To jest wersja html pliku http://www.cm.umk.pl/~samorzad/_download//Anestezjologia/Anestezjologia%20-%20Seminaria.doc.
G o o g l e automatycznie generuje wersję html dokumentu podczas indeksowania Sieci.
Aby utworzyć łącze lub zakładkę do tej strony, użyj następującego adresu url: http://www.google.com/search?q=cache:yErSsiIyhDAJ:www.cm.umk.pl/~samorzad/_download//Anestezjologia/Anestezjologia%2520-%2520Seminaria.doc+masa+erytrocytarna+HBV&hl=pl&ct=clnk&cd=4&gl=pl

Google nie jest w żaden sposób związany z autorami tej strony i nie odpowiada za jej treść.

Znalezione słowa zostały podświetlone: 

masa 

erytrocytarna 

hbv 

ZNIECZULENIE OGÓLNE. 

1844 r. użycie podtlenku azotu do usunięcia zęba - Horacy Wells.

1846 r. eter - William Morton.

1863-68 r. powrót podtlenku azotu do praktyki klinicznej.

1878 r. I intubacja dotchawicza podczas znieczulenia ogólnego - Mazeran (?).

1917-21 r. nowoczesna metoda wziewno dotchawicza Magien, Rowbotham.

1942 r. użycie kurary podczas znieczulenia - Griffith i Johnson.

1947 r. użycie kurary w Polsce Prof. Pokrzywnicki, Kutno. 

Anestezjolog:

- na sali operacyjnej - działanie paliatywne (zniesienie bólu i dbanie o bezpieczeństwo pacjenta),

- medycyna okołooperacyjna - przygotowanie do zabiegu,

- prowadzenie w okresie pooperacyjnym - usunięcie ostrego bólu pooperacyjnego,

- leczenie przewlekłego bólu,

- intensywna terapia,

- medycyna stanów nagłych. 

Podział znieczuleń:

• znieczulenie przewodowe (miejscowe) - receptory bólowe, drogi przewodzenia.

• znieczulenie ogólne wziewne - kora mózgowa, miejsce uświadomienia bodźca,

- sen - anestezja,

- bezbolesność - analgezja,

- relaksacja mięśni poprzecznie prążkowanych - arefleksja.

Definicja: przejściowe, odwracalne zahamowanie czynności OUN.

Kiedyś wszystkie trzy elementy za pomocą jednego środka np. eterem dwuetylenowym. Bardzo duży współczynnik między działaniem terapeutycznym i toksycznym, ale długo zanim pacjent zasnął. Teraz stosuje się narkotyczne leki przeciwbólowe, leki relaksacyjne. Bezpieczniej. Znieczulenie złożone. 

Ocena przedoperacyjna:

Cel: optymalne przygotowanie do znieczulenia i operacji.

1. Nawiązanie osobistego kontaktu z chorym - zgoda uświadomiona.

2. Zebranie wywiadu i przeprowadzenie badania fizykalnego.

- choroby występujące w rodzinie: dystrofia mięśniowa, hipertermia złośliwa,

- choroby układu krążenia, ciąża (I okres znieczulenia ma działanie teratogenne), dzieci - halotan po 6 miesiącach można użyć ponownie,

- palenie - co najmniej 12 godzin nie palić przed zabiegiem operacyjnym, żeby nie było methemoglobinemii; 6 x więcej powikłań płucnych u palaczy,

- alkohol - pobudzenie enzymów wątrobowych, oporni na środki anestetyczne,

- interakcje z lekami - nie odstawiać leków przed zabiegiem operacyjnym. Jeżeli zostaną odstawione, to nie ma tragedii pod warunkiem, że nie są to -blokery. -blokery → upregulation -

­ liczby -receptorów, ale natychmiastowe zablokowanie przez lek. Ostre odstawienie - odsłonięcie receptorów, są nadwrażliwe na katecholaminy endogenne. Każda czynność - intubacja, wkłucie - wyrzut katecholamin - ciężki zawał okołooperacyjny.

3. Zlecenie dodatkowych badań laboratoryjnych - jeśli istnieje taka konieczność - pomoc w diagnozie lub zapewnienie bezpieczeństwa. Np. nie Rtg płuc lub EKG u 30-latka, który nigdy nie chorował.

4. Ocena ryzyka związanego ze znieczuleniem i operacją.

Skala ryzyka, ocena ilościowych czynników związanych z pacjentem.

Skala ASA:

1) Pacjent w stanie ogólnym dobrym.

2) Choroba układowa o niewielkim nasileniu.

3) Choroba układowa, ale bez inwalidztwa.

4) Ciężka choroba układowa z inwalidztwem i ciągłym zagrożeniem życia.

5) Pacjent umierający, który przeżyje nie dłużej niż 24 godziny niezależnie od tego czy będzie operowany czy nie.

E) Operacja ze wskazań nagłych.

5. Podjęcie koniecznego postępowania przedoperacyjnego.

- fizykoterapia,

- antybiotykoterapia,

- obserwacja i normalizacja ciśnienia,

- kontrola glikemii i ewentualne przejście na insulinę.

6. Zlecenie premedykacji i zaplanowanie postępowania anestezjologicznego.

Definicja premedykacji - farmakologiczne przygotowanie chorego do znieczulenia i operacji.

Cele:

• zmniejszenie niepokoju i lęku,

• zmniejszenie wydzielania w drogach oddechowych - dodatkowe leki antycholinergiczne, nie są stosowane rutynowo, nowe leki anestezjologiczne już nie powodują takiego wzrostu wydzielania,

• przeciwdziałanie wymiotom pooperacyjnym - ondansetrol,

• zmniejszenie ilości treści żołądkowej i zwiększenie pH soku żołądkowego - cymetydyna, .............., w przeddzień, metoklopramid - przyspiesza opróżnianie żołądka, cytrynian sodu - zmienia pH,

• hamowanie odruchów,

• osłabienie odruchów współczulno-nadnerczowych,

 

Leki stosowane w premedykacji:

- benzodwuazepiny (lorazepam, diazepam, midazolam), zmniejszenie lęku i niepokoju w stopniu wystarczającym,

- analgetyki opioidowe - tylko jeśli pacjent odczuwa ból,

- fenotiazyny (diphergan),

- butyrofenony (droperydol),

- środki antycholinergiczne (atropina, skopolamina),

Najczęściej rano po 1-1.5 godziny przed

               im 1 godzinę przed zabiegiem

               iv 15 minut (gdy trafia nagle).

Dzień przed - uspokajające i głównie nasenne (żeby spokojnie przespał noc).

Nawet jeżeli pacjent musi być na czczo, to tabletka + 0.5 szklanki wody nie przeszkadza. 

