uzyskano z Narodowego Centrum Kon­troli i Badań nad Intensywną Terapią w Londynie). Po uzyskaniu stabilnego rytmu i rzutu serca, narzą­dem, który najbardziej wpływa na przeżycie pacjenta jest mózg. Brak jest metod pozwalających ostatecz­nie przewidzieć rezultat neurologiczny, które można by zastosować u pojedynczych pacjentów bezpośred­nio po przywróceniu samoistnego krążenia. Taki test prognostyczny musi się cechować stuprocentową swoistością, to znaczy nie może przewidywać złego wyniku końcowego u pacjenta, którego stan potem poprawia się w stopniu umożliwiającym racjonalną ja­kość życia.

TESTY KLINICZNE

Obecnie żadne znane objawy neurologiczne nie po­zwalają na przewidywanie ostatecznego rezultatu już w pierwszych godzinach po przywróceniu samoistne­go krążenia.

TESTY BIOCHEMICZNE

Stwierdzono, że pomiar pewnych substancji, jak np. . poziom kinazy kreatyninowej w płynie mózgowo-rdze-niowym lub białka S-100 (białka glejowego) w suro­wicy, jest wysoce swoisty dla prognozowania złego wyniku neurologicznego po NZK. Jednakże testy ta­kie są użyteczne dopiero po upływie 48-72 godzin od wystąpienia śpiączki.

TESTY ELEKTROFIZJOLOGICZNE

Nieprawidłowy czy nawet płaski zapis elektroencefa-lograficzny (EEG) może powrócić do normy, gdy od-

powiednio wcześnie usunie się przyczyny. Badanie somatosensorycznych potencjałów wywołanych (SSEP) może określić próg niedokrwienia mózgu, de­cydujący o wyniku klinicznym. I w tym przypadku jed­nak testy takie można zastosować dopiero po upły­wie pewnego czasu od wystąpienia śpiączki.

Nadal zatem nie ma do dyspozycji wysoce swoiste­go testu prognostycznego, który by pozwalał przewi­dzieć końcowy wynik neurologiczny po NZK. Do chwili, gdy wreszcie test taki zostanie wynaleziony, pacjenci, u których uzyskano powrót samoistnego krążenia powinni być poddani czynnej terapii wspie­rającej w nadziei trwałego polepszenia. Po upływie trzech dni od wystąpienia śpiączki związanej z NZK umiera połowa pacjentów, którzy nie mają szansy na ostateczny powrót do zdrowia. U pozostałych pacjen­tów brak odruchu źrenic na światło w dniu trzecim oraz brak odpowiedzi ruchowej na ból w tym samym dniu stanowią niezależne od siebie czynniki progno­styczne świadczące o złym rezultacie końcowym (śmierci lub stanie wegetatywnym), przy czym obja­wy te cechuje bardzo wysoka swoistość.

Testy elektrofizjologiczne na tym etapie zwiększają swoistość właściwie do 100%.

Opieka nad zespołem resuscytacyjnym

Wszystkie próby resuscytacji powinny podlegać for­malnemu, niezależnemu audytowi. Dane audytu nale­ży rejestrować stosując standardowy protokół Utste-in, co umożliwi porównywanie wyników uzyskiwa­nych w różnych instytucjach (patrz rozdział 17). Infor­macje zwrotne docierające do zespołu resuscytacyj-nego winny mieć postać krytyki pozytywnej, nie przy­bierając charakteru wytykania błędów i obwiniania. Bez względu na to, czy próba resuscytacji się powie­dzie czy nie, krewni pacjenta wymagają poważnego wsparcia. Nie wolno tez zapominać o psychologicz­nych potrzebach wszystkich osób uczestniczących w resuscytacji, nawet jeśli sprawiają one wrażenie mniej podatnych na stres.

PODSUMOWANIE

• Po NZK powrót krążenia samoistnego stano­
  wi tylko pierwszą fazę ciągłego procesu resu­
  scytacji.

• Jakość opieki po resuscytacji w istotny spo­
  sób wpływa na ostateczny rezultat postępowa­
  nia.

• Pacjenci po NZK wymagają właściwego moni-

151

torowania, bezpiecznego transportu do miejsc, gdzie sprawuje się opiekę nad krytycz nie chorymi, a także ciągłego wspierania czynności poszczególnych narządów.

Nadal dysponujemy bardzo niewielkimi możli­wościami przewidywania ostatecznego rezultć tu neurologicznego u pacjentów pozostają­cych w śpiączce po resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Etyczne i prawne aspekty resuscytacji

Rozdział 15

Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien zrozumieć:

• Prawne i etyczne problemy związane z resu­
  scytacją

• Wskazania do niepodejmowania resuscytacji
  i implikacje takiej decyzji

• Problemy związane z decyzją o przerwaniu re­
  suscytacji

• Problemy związane z obecnością krewnych
  pacjenta przy resuscytacji

• Aspekty prawne i etyczne związane z ćwicze­
  niem resuscytacji na zwłokach oraz ich wyko­
  rzystaniem dla celów badawczych.

Wprowadzenie

Ideałem resuscytacji krążeniowo-oddechowej powin­no być podejmowanie jej u osób, które mogą od­nieść korzyść z takiego działania. Takie sformułowa­nie idealnego celu otwiera jednak szereg kwestii ety­cznych i prawnych.

Osoba z wykształceniem medycznym jako przypadkowy świadek zdarzenia

Ratownicy medyczni nie mają wprawdzie prawnego obowiązku narażania się na niebezpieczeństwo lub ryzyko zakażenia gdy znajdą się w obliczu wypadku, istnieje jednak wyraźny nacisk moralny i etyczny, by udzielili pomocy osobie wymagającej resuscytacji. Oczekuje się, że wszystkie osoby z wykształceniem medycznym powinny dysponować umiejętnościami skutecznego wykonywania BLS w granicach zakre­ślonych przez okoliczności zdarzenia. Jeśli ratownik otrzymał przeszkolenie umożliwiające zastosowanie AED lub jest należycie obeznany z innymi specjali­stycznymi zabiegami ratowniczymi, można oczeki­wać, że we właściwy sposób skorzysta ze swych umiejętności.

Obowiązek sprawowania opieki

Gdy pracownik służby zdrowia podejmuje obowiązek opieki nad pacjentem, np. w ramach swej zwykłej pracy zawodowej, pacjent ma prawo oczekiwać ra-

cjonalnego standardu prowadzenia resuscytacji, gdy­by zachodziła taka konieczność.

Standardy takiej opieki zostały określone w wytycz­nych opracowanych przez Europejską Radę Resu­scytacji (ERC). Z racjonalnego punktu widzenia nale­żałoby oczekiwać, że wszyscy pracownicy służby zdrowia będą dysponowali umiejętnościami wykony­wania BLS. Poczyniono też odpowiednie kroki, by zapewnić szybki dostęp do ALS. Sądy będą uznawa­ły za racjonalną praktykę postępowanie zgodne z wy­tycznymi ERC, choć mogą istnieć indywidualne okoli­czności, usprawiedliwiające odstępstwa od zaleceń sformułowanych w tych wytycznych. Każde takie od­stępstwo lub rozwiązanie alternatywne może być uznane za dopuszczalne, jeśli zgromadzi się racjo­nalne i autorytatywne opinie potwierdzające taki wniosek (test Bolama). Podobne zasady odnoszą się do uszkodzeń ciała spowodowanych przez nie­właściwie prowadzoną resuscytację, jak np. uszko­dzenie narządów jamy brzusznej czy niezamierzone podanie leku do tętnicy. Uwzględnia się przy tym fakt, iż w trakcie prób resuscytacji decyzje trzeba po­dejmować bardzo szybko, wobec czego pozorny błąd nie musi oznaczać zaniedbania, zwłaszcza gdy uda się wykazać, że w podobnych okolicznościach mogliby go również popełnić inne osoby.

