NEUROLOGIA - rok IV

1. Wywiad - okoliczności wystąpienia objawów, godzina (bardzo dokładnie)

2. Badanie neurologiczne

3. Rozpoznanie - zespołowe, lokalizacyjne, etiologiczne

4. Diagnostyka

5. Leczenie

OBWODOWE NEURONY RUCHOWE

- komórki jąder ruchowych RK i

- kom. jj. ruchowych nn. czaszkowych

Ich uszkodzenie powoduje porażenie wiotkie unerwionych przez nie mięśni.

RK

Jądra ruchowe przyśrodkowe - unerwiają mm. tułowia i proksymalne części kończyn. Są na całej długości RK.

Jądra ruchowe boczne - wyst. w zgrubieniu szyjnym i lędźwiowo-krzyżowym. Zaopatrują dystalne części kończyn.

Włókna neuronów dochodzą do mięśni tworząc płytkę motoryczną. Biorą też udział w tworzeniu odruchów na rozciąganie.

Odruchy na rozciąganie są odruchami monosynaptycznymi.

Wrzeciono nerwowo-mięśnioweneuron dośrodkowysynapsa w istocie szarej RK neuron odśrodkowy efekt

Odruchy:

• z bicepsa: C5, C6

• z tricepsa: C7, C8

• odruch kolanowy: L2-L4

• skokowy S1-S2

UKŁAD PIRAMIDOWY

Kieruje ruchami dowolnymi, zwłaszcza w zakresie kończyn i głowy.

Droga korowo-rdzeniowa - są 2 neurony (+ 1 neuron wstawkowy)

• neuron górny, odśrodkowy - obejmuje komórki ruchowe kory i drogi korowo-rdzeniowe

• neuron dolny - obwodowy

Droga korowo-rdzeniowa rozpoczyna się w tylnej części płata czołowego. Włókna biegną kolejno przez:

• istotę białą;

• odnogę tylną torebki;

• część podstawną konarów mózgu

• część podstawną mostu

• piramidę RP

Na granicy rdzenia przedłużonego część jej włókien przechodzi na stronę przeciwną i tworzy odnogę korowo-rdzeniową boczną natomiast część, która pozostała tworzy drogę korowo-rdzeniową przednią.

Uszkodzenie drogi korowo-rdzeniowej: porażenia lub niedowłady:

• dotyczy grup mięśniowych mięśniowych nie pojedynczych mięśni

• napięcie ma charakter spastyczny

• odruchy są wzmożone (bo brak hamowania)

• objawy patologiczne:

* Babińskiego

* Rossolima (zgięcie palców stopy po uderzeniu w ich opuszki)

* Odruch chwytny

Droga korowo-jądrowa:

Ma początek w dolnej części zakrętu przyśrodkowego. Łączy korę ruchową z jądrami nerwów czaszkowych w pniu mózgowia. Biegnie przez istotę białą, kolano torebki i część podstawną konarów mózgu. Potem biegną do nakrywki i do jąder nn.czaszkowych.

Dolna część jądra ruchowego n.VII - impulsacja tylko z przeciwległej półkuli.

Z obu półkul - górna część jądra n.VIII, V, XII

UKŁAD POZAPIRAMIDOWY - należą do niego:

• prążkowie podzielone przez torebkę wewnętrzną na jądro ogoniaste i łupinę

• gałka blada - boczna i przyśrodkowa

• jądro niskowzgórzowe

• istota czarna

Umożliwiają one prawidłowy przebieg wykonywanych ruchów.

• Do prążkowia dochodzą niemal z całej kory mózgu neurony glutaminergiczne (+)

• Z prążkowia wychodzą neurony GABA (-) do gałki bladej i istoty czarnej

• Z gałki bladej włókna GABA (-) do jąder brzusznych wzgórza

• ze wzgórza włókna Glut(+) pobudzają korę przedruchową i ruchową dodatkową

Uszkodzenie dróg pozapiramidowych

• ruchy mimowolne, drżenia

• zaburzenia napięcia mięśni

UKŁAD MÓŻDŻKOWY

Na równowagę i postawę ciała wpływa móżdżek przedsionkowy zajmujący część kłaczkowo-grudkową, wpływa również na koordynację ruchów głowy i gałek ocznych. Móżdżek rdzeniowy to robak i strefa przyrobakowa. Robak wpływa na napięcie m. tułowia i proksymalnych części kończyn. Strefa przyrobakowa to motoryka mm.dystalnych kończyn.

