PRAWO PACJENTA DO INFORMACJI
Prawo pacjenta do informacji, wyrażenia lub odmowy zgody na interwencję medyczną w świetle nowej ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i znowelizowanej ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Część I
PRAWO PACJENTA DO INFORMACJI, WYRAŻENIA LUB ODMOWY ZGODY NA INTERWENCJĘ MEDYCZNĄ W ŚWIETLE NOWEJ USTAWY O PRAWACH PACJENTA I RZECZNIKU PRAW PACJENTA I ZNOWELIZOWANEJ USTAWY O ZAWODACH LEKARZA I LEKARZA DENTYSTY Dr hab. n. prawn. Profesor UMK Małgorzata Świderska, Katedra Prawa Cywilnego i Międzynarodowego Obrotu Gospodarczego, Wydział Prawa i Administracji, Uniwersytet im. M. Kopernika Materiały z Konferencji Naukowo-Szkoleniowej „Prawo do wyrażania zgody na zabieg medyczny i inne prawa pacjenta", Warszawa, 17-18 września 2009 rok
|
Prawo pacjenta do informacji
magister prawa, aplikant Sądu Okręgowego w Białymstoku
doktorant w Katedrze Prawa Karnego Wydziału Prawa Uniwersytetu w Białymstoku
Konieczność uzyskania zgody pacjenta na podejmowaną wobec niego interwencję medyczną jest podstawową zasadą, którą powinien kierować się lekarz w działalności zawodowej. Aby ta zgoda była prawnie skuteczna, musi odpowiadać pewnym warunkom, w tym m.in. należy ją uzyskać po udzieleniu pacjentowi odpowiedniej informacji. Zaniechanie obowiązku poinformowania pacjenta sprawia, iż udzielając zgody nie wie on dokładnie, bądź nawet w ogóle, na co się godzi, a w związku z tym wykonaną wobec niego czynność lekarską trzeba traktować jako podjętą bez "świadomego zezwolenia" (informed consent). Skutkiem takiego stanu rzeczy może być m.in. odpowiedzialność karna lekarza z art. 192 kodeksu karnego.
Dawniej w środowisku lekarskim nie doceniało się znaczenia właściwego poinformowania pacjenta, eksponując przy tym inne wartości, uznawane za ważniejsze niż świadoma zgoda chorego na interwencję medyczną. Przykładem takiego podejścia były chociażby wypowiedzi S. Nowickiego (S. Nowicki: Zabieg operacyjny jako zagadnienie społeczne i prawne, 'Polski Przegląd Chirurgiczny" 1962, nr 9, s. 867-868), który uważał, iż z zasady zataja się wobec chorego rozpoznanie raka, ujawniając tę informację jedynie jego rodzinie, jeżeli jest sposobność, aby z nią o tym porozmawiać. Podnosił on także, że nie uświadamia się szczegółowo chorego co do rodzaju zamierzonej operacji, co może wynikać z wątpliwego rozpoznania choroby przez lekarza lub troski o równowagę psychiczną pacjenta. Na taką postawę lekarzy, zwłaszcza chirurgów, wskazywał W. Grzywo-Dąbrowski (Odpowiedzialność karna lekarza w związku z wykonywaniem pracy zawodowej. Warszawa 1958, s. 17). Stwierdzał, iż obawiają się oni, że ujawnienie całej prawdy, a nawet uprzedzenie pacjenta o niebezpieczeństwie zabiegu bądź wyrażenie przez lekarza wątpliwości co do wyniku leczenia lub operacji może ujemnie wpłynąć na stan nerwowy chorego i w ten sposób mu zaszkodzić, a oprócz tego spowodować, iż z krzywdą dla siebie nie zgodzi się na leczenie lub zabieg.
Obecnie prawo pacjenta do informacji spotyka się z coraz większym zrozumieniem w środowisku lekarskim, lecz mimo to nadal jest to problem, w przypadku którego trudno o jednomyślność. J. Nielubowicz (Lekarz w oczach chorego. Humanistyczne wartości medycyny u progu XXI wieku. Relacja lekarz - pacjent. "Polski Tygodnik Lekarski" 1993, nr 18-19, s. 397-398) w wykładzie inauguracyjnym wygłoszonym na posiedzeniu Polskiej Akademii Medycyny stwierdził, iż prawo do informacji jest niezbywalnym prawem każdego pacjenta. Wynika z niego uczciwe i dokładne pouczenie go o ryzyku operacji, przedstawiające jednocześnie historię naturalną choroby i ewentualne niepomyślne rokowanie. Natomiast przy rozważaniu kwestii informowania chorego na raka autor wyraża wątpliwości, czy należy wyjawić mu, jako wolnemu i samodzielnemu człowiekowi, całą prawdę, czy też w imię troski o niego zataić informację. Pozostawia rozwiązanie tego dylematu sumieniu lekarza, który znalazłby się w takiej sytuacji. Wypowiadający się na temat objaśniania T. Brzeziński (Etyka lekarska. Warszawa 2002, s. 102-105) podnosi, iż wyrażenie przez chorego świadomej zgody powinno być poprzedzone poinformowaniem go o celu, potrzebie i sposobie przeprowadzenia zabiegu oraz ewentualnych zamierzonych i niezamierzonych jego skutkach. Chory powinien być też poinformowany o alternatywnych metodach leczenia. Informacja w takim kształcie ma być przedstawiona rzetelnie, z uwzględnieniem tych wszystkich elementów, które mogłyby wpłynąć na podjęcie obiektywnej decyzji co do zabiegu, a jej zakres powinien w możliwie maksymalny sposób eliminować subiektywizm, zarówno ze strony chorego, jak i lekarza. Ten drugi ma bowiem zawsze możliwość takiego przedstawienia potrzeby dokonania zabiegu, że pacjent może skłonić się do zgody, bez poznania możliwości innych rozwiązań i ewentualnych niebezpieczeństw z tą zgodą związanych. T. Brzeziński podkreśla przy tym, iż jedynie w stosunku do nieuleczalnie chorych mogą pojawić się wątpliwości co do słuszności pełnej informacji o celu i potrzebie zabiegu, natomiast w pozostałych przypadkach objaśnienie zawsze powinno być kompletne.
Prawo pacjenta do informacji stało się przedmiotem szerszego zainteresowania lekarzy i prawników dopiero pod koniec XIX wieku. Od tego czasu ewoluowało ono w różnych kierunkach - od niemal zupełnego zaniechania informowania chorego do objaśniania mu wszystkich możliwych następstw, w tym niepożądanych, czynności lekarskich. Na tle zmieniającego się w dziejach leczenia zakresu prawa pacjenta do informacji można wyróżnić trzy modele jego realizowania (T. L. Beauchamp, J. F. Childress: Zasady etyki medycznej, Warszawa 1996, s. 160-163; M. Boratyńska, P. Konieczniak: Prawa pacjenta, Warszawa 2001, s. 252-258). Najstarszy jest model "racjonalnego lekarza", zwany też modelem profesjonalno-praktycznym, z którego wynika standard postępowania określany mianem "zorientowania na lekarza'. Zgodnie z nim, aby stwierdzić, czy dany lekarz właściwie poinformował pacjenta, należy porównać jego zachowanie z hipotetycznym wzorcem osobowym racjonalnego lekarza. Wzorzec ten jest zmienny i w związku z tym mogą z niego wynikać różne dyrektywy postępowania. Zawsze jednak sprowadzają się one do zasady, iż decyzja co do udzielenia informacji podejmowana jest przez samego lekarza, który może ją ograniczyć, biorąc pod uwagę potrzebę medyczną lub terapeutyczny walor ujawnienia prawdy. Model ten w swojej istocie zakłada mniejszą lub większą manipulację informacją udzielaną pacjentowi, co może wręcz skłaniać do oświadczania mu nieprawdy. Drugim modelem jest model "racjonalnego pacjenta", zwany też modelem "rozumnego obserwatora". W tym ujęciu lekarz ma powiedzieć choremu tyle, ile oczekiwałby hipotetyczny, rozsądnie rozumujący pacjent w takiej samej sytuacji, w jakiej znajduje się pacjent realny. Wadą tego modelu, oprócz tego, że w wyjątkowych przypadkach dopuszcza on przemilczenie pewnych faktów, jest jego nieelastyczność. Posługiwanie się bowiem standardowym zestawem informacji, stworzonym na użytek modelu "racjonalnego pacjenta", nie uwzględnia znacznego zróżnicowania poszczególnych osób, co może narazić realnego pacjenta na to, iż w istocie nie będzie on świadom podejmowanej przez siebie decyzji o leczeniu, po uzyskaniu standardowej, lecz dla niego niejasnej informacji. Trzeci model to 'model subiektywistyczny", w którym o ilości i charakterze informacji decyduje nie jakiś abstrakcyjny model osobowy, lecz właściwości każdego indywidualnego i konkretnego pacjenta. W tym ujęciu, jeżeli lekarz wie, czy też może się domyślać, na jakiej informacji zależy choremu, to jej nieujawnienie należy uznać za naruszenie jego autonomii.
