REZYGNACJA Z UPORCZYWEJ TERAPII

Medycyna Praktyczna 2009/09

Artykuły zawierają treści wystąpień autorów na Sympozjum „Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej - kiedy lekarz może pozwolić choremu umrzeć?” zorganizowanym przez Medycynę Praktyczną we współpracy z Towarzystwem Internistów Polskich, Naczelną Izbą Lekarską i American College of Physicians w Warszawie 2.04.2009

1. Rezygnacja z uporczywej terapii w świetle polskiego prawa - dr hab. Włodzimierz Wróbel

2. Rezygnacja z uporczywej terapii w świetle nauki Kościoła - prof. dr hab. Marian Machinek MSF

3. Rezygnacja z uporczywej terapii a prawo do życia - ks. prof. dr hab. Wojciech Bołoz

1. Pojęcie „uporczywej terapii” nie występuje w języku prawnym (nie posługuje się tym terminem żadna ustawa). Brak jest także legalnej definicji tego terminu. Nie jest to więc termin, który posiadałby swoją jednoznaczną definicję prawniczą. O uporczywej terapii mówi się natomiast w kontekście prawa medycznego i prawa karnego, określając zakres obowiązków lekarza oraz jego odpowiedzialności za naruszenie tych obowiązków.

2. Pojęcie „uporczywej terapii” pojawia się natomiast w Kodeksie Etyki Lekarskiej. Kodeks ten nie stanowi wszakże aktu prawnego w ścisłym rozumieniu, lecz jedynie zbiór zasad etycznych. Art. 32 tego Kodeksu stanowi:

„1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych.

2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych”. Charakterystyczne w przypadku tej definicji jest odróżnienie „reanimacji” od „uporczywej terapii” oraz „środków nadzwyczajnych”.

3. W ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o ochronie praw pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta znalazło się pośrednie odniesienie do uporczywej terapii. Zgodnie z art. 20 tej ustawy:

„1. Pacjent ma prawo do poszanowania intymności i godności, w szczególności w czasie udzielania mu świadczeń zdrowotnych.

2. Prawo do poszanowania godności obejmuje także prawo do umierania w spokoju i godności. Pacjent znajdujący się w stanie terminalnym ma prawo do świadczeń zdrowotnych zapewniających łagodzenie bólu i innych cierpień”. Wskazane w ust. 2 „prawo do umierania w spokoju i godności” obejmuje zakaz podejmowania w stosunku do pacjenta działań o charakterze medycznym, które naruszałyby jego godność w fazie terminalnej. Zakaz podejmowania takich działań w żadnym wypadku nie może jednak oznaczać rezygnacji z łagodzenia bólu i innych cierpień.

4. Najczęściej spotykane definicje „uporczywej terapii” wskazują na nadzwyczajność środków, brak szans na efekt leczniczy oraz fakt, że stosowanie owych nadzwyczajnych środków łączy się z cierpieniem (bólem) czy naruszeniem godności pacjenta. W niektórych definicjach niejako alternatywnie wskazuje się nie na ból zadawany samemu pacjentowi (co często z uwagi na dysfunkcje układu nerwowego nie zachodzi), ale na cierpienia rodziny. W myśl tak rozumianej definicji uporczywa terapia obejmuje zespół działań medycznych, który traci swoje uzasadnienie z uwagi na łączące się z nim naruszenie dóbr pacjenta i kwalifikowany jest jako wręcz niedopuszczalny. W doktrynie francuskiej, posługującej się terminem „zaciekłości terapeutycznej”, wskazuje się, że każda interwencja medyczna, stanowiąc naruszenie nietykalności cielesnej, musi znaleźć swoje uzasadnienie w celu leczniczym. W przypadku gdy nie można już osiągnąć poprawy stanu zdrowia pacjenta, ów cel przestaje usprawiedliwiać podejmowane działania. W takim przypadku się twierdzi, że obowiązkiem lekarza jest „terapeutyczne wstrzymanie terapii”. Podstawowy problem dotyczy oceny szans polepszenia stanu zdrowia oraz okresu, o który możliwe jest jedynie przedłużenie życia pacjenta. Niewątpliwie sama nieskuteczność interwencji medycznej w poprawie stanu zdrowia pacjenta nie jest wystarczającym kryterium uznania tej interwencji za uporczywą terapię. Niekiedy jedynym celem interwencji medycznej będzie przedłużenie życia pacjenta lub minimalizacja zagrożenia pogorszenia się stanu zdrowia. Wprowadza się w związku z tym dodatkowe kryterium braku jakiejkolwiek korzyści pacjenta z prowadzonej interwencji medycznej (np. minimalizacji bólu).

Uporczywa terapia musi ponadto charakteryzować się określoną intensywnością działań podejmowanych wobec pacjenta, powiązanych z bólem lub znacznym dyskomfortem, który można kwalifikować jako uprzedmiotowienie i naruszenie godności. Dotyczy to w szczególności przypadków, w których pacjent nie może już realizować swoich naturalnych funkcji osobowych, w tym także w zakresie relacji z innymi osobami. Należy mieć na uwadze, że powyższe definicje uporczywej terapii nie są tożsame z koncepcją „środków nadzwyczajnych”, których stosowanie może być w pewnych sytuacjach wątpliwe. Pojęcie „środków nadzwyczajnych” ma szersze znaczenie, dotyczy bowiem wszelkich działań medycznych (także o charakterze terapeutycznym), a nie tylko podejmowanych w stanach terminalnych (w sytuacji bezpośredniej bliskości śmierci). Jedną z perspektyw stosowania środków nadzwyczajnych jest także perspektywa ekonomiczna, której nie przywołuje się w definicjach uporczywej terapii, koncentrujących się wyłącznie wokół dobra (interesów) samego pacjenta. Konstruując definicję "uporczywej terapii", konieczne jest także sprecyzowanie, co jest „terapią” - a więc działaniem, którego głównym celem jest podtrzymanie procesów życiowych pacjenta, a co jedynie zwykłym środkiem gwarantującym komfort egzystencji osoby umierającej. W tym kontekście należałoby raczej zrezygnować z posługiwania się terminem „środków zwyczajnych” i "nadzwyczajnych", nie chodzi bowiem o częstotliwość, kosztochłonność czy intensywność danych środków, ale jedynie o ich odniesienie do komfortu funkcjonowania pacjenta.

Zachodzi także konieczność odróżnienia „uporczywej terapii” od „zbędnej terapii” lub „nieuzasadnionej terapii”. W tym drugim przypadku byłoby to podejmowanie działań, które nie miałyby jakiegokolwiek uzasadnienia medycznego (terapeutycznego), z uwagi na nieodwracalność pogorszenia stanu zdrowia albo brak związku ze stanem zdrowia pacjenta.

Ostatecznie:

1) Definicja uporczywej terapii musi się więc odwoływać wyłącznie do interesu pacjenta (a nie do interesu społecznego, ekonomicznego czy interesu innych osób)

a) nadmierne cierpienie

b) naruszenie godności pacjenta (w sytuacjach wykluczenia bólu)

2) Definicja uporczywej terapii musi obejmować wyłącznie przypadki, w których nie ma szansy na poprawę stanu zdrowia i bliska jest śmierć.

a) Kryterium bliskości śmierci musi nawiązywać do definicji medycznych, związanych ze stanami w bezpośredniej bliskości agonii.

5. Rozważanie uporczywej terapii w perspektywie prawnej musi się odwoływać do określonego horyzontu zasad i wartości konstytucyjnych, powszechnie akceptowanych w systemie prawnym, w szczególności do: zasady autonomii pacjenta, obowiązku lekarza udzielania pomocy medycznej, praw pacjenta w zakresie ochrony godności i ochrony przed nadmiernym cierpieniem, ochrony życia i zdrowia jako wartości konstytucyjnej oraz ochrony godności człowieka jako wartości konstytucyjnej. Istotna jest także ochrona realizacji zaufania pomiędzy lekarzem i pacjentem oraz ochrona autonomii lekarza w doborze właściwej terapii.

Mając na względzie te wartości i zasady, należy podkreślić, że w ramach przysługującej mu autonomii pacjent ma prawo do rezygnacji z każdej terapii, pacjent ma prawo sprzeciwu wobec podejmowania terapii, a każda interwencja medyczna wymaga zgody pacjenta. Autonomia pacjenta doznaje także ograniczeń. W szczególności nie obejmuje ona prawa do żądania podjęcia działań przyśpieszających śmierć (eutanazja) ani też prawa do żądania przeprowadzenia konkretnego, wybranego przez pacjenta rodzaju terapii, dla którego nie ma dostatecznego uzasadnienia medycznego.

W odniesieniu do zasady autonomii pacjenta nie jest konieczne tworzenie definicji „uporczywej terapii” i posługiwanie się nią, albowiem każda terapia, nawet „nieuporczywa” wymaga zgody pacjenta, a sprzeciw pacjenta wobec prowadzonej terapii wyklucza dopuszczalność i legalność interwencji medycznych. Problematyczne są natomiast te sytuacje, w których pacjent nie jest w stanie samodzielnie wyrazić swojej woli co do podejmowanych działań medycznych lub też żąda zaprzestania kontynuowania określonej terapii.

6. Z punktu widzenia lekarza działania mające charakter uporczywej terapii muszą być rozważane w kontekście ciążących na nim obowiązków w zakresie udzielania pomocy medycznej. Ów obowiązek, co do zasady, przybiera dwie postaci:

1) ogólny obowiązek udzielania pomocy lekarskiej (jego niewykonanie pociąga za sobą odpowiedzialność karną z art. 162 Kodeksu karnego)

2) szczególny obowiązek zapobiegania śmierci lub pogorszeniu się stanu zdrowia pacjenta (uchylenia niebezpieczeństwa grożącego życiu lub zdrowiu pacjenta).

W przypadku obowiązku ogólnego lekarz, tak jak każdy inny obywatel, jest zobowiązany do udzielenia pomocy innym osobom znajdującym się w sytuacji bezpośredniego zagrożenia śmiercią lub ciężkim uszczerbkiem na zdrowiu. Ten obowiązek ma charakter powszechny, a jego wykonanie nie jest ograniczone wyłącznie do działań, które realnie mogą uchylić grożące niebezpieczeństwo. Nawet jeżeli niebezpieczeństwa nie można już odwrócić, lekarz, tak jak każdy inny obywatel, jest obowiązany do udzielenia pomocy. W stanach terminalnych oznacza to na przykład obowiązek kontynuowania odżywiania pozaustrojowego czy też podawania środków przeciwbólowych, stosowania środków higieny itp. W przypadku obowiązku szczególnego traktuje się lekarza jako gwaranta nienastąpienia skutku, a zwłaszcza skutku w postaci śmierci. W sytuacji zagrożenia życia lekarz ma prawny obowiązek uchylenia grożącego niebezpieczeństwa (o ile to jest możliwe). Jeżeli tego nie uczyni, może odpowiadać karnie za przestępstwo umyślnego lub nieumyślnego spowodowania śmierci człowieka. W prawie określa się warunki odpowiedzialności za skutek spowodowany przez zaniechanie wykonania obowiązku. Są one następujące:

1) Dana osoba musi być prawnie zobowiązana do zapobieżenia skutkowi (prawnie - czyli na podstawie ustawy lub innego obowiązującego powszechnie aktu normatywnego, umowy, decyzji lub orzeczenia sądowego czy przyjęcia na siebie zobowiązania).

2) Dochodzi do sytuacji, w której aktualizuje się obowiązek zapobieżenia skutkowi. Owa aktualizacja polega na powstaniu stanu niebezpieczeństwa wystąpienia skutku. Niebezpieczeństwo to jest rozpoznawalne według obowiązujących standardów diagnostycznych.

3) Istniało działanie, które realnie mogło zapobiec skutkowi, i było ono możliwe do określenia (przewidywalne, rozpoznawalne) w chwili, w której wystąpiło zagrożenie.

4) Skutek wystąpił.