Zakres interwencji podejmowanej przez poszczegól­ne osoby zależy od przebytego wyszkolenia i od upoważnienia do podejmowania określonych czynno­ści. By posłużyć się przykładem, w Europie coraz częściej zewnętrznymi defibrylatorami automatyczny­mi posługują się nie-lekarze, a nawet przeszkolone osoby nie pracujące w ochronie zdrowia. W niektó­rych krajach proces ten opóźnia się z powodu braku elastyczności w działaniu organów sprawiedliwości, prawdopodobnie jednak i tam dojdzie w przyszłości do zmian w tym zakresie, w miarę jak będzie się do­kumentować korzyści takiego rozwiązania w porów­naniu z zagrożeniami, jakie z tego wynikają.

Kiedy nie podejmować resuscytacji

Aktualny poziom wiedzy, umiejętności, farmakotera­pii i technologii udowodnił, że wielu pacjentom moż­na wydłużyć świadome życie. Niezliczone tysiące lu­dzie mają wszelkie powody do wyrażania wdzięczno­ści za podjętą resuscytację krążeniowo-oddechową, a ich liczba rośnie każdego dnia. Jednakże w cieniu tych zdobyczy kryje się szereg problemów budzą-

155

cych wątpliwości i stres. Problemy te trzeba w spo­sób nieskrępowany i otwarty omawiać, jeśli chcemy uniknąć i być w zgodzie z własnym sumieniem.

Podejmowanie resuscytacji osób śmiertelnie chorych nie działa na korzyść godności i spokoju, których mo­żemy oczekiwać w chwili śmierci naszych bliskich czy nas samych. Wciąż zbyt często przystępuje się do resuscytacji pacjentów, skazanych na życie z ciężką niewydolnością krążenia lub oddychania do­znających niewyobrażalnych cierpień z powodu nie­uleczalnego nowotworu. Od czasu do czasu — choć na szczęście niezbyt często — próby resuscytacji prowadzą do największej tragedii — przeżycia pa­cjenta w stanie wegetatywnym; serce jest bowiem bardziej wytrzymałe na niedotlenienie niż mózg.

Można wymienić kilka przyczyn tych oczywistych błę­dów oceny. W znacznym odsetku przypadków, zwłasz­cza dziejących się poza szpitalem, ofiara zdarzenia i okoliczności jej zasłabnięcia są ratownikowi niezna­ne, a poza tym może on nie mieć wiedzy potrzebnej do oceny, czy w tym konkretnym przypadku resuscyta­cja jest uzasadniona czy nie. Niestety braki wzajemnej komunikacji sprawiają, że taki stan rzeczy zdarza się czasem i w szpitalu. Ktoś z młodszego personelu, jeśli nie został przedtem właściwie poinformowany, może uznać (za co trudno go obwiniać), że jego obowiąz­kiem jest wzywanie zespołu resuscytacyjnego do każ­dego przypadku nagłego zatrzymania krążenia. Nie ma też kwalifikacji do stwierdzenia zgonu. Przybywają­cy zespół resuscytacyjny jest początkowo niezorien­towany w sytuacji pacjenta i nie zna rokowania, wobec tego z uwagi na doraźną sytuację zaczyna od działań resuscytacyjnych, a potem dopiero zadaje pytania.

W sytuacji idealnej resuscytację należy podejmować tylko u pacjentów z bardzo dużymi szansami na po­wrót do pełnego i świadomego życia.

Być może sytuacja zmieni się na lepsze dzięki powo­ływaniu Szpitalnych Zespołów Resuscytacyjnych, któ­rych zadaniem będzie identyfikacja i leczenie pacjen­tów w stanie zagrożenia życia, zanim jeszcze do­jdzie u nich do nagłego zatrzymania krążenia, a przy tym będą wskazywały, których pacjentów nie należy resuscytować.

Morale i entuzjazm osób podejmujących resuscyta­cję szybko spada, gdy okazuje się, że tak często ich wysiłki idą na marne lub, że resuscytowani pacjenci są wkrótce potem skazani na powolny, trudny i bo­lesny proces umierania.

Choć z pewnością ocena jest łatwiejsza, gdy dokonu­je się jej retrospektywnie, zdarza się zdecydowanie

za dużo przypadków, w których decyzję o niepodej­mowaniu resuscytacji można było podjąć, zanim do­szło do zatrzymania krążenia. Liczba zgonów w szpi­talach zawsze przewyższa liczbę wezwań do resu­scytacji, co wyraźnie dowodzi, że w wielu przypad­kach podjęto wcześniej decyzję o rezygnacji z jej po­dejmowania. Nadal jednak wiele można w tej spra­wie zmienić na lepsze.

W rezultacie w wielu zakładach leczniczych w róż­nych krajach wprowadzono formalne zlecenie „Nie resuscytować (DNR, do not resuscitate)" lub — jak powinno to brzmieć — „Nie podejmować prób resu­scytacji". Zlecenie to może się odnosić do konkre­tnych pacjentów w określonych okolicznościach. Z pewnością istnieją w tym względzie różnice pomię­dzy poszczególnymi krajami, podyktowane odmienno­ściami prawnymi, ekonomicznymi, religijnymi i socjal­nymi, jest jednak oczywiste, że można opracować niesprzeczne ze sobą wytyczne, które mogłyby zmniejszyć odsetek prób resuscytacji skazanych na niepowodzenie. Wytyczne takie powinny też być źródłem rady dla ratowników, kiedy należy przerwać resuscytację, jeśli pacjent nie wykazuje reakcji.

Z pewnością zasada podstawowa winna wskazy­wać, że resuscytację należy podejmować u każdego pacjenta, jeśli nie obowiązuje w jego przypadku zle­cenie DNR.

Dobór pacjentów, których nie należy resuscytować

Nie istnieją bezwzględne i trwałe kryteria nakazujące podjęcie decyzji o odstąpieniu od próby resuscytacji. Trzeba przy tym uwzględnić szereg czynników, a wśród nich:

• Własne życzenia pacjenta (które mogą być po­
  czynione z góry).

• Poglądy krewnych lub bliskich przyjaciół pacjen­
  ta, którzy mogą relacjonować wyrażane wcześ­
  niej jego życzenia', gdy on sam nie może ich już
  przekazać.

• Średnio- i długookresowe rokowanie w danym
  przypadku.

• 
  Obiektywna wiedza o dotychczasowej jakości ży­
  cia pacjenta.

• Oczekiwania jakość życia tak w sensie medycz­
  nym jak i socjalnym, gdy resuscytacja „się powie­
  dzie".

156

— Przypuszczalna zdolność pacjenta do radzenia
sobie ze swymi ograniczeniami w środowisku,
w którym przyjdzie mu bytować.

Formułowane z góry życzenia pacjenta

Jeśli pacjent w sposób konkretny nie wyraża zgody na podejmowanie u niego resuscytacji, musi to być odnotowane w jego historii choroby, podpisane przez niego samego i niezależnego świadka, który nie odniesie korzyści w razie śmierci pacjenta. Podo­bne wyrażone z góry życzenie ma obowiązującą moc prawną pod warunkiem, że osoba dorosła:

• wskazuje na okoliczności, jakich to dotyczy,

• była psychicznie sprawna w chwili podejmowania
  decyzji,

• przy podejmowaniu decyzji nie była pod wpły­
  wem osób trzecich,

• miała świadomość związanego z tą decyzją ryzy­
  ka i powikłań.

Podporządkowując się tej decyzji lekarz musi się osobiście zapoznać z właściwym dokumentem, upewnić się o jego prawidłowości i o tym, że odnosi się on do okoliczności, jakie właśnie mają miejsce. Problemy mogą się pojawiać, gdy nie ma się natych­miast dostępu do dokumentu lub gdy pacjent zmienił zdanie w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia.