Na gruncie polskiego ustawodawstwa medycznego żaden z powyższych modeli nie jest realizowany w sposób czysty, co zresztą byłoby rozwiązaniem nieracjonalnym. Wydaje się, że mamy tu do czynienia z przenikaniem się elementów modelu "racjonalnego pacjenta" z modelem subiektywistycznym. Tworzy to pewien standard określany mianem "mieszanego" (M. Boratyńska, P. Konieczniak: Prawa pacjenta..., s. 257-258). Zgodnie z nim należy odróżnić informację, którą lekarz ma obowiązek przedstawić z własnej inicjatywy, od informacji podawanej na życzenie chorego. Ta pierwsza ma charakter niezmienny i nastawiona jest na jakąś przeciętność, przy czym nie do końca jasny jest jej zakres. Na podstawie tej informacji pacjent ma uzyskać taki zasób wiedzy, który umożliwi mu zadawanie pytań dotyczących zagadnień subiektywnie istotnych, na co lekarz ma obowiązek odpowiadać. Nie odnosi się to jednak do pytań dotyczących okoliczności niemających w ogóle związku z proponowanym lub prowadzonym leczeniem. W takich bowiem wypadkach lekarz może odmówić informacji.
Prawo pacjenta do informacji ma umocowanie w ustawie. Wynika ono przede wszystkim z Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. 1991, Nr 91, poz. 408 ze zm. - dalej jako ust. o ZOZ) i Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. 2002, Nr 21, poz. 204 ze zm. - dalej jako ust. o zaw. lek.). Ust. o ZOZ wskazuje, iż pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia (art. 19 ust. 1 pkt 2), a także do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub ich odmowy po uzyskaniu odpowiedniej informacji (art. 19 ust. 1 pkt 3). Z kolei ust. o zaw. lek. stanowi, że lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu (art. 31 ust. 1). Z powyższymi regulacjami ustawowymi koresponduje art. 13 Kodeksu Etyki Lekarskiej (KEL). Zgodnie z nim, obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia (ust. 1). Osiągnąć to można poprzez udzielenie mu informacji, która powinna być sformułowana w sposób dla niego zrozumiały (ust. 2). W jej ramach chory powinien zostać poinformowany o stopniu ewentualnego ryzyka zabiegów diagnostycznych i leczniczych, spodziewanych korzyściach związanych z wykonywaniem tych zabiegów, a także o możliwościach zastosowania innego postępowania medycznego (ust. 3).
Prawo pacjenta do informacji znajduje również wyraz w wielu dokumentach międzynarodowych. Wskazać tu trzeba przede wszystkim na Konwencję Rady Europy o Ochronie Praw Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej w Kontekście Zastosowań Biologii i Medycyny (dalej jako Konwencja biśtyczna), która w art. 5 stanowi, iż pacjentowi należy udzielić uprzedniej, właściwej informacji co do celu i charakteru interwencji w dziedzinie zdrowia, jak również co do jej konsekwencji i związanego z nią ryzyka. W sprawozdaniu wyjaśniającym do tego artykułu podkreślono, że jednym z warunków swobodnej i świadomej zgody na interwencję medyczną jest jej udzielenie w następstwie obiektywnej informacji ze strony odpowiedzialnego pracownika służby zdrowia. Konwencja biśtyczna dotyka problematyki poinformowania pacjenta także w art. 10, który mówi o tym, że każda osoba ma prawo do poszanowania życia prywatnego w zakresie wiadomości o stanie zdrowia, ma ona w związku z tym tytuł do poznania wszelkich zebranych informacji o swoim zdrowiu. Zgodnie ze sprawozdaniem wyjaśniającym do tego artykułu, statuuje on samodzielne i fundamentalne prawo, które warunkuje również skuteczne korzystanie z innych praw, w tym z tych wynikających z art. 5 Konwencji biśtycznej. Innym dokumentem międzynarodowym afirmującym prawo pacjenta do informacji jest Rekomendacja 779 (1976) Zgromadzenia Parlamentarnego Rady Europy w Sprawie Praw Chorych i Umierających, która zaleca, aby zwrócono uwagę lekarzy na to, iż chory, o ile tego żąda, ma prawo do uzyskania pełnej informacji o chorobie i proponowanym leczeniu, jak również aby podjęto środki w celu informowania chorego w chwili przyjmowania go do szpitala o zasadach leczenia, a także funkcjonowaniu i wyposażeniu zakładu leczniczego.
Ustawodawca polski, zdając sobie zapewne sprawę z tego, iż wyjawienie pacjentowi całej prawdy nie zawsze jest pożądane, przewidział możliwość ograniczenia udzielanej mu informacji. Mowa o tym w art. 31 ust. 4 ust. o zaw. lek, który stanowi, że w sytuacjach wyjątkowych, kiedy rokowanie jest niepomyślne, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeżeli według jego oceny przemawia za tym dobro pacjenta. W takim przypadku lekarz informuje ustawowego przedstawiciela pacjenta lub inną osobę przez pacjenta upoważnioną. Należy jednak pamiętać, iż na żądanie chorego medyk ma obowiązek udzielić mu żądanej informacji. Analogiczną regulację zawiera KEL, którego art. 17 dopuszcza możliwość nieprzekazania wiadomości o rozpoznaniu i złym rokowaniu, lecz tylko w przypadku, gdy lekarz jest głęboko przekonany, że jej ujawnienie spowoduje bardzo poważne cierpienie chorego lub inne niekorzystne dla jego zdrowia następstwa. Jednak na wyraźne żądanie pacjenta medyk powinien udzielić mu pełnej informacji.
Należy także pamiętać, że pacjent może zrezygnować z przysługującego mu prawa do informacji. Stanowi o tym art. 31 ust. 3 ust. o zaw. lek., zgodnie z którym na żądanie pacjenta lekarz nie ma obowiązku udzielać mu informacji, o której mowa w art. 31 ust. 1 ust. o zaw. lek. Podobne rozwiązanie przewiduje art. 16 ust.1 KEL, dopuszczający możliwość zaniechania poinformowania pacjenta o jego stanie zdrowia bądź o leczeniu, jeżeli wyraża on takie życzenie.
Mimo iż prawo oraz wskazania etyki lekarskiej przewidują możliwość ograniczenia prawa pacjenta do informacji, należy podkreślić, że to należyte poinformowanie stanowi podstawową dyrektywę postępowania lekarza względem chorego. Dlatego też wszelkie wyjątki od niej trzeba interpretować ściśle i ostrożnie, wydają się one bowiem pozostawać w sprzeczności z wartością, jaką jest świadome udzielenie zgody przez pacjenta na podejmowaną wobec niego interwencję medyczną.
Prawo pacjenta do informacji o ryzyku i skutkach zabiegu medycznego
Fragment komentarza zamieszczonego w całości w publikacji Serwis Prawo i Zdrowie
Prawo pacjenta do informacji o ryzyku i skutkach zabiegu medycznego jest jednym z podstawowych praw pacjenta. Zazwyczaj jest łączone z zagadnieniem tzw. świadomej zgody na interwencję medyczną (tzw. informed consent - ang., consentement eclairé - fr.). Trzeba pamiętać jednak, iż są to dwa niezależne prawa. Przykładowo, pacjent który rezygnuje z dalszej terapii zachowuje prawo do informacji o stanie zdrowia. Pacjent, który już wyraził zgodę na interwencję medyczną ma oczywiście prawo do informacji o wynikach badania, leczenia czy rehabilitacji.
Podstawy prawne udzielania pacjentowi informacji - prawo międzynarodowe i polskie
Prawo do informacji jest chronione zarówno przez normy prawa międzynarodowego oraz krajowego. W pierwszym przypadku wiele aktów nie ma wprawdzie charakteru wiążącego co nie oznacza, iż nie mogą być one stosowane na etapie interpretowania prawa przez sądy polskie. Przykładowo, w wyroku wydanym 27 października 2005 r.1 powołał się na Europejską Konwencję Bioetyczną, która ze względu na brak ratyfikacji, wciąż nie jest uznawana za powszechnie obowiązujące źródło prawa.