Etapy znieczulenia ogólnego wziewnego:

1. Indukcja (wprowadzenie):

- wziewna - przez maskę, głównie dzieci, uśpić, dostęp do żyły,

- dożylna - u dorosłych, łatwa, duże ryzyko - nie ma możliwości cofnięcia leku już podanego, zabezpieczyć się przed powikłaniami (ewentualna reanimacja), wolno podawać,

- domięśniowa - rzadko, przede wszystkim u dzieci niespokojnych, głównie ketaral.

2. Podtrzymanie znieczulenia:

- podtrzymanie 3 elementów znieczulenia anestezjologicznego, najczęściej środkiem wziewnym.

3. Wyprowadzenie ze znieczulenia:

- najlepiej oddział wybudzeń,

- pacjent musi być z pełną świadomością, wydolnym oddechem i krążeniem. 

Wskazania do intubacji tchawicy:

- zapewnienie drożności dróg oddechowych,

- nietypowe ułożenie chorego,

- operacje na głowie i szyi, na przykład znieczulenie w laryngologii i stomatologii (intubacja przez nos),

- zapobieganie przedostaniu się treści do drzewa oskrzelowego,

- znieczulenie z zastosowaniem środków zwiotczających,

- ułatwienie odsysania wydzieliny z drzewa oskrzelowego,

- operacje na klatce piersiowej.

Intubacja chorego uśpionego, zwiotczonego lub na oddechu własnym - sedacja + znieczulenie miejscowe jamy ustnej, krtani.

Maski krtaniowe - przy przewidywanych trudnościach w intubacji, do pewnych typów zabiegów nie intubuje się tchawicy. 

Podział wziewnych środków znieczulenia ogólnego:

• Gazowe - podtlenek azotu

         - Xenon - próby kliniczne, bardzo drogi gaz szlachetny, bardzo dobry przeciwbólowy,

• Lotne - etery: eter dwuetylowy - raczej historyczny

               enfluran

               isofluran

               desfluran

               sewofluran

        - węglowodory halogenowe: halotan.

Lotne - zmiana postaci ciekłej w lotną. 

Podtlenek azotu N₂O:

• gaz bezbarwny, niedrażniący, o słodkiej woni,

• przechowywany w postaci ciekłej pod ciśnieniem 50 atmosfer,

• MAC 105% - w tym stężeniu byłby bardzo dobrym środkiem anestetycznym, a musi być jeszcze tlen, najczęściej 30% tlenu i 70% podtlenku azotu,

• słaby środek anestetyczny, dobry środek analgetyczny - 30-50% działa podobnie do 10 mg morfiny, kiedyś jako znieczulenie okołoporodowe, ale drogo - sprzęt,

• działanie niepożądane:

- hipoksja dyfuzyjna - rozcieńczenie tlenu w pęcherzykach płucnych,

- działanie w przestrzeniach zamkniętych - odczynowej zap. ucha środkowego, niedrożność jelit,

- depresyjny wpływ na układ sercowo naczyniowy - w połączeniu z dużymi dawkami środków narkotycznych,

- toksyczność - hamuje syntazę metioniny, a tym samym produkcję witaminy B₁₂ gdy >8 godzin,

           - zaburza metabolizm kwasu foliowego i syntezę DNA,

           - anemia megaloblastyczna gdy >6 godzin,

           - agranulocytoza, aplazja szpiku,

           - mieloneuropatia gdy ekspozycja na podtlenek azotu w miejscu pracy,

- teratogenność - u ciężarnych szczurów, nie ma potwierdzenia u ludzi,

Są ludzie oporni na działanie podtlenku azotu. Zawsze wspomagać mieszaninę oddechową małą ilością innego środka lotnego. 

Halotan (1956 r.):

• zalety:

- szybka, głęboka indukcja,

- minimalnie pobudza wydzielanie głównie śliny i oskrzela,

- rozszerzenie oskrzeli i umiarkowane zwiotczenie mięśni (działa na płytkę nerwowo mięśniową), z wyboru w POCHP, wyprowadzaniu ze stanu astmatycznego,

- stosunkowo szybkie budzenie,

• wady:

- słaba analgezja,

- zaburzenia rytmu - uczula mięsień serca na krążące aminy katecholowe,

- dreszcze w okresie pooperacyjnym → rozszerzenie naczyń →­ utraty ciepła → dreszcze →

­ zapotrzebowania na tlen - wymagana oksygenacja bierna przy wyprowadzeniu,

- możliwość uszkodzenia wątroby szczególnie po wielokrotnym zastosowaniu, postać łagodna - hamuje enzymy wątrobowe, postać ciężka - 30-5-% śmiertelności, żółtaczka, martwica; też odpowiedzialny za uszkodzenie wątroby u personelu medycznego, choroba zawodowa anestezjologów,

- starać się utrzymywać 6 miesięcy przerwy między znieczulaniem pacjenta halotanem. 

Enfluran (1966 r., 1971 r. USA zarejestrowany do użycia):

• zalety:

- szybka indukcja i budzenie,

- niewielka biotransformacja i niewielkie ryzyko hepatotoksyczności,

- silne zwiotczenie mięśni,

- małe prawdopodobieństwo zaburzeń rytmu serca nawet przy wysokim stężeniu katecholamin,

• wady:

- aktywność epileptogenna w badaniu EEG. 

Isofluran (1970, 1980 r. USA):

• zalety:

- szybka indukcja i budzenie,

- niewielka biotransformacja i małe ryzyko hepato- i nefrotoksyczności,

- stabilność układu sercowo naczyniowego,

- silne zwiotczenie mięśni,

• wady:

- ostra woń,

- rozszerzenie naczyń wieńcowych - podkradanie. 

Nowe anestetyki wziewne:

Sewofluran (1981 r.) - szczególnie u dzieci, w kardiochirurgii.

Desfluran (1988 r.) - w Polsce nie stosowany, bardzo niska temperatura wrzenia - wymagane specjalne zabezpieczenia. 

Dożylne środki anestetyczne:

indukcja i podtrzymanie znieczulenia

Podział anestetyków:

• szybko działające (do indukcji):

- barbiturany: pochodne siarkowe - tiopental - pH ok. 10, tylko iv, podanie poza wywołuje

martwicę, dotętniczo - wykrystalizowanie, obkurczenie, niedokrwienie,

            pochodne tlenowe - metohexital (brietal) można im,

- związki imidazolowe - etomidat,

- alkilowe związki fenolowe - propofol (diprivan),

• wolno działające (podstawowe środki nasenne):

- ketamina (ketaral),

- benzodiazepiny - midazolam (dormicum),

- opioidy stosowane w dużych dawkach - fentanyl, sufentanyl, alfentanyl,

Mieszanki neuroleptyczne - opioid + neuroleptyk. 