Gdy istnieją jakiekolwiek wątpliwości, obowiązuje za­sada generalna, iż należy rozpocząć resuscytację. In­na jest natomiast sytuacja, gdy formułowane życze­nia, domagają się podjęcia działań ratowniczych bez względu na okoliczności; takie żądania nie mają mo­cy prawnej dla lekarzy europejskich, którzy mają obowiązek kierowania się własnym osądem przy po­dejmowaniu decyzji co do postępowania w danym przypadku.

Odstępowanie od resuscytacji w warunkach pozaszpitalnych

Tradycyjnie o śmierci orzekają lekarze. Rodzi się jed­nak pytanie co do zasadności i praktycznych warun­ków stwierdzania w pewnych przypadkach zgonu przez fachowych pracowników ochrony zdrowia nie będących lekarzami, jak pielęgniarki czy personel służb pomocy doraźnej.

Trzeba wskazać na istotną różnicę pomiędzy rozpo­znaniem (lub potwierdzeniem śmierci), a formalnym

świadectwem zgonu. Ta ostatnia czynność musi z mocy prawa być podejmowana przez zarejestro­wanego lekarza i od tego wymagania nie wolno od­stępować.

Niemniej jednak możliwe jest stwierdzenie, że kon­kretny pacjent nie ma absolutnie żadnych szans na przeżycie, a resuscytacja byłaby daremna, stresują­ca dla krewnych i przyjaciół ofiary, dla personelu me­dycznego, a ponadto oznaczałaby marnotrawienie czasu i zasobów materialnych. Istnieje propozycja, by w takich przypadkach śmierć mogłaby stwierdzać osoba nie będąca lekarzem — jak wyszkolona pie­lęgniarka, paramedyk pomocy doraźnej czy technik medyczny. Propozycja taka musi jednak dawać za­bezpieczenie, iż nie dojdzie do błędnego rozpozna­nia śmierci i nie odmówi się resuscytacji osobie ma­jącej szansę przeżycia. By uniknąć takiego ciężkie­go błędu, brytyjskie Królewskie Kolegia Medyczne wraz z Komitetem Łącznikowym Pomocy Doraźnej opracowały przejrzyste i proste wytyczne, w których jednoznacznie wymienia się sytuacje powodujące śmierć oraz takie, w których do takiego rozpoznania trzeba się posłużyć zapisem elektrokardiografi­cznym. Wymienia się też osobną grupę pacjentów z terminalnej fazie chorób, gdy istnieją wyraźne ży­czenia tak samego pacjenta, jak i jego lekarza.

GRUPA A — stany jednoznacznie powodujące śmierć

• Dekapitacja

• Masywne zniszczenie czaszki i mózgu

• Rozpołowienie ciała (lub inne masywne uszko­
  dzenia)

• Zaawansowane procesy gnilne

• Zwęglenie

• Sztywność pośmiertna

• Maceracja płodu

GRUPA B — stany wymagające elektrokardiograficz­nego potwierdzenia braku czynności serca (asystolii)

• Pozostawanie pod wodą przez ponad 3 godziny,
  gdy chodzi o osoby powyżej 18. roku życia, z to­
  warzyszeniem hipotermii lub bez

• Trwała asystolia u pacjenta z prawidłową ciepłotą
  ciała, mimo prowadzenia resuscytacji krążeniowo-
  oddechowej (CPR) przez ponad 20 minut

157

— Pacjenci, u który nie podjęto resuscytacji przez
co najmniej 15 minut od chwili utraty przytomno­
ści, a po przybyciu pogotowia ratunkowego nie
stwierdza się tętna ani oddychania

PODANE WYŻEJ ODSTĘPY CZASU TRZEBA OCE­NIAĆ PRECYZYJNIE.

We wszystkich takich przypadkach zapis EKG nie może zawierać artefaktów i musi dowodzić braku czynności serca. Decyzja nie ma zastosowania u osób, które w ciągu poprzedniej doby mogły zaży­wać sodki uspokajające, nasenne, przedwiekowe, opiatowe lub anestetyczne.

GRUPA C — terminalna faza choroby

— Przypadki chorób w fazie terminalnej, gdy lekarz
rodzinny wydał wyraźną instrukcję, by nie przy­
stępować do resuscytacji.

Nie opisano dotąd ani jednego przypadku przeżycia pacjentów zaliczonych do grupy A ani u osób doro­słych przebywających pod wodą ponad 3 godziny. Wszystkie autorytety są zgodne, że w podobnych okolicznościach absolutnie niewłaściwe jest podejmo­wanie resuscytacji.

Wysuwa się sugestię, by zrezygnować z prób resu­scytacji u pacjentów z nagłym zatrzymaniem krąże­nia, gdy od czasu utraty przytomności do przybycia zespołu resuscytacyjnego minęło ponad 15 minut, a w tym czasie nikt nie podjął BLS, zaś po przyby­ciu ratowników stwierdza się w EKG czynność serca nie kwalifikującą się do defibrylacji.

Propozycja ta zakłada, że w chwili utraty przytomno­ści („zasłabnięcia") doszło do zatrzymania krążenia. Można jednak liczyć się z utratą przytomności bez rzeczywistego ustania czynności serca, a zatem brak krążenia bez prób jego wspomagania mógł trwać mniej niż 15 minut, co wciąż daje szansę sku­tecznej resuscytacji. Zaakceptowanie takiego brzmie­nia wytycznych zależy od właściwego rozpoznania zatrzymania czynności serca w chwili „zasłabnięcia".

Konieczne jest opracowanie odpowiednich zaleceń dla służb pomocy doraźnej, gdy rozpoznaje się zgon pacjenta. Zalecenia takie powinny być znane całemu personelowi medycznemu.

Kiedy przerywać próby resuscytacji

Jeśli resuscytacja nie prowadzi względnie szybko do powrotu samoistnego krążenia, w grę wchodzą dwie opcje: 1) zakończenie dalszych prób resuscytacji lub

2) wspomaganie krążenia metodami mechanicznymi, jak elektrostymulacja serca, balon śródaortalny czy krążenie pozaustrojowe.

Decyzja o zakończeniu resuscytacji musi uwzględniać wiele czynników.

— Miejsce zdarzenia i dostępność Medycznych
Służb Ratunkowych

Nagłe zatrzymanie krążenia daje małe szansę powodzenia resuscytacji, gdy dochodzi do niego w trudno dostępnej okolicy, gdy osiągalność służb ratunkowych nie istnieje lub jest bardzo utrudniona.

— Upływ czasu od wystąpienia nagłego zatrzy­
mania krążenia, a podjęciem BLS.

Jest to krytyczny czynnik decydujący o dobrym wyniku neurologicznym; ogólnie biorąc opóźnie­nie o ponad 5 minut wiąże się ze złym rokowa­niem, jeśli nie współistnieją czynniki pozwalające na ewentualne wydłużenie tego czasu, jak hipo-termia lub działanie środków uspokajających, któ­re ofiara wcześniej zażyła. Mimo wszystko do­kładne ustalenie czasu zatrzymania krążenia mo­że być trudne i może on być znacznie dłuższy niż twierdzą przypadkowi świadkowie zdarzenia. W części przypadków odporność dzieci na upływ czasu może być większa.

— Upływ czasu od podjęcia BLS do rozpoczęcia
ALS

Przeżycie pacjenta należy do rzadkości, jeśli do zastosowania defibrylacji, podania odpowiednich leków lub obu tych działań łącznie upływa ponad 30 minut. Każdy przypadek wymaga oceny indy­widualnej, uwzględniającej cechy śmierci serca, uszkodzenia mózgu i ostateczne rokowanie.

— Cechy śmierci serca

Uporczywe migotanie komór należy leczyć czyn­nie do chwili wystąpienia trwałej asystolii lub aktywności elektrycznej bez tętna (rozkojarzenia elektro-mechanicznego). Pacjenci z asystolią nie reagującą na adrenalinę lub uzupełnianie objęto­ści wewnątrznaczyniowej mają małe szansę prze­życia, jeśli zatem nie istnieją okoliczności uspra­wiedliwiające kontynuację wysiłków, resuscytację należy przerwać po 20 minutach.