Uszkodzenia móżdżku przedsionkowego i robaka:

• zaburzenia równowagi, chwianie się, padanie , objawy nie nasilają się po zamknięciu oczu)

• zaburzenia koordynacji m.tułowia i proksymalnychcz.kończyn

• oczopląs

Uszkodzenie półkul móżdżku

• zaburzenia koordynacji m.dystalnych cz. kończyn

• asynergia - brak koordynacji m. przeciwstawnych

• dysmetria - ujemna próba palec-nos

• dysdiadokineza - trudność wykonywania przeciwstawnych ruchów

• drżenie zamiarowe

• mowa skandowana

UKŁAD CZUCIOWY

Receptory - są na pow. skóry, w narządach wewn.

Obwodowe neurony czuciowe - Przesyłają informacje z receptorów do rdzenia kręgowego i mózgowia. Ich ciała znajdują się w zwojach rdzeniowych lub w zwojach n.czaszkowych.

Różne rodzaje czucia:

• Czucie bólu i temperatury - droga rdzeniowo-wzgórzowa boczna - receptor jest na obwodzie, z niego informacja wędruje do zwoju rdzeniowego, gdzie znajduje się ciało 1-go neuronu. Neuron drugi to komórki istoty szarej rdzenia. Przechodzą włókna tego neuronu na stronę przeciwną na wysokości odpowiedniego kręgu (tam gdzie dochodzi informacja). Neuron 3-ci jest we wzgórzu w jądrze brzusznym tylno-bocznym. A ze wzgórza do 1-rzędowej kory czuciowej. Uszkodzenie tej drogi powoduje zniesienie lub osłabienie czucia bólu, ciepła i zimna.

• Czucie delikatnego dotyku - droga rdzeniowo-wzgórzowa przednia. Budowa bardzo podobna do czucia bólu i temperatury.

• Czucie głębokie protopatyczne - położenie w przestrzeni - droga rdzeniowo-opuszkowa. Neuron 1-szy to komórki zwojowe rdzenia. Biegną nieskrzyżowane w RK do jądra smukłego i klinowatego RP, gdzie rozpoczyna się 2-gi neuron (jądro smukłe - kończyna dolna, jądro klinowate - ręka). Następnie włókna krzyżuja się i biegną do jądra brzusznego tylnego-bocznego, gdzie rozpoczyna się 3-ci neuron. Aksony 3-ciego neuronu jako promienistość czuciowa przez odnoge tylną torebki biegną do kory somatosensorycznej. Uszkodzenie tej drogi powoduje zaburzenia czucia protopatycznego.

UKŁAD WZROKOWY

Siatkówka zbiera wrażenia wzrokowe, które są przetwarzane i przesyłane do kory mózgowej za pośrednictwem ciała kolankowatego bocznego. W siatkówce jest 10 warstw. Jest też warstwa zwojowa, której aksony tworzą nerw wzrokowy, skrzyżowanie wzrokowe i pasma wzrokowe (1 neuron)

Włókna przyśrodkowe krzyżują się, boczne idą ze swojej strony. W ciele kolankowatym bocznym jest 2-gi neuron. Czyli po skrzyżowaniu lewej strony lecą wrażenia z bocznej części oka lewego i przyśrodkowe prawego. Natomiast w prawym z bocznej części oka prawego i przysrodkowej lewego. Z ciała kolankowatego inf. do kory wzrokowej - pole 17.

UKŁAD MOWY

Mowa u ludzi związana jest głównie z 1 półkulą mózgu. U leworęcznych prawa, u praworęcznych -lewa. Mowa jest czynnością wieloośrodkową; są w mózgu 2 ośrodki mowy, ośrodek ruchowy Brocka i czuciowy Wernickego. Ośrodek ruchowy jest w zakręcie czołowym dolnym, czuciowy w skroniowym górnym. Oba ośrodki połączone są pęczkiem łukowatym.

Uszkodzenie ośrodka mowy nosi nazwę afazji. Afazja może być czuciowa lub ruchowa. W afazji ruchowej chory rozumie, co się do niego mówi, sam jednak nie mówi lub mówi z trudem zniekształcając wyrazy.

W afazji czuciowej chory ma obniżone rozumienie mowy, mówi często szybko, używając niewłaściwych słów, form, najczęściej nie zdaje sobie z tego sprawy. Jest też afazja mieszana, w której występuje pomieszanie powyższych objawów. Istnieje też afazja przewodzeniowa, gdy uszkodzeniu ulegnie pęczek łukowaty.

ZATOKI MÓZGU

Układ żylny - zakrzepica zatok żylnych (objawy mieszane, bardzo często u osób młodych).

Zatoki mózgu- najważniejsza jest zatoka jamista, bo o nią się zawsze pytają.