Barbiturany:

• wskazania:

między innymi zmniejszenie ciśnienia śródczaszkowego - śpiączka barbituranowa,

• przeciwwskazania:

- wzrost wydzielania histaminy - nie u alergików,

- porfiria,

- niedrożność drzewa oskrzelowego,

- depresja układu krążenia,

- wyniszczenie, bo silnie wiąże się z białkami , u wyniszczonych mniej białka - więcej frakcji czynnej, modyfikacja dawki,

- działają antyanalgetycznie - nie jako środki znieczulenia ogólnego. 

Etomidat:

- stabilizująco na układ krążenia,

- u ludzi z chorobą wieńcową,

- + imidazole przeciwwskazane u ludzi z ch. nadnerczy. 

Propofol:

- bardzo krótko działający - dobry do ambulatoryjnych krótkich zabiegów,

- bardzo drogi,

- też nie przeciwbólowo,

- do podtrzymania TIVA - całkowite znieczulenia iv - środki przeciwbólowe + zwiotczające + propofol, dormicum, brietal (nie kumuluje się, nie ma snu narkotycznego jak po innych barbituranach) + wentylacja pow. + tlen.  
 

Ketaral / ketamina:

- anestezja zdysocjowana: tylko przytłumia pewne wybrane ośrodki, pobudza inne np. pola słuchowe, wzrokowe, układ limbiczny - ruchy nieskoordynowane, w premedykacji barbiturany - łagodzą te objawy,

- jako jedyny z iv ma działanie przeciwbólowe, ale tylko powierzchowny ból, nie znosi głębokiego tam, gdzie dochodzi do otwarcia otrzewnej,

- zmiany bolesnych opatrunków, zabiegi diagnostyczne,

- przeciwwskazania: podwyższone ciśnienie śródczaszkowe.

Benzodwuazepiny:

- podtrzymanie

- indukcja,

- sedatywnie na OIOM-ie (też propofol). 

Opioidy:

- kardiochirurgia - kiedyś więcej, ale nadal,

- nie zawsze wystarczająco wyłączały świadomość. 

Mieszanki neuroleptyczne:

- do znieczulenia - już się raczej nie wykorzystuje w znieczuleniu,

- fentanyl, droperydol - neuroleptoanalgezja - już raczej nie, + podtlenek azotu - neuroleptoanestezja. 

Blokada nerwowo-mięśniowa:

(blokada receptorów acetylocholiny)

• Niedepolaryzujące środki zwiotczające:

- d-Tubokuraryna (Kurara) 1942 r.

- pankuronium (Pavulon) 1964 r.

- pipekuronium (Arduan) 1980 r.

- wekuronium (Norcuron) 1980 r.

- atracuronium (Dracurium) 1981 r.

Nowe:

- miwakurium (Mivacron) 1988 r.

- rokuronium (Esmeron) 1988 r.

- doksakurium (Nuromax) 1991 r. 

Kurara:

- wyzwala histaminę,

- więcej efektów niepożądanych.

Pozostałe:

- pankuronium - mało efektów niepożądanych,

- pipekuronium - więcej efektów niepożądanych,

- wekuronium - nie wyzwala histaminy,

- atracuronium - dość dużo, podlega rozkładowi nieenzymatycznemu w osoczu, nie w wątrobie i nerkach, stosowany u chorych z niewydolnością wątroby,

- cisatracurium - jeden z izomerów atracurium, nie wyzwala histaminy; można w ciągu minuty zaintubować.

Dobiera się pod względem czasu zadziałania, wydzielania histaminy i obciążeń pacjenta.

Czas działania dużo dłuższy niż sukcynylocholiny.

Niedepolaryzujące - konkurują z acetylocholiną o receptory. Wymagają odwrócenia bloku na sali operacyjnej. Pirydostygmina - hamuje esterazę cholinową, zwiększa stężenie acetylocholiny, wypiera środek z połączeń. Chyba, że zabiegi, po których nie wyprowadza się tak szybko. 

• Depolaryzujące środki zwiotczające:

- sukcynylocholina 1951 r. działa podobnie jak acetylocholina, bardzo silnie rozkładana przez pseudocholinoesterazę osoczową, po 3-4 minutach przywrócenie przewodzenia, zdarzają się (bardzo rzadkie) niedobory tego enzymu - działa długo, nie dojdzie do odwrócenia bloku - dłużej oddech sztuczny. Działa silnie; drżenia pęczkowe, nawet kurcze całych grup mięśniowych, potem silne bóle mięśni; w tym czasie wyrzut dużej ilości K⁺; przeciwwskazana w niewydolności nerek, oparzeniach; z wyboru u ludzi z pełnym żołądkiem, którzy jedli w ciągu ostatnich 6 godzin.

Monitorowanie podczas znieczulenia:

zawężone / podstawowe lub rozbudowane

- układ krążenia: tętno na tętnicach obwodowych, saturacja krwi obwodowej, przepływ obwodowy (temperatura), przepływ narządowy - wydalanie moczu (prawidłowe 0.5-1 ml/kg mc/godzinę), ciśnienie tętnicze w dużym krążeniu (pomiar bezpośredni i pośredni), OCŻ, EKG,

- układ oddechowy - ruchy klatki piersiowej, osłuchiwanie pól płucnych, kapnografia, ciśnienie w drogach oddechowych.

Stała obecność anestezjologa na sali operacyjnej!!! 
 

RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWO - ODDECHOWO - MÓZGOWA. 

Śmierć - definitywne zatrzymanie krążenia krwi.

Definitywna śmierć mózgu - definitywne ustanie funkcji mózgu, przy którym przez jakiś czas funkcjonuje krążenie.

Śmierć kliniczna - czasowe, cisza czynnościowa trwająca krótko w funkcjach OUN, oddychanie, krążenie.

Najbardziej wrażliwe na niedotlenienie w kolejności:

- kora (odpowiada za świadomość),

- ośrodki podkorowe,

- pień mózgu.

W wyniku resuscytacji:

- przywrócić samoistne krążenie,

- przywrócić samoistne krążenie i oddech bez funkcji OUN - śmierć osobnicza,

- przywrócić krążenie bez ośrodków podkorowych i pnia mózgu.

Gdy jest krążenie a nastąpiła śmierć pnia mózgu ustrój nie żyje jako całość - podwaliny do transplantacji narządów. Można przeszczepić 7 narządów. 

Rozpoznanie śmierci pnia mózgu:

• Definitywne ustanie samoistnej czynności oddechowej:

- bardzo szczegółowa próba polegająca na stymulacji oddechowej przez wysoką prężność CO2 we krwi tętniczej,

- musimy doprowadzić do hiperkapnii, N: 25 mmHg,

- badanie gazometryczne wykazuje nawet do 65 mmHg,

- gdy po 1 minucie od zatrzymania sztucznej wentylacji nie wyzwala się odruch, a kontrolna gazometria dąży do hiperkapnii, to możemy mówić o definitywnym ustaniu samoistnej czynności oddechowej.