— Potencjalne rokowanie i pierwotny proces chorobowy

158

Resuscytację należy dość szybko przerwać, u pa­cjenta ze złym rokowaniem ostatecznym i w koń­cowej fazie choroby. Długotrwałe wysiłki rzadko kończą się w podobnych przypadkach sukcesem i wiążą się z wysokim odsetkiem uszkodzenia mózgu.

— Wiek

. Wiek ofiary ma mniejsze znaczenie dla ostatecz­nego wyniku niż pierwotny proces chorobowy czy rytm serca, jaki się stwierdza. Mimo wszy­stko jednak pacjenci powyżej 70. roku życia ma­ją mniejsze szansę utrzymania się przy życiu niż osoby młodsze, głównie z powodu współistnieją­cych chorób; może to usprawiedliwiać wcześniej­sze odstąpienie od dalszych prób resuscytacji. W przeciwieństwie do tego małe dzieci wykazują czasem dużą tolerancję na niedotlenienie, trzeba więc u nich kontynuować resuscytację dłużej niż u dorosłych.

/

— Ciepłota ciała

Hipotermia ma działanie ochronne przeciw hipo-ksji, zatem próby resuscytacji należy prowadzić znacznie dłużej niż u osób ze zwykłą ciepłotą cia­ła.

— Leki jakie ratowany przyjmował przed nagłym
zatrzymaniem krążenia

Leki uspokajające i nasenne przyjmowane przed zatrzymaniem krążenia w pewnym stopniu chro­nią mózg przed następstwami niedotlenienia, wo­bec czego w podobnych przypadkach próby resu­scytacji trzeba prowadzić dłużej.

— Możliwe do usunięcia czynniki przyczynowe

Resuscytację należy kontynuować, jeśli jedno­cześnie usuwa się przyczyny, które doprowadziły do nagłego zatrzymania krążenia. Można tu wy­mienić odmę prężną lub tamponadę serca. Wyni­ki resuscytacji osób doznających zatrzymania krążenia w wyniku hipowolemii (np. przy masyw­nym krwotoku) są z reguły bardzo złe. Trzeba też uwzględniać takie okoliczności, jak szybka dostępność osób dysponujących dużym doświad­czeniem z zakresu chirurgii czy możliwości szyb­kiego przetoczenia krwi. Jednak nawet w warun­kach optymalnych przeżywalność w podobnych przypadkach jest niska, jeśli zatem nie ma możli­wości natychmiastowego zatrzymania utraty krwi, uzasadnione jest wczesne odstąpienie od prób resuscytacji.

Zaangażowanie krewnych

i bliskich przyjaciół ratowanego

Należy zachęcać osoby postronne do natychmiasto­wego podjęcia BLS, gdy w ich obecności dochodzi do nagłego zatrzymania krążenia. W wielu przypad­kach świadkami NŻK są bliscy pacjenta. Tradycyjnie krewnych prosi się o oddalenie, gdy przybywa facho­wy zespół ratowniczy. Jest jednak oczywiste, że wie­lu z nich nie chce w tym momencie odstępować od bliskiej osoby i czuje się głęboko dotkniętych takim poleceniem. W wielu publikacjach zamieszczano gło­sy tak krewnych ofiar, jak i medyków; potwierdzają one potrzebę zapoznawania się z życzeniem osób bliskich pacjentowi i ich uwzględniania. Bez wątpie­nia chodzi też o opiekę i troskę o stan psychiczny krewnych ofiary w nadzwyczaj stresowych sytu­acjach, gdy od podstawowych zabiegów resuscyta-cyjnych trzeba przejść do metod bardziej inwazyj­nych, jak defibrylacja, wkłucia dożylne, a nawet zało­żenie drenu do opłucnej, konikotomia czy wreszcie otwarcie klatki piersiowej w celu podjęcia bezpośred­niego masażu serca.

Wytyczne omawiające opiekę nad krewnymi pacjen­ta szczegółowo omówiono w rozdz. 16.

Wykorzystywanie ciał osób niedawno zmarłych do praktycznej nauki resuscytacji

Możliwości nabywania praktycznych umiejętności pro­wadzenia resuscytacji są ograniczone. Oczywiste jest, że intubacji tchawicy nie można uczyć wszy­stkich osób uczestniczących w akcji ratowniczej, a korzystanie z maski krtaniowej, która stanowi do­godną krótkookresową alternatywę intubacji, dodatko­wo zredukowało okazje do nauki intubacji u chorych znieczulanych do operacji. Pewne możliwości stwa­rza nauka na manekinach, ale zdaniem większości nauczycieli konieczne jest uzupełnienie tej umiejętno­ści o warunki naturalne. Akceptacja wykorzystania ciał osób niedawno zmarłych do nauki intubacji tcha­wicy wzbudza wiele kontrowersji — wielu fachow­ców taką możliwość dopuszcza, inni zaś są jej zde­cydowanie przeciwni. Świadoma zgoda rodziny zmar­łego jest bardzo trudna do uzyskania w tej nadzwy­czaj delikatnej sytuacji, pełnej napięć emocjonalnych i łatwo o podejrzenie, iż zgodę wymuszono. Działa­nia bez zgody rodziny można by uznać za naduży­cie.

Dylemat taki dotyczy nie tylko intubacji tchawicy, roz­ciąga się bowiem także na intubację fibroskopową, dostęp do żyły centralnej, wenesekcję, drenaż opłu­cnej czy konikotomię.

159

Aspekty prawne

Lekarze, pielęgniarki i personel doraźnej pomocy me­dycznej mają obowiązek w ramach swych zajęć do prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej, gdy są po temu wskazania medyczne, a pacjent nie jest objęty klauzulą „nie podejmować prób resuscyta­cji". W wielu krajach zastosowanie w odniesieniu do BLS ma zasada „dobrego Samarytanina", która chro­ni niefachowych ratowników działających w dobrej wierze, pod warunkiem, że nie dopuszczą się poważ­nego zaniedbania. W innych krajach mogą nie istnieć wyraźnie wyartykułowane prawa, ale sądy również kierują się zasadą „dobrego Samarytanina". Ustalenia takie są niezbędne dla tworzenia i konty­nuowania zasady BLS w warunkach polowych i szpi­talnych. Do chwili opracowywania tej publikacji auto­rzy nie znają żadnego przypadku, w którym skazano by niefachowego ratownika, który w racjonalnych okolicznościach podjął próbę resuscytacji. Ochrona

taka rozciąga się też na osoby prowadzące naucza­nej i praktyczne szkolenie w ramach obywatelskiego programu resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Od fachowych pracowników ochrony zdrowia, którzy podejmują BLS poza miejscem swej pracy i działają jako przypadkowi świadkowie zdarzenia, wymaga się stosowania podstawowych zabiegów resuscyta-cyjnych, jakie stwarzają okoliczności i lokalne możli­wości.

W trakcie wykonywania swych obowiązków zawodo­wych fachowi pracownicy ochrony zdrowia są zobo­wiązani do podjęcia BLS. Ponadto wszyscy lekarze winni posiadać umiejętności wykonywania głównych elementów ALS, jak utrzymywanie drożności dróg od­dechowych, wentylacja z użyciem tlenu, defibrylacja, kaniulacja żyły obwodowej i stosowanie właściwych leków. Obowiązkiem szpitali jest zapewnienie konie­cznego sprzętu i pomieszczeń do resuscytacji. W miarę jak rosną oczekiwania podwyższania stand­ardów opieki medycznej, podobne wymagania staną zapewne w przyszłości przed lekarzami rodzinnymi, stomatologami, ośrodkami wypoczynkowymi, koleja­mi, samolotami, okrętami, jak i miejscami zatrudnie­nia dużej liczby osób.

W systemie prawnym większości krajów europejskich rzadko natrafia się na precyzyjną definicję zasady „nie podejmować prób resuscytacji". Większość sądów akceptuje jednak w praktyce decyzję o odstąpieniu od resuscytacji, gdy podjęto ją z należytą starannością i w zgodzie z wyłożonymi wyżej wytycznymi.