W świetle zatoki jamistej biegną:

- t. szyjna wewnętrzna

- nerw bloczkowy VI

- sploty szyjno-tętnicze zaw. włókna współczulne

W ścianie zatoki biegną:

- n. III

- n. IV

- nn. V1 i V2

UNACZYNIENIE MÓZGOWIA

Krew do mózgu dostaje się z różnych naczyń: parzystą tętnicę szyjną wewnętrzną, od których oddzielają się tętnice przednia i środkowa mózgu oraz tętnica podstawna, która rozdziela się na tętnice tylne mózgu. Wszystkie te naczynia łączą się ze sobą tworząc koło tętnicze Willisa, które odpowiada za krążenie oboczne w obrębie OUN. Tu często lokalizują się tętniaki. Większość przodomózgowia unaczyniona jest przez gałęzie tętnicy szyjnej, natomiast pień, móżdżek i tylno-dolna część przodomózgowia dostaje krew z tętnicy podstawnej. Powierzchnia boczna kory jest unaczyniona z t.środkowej mózgu, która naczynia również część jąder podstawnych. Wzgórze naczynia tętnica tylna, natomiast ciało migdałowate - t.naczyniówkowa. Określenie na podstawie objawów, która tętnica się zatkała lub pękła jest trudne. Określenie dokładne jest niemożliwe.

PIEŃ MÓZGU

Powierzchnia podstawna pnia mózgu

Konary mózgu - biegną ku górze

Na powierzchni podstawnej wychodzą nn.czaszkowe:

• n.III - z dołu miedzykonarowego

• n. IV - powierzchnia grzbietowa pnia

• n.V - między mostem a konarem środkowym

• n.VI - między mostem a opuszką

• n.VII i n.VIII - w kącie mostkowo-móżdżkowym

• n.IX, X, XI - z rdzenia przedłużonego, bocznie do oliwki

• n.XII - między piramidą a oliwką

KOMORA IV-TA

• Dno - dół równoległoboczny

• Strop: móżdżek i konary oraz zasłony rdzeniowe, splot naczyniówkowy

JĄDRA NERWÓW CZASZKOWYCH:

• Śródmózgowie: - n.III, IV, V

• Most - n.V, VI, VII, VIII

• Rdzeń przedłużony - n.IX -XII

Leki w chorobach naczyniowych - do 3 h po zachorowaniu, później - udar krwotoczny.

• TT. kręgowe - w wyrostkach poprzecznych kręgów, zmiany zwyrodnieniowe kręgów powodują zaburzenia przepływu. Zespół tętnic kręgowych - niedokrwienie pnia mózgu i móżdżku, cechy zespołu móżdżkowego, zawroty głowy, zaburzenia równowagi, oczopląs, nudności, wymioty, bardzo szybko objawy ustępują po lekach.

• T. mózgu przednia - naczynia płacik okołośrodkowy, jej zamknięcie powoduje porażenie zwieraczy, nieotrzymanie lub zatrzymanie moczu

• T. mózgu środkowa - odchodzi od tętnicy szyjnej wewnętrznej, daje odgałęzienia do ośrodków mowy, jej zamknięcie powoduje przeciwstawny niedowład połowiczy, niedoczulicę, afazja lub neglekt (pomijanie jednostronne, chory nie ma poczucia kończyn po stronie chorej), charakterystyczna sylwetka - zgięta ręka, wyprostowana noga (chód koszący), zaburzenia drobnych czynności manualnych, czytania, liczenia. Można przewidzieć zwężenia t.szyjnej wewnętrznej - objawy ze strony tętnicy ocznej (amaurosis fugas - przejściowa ślepota jednooczna) przy częściowym zamknięciu t.szyjnej wew.

• T. mózgu tylna - odchodzi od t. podstawnej, naczynia śródmózgowie i potylicę a także częściowo pole czuciowe kory mózgu, niedowodzenie kwadrantowe z zachowaną częścią środkową, ślepota całkowita.

• T. podstawna mózgu - naczynia ośrodek krążenia, oddychania, niedokrwienie lub krwotok w obrębie pnia mózgu, zwężony głw. pień tętniczy, masywne objawy z kk. Górnych i dolnych, zespoły naprzemienne - po stronie uszkodzenia objawy z nerwów czaszkowych, po stronie przeciwnej - uszkodzenia dróg długich (np. piramidowych).

• Tętnice móżdżku: dolna tylna - od t. kręgowej (PICA), dolna przednia - od t. podstawnej, górna

Udar mózgu - objawy ostrzegawcze: niedowład n. VII, wykrzywienie twarzy, przemijający niedowład kończyn, nagłe osłabienie kończyn samoistnie ustępujące, ślepota jednooczna przemijająca (przemijające ataki niedokrwienia)

Tętniaki t. szyjnej wew. - uciskają n. III, V1, V2, VI. Często pierwszym objawem jest zez.

RDZEŃ KRĘGOWY

UNACZYNIENIE

- t. przednia

- tt. Rdzeniowe tylne

- Th12 - poziom odejścia tętnicy Adamkiewicza

USZKODZENIE - wszczepienie implantów w pierwszej dobie.