Należy pamiętać, że co się tyczy odpowiedzialności lekarza, prawo karne przewiduje odpowiedzialność także za skutek w postaci zaistnienia samego bezpośredniego niebezpieczeństwa śmierci lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, nawet jeżeli te dalej idące skutki nie nastąpiły lub też nie można było ich przypisać sprawcy. Za sprowadzenie bezpośredniego niebezpieczeństwa śmierci lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu odpowiada nie tylko ten, kto sam swoim działaniem owo niebezpieczeństwo spowodował, ale także ten, kto owego niebezpieczeństwa nie uchylił (nie zmniejszył), chociaż był do tego zobowiązany. W takiej właśnie sytuacji jest lekarz, na którym ciąży obowiązek zapobiegania pogarszaniu się stanu zdrowia. Zaniechanie tego obowiązku może prowadzić do odpowiedzialności karnej za umyślne lub nieumyślne sprowadzenie bezpośredniego niebezpieczeństwa śmierci lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu przez zaniechanie. Należy przy tym pamiętać, że w orzecznictwie sądowym zaakceptowano tezę o braku odpowiedzialności karnej, jeżeli podejmowane działanie tylko w nieistotny sposób zmniejszałoby ryzyko śmierci (bliskość śmierci). „Jeżeli stojące do dyspozycji lekarza środki nie są w stanie uratować życia lub zdrowia ludzkiego albo chociażby zmniejszyć cierpienia pacjenta, to odpada wynikający z norm chroniących te dobra obowiązek lekarza podejmowania czynności leczniczych”.

7. Obowiązki lekarza dotyczące działań związanych z ratowaniem życia i zdrowia nie mają jednak charakteru bezwzględnego. Polskie ustawodawstwo, poza wyjątkowymi sytuacjami, nie zna instytucji przymusu leczniczego (przymusu leczenia). Byłby on sprzeczny z konstytucyjną ochroną godności, prywatności i wolności jednostki. Odmowa leczenia ogranicza więc zakres obowiązku udzielania pomocy lekarskiej. Ba, wykonywanie zabiegów lekarskich bez zgody pacjenta stanowi odrębne przestępstwo, nawet jeżeli zabieg był uzasadniony medycznie.

Skuteczność odmowy (braku zgody) na leczenie uwarunkowana jest dobrowolnością i świadomością znaczenia takiej decyzji. To oczywiście może prowadzić do sytuacji konfliktowych, a czasem niejednoznacznych, zwłaszcza u pacjentów w stanach terminalnych lub pozostających pod wpływem środków przeciwbólowych. Co do zasady każda interwencja medyczna (lekarska) musi być poprzedzona zgodą pacjenta. W przypadku braku takiej zgody wyjątkowo ustawa o zawodzie lekarza dopuszcza możliwość przeprowadzenia interwencji medycznej po uzyskaniu zgody przedstawiciela ustawowego (sądu), a w sytuacjach nagłych - nawet podjęcia uzasadnionych medycznie działań bez takiej zgody.

8. Największe problemy budzi jednak przypadek, gdy pacjent w warunkach dobrowolności i świadomości wyraził sprzeciw wobec kontynuowania (lub podejmowania) interwencji medycznych, a następnie stracił zdolność wyrażania swojego stanowiska w tym zakresie. Problem polega na tym, że żądanie zaniechania (niepodejmowania) leczenia powinno być aktualne w chwili wystąpienia zagrożenia dla zdrowia, a ponadto jest ono w każdym momencie „odwoływalne”. Przed lekarzem powstaje wówczas dylemat, czy pacjent rzeczywiście podtrzymałby swoją wolę odmowy leczenia? Czy w sytuacji, gdy pacjent jest pozbawiony możliwości samostanowienia, jego wcześniejsze oświadczenia są nadal aktualne? Prawo nie udziela na te pytania jednoznacznej odpowiedzi, opowiadając się raczej za hipotezą wyboru obiektywnego dobra pacjenta. Taką pragmatykę przyjmuje się w przypadku osób, które podjęły próbę samobójczą. Nawet w razie złożenia przez nie jednoznacznych oświadczeń wskazujących na zamiar odebrania sobie życia, lekarz nie jest zwolniony z obowiązku zapobiegania śmierci lub uszczerbkowi na zdrowiu takiej osoby, o ile znajduje się ona w stanie wykluczającym wyrażenie przez nią świadomej i dobrowolnej decyzji o odmowie leczenia. Taki sposób postępowania i interpretacji zakresu obowiązku lekarza (którego zaniechanie może prowadzić do odpowiedzialności karnej!) może budzić zasadnicze wątpliwości w przypadku osób, które po złożeniu świadczenia o odmowie leczenia znalazły się w stanie terminalnym. W związku z tą niejasnością projektuje się wprowadzenie uregulowań, które pozwalałyby na sformułowanie tzw. testamentu życia. Problematyka ta przekracza jednak znacznie ramy tematyczne niniejszego referatu.

9. Przesłanką obiektywizującą w tym przypadku ograniczenie obowiązku lekarza do udzielania pomocy medycznej (ratowania życia) jest instytucja „uporczywej terapii”. Prawo powszechnie zaakceptowało tę okoliczność jako sytuację wyłączającą po stronie lekarza obowiązki gwaranta. Jeżeli więc ratowanie życia lub uchylanie niebezpieczeństwa dla życia miałoby się łączyć z działaniami mieszczącymi się w zakresie definicyjnym „uporczywej terapii”, nie stanowi ono obowiązku lekarza. Prawny obowiązek lekarza obejmuje działania uzasadnione medycznie, zmierzające do poprawy (zachowania) stanu zdrowia, w szczególności ratowania życia pacjenta. Ponadto lekarz jest zobowiązany do działania w interesie pacjenta w sytuacji, gdy interwencja medyczna nie realizuje takiego interesu, nie jest uprawniona i nie ma uzasadnienia. Działania z zakresu uporczywej terapii pozbawione są tych cech. Warto przy tym pamiętać, że zgodnie z konwencją bioetyczną z Oviedo (której Polska jednak jeszcze nie ratyfikowała) „lekarz, oceniając celowość zmiany zakresu podjętej interwencji, powinien brać pod uwagę znane mu preferencje i życzenia pacjenta”. Przy czym jest zobowiązany, by „dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić choremu humanitarną opiekę terminalną i godne warunki umierania”.

10. Powstaje jednak pytanie, czy podjęcie działań z zakresu uporczywej terapii jest prawem lekarza, czy też działania takie są zabronione przez prawo. Wydaje się, że w takim przypadku konieczne jest odróżnienie dwóch sytuacji. Jeżeli pacjent w sposób świadomy i dobrowolny odmówił zgody na działania wchodzące w zakres uporczywej terapii, to jej podjęcie stanowi naruszenie prawa i przestępstwo. Dotyczy to także sytuacji, w której pacjent po złożeniu stosownego oświadczenia znalazł się w sytuacji wykluczającej podjęcie świadomej i dobrowolnej decyzji. Ocena obiektywnego dobra pacjenta, która co do zasady uzasadnia w takim przypadku ewentualne podejmowanie działań medycznych, sprzeciwia się uporczywej terapii, czyniąc ją tym samym „nielegalną”, naruszającą autonomię pacjenta. Są to bowiem działania prowadzone w warunkach braku zgody pacjenta. Oznacza to zakaz prowadzenia uporczywej terapii, gdyby domniemana wola pacjenta była rozpoznawalna. Jeżeli zaś uporczywa terapia nie służy już leczeniu (a takie jest właśnie kryterium definicyjne), to jest ona niedopuszczalną ingerencją w nietykalność cielesną, i wówczas jest zakazana jako „zaciekłość terapeutyczna”. Bez znaczenia w takim przypadku pozostaje wola rodziny pacjenta, chyba że przyznano im status przedstawicieli ustawowych (przy osobach ubezwłasnowolnionych lub małoletnich). Nawet jednak w takim przypadku lekarz ma prawo zwrócenia się do sądu opiekuńczego o ocenę, czy decyzja przedstawiciela ustawowego zgodna jest z dobrem pacjenta. Należy przy tym pamiętać, że przedstawiciel ustawowy nie może narzucić lekarzowi swojej woli co do sposobu prowadzenia terapii. Nie może więc zmusić lekarza do działań, które obiektywnie należałoby kwalifikować jako uporczywą terapię.

Inny przypadek zachodzi wówczas, gdy pacjent nie składał oświadczenia co do niepodejmowania działań wchodzących w zakres uporczywej terapii. Wówczas oczywiście odmowa podjęcia takich działań przez lekarza jest w pełni uprawniona. Natomiast kontynuowanie terapii uporczywej nie rodzi automatycznie konsekwencji w postaci odpowiedzialności prawnej za zabiegi medyczne realizowane bez zgody pacjenta, o ile zachodzą okoliczności wskazane w ustawie, w których interwencję medyczną podejmuje się na podstawie zgody przedstawiciela ustawowego, sądu opiekuńczego lub dochodzi do niej w tzw. nagłym przypadku.

Wnioski:

1) W przypadku braku zgody pacjenta na interwencję medyczną lekarz nie może podejmować żadnych interwencji medycznych, także tych z zakresu „uporczywej terapii”.

2) W przypadku żądania pacjenta kontynuowania terapii także w zakresie środków uporczywych (przedłużenie życia za cenę cierpienia) lekarz jest zobligowany do dalszego działania.

3) W przypadku braku wyraźnego oświadczenia pacjenta:

1. Zachowania z zakresu uporczywej terapii nie są obowiązkiem lekarza.

2. Oświadczenia osób trzecich co do kontynuowania terapii (uporczywej) nie są wiążące dla lekarza.

3. Uporczywa terapia jest zakazana - prowadzi do nieuzasadnionego cierpienia pacjenta lub naruszenia jego godności.

4. Uporczywa terapia może być jednak prowadzona, gdyby istniały przesłanki, że taka była wola pacjenta (wyłącza to hipotezę naruszenia godności pacjenta).

11. Analizując kwestię „uporczywej terapii”, należy ją skonfrontować z pojęciem eutanazji, która jako taka jest czynem zabronionym i karalnym. Konieczne jest przy tym podkreślenie rozróżnienia tzw. eutanazji czynnej i biernej. Tylko ta pierwsza ma bowiem charakter czynu zabronionego, gdyż sprowadza się do takich działań, które przyśpieszają zgon pacjenta, ale nie są uzasadnione określonym ryzykiem medycznym związanym ze stanem konieczności (np. podawanie silnych leków przeciwbólowych). Tzw. eutanazja bierna polega na zaniechaniu działań medycznych na żądanie pacjenta, składającego oświadczenie o odmowie podejmowania takich działań względem niego. Decyzja pacjenta ma znaczenie rozstrzygające i rozciąga się (w warunkach wcześniej omówionych) także na sytuacje, w których pacjent staje się pacjentem tzw. niekompetentnym, a więc pozbawionym zdolności dobrowolnego i świadomego podejmowania decyzji. Odmiennie natomiast należy ocenić sytuacje, w których nie ma jakiegokolwiek oświadczenia pacjenta co do podejmowania działań medycznych. Oświadczenia pacjenta zastępuje wówczas zgoda przedstawiciela ustawowego lub sądu. W stanach nagłych zaś kompetencje co do podejmowania interwencji medycznej przekazano w ręce lekarza. Należy wszakże pamiętać, że w takich przypadkach co do zasady jedynie obowiązek ratowania życia lub zdrowia pacjenta rozciąga się na wszelkie działania medyczne. Ich granice wyznacza dopiero uporczywa terapia.