Jak kształtuje się prawo do informacji w prawie międzynarodowym? Zgodnie z art. 2 ust. 2 Modelu Deklaracji Praw Pacjenta WHO pacjentowi przysługuje prawo do pełnej informacji na temat jego stanu zdrowia, proponowanych procedurach leczniczych, potencjalnych korzyściach i ryzykach, alternatywach terapeutycznych oraz o konsekwencjach zaniechania leczenia. Lekarz powinien poinformować pacjenta o postawionej diagnozie, prognozach na przyszłość oraz postępach w leczeniu. Powiadomienie powinno nastąpić w sposób uwzględniający zdolności poznawcze pacjenta. Lekarz powinien powstrzymać się od stosowania niezrozumiałej terminologii fachowej. Jeżeli pacjent nie mówi w lokalnym języku, na szpitalu spoczywa obowiązek zapewnienia tłumaczenia. W wyjątkowych sytuacjach, gdy istnieje uzasadniony powód, by przypuszczać, że przekazanie informacji wiązać się będzie z poważnym cierpieniem odczuwanym przez pacjenta, lekarz może zachować zdobytą wiedzę dla siebie. Pacjentowi przysługuje też prawo do bycia nieinformowanym. W momencie przyjęcia do szpitala pacjent ma prawo poznać dane osób udzielających pomocy oraz zajmowane przez nie stanowiska. W dniu opuszczenia zakładu opieki zdrowotnej przysługuje mu natomiast prawo do otrzymania wypisu zawierającego co najmniej opis postawionej diagnozy oraz zastosowaną terapię.
Zgodnie z art. 10 Europejskiej Konwencji Bioetycznej, każdy ma prawo do zapoznania się z wszelkimi informacjami zebranymi na temat jego zdrowia. Należy jednak respektować życzenia osób, które nie chcą zapoznać się z tymi informacjami. Co więcej, art. 5 wiąże zagadnienie zgody pacjenta na interwencję lekarską z prawem do otrzymania odpowiednich informacji o celu i naturze interwencji, jak również jej konsekwencjach i ryzyku.
Regulacje o podobnej treści zawiera również prawo polskie. Zgodnie z art. 9 ustawy z dnia 6 listopada 2008 o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.; dalej jako: u.p.p.) pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia. Materię tę precyzuje ust. 2, który przewiduje, iż pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, lub jego ustawowy przedstawiciel mają prawo do uzyskania od lekarza przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Zapisy te powtarza art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857 z późn. zm.; dalej jako: u.z.l.l.d.) nakładając na lekarza obowiązek udzielania pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.
Pacjent małoletni, który nie ukończył 16 lat, ma prawo do uzyskania od lekarza informacji, o których mowa w ust. 2, w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego. Pacjent ma przy tym prawo żądać, aby lekarz nie udzielił mu informacji, o której mowa w ust. 2. Po uzyskaniu informacji, o których mowa w art. 9 u.p.p. pacjent ma prawo przedstawić lekarzowi swoje zdanie w tym zakresie.
O ile powyższe normy są adresowane do lekarzy, o tyle zgodnie z treścią art. 9 ust. 8 u.p.p. pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, lub jego ustawowy przedstawiciel mają prawo do uzyskania od pielęgniarki, położnej przystępnej informacji o jego pielęgnacji i zabiegach pielęgniarskich. Zgodnie z art. 20 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602 z późn. zm.; dalej jako u.z.p.p.) pielęgniarka, położna udziela pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu informacji o stanie zdrowia pacjenta, w zakresie koniecznym do sprawowania opieki pielęgnacyjnej.
Poza informacją o stanie zdrowia, pacjentowi przysługuje również prawo do informacji o prawach pacjenta oraz udzielanych świadczeniach zdrowotnych. Zgodnie z art. 11 u.p.p., pacjent ma prawo do informacji o prawach pacjenta określonych w tej ustawie oraz w przepisach odrębnych (m.in. w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty), uwzględniającej ograniczenia tych praw określone w tych przepisach. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia tę informację w formie pisemnej, poprzez umieszczenie jej w swoim lokalu, w miejscu ogólnodostępnym. W przypadku pacjenta niemogącego się poruszać informację, o której mowa w ust. 1, udostępnia się w sposób umożliwiający zapoznanie się z nią w pomieszczeniu, w którym pacjent przebywa. Również art. 20 u.z.p.p. nakłada na pielęgniarkę i położną obowiązek informowania pacjenta o jego prawach.
Pacjent ma prawo do informacji o rodzaju i zakresie świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, w tym o profilaktycznych programach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, realizowanych przez ten podmiot. Podobnie jak w przypadku informacji o prawach pacjenta, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia tę informację w formie pisemnej, poprzez umieszczenie jej w swoim lokalu, w miejscu ogólnodostępnym. W przypadku pacjenta niemogącego się poruszać informację udostępnia się w sposób umożliwiający zapoznanie się z nią w pomieszczeniu, w którym pacjent przebywa.
2. Udzielenie pacjentowi informacji jako warunek uzyskania świadomej zgody
W prawie polskim traktuje się udzielenie pacjentowi dostatecznych informacji jako warunek konieczny wyrażenia przez pacjenta zgody na interwencję medyczną. Orzecznictwo sądów polskich jest w tej materii bardzo bogate. W orzeczeniu z dnia 7 marca 1974 r.2 Sąd Najwyższy stwierdził: "Jeżeli skutki zabiegu operacyjnego są do przewidzenia, a przed jego dokonaniem pacjent nie został poinformowany, to brak pouczenia pacjenta o normalnych przy tego rodzaju zabiegu następstwach w zdrowiu operowanego nie wyłącza odpowiedzialności Skarbu Państwa za wyrządzoną powodowi szkodę z powołaniem się na wyrażoną przez pacjenta uprzednio zgodę". W innym orzeczeniu3 Sąd Najwyższy orzekł: "Wymóg zgody chorego na dokonany zabieg jest tylko wtedy zachowany, gdy chory zostanie należycie poinformowany - stosownie do okoliczności danego przypadku - o konkretnych możliwościach w zakresie leczenia, w szczególności zaś o względzie wskazań zabiegu operacyjnego jako jednego z ewentualnych sposobów leczenia. Brak wyraźnej zgody chorego na dokonanie w takim wypadku zabiegu czyni zabieg prawnie nieusprawiedliwionym (...)". We wcześniejszym wyroku4 Sąd Najwyższy stwierdził: "gdy za operacją przemawiają jedynie względne wskazania, jest szczególnie niezbędne, aby lekarz pouczył pacjenta, że proponowany zabieg może wprawdzie i normalnie powinien przynieść poprawę, może jednak także wywołać stany zapalne i pogorszenie. Chodzi o to, aby pacjent z całą świadomością poddał się zabiegowi, nie chcąc ponosić ryzyka pogorszenia". Prezentowana linia orzecznicza jest respektowana także przez sądy niższych instancji; Sąd Apelacyjny w Poznaniu powiedział5: "Zgoda pacjenta na operację przeprowadzoną przy zastosowaniu krążenia pozaustrojowego w braku pouczenia o ryzyku powikłań, w tym uszkodzenia centralnego układu nerwowego może być uznana za nieskuteczną."
W sytuacji, gdy pacjent wyrażając zgodę na interwencję medyczną, nie posiada wystarczającej wiedzy o planowanym zabiegu, przyjmuje się, że udzielona zgoda jest wadliwa skutkuje odpowiedzialnością cywilną świadczeniodawcy6. Sąd Najwyższy w cytowanym orzeczeniu z dnia 28 sierpnia 1972 r. zauważył, iż brak pouczenia w ogóle lub pouczenie nie o wszystkich normalnie możliwych skutkach zabiegu stanowi o bezskuteczności zgody i oznacza dokonanie zabiegu z naruszeniem ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty7.
W toku ewentualnego procesu cywilnego, na pozwanym lekarzu/zakładzie opieki zdrowotnej spoczywać będzie ciężar udowodnienia, iż pacjent został należycie poinformowany8. W interesie szpitala lub indywidualnie praktykującego lekarza leży więc udokumentowanie faktu uzyskania zgody po udzieleniu pacjentowi odpowiednich informacji. Zagadnienie to precyzuje wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 grudnia 2004 r.9. "Ponieważ strona pozwana wywodzi skutek prawny w postaci wyłączenia jej odpowiedzialności w następstwie działania w warunkach braku bezprawności, przeto na niej spoczywa, z mocy art. 6 Kodeksu cywilnego, ciężar udowodnienia faktu wyłączającego bezprawność jej działania, a takim faktem jest wykazanie udzielenia pacjentowi przystępnej informacji, jako zdarzenia poprzedzającego wyrażenie uświadomionej zgody na zabieg i następnie dopiero wykonanie tego zabiegu."