• Objawy oczno-pniowe:

- brak ruchów gałek ocznych,

- brak odruchu źrenic na światło,

- brak reakcji na dotyk rogówki,

- zimny 0.9% NaCl do przewodu słuchowego zewnętrznego → próba kalorymetryczna - lekarz laryngolog.

• Brak reakcji na ucisk w punktach wyjścia nerwów czaszkowych z czaszki.

• Po 3 godzinach należy powtórzyć wszystkie próby i po ich sprawdzeniu można wysunąć podejrzenie śmierci pnia mózgu i przedstawić go „komisji śmierci”.

• Komisja śmierci: anestezjolog,

                 neurolog  neurochirurg,

                 medyk sądowy.

• Podpisuje akt śmierci, mimo że nie ustała (mogła nie ustać) funkcja krążeniowo-oddechowa.

• Ale - terapia płynowa i przepływ krwi przez narządy, nie odłączamy sztucznego oddechu. Zachowujemy przepływ krwi przez narządy których nie mamy prawa zmarnować.

• Pojęcie zgody rodziny nie istnieje. Decyzję o tym może podjąć za życia sam pacjent, a nie jego rodzina. Centralny Ośrodek Rejestru Sprzeciwów w Warszawie.

 

Symulacja śmierci pnia mózgu:

- zatrucie środkami narkotycznymi,

- hipotermia,

- wiek może naśladować (granica wieku). 

Normy:

- pH 7.35-7.45,

- pCO₂ 35-45 mmHg,

- pO₂ 75-100 mmHg (92-96 %),

- HCO₃ 22-26 mmol/l,

- mleczany do 2.4 mmol/l. 

Zmiany w technice resuscytacji:

• wentylacja niezsynchronizowana z masażem serca - efekt nie jest doskonały, ale lepszy niż był,

• przedłużenie wdechu do 2 sekund - bardziej powolny niż kiedyś,

                               - lepsza redystrybucja tlenu,

                               - mniejsze wypełnianie się żołądka,

• w masażu serca - nadgarstek jeden na drugim,

                - wyprostowane łokcie resuscytującego,

• na początku należy zrobić 2 głębokie wdechy + ucisk lub uderzenie w klatkę piersiową, a dopiero potem diagnostyka tętna na tętnicach na którą mamy 2 sekundy.

 

Standardy resuscytacji krążeniowo-oddechowej:

A. - oceń stan świadomości: potrząśnij za ramię, zapytaj,

     - wezwij pomoc,

B. - udrożnienie dróg oddechowych,

     - odgięcie głowy,

     - wysunięcie żuchwy,

C. - zbadaj tętno na tętnicy ramieniowej (do 1 r.ż.), szyjnej (> 1 r.ż.) + podtrzymaj żuchwę,

    - ucisk serca co najmniej 100' do 1 r.ż., 80-100' > 1 rż.

BLS - basic life support,

        - paramedycy, czynności wchodzące w zakres,

        - przywrócenie i utrzymanie drożności dróg oddechowych. 

ALS - advanced life support:

- BLS,

- przyrządowe metody udrożnienia dróg oddechowych,

- prowadzenie oddechu zastępczego,

- tlenoterapia,

- defibrylacja,

- ocena EKG,

- zapewnienie dostępu żylnego,

- farmakoterapia według algorytmów. 

Rozkojarzenie elektromechaniczne - jest AS ale hemodynamicznie niewydolna.

Adenozyna - tachykardie z wąskim zespołem QRS

          - 6 mg  I rzut,

          - 12 mg,

          - 12 mg.

(Alternatywą ATP)

Bradykardie - atropina. 

W farmakologii następujące zmiany:

• wzrost znaczenia adrenaliny - środek I rzutu z amin powszechnie dostępnych,

• zwiększyły się dawki adrenaliny, co 3-5 minut można powtórzyć dawkę adrenaliny,

• lignokaina - czołówka leków przeciwarytmicznych, I rzut, nawracające migotanie komór,

           - lub bretylium II rzut,

           - w częstoskurczu komorowym przechodzącym w migotanie - III rzut amiodaron,

• hipernatremia zwiększa obrzęk mózgu,

• NaHCO₃ 1 ml/kg mc 8.4 % NaHCO₃ w 1 ml = 1 mEq,

  powtórzyć 0.5 ml/kg mc dopiero po 15 minutach,

  podajemy dopiero po powrocie AS,

• zarzucone dosercowe podawanie leków - bo musiało być podane dokomorowo a nie śródściennie jak się często zdarzało,

• obecnie droga - iv,

                - dotchawiczo (chory musi być zaintubowany)

                   wyjątek NaHCO₃

                    adrenalina do 10 ml rozcieńczona w 0.9% NaCl do podania dotchawiczego,

Zmieniło się pojęcie śmierci, w technice resuscytacji. Najmniej zmieniło się w farmakologii. 

INTENSYWNA TERAPIA. 

Intensywne leczenie zaburzeń funkcji ważnych życiowo.

Cel:

1. Monitorowanie stanu chorego.

2. Podtrzymywanie i przywracanie funkcji ważnych życiowo. 
 

Intensywna Terapia hospitalizuje:

• ostro przebiegająca niewydolność oddechowa:

                                   - ostra niewydolność oddechowa,

                                   - zaostrzenie przewlekłej niewydolności oddechowej,

- zatrucia,

- odma prężna,

- niewydolność mięśni oddechowych,

- ostre choroby płuc z niewydolnością oddechową,

• ostro przebiegające choroby OUN:

- uraz,

- krwotok śródmiąższowy lub podpajęczynówkowy,

- zapalenie OUN,

• ostra niewydolność krążenia:

- wstrząs,

- zawał,

- ostre zaburzenia rytmu serca,

- przełom nadciśnieniowy,

- zator tętnicy płucnej,

• ciężkie zakażenia wieloukładowe:

- wstrząs septyczny,

- posocznica,

• ostre przełomy wewnątrzwydzielnicze: cholinergiczny, nadnerczowy,

• ostre zaburzenia metaboliczne, hipowolemiczne, elektrolitowe,

• zaburzenia hemostazy.

 

Istota Intensywnej Terapii:

1. Szybka diagnoza.

2. Stałe = ciągłe metody diagnozowania (natychmiastowe uchwycenie).

3. Leczenie zastępcze:

- oddech zastępczy,

- nerkozastępcze,

- pompy pulsacyjne,

- krążenie.

4. Żywienie: dojelitowe lub pozajelitowe.