Nieco odmiennie podchodzi się do oceny procedur DNR (do-not-resuscitate [nie reanimować]). Nie ma w tym zakresie jednoznacznego stanowiska, choć mocno artykułowany jest pogląd, w myśl którego, „gdy nie można usunąć przyczyny powodującej stan zagrożenia życia, lekarz zwolniony jest od stosowania nadzwyczajnych środków leczenia, w tym resuscytacji oraz innych metod nadzwyczajnych (np. stosowanie katecholamin, żywienia pozajelitowego, oddechu zastępczego, plazmaferezy), zwłaszcza gdy stosowanie takich środków narazić może pacjenta lub jego rodzinę na niepotrzebny ból albo cierpienie” (M. Filar). Ten sam Autor stwierdza, że gdy zgodnie z zasadami wiedzy medycznej chorobowa przyczyna powodująca stan poważnego zagrożenia życia nie da się leczyć, tj. nie jest odwracalna, chory zaś jest trwale nieprzytomny (odmóżdżony, odkorowany), a jego powrót do świadomego życia jest niemożliwy, lekarz nie ma deontologicznego obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii za pomocą środków nadzwyczajnych (art. 32 KEL). Może więc pozwolić choremu umrzeć. Autor nazywa to „uznanym niemal powszechnie standardem deontologicznym”.

Odnosząc się do kwestii bezwzględnego zakazu tzw. eutanazji czynnej, a więc do podjęcia konkretnych działań, których skutkiem (choćby niezamierzonym, ale koniecznym) jest przyśpieszenie śmierci pacjenta, należy rozważyć przypadek wycofania się z błędnej terapii w razie przekroczenia granicy terapii uporczywej oraz status terapii podjętej wbrew woli pacjenta. Niekiedy określone działania terapeutyczne w istocie stają się wyłącznie przeszkodą hamującą naturalny proces agonii (umierania). W takim przypadku zaprzestanie działań medycznych (choćby wymagało podjęcia określonych działań związanych z wyłączeniem aparatury) ma charakter wycofania się z błędnej terapii i usunięcia wspomnianej przeszkody. Przypadek taki nie może być utożsamiany z eutanazją czynną.

12. Propozycja prawnego uregulowania problematyki uporczywej terapii znalazła się w projekcie ustawy o ochronie genomu ludzkiego i embrionu ludzkiego oraz Polskiej Radzie Bioetycznej i zmianie innych ustaw (tzw. projekt posła J. Gowina). Zgodnie z projektem przez uporczywą terapię należy rozumieć „stosowanie procedur medycznych, urządzeń technicznych i środków farmakologicznych w celu podtrzymywania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, które przedłuża jego umieranie, wiążąc się z naruszeniem godności pacjenta, w szczególności z nadmiernym cierpieniem; nie stanowi uporczywej terapii stosowanie podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, łagodzenie bólu i innych objawów oraz karmienie i nawadnianie, o ile służą dobru pacjenta”. Wyraźnie także stwierdzono, że „pacjent ma prawo do niepodejmowania działań mających charakter uporczywej terapii”. Z kolei w ustawie o zawodzie lekarza i lekarza dentysty proponuje się w sposób jednoznaczny deklarację, że „do podjęcia działań mających charakter uporczywej terapii lekarz zobowiązany jest wyłącznie na wyraźne żądanie samego pacjenta”.

Uzasadnienie projektu ustawy brzmi:

„Biorąc pod uwagę coraz częstsze przypadki stosowania praktyk z zakresu uporczywej terapii, co związane jest z ogromną technicyzacją medycyny i możliwościami podtrzymywania wybranych funkcji życiowych organizmu, prowadzącymi niekiedy do sztucznego przedłużania agonii i procesu umierania, zdecydowano się wprowadzić do ustawy o zawodzie lekarza legalną definicję uporczywej terapii, przesądzając jednocześnie, że czynności mające charakter uporczywej terapii nie wchodzą w zakres obowiązku lekarza udzielania pomocy medycznej, chyba że żądanie podjęcia takich czynności wyrazi sam pacjent. Ustawa uznaje za uporczywą terapię stosowanie procedur medycznych, urządzeń technicznych i środków farmakologicznych w celu podtrzymywania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, które przedłużają jego umieranie, wiążąc się z naruszeniem godności pacjenta, w szczególności z nadmiernym cierpieniem; uporczywa terapia nie obejmuje podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, łagodzenia bólu i innych objawów oraz karmienia i nawadniania, o ile służą dobru pacjenta. Stosowanie czynności pielęgnacyjnych, a także karmienie lub nawadnianie pacjenta może niekiedy nosić znamiona uporczywej terapii, jeżeli przedłuża stan agonalny i łączy się z nadmiernym cierpieniem. W takim wypadku owe działania nie służą dobru pacjenta”.

Definicja uporczywej terapii wprowadzona do ustawy odpowiada definicji wypracowanej w formie konsensusu przez Polską Grupę Roboczą ds. Problemów Etycznych Końca Życia w ramach projektu badawczego „Granice terapii medycznych” (zob. „Medycyna Paliatywna w Praktyce”, 2008; 2). Grupę tę tworzyli lekarze, etycy, filozofowie, teologowie i prawnicy oraz specjaliści z zakresu opieki paliatywnej.

Stanowisko Magisterium Kościoła katolickiego wobec zagadnienia terapii uporczywej jest szeroko znane. Zarówno w polskiej, jak i obcojęzycznej literaturze nie brakuje opracowań na ten temat. Nietrudno też dotrzeć do polskich tłumaczeń dokumentów i wypowiedzi Magisterium Kościoła dotyczących etycznej problematyki zaniechania leczenia. Niniejsze opracowanie nie będzie zatem zbiorem cytatów, ale próbą analizy kluczowych elementów, znamionujących stanowisko Magisterium Kościoła katolickiego w toczącej się nie tylko w naszym kraju publicznej debacie na temat definicji i zakresu terapii uporczywej.

Żyjący człowiek jako norma i punkt odniesienia

Omawiając jakikolwiek problem z obszaru etosu medycznego, należy wskazać swoisty klucz do zrozumienia każdej szczegółowej wypowiedzi Kościoła w tym zakresie. Jest nim nieredukowalna wartość życia ludzkiego. Stanowisko Kościoła w tej sprawie wyraża precyzyjnie wydana przez Kongregację Nauki Wiary w 1987 roku instrukcja „Donum vitae”: „Życie fizyczne, choć z jednej strony wyraża osobę i od niej czerpie swoją wartość do tego stopnia, że nie można dysponować nim jak rzeczą, z drugiej jednak - nie wyczerpuje wartości osoby ani nie jest najwyższym dobrem”. Jan Paweł II uczynił promowanie wartości życia ludzkiego jednym z najważniejszych zadań swojego pontyfikatu. Każde życie, także słabe, upośledzone i gasnące, jest święte, a jego ochrona pozostaje istotnym zadaniem moralnym, szczególnie dla pracowników służby zdrowia. Do podzielanej przez większość ludzi moralnej intuicji, że życie ludzkie jest wartością nienaruszalną, dochodzi w wypowiedziach Magisterium argument ściśle teologiczny: jest ono darem Bożym, danym i zadanym człowiekowi, przy czym ostatecznym Panem życia i śmierci pozostaje Bóg. Nie oznacza to, że życie fizyczne miałoby osiągnąć rangę wartości najwyższej. Właśnie widziane w perspektywie teologicznej życie doczesne, jak to określił Jan Paweł II, pozostaje rzeczywistością „przedostateczną”, to znaczy przemijającą i wskazującą na ostateczne dopełnienie w wieczności.

Postawa, podkreślająca wartość każdego żyjącego człowieka i sprzeciw wobec zamierzonego skracania życia w obliczu cierpienia, bywa niejednokrotnie kontestowana jako wyraz niedopuszczalnej „biolatrii”. Kościół, jak się argumentuje, domaga się ochrony istot ludzkich, których życie jest już jedynie biologiczną wegetacją, nagim „biosem”, nie tylko niewartym podtrzymywania, ale jednocześnie pochłaniającym cenne środki. Właśnie w tym kontekście pojawiają się takie wyrażenie, jak „niegodna wegetacja” czy „żyjąca roślinka”. Zarzut „biolatrii” byłby uzasadniony jedynie przy założeniu dualistycznej antropologii, według której istotą człowieczeństwa są wyższe czynności umysłowe, natomiast ciało ludzkie nie przedstawia większej wartości niż inne czysto biologiczne jestestwa. Zdaniem zwolenników takiego poglądu dotyczy to szczególnie sytuacji, w której według prognozy lekarskiej dana osoba nigdy już nie będzie w stanie odzyskać samoświadomości i komunikować się z otoczeniem. Założenia antropologiczne, na których się opiera nauka Kościoła, są jednak całkowicie odmienne. Ciało ludzkie, mimo niekwestionowanego podobieństwa do ciał innych istot żywych, nigdy nie będzie jedynie zespołem tkanek i narządów. „Nie można tego ciała sprowadzać do wymiarów czystej materii. Jest bowiem ciałem „uduchowionym”, podobnie jak duch jest tak głęboko zjednoczony z ciałem, że poniekąd można go nazwać duchem „ucieleśnionym”. W kontekście chrześcijańskiej antropologii nie do przyjęcia jest zatem pogląd, jakoby w jakimkolwiek momencie ludzkiej egzystencji człowiek mógł być jedynie ciałem, w które miałaby być „wprowadzana” (a w razie trwałego upośledzenia - zeń „wyprowadzana”) dusza. Dopóki człowiek żyje, nawet jeśli jest głęboko i trwale nieprzytomny, pozostaje ludzką osobą - istotą cielesno-duchową.

Oczywiście mówiąc o wartości życia ludzkiego, należy się strzec pewnego nieporozumienia. Życie nie jest „czymś” w człowieku, co ma mieć wyjątkową wartość i co warto i należy chronić. Wartością, która jest święta i nienaruszalna nie jest ani jakaś część ludzkiej osoby, ani też jakaś specyficzna cecha czy zdolność, ale sam żyjący człowiek, i to niezależnie od jego aktualnej kondycji zdrowotnej. I to właśnie jego dobro osobowe będzie celem wszelkich działań i zaniechań lekarskich. Stwierdzenie to staje się istotne w kontekście umierania, gdyż oznacza, że nie istnieje powinność podtrzymywania życia za wszelką cenę, ale też nie powinno ono być samowolnie odrzucone w obliczu cierpienia. W tym też sensie należy rozumieć pojawiające się w dokumentach Magisterium takie pojęcia jak „jakość życia”, „dobro pacjenta” oraz „godność umierania”. Jak powiada Jan Paweł II: „o jakość życia należy zabiegać, na ile to jest możliwe, poprzez odpowiednie i utrzymywane we właściwych proporcjach leczenie; jednak jakość życia zakłada samo życie i prawo do życia dla wszystkich i dla każdego, bez dyskryminacji i zaniedbań”. Prawo do godnej śmierci, rozumiane jako prawo do umierania w spokoju z zachowaniem ludzkiej i chrześcijańskiej godności, wynika z akceptacji ludzkiej kondycji, do której nieodwołalnie należy przemijalność. Umieranie nie jest zatem fazą, którą należałoby odsuwać za wszelką cenę i która tym samym miałaby być wyłączona z życia. Umieranie musi być raczej rozumiane jako ostatni akt życia, ten zaś - jak całe życie - powinien być przeżywany z godnością.