Akt Praw Człowieka, uchwalony w r. 1998 na Kon­wencji Europejskiej

Po przyjęciu 2 października 2000 r. Aktu Praw Czło­wieka zachodzi potrzeba rewizji zasad podejmowa­nia decyzji odnoszących się do resuscytacji krążenio­wo-oddechowej. Wspomniany Akt obejmuje wię­kszość praw ujętych w Europejskiej Konwencji Praw Człowieka. By spełnić swe obowiązki względem tego Aktu, fachowi pracownicy ochrony zdrowia muszą udowodnić, że ich decyzje są w zgodzie z prawami człowieka zawartymi w poszczególnych artykułach Konwencji. Szczególnie ważne w odniesieniu do de­cyzji o próbie BLS są następujące prawa:

— Prawo do życia (artykuł 2)

—^: Uwolnienie od traktowania nieludzkiego lub uwła­czającego godności (artykuł 3)

• Respektowanie prywatności i życia rodzinnego
  (artykuł 8)

• Wolność wyrażania poglądów, obejmująca prawo

do zachowania dla siebie swych opinii i otrzymy­wania informacji (artykuł 10)

— Wolność od praktyk dyskryminujących w odniesie­
niu do wymienionych praw (artykuł 14)

Wymienione zasady etyczne odzwierciedlają ducha samego Aktu, który ma na celu promowanie godno­ści człowieka i przejrzystość podejmowania decyzji. Gdy istnieją jakiekolwiek wątpliwości dotyczące legal­ności decyzji wiążących się z resuscytacją, należy zasięgnąć opinii prawników.

PODSUMOWANIE

Ważne jest szybkie i skuteczne podejmowanie resu­scytacji, ale również świadomość przeciwwskazań do tej czynności i wybranie właściwego momentu do jej zaprzestania.

160

Wspieranie krewnych osoby resuscytowanej

Rozdział 16

Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien zrozumieć:

Wyjaśnienie:

• sposoby wspierania krewnych będących
  świadkami podejmowanych prób resuscytacji

• metody opieki nad osobami przeżywającymi
  utratę kogoś bliskiego

• religijne i etniczne obowiązki związane ze
  śmiercią pacjenta

• procesy prawne i praktyczne zadania, jakie
  trzeba wykonać po śmierci osoby ratowanej.

/

W całym rozdziale terminem „bliscy" objęto rów­nież bliskich znajomych ofiary zdarzenia.

Wprowadzenie

W wielu przypadkach NZK osoba podejmująca BLS jest blisko zaprzyjaźniona z ofiarą lub jest jej krew­nym. Wiemy dziś, że istnieje potrzeba poznania ży­czeń osób bliskich do pozostania przy pacjencie i trzeba takie życzenia respektować.

Dla wielu tych osób rozdzielenie ze swym krewnym w tych krytycznych chwilach jest bardziej stresujące niż obserwacja prób resuscytacji. W medycynie kła­dzie się większy nacisk na problemy etyczne i jej większą otwartość, trzeba więc uwzględniać prefe­rencje wypowiadane przez pacjenta i jego bliskich.

• Krewni mogą odnieść wiele korzyści z obecności
  przy resuscytacji bliskich.

• Ułatwia im to późniejsze pogodzenie się ze
  śmiercią, uniknięcie przedłużającego się okresu
  negacji i przyczynia się do lepszego znoszenia
  uczucia opuszczenia.

• Mogą oni rozmawiać z osobą ratowaną, dopóki
  może ona jeszcze słyszeć.

• Słabnie stres wynikający z faktu separacji od ko­
  chanej osoby w chwili, gdy w ich przekonaniu
  może ona ich potrzebować.

stko co możliwe dla uratowania umierającego.

— Mają możliwość dotknięcia zmarłego i powiedze­
nia mu paru słów, gdy zwłoki są jeszcze ciepłe.

Obecność krewnych ma też wiele stron negatyw­nych. Akcja resuscytacyjna bywa stresująca, zwłasz­cza gdy nie ma czasu na udzielanie im bieżących in­formacji. Mogą oni w sposób fizyczny lub emocjonal­ny utrudniać działania zespołu resuscytacyjnego. Po­tem mogą ich gnębić wspomnienia przeżytych chwil, choć dowiedziono, że wyobrażenia na ten temat są dokuczliwsze niż fakty. Tak w trakcie akcji, jak i po zgonie ofiary ratownicy muszą się liczyć z oczekiwa­niami osób opłakujących swych bliskich, jak i z ich odmiennościami kulturowymi. Niektórzy z nich wyra­żają swe emocje ekspresją głosową i fizyczną, pod­czas gdy inni chcą usiąść w spokoju i zająć się mod­litwą. Całemu personelowi potrzeba rozwagi, wiedzy i doświadczenia, by sprostać takim potrzebom i w porę dostrzec wszelkie problemy, jakie mogą się wiązać z tą sytuacją.

UDZIAł KREWNYCH I PRZYJACIÓł OSOBY PODDAWANEJ RESUSCYTACJI

Wraz z koniecznością podejmowania działań o wię­kszej inwazyjności narasta znaczenie opieki nad krewnymi ofiary i uwzględniania ich obecności.

Gdy dopuszcza się możliwość ich obecności w tra­kcie resuscytacji, trzeba podjąć pewne działania ochronne:

• Poinformować ich o tym, że sytuacja jest groźna.
  Upewnić się, że pozostawia się do ich decyzji,
  czy chcą być obecni podczas resuscytacji. Bez
  względu na decyzję wystrzegać się wzbudzania
  w nich poczucia winy.

• Wyjaśnić im, że będą ciągle informowani i objęci
  opieką bez względu na to, czy pozostaną przy
  umierającym czy nie. Główne osoby z zespołu
  winny się przedstawić i podać swe nazwiska.

• W sposób jasny wytłumaczyć, co stało się w na­
  stępstwie choroby czy urazu i czego mogą się
  spodziewać, gdy wejdą do pomieszczenia, gdzie
  przebiega akcja.

— Mogą się naocznie przekonać, że czyni się wszy- — Zapewnić, że będą mogli w każdej chwili opuścić

163

to pomieszczenie lub doń powrócić i zawsze bę­dzie im towarzyszył ktoś z personelu.

• Poprosić krewnych, by nie przeszkadzali w proce­
  sie resuscytacji zapewniając ich, że będą mogli
  dotknąć pacjenta, gdy ratownicy uznają to za
  bezpieczne.

• W sposób uproszczony wyjaśnić cel wykonywa­
  nych czynności. W równym stopniu obejmuje to
  wyjaśnienie, że wysiłki resuscytacyjne nie odno­
  szą skutku i trzeba je przerwać.

Poinformować, że jeśli nastąpi śmierć, będą musieli na krótki czas opuścić pomieszczenie, gdyż trzeba usunąć różne sprzęty, ale potem będą mogli tam sa­mi powrócić na ostatnie spotkanie ze zmarłym. W pewnych okolicznościach może dla celów sądowych istnieć konieczność pozostawienia pewnych przewo­dów czy rurek w ciele zmarłego.

— Pozostawić rodzinie czas na zastanowienie się
nad przeżytymi wydarzeniami i stworzyć warunki
do zadania dodatkowych pytań.

Szpitale powinny opracować zgodne z lokalnymi wa­runkami własne zasady postępowania, umożliwiają­ce krewnym pacjenta śledzenie prób resuscytacji bli­skiej im osoby.

Opieka nad osobami, których właśnie dotknęła utrata bliskich

Okazanie współczucia takim osobom łagodzi proces opłakiwania zmarłego. Sformułowane poniżej uwagi trzeba dostosować do konkretnej rodziny i do jej tła kulturowego.

• Wczesny kontakt z jedną osobą, którą zwykle
  jest pielęgniarka.