5. Działanie pielęgnacyjne. 

Stałe monitorowanie:

• EKG,

• krzywa ciśnień - narastanie krzywej,

• EEG - nie jest mierzony w sposób ciągły,

• ciśnienie śródczaszkowe (?),

• objętość oddechowa i generalnie parametry oddechowe,

• temperatura w sposób ciągły: temp. wewnętrzna do błony bębenkowej, przełyku, odbytnicy,

                            temp. obwodowa,

- norma różnic tych temperatur fizjologicznie < 1C i świadczy o perfuzji obwodowej. Duża różnica świadczy o złej perfuzji obwodowej.

• wysycenie hemoglobiny tlenem mierzone przez pulsoksymetr.

 

Leczenie zastępcze:

• wspomaganie oddechu i sztuczny oddech,

• wspomaganie krążenia:

- leki inotropowe (+),

- aminy katecholowe,

- wspomaganie mechaniczne np. kompulsacja wewnątrzaortalna,

• hemodializa - sztuczna nerka,

• hemofiltracja - usuwanie substancji, gdzie siłą napędową ciśnienie transmularne, mniej inwazyjna od hemodializy,

• dializa wewnątrzotrzewnowa,

• hemoperfuzja - odtruwanie pozaustrojowe,

• plazamafereza - usuwanie białek: miastenia, ostra porfiria przerywana.

 

BÓL. 

• postęp w leczeniu bólu na razie pozakliniczny,

• klonidyna od 15 lat znany środek przeciwbólowy,

• cyklooksygenaza - jeden z silniejszych środków przeciwbólowych, hamuje syntezę prostaglandyn,

• -endorfiny - doskonały środek przeciwbólowy.

 

Ból jest odbierany bardzo indywidualnie.

Ból zależy od:

- rasy,

- kultury,

- wykształcenia,

- wychowania.

Różnica rasowa w odczuwaniu bólu jest bardzo istotna. 

Ból:

• ostry:

- występuje nagle,

- trwa krótko,

- tzw. ból pożyteczny

- objawy bólowe „coś” przepowiadają, ostrzegają,

- zawsze o czymś świadczy,

- z tym bólem radzimy sobie dość dobrze,

- ból nocyceptywny - zależy od receptorów bólowych,

                 - wywołany przez bodziec uszkadzający tkanki,

                 - przenoszony przez szlaki,

                 - inny mechanizm niż ból przewlekły. 

• przewlekły:

- trwający powyżej 3 miesięcy.

- ból neurogenny,

- ból wzgórzowy,

- ból fantomowy,

- ból nowotworowy,

- ból kauzalgiczny,

Efekt leczenia bólu kauzalgicznego przy pomocy farmakoterapii jest bez szans.

Z punktu widzenia klinicznego znaczenie ma, czy ból się utrwala - zakodowanie bólu. Odpowiada za to pewna ekspresja genów → mRNA, ból → daleko idące zmiany genetyczne → taka zmiana ekspresji genów, że każde nasze działanie farmakologiczne jest nieskuteczne.

Dochodzi do pewnych przełączeń na poziomie OUN, co powoduje powstanie zmian genetycznych, których efektem jest trwanie bólu w czasie. 

Narkotyczne leki przeciwbólowe:

• pentazocyna (Fortral):

- długo stosowana,

- praktycznie nieużywana,

• dolantyna, petydyna, dolcontral:

- bardzo dobry środek,

- działanie przeciwbólowe i rozkurczające,

- 100 mg → ustąpienie wszystkich dolegliwości

        → działa od 1-4 godzin,

• fentanyl + pochodne: alfentanyl (dział 2 x dłużej od fentanylu) i sulfentanyl (działa krócej):

- najsilniejszy środek przeciwbólowy,

- działanie fentanylu 20 minut, sulfentanylu 10 minut, alfentanylu 30-40 minut,

- głównie w chorobie nowotworowej, w postaci plastrów,

- na sali operacyjnej,

• morfina:

- w bólu ostrym i przewlekłym,

- najtańszy,

- najlepszy,

- najprostszy środek przeciwbólowy,

- podawana iv, im, po,

- morfina MST - działa 12 godzin, stosowana w leczeniu bólu przewlekłego, 2x24 h,

- ból nowotworowy co 4 godziny, MST, mieszanka Bartona, Doncontril (morfina w tabletkach),

- morfinę trudno przedawkować przy systematycznym zwiększaniu dawki,

- tolerancja: są chorzy, którzy biorą 6g/24 godziny, 100 mg dawka śmiertelna dla każdego śmiertelnika,

- w Polsce tabletki 10, 30, 60 i 120 mg,

- trzeba ustalać dawkę dla każdego pacjenta dwukrotnie ją zwiększając do uzyskania, 

Drabina analgetyczna WHO: 3 stopnie środków w bólu przewlekłym:

1. aspiryna (ewentualnie paracetamol),

2. kodeina (słabe środki opiatowe + NSAID's + tramal),

3. morfina. 

• założenie do przestrzeni zewnątrzoponowej cewnika (lub podpajęczynówkowej - bardzo cienki cewnik, mniejsze dawki) lub stymulatora (2 ośrodki w Polsce),

  2 możliwości: bolus lub system ciągły,

• PCA - patient control analgesia, na żądanie, pacjent sam przyciska przycisk, otrzymuje środek przeciwbólowy w skutecznej dawce, nie może przekroczyć dawki maksymalnej,

 

Nadal problemy:

- z bólem fantomowym,

- z nałożeniem się bólu ostrego na przewlekły. 

Sterydy:

- blok. syntezy prostaglandyn,

- okol. szyjne i piersiowe,

- bloki splotów nerwowych,

- okol. dolnego odcinka kręgosłupa  dipromedrol. 

Blokada splotu nerwowego - lignokaina + spirytus. 

Niefarmakologiczne leczenie bólu. 

LECZENIE KRWIĄ I PREPARATAMI KRWIOPOCHODNYMI. 

1901 Lansteiger - grupy krwi układ ABO

1940 Lansteiger i Weiner - czynnik Rh

ABO - antygeny też na innych tkankach oprócz układu nerwowego, zwracać uwagę przy przeszczepach

150 antygenów grup krwi - większość bardzo rzadko, 9 - znaczenie kliniczne: ABO, Rh, MNS, Levis, Kell, Kidd, Lateral, Duffy.

ABO - antygeny A, B, H (podstawowy, na wszystkich, na nim A, B, AB lub nie ma żadnego).

W surowicy przeciwciała przeciwko grupom, których pacjent nie ma.

Rh - 80% Rh (+). Dziedziczona 3 genowo CDE / cde. Najważniejszy D. Nie ma przeciwciał u ludzi Rh (-), jeżeli nie stykali się z inną krwią. Wytwarzają się dopiero przy pierwszym kontakcie. Z tego powodu pierwszy kontakt nie daje objawów w postaci wstrząsu poprzetoczeniowego (z reguły). Kobietom Rh (-) które urodziły dziecko Rh (+) w ciągu 24 godzin po porodzie należy podać surowicę anty Rh(+) żeby zapobiec uczuleniu się matki na krwinki Rh (+).