Ustalenie uszkodzenia rdzenia kręgowego

- Sznurowe zaburzenia czucia

- Odruchy, np. z m. trójgłowego C6-7

Zespół Browna-Sequarda (połowicze uszkodzenie rdzenia)

- po stronie uszkodzonej - zaburzenia czucia głębokiego, wibracji

- po stronie przeciwnej - zaburzenia czucia bólu i temp.

Uszkodzenie środkowej części rdzenia - zaburzenia czucia bólu i temperatury (np. w jamistości rdzenia)

Zespół sznurów tylnych - zaburzenia czucia głębokiego, często z powodu niedoboru wit. B12 (np. w alkoholizmie).

Zespoły pozapiramidowe - układ ruchowy

- zespół parkinsonowski - objawy osiowe: spowolnienie ruchowe, wzmożone napięcie mięśniowe, drżenie (spoczynkowe lub stałe)

Drżenie

1. w chorobie Parkinsona - spoczynkowe, brak drżenia głowy

2. samoistne - pozycyjne, drżenie głowy, objawy ustępują po alkoholu

Uszkodzenie n. VII

1. porażenie obwodowe - cała połowa twarzy, nie marszczy czoła (unerwienie z obu półkul)

2. porażenie ośrodkowe - dolna część twarzy (unerwienie z przeciwnej półkuli)

Niedomykanie oka przy porażeniu n. VII - zakraplanie oka, maści, zamykanie oka na noc i zaklejanie opatrunkiem - zapobieganie erozji rogówki

Porażenie nn. gałek ocznych - zez, podwójne widzenie, n. IV

NERWY CZASZKOWE

Nerw I - węchowy

- liczne wypustki nerwowe w blaszce sitowej

- badanie - dajemy do wąchania zapachy niedrażniące, każdą dziurkę osobno.

Nerw II - wzrokowy

- jest wypustką mózgowia, prowadzi włókna wzrokowe

- badanie oftalmoskopem - zarys tarczy n.II, czy tarcza jest w poziomie dna oka, naczynia dna oka

- w zwiększonym ciśnieniu śródczaszkowym tarcza jest uniesiona, obraz w nadciśnieniu:

I - czynnościowe zmiany w naczyniach, tętnice zwężone, tętniczki rozciągnięte

II - naczynia dodatkowo zmienione strukturalnie, tętnice o wyglądzie ……………. Na brzegu drutu miedzianego, objaw skrzyżowania Gunn'a - krzyżowanie się żył z tętniczkami

III - dodatkowe uszkodzenia siatkówki - krwawienia, ogniska degeneracji

IV - dodatkowo obrzęk tarczy n. wzrokowego

- badanie pola widzenia: w porównaniu z własnym polem widzenia, próba paska, perymetrem

- badanie ostrości wzroku - tablice Snellena

Nerw III - okoruchowy

- unerwia ruchowo: m. dźwigacz powieki, mm. proste oka: górny, dolny, przyśrodkowy, m. skośny dolny

- unerwia przywspółczulnie: m. rzęskowy, m. zwieracz źrenicy

- porażenie:

• nasilenie oczopląsu, gdy patrzymy w kierunku chorym, pojawia się dwojenie

• opadnięcie powieki górnej

• gałka oczna skierowana w bok i ku dołowi

• rozszerzenie źrenicy

• brak akomodacji

Nerw II odbiera wrażenia, przewodzi do ciała kolankowatego bocznego, skąd włókna docierają do jąder autonomicznych n.III i do m. rzęskowego (akomodacja).

Nerw IV - bloczkowy

- m. skośny górny

- porażenie - dwojenie przy próbie patrzenia w dół i do boku, braku dwojenia w polu górnym

Nerw VI - odwodzący

- m. skośny boczny

- zez zbieżny, dwojenie przy spojrzeniu w stronę porażoną

- badanie:

• szerokość szpar powiekowych

• dwojenie zwiększa się, gdy patrzymy w kierunku działania mięśnia porażonego

Oczopląs - rytmiczne, mimowolne ruchy gałek ocznych, obustronne, jego kierunek określamy kierunkiem fazy szybkiej. Najczęściej spotyka się oczopląs poziomy, rzadziej obrotowy i pionowy.

• patologiczny - stwierdza się w guzach móżdżku i SM

• optokinetyczny - gdy patrzymy na szybko poruszające się przedmioty

• fizjologiczny - dopasowuje aparat oka do patrzenia

Szerokość źrenic

• nierówność źrenic (kiła)

• jednostronne zwężenie (triada Hornera)

• zatrucie lakami

Odruch źrenic na światło - reakcja konsensualna (zwężenie źrenicy oka badanego wskutek zwężenia tętnicy oka niebadanego)

Nerw V - trójdzielny

Jest nerwem ruchowym i czuciowym.