Prawo pacjenta do informacji cz. I
PRAWO PACJENTA DO INFORMACJI, WYRAŻENIA LUB ODMOWY ZGODY NA INTERWENCJĘ MEDYCZNĄ W ŚWIETLE NOWEJ USTAWY O PRAWACH PACJENTA I RZECZNIKU PRAW PACJENTA I ZNOWELIZOWANEJ USTAWY O ZAWODACH LEKARZA I LEKARZA DENTYSTY
Dr hab. n. prawn. Profesor UMK Małgorzata Świderska, Katedra Prawa Cywilnego i Międzynarodowego Obrotu Gospodarczego, Wydział Prawa i Administracji, Uniwersytet im. M. Kopernika
Materiały z Konferencji Naukowo-Szkoleniowej „Prawo do wyrażania zgody na zabieg medyczny i inne prawa pacjenta", Warszawa, 17-18 września 2009 rok
1. Obowiązku informacji o stanie zdrowia dotyczą art. 9-10 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z 6 XI 2008 r. (Dz..U. 2008 r., Nr 52, poz. 417). Treść art. 9 ust. 1. jest ściśle powiązana z przepisami innych ustaw szczegółowych, przewidujących nieodzowność obowiązku infor-macji jako warunku legalności interwencji medycznej, na którą pacjent wyraża zgodę. Zgody pacjenta dotyczą art. 15-19 ustawy. O obowiązku informacji, któremu odpowiada prawo pacjenta do informacji o stanie zdrowia stanowi art. 31 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. 2008 r., Nr 136, poz. 857). Przepis ten ma równie ogólny charakter, co art. 9. Żaden z tych przepisów nie stanowi lex specialis w stosunku do drugiego. Wskazać też należy na art. 3 ustęp 4 ustawy z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. 1994 r., Nr 111, poz. 535); art. 12 ustawy z 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz.U. 2005 r., Nr 189, poz. 1411); art. 15 § 1 pkt 1 ustawy z 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz.U. 1997 r., Nr 106, poz. 681).
2. Zarówno art. 9 ust. 2, jak i art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty uj-mują zakres informacji znacznie szerzej niż to wynika z dosłownego brzmienia art. 9 ust. 1. Informacja powinna objąć stan zdrowia od rozpoznania po rokowanie i musi być przystępna.
3. Informacja przystępna to informacja zrozumiała dla pacjenta. Należy użyć takich słów, określeń i nazw, które pacjent ze względu na swój poziom umysłowy, wiek, wykształcenie, stopień koncentracji uwagi jest w stanie pojąć. A zatem nie profesjonalizm wypowiedzi jest tu najistotniejszy (np. użycie zwrotów łacińskich, skomplikowanych, precyzyjnych terminów medycznych), ale przy za-chowaniu rzetelności, złożenie relacji zgodnej z rzeczywistością i komunikatywność tej wypowiedzi. Fakt, że adresat informacji - co oczywiście jest regułą - nie ma gruntownego medycznego wykształcenia nie pozostaje w żadnej sprzeczności z postulatem rzetelnej informacji. Skutkiem niewłaściwego przekazania informacji jest stan, w którym nie ma zgody „objaśnionej". Informacja przekazana jest niewłaściwie, jeśli pacjent jej nie zrozumiał, choć mógłby rozumieć, gdyby dochowano należytej sta-ranności. Nie ma znaczenia, że wyjaśnienia były bez zarzutu pod względem medyczno-profesjonalnym. Toteż gdy lekarz użył terminologii nieścisłej w sensie medycznym, uznając że inna byłaby niezrozumiała dla pacjenta, ale jednocześnie dostarczył informacji rzetelnej, wymóg odpowiedniej informacji zostanie zachowany.
Za zbędną a nawet niewskazaną uznać należy formę pisemną dla udzielenia informacji, której zresztą żaden przepis prawa nie wprowadza. Ulotki informacyjne i broszury mogą pełnić wyłącznie rolę pomocniczą. Przystępna i dostosowana do potrzeb konkretnego pacjenta informacja może zostać udzielona wyłącznie w bezpośrednim, otwartym kontakcie pacjent - lekarz prowadzący leczenie.
Prawo pacjenta do informacji cz. II
PRAWO PACJENTA DO INFORMACJI, WYRAŻENIA LUB ODMOWY ZGODY NA INTERWENCJĘ MEDYCZNĄ W ŚWIETLE NOWEJ USTAWY O PRAWACH PACJENTA I RZECZNIKU PRAW PACJENTA I ZNOWELIZOWANEJ USTAWY O ZAWODACH LEKARZA I LEKARZA DENTYSTY
Dr hab. n. prawn. Profesor UMK Małgorzata Świderska, Katedra Prawa Cywilnego i Międzynarodowego Obrotu Gospodarczego, Wydział Prawa i Administracji, Uniwersytet im. M. Kopernika
Materiały z Konferencji Naukowo-Szkoleniowej „Prawo do wyrażania zgody na zabieg medyczny i inne prawa pacjenta", Warszawa, 17-18 września 2009 rok
22. Pacjent ma prawo do odmowy zgody na zabieg. Jak to wynika z uzasadnienia przytaczanego wyżej orzeczenia SN z 27 października 2005 r. „prawo nie nakazuje pacjentowi poddawać się interwencji medycznej, a lekarzowi pokonywać oporu pacjenta albo przez wykonywanie czynności, na które zgody nie wyraził lub którym się sprzeciwił, albo przez występowanie do sądu, aby taki sprzeciw pozbawił mocy". Nawet jeśli sprzeciw, tj. odmowa zgody na interwencję (bez względu na motywy: religijne, światopoglądowe, zdrowotne, wynikające z nadwrażliwości psychicznej pacjenta) wyrażona niewadliwie prowadzi do zaniechań dla pacjenta destrukcyjnych, z niebezpieczeństwem utraty życia włącznie, nie wolno stosować przymusu leczenia bez wyraźnej podstawy prawnej. Teoria przymusowej interwencji lekarskiej ze względu na „dobro" chorego została odrzucona. W sprawie rozstrzyganej przez SN 21 grudnia 1971 r. (II CR 481/71, OSPiKA 1973, z. 4, poz. 77) powód odmówił zgody na amputację nogi, a następnie domagał się odszkodowania, upatrując „winy" lekarza w tym, że uszanował jego wolę, tj. nie podjął działania jako prowadzący cudze sprawy bez zlecenia. Sąd Najwyższy słusznie uznał, że wola chorego w tym konkretnym stanie faktycznym nie była sprzeczna z ustawą ani z zasadami współżycia społecznego, co oznacza, że lekarz nie miał nie tylko obowiązku, ale i prawa do działania. Sytuację graniczną stanowi problem ratowania samobójców. Trzeba jako zasadę - choć niepo-zbawioną wyjątków - przyjąć obowiązek ratowania samobójców. Najczęściej bowiem wystąpi tu wa-dliwość procesu wolicjonalnego (zaburzony stan psychiczny) związana z aktem targnięcia się na własne życie, co oznacza, że odmowa zgody na leczenie nie wywiera skutków prawnych, a zatem zachodzi stan taki, jakby sprzeciwu nie wyrażono (art. 82 k.c. - wada oświadczenia woli w postaci braku świadomości lub swobody powzięcia decyzji i wyrażenia woli powodująca bezwzględną nieważność oświadczenia woli). Wzgląd na stan psychiczny samobójcy i ochronę jego życia ma jednak swoje granice. Gdy pełnoletni samobójca po zamachu jest przytomny i pozostaje w stanie równowagi psychicznej, zwłaszcza wówczas, gdy stopień gwałtowności działania samobójczego nie jest wysoki i świadomy ryzyka sprzeciwia się wyraźnie zabiegom medycznym (także pozawerbalnie poprzez fizyczny opór), lekarz nie może takich zabiegów podjąć. Musiałby bowiem użyć w takiej sytuacji przymusu fizycznego, do czego żaden przepis prawny legitymacji mu nie daje. Lekarz (ratownik medyczny) powinien jednak uczynić wszystko, by przekonać samobójcę o celowości interwencji medycznej. Nie może poprzestać na prostym przyjęciu do wiadomości decyzji chorego. Gdy chodzi o osoby nieprzytomne, które przed utratą przytomności odmówiły zgody na leczenie przyjmuje się na ogół domniemanie zmiany decyzji wobec zmiany okoliczności. Trudno jednak uznać, że takie domniemanie działa automatycznie, w oderwaniu od woli pacjenta. Wprawdzie zarówno zgoda, jak i odmowa zgody są skuteczne na przyszłość bez ograniczenia terminem, to jednak trzeba mieć wzgląd na możliwość odwołania takich decyzji. W sytuacjach nagłych przy znacznych ryzykach związanych z zaniechaniem lekarz może działać, nawet bez zezwolenia sądu opiekuńczego, jeżeli uzna, że pacjent wyraziłby zgodę na poważny zabieg (art. 34 ust. 7 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty).