Szczególną uwagę należy poświęcić zdefiniowaniu pojęcia „dobro pacjenta”. W koncepcjach, dla których najwyższą normą działania lekarskiego jest autonomia, dobro pacjenta będzie definiowane wyłącznie przez niego samego na podstawie indywidualnego poczucia jakości i sensu życia. W wypowiedziach Magisterium Kościoła ten aspekt subiektywny jest również istotny. Jednak nie należy zapominać o aspekcie medycznym. Kompetentny do jego określenia jest lekarz na podstawie wiedzy medycznej i oceny rokowania dotyczącego stanu zdrowia pacjenta. Istotnym aspektem jest także to, co można by określić jako aspekt osobowy. Zarówno lekarz, jak i pacjent powinni w swojej ocenie tego, co w danej sytuacji jest dobrem, uwzględnić podstawowe wartości, właściwe dla każdej osoby ludzkiej, przede wszystkim obiektywną wartość każdego życia ludzkiego. Aspekt ten jest istotny również ze względu na osobę lekarza. Pacjent nie powinien oczekiwać, że jego subiektywnie zdefiniowane dobro będzie realizowane kosztem istotnych wartości etycznych lekarza, do których przecież należy służba życiu i zdrowiu pacjenta. Ostatecznie nie można także zapominać o aspekcie duchowym, odnoszącym się do świata idei i wartości religijnych. Dopiero taka oparta zarówno na subiektywnych, jak i obiektywnych kryteriach definicja dobra pacjenta, może się stać kryterium moralnej oceny postępowania w sytuacji zbliżającej się śmierci. Wydaje się ona spójna z klasycznym rozumieniem pojęcia salus w podstawowej zasadzie działania lekarskiego: Salus aegroto suprema lex esto. Pojęcie salus niesie w sobie pewną konotację religijną. Chociaż aspekt religijny będzie zawsze definiowany indywidualnie, zawsze będzie chodziło nie tylko o chwilowe, użyteczne dobro, ale o najwyższe i ostateczne dobro osoby ludzkiej. Dopiero uwzględniwszy wartość każdej żyjącej istoty ludzkiej jako punktu odniesienia do formułowania ocen moralnych konkretnych działań i zaniechań, można przejść do definicji pojęcia uporczywości terapeutycznej.

Terapia daremna czy nieproporcjonalna?

Generalna zgoda Magisterium Kościoła na zaprzestanie terapii uporczywej nie rozwiązuje jeszcze pytania o definicję uporczywości terapeutycznej. Warto odnotować, że w polskich tłumaczeniach wypowiedzi Magisterium Kościoła wyrażenie „terapia uporczywa” pojawia się stosunkowo rzadko. Istotne jest jednak także brzmienie odnośnych fragmentów w języku angielskim. To porównanie jest o tyle ważne, że powszechnie przyjmowane standardy etosu medycznego odnoszą się właśnie do pojęć z języka angielskiego. Magisterium Kościoła prawie w ogóle nie używa pojęcia futile, natomiast w miejscach tłumaczonych jako „uporczywa terapia” pojawia się często pojęcie overzealous treatment, czyli „nadgorliwość terapeutyczna”. Tak jest w przypadku odnoszącego się do tej kwestii fragmentu Katechizmu Kościoła katolickiego: „Zaprzestanie zabiegów medycznych kosztownych, ryzykownych, nadzwyczajnych lub niewspółmiernych do spodziewanych rezultatów może być uprawnione. Jest to odmowa „uporczywej terapii” (ang. „overzealous” treatment). Nie zamierza się w ten sposób zadawać śmierci; przyjmuje się, że w tym wypadku nie można jej przeszkodzić”. Angielska wersja encykliki „Evangelium vitae” zawiera pojęcie aggressive medical treatment przetłumaczone w polskiej wersji również jako „terapia uporczywa”. W jeszcze innym dokumencie, w opublikowanej w 1995 roku Karcie Pracowników Służby Zdrowia, użyto określenia therapeutic tyranny, przetłumaczonego w tekście polskim również jako „terapia uporczywa”. Niekiedy w dokumentach niższej rangi pojawia się także wyrażenie therapeutic obstinacy (upór terapeutyczny). Chociaż zakresy znaczeniowe powyższych pojęć nie odbiegają zbytnio od siebie, dystans Magisterium do określenia therapeutic futility jest, jak się wydaje, spowodowany jego wieloznacznością w toczącej się debacie bioetycznej. Niejednokrotnie nie chodzi bowiem już o roztropne rozważenie korzyści i obciążeń w kontekście całościowego dobra pacjenta, ale o matematyczną kalkulację „daremności” terapeutycznej, opartą na empirycznych danych lub sztywnych procedurach.

W rozumieniu dokumentów Kościoła uporczywość terapeutyczna polega na stosowaniu „środków szczególnie wycieńczających i uciążliwych dla chorego, skazujących go na sztucznie przedłużaną agonię”. Takie działanie byłoby jednoznaczne z ucieczką przed moralnym zadaniem akceptacji nieuchronności śmierci. We wspomnianej już encyklice „Evangelium vitae” Jan Paweł II podkreśla aspekt braku adekwatności zabiegów medycznych do realnej sytuacji chorego. Należy je odrzucić, gdy „przestały być współmierne do rezultatów, jakich można by oczekiwać, lub też są zbyt uciążliwe dla samego chorego i dla jego rodziny”. Papież podkreśla przy tym moralną powinność leczenia i poddania się leczeniu, zaznaczając jednak, że musi ona zostać dookreślona w konkretnych sytuacjach.

Skoro działania i zaniechania lekarskie mają na celu dobro konkretnej, żyjącej osoby ludzkiej, to o doborze, stosowaniu lub zaniechaniu stosowania adekwatnych środków lekarz (wraz z pacjentem) powinien decydować, kierując się realnym stanem chorego. Szczególnie istotne jest to w sytuacji terminalnej. Wolno zatem i należy dookreślić granice obowiązku utrzymywania przy życiu. Rozróżnienie między środkami „zwyczajnymi” i „nadzwyczajnymi” jest jednym z zaproponowanych kryteriów, umożliwiających aplikację generalnej zasady do konkretnych przypadków. „Użycie terminów równoznacznych, w szczególności zwrotu „opieka proporcjonalna” wyraża to zagadnienie w sposób, który wydaje się bardziej zadowalający”. Większa adekwatność wyrażeń „proporcjonalny - nieproporcjonalny” zdaje się wynikać stąd, że mają one na względzie aktualny stan konkretnego chorego, podczas gdy dawne rozróżnienie „zwyczajny - nadzwyczajny” jest raczej ukierunkowane na charakter stosowanych środków, bez uwzględnienia stanu pacjenta. W konkretnej sytuacji pacjenta może się okazać, że środek powszechnie uznany za zwyczajny, stanie się nieproporcjonalny, a jego zastosowanie będzie miało znamiona uporczywości terapeutycznej. Zasadniczo rezygnacja z leczenia, „które może przynieść tylko niepewne i bolesne przedłużenie życia”, ale nie ze zwyczajnej opieki, jaka w podobnych wypadkach należy się choremu jest z punktu widzenia Magisterium Kościoła moralnie dopuszczalna.

Spór o zakres opieki podstawowej

Precedensowe przypadki uśmiercenia pacjentów, jakie miały miejsce w ostatnich latach, zaostrzyły dodatkowo spór o definicję terapii uporczywej. Czy podtrzymywanie życia pacjentów nieuleczalnie chorych, szczególnie podawanie pożywienia i płynów oraz łagodzenie objawów choroby wchodzą w pewnych sytuacjach w zakres terapii uporczywej? Nie brakuje komentarzy, których autorzy klasyfikują sztuczne odżywianie pacjentów znajdujących się w permanentnym stanie wegetatywnym jako uporczywość terapeutyczną. W przypadku medycznego wykluczenia możliwości poprawy stanu zdrowia takich pacjentów można by - jak się proponuje - przerwać ich odżywianie i nawadnianie. W tego rodzaju propozycjach ujawnia się w jaskrawy sposób odmienność dwóch zasadniczych, wyżej wspomnianych punktów widzenia. Wśród argumentów skłaniających do podjęcia decyzji o zaniechaniu sztucznego odżywiania i nawadniania podaje się zazwyczaj wolę samych chorych, którzy - zazwyczaj w nieformalny sposób, tzn. w rozmowie z najbliższymi lub przyjaciółmi - mieli wyrazić życzenie zaprzestania wszelkich działań podtrzymujących życie w razie, gdyby mieli się znaleźć w takim stanie. Pacjent mógłby więc, na podstawie własnego katalogu wartości, określić (również w odniesieniu do hipotetycznej sytuacji w przyszłości, a więc pro futuro) jakość swojego życia jako minimalną bądź wręcz ujemną, co wiązałoby się z pragnieniem zakończenia własnej egzystencji. W myśl takiego podejścia ostateczną normą jest autonomiczny podmiot, przy czym autonomia nie jest tu traktowana (jak czynił to np. Immanuel Kant) jako zdolność osoby cielesno-duchowej do wolnego i odpowiedzialnego kształtowania swojego życia, ale jako niemalże absolutna niezależność w kreowaniu swoich wyborów moralnych. Gdy człowiek w wyniku choroby lub wypadku straci nieodwołalnie możliwość kreowania swojej codzienności, jego życie jest traktowane jako wegetatywne i taki też status powinno mu się przyznać. Uśmiercając taką osobę, uśmiercałoby się więc nie tyle człowieka, co życie wegetatywne. Taka logika pobrzmiewała w niektórych komentarzach przed uśmierceniem w 2009 roku Eluany Englaro. Zdaniem komentatorów Eluana faktycznie umarła w dniu wypadku, czyli przed 17 laty, a od tego czasu utrzymywano przy życiu jedynie jej ciało.

Wobec takiego podejścia należy na podstawie stanowiska Magisterium Kościoła zadać szereg krytycznych pytań. Przede wszystkim należy zapytać o leżącą u podstaw takich poglądów antropologię. Czy człowiek to rzeczywiście jedynie ludzki umysł, który posługuje się ciałem, a kiedy nieodwołalnie traci swoje zdolności, ciało może zostać uśmiercone lub wykorzystane jako magazyn organów do transplantacji? W odróżnieniu od takiej, wyraźnie dualistycznej koncepcji osoby, Kościół stoi na stanowisku, że z pełnowartościową osobą ludzką mamy do czynienia tak długo, jak długo żyje ludzki organizm. Może to być osoba zdefektowana, upośledzona, chora, trwale nieprzytomna, a więc niezdolna do komunikacji i innych działań charakterystycznych dla zdrowych ludzi. Pozostaje jednak zawsze osobą ludzką, nie pół- czy ćwierćczłowiekiem.

Stąd w wypowiedziach Kościoła katolickiego podkreśla się moralną powinność podejmowania przy trwale nieprzytomnych oraz osobach znajdujących się w podobnych stanach wszystkich czynności, jakie należą do tzw. opieki podstawowej (basis care). Dotyczy to przede wszystkim podawania płynów i pokarmów, również za pomocą sondy. Pacjent znajdujący się w stanie wegetatywnym powinien być traktowany jak każda inna poważnie chora osoba. By ogólnie określić zakres opieki podstawowej, podaje się czasem analogię do czynności, jakie zazwyczaj podejmuje się w przypadku niemowląt. Zatem odłączenie sondy pokarmowej w przypadku Terri Shiavo oraz Eluany Englaro było w opinii Magisterium aktem jednoznacznie eutanazyjnym.

Należy oczywiście dodać, że zakres moralnej powinności sztucznego karmienia i nawadniania, ale także innych czynności, nie ma rangi nakazu absolutnego i będzie uzależniony od stanu pacjenta. Jeśli tego typu działania nie osiągają już swojego naturalnego celu bądź potęgują jedynie ból i cierpienie pacjenta - a może tak być np. w stanach terminalnych - mogą być zaniechane. Chociaż czynności mieszczących się w ramach opieki podstawowej jako takich nie można zaliczyć do działań znamionujących uporczywość terapeutyczną, to jednak w pewnych stanach mogą się one okazać uporczywe.