• Udostępnienie rodzinie odpowiedniego pomiesz­
  czenia.

—• Przekazanie złej wiadomości i wyrażenie współ­czucia.

• Umożliwienie zobaczenia zmarłego.

• Zaspokojenie potrzeb religijnych.

• Pomoc w załatwieniu formalności prawnych i in­
  nych praktycznych czynności.

WCZESNY KONTAKT Z WYZNACZONĄ OSOBĄ

W sytuacji idealnej powinna to być osoba, która zaj­mowała się krewnymi w trakcie prób resuscytacji. Je­śli rodzina nie była obecna w jej trakcie, trzeba wy­znaczyć konkretną osobę z zespołu do udzielania ro­dzinie wsparcia. Komunikacja pomiędzy zespołem pomocy doraźnej a szpitalem, dokąd trafi pacjent, powinna zawierać informację, że przybywa z nim ro­dzina. Ciepłe, przyjacielskie i budzące zaufanie przy­jęcie członków rodziny pacjenta sprzyja nawiązaniu otwartych i szczerych relacji.

UDOSTĘPNIENIE RODZINIE ODPOWIEDNIEGO
POMIESZCZENIA -

Pomieszczenie takie winno być odpowiednio zaaran­żowane, obszerne i zapewniające warunki do zada­nia osobistych pytań o pacjenta, jak i do wyrażania swych emocji.

PRZEKAZANIE ZłEJ WIADOMOŚCI I WYRAŻENIE WSPÓŁCZUCIA

Proste i szczere oznajmienie o śmierci ułatwia unik­nięcie niejasności. Złą wiadomość winna przekazać najwłaściwsza osoba; nie musi to być lekarz. Najle­piej, by była to pielęgniarka, która dotąd zajmowała się rodziną, choć często krewni mogą taką wiado­mość przyjmować lepiej od lekarza; zawsze trzeba im zapewnić taką możliwość. Przygotowując się do ' podobnej rozmowy z bliskimi zmarłego należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:

• Psychicznie i fizycznie przygotować się do takiej
  rozmowy. Sprawdzić, czy własna odzież nie jest
  poplamiona krwią, umyć ręce i poprawić ubranie.

• Upewnić się, że rozmawia się z właściwymi oso­
  bami. Stwierdzić, na ile są oni już poinformowani
  i przyjąć to za podstawę dalszej rozmowy.

• Akcentować swoją wypowiedź tak tonem głosu,
  jak i zachowaniem pozawerbalnym. Ułatwić to
  może uśmiech, skinienie głowy, kontakt wzroko­
  wy, dotyk, wyraz twarzy i gestykulacja.

• Posługiwać się prostym językiem, unikając medy­
  cznego żargonu i ugrzecznionych określeń, które
  będą dla rodziny bez znaczenia.

• Do rozmowy usiąść lub przyjąć pozycję, która po-

oozlomie z rozmówcami.

— Ewentualny dalszy kontakt i zespołowe wsparcie. —

Nie wchodzić w długie wstępy lub pytania doty­czące stanu zdrowia zmarłego przed ostatnimi

164

tragicznymi wydarzeniami. Rodzina oczekuje na natychmiastową informację, czy pacjent żyje czy

nie.

• Jak najwcześniej sięgnąć po określenia „nie ży­
  je", „zmarF czy „zgon" i przynajmniej raz je po­
  wtórzyć, by nie pozostawiać wątpliwości.

• Po przekazaniu wiadomości pozwolić na moment
  ciszy, gdy fakty zapadają w świadomości.

• Liczyć się z możliwością reakcji fizycznej i emo­
  cjonalnej na złą wiadomość.

Możliwa reakcja na utratę bliskiej osoby może pole­gać na:

— ostrym stresie emocjonalnym

• okazywaniu gniewu
  —i niedowierzaniu

• wyrażaniu poczucia winy

• stanie katatonii

Trzeba uwzględniać odmienności kulturowe i w mia­rę możliwości opracować dla personelu pisemne wy­tyczne odnoszące się do poszczególnych mniejszo­ściowych grup etnicznych.

UMOŻLIWIENIE ZOBACZENIA ZMARŁEGO

Rodzina powinna mieć możliwość zobaczenia zmar­łego. Rzeczywistość jest z reguły łatwiejsza do akceptacji niż wyobrażenia. Na rozmaite urządzenia i sprzęty medyczne ludzie zwracają mniejszą uwa­gę, niż sądzi personel. Jeśli ofiara doznała okale­czeń, w sposób delikatny uprzedzić o tym rodzinę. Fizyczna obecność przy swym bliskim ułatwia przej­ście przez okres żałoby.

POTRZEBY RELIGIJNE, FORMALNOŚCI PRAWNE I PROBLEMY PRAKTYCZNE

Odmienności postępowania z ciałem zmarłego i spo­sób okazywania żalu mają związek z przynależno­ścią religijną pacjenta. W szpitalu dostępni są na ogół duchowni danego wyznania. Kapłani szpitalni są na ogół poważnym źródłem siły i informacji tak dla rodzin, jak i dla personelu. Modlitwa, błogosła­wieństwa, rozmaite akty i procedury religijne przyczy­niają się do osłabienia stresu, na jaki wystawiona jest rodzina zmarłego.

Równie ważne są aspekty prawne i przygotowania praktyczne. Mowa tu o:

• powiadomieniu lekarza stwierdzającego zgon (ko-
  ronera) i innych właściwych władz

• powiadomieniu lekarza rodzinnego, który zajmo­
  wał się pacjentem

• podaniu informacji o dalszych urzędowych działa­
  niach, związanych ze zgonem

• powiadomieniu duchownego

• udzieleniu informacji o służbach socjalnych, które
  mają obowiązek udzielić pomocy

• zapewnieniu dalszych kontaktów, włącznie
  z udzielaniem porad w przyszłości.

Wspieranie i odprawa z personelem

W miarę możliwości trzeba stworzyć warunki do od­bywania dyskusji personelu z kierownictwem zespo­łu i innymi jego członkami, by omówić problemy związane z ostatnią akcją resuscytacyjną. Jest to nadzwyczaj ważne narzędzie edukacyjne. Członko­wie zespołu mogą mieć rozmaite lęki dotyczące własnej reakcji, działań praktycznych czy postawy wobec śmierci; może to też mieć odniesienie w sto­sunku do własnej śmiertelności.

PODSUMOWANIE

• Wiele osób bliskich osobie resuscytowanej
  chce mieć możliwość asystowania przy tej
  akcji. Może to ułatwić przejście okresu rozpa­
  czy po utracie.

• Sposób komunikowania się z przeżywającymi
  stratę bliskimi zmarłego winien być nacecho­
  wany szczerością, prostotą i wsparciem.

165

Rejestracja i analiza danych dotyczących zatrzymania krążenia

Rozdział 17

Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien zrozumieć:

• przyczyny wyraźnych różnic w odsetkach za­
  kończonej sukcesem resuscytacji

• konieczność przyjęcia ujednoliconych zasad
  przedstawiania ostatecznych rezultatów nagłe­
  go zatrzymania krążenia

• rodzaj danych, które należy gromadzić

• sposobuy zbierania niezbędnych danych

Różnice podawanych ostatecznych rezultatów nagłego zatrzymania krążenia

Odsetek przeżyć po NZK w warunkach pozaszpital-nych wykazuje znaczne różnice pomiędzy poszcze­gólnymi systemami ochrony zdrowia. Według niedaw­no ogłoszonego zestawienia działalności jednego z systemów doraźnej pomocy medycznej, dysponują­cą możliwościami wykonywania defibrylacji, które ob­jęło 33 24 pacjentów; mediana przeżywalności do chwili wypisania ze szpitala wyniosła 6,4% w zakre­sie o 0% do 20,7%.

