ANTYDEPRESANTY

Kryteria Diagnostyczne zaburzeń depresyjnych wg DSM-IV

1. Nastrój depresyjny obecny przez większość dnia

2. Wyraźne zmniejszenie zainteresowania codzienną aktywnością

3. Znacząca zmiana masy ciała - zmniejszenie lub zwiększenie

4. Bezsenność lub nadmierna senność

5. Pobudzenie lub spowolnienie psychoruchowe

6. Zmęczenie lub poczucie utraty energii

7. Brak poczucia własnej wartości lub nadmierne poczucie winy

8. Zmniejszona zdolność do koncentracji

9. Nawracajace myśli o śmierci lub o samobójstwie

Działanie terapeutyczne leków przeciwdepresyjnych nie polega na tłumieniu objawów klinicznych, ale raczej na zdolności tych leków do wywoływania i podtrzymywania specyficznego stanu, który umożliwia szybsze wyzdrowienie chorym wrażliwym na dany lek.

ZAPISYWANIE LEKÓW PRZECIWDEPRESYJNYCH MA NA CELU STWORZENIE WARUNKÓW UMOŻLIWIAJĄCYCH SZYBSZY POWRÓT DO ZDROWIA.

Joyce i wsp. z Nowej Zelandii - efektywność działania leków przeciwepresyjnych (klomipramina i dezymipramina) zależy nawet w 50% od czynników osobowościowych:

• osobowość asteniczna lub zależna - lepiej reagowli na dezypraminę

• osobowość „borderline” - lepiej reagowali na leczenie klomipraminą

CECHY I OBJAWY ENDOGENNEGO ZESPOŁU DEPRESYJNEGO

Cechy i objawy podstawowe (osiowe)
Cecha	Objawy
Obniżenie podstawowego nastroju (depresja)	smutek, przygnębienie, przykre przeżywanie ogółu