Zakończenie

Umieranie z godnością - to wyrażenie jest niewątpliwie istotnym etycznym postulatem, skierowanym przede wszystkim do osoby umierającej jako jej osobiste zadanie moralne, ale także - do osób jej towarzyszących, czyli rodziny oraz personelu medycznego, których obecność i fachowa pomoc może to zadanie ułatwić. Tocząca się obecnie w Polsce debata dotycząca zakresu terapii uporczywej i dopuszczalności rozporządzenia pacjenta na wypadek trwałej utraty przytomności ujawnia różne punkty widzenia. Krystalizują się wyraźnie dwa stanowiska, które - chociaż w odniesieniu do wielu aspektów relacji lekarz-pacjent są ze sobą zgodne - to jednak w odniesieniu do najbardziej newralgicznych faz ludzkiej egzystencji - tzn. u jej początków oraz u jej kresu - są diametralnie odmienne. W opozycji do stanowiska, które uznaje godziwość przyśpieszenia śmierci na podstawie decyzji pacjenta jako najwyższego kryterium, Magisterium Kościoła podkreśla, że każda osoba ludzka w całym okresie swojego życia, od poczęcia do naturalnej śmierci, jest wartością świętą i nienaruszalną. Przeciwko tej wartości nie wykracza jednak ten, kto w obliczu zbliżającej się nieuchronnej śmierci nie powstrzymuje jej przy użyciu nieproporcjonalnych i nadzwyczajnych środków, ale ogranicza się do łagodzenia objawów i do podstawowej opieki. Taka oparta na lekarskim doświadczeniu i głębokiej życzliwości dla pacjenta postawa lekarza wobec umierających jest niezwykle ważną, a przy tym godną najwyższego uznania i szacunku służbą oraz aktem miłości bliźniego. W swojej trudnej i odpowiedzialnej pracy pracownicy służby zdrowia powinni być zawsze „sługami życia a nie narzędziami śmierci”.

Śledząc dyskusję dotyczącą projektu polskiej ustawy bioetycznej, szczególnie komentarze na temat rezygnacji z uporczywej terapii i oświadczenia woli, można odnieść wrażenie, że największą uciążliwością dla polskich pacjentów jest niemożność rezygnacji przez nich z leczenia oraz wyrażenia skutecznej zgody na śmierć. Tymczasem się okazuje, że polscy pacjenci oraz ich bliscy mają zupełnie inne problemy - oni chcą się leczyć i żyć. I bardzo cierpią, jeżeli im się ogranicza dostępność leczenia. Świadczą o tym wyniki badań anestezjologa intensywisty, Pawła Andruszkiewicza, przytaczane przez prof. K. Szewczyka: „Wynika z nich, że aż ponad 60% polskich lekarzy przyznaje się do pozorowanych działań resuscytacyjnych, podejmowanych w przypadkach z góry skazanych na niepowodzenie z przyczyny znacznego zaawansowania choroby pacjentów. Motywem tych nieetycznych działań są obawy przed postawieniem zarzutu o nieudzielenie pomocy”. Jeżeli wyniki tych badań są prawdziwe, to wymowa ich świadczy nie tyle o potrzebie ustawowego wprowadzenia "testamentu życia", co raczej działań wzmacniających zaufanie społeczeństwa do służby zdrowia oraz umiejętności lekarzy do przyznania się, że istnieją sytuacje, w których medycyna jest bezradna. Ponadto lekarze muszą jeszcze mieć odwagę i umiejętność powiedzenia tego pacjentom oraz ich rodzinom.

Ludzkie prawo do życia

Życie jest podstawowym dobrem człowieka umożliwiającym mu trwanie i rozwój, nawiązywanie relacji z otoczeniem oraz realizację własnych planów. Nic zatem dziwnego, że to podstawowe dobro było i jest chronione we wszystkich systemach etycznych. Znane nam historyczne kodeksy norm etycznych i prawnych przywiązują do ochrony i gwarancji jego bezpieczeństwa wielką wagę. Kodeks Hammurabiego (ok. 1800 przed Chr.) jest pierwszą znaną próbą całościowej regulacji życia społecznego, opartą na prawie odwetu (ius talionis) głoszącym zasadę „oko za oko, ząb za ząb”. W paragrafie pierwszym Kodeksu czytamy: „Jeśli ktoś kogoś oskarżył i rzucił na niego podejrzenie o zabójstwo, a oskarżenia tego nie udowodnił, oskarżyciel poniesie karę śmierci”. W regulacji tej odzwierciedla się znaczenie przypisywane wartości życia ludzkiego oraz wola prawodawcy postawienia tamy pochopnym oskarżeniom pociągającym za sobą karę śmierci. Dekalog postrzegany jako kwintesencja biblijnej tradycji etycznej zawiera jednoznaczny zakaz chroniący życie ludzkie: Nie zabijaj! Powszechna Deklaracja Praw Człowieka (1948) odwołująca się do godności ludzkiej jako wartości naczelnej jest dziś najpowszechniej akceptowanym zapisem uprawnień przysługujących każdej istocie ludzkiej. W dokumencie tym prawo do życia, wolności i bezpieczeństwa swojej osoby wymienione jest jako pierwsze, warunkujące respektowanie wszystkich pozostałych. Jeżeli ktoś jest bowiem pozbawiony życia, respektowanie pozostałych jego praw staje się dla niego bezprzedmiotowe. Na obecnym etapie refleksji etycznej najbardziej zrozumiałym i nośnym argumentem dla większości ludzi są prawa człowieka i stanowiąca o ich obowiązywalności godność ludzka. Z tego też powodu daje się zauważyć zwrot ku argumentacji godnościowej w medycynie zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i w Europie. Europejska Konwencja Bioetyczna, będąca najważniejszym dokumentem Unii Europejskiej w dziedzinie bioetyki, celowo nawiązuje do Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka. Również Kościół katolicki w swoim nauczaniu wskazuje na godność i prawa człowieka jako racje domagające się ochrony i promocji zdrowia i życia człowieka.

Prawa człowieka gwarantujące jednostce zaspokajanie podstawowych potrzeb wynikających z natury ludzkiej obowiązują dlatego, że jednostka ta należy do gatunku charakteryzującego się specyficznymi cechami - rozumnością i intencjonalnością. Dają one człowiekowi wyjątkowe możliwości działania i równocześnie nakładają na niego proporcjonalną odpowiedzialność także za inne gatunki. Ta wyjątkowa pozycja człowieka zaprzeczająca zasadzie biorówności stanowi o jego godności. Ludzka godność przedstawia specyficzną wartość, którą mają wszystkie ludzkie istoty, ponieważ należą do gatunku ludzkiego. Wszyscy ludzie posiadają tę wartość w tym samym stopniu, co owocuje konsekwencją, że mają oni te same prawa. Brak cech rozumnej natury (rozumności oraz intencjonalności) u konkretnego przedstawiciela gatunku ludzkiego, który jeszcze ich nie ma, już ich nie ma lub nigdy ich nie miał, nie oznacza, że nie jest on osobą. „Może istnieć tylko jedno kryterium bycia osobą: biologiczna przynależność do rodzaju ludzkiego. Dlatego też początku i końca osoby ludzkiej nie można oddzielić od początku i końca ludzkiego życia”. O prawach człowieka mówimy, że są nienaruszalne, ponieważ nie wynikają z umowy społecznej, są przyrodzone i czerpią swoją obowiązywalność z ludzkiej godności. Od nienaruszalności trzeba odróżnić bezwyjątkowe stosowanie reguł lub ochronę praw ludzkich, aczkolwiek elementy te są ze sobą ściśle związane. Zobowiązania wynikające z poszczególnych praw mają charakter bezwzględny i pozwalają na odstąpienie od nich tylko w sytuacjach wyjątkowych. Ograniczenie wolności osobistej możliwe jest tylko wtedy, gdy uzasadnia to dobro wspólne, na przykład niebezpieczeństwo epidemii. Nigdy jednak nie można zawiesić uprawnień należących do tzw. jądra praw, czyli prawa do życia, zakazu tortur, niewolnictwa i poddaństwa. Nigdy nie można zalegalizować pozbawienia kogoś życia lub uczynienia go niewolnikiem. Mówi o tym przyjęty dnia 16 grudnia 1966 roku Międzynarodowy Pakt Praw Obywatelskich i Politycznych ONZ, Art. 4, ust. 1 i 2.

W roku 1973 Zrzeszenie Szpitali Amerykańskich zredagowało Deklarację Praw Chorego, która podkreśla między innymi prawo pacjenta do odrzucenia zaproponowanej terapii i do informacji o jej medycznych konsekwencjach. Opublikowana deklaracja zainicjowała w Stanach Zjednoczonych dyskusję poruszającą szereg spraw związanych z prawami pacjenta, w tym również „prawo do godnej śmierci”. Dyskusja ta nigdy całkowicie nie wygasła, co jakiś czas ożywa i obejmuje coraz bardziej odległe od Stanów Zjednoczonych kraje. Obecnie dotarła nad Wisłę, gdzie podobnie jak inne społeczeństwa czyniły to wcześniej, poszukujemy odpowiedzi na następujące pytania:

1. Co oznacza określenie „godna śmierć”?

2. Czy człowiek ma prawo do godnej śmierci, a jeżeli tak, to na jakiej podstawie?

3. Jak powinno być realizowane prawo do godnej śmierci?

Sposoby rozumienia „godnej śmierci”

Umieranie jest ostatnim, integralnym etapem ludzkiego życia. Postrzeganie śmierci człowieka jako fragmentu jego życia wiele wyjaśnia, ponieważ pozwala zrozumieć, że śmierć człowieka podlega tym samym zasadom, co jego życie. Wynika stąd, że pojęcie „godnej śmierci” jest ściśle związane z pojęciem „godnego życia”, jest jego uszczegółowieniem. Godność umierania i godność życia zaś są zakotwiczone w naszym człowieczeństwie, dlatego też sposób ich rozumienia uwarunkowany jest założeniami antropologicznymi.

„Dobra śmierć” jako eutanazja

Określenie „eutanazja” zostało po raz pierwszy użyte około 300 roku przed Chr. w komedii „Myrmex” przez greckiego autora Poseidipposa. Napisał on następujące słowa: „Ze wszystkiego, co człowiek usiłuje wyprosić od bogów, nie życzy sobie niczego lepszego jak dobrej śmierci (eutanazji)”.

Do języka nowożytnego wyrażenie „eutanazja” wprowadził Francis Bacon w 1605 roku. W swoim dziele „De dignitate et augmentis scientiarum” (O godności i wzroście nauki) wprowadził on określenie eutanasia exteriore (eutanazja zewnętrzna), przez co rozumiał medycznie wspomagane, łagodne i przyjemne rozstanie się z życiem w przypadkach choroby nierokującej nadziei na wyzdrowienie. Ten rodzaj eutanazji, jego zdaniem, przekracza zasadę towarzyszenia umierającemu, jawi się jako zadanie dla lekarzy, które ma obligującą moc. Przeciwieństwem „eutanazji zewnętrznej” jest według niego inny rodzaj eutanazji polegający na duchowym przygotowaniu się do śmierci. Dzisiaj pojęcie eutanazji staje się coraz bardziej wieloznaczne. Najczęściej rozumie się je jako zamierzone, bezpośrednie, aktywne lub pasywne, działanie przyśpieszające śmierć ludzi chorych, starych i niedorozwiniętych lub też wspomagane samobójstwo. Encyklika „Evangelium vitae” uważa za eutanazję w sensie ścisłym i właściwym każdy „czyn lub zaniechanie, które ze swej natury lub w intencji działającego powoduje śmierć w celu usunięcia wszelkiego cierpienia. Eutanazję należy rozpatrywać w kontekście intencji oraz zastosowanych metod.” Tę ostatnią uwagę o znaczeniu intencji w eutanazji warto zapamiętać, ponieważ w niektórych przypadkach jest to chyba jedyne kryterium pozwalające odróżnić eutanazję bierną od rezygnacji z uporczywej terapii. W każdej definicji eutanazji zawarte są następujące elementy:

1. osoba, której śmierć jest przyśpieszona;

2. druga osoba, która jest włączona w przyśpieszenie śmierci;

3. motyw troski lub pragnienie uwolnienia od cierpienia osoby chorej.

Rozróżnienie eutanazji aktywnej i pasywnej nie zmienia tych elementów, jedynie stosowane metody. Natomiast bardzo istotna różnica zachodzi między eutanazją dobrowolną a niedobrowolną. O ile bowiem eutanazja dobrowolna zakłada przynajmniej autonomię chorego i jego zgodę na ten akt zabójstwa, to druga pozbawiona jest nawet tych koniecznych warunków, wymaganych przy wszelkich ingerencjach medycznych dotyczących zdrowia i życia ludzkiego. Takiego sposobu działania nie można w żaden sposób uzgodnić z wymaganiami praw człowieka, szczególnie prawa do życia.