Czuciowy:

• n. oczny V1

• n. szczękowy V2

• n. żuchwowy V3 - czucie + ruch oraz włókna smakowe 2/3 przednich części języka

- badanie czucia skóry na czole, twarzy, zawsze symetrycznie.

- badanie smaku

- odruch rogówkowy - przymknięcie oka badanego na dotknięcie rogówki watą. - gałąź odprowadzająca - V1, doprowadzająca - VII.

- objaw pyszczkowy

- czuciowo unerwia także oponę twardą.

Unerwienie ruchowe - żwacze, mm. skrzydłowe

- badanie - poruszanie żuchwą - porażenie jednostronne n V. powoduje zbaczanie żuchwy w stronę porażoną, gdyż mięśnie skrzydłowe poruszają żuchwę w stronę przeciwną, tj. prawy w lewą.

- odruch żuchwowy - lekko otwarte usta, uderzenie młotkiem powoduje skurcz żwaczy i zamknięcie ust. Gałąź dośrodkowa - V3 czuciowa, odśrodkowa - V3 ruchowa.

Nerw VII - twarzowy

Jest nerwem ruchowym. Unerwia mięśnie mimiczne twarzy i mięsień szeroki szyi. Reprezentacja korowa mięśni mimicznych górnej części twarzy jest obustronna, natomiast dolnej - jednostronna.

- porażenie ośrodkowe - czyli ponadjądrowe - zmiany w dolnej części twarzy, górna bez zmian. Porażenie obwodowe - proces chorobowy w jądrze lub poniżej.

- porażone wszystkie mięśnie mimiczne połowy twarzy, obniżony kącik ust, wygładzony fałd nosowo-gardłowy, gładkie czoło. Odruch rogówkowy - zniesiony, bo porażony m. okrężny oka.

- badanie - oglądanie twarzy, mimika, marszczenie czoła, brwi, zaciśnięcie oczu, wyszczerzyć zęby

- objaw Chvostka - uderzenie miejsca wyjścia n. VII powoduje skurcz mięśni mimicznych

- objaw Bella - w czasie zamykania oczu, widoczny ruch uniesienia gałki ocznej do góry i w bok, Jest to fizjologiczne, ale gdy gałka oczna jest domknięta to tego nie widać.

- objaw Millarda-Gublera

Nerw VIII - przedsionkowo-ślimakowy

Nerw ślimakowy - uszkodzenie słuchu po stronie uszkodzenia

- badanie - szept z 6-7 m, tykanie zegarka

- próba Schwabacha - porównawcza

- próba Webera - wzbudzony stroik przystawiamy do środka czoła, w przypadku uszkodzenia - lateralizacja na stronę chorą, Chory słyszy lepiej w chorym uchu. Dotyczy to uszkodzenia ucha środkowego i zewnętrznego. Gdy uszkodzony jest aparat odbiorczy - chory słyszy uchem zdrowym, Weber lateralizuje na stronę zdrową.

- próba Rinnego - próba badania przewodnictwa kostnego na wyrostku sutkowaty. Potem, gdy pacjent powie, że nie słyszy, powinien jeszcze słyszeć ten stroik po zbliżeniu go do przewodu słuchowego. słuchowego chorobach ucha środkowego Rinne jest ujemny tzn., przewodnictwo kostne jest dłuższe, a to nie jest fizjologiczne.

Nerw przedsionkowy

- badanie - próby kaloryczne - woda zimna do ucha powoduje oczopląs w kierunku drugiego ucha, ciepła - w stronę badanego

Nerw IX - językowo-gardłowy

- włókna czuciowe:

• smak z 1/3 tylnej języka

• czucie z tylnej części języka

• czucie z górnej części gardła, podniebienia miękkiego, migdałków i ucha środkowego

- włókna ruchowe - mm. gardła i krtani

- włókna przywspółczulne - wydzielnicze: ślinianka przyuszna

- porażenie n.IX powoduje zaburzenia smaku, czucia błon śluzowych tylnej części jamy ustnej.

