CENTRUM SZKOLENIOWE KLANZA

FILIA W BIAŁYMSTOKU

ul. Dąbrowskiego 24, 15-872 Białystok, tel./fax [phone], kom. 607 879 553

e--mail: [e-mail], www.klanza.bialystok.pl

• KARTA ZGŁOSZENIA NA WARSZTATY

Oświadczam, iż w przypadku nie powiadomienia PSPiA KLANZA o rezygnacji z uczestnictwa w warsztatach w ciągu 7 dni przed ich rozpoczęciem pokryję koszty uczestnictwa w warsztatach.

..........................................................................

Data i podpis uczestnika warsztatów

Tytuł warsztatów
Termin
Imię i nazwisko
Data urodzenia i miejsce urodzenia
Adres do korespondencji
Telefon kontaktowy i email

FORMA OPŁATY ZA WARSZTATY (proszę wstawić X w odpowiedniej rubryce)

	GOTÓWKA	PRZELEW
Indywidualnie
Instytucja
Instytucja po otrzymaniu FV	__________________________________

DANE DO FAKTURY:

Imię i nazwisko/Instytucja:
Adres:
NIP:

INFORMACJE DODATKOWE

Opłaty za warsztaty przyjmujemy GOTÓWKĄ w dniu odbywania się warsztatów u dyżurującego pracownika biura lub PRZELEWEM najwcześniej na 7 dni przed rozpoczęciem warsztatów, tylko po otrzymaniu potwierdzenia, że dane warsztaty odbędą się w wyznaczonym terminie. W przypadku płatności przelewem prosimy o zabranie ze sobą dowodu wpłaty.

Numer konta bankowego:

90 1020 1332 0000 1302 0242 7599

PSPiA KLANZA Oddział Białostocki, ul. Dąbrowskiego 24, 15-872 Białystok

W tytule przelewu proszę podać: imię i nazwisko, tytuł warsztatów, termin.

Faktury wystawiane będą wyłącznie na osobę bądź placówkę dokonującą wpłaty w ciągu 7 dni od otrzymania tej wpłaty. W przypadku odwołania warsztatów przez PSPiA KLANZA Oddział Białostocki poniesione przez uczestnika koszty zostaną zwrócone.

.......................................................................... ............................................................

Data i podpis uczestnika warsztatów Pieczęć i podpis dyrektora placówki

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Filię Centrum Szkoleniowego KLANZA działającą przy Oddziale Białostockim PSPiA KLANZA, ul. Dąbrowskiego 24, w celu realizacji zadań statutowych Stowarzyszenia (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 1997r. nr 133 poz. 883)

............................................................................

Data i podpis uczestnika warsztatów

tylko w przypadku kierowania osoby przez placówkę

---