W niniejszym artykule przybliżono obowiązek lekarza do udzielenia pacjentowi informacji medycznej o jego stanie zdrowia. Jest to - można rzec - niezbędny element, poprzez który realizowany jest cel w postaci stworzenia pacjentowi warunków do świadomego podejmowania decyzji w procesie leczenia.
Prawo pacjenta do informacji - aspekty prawne, medyczne i psychologiczne
Lech Podciechowski, Anna Królikowska, Joanna Hładuńska, Jan Wilczyński
Przegląd Menopauzalny 2009; 6: 308-314
Wstęp
Z punktu widzenia codziennej praktyki lekarskiej bardzo istotnym zagadnieniem jest zgoda pacjenta na zabieg medyczny. Warunkiem prawnej skuteczności zgody na zabieg medyczny jest m.in. wyrażenie oświadczenia woli w sytuacji, gdy pacjent jest należycie rozeznany we wszelkich okolicznościach faktycznych związanych z mającymi nastąpić czynnościami medycznymi, na skutek wszechstronnej, rzetelnej i zrozumiałej informacji udzielonej mu przez lekarza. Problem zgody pacjenta na zabieg medyczny stanowić będzie przedmiot odrębnego opracowania, w niniejszym artykule przybliżono natomiast obowiązek lekarza do udzielenia pacjentowi informacji medycznej o jego stanie zdrowia. Jest to - można rzec - niezbędny element, poprzez który realizowany jest cel w postaci stworzenia pacjentowi warunków do świadomego podejmowania decyzji w procesie leczenia.
I.
We wszystkich międzynarodowych dokumentach i aktach prawnych podkreśla się jednoznacznie wymaganie tzw. objaśnionej zgody pacjenta na zabieg medyczny (informed consent). Wart przytoczenia w tym miejscu jest art. 15 konwencji bioetycznej, który stanowi, iż nie można przeprowadzić interwencji medycznej bez swobodnej i świadomej zgody osoby jej poddanej. Przed dokonaniem interwencji osoba zainteresowana powinna otrzymać odpowiednie informacje o celu i naturze interwencji, a także ich konsekwencjach i ryzyku [1-4].
Najwyższym rangą aktem prawnym w polskim systemie prawa, który reguluje prawo pacjenta do uzyskania informacji na temat stanu zdrowia, jest konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej [5]. Art. 51 § 1 konstytucji RP stanowi o prawie każdego do samodzielnego decydowania o ujawnieniu dotyczących go informacji. Ustęp 3 omawianego artykułu gwarantuje prawo każdej jednostki do dostępu do dotyczących jej urzędowych dokumentów i zbiorów danych. Trybunał Konstytucyjny dokonując interpretacji zawartej w art. 51 normy, uznał, że przepis ten chroni tzw. autonomię informacyjną zarówno w stosunkach pomiędzy podmiotami publicznymi, jak i prywatnymi. Wspomniana autonomia oznacza prawo każdej jednostki do samodzielnego decydowania o ujawnianiu informacji dotyczących własnej osoby, a także prawo do sprawowania kontroli nad wypływem takich informacji znajdujących się w posiadaniu innych podmiotów; jest zarazem elementem składowym prawa do ochrony życia prywatnego [6].
Kolejnym aktem prawnym regulującym to zagadnienie jest ustawa o zakładach opieki zdrowotnej [7], która w rozdziale 1a zatytułowanym Prawa pacjenta wskazuje katalog uprawnień przysługujących pacjentowi. Artykuł 19 ust. 1 pkt 2 stanowi o tym, że pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia. Ponadto, art. 19 ust. 1 pkt 3 omawianej ustawy przyznaje pacjentowi prawo do uzyskania odpowiedniej informacji jako przesłanki wyrażania zgody na udzielenie określonych świadczeń medycznych lub ich odmowy. Ustawa o ZOZ bardzo lakonicznie odnosi się do tego zagadnienia, nie wskazując ani sposobu informowania pacjenta, ani zakresu informacji, jakiej pacjent może zażądać od lekarza [8]. Precyzują to przepisy innych ustaw, w szczególności ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty [9] oraz ustawa o prawach pacjenta (PP) i ustawa o rzeczniku praw pacjenta (RPP) [10]. Artykuł 31 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz art. 9 ustawy o PP i RPP wskazują zakres przedmiotowy prawa do informacji. Jak wynika z cytowanych ustaw, zakres ten nie podlega swobodnemu uznaniu przez lekarza. Niezależnie od tego, czy miejscem udzielanego świadczenia medycznego jest zakład opieki zdrowotnej czy następuje to w ramach innej formy organizacyjnej, np. indywidualnej praktyki lekarskiej, pacjent ma prawo do informacji o:
1) stanie zdrowia,
2) rozpoznaniu,
3) proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych,
4) dających się przewidzieć następstwach zastosowania albo zaniechania diagnostyki i terapii,
5) uzyskanych i spodziewanych wynikach leczenia,
6) rokowaniu [8, 11, 12].
Pamiętać należy także o ustawie o zawodach pielęgniarki i położnej [13], która w art. 20 nakłada na pielęgniarkę i położną obowiązek poinformowania pacjenta o jego prawach, a także udzielenia pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu informacji o stanie zdrowia, jednak tylko w zakresie koniecznym do sprawowania opieki pielęgnacyjnej [14]. Również ustawa transplantacyjna [15] z 2005 r. nakłada na lekarza obowiązek udzielenia szczegółowej i pisemnej informacji kandydatowi na dawcę odnośnie do rodzaju zabiegu, który trzeba wykonać w celu pozyskania narządów, ryzyka związanego z tym zabiegiem i o dających się przewidzieć następstwach dla jego stanu zdrowia w przyszłości. Obowiązek informacji spoczywa na lekarzu wykonującym zabieg oraz na innym, niebiorącym bezpośredniego udziału w pobieraniu i przeszczepieniu komórek, tkanek lub narządu [16, 17]. Dokonując przeglądu aktów prawnych i przepisów regulujących sposób i formę udzielania informacji pacjentowi, nie można pominąć także ustawy o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży oraz kodeksie etyki lekarskiej (KEL). Artykuł 2 ust. 2A ustawy o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży przyznaje kobiecie i mężczyźnie prawo do swobodnego dostępu do informacji i badań prenatalnych, szczególnie wtedy, gdy istnieje uzasadnione podwyższone ryzyko wystąpienia wady genetycznej lub innej wady rozwojowej płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej życiu płodu [12]. Z art. 13 KEL wynika, że obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia i, co za tym idzie, do informowania pacjenta o jego stanie zdrowia, co stanowi jego etyczny, a nie tylko prawny obowiązek [20]. Należy jednak zwrócić uwagę, że KEL jest zbiorem praw korporacyjnych niemających co prawda mocy powszechnie obowiązującego prawa, ale dla środowiska lekarskiego - niezmiernie ważnym dokumentem.
II.
Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty przewiduje możliwość udzielenia informacji medycznej następującym podmiotom:
1) pacjentowi, który osiągnął co najmniej 16. rok życia - w przypadku, kiedy pacjent nie osiągnął 16. roku życia, lekarz udziela informacji w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego i wysłuchuje jego zdania,
2) przedstawicielowi ustawowemu pacjenta - temu podmiotowi udziela się informacji w następujących przypadkach:
- w sytuacjach wyjątkowych, jeżeli lekarz korzysta z uprawnienia do ograniczenia informacji udzielanych pacjentowi ze względu na niepomyślne rokowania dla pacjenta (art. 31 ust. 4),
- jeżeli pacjent nie ukończył 16. roku życia lub jest nieprzytomny bądź niezdolny do zrozumienia znaczenia informacji (art. 31 ust. 7),
- w każdej sytuacji, gdy przedstawiciel ustawowy udziela zgody zastępczej na interwencję medyczną,
3) osobie upoważnionej przez pacjenta - art. 31 ust. 2 przyznaje pacjentowi prawo do umocowania innej osoby do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia,
4) opiekunowi faktycznemu pacjenta - w rozumieniu ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty jest to osoba sprawująca, bez obowiązku ustawowego, stałą pieczę nad pacjentem, który ze względu na wiek takiej pieczy wymaga. Lekarz udziela informacji temu podmiotowi w przypadku braku przedstawiciela ustawowego lub w sytuacji, kiedy porozumienie się z nim nie jest możliwe, a zachodzi sytuacja opisana w art. 31 ust. 7 [21].
III.