Kell - K⁺ - ma silne działanie, nie występują naturalnie przeciwciała u ludzi K^-, musi się uczulić. Uczulony - do stacji krwiodawstwa - oznacza wszystkie grupy dodatkowe i dobiera na drodze próby krzyżowej odpowiednią krew. 

Przetaczanie krwi:

1. Ustalenie wskazań.

2. Ustalić grupę krwi pacjenta.

3. Ustalić grupę krwi dawcy.

4. Wykonać próbę krzyżową - ważna jest 48 godzin.

test duży - SB + KD

test mały - SD + KB

+ odczyn Coombsa - wykrycie przeciwciał niekompletnych i antyglobulinowych (grupy dodatkowe)

Krwotok (ze wskazań życiowych) - można przetoczyć krew bez próby krzyżowej, ale na własną odpowiedzialność (znając grupę pacjenta i odczytując dawcy).

5. Sprawdzić grupę krwi oryginalną biorcy, skontrolować z grupą krwi na krwi na opakowaniu. Sprawdzić, czy próba krzyżowa została wykonana dla określonego pacjenta

- data ważności próby krzyżowej,

- czy numer opakowania krwi zgadza się z numerem próby krzyżowej,

- czy makroskopowo krew nie budzi zastrzeżeń,

- czy opakowanie nie jest naruszone.

6. Próba biologiczna - podać kilka mililitrów krwi, poczekać, czy nie ma reakcji alergicznej. 

Konserwacja krwi:

• chłodzenie - większość preparatów krwi przechowywana w temperaturze +2 do +6C,

• stabilizatory - żeby nie krzepła i żeby komórki pozostały nie naruszone,

Preparaty, w których co najmniej 70% RBC musi przeżyć minimum 24 godziny po przetoczeniu.

Stabilizatory:

ACD - kwas cytrynowy

     cytrynian sodu - usuwa Ca⁺⁺, zapobiega krzepnięciu,

     dekstroza - substrat do glikolizy dla RBC,

     woda destylowana wolna od pirogenów

Oziębienie od +2 do +6C - spowolnienie glikolizy 40 x. Data ważności 21 dni.

CPD - cytrynian sodu - mniej

     dekstroza

     dwufosforan sodowy - dodatkowo podtrzymuje glikolizę

Nieco wyższe pH. Data ważności 21 dni. Czas przeżycia 70% RBC - 28 dni.

CPD A1 - + adenina

Czas przeżycia RBC do 35 dni. 

Zmiany we krwi pod wpływem konserwacji:

- skrócenie czasu przeżycia RBC,

- WBC przeżycie do 7 dni,

- PLT - 1-2 doby,

- zmniejszenie aktywności czynników krzepnięcia głównie V i VIII,

- zmiany elektrolitowe: ­ K⁺,  Na ⁺ Ca⁺⁺ - wiązanie przez cytrynian,

- przesunięcie pH w kierunku kwaśnym,

→ 5 dni - mogą powstawać mikroagregaty szczególnie z WBC, ale i inne → przetaczać przez filtry. 

Badania krwi dawcy:

w kierunku HBV, HCV, p/ciała HIV, CMV, krętek blady - ok. 1 doby

                  bakteriologiczne

                  malaria

Chyba, że zależy nam na świeżej krwi - znowu bierzemy na siebie odpowiedzialność. 

Preparaty krwi:

1. Krew pełna konserwowana.

2. Krew pełna ciepła (nie jest oziębiana) świeża:

Ważna 4-5 godzin, nie ma czasu wykonać badań, głównie tylko do zabiegów w krążeniu pozaustrojowym (krew własna pacjenta).

3. Krew pełna heparynizowana:

500 j heparyny na 500 ml krwi, ważna 12 godzin.

Uważa się obecnie, że uzupełnia się elementy, których ubyło.

Teraz głównie w pediatrii.

Krwotok - RBC, osocze, płyny krwiozastępcze. 

4. Krwinki czerwone mrożone - u nas nie.

Mieszane z glicerolem, temperatura przechowywania -80 do -160C, ważność kilka lat. Przemyć z glicerolu przed podaniem.

5. Koncentrat RBC - masa erytrocytarna.

Odwirowanie lub sedymentacja. Stabilizator - obecnie najczęściej CPD A1.

Ht około 70%. Przechowywanie w temperaturze +2 do +6C. Ważna 35 dni.

Mogą się tworzyć mikroagregaty - przetaczać raczej przez mikrofiltry - u małych dzieci masywne przetaczanie.

6. Masa erytrocytarna bez kożucha leukocytarnego.

Usunięcie przez sedymentację. Praktycznie pozbawiona PLT. Mniej agregatów.

7. Masa erytrocytarna ubogo leukocytarna.

Filtrowana. Hematologia, hemodializa - przy wielokrotnych przetoczeniach.

8. Krwinki przemywane.

Jałowy roztwór soli fizjologicznej + odwirowanie i tak dalej.

Bez białek, PLT, leukocytów.

Ważne tylko kilka godzin.

- posocznica,

- niedokrwistości hemolityczne,

- zespół z aktywnością komórek T w posocznicy,

- zespół hemolityczno mocznicowy,

- hemoglobinuria,

- choroba hemolityczna noworodków - wewnątrzmaciczne przetaczanie. 

Ze wskazań życiowych wolno przetoczyć krwinki O przemywane, gdy nie ma grupy krwi pacjenta. Pacjentowi AB Rh (-) możemy przetoczyć płukane RBC grupy O Rh (-) 

Wskazania do przetoczenia krwi:

- utrata >25% krwi krążącej,

- utrata w krótkim czasie >0.5 l krwi (utrata w kilka godzin >0.5 l krwi - nie wymaga bezwzględnego przetoczenia, przetaczać pod kontrolą hematokrytu), w nagłej utracie organizm nie zdąży jeszcze rozrzedzić krwi i hematokryt może być jeszcze dobry. 

9. Preparaty osocza.

A. Osocze mrożone antyhemofilowe:

- krótko po pobraniu od dawcy i oddzieleniu od krwinek zostało zamrożone - ma czynniki krzepnięcia też V i VIII,

- wskazania: zaburzenia krzepnięcia, wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, hemofilia.

B. Osocze mrożone zwykłe:

- spreparowane w okresie dłuższym niż 48 godzin od pobrania, ma zmniejszoną ilość czynników krzepnięcia głównie V i VIII (w ogóle ?).

Oba - zamrożenie do -80C i przechowywać w -30C.