Nerw X - błędny

- włókna czuciowe - opona twarda tylnej jamy czaszki, ucho zewnętrzne, krtań

- włókna ruchowe - mm. podniebienia miękkiego, gardła, przełyku, krtani

- włókna ruchowe i przywspółczulne - narządy klatki piersiowej i brzucha

- porażenie - porażenie mięśni podniebienia miękkiego, gardła i krtani

- objaw frankowy - podczas fonacji łuk podniebienny po stronie porażonej jest ustawiony niżej, języczek zbacza w stronę zdrową, zaburzenia połykania, chrypka, bezgłos

- badanie - odruchy podniebienne, gardłowe, badanie smaku

Nerw XI - dodatkowy

- włókna ruchowe - MOS (zwraca głowę w stronę przeciwną), górna część m. czworobocznego

Nerw XII - podjęzykowy

- unerwia ruchowo język

- badanie - oglądanie języka, ruchomość

- ruchomość porażeniu język zbacza w stronę chorą

KOŃCZYNA GÓRNA

Wygląd - ułożenie (nadmierne zgięcie), ukształtowanie (długość, grubość), stan mięśni (zaniki)

Drżenie pęczkowe

Hiperkinezy - ruchy mimowolne

Drżenie zamiarowe - drżenie kinetyczne podczas ruchu

Ruchy bierne i napięcie mięśni

• Obniżone napięcie - uszkodzenie rogów przednich rdzenia nerwów obwodowych

• Wzmożone napięcie - sztywność, statyczność

• Sztywność typu rury ołowianej - można wykonać ruchy bierne w stawach, jest stały opór, w chorobach układu pozapiramidowego

• Spastyczność - brak możliwości ruchów

Ruchy czynne i siła mięśniowa

- ruchy barku, ruchy stawów: łokciowego, ………………….., nadgarstka, palców

Próby móżdżkowe

- zborność ruchów

- próba palec - nos - próba ujemna w zaburzeniach czucia głębokiego, zaburzeniach koordynacji ruchów

- próba mijania - ręka do przodu, oczy zamknięte. W uszkodzeniu prawej półkuli móżdżku ręka prawa oddala się w górę od lewej

- diadochokineza - wykonywanie szybkich ruchów naprzemiennych, niemożność ich wykonywania w uszkodzeniach móżdżku

Czucie głębokie przy zamkniętych oczach - określenie kierunku ruchu, ułożenia kończyn

Czucie delikatnego dotyku

Czucie wibracji

BRZUCH

Przesuwanie pępka w stronę drażnioną

Odruchy nosidłowe - drażnienie wewnętrznej strony uda.

W uszkodzeniu n. obwodowego zniesienie odruchów po tej samej stronie.

KOŃCZYNA DOLNA

Wygląd - załamania, zwichnięcia, niedowłady

• Stopa końsko-szpotawa - n. strzałkowy

• Stopa piętowa - n. piszczelowy

Ruchy bierne i napięcie mięśni - jak w kończynie górnej

Napięcie mięśni:

• Plastyczne - rury ołowianej - w uszkodzeniach układu pozapiramidowego

• Scyzorykowe - spastyczne - w uszkodzeniach układu piramidowego

• Niskie napięcie - wiotkie - w zespołach uszkodzenia neuronu obwodowego i tylko!

Objawy rozciągające w zespole rwy:

• Objaw Laseque'a - w rwie kulszowej, wzmaga się ból podczas unoszenia wyprostowanej kończyny, promieniuje wzdłuż tylnej części uda

• Objaw Fajersztajna-Krzemickiego - gdy badamy nogę zdrową jak w objawie Laseque'a ból pojawia się w nodze chorej

• Objaw Mackiewicza - objaw rozciągający n. udowego, zginanie kolana powoduje ból przy przedniej powierzchni uda.

Ruchy czynne i siła mięśniowa

Próby móżdżkowe

Próba pięta-kolano - zsuwanie pięty po łydce

Objaw Babińskiego - uszkodzenie drogi korowo-rdzeniowej

Objaw Rossolino - wywoływany uderzeniem w opuszki palców stopy, w uszkodzeniu drogi korowo-rdzeniowej zgięcie podeszwowe, bo brak hamowania.

Czucie - zaburzenia czucia w postaci rękawiczek rękawiczek skarpetek występują w uszkodzeniu neuronu obwodowego w przebiegu polineuropatii.

Próba Romberga -

Za ruch odpowiadają układy:

• 
  Piramidowy

• Pozapiramidowy

• Móżdżkowy

• Neuron obwodowy

Pareza - niedowład, osłabienie siły

Plegia - porażenie, brak siły

Mono - jedna kończyna

Hemi - połowa ciała

Para - obie kończyny dolne

Tetra - wszystkie kończyny

PODSTAWOWE ZESPOŁY NEUROLOGICZNE

ZESPÓŁ PIRAMIDOWY

Uszkodzenie pierwszego neuronu

• Ubytek ruchu - niedowład rozlany

• Wzmożone napięcie o charakterze scyzorykowym

• Wzmożone odruchy

• Objawy patologiczne - Babiński, Rossolino, pyszczkowe

Uszkodzenie neuronu obwodowego

• Tzw. zespół wiotki

• Niedowład ograniczony

• Napięcie wiotkie

• Odruchy osłabione lub zniesione

• Mięśnie ulegają degeneracji bo są odnerwione

ZESPÓŁ POZAPIRAMIDOWY

Zespół Parkinsonowski

• Wzmożone napięcie mięśniowe o charakterze plastycznym lub koła zębatego

• Ubóstwo ruchów

• Wygląd naoliwionej twarzy

• Ruchy mimowolne

• Drżenie ust

• Mowa bezdźwięczna

Zespół pląsawiczy - uszkodzeniu ulegają neurony cholinergiczne

• Napięcie obniżone

• Bogactwo ruchów dowolnych

• Ruchy skręcające

• Ruchy pląsawicze

ZESPÓŁ MÓŻDŻKOWY

Zespół robaka móżdżku

• Odpowiedzialny za pionizację

• Niemożność przyjęcia postawy pionowej

• Szeroki chód

Zespół półkul móżdżkowych

• Zaburzenia funkcji wymagających współpracy strony prawej z lewą lub zginaczy i prostowników

• Oczopląs

• Nieprawidłowa próba palec - nos

• Mijanie kończyny w próbie Romberga

• Napięcie obniżone

• Brak niedowładów

BADANIA DODATKOWE W NEUROLOGII

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

Wskazania:

• Objawy ogniskowego uszkodzenia OUN

• Po urazie czaszkowo-mózgowym

• Przy podejrzeniu krwawienia śródczaszkowego

• Napady padaczkowe

• Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

• Podejrzenie wodogłowia

• Narastające objawy otępienia

Ograniczenia:

• Na samym początku nie pokazuje zmian niedokrwiennych

• Stosunkowo mała rozdzielczość

• Nie nadaje się do oceny pnia, rdzenia, móżdżku, przysadki

• Napromieniowanie pacjenta promieniami RTG

• Krwiaki podtwardówkowe widoczne tylko we wczesnym okresie

REZONANS MAGNETYCZNY

Wskazania:

• Badanie planowane

• Bezpieczne

• Z wyboru u ciężarnych w diagnostyce prenatalnej

• Wysoka rozdzielczość

• Dobrze ocenia rdzeń, pień

• Kontrast w MRI jest bezpieczniejszy niż w TK

• Możliwość oceny łożyska naczyniowego (angio MRI)

Przeciwwskazania:

• ?

• rozruszniki serca

ANGIOGRAFIA MÓZGOWA

Wskazania - planowane zabiegi neurochirurgiczne

PUNKCJA LĘDŹWIOWA

Próba 3 próbówek - odróżnienie czy krwawienie jest wywołane podczas zabiegu czy jest to krwawienie z OUN.

Płyn ksantochromiczny - gdy dochodzi do lizy erytrocytów.

PRZERZUTY NOWOTWOROWE DO OUN

K - rak sutka, szyjki macicy

M - rak płuca, stercza

K i M - rak tarczycy, czerniak

JEDNOSTKI CHOROBOWE

1. Zespół Gullain'a-Barr'ego

Na ten zespół składają sie objawy uszkodzenia nerwów obwodowych i czaszkowych. Poprzedzone są one chorobą ukł. oddechowego lub pokarmowego. Cecha: ↑białka w płynie MR (2-3g/l) Etiologia - nieznana, prawdopodobnie alergiczna, autoimmunologiczna, antygenem staje się mielina. Demielinizacja n.obwodowych, korzonków przednich i tylnych. Niedowłady, dodatni objaw Laseque'a

2. ZAPALENIE MÓZGU - Etiologia - gł. wirusy Hermes, świnka, Heinego-Medina, Coxsackie, ECHO

3. 
   UDAR MÓZGU

• Niedokrwienny - 80%

• Krwotoczny - 15%

• Krwotok podpajęczynówkowy - 5%

Przejściowe napady niedokrwienia - TIA - krótkotrwałe niedokrwienie mózgu z objawami mijającymi w ciągu 24h. Patogeneza: mikrourazy lub zaburzenia hemodynamiczne.

Udar półkulowy: - niedowład i/lub zaburzenia czucia połowicze

- niedowidzenie połowicze

- afazja

Udar struktur głębokich mózgu: - czysty niedowład połowiczy

-czyste zaburzenia czucia połowicze

- dyzartria i osłabienie kończyny górnej

Udar pniowy: - zawroty głowy

-podwójne widzenie

np. Zesopół Walenberga - uszk. tętnica móżdżku tylna dolna, uszkodzenie nn. VII-XII

!!! Lokalizacja ogniska:

- okolice nieme klinicznie: np prawa część skroniowa

- obj. odległe - diaschiza

Rozległość uszkodzenia - obrzęki, obszar penumbry

Etiologia udaru niedokrwiennego:

• miażdżyca dużych naczyń 50%

• zatory sercopochodne 20-25%

• choroby małych naczyń 25%

• INNE 5%

4. MIGRENA

Najczęstszy typ bólu głowy, drugi po bólach głowy typu napięciowego.