Z punktu widzenia codziennej pracy lekarza, bardzo ważnym zagadnieniem jest zakres informacji prezentowanych pacjentowi o stanie jego zdrowia. Informacja poprzedzająca wyrażenie woli pacjenta w odniesieniu do przeprowadzenia określonych działań lekarskich powinna być:
1. Przystępna - oznacza to, że forma informacji powinna być dostosowana do intelektualnych możliwości percepcyjnych pacjenta. Przede wszystkim lekarz powinien unikać hermetycznego języka zawodowego, który, opierając się na różnorodnych terminus technicus, może być niezrozumiały dla laika, zwłaszcza w sytua-cji nasycenia go zwrotami języka łacińskiego [22, 23]. Informując, należy użyć takich słów, określeń i nazw, które pacjent - ze względu na poziom umysłowy, wiek, wykształcenie i stopień koncentracji uwagi - może pojąć. Pacjent musi zrozumieć nie tylko znaczenie poszczególnych słów, ale przede wszystkim treść zawartą w komunikacie [20].
2. Wszechstronna - musi obejmować w sposób kompleksowy wszystkie aspekty sprawy. Pacjent powinien być poinformowany nie tylko o diagnozie oraz związanych z nią rokowaniach, w przypadku gdyby nie poddał się leczeniu, ale także o ewentualnych alternatywnych wariantach terapii oraz o ryzyku łączącym się z poszczególnymi wariantami.
3. Rzetelna - udzielając informacji, lekarz musi czynić to w sposób zobiektywizowany, na podstawie przeciętnego doświadczenia medycznego. Lekarzowi nie wolno manipulować pacjentem poprzez ukrywanie przed nim ewentualnego ryzyka łączącego się z zastosowaniem określonej procedury, co z kolei ma doprowadzić do ułatwienia podjęcia przez pacjenta decyzji o zabiegu.
4. Adekwatnie szczegółowa - lekarz nie musi przekazywać pacjentowi szczegółów technicznych zabiegu, wystarczy, że przekaże informacje co do samej istoty zabiegu, konsekwencji i rokowań [16]. Zgodnie z orzecznictwem Sądu Najwyższego nie można wymagać od lekarza, by uprzedzał pacjenta o wszelkich mogących wystąpić komplikacjach, zwłaszcza takich, które zdarzają się niezmiernie rzadko [24], ani o wszelkich w ogóle możliwych skutkach dla danego przypadku, normalnie niemożliwych do przewidzenia, nietypowych i mało prawdopodobnych [11].
IV.
Porozumienie między lekarzem a pacjentem jest głównym - obok oddziaływania somatycznego - sposobem realizacji potrzeb zdrowotnych człowieka chorego lub zagrożonego chorobą (pacjenta) oraz wykonywania zadań lekarza. Nierozłącznie wiąże się też z moralnymi aspektami stosunku lekarz-pacjent. Porozumienie to opiera się na bezpośredniej wymianie słów (20% odbieranych treści) oraz pośredniej wymianie towarzyszących im sygnałów pozawerbalnych (80% odbieranych treści) [25]. Należy mieć świadomość, że pomiędzy rozpoznaniem ustalonym przez lekarza a rozpoznaniem w ujęciu pacjenta mogą zachodzić i zwykle zachodzą znaczne różnice. Pacjent, odpowiadając sobie na pytanie: co to znaczy, że jestem chory na chorobę X?, korzysta przede wszystkim ze swej potocznej wiedzy na temat zdrowia i chorób, zaczerpniętej np. z prasy, wypowiedzi i doświadczenia innych pacjentów, rodziny czy znajomych, z wypowiedzi samych lekarzy, w stopniu, w jakim przekaz pochodzący od lekarza jest dla pacjenta zrozumiały, oraz pochodzącej z własnych obserwacji swego organizmu z uwzględnieniem dolegliwości, czasu ich trwania, nasilenia, umiejscowienia oraz wpływu na samopoczucie. Informacje te, zebrane i zinterpretowane przez pacjenta, prowadzą do uznania siebie za osobę zdrową lub chorą. Wyobrażenia na temat chorób są zwykle w umyśle pacjenta uproszczonym schematem, który - jak każdy schemat poznawczy - jest częściowo fałszywy i mało podatny na próby przekształceń, a zarazem fragmentaryczny. Pacjent szuka więc zwykle informacji uzupełniających, a sztywna struktura owego schematu warunkuje ich selektywny dobór. Często, szczególnie w sytuacji, gdy diagnoza postawiona przez lekarza budzi lęk i jest interpretowana jako zagrażająca, pacjent nieświadomie odrzuca ją, poszukując i najczęściej znajdując dane podważające złe rokowanie [26]. Zjawisko to nosi miano obrony percepcyjnej (tj. selektywny dobór informacji w zależności od własnej sytuacji, posiadanej już wiedzy oraz indywidualnych doświadczeń).
Do lekarza - przede wszystkim - należy zadanie przekazania we właściwym czasie informacji, których pacjent potrzebuje, i to również wtedy, gdy chory o to nie prosi, a nawet gdy nie zdaje sobie sprawy z tego, że jest pozbawiony ważnych dla niego wiadomości. Należy dążyć przede wszystkim do tego, by przedstawiony pacjentowi obraz był możliwie wolny od zafałszowań i pozbawiony luk będących źródłem domysłów i wyobrażeń pacjenta, nie zawsze zgodnych z rzeczywistością. Obraz własnej choroby powinien być uzupełniony wyczerpującymi informacjami na temat tego, w jaki sposób pacjent powinien być leczony, co go czeka, jaki przebieg będzie miało leczenie i jakie ewentualne dolegliwości będą z nim związane.
To, że wpływ choroby na stan psychiczny jest uwarunkowany właściwościami osobowościowymi, oznacza, mówiąc ogólnie, iż przeświadczenie o zachorowaniu i wyobrażenia o chorobie mają różne następstwa psychologiczne, w zależności od tego, kto na daną chorobę choruje oraz jakie owa choroba ma dla niego konsekwencje. Inaczej reagują tu osoby nastawione introwertywnie (tłumiące reakcje, nastawione do siebie), inaczej ekstrawertycy (poszukujący kontaktów z innymi, potwierdzenia, wsparcia). Ważne jest, czy pacjent przejawia na ogół znaczną pobudliwość emocjonalną i skłonność do reakcji nerwicowych w sytuacjach trudnych, czy ma poczucie zewnątrzsterowności czy wewnątrzsterowności. Jakie są jego cele, poziom aspiracji i potrzeba akceptacji, w jaki sposób radzi sobie ze stresem (czy jest nastawiony na pokonywanie przeszkód, ich obchodzenie czy raczej skłonny do konstruowania nowych celów, czy reaguje gniewem i agresją, czy raczej uporczywie powtarza raz przyjęty sposób zachowania, nawet wówczas, gdy jest on nieskuteczny, czy też jego zachowanie w sytua-cjach trudnych charakteryzuje tendencja do regresji).
W relacji lekarz-pacjent najczęściej mamy do czynienia z czterema podstawowymi typami reakcji:
1. Zaprzeczeniem - które jest wyrazem działania nieświadomego mechanizmu obronnego określanego jako wyparcie. Dochodzi do niego wówczas, gdy informowanie pacjenta o jego chorobie i ewentualne doznawane dolegliwości nie prowadzą do ukształtowania się obrazu choroby. Część informacji nie jest w ogóle przyjmowana, inne zostają wyparte ze świadomości.
2. Pomniejszeniem - chory bagatelizuje swą chorobę. Otrzymywanym informacjom nadaje znaczenie stosunkowo łatwe do przyjęcia - niebudzące obaw. Dochodzi tu najczęściej do nieświadomej racjonalizacji, która umożliwia redukcję lęku poprzez wysuwanie i przyjmowanie od innych takich wyjaśnień, które nie budzą poczucia silnego zagrożenia.
3. Przyjęciem diagnozy lekarskiej - jej akceptacją. Pacjent zdaje się na opinię lekarza, przyjmuje udzielone mu wyjaśnienia i pomimo braku informacji ściśle medycznych jego obraz choroby jest zbliżony do rozpoznania ustalonego przez lekarza. Może to być wyrazem silnej potrzeby oparcia. Pacjent oddaje się w ręce kogoś doświadczonego, kto jest dla niego autorytetem i opiekunem. Należy pamiętać o tym, że taka postawa może przyczyniać się do przerzucenia na lekarza całkowitej odpowiedzialności za siebie i swoje zdrowie oraz kształtowania się postawy roszczeniowej (ufam ci, więc nie możesz dopuścić do tego, by spotkało mnie coś złego, jesteś za mnie odpowiedzialny).