Personalistyczna koncepcja „godnej śmierci”

Środowiska o orientacji personalistycznej przeciwne legalizacji eutanazji podkreślają, że „śmierć godna” oznacza śmierć naturalną, będącą następstwem nieuleczalnej choroby lub brakiem możliwości biologicznych organizmu człowieka do kontynuowania życia z powodu starzenia się, bez sztucznego jej przyśpieszania lub przedłużania. Tylko taka śmierć nie narusza podstawowego prawa do życia. Godne umieranie oznacza także zachowanie w miarę możliwości integralności osobowej, a więc podstawowych cech przysługujących człowiekowi: świadomości i podmiotowości, które w tej fazie życia ujawniają się przez uczestnictwo chorego w procesie terapeutycznym. Ważnym elementem godnego umierania jest możliwość kontynuowania podstawowych ról i relacji społecznych, a więc kontakt z bliskimi (rodziną i znajomymi), co ułatwia pobyt oczekującego na śmierć w domu rodzinnym zamiast w hospicjum lub szpitalu. Wreszcie godne umieranie zapewnia niewystępowanie bólu i innych negatywnych objawów, które niepokoją i dekoncentrują umierającego i utrudniają mu relacje z otoczeniem. Za taką interpretacją prawa do godnego umierania opowiedział się także Kościół katolicki:

„Prawo do życia ukonkretnia się u śmiertelnie chorego jako prawo do umierania w spokoju, z zachowaniem godności ludzkiej i chrześcijańskiej. Nie może ono oznaczać prawa do zadania sobie śmierci, ale do przeżywania śmierci po ludzku i po chrześcijańsku oraz nieuciekania przed nią za wszelką cenę”. Godność człowieka domaga się, „by mógł zakończyć swoje życie, na ile to możliwe, zachowując integralność swojej osobowości i integralność związków, które łączą go z otoczeniem, a przede wszystkim z rodziną”.

Prawo człowieka do godnej śmierci?

Pojęcie „godnej śmierci” podobnie jak pojęcie „godnego życia” uwarunkowane jest przyjętymi założeniami antropologicznymi, dlatego też prawo do godnej śmierci bywa różnie rozumiane. Środowiska utylitarystyczne i preferujące etykę relatywistyczną interpretują prawo do „godnej śmierci” jako prawo chorego do eutanazji. Podstawą takiego prawa ma być, ich zdaniem, autonomia człowieka umożliwiająca mu dysponowanie swoją osobą, a więc również swoim życiem. Zwolennicy etyki personalistycznej i zasady godności człowieka chronionej przez jego prawa uważają, że zgodę na eutanazję nieuleczalnie chorego w imię jego autonomii należy traktować jako nadużycie. Nie ma bowiem wystarczającego powodu, aby w imię autonomii godzić się tylko na jego rezygnację z prawa do życia w sytuacji choroby terminalnej, nie poszerzając tej zasady na wszystkich ludzi w każdej sytuacji. „Jeżeli rzeczywiście wierzymy w samodeterminację, wtedy kompetentna osoba powinna mieć prawo być zabita przez lekarza z każdego powodu, który mu odpowiada. Jeżeli wierzymy w uwolnienie od cierpienia, wtedy wydaje się okrutne i kapryśne odmawianie mu niekompetencji.” Zasada autonomii upoważniająca do rezygnacji z prawa do życia powinna być zatem albo rozciągnięta na wszystkie przypadki, albo nie powinno być jej wcale. Ograniczenie tej zasady wyłącznie do nieuleczalnie chorych oznacza jej instrumentalizację. Człowiek posiada nie tylko prawa, ale i obowiązek zachowania praw własnych i respektowania praw innych ludzi w każdej sytuacji, nie tylko wtedy gdy są one dla nas lub dla innych korzystne. Praw człowieka i obowiązku ich respektowania nie da się oddzielić. Jeżeli prawo do życia ma charakter nienaruszalny, który sprawia, że nikt nie może się zrzec tego prawa, ani tym bardziej zostać go pozbawionym, to nie ma podstaw, aby robić taki wyjątek w sytuacji choroby terminalnej.

Podstawowe prawa człowieka umierającego

Powszechnie się uważa, że istnieją trzy generacje praw człowieka, które były stopniowo uświadamiane: prawa polityczne i obywatelskie chroniące poszczególne osoby przed dyktaturą jednostek i demokratycznej większości (prawa wolnościowe), prawa ekonomiczne i społeczne chroniące przed dyskryminacją nierównego traktowania, prawa solidarnościowe gwarantujące równy dostęp do rozwoju. Można też mówić o egzystencjalnych prawach człowieka, czyli o zastosowaniu i skonkretyzowaniu praw zawartych w „Powszechnej Deklaracji” do określonej sytuacji egzystencjalnej domagającej się szczególnej ochrony. Możemy więc mówić o konwencji praw dziecka, karcie praw rodziny, karcie praw pacjenta i karcie praw człowieka umierającego.

Chory terminalnie i umierający nie przestaje być człowiekiem, posiada on przynależną każdemu człowiekowi godność osobistą i wypływające z niej prawa ludzkie chroniące go w jego konkretnej sytuacji. Dlatego ma on prawo do niedyskryminacji, do autonomii i prawdy. Prawa człowieka umierającego jawią się zatem jako prawa gwarantujące godność człowieka aż do śmierci.

Prawo do traktowania należnego osobie aż do śmierci

W procesie starzenia się można wyróżnić trzy aspekty: biologiczny (upośledzenie i zanik funkcji komórek oraz tkanek), psychiczny (obniżenie i zanik funkcji psychicznych), społeczny (stopniowe wycofywanie się z pełnionych ról społecznych). Szybkość i sposób starzenia się są uwarunkowane zarówno endogennie (kod genetyczny), jak też zależą od stylu życia i nastawienia psychicznego danego człowieka w okresach poprzedzających starość oraz w okresie starości. Wielki wpływ wywiera także środowisko ludzkie i naturalne, w którym dany człowiek żyje. Rozwój personalizmu w XX wieku uświadomił nam, że należy unikać redukcjonizmu sprowadzającego człowieczeństwo do funkcji biologicznych. W człowieku trzeba dostrzegać compositum cielesno-duchowe, które posiada status osobowy i prawo do życia niezależnie od jakości jego funkcji życiowych. Podmiotem prawa do życia „jest istota ludzka w każdej fazie swojego rozwoju, od poczęcia aż do naturalnej śmierci; oraz w każdej kondycji, tak w zdrowiu, jak i w chorobie, w sprawności i upośledzeniu, w bogactwie i w ubóstwie”.

W czasach relatywizmu narasta tendencja, aby prawo do życia przyznać tylko tym osobnikom ludzkim, którzy cieszą się wystarczająco wysoką jakością życia i funkcjonują na odpowiednim poziomie indywidualnym i społecznym. W odniesieniu do praw człowieka, przede wszystkim zaś prawa do życia, obowiązują dwie podstawowe zasady: nikt nie może arbitralnie przyznawać lub odmawiać praw człowieka jakiejkolwiek istocie ludzkiej; nie wolno też odmawiać jej praw ludzkich ze względu na posiadanie lub brak określonych cech. Kto zatem miałby prawo określać jakość życia chorych terminalnie i kwalifikować jako tych, którzy jeszcze posiadają lub już utracili prawo do życia?

Znanym przeciwnikiem bezwarunkowego przyznawania prawa do życia każdemu człowiekowi jest australijski etyk Peter Singer. Autor ten dokonuje rozróżnienia między człowiekiem a osobą. Osoba, według niego, to żywa istota, która ma następujące cztery cechy:

1. jest istotą świadomą i autonomiczną;

2. ma wolę trwania i cieszy się pewnymi przeżyciami;

3. posiada zdolność nawiązywania kontaktów fizycznych, społecznych i intelektualnych z innymi istotami;

4. posiada krewnych, którzy będą ją opłakiwać po śmierci.

Taka definicja osoby pozwala Singerowi zaliczyć wprawdzie płód i urodzone dziecko ludzkie oraz człowieka z otępieniem do istot przynależnych do gatunku ludzkiego, ale odmawia im statusu osobowego. Takie ujmowanie prowadzi go w konsekwencji do przekonania, że człowiek terminalnie chory, pozbawiony autonomii i świadomości, zasługuje tylko na eutanazję. Ponieważ Singer znajduje wielu zwolenników, dlatego tak ważne jest zagwarantowanie chorym terminalnie i umierającym prawa do statusu osobowego aż do śmierci. Prawo do informacji o własnym zdrowiu i udziału w podejmowaniu decyzji Współczesna etyka lekarska i prawodawstwo medyczne podkreślają prawo pacjenta do informacji o stanie jego zdrowia. Akcentując to prawo, nie należy zapominać o tym, aby przekazywanie informacji było dokonywane z życzliwością. Sposób informowania chorego ma bowiem wielkie znaczenie. Tradycja anglosaska podkreśla autonomię każdego człowieka i prawo pacjenta do pełnej prawdy, niezależnie od rokowań. Tradycja europejska każe uwzględnić sytuację chorego. Według obowiązującego Kodeksu Etyki Lekarskiej „Lekarz może nie informować pacjenta o stanie jego zdrowia bądź leczeniu, jeśli pacjent wyraża takie życzenie” (Art. 16). „W razie niepomyślnej dla chorego prognozy lekarz powinien poinformować chorego o niej z taktem i ostrożnością. Wiadomość o rozpoznaniu i złym rokowaniu może nie zostać choremu przekazana tylko w przypadku, jeśli lekarz jest głęboko przekonany, iż jej ujawnienie spowoduje bardzo poważne cierpienie chorego lub inne niekorzystne dla zdrowia następstwa; jednak na wyraźne żądanie pacjenta lekarz powinien udzielić pełnej informacji” (Art. 17). Do anglosaskiego i europejskiego sposobu przekazywania informacji choremu dodaje się niekiedy trzecią formę, polegającą na tym, że lekarz pomaga pacjentowi, aby mógł on sam odkrywać stopniowo prawdę o stanie swojego zdrowia.

Skoro każdy pacjent ma prawo do tego, by być informowanym o swoim stanie zdrowia, to prawo to posiadają tym bardziej wszyscy dotknięci nieuleczalną chorobą. Zbliżająca się śmierć jest zbyt ważnym wydarzeniem osobowym, aby zatajać przed chorym jej nadejście. Człowiek umierający ma bowiem nie tylko prawa, ale też i obowiązki. „Dla każdego człowieka zbliżanie się śmierci niesie z sobą odpowiedzialność za wypełnienie określonych obowiązków, dotyczących stosunków z rodziną, uporządkowania ewentualnych spraw zawodowych, aktualizacji swoich rachunków, swych długów itp.” Mimo istniejących licznych trudności w komunikowaniu się z terminalnie chorymi nie należy im odmawiać prawa do informacji o ich stanie. Przemawiają za tym liczne powody:

1. Szacunek dla człowiek domaga się, aby przekazać mu dane pozwalające mu się orientować w stanie swojego zdrowia.

2. Chory wcześniej czy później wprost lub pośrednio dowie się prawdy o sobie, ale wtedy będzie musiał pozostać z nią sam, bez fachowej pomocy.

3. Współpraca w fazie terminalnej jest ważna i chory dobrze poinformowany może być do niej bardziej motywowany.

4. Chory powinien mieć możliwość uporządkowania swoich spraw rodzinnych, prawnych i religijnych.

5. Chory będzie się czuł bezpieczniej, jeżeli w trudnym okresie umierania będzie mógł być otwarty w stosunku do otoczenia.

6. Zatajanie prawdy obniża autorytet i zaufanie do lekarza i jego współpracowników. „Perspektywa śmierci utrudnia i dramatyzuje przekazywanie wiadomości, ale nie zwalnia od prawdomówności. Komunikacja między umierającym i tymi, którzy mu asystują, nie może się opierać na udawaniu. Nigdy nie jest godne umierającego i nie przyczynia się do humanizacji śmierci”.