Cechy bólu migrenowego:

• aura w 60% przypadków (mroczek w polu widzenia, szum w uszach, nudności) od 30 min do 1h

• ból najczęściej jednostronny, pulsujący

• 
  przeczulica

• zaostrzany przez naszą aktywność

• ból od 3-4 h do 3 dni

• uniemożliwia zaśnięcie

• światłowstręt, nadwrażliwość na dźwięki

• czasem niedowład, zaburzenia czucia

5. GUZY MÓZGU

Guzy pierwotne - powolny wzrost (z wyjątkiem glejaka 4*). Glejaki są najczęstszymi pierwotnymi guzami OUN. Stopień złośliwości to nie tylko stopień zróżnicowania komórek guza, ale także lokalizacja.

Guzy przerzutowe: rak drobnokomórkowy płuca, pierś, tarczyca, nerka, czerniak, kości

Wzrost jest szybszy, objawy wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego (silny ból głowy, nudności, wymioty), zaburzenia zachowania.

6. ZESPÓŁ BÓLOWY TYPU RWY KULSZOWEJ - Przyczyna - wypadnięcie jądra miażdżystego L5-S1

7. CHOROBA PARKINSONA - DRŻENIE PARKINSONOWSKIE

• sztywność pozapiramidowa

• hipokineza

• asymetria występowania objawów

• dodatnie objawy deliberacyjne

8. PADACZKA - Porażenie Toda - porażenie ustępujące po kilku godzinach od wystąpienia drgawek

11

Kora mózgu

Pień mózgu

Rdzeń

Prążkowie

Gałka blada

Istota czarna

Część zbita

Część siatkowata

Wzgórze

Jądra niskowzgórzowe

GLU (+)

GABA (-)

DOPA (+)

Układ móżdżkowy nie może być skorygowany wzrokiem. Zaburzenia czucia głębokiego da się korygować wzrokiem.

Prawidłowy płyn mózgowo-rdzeniowy:

Ciśnienie 6-20 cm H20 >> 0 / 15-24 cm H20

Barwa wodojasny

Przejrzystość pełna

Objętość 100-160ml

L. komórek < 4/mikro l

Komórki limfocyty : monocyty = 7 : 3

Białko ogólne 0,2-04 g/l

Albuminy 56-75%

IgG 0,01-0,04 g/l

Na 137-145 mmol/l

K 2,7-3,9 mmol/l

Cl 116-122 mmol/l

pH 7,31-7,34

Glc 2,2-3,9 mmol/l

Choroba Parkinsona - wynika z ubytku dopaminergicznych neuronów istoty czarnej i spadek stężenia dopaminy w prążkowiu. Objawy:

• drżenia

• wzmożone napięcie mięśni

• ogólne spowolnienie ruchów

• zaburzenia wegetatywne

• spowolniona, monotonna mowa

• sztywność o charakterze koła zębatego

Pląsawica Huntingtona - dziedziczna, dominująca. Objawy:

• gwałtowne mimowolne ruchy kończyn

• obniżenie napięcia mięśni

Odruchy brzuszne:

• Górne - wzdłuż łuku żebrowego Th8-9

• Środkowe - na wys. pępka Th10-11

• Dolne - wzdłuż więzadła pachwinowego Th 11-12

Odruchy

• Promieniowy C5-C6

• Z bicepsa C5-C6

• Z tricepsa C7-C8

• Mayera - zgięcie energiczne palca 3 lub 4 powoduje przywiedzenie kciuka

Odruchy:

• Kolanowy L2-L4

• Skokowy S1-S2

• Podeszwowe S1-S2

Skala Laweta - ocenia siłę mięśniową

0 pkt - kończyna nie wykonuje żadnego ruchu

1 - próba napinania mięśni potrzebnych do danego ruchu

2 - ruch czynny przy odciążeniu

3 - ruch czynny bez przeszkadzania

4 - ruch czynny z niewielkim oponowaniem ?

5 - pełna siła mięśniowa

Uszkodzenie w obrębie torebki wewnętrznej daje uszkodzenie połowicze.

Typ uszkodzenia: trudno zróżnicować na podstawie objawów czy udar jest krwotoczny czy niedokrwienny. Zrobić TK!!! Świeża krew jest najlepiej widoczna w TK.

Leczenie udaru niedokrwiennego

- rekombinowany aktywator plazminogenu (trombolityk)

- postępowanie ogólnomedyczne

- leczenie p/obrzękowe

Leczenie:

- B-blokery (propranolol) - regularnie brać

- tryptany - przerywają ból

---