Zniszczenie PLT. Ważne 1 rok. Rozmrozić w kąpieli wodnej o temperaturze 22-25C (nie w gorącej wodzie, na kaloryferze - koagulacja białek).

Kiedyś - osocze suche liofilizowane - bez czynników krzepnięcia, pozbawione wody, ważne kilka lat, rozpuszczało się przed przetoczeniem w wodzie destylowanej. 
 

Wskazania:

- niedobory czynników krzepnięcia - głównie A,

- duża utrata krwi - razem z masą erytrocytarną, pacjent lepiej zniesie dużą niedokrwistość przy zachowaniu objętości niż dużą ilość samej masy eretrocytarnej (duży Ht, lepkość, brak czynników krzepnięcia) - A, + oczywiście płyny krwiozastępcze,

- DIC i inne koagulopatie ze zużycia - A,

- eliminacja szkodliwych czynników z krążenia - zatrucia, przeciwciała,

- koagulopatie z rozcieńczenia - A,

- plamica małopłytkowa,

- niedobór antytrombiny III -A,

- w celu zniesienia działania antykoagulantów po zabiegach głównie naczyniowych - A,

- w ciężkich uszkodzeniach wątroby - A.

10. Płytki.

Ważne 24 godziny lub 72 godziny specjalnie preparowane. Nawet duże niedobory płytek ale bez cech skazy krwotocznej nie wymagają koncentratu białek.

11. Albuminy: 5 i 11%.

- hipoproteinemia,

- oparzenia,

- ciężkie niedrożności przewodu pokarmowego,

- Intensywna Terapia - żywienie pozaustrojowe.

Jedyny, który nie niesie ze sobą ryzyka zakażenia WZW.

12. Fibrynogen.

13. Krioprecypitat (czynnik VIII).

14. Koncentraty czynników VIII i IX (hemofilia A i B).

Czynniki krzepnięcia uzupełniać do 80-100% przed operacją.

Krótki czas utrzymania w surowicy - potem ...................

Pod kontrolą parametrów krzepnięcia.

15. Preparaty antytrombiny III.

- we wstrząsie.

Pod kontrolą parametrów krzepnięcia.

16. Preparaty immunoglobulin.

- sandoglobuliny,

- hiperimmunoglobuliny.

Pod kontrolą parametrów krzepnięcia.

17. Preparaty granulocytów.

Ważne 24 godziny. Stosowane przy dużych niedoborach, w onkologii.

18. Krew naświetlana.

Stosowana w onkologii.  

Powikłania:

• hemolityczna reakcja poprzetoczeniowa - wstrząs poprzetoczeniowy, z reguły po błędzie i przetoczeniu krwi niezgodnej grupowo:

  - zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego,

  - ostra niewydolność nerek,

  - zgon,

• zakażenia przenoszone drogą krwi dawcy - WZW B, WZW C, HIV, CMV, kiła, malaria; pamiętać o oknie serologicznym około 6 miesięcy - WZW, HIV,

• opóźniona reakcja hemolityczna,

• reakcja alergiczna na białka z krwi dawcy,

• odczyny gorączkowe,

• reakcja na toksyny bakteryjne z krwi dawcy,

• przeciążenie krwi - szybko i dużo masy erytrocytarnej, osocza,

WARDS - białka z osocza przechodzą do pęcherzyków płucnych i jeszcze pogorszenie stanu. 

ZNIECZULENIE PRZEWODOWE. 

Czasowe przerwanie przewodzenia bólu.

NOKSA → nocyceptor → rdzeń → rdzeń przedłużony → kora mózgu

Przerwanie na obojętnie jakim poziomie.

Objaw Parrota - źrenica rozszerza się pod wpływem bólu (pobudzenie układu współczulnego). 

Całkowite nieodwracalne przerwanie przewodnictwa - fenol.

Długotrwałe, ale odwracalne (blokada nerwowa) - alkohol, nawet do 2 lat. 

Znieczulenie:

• powierzchniowe - blokujemy receptor:

- rzadko stosowane,

- mało skuteczne,

- wymaga dużego stężenia leku,

- obecnie stosowane w okulistyce, do tego jeszcze kokaina,

- trudna droga wchłaniania,

- powierzchnia ograniczona,

- niepewne działanie.

• nasiękowe:

- tkanka podskórna,

- nerw w okolicy receptora,

- często stosowane,

- mniejsze stężenie leku, można podać więcej,

- ostrzyknięcie okolicy,

- tanie - igła, strzykawka, lignokaina,

- stosowane w małej chirurgii, stomatologii.

• okołonerwowe:

- nerwu, pni nerwowych, korzeni nerwowych; poniżej tkanki podskórnej,

- donerwowe - obecnie się nie stosuje, było pewniejsze, wkłuwamy igłę → podrażnienie nerwu - wiadomo, gdzie jesteśmy; może dojść do uszkodzenia nerwu (środek pod ciśnieniem); z reguły było odwracalne, ale zdarzały się też nieodwracalne,

- możemy się wkłuć do nerwu - stwierdzamy dobrą lokalizację, wycofujemy i podajemy środek,

- trudne technicznie - stwierdzenie, gdzie przebiega nerw.

• zewnątrzoponowe:

- 1885 r. Bier zrobił to po raz I - na sobie, wtedy kokainą,

- Freud i Coller (okulista) pierwsze znieczulenie zewnątrzoponowe,

- między dwie blaszki opony twardej - sploty żylne, tętnice i tkanka tłuszczowa,

- w obrębie kończyn dolnych, miednicy mniejszej, podbrzusza,

- znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe - cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej - można odpowiednio długo znieczulać, nawet do 20 godzin po zbiegu można zapewnić bezbolesność, 

• znieczulenie podpajęczynówkowe:

- w 100% pewne,

- zewnątrzoponowe - płyn może wyciekać wzdłuż korzeni nerwowych, duża ilość tkanki w tej przestrzeni - nieregularne rozchodzenie się płynu znieczulającego,

- identyfikacja 100% - tam gdzie cieknie płyn mózgowo-rdzeniowy, tam jesteśmy i jest dobrze,

- błąd techniczny - zmiana położenie igły - może nie wyjść,

- w chwili skończenia podawania leku chory już zaczyna czuć działanie.

Powikłania:

A. związane z techniką znieczulenia,

B. związane z działaniem leku do znieczulenia przewodowego.

   

Powikłania związane z techniką znieczulenia:

• powierzchniowe:

- praktycznie nie ma żadnych.

• nasiękowe:

- uszkodzenie naczyń - zwykle małe naczynia, klinicznie nie ma takiego znaczenia, krwiak,

- w obrębie klatki piersiowej - odma,

- przykręgosłupowo - nawet zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowa przestrzeń jak się bardzo postaramy.