Pełna informacja o stanie zdrowia potrzebna jest choremu również po to, aby mógł on brać udział w podejmowaniu decyzji dotyczących stosowanych terapii. Respektowania tej zasady domaga się prawodawstwo medyczne, kodeksy i deklaracje dotyczące etyki lekarskiej. Według tzw. Europejskiej Konwencji Bioetycznej każda interwencja medyczna powinna być dokonywana na zasadzie zgody osoby zainteresowanej. „Nie można przeprowadzić interwencji medycznej bez swobodnej i świadomej zgody osoby jej poddanej. Przed dokonaniem interwencji osoba zainteresowana otrzyma odpowiednie informacje o celu i naturze interwencji, jak również o jej konsekwencjach i ryzyku. Osoba zainteresowana może w każdej chwili swobodnie wycofać zgodę”.

Realizacja prawa chorego do informacji o swoim stanie i udziału w podejmowaniu decyzji o stosowanych terapiach ma ważne konsekwencje również w chorobie terminalnej. Dlatego też w sytuacji, kiedy terminalnie chory nie uregulował swoich spraw, można się powstrzymywać ze stosowaniem analgezji prowadzącej do ograniczenia świadomości chorego, aby dać mu potrzebny czas do wypełnienia tych obowiązków. Jeżeli jednak chory odmawia ich podjęcia i obstaje przy prośbie o środki przeciwbólowe, lekarz powinien ją spełnić. Postępowanie takie jest uzasadnione przekonaniem, że wypełnienie tych obowiązków przez chorego zależy wyłącznie od jego woli. Pacjent również, będąc w pełni świadomy, może odmówić wypełnienia ciążących na nim obowiązków.

Prawo do odmowy terapii przedłużających proces umierania

Medycyna współczesna dysponuje niezwykłymi możliwościami leczenia i przedłużania ludzkiego życia. Terapie te pochłaniają ogromne środki finansowe, często też są związane z uciążliwymi zabiegami i nie przynoszą pacjentowi spodziewanej poprawy zdrowia. Dlatego też pojawia się poważny problem, jak długo chory, jego rodzina i społeczeństwo mają obowiązek podejmowania takich terapii. Nie jest łatwo ustalić, do czego w poszczególnym przypadku choroby zobowiązany jest chory, lekarz lub krewni. Aby zainteresowanym ułatwić podejmowanie decyzji, wypracowane zostało w przeszłości pojęcie środków medycznych zwyczajnych i nadzwyczajnych, dziś natomiast mówi się raczej o medycznych środkach proporcjonalnych i nieproporcjonalnych, które powinny być zastosowane w celu przywrócenia zdrowia i ratowania życia albo zaniechane. Rozróżnienie to jest jednak uwarunkowane konkretnymi przypadkami, a kryteria takiego rozróżnienia mają charakter obiektywny i subiektywny. Do kryteriów obiektywnych należy zaliczyć: naturę środków, ich koszty oraz konsekwencje wynikające z zasady sprawiedliwości. Kryteria subiektywne natomiast to: konieczność unikania niepokoju i trwogi, przykrości i niewygody oraz szoku psychologicznego związanego ze stosowaniem tych środków. Kryterium podstawowym tego rozróżnienia jest proporcja pomiędzy środkami i celem, który dzięki nim chce się osiągnąć. Zaprzestanie zabiegów medycznych kosztownych, ryzykownych, nadzwyczajnych lub niewspółmiernych do spodziewanych rezultatów może być uprawnione. Jest to odmowa tzw. uporczywej terapii, która polega na stosowaniu nadzwyczajnych procedur medycznych (urządzeń technicznych i środków farmakologicznych) w celu sztucznego podtrzymywania funkcji życiowych chorego dotkniętego nieuleczalną chorobą i opóźnienia jego śmierci. Uporczywa terapia jest nieskuteczna leczniczo, przedłuża umieranie chorego w ograniczony sposób (niekiedy do kilku miesięcy) oraz pociąga za sobą nadzwyczajnie duże koszty materialne i nieproporcjonalne osobowe (cierpienie i ograniczone funkcjonowanie) dla chorego i/lub dla jego rodziny. Uporczywa terapia nie obejmuje podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych (karmienie i nawadnianie, łagodzenie bólu i innych objawów). Decyzję o rezygnacji z uporczywej terapii podejmuje w sposób wolny i dobrze poinformowany sam chory po wysłuchaniu uzasadnionej medycznie opinii kompetentnego lekarza, zgodnej z jego wiedzą i sumieniem.

Chociaż pojęcie uporczywej terapii i możliwość odstąpienia od niej jest dziś w etyce medycznej powszechnie przyjmowane, zagadnienie to wydaje się wciąż kontrowersyjne, a szereg pytań związanych z uporczywą terapią nie znajduje jasnych odpowiedzi. Do pytań takich należą: Czy odstąpienie od uporczywej terapii oznacza niepodejmowanie jej, czy także przerwanie podjętej procedury? Czy lekarz może odstąpić od terapii nieskutecznej wbrew żądaniu chorego? Co oznacza „odstąpienie od uporczywej terapii” u terminalnie chorych cierpiących z powodu niewydolności serca, nerek lub płuc? Miejmy nadzieję, że z biegiem czasu uda się znaleźć odpowiedzi również na te pytania.

Warunki rezygnacji z uporczywej terapii

Definicja uporczywej terapii wypracowana przez uczestników II Seminarium Ekspertów w ramach projektu „Granice terapii medycznych” (29 czerwca 2008 r.) brzmi następująco: „Uporczywa terapia jest to stosowanie procedur medycznych w celu podtrzymywania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, która przedłuża jego umieranie, wiążąc się z nadmiernym cierpieniem lub naruszeniem godności pacjenta. Uporczywa terapia nie obejmuje podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, łagodzenia bólu i innych objawów oraz karmienia i nawadniania, o ile służą dobru pacjenta”.

Rezygnacja z uporczywej terapii wymaga respektowania następujących zasad:

1. Życie ludzkie traktowane jest jako wartość nieuwarunkowana stanem zdrowia, jakością tego życia, autonomią chorego oraz jego zdolnością do myślenia i wyrażania woli.

2. Rozróżnianie między życiem godnym i niegodnym do jego kontynuowania ma charakter arbitralny, ponieważ godność człowieka nie jest uwarunkowana biologicznym stanem jego organizmu.

3. Rezygnacja z uporczywej terapii może polegać na odmowie jej włączenia lub zaprzestania podjętych procedur.

4. Jedynym uzasadnieniem rezygnacji z uporczywej terapii jest zapewnienie naturalnej i godnej śmierci umierającemu, a nie oszczędności w systemie opieki zdrowotnej.

5. Celem rezygnacji z uporczywej terapii nie jest skrócenie życia chorego, ale nieprzedłużanie umierania i opóźnianie nieuchronnej śmierci.

6. Nadzwyczajność i nieefektywność środków medycznych ma charakter obiektywny, uwarunkowany aktualnym stanem rozwoju medycyny i poziomem ekonomicznym kraju.

7. Nieproporcjonalne koszty osobowe uporczywej terapii uwarunkowane są osobowością chorego, jego wrażliwością i odpornością na ból i cierpienie.

8. Rezygnacja z uporczywej terapii jest autonomiczną decyzją chorego, który został dobrze poinformowany o stanie swojego zdrowia i zbliżającej się śmierci.

9. Gdy chory nie może osobiście wyrazić swej woli, jego rodzina przekazuje lekarzowi opinię o uporczywej terapii, zgodnie z wyrażoną wcześniej postawą chorego.

10. Decyzja lekarza o rezygnacji z włączenia lub o zaprzestaniu uporczywej terapii może być podjęta po osiągnięciu przez chorego stanu krytycznego, przewidzianego przez scenariusz umierania w danej chorobie.

11. Decyzja lekarza o rezygnacji z włączenia lub zaprzestaniu uporczywej terapii powinna być zgodna z obowiązującym systemem prawnym.

12. Wola chorego wyrażona w „Testamencie życia” informuje lekarza o jego życzeniu, lekarz podejmuje decyzję zgodnie ze swoją wiedzą i sumieniem.

13. Nawadnianie i odżywianie traktowane jest jako podstawowe działanie pielęgnacyjne. Ich zaprzestanie może być spowodowane wyłącznie obiektywnym dobrem chorego, wtedy gdy ich stosowanie ma znamiona uporczywości terapeutycznej.

Do Sejmu pod koniec lutego tego roku wpłynął rządowy projekt ustawy pozwalającej na wejście w życie ustawy o ochronie praw pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

W projekcie ustawy o ochronie genomu ludzkiego i embrionu ludzkiego oraz Polskiej Radzie Bioetycznej i zmianie innych ustaw (tzw. projekt posła J. Gowina) proponuje się wpisać do ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta następujące uregulowania dotyczące tzw. testamentu życia:

„Art. 16.

1. Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub sprzeciwu co do ich udzielenia, po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w art. 9.

2. Zgoda oraz sprzeciw, o których mowa w ust. 1, mogą być wyrażone ustnie albo poprzez takie zachowanie, które w sposób nie budzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom albo brak takiej woli.

3. Lekarz nie ma obowiązku podejmowania działań mających charakter świadczeń zdrowotnych wobec pełnoletniego pacjenta, który utracił zdolność wyrażania zgody, jeżeli pacjent ten wcześniej, w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy, wyraził na piśmie sprzeciw na podejmowanie tych działań na wypadek utraty przez niego zdolności do wyrażenia zgody na świadczenie medyczne oraz nie ma informacji o odwołaniu tego sprzeciwu.

4. Nie ponosi odpowiedzialności karnej lub cywilnej za wykonanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta lekarz, który mimo sprzeciwu określonego w ust. 3 podjął działania objęte tym sprzeciwem; odpowiedzialność zawodowa lekarza wyłączona jest w takim wypadku wówczas, gdy działał on w interesie pacjenta.

5. Sprzeciw, o którym mowa w ust. 3, jest wiążący dla lekarza, jeżeli został w sposób dobrowolny i świadomy wyrażony na piśmie przez pełnoletniego pacjenta poinformowanego wcześniej o ciężkiej chorobie nieuleczalnej, na wypadek utraty zdolności do wyrażania zgody na świadczenia zdrowotne, a odnosi się do podejmowania działań medycznych podtrzymujących funkcje życiowe w przypadku bezpośredniego zagrożenia życia będącego wynikiem tej choroby.

6. Sprzeciw, o którym mowa w ust. 5, podlega rejestracji a jego wyrażenie odnotowuje się w dokumentacji medycznej.

7. Sprzeciw, o którym mowa w ust. 5, może być odwołany w każdym czasie.

Art. 16a.

1. Sprzeciwy, o których mowa w art. 16 ust. 5, rejestruje się w Centralnym Rejestrze Biomedycznym, który jest zobowiązany do ich przechowywania i udostępniania uprawnionym podmiotom.

2. O dokonaniu wpisu sprzeciwu w Centralnym Rejestrze Biomedycznym lub o jego wykreśleniu niezwłocznie zawiadamia się przesyłką poleconą osobę, której sprzeciw dotyczy, lub przedstawiciela ustawowego takiej osoby.

3. W Centralnym Rejestrze Biomedycznym zamieszcza się treść sprzeciwu oraz następujące dane osoby, której sprzeciw dotyczy:

1) imię i nazwisko,

2) datę i miejsce urodzenia,

3) numer PESEL, jeżeli posiada,

4) adres i miejsce zamieszkania,

5) datę oraz miejscowość, w której sprzeciw albo jego cofnięcie zostały sporządzone,

6) datę wpłynięcia sprzeciwu albo datę wpłynięcia zgłoszenia o wykreślenie wpisu sprzeciwu.

4. Dane, o których mowa w ust. 3, przechowuje się przez okres 5 lat, licząc od dnia śmierci osoby, której sprzeciw dotyczy, a po jego upływie niszczy się w sposób uniemożliwiający identyfikację tej osoby.

5. Informacji o tym, czy sprzeciw danej osoby jest umieszczony w Centralnym Rejestrze Biomedycznym, udziela się niezwłocznie po otrzymaniu pytania od lekarza, pod opieką którego pozostaje pacjent.

6. Minister właściwy do spraw zdrowia w porozumieniu z Ministrem Sprawiedliwości określi, w drodze rozporządzenia, sposób zgłaszania i rejestrowania oraz usuwania sprzeciwów, o których mowa w art. 16 ust. 5, w Centralnym Rejestrze Biomedycznym oraz sposób ustalania istnienia wpisu w tym rejestrze, uwzględniając możliwość prowadzenia tego rejestru w formie elektronicznej”.

http://www.law.uj.edu.pl/users/kk/index.php?go=med

Definicja uporczywej terapii miałaby się znaleźć w art. 3 pkt 8 ustawy o ochronie praw pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz art. 30 ust. 3 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty

Projektowane brzmienie art. 16 ust. 2 zd. 2 ustawy o ochronie praw pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

Projektowane brzmienie art. 30 ust. 2 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty

Por. A. Bartoszek: Człowiek w obliczu cierpienia i umierania: moralne aspekty opieki paliatywnej. Katowice, 2000; M. Machinek: Zagadnienie terapii uporczywej w świetle wypowiedzi Magisterium Kościoła. Med. Paliat. Prakt., 2008; 2 (3): 33-40

J. de Dios Vial Correa, E. Sgreccia: The Dignity of the Dying Person. Citta del Vaticano, 2000; C. Götz: Medizinische Ethik und katholische Kirche: die Aussagen des päpstlichen Lehramtes zur Fragen der medizinischen Ethik seit dem Zweiten Vaticanum. Münster-Hamburg-London, 2000

Na uwagę zasługuje szczególnie kompendium pod red. K. Szczygła: W trosce o życie: wybrane dokumenty Stolicy Apostolskiej. Tarnów, 1998 [dalej: WTZ]

Kongregacja Nauki Wiary: Instrukcja „Donum vitae”. Wstęp 4. W: WTZ, s. 363-364

Jan Paweł II: Encyklika „Evangeliuum vitae”, nr 2. W: WTZ, s. 42

Jan Paweł II: List do Rodzin, nr 19. W: WTZ, s. 88

Por. T. Ślipko: Bioetyka: najważniejsze problemy. Kraków, 2009: 309

Jan Paweł II: Trzeba raz jeszcze stwierdzić: każde życie jest święte. Przemówienie do uczestników XI Międzynarodowego Kongresu Medycyny Perinatalnej (14.04.1988), nr 4. W: WTZ, s. 211

E. Pellegrino: Decision at the end of life: the use and abuse of the concept of futility. W: J. de D.V. Correa, E. Sgreccia, red.: The dignity of the dying person. Citta del Vaticano, 2000: 229-230

Katechizm Kościoła katolickiego, nr 2278. Warto zwrócić uwagę także na nieadekwatne tłumaczenia wypowiedzi papieskich. Polskie tłumaczenie użytego w przemówieniu Jana Pawła II podczas spotkania z lekarzami 23 III 2002 wyrażenia an exasperated and overzealous treatment jako „najbardziej intensywna terapia”, jest bardzo nieprecyzyjne i mylące. Zob. http://www.opoka.org.pl/biblioteka/W/WP/jan_pawel_ii/przemowienia/lekarze_23032002.html (cyt. 28 II 2009)

Jan Paweł II: Encyklika „Evangelium vitae”, nr 65. W wygłoszonym w języku włoskim przemówieniu papieskim z 1992 r. użyty został termin accanimento terapeutico, przetłumaczony na język polski jako „bezwzględna terapia”. Zob. Jan Paweł II: Człowiek wobec tajemnicy śmierci. Przemówienie podczas spotkania z uczestnikami międzynarodowego sympozjum nt. „Opieka nad umierającym”, nr 4. W: WTZ, s. 236

Concluding document. W: J. de Dios Vial Correa, E. Sgreccia, red.: The Dignity of the Dying Person, s. 25

Papieska Rada ds. Pracowników Służby Zdrowia: Karta Pracowników Służby Zdrowia, nr 119. W: WTZ, s. 610

Jan Paweł II: Encyklika „Evangelium vitae”, nr 65

Papieska Rada ds. Pracowników Służby Zdrowia: Karta Pracowników Służby Zdrowia, nr 120. W: WTZ, s. 611

Papieska Rada „Cor Unum”: Niektóre kwestie etyczne odnoszące się do ciężko chorych i umierających, nr 7.2. W: WTZ, s. 611, przyp. 240

Kryterium proporcjonalności znajduje zastosowanie także w przypadku łagodzenia bólu. Dobro całej osoby (a nie po prostu arytmetyczna długość życia) sprawia, że wolno stosować środki przeciwbólowe, nawet gdyby w dalszej perspektywie miało to spowodować skrócenie życia. Por. Jan Paweł II: Encyklika „Evangelium vitae”, nr 65

Kongregacja Nauki Wiary: Deklaracja o eutanazji „Iura et bona”, nr 338. W: WTZ, s. 338

Należą do nich uśmiercenie w Stanach Zjednoczonych w 2005 r. Terri Shiavo czy we Włoszech w 2009 r. Eluany Englaro

Używane w dyskusji pojęcie „testamentu życia” (living will) nie wydaje się odpowiednie, i to z dwóch powodów: po pierwsze sugeruje ono moralną godziwość decydowania o własnej śmierci oraz - po drugie - jest używane przez propagatorów dopuszczenia czynnej eutanazji. Trafniejsze wydaje się niemieckie określenie Patientenverfügung (rozporządzenie pacjenta).

Papieska Rada ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia: Karta Pracowników Służby Zdrowia, nr 138. W: WTZ, s. 620

P. Andruszkiewicz i wsp.: Analysis of attitudes of physician towards decision to attempt or not to attempt CPR in Poland. Intensive Care Med., 2006; 32: 96 Rezygnacja z uporczywej terapii a prawo do życia

Por. The Code of Hammurabi. W: J.E. Lewis, red.: A documentary history of human rights. New York, Caroli and Graf, 2003: 8

Por. L.R. Kass: Life, liberty and defense of dignity: the challenge for bioethics. San Francisco, Encounter Books, 2002

Por. W. Bołoz: Jaka bioetyka dla Europy i Polski na początku dwudziestego pierwszego wieku? W: W. Bołoz, E. Wolnicz-Pawłowska, red.: Życie i zdrowie człowieka w tradycji i kulturze polskiej. Warszawa, UKSW, 2004: 147

„Niezbywalne prawa osoby winny być uznawane i szanowane przez społeczeństwo cywilne i władzę polityczną. Owe prawa człowieka (...) tkwią w naturze ludzkiej i są ściśle związane z osobą na mocy aktu stwórczego, od którego osoba bierze swój początek. Wśród tych podstawowych praw należy wymienić... prawo do życia i integralności fizycznej każdej istoty ludzkiej od chwili poczęcia aż do śmierci”. Katechizm Kościoła katolickiego. Poznań, Pallotinum, 1994; nr 2273

Por. L. Nordefelt: Dignity of the elderly: an introduction. Med. Health Care Philos., 2003; 6: 99

R. Spaemann: Osoby: o różnicy między czymś a kimś. Warszawa, Oficyna Naukowa, 2001: 305

The American Hospital Association: A patient's Bill of Rights: 4. A patient has the right to refuse treatment and to be informed of the medical consequences.

U. Benzehöfer: Der gute Tod?: Euthanasie und Sterbehilfe in Geschichte und Gegenwart. München, Verlag C.H. Beck, 1999: 17

Por. tamże: 66

Jan Paweł II: Encyklika Evangelium vitae. Watykan, 1995; nr 65

Por. T. Biesaga: Elementy etyki lekarskiej. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2006: 174 i n

Por. T. McConnell: Inalienable rights: the limits in medicine and the law. New York, Oxford University Press, 2000: 88 I n

Papieska Rada ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia: Karta Pracowników Służby Zdrowia. Watykan, 1995; nr 119

Papieska Rada Cor Unum: Niektóre kwestie etyczne dotyczące ciężko chorych i umierających. W: W trosce o życie: wybrane dokumenty Stolicy Apostolskiej. Tarnów, Biblos, 1998: 440

T. McConnell: Inalienable rights, dz.cyt.: 92

D. Callahan: When self-determination runs amok. Hastings Center Report, 1992; 22: 54

Por. T. Hill: Autonomy and self-respect. New York, Cambridge University Press, 1991: 88 i n

Por. M. Freemann: Prawa człowieka. Warszawa, 2007: 61

Pełna wersja karty praw człowieka umierającego: 1) Prawo do traktowania należnego osobie aż do śmierci. 2) Prawo do informacji o stanie zdrowia i udziału w podejmowaniu decyzji. 3) Prawo do ulgi w fizycznym bólu i cierpieniu. 4) Prawo do niezgody na terapie przedłużające proces umierania. 5) Prawo do pomocy psychologicznej i wsparcia duchowego, zgodnie ze swoim światopoglądem. 6) Prawo do kontaktu z rodziną i swoim środowiskiem. 7) Prawo do świadomego umierania i do wyrażania swoich uczuć na temat śmierci. 8) Prawo do naturalnej i godnej śmierci. Źródło: W. Bołoz: Bioetyka i prawa człowieka. Warszawa, Wyd. UKSW, 2007: 171 i n.

Jan Paweł II: Adhortacja Christifideles laici. Watykan 1988; nr 38

Por. P. Singer: O życiu i śmierci: upadek etyki tradycyjnej. Warszawa, PIW, 1994: 209

Papieska Rada Cor Unum: Niektóre kwestie etyczne dotyczące ciężko chorych i umierających, dz. cyt.: 447

Por. W. Schweidtmann: Sterbebegleitung: Menschliche Nähe am Krankenbett. Zurich, Kreuz Verlag, 1991: 67

Karta Pracowników Służby Zdrowia, dz. cyt., nr 125

Konwencja o Ochronie Praw Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej w Kontekście Zastosowań Biologii i Medycyny: Konwencja o Prawach Człowieka i Biomedycynie (z dnia 4.04.1997 r.), Art. 5

Por. Papieska Rada Cor Unum: Niektóre kwestie..., dz. cyt.: 4.5

Za środek zwyczajny uważa się taki sposób leczenia, który jest: 1) dostępny finansowo większości ludzi danego kraju; 2) nie powoduje nadmiernych, zbyt długich cierpień chorej osoby; 3) daje prawdopodobieństwo wyleczenia. Natomiast środek nadzwyczajny: 1) jest bardzo drogi, tj. przerasta możliwości finansowe chorego, rodziny oraz zwykłe usługi świadczone przez społeczną służbę zdrowia; 2) może pozostawić poważne i niekorzystne skutki organiczne lub psychiczne (np. operacja mózgu może wywoływać stałe zaburzenia czynności psychicznych); 3) daje małą szansę wyleczenia. Korzystanie z tych ostatnich jest prawem chorego. Nikt jednak nie jest moralnie zobowiązany do ich stosowania. Por. W. Bołoz: Życie w ludzkich rękach: podstawowe zagadnienia bioetyczne. Warszawa, 1997: 138 i n.

Por. P. Aszyk: Granice leczenia: etyczny problem odstąpienia od interwencji medycznych. Warszawa, Rhetos, 2006; Should doctors be able to refuse demans for “futile” treatment? W: C. Levine, red.: Taking sides. Dubuque, IA, Bioethical Issues, Mc Graw-Hill, 2006: 121 i n.

Rezygnacja z uporczywej terapii w świetle nauki Kościoła

prof. dr hab. Marian Machinek MSF

Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Rezygnacja z uporczywej terapii w świetle polskiego prawa

dr hab. Włodzimierz Wróbel

Katedra Prawa Karnego Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Rezygnacja z uporczywej terapii a prawo do życia

ks. prof. dr hab. Wojciech Bołoz

Katedra Bioetyki Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie

---