4. Wyolbrzymianiem - chory trwa w lękowej samoobserwacji, dostrzega wiele objawów świadczących w jego przekonaniu o nasileniu choroby, lub braku postępów w leczeniu, domaga się radykalnej zmiany lub zwiększenia intensywności leczenia, co często ma podłoże rzekomohisteryczne [27]. Znaczenie choroby jest także ściśle związane z omawianymi wcześniej zagadnieniami dotyczącymi osobowościowych cech pacjenta oraz obrazu choroby, jaki sobie ukształtował. Przyjmuje się, że choroba może być przez pacjenta traktowana jako przeszkoda, strata, ulga, korzyść lub wartość.
1. W przypadku, gdy choroba postrzegana jest jako przeszkoda, pacjent traktuje jej wystąpienie jako sytuację trudną, jedną z tych, jakie przynosi mu życie. Wówczas z jednej strony, jest skłonny do wykorzystania wszystkich możliwości i dostępnych środków, aby trudność tę pokonać, z drugiej jednak strony, bywa tak, że w następstwie takiego podejścia jedyną reakcją jednostki jest gotowość do poddania się. Zarówno jeden, jak i drugi sposób reagowania ma wady i zalety. W przypadku, gdy na podstawie dostępnej wiedzy lekarz wnioskuje, że choroba ma charakter przewlekły i spowoduje trwałe kalectwo - nastawienie pacjenta na jej bezwarunkowe pokonanie może spowodować po pewnym czasie zaburzenia depresyjne, natomiast poddanie się chorobie bez podjęcia próby przeciwstawienia się jej powoduje wystąpienie objawów depresyjnych niemal od razu. Dlatego też niezwykle ważne jest, by lekarz świadomie kształtował i kierunkował zachowanie pacjenta w sytuacji, gdy ten interpretuje chorobę jako przeszkodę.
2. Choroba jest traktowana jako strata wówczas, gdy pacjent przewiduje, że w jej wyniku pozbawiony zostanie ważnych dla siebie sprawności. Towarzyszy temu nasilone przygnębienie, apatia lub nawet samobójcza reakcja rezygnacyjna. Zazwyczaj mamy do czynienia z reakcją żałoby niemal identycznej, jak żałoba towarzysząca stracie bliskiej osoby. Pacjent może początkowo wypierać wiadomość o następstwach choroby, buntować się przeciw niej, przeżywać żal lub rozpaczać. W takiej sytuacji należy mu bezwzględnie towarzyszyć oraz umożliwić odreagowanie kumulującego się napięcia emocjonalnego.
3. Choroba traktowana jest jako ulga wówczas, gdy przynosi usprawiedliwienie wobec siebie i innych. Prowadzi do uwolnienia od obowiązków, odpowiedzialności, szczególnie, wobec faktu, że środowisko zazwyczaj docenia obiektywność przeszkody, jaką jest choroba.
4. Traktowanie choroby jako korzyści lub wręcz strategii najczęściej związane jest z zaspokajaniem potrzeby doznawania uczucia, troski lub zainteresowania od innych. Można wówczas mieć do czynienia z sytuacją, gdy w miarę przybliżania się terminu opuszczania szpitala stan pacjenta ulega pogorszeniu, nasilają się jego dolegliwości. Owa korzyść z choroby może mieć także podłoże związane z możliwością zyskania korzyści materialnych w postaci renty, odszkodowania, zasiłków itp.
5. Postrzeganie choroby jako wartości ma charakter raczej pewnego rodzaju konstrukcji teoretycznej i dotyczy tych przypadków, gdy pacjent świadomie rewiduje swe cele lub dystansuje się do codziennych spraw [28].
Łatwo zauważyć, że nie wszystkie informacje podawane pacjentom są przez nich zapamiętywane. W świetle badań Leya i Spelmana pacjenci najlepiej zapamiętują informacje dotyczące samej diagnozy, najgorzej zaś - zalecenia i rady [29]. Dlatego też jeśli chcemy, by pacjent zapamiętał daną informację, należy posłużyć się tzw. kategoryzacją polegającą na tym, że przed podaniem konkretnych wiadomości określamy ogólnie czego będą dotyczyły: „Powiem pani teraz, co powinna pani robić”.
Ponadto w znaczący sposób można pomóc pacjentowi w nawiązaniu efektywnej współpracy z lekarzem poprzez:
• uprzedzanie o chęci przekazania ważnej informacji,
• stopniowe przekazywanie informacji,
• unikanie żargonu,
• systematyczne upewnianie się, czy pacjent rozumie,
• korzystanie z niewerbalnych środków komunikacji,
• zapewnienie niezbędnego wsparcia,
• posługiwanie się pytaniami otwartymi, które dają możliwość swobodnej wypowiedzi - np. „Jak pan sypia?”, a nie „Czy dobrze pan sypia?” [30].
V.
Warto zwrócić uwagę na fakt, iż obowiązek lekarza do udzielenia pacjentowi informacji dotyczącej jego stanu zdrowia nie jest obowiązkiem obligatoryjnym bez względu na okoliczności. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty w art. 31 ust. 3 przyznaje pacjentowi prawo do odmowy udzielenia informacji medycznej. Zgodnie z nią na żądanie pacjenta lekarz nie ma obowiązku udzielać pacjentowi informacji, o której mowa w ust. 1 art. 31. Podobne stanowisko prezentuje kodeks etyki lekarskiej, który w art. 16 zawiera następującą regulację: „Lekarz może nie informować pacjenta o stanie jego zdrowia bądź o leczeniu, jeżeli pacjent wyraża takie życzenie”. Powyższe przepisy należy interpretować zgodnie z wytycznymi zawartymi w prawie międzynarodowym, a w szczególności z Europejską Konwencją Bioetyczną. Zgodnie z art. 10 ust. 2 każdy ma prawo zapoznania się z wszelkimi informacjami zebranymi na temat jego zdrowia. Należy jednak respektować życzenia osób, które nie chcą się zapoznać z tymi informacjami [31]. Doktryna prawnicza stoi na stanowisku, że dla prawnej skuteczności takiego zrzeczenia się uprawnienia do informacji wymagane jest wyrażenie swojej woli w sposób wyraźny, a przede wszystkim decyzja ta musi być całkowicie dobrowolna. W związku z powyższym lekarzowi nie wolno sugerować pacjentowi, żeby zrzekł się prawa do informacji, bo „tak będzie dla niego lepiej”. Tym bardziej lekarz nie może przekonywać pacjenta, że i tak nie zrozumie treści przekazywanej informacji. Drugą przesłanką skuteczności jest rzeczywista wola pacjenta zrzeczenia się, co pociąga za sobą brak możliwości zadawania pytań pacjentowi przez lekarza, czy zamierza zrzec się swojego prawa, a w szczególności zakaz posługiwania się formularzami zawierającymi rubryki „wyrażam zgodę na nieudzielanie mi informacji”. Inicjatywa zrezygnowania z tego prawa w całości musi pochodzić od pacjenta, ponieważ to nie jest zgoda na zrzeczenie się, które proponuje lekarz, tylko żądanie pacjenta zgłoszone na początku lub w trakcie rozpoczętego procesu udzielania informacji. Do celów dowodowych lekarz powinien uczynić wzmiankę o tym żądaniu w dokumentacji medycznej, a pacjent złożyć pod nią swój podpis [20].
Nie można w tym miejscu nie wspomnieć o najważniejszym ograniczeniu prawa pacjenta do informacji, które przewiduje instytucja przywileju terapeutycznego. W sytuacjach wyjątkowych, jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeżeli wg oceny lekarza przemawia za tym dobro pacjenta (art. 31 ust. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). W takich przypadkach lekarz informuje przedstawiciela ustawowego pacjenta lub osobę upoważnioną przez pacjenta. Powyżej omówiony przepis ma charakter wyjątkowy, pozwala przemilczeć pewien aspekt stanu zdrowia, lecz nie pozwala na mówienie nieprawdy [32, 33]. Lekarz, stosując przywilej terapeutyczny, nie może kierować się obawą, że w przypadku poinformowania pacjenta ten odmówi zgody na zabieg, lecz jedynie tym, w jaki sposób ta informacja wpłynie na stan jego zdrowia. Przywilej terapeutyczny w obecnym stanie prawdy jest ograniczony wyraźnym żądaniem pacjenta, który chce ujawnienia informacji [34].
Podsumowanie
Warto poruszyć także kwestię, na kim spoczywa prawny obowiązek udowodnienia, że lekarz wypełnił nałożony na niego przez ustawę obowiązek poinformowania pacjenta o stanie jego zdrowia. Zgodnie z orzecznictwem Sądu Najwyższego, w razie powstania sporu w tym zakresie, ciężar dowodu spoczywa na lekarzu lub na zakładzie leczniczym udzielającym świadczeń medycznych. Sąd Najwyższy w wyroku z 17 grudnia 2004 r. sformułował następującą tezę: „Ciężar dowodu wykonania ustawowego obowiązku udzielenia pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu przystępnej informacji, poprzedzającej wyrażenie zgody za zabieg operacyjny spoczywa na lekarzu” [35]. Środkami dowodowymi, jakimi może posłużyć się lekarz w celu wykazania, że udzielił informacji pacjentowi, są np. zapisy w historii choroby wraz z podpisem pacjenta czy zeznania świadków, najczęściej pracowników personelu medycznego obecnego podczas udzielania informacji pacjentowi [20].