• okołonerwowe:

- na szyi - nakłucie żyły, tętnicy, osklepka opłucnej - odma,

- splot barkowy: dojścia pachowe (mniej powikłań) i nadobojczykowe (tętnica, żyła, odma - idzie się po I żebrze, żeby nie uszkodzić).

• zewnątrzoponowe:

- używamy grubszych, zagiętych do góry igieł, nie kaleczymy rdzenia,

- przy przechodzeniu czujemy dwa oporu - więzadła żółtego i więzadła nadkolcowego,

- należy podać lek jak do przestrzeni podpajęczynówkowej i wycofać igłę - duża dziura, może wyciekać płyn,

- pobieramy krew chorego i wstrzykujemy przestrzeń wyżej - działa na zasadzie korka,

- popunkcyjne bóle głowy (podciśnienie płynu) do 1-2 tygodni,

- przebicie do podpajęczynówki,

- nawet nakłucie nerki - szczególnie przy skrzywieniu kręgosłupa.

• podpajęczynówkowe:

- igła ostro ścięta, cienka (4), w środku mandryn - żeby tkanki przez które przeszliśmy nie wstrzyknąć do przestrzeni podpajęczynówkowej.

• zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe:

- uszkodzenie nerwu w korzonku,

- zespół ogona końskiego (zazwyczaj L1-L3),

- odma

  ból zawałowy wieńcowy Th2-Th5 (opisywano),rozszerzenie naczyń wieńcowych, zwiększenie

  przepływu,

- nakłucie naczynia żylnego,

- bóle korzonkowe nawet do pół roku związane z podrażnieniem okolicznych struktur. 
 

Mechanizm działania leków znieczulenia przewodowego:

Są solami mocnych kwasów. grupa aromatyczna + amid/ester (aminowa) Grupa lipofilna (aromatyczna) i hydrofilna (aminowa).

• Amidowe: lignokaina,

           bupiwakaina

Rozkładają się w wątrobie. Rzadko reakcje anafilaktyczne.

• Estrowe: kokaina,

          prokaina

Rozkładane przez pseudocholinoesterazę osoczową, miastenia gravis - mniej tego enzymu. Często reakcje anafilaktyczne. 

• Lignokaina:

Czas działania 60-90 minut.

+ działanie ogólne - w zaburzeniach rytmu w kardiologii, stabilizuje błony, zmniejsza przewodnictwo w mięśniu sercowym, osłabia siłę skurczu.

Ampułki 2%, 1%.

Znieczulenie powierzchniowe 5 lub 4%,

           nasiękowe 0.25 - 2%,

           okołonerwowe - im grubszy nerw tym wyższy % do 2% (?).

Nie powinno się przekraczać 300 mg bez adrenaliny. Im wyższe stężenie, tym bardziej toksyczna.

Cięższa od płynu mózgowo-rdzeniowego - ułożenie wyżej górnej połowy ciała, spływa.

• Bupiwakaina:

Czas działa 3-6 godzin.

Bardziej kardiotoksycznie - bardzo osłabia siłę skurczu serca.

Ampułki 0.5%.

0.25-0.5%

• Kokaina:

Nie stosujemy (oprócz okulistyki czasem). Obkurcza naczynia krwionośne. Pobudza OUN - halucynacje, drgawki. Uzależnia.

• Prokaina:

Też antyarytmiczne. Często działanie anafilaktyczne. Lżejsza od płynu mózgowo-rdzeniowego. 

Środków znieczulenia przewodowego nie można stosować w tkankach zmienionych zapalnie. Środki te mogą przyjmować postać niezdysocjowaną (tylko taka postać może dotrzeć do wnętrz komórki) i zdysocjowaną (działa we wnętrzu komórki). Przy prawidłowym pH 7.35-7.45 środki te jako sole mocnych kwasów nie ulegają dysocjacji. Wewnątrz komórki, gdzie pH jest wyższe dysocjują. 3 teorie działania: zmiana ładunku w błonie, swoisty receptor, pęcznienie błony. Receptor - duża rola sodu. Cząsteczki łączą się z receptorem - zahamowanie pompy sodowo-potasowej - czasowe znieczulenie. W niedokrwieniu, zmianach zapalnych - kwasica. Środowisko pozakomórkowe - coraz bardziej kwaśne, środek jest niezdysocjowany. Dociera do komórki - tu też zrobiło się kwaśno - nie dochodzi do hydrolizy (dysocjacji) - nie może połączyć się z receptorem, nie działa. Nagromadzenie niezdysocjowanego leku wewnątrz komórki. W momencie zmiany pH (np. przywrócenie przepływu) - efekt toksyczny - duża dysocjacja, efekt ogólnoustrojowy. 

Powikłania związane z działaniem leku do znieczulenia przewodowego:

• anafilaktyczne:

- bardzo szybko, nawet w trakcie podawania lub bezpośrednio po nim, ale nawet po godzinie,

- objawy krążeniowe i skórne (? ale mniejsza komponenta naczyniowa),

- częściej estry, amidowe mniejsze,

- postępowanie:

 rozwija się bardzo szybko i trudno zapobiegać,

 utrzymanie podstawowych czynności życiowych,

  RR - dopamina (aminy presyjne)

     duże dawki adrenaliny - martwica w mięśniu sercowym, ............................,

 zapewnienie oddechu,

 antyuczuleniowo - hydrokortyzon iv 5000 mg i wielokrotności, możemy podać nawet 20g

                                (40 ampułek), 500 - 1000 - 2000

 środki antyhistaminowe - ranigast, cymetydyna iv,

 inne - diphergan, fenazolina (ale jest tylko im).

• toksyczne:

- bardzo charakterystyczne dla środków znieczulenia przewodowego,

- gdy za duża dawka to z tk. niedokrwioną, w okolicę dobrze unaczynioną, duże stężenia,

- z OUN (pierwotnie pobudzenie) - niespokojny,

                             - pobudzony,

                             - szary,

                             - metaliczny smak w ustach,

                             - drętwienie w języku, drżenia,

                             - drgawki,

                             - utrata przytomności,

- zaburzenia oddechu i krążenia jako wynik działania przez OUN,

(anafilaktyczne -  krążenia, blednie - reszta konsekwencja)

- postępowanie:

 objawowe,

 jeśli dalej podajemy, to przerwać,

 podtrzymanie funkcji życiowych,

 leki przeciwdrgawkowe (400 x większe zużycie tlenu w trakcie drgawek),

                                          benzodwuazepiny (Relanium iv, Midazolam iv)

 stopniowe objawy - można już wcześniej podać benzodwuazepiny,

 oddech - intubacja + wentylacja,

 krążenie - dopamina,

 podejrzenie: benzodwuazepiny

           tlen

           leki uspokajające, nasenne,

 stan drgawkowy: środki zwiotczające

                uśpienie

                wentylacja

                do momentu zmetabolizowania leku.

---