W odniesieniu do nagłych zatrzymań krążenia u pa­cjentów hospitalizowanych podany odsetek przeży­cia przez dobę wahał się od 13% do 59%, a przeży­cia do chwili wypisania ze szpitala — od 3% do 27%. Mediana przeżywalności do chwili wypisania po zatrzymaniu krążenia w warunkach szpitalnych wyniosła około 15%. Przyczyna tych różnic tkwi pra­wdopodobnie w tym, że nie stosuje się ujednolico­nych kryteriów opisywania wyników resuscytacji, nie zaś w niejednakowych umiejętnościach jej prowadze­nia przez fachowych pracowników ochrony zdrowia. Istnieje też szereg innych czynników wikłających, któ­re mają wpływ na ostateczne rezultaty NZK:

• Różnice systemów doraźnej pomocy medycznej
  (np. dostępność defibrylacji, różny czas reagowa­
  nia na wezwanie)

• Różnice w częstości podejmowania BLS przez
  przypadkowych świadków zdarzenia

• Różnice populacji pacjentów objętych obserwacja­
  mi (np. badanie może być ograniczone do przy-

padków zatrzymania krążenia występujących w szpitalu lub też uwzględnia także zatrzymania krążenia w warunkach przedszpitalnych)

• Prewalencja chorób współistniejących

• Częstość podejmowania decyzji o odstąpieniu od
  prób resuscytacji (DNR)

• Rytm serca po zatrzymaniu krążenia

• Definicja nagłego zatrzymania krążenia (np. włą­
  czenie przypadków pierwotnego zatrzymania od­
  dychania)

• Dostępność zespołu resuscytacyjnego i zespołu
  pomocy doraźnej

• Definicja przeżywalności (np. powrót samoistne­
  go krążenia, przeżycie 5 minut, godziny, doby,
  czy do chwili wypisania ze szpitala)

Wskutek tych różnic bardzo trudno ustalić dokładną skuteczność resuscytacji i stwierdzić, czy wprowa­dzenie nowych leków lub technik zwiększa odsetek przeżyć. Lekom, wyposażeniu i szkoleniu związane­mu z resuscytacją poświęca się dużo wysiłku i nakła­dów. Mimo to dysponujemy niewieloma niepodważal­nymi danymi naukowymi, a na ich poparcie istnieją bardzo nieliczne randomizowane badania kliniczne z grupą kontrolną. Podejmowanie badań klinicznych w dziedzinie resuscytacji jest trudne ze względów praktycznych, etycznych i naukowych. Choć pew­nych odpowiedzi mogą dostarczyć badania na mode­lach doświadczalnych, nie zawsze uzasadniona jest bezpośrednia ekstrapolacja na człowieka uzyska­nych wyników.

Jednym ze sposobów przezwyciężenia tych trudno­ści jest przyjęcie ujednoliconych definicji i gromadze­nie standaryzowanych danych tak o samym proce­sie, jak i o końcowym rezultacie resuscytacji, i to na dużej liczbie przypadków. Na tej drodze można ujaw­nić wymienione wyżej czynniki wikłające i wprowa­dzić odpowiednie kompensacje. Dopiero potem moż­na dokonywać zmian w procesie resuscytacji i oce­nić ich wartość ścisłymi metodami naukowymi. Lokal­ne szpitale, działające w systemie ochrony zdrowia, nigdy nie mają dostatecznej liczby pacjentów, by wy­eliminować czynniki wpływające na rezultat końco­wy, jeśli jednak współpracę nawiąże wiele grup go-

167

1. Populacja obsługiwana przez Zespól

Pomocy Doraźnej działający w systemie;

liczba...

2. Potwierdzone nagłe zatrzymanie

krążenia, nadające się do resuscytacji;

liczba...

3. Nie podjęto prób resuscytacji; liczba ...

4. Podjęto próby resuscytacji; liczba...

6. Etiologia pozasercowa; liczba...

5. Etiologia sercowa; liczba...

, 8. Zatrzymanie krążenia w obecności świadków (personelu] doraźnej pomocy); liczba ...

7. Zatrzymanie krążenia w obecności

świadków (przypadkowych);

liczba...

9. Zatrzymanie krążenia

bez świadków (personelu

doraźnej pomocy); liczba...

12. Początkowy rytm - asystolia; liczba...

10. Początkowy rytm

- migotanie komór;

liczba...

X

11. Początkowy rytm

- częstoskurcz komorowy;

liczba...

13. Inne odmiany rytmu początkowego; liczba...

14. Ustalić, czy przypadkowi świadkowie podjęli CPR: tak lub nie dla każdej podgrupy

[16. Przez cały czas nie doszło do

powrotu samoistnego

krążenia; liczba...

15. Czy stwierdzono powrót samoistnego krążenia; liczba...

jfl7. Przerwano próby resuscytacji, gdyż A I a. nastąpił zgon na miejscu zdarzenia; liczba. J I lub (gdy pacjent był transportowany) |[w Oddziale Doraźnej Pomocy); liczba... J

18. Przyjęty do ICU lub na inny oddział; liczba...

19. Zmarł w szpitalu: a. Łączna [liczba...; b. w ciągu 24 h; liczba ...

20. Żywy wypisany ze szpitala; liczba...

21. Zmarł w ciągu roku

od wypisania ze szpitala;

liczba...

22. Żywy po upływie roku; liczba ...

ERyc. 17.1. Wzorzec prezentacji danych dotyczących nagłego zatrzymania krążenia w warunkach pozaszpitalnych

168

dząc się na gromadzenie jednakowych, standaryzo­wanych danych, umożliwi to uchwycenie nawet dro­bnych zmian rezultatu końcowego. Tylko w ten spo­sób można udoskonalić naukowe podstawy resuscy­tacji i uzyskać dowody, na których winno się opierać leczenie.

Wytyczne ujednoliconego prezentowania danych dotyczących nagłego zatrzymania krążenia w warunkach pozaszpitainych: metoda Utstein

W 1990 r. w Opactwie Utstein w pobliżu Stavanger w Norwegii spotkała się grupa robocza Amerykań­skiego Towarzystwa Kardiologicznego, Europejskiej Rady Resuscytacyjnej, Kanadyjskiej Fundacji Cho­rób Serca i Udarów Mózgowych oraz Australijskiej Rady Resuscytacyjnej. Ta uzgodnieniowa konferen­cja, która przyjęła nazwę Konferencji z Utstein, do­prowadzała do opublikowania wytycznych ujednolico­nego prezentowania danych dotyczących NZK w wa­runkach pozaszpitainych. Wytyczne te objęły:

• Słowniczek terminologiczny

• Wzorzec do prezentacji danych uzyskanych w to­
  ku badań naukowych nad resuscytacją (ryc. 17.1)

• Definicje punktów końcowych i poszczególnych
  okresów

• Definicje poszczególnych jednostek klinicznych

i końcowych rezultatów, jakie winny się znaleźć w publikacjach

— Zalecenia sposobu opisywania systemów doraź­
nej resuscytacji medycznej.

Preferowanym pierwotnym punktem końcowym w ba­daniach nad nagłym zatrzymaniem krążenia w warun­kach pozaszpitainych jest liczba osób dożywających chwili wypisania ze szpitala, podzielona przez liczbę osób, które w obecności świadków doznały nagłego za­trzymania krążenia w mechanizmie migotania komór z przyczyn kardiologicznych. Mimo że tak jest skon­struowana informacja podstawowa, wzorzec umożliwia dokonywanie rozmaitych porównań poszczególnych podgrup pacjentów. W toku badań nad nagłym zatrzy­maniem krążenia w warunkach przedszpitalnych trze­ba dołożyć wszelkich starań, by przynajmniej informa­cje podstawowe zebrać metodą Utstein.

Wytyczne analizowania, prezentowania i prowadze­nia badań naukowych nad resuscytacją pacjentów hospitalizowanych: metoda Utstein

Korzystając z jednakowego procesu dochodzenia do jednomyślności, jaki towarzyszył przyjęciu metody Utstein do prezentacji wyników NZK w warunkach pozaszpitainych, członkowie wspomnianego zespołu roboczego opublikowali potem wytyczne dotyczące prezentacji danych o NZK u pacjentów hospitalizowa­nych; użyto tej samej nazwy — metoda Utstein. Do dokumentowania prób resuscytacji szpitalnej posłużo­no się czterema kategoriami zmiennych:

• Zmienne dotyczące szpitala

• Zmienne dotyczące pacjenta

• Zmienne dotyczące zdarzenia

• Zmienne dotyczące rezultatu końcowego

Każdą z tych kategorii podzielono jeszcze na dane o szeregu elementów, którym nadaje się priorytet da­nych niezbędnych lub pożądanych. Przykłady zebra­nych danych tego rodzaju przedstawiono w tab. 17.1. Jak widać, na każdy przypadek NZK składa się wielka ilość informacji. W związku z tym zdefinio­wano minimalny zestaw danych, w którym w miej­sce „przypuszczeń" uwzględnia się precyzyjne dane.

Tabela 17,1. Dane zebrane w przypadkach nagłego zatrzymania krążenia u pacjentów hospitalizowanych

Zmienne dotyczące pacjentów	Zmienne dotyczące zachodzą­cych zdarzeń
Identyfikacja	Rytm serca
Wiek i data urodzenia	Zabiegi
Data przyjęcia do szpitala	— defibrylacja
Płeć	— udrożnienie dróg oddecho­wych
Masa ciała/wzrost	— farmakoterapia
Zatrzymanie krążenia w obe­cności świadków/w trakcie monitorowania	Czas wystąpienia zdarzeń
Miejsce wystąpienia	— utrata przytomności
Specjalistyczne zabiegi ratowni­cze na miejscu zdarzenia	— wezwanie pomocy
— intubacja	— przybycie zespołu ratowni­czego
— sztuczna wentylacja	— potwierdzenie nagłego za­trzymania krążenia
— wykonanie dostępu do żyły	— rozpoczęcie/zakończenie CPR
— dożylne podanie leków	— pierwsza próba defibrylacji
	— powrót własnego krążenia (ROSC)
	— zniknięcie ROSC

169

Hospitalizowani pacjenci z obecnością tętna

(włącznie z pacjentami ambulatoryjnymi i w ED;

z wyłączeniem pacjentów doznających zatrzymania

krążenia w warunkach pozaszpitalnych, których liczbę

należy ująć osobno; nie jest konieczne podawanie

rzeczywistych liczb)

Nagłe zatrzymanie krążenia, nie podjęto prób resuscytacji

• Pacjenci z klauzulą DNAR; |liczba.

• Pacj enci ni e obj cci kl auzul ą

DNAR; liczba...

• U znani za zm arł ych; 1 i czba..

• Uznano, że próba resuscytacji jest
  . daremna; liczba ... J

Próby resuscytacji w szpitalu

Łączna liczba... *- tylko defibrylacja; liczba...

• Tylko uciskanie klatki piersiowej;
  liczba...

• Tylko przywrócenie drożności
  dróg oddechowych; liczba...

• Zabiegi zespolone; liczba...

Fałszywe rozpoznanie zatrzymania

krążenia (niepotrzebne BLS

ani ALS); liczba ...

Rytm serca nie-VF/VT

-PEA; liczba... - Asystolia; liczba...

Rytm początkowy VF/VT; liczba... (p. „Uwaga systemowa")

Uwaga systemowa

Ramki 7-13 można wypełniać dla każdej podgrupy „prób resuscytacji w szpitalu" (ramka 3), włącznie z ramką 5. Dla celów porównawczych jednak zaleca się uwzględnianie ostatecznego rezultatu tylko dla pacjentów z początkowym rytmem VF/VT.

Ryc. 17.2. Wzorzec w metodzie Utstein służący do prezentowania danych o nagłym zatrzymaniu krążenia u pacjentów hospitali­zowanych. ALS — specjalistyczne zabiegi ratownicze; BLS — podstawowe zabiegi ratownicze; DNAR — „nie podejmować prób resuscytacji"; ED — Oddział Pomocy Doraźnej, PEA — aktywność elektryczna bez tętna; ROSC — powrót samoistnego krąże­nia; VF/VT — migotanie komór/częstoskurcz komorowy

170

Szpitalne zespoły resuscytacyjne są wzywane do wielu pacjentów, u których potem nie potwierdza się rozpoznania zatrzymania krążenia. Metoda Utstein definiuje N2K jako „ustanie mechanicznej czynności serca [...] potwierdzone brakiem wyczuwalnego tę­tna, brakiem reakcji pacjenta oraz bezdechem (lub oddechami agonalnymi)". Dane o resuscytacji pacjen­tów nie spełniających warunków tej definicji można gromadzić, ale trzeba je analizować osobno.

Choć metoda Utstein nie uznaje za czynnik niezbęd­ny uwzględnianie wpływu chorób współistniejących na ostateczny rezultat zdecydowanie zaleca, by fakt taki rejestrować. Na razie nie istnieje uzgodniona jed­nolita metoda prezentacji chorób współistniejących. Sugerowano wykorzystanie w tym celu kodów uży­wanych w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, jed­nak jest ona zbyt skomplikowana i podatna na zmienność spowodowaną różną częstością występo­wania. U znacznego odsetka szpitalnych pacjentów, u których dochodzi do NZK w trakcie kilku poprze­dzających ten epizod godzin stwierdza się pogorsze­nie objawów ważnych dla życia (patrz rozdz. 2). W miarę możności audyt przypadków NZK u hospi­talizowanych pacjentów powinien obejmować dane fi­zjologiczne z okresu poprzedzającego zatrzymanie krążenia.

Sposób zbierania danych

Wiele szpitali już posiada własne formularze zgłasza­nia przypadków NZK, wymagające podawania róż­nych szczegółów prób resuscytacji, jak i ostateczne­go rezultatu. Formularze takie są jednak opracowy­wane lokalnie, brak więc ujednolicenia gromadzo­nych w nich danych. Istnieją też znaczne odmienno­ści sposobu rejestrowania informacji, np. w postaci pustych miejsc do zaznaczania lub opisów teksto­wych; niejednakowo też formularze takie się przecho­wuje. Podejmując próbę pokonania tych niedogodno­ści ujęte w metodzie Utstein niezbędne zmienne włą­czono do kwestionariusza zatytułowanego „Stand­ardowa Prezentacja Resuscytacji Krążeniowo-Odde-chowej w Warunkach Szpitalnych". Kwestionariusz ten składa się z sekcji poświęconych zmiennym doty­czącym pacjenta, rodzaju zdarzenia oraz ostateczne­go rezultatu (ryc. 17.3). Większość danych wprowa­dza się przez zaznaczanie pustych miejsc, nato­miast czas trwania rozmaitych zjawisk wprowadza się w postaci liczbowej.

leży usilnie zalecać, by do stosowanych w tych insty­tucjach indywidualnych systemów prezentacji włą­czyć podstawowe zmienne przewidziane w metodzie Utstein.

Podsumowanie

• Próby poprawienia wyników resuscytacji krążenio-
  wo-oddechowej są utrudnione przez brak ujednolico­
  nych definicji i odmienności prezentacji samego pro­
  cesu, jak i jego ostatecznych rezultatów.

• Niejednolita prezentacja uniemożliwia porównywa­
  nie wyników poszczególnych badań i systemów
  ochrony zdrowia.

• Naukowe podstawy resuscytacji można wzboga­
  cić przez zdefiniowanie podstawowych zmiennych,
  jakie się gromadzi oraz przez przyjęcie ujednolicone­
  go systemu prezentacji.

Nie istnieje żaden konkretny formularz, który byłby akceptowany w skali globalnej. Szpitale i system po­mocy doraźnej, które używają swoich wzorów, nie­chętnie przystają na ich zmianę. Jeśli nie ma szans na zgodę na przyjęcie opisanej powyżej metody, na-

171

---