Naruszenie prawa do informacji wywołuje dwojakiego rodzaju skutki prawne, w zależności od tego czy informacja ma charakter samoistny, czy też powiązana jest z udzieleniem skutecznej zgody na zabieg medyczny. W pierwszym przypadku mamy do czynienia z naruszeniem dobra osobistego pacjenta w postaci jego autonomii informacyjnej. Naruszenie może polegać na zatajeniu informacji, niepoinformowaniu wszystkich osób upoważnionych do odbioru informacji, nadużyciu lub niezastosowaniu instytucji przywileju terapeutycznego, jak też na udzieleniu informacji w sytuacji, kiedy pacjent sobie tego nie życzy [32]. O naruszeniu prawa do informacji można także mówić w kontekście odpowiedzialności lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej za szkody wyrządzone matce i jej dziecku na skutek niepoinformowania o ryzyku kontynuowania ciąży, o możliwości wykonania badań prenatalnych czy o chorobie dziedzicznej jednego z małżonków, którą może być dotknięte dziecko. Z faktu zaniechania udzielenia tego typu informacji wywodzi się roszczenia z tytułu wrongful conception, wrongful birth czy wrongful life [36]. W drugim przypadku nieprawidłowe udzielenie informacji medycznej doprowadza do uznania zgody pacjenta na leczenie za wadliwą, a zatem do powstania skutku w postaci nielegalności interwencji medycznej i przerzucenia ryzyka zabiegu z pacjenta na lekarza.
Nie bez wpływu na znaczenie powyżej omówionych zagadnień pozostaje informacja, że uchybienie obowiązkowi informacji stanowi główną przyczynę procesów sądowych na całym świecie [32]. Dlatego istotnym wydaje się dbanie lekarzy o sporządzanie adnotacji wraz z podpisem pacjenta o udzieleniu informacji, co z kolei pozwoli im uwolnić się od zarzutu, że zgoda pacjenta była wyrażona w sposób wadliwy z powodu braku odpowiedniej informacji.
Pamiętać należy także o tym, że przepisy prawa tak szczegółowo regulują to zagadnienie, ponieważ ich celem jest zabezpieczenie pacjentowi prawa do informacji, by umożliwić mu podjęcie w pełni świadomej decyzji odnośnie do sposobu dalszego leczenia. Autorzy pracy mają nadzieję, że wskazówki zawarte w tym artykule pozwolą lekarzom praktykom ulepszyć sposób przekazywania informacji o stanie zdrowia pacjenta oraz jej treść, tak aby pacjent miał pełniejszy obraz swojego stanu zdrowia [37].
Piśmiennictwo
1. Rada Europy: Konwencja o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej w kontekście zastosowań biologii i medycyny: konwencja o prawach człowieka i biomedycynie (Europejska Konwencja Bioetyczna) z 4 kwietnia 1997 r.
2. Jasudowicz T (red.). Europejskie standardy bioetyczne: wybór materiałów. Toruń, TNOiK Dom Organizatora, 1998: 3-66,
3. Safjan M. Prawo polskie a Europejska Konwencja Bioetyczna. Prawo i Medycyna 2000; 5: 10-5.
4. Biesaga T. Europejska Konwencja Bioetyczna, Medycyna Praktyczna 2006; 11-12: 24-5.
5. Konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej z 2 kwietnia 1997 r. (DzU Nr 78, poz. 483 z późn. zm.).
6. Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z 19 lutego 2002 r., sygn. akt U 3/01, OTK 2002, Nr 2, s. 3 i n.
7. Ustawa z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (DzU Nr 91, poz. 408 z późn. zm.).
8. Dercz M, Rek T. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej. Komentarz, Warszawa 2007: 120-5.
9. Ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity z 2005 r. DzU Nr 226, poz. 1943 z poźn. zm.).
10. Ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta (DzU z 2009 r., Nr 52, poz 417 z późn. zm.).
11. Z uzasadnienia wyroku Sądu Najwyższego z 28 sierpnia 1973 r., sygn. akt I CR 441/73, OSNC 1974, Nr 7-8, poz. 131.
12. Karkowska D. Prawa pacjenta. Wydawnictwo ABC, Warszawa 2004: 307.
13. Ustawa z 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (tekst jednolity z 2001 r. DzU Nr 57, poz. 602 z późn. zm.),
14. Szerzej na ten temat: Michałowska K. Informowanie pacjenta w polskim prawie medycznym. Prawo i Medycyna 2003; 13: 107.
15. Ustawa z 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (DzU Nr 169, poz. 1411 z późn. zm.).
16. Filar M, Krześ S, Marszałkowska-Krześ E, Zaborowski P. Odpowiedzialność lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej. Lexis-Nexis, Warszawa 2004: 206-208, 196-197.
17. Nesterowicz M. Prawo medyczne. Toruń 2007: 144.
18. Ustawa z 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży (DzU Nr 17, poz. 78 z późn. zm.).
19. Uchwała Nadzwyczajnego II Krajowego Zjazdu Lekarzy z 14 grudnia 1991 r. z późniejszymi zmianami, dokument, który ustanawia etyczne zasady postępowania lekarzy i lekarzy dentystów w Polsce, określający priorytety, jakim winni się oni kierować w pracy zawodowej, wskazujący zasady, jakie winni brać pod uwagę w stosunkach z pacjentami, z innymi lekarzami oraz resztą społeczeństwa.
20. Świderska M. Zgoda pacjenta na zabieg medyczny. Toruń 2007: 97; 163-166, 161, 104.
21. Śliwka M. Prawa pacjenta w prawie polskim na tle prawnoporównawczym. Toruń 2008: 184-185.
22. Filar M. Lekarskie prawo karne. Zakamycze, Kraków 2000: 262.
23. Karkowska D., Prawo ochrony zdrowia w pytaniach i odpowiedziach - prawa pacjenta. Wolters Kluwer, Warszawa 2008: 28-9.
24. Z uzasadnienia wyroku Sądu Najwyższego z 28 sierpnia 1972 r., sygn. akt II CR 296/72, OSNC 1973, Nr 5, poz. 86.
25. Łosiak W. Nastawienie wobec informacji o własnej chorobie jako forma redukowania lęku. Zesz Nauk 1981: 137-45.
26. Jarosz M. Psychologia lekarska. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1988: 127-32.
27. Kubacka-Jasiecka D. Obrona przed lękiem a koncepcja samego siebie u pacjentów z chorobą nowotworową. Zeszyty Naukowe UJ, Prace Psychologiczno-Pedagogiczne 1981; 33: 113-6.
28. Heszen-Klemens I. Poznawcze uwarunkowania zachowania się wobec własnej choroby. Ossolineum, Wrocław 1979: 88-92.
29. Sędek G. Jak ludzie radzą sobie z sytuacjami na które nie ma rady (w) Złudzenia, które pozwalają żyć, red. M. Kofta, T. Szustrowa, PWN, Warszawa 1991: 134-147
30. Walden-Gałuszko K. Wybrane zagadnienia z psychoonkologii i psychotanatologii, Uniwersytet Gdański, Gdańsk, 1992: 123-134
31. Małecka D. Prawna ochrona pacjenta na tle europejskiej konwencji bioetycznej, Prawo i Medycyna z 1999, 3: 88-90,
32. Drozdowska U. Cywilnoprawna ochrona praw pacjenta, Warszawa 2007: 148-149, 153-155,
33. Szpara J. Prawo do informacji medycznej w relacjach pacjenta z lekarzem, Prawo i Medycyna z 1999, 4: 76-80
34. Zoll A. Odpowiedzialność karna lekarza za niepowodzenie w leczeniu, Warszawa 1998: 24,
35. Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 grudnia 2004 r., sygn. akt II CK 303/04, OSP 2005, z. 11, poz. 131 wraz z glosą M. Świderskiej,
36. Nesterowicz M. Prawa pacjenta i osób bliskich do informacji medycznych i ochrony danych w: Rozprawy prawnicze. Księga pamiątkowa ku czci prof. M. Pazdana, Kraków 2005: 1207.
37. Safjan D. Prawo pacjenta do informacji o rozpoznaniu i proponowanych metodach leczenia, Antidotum 1993; 7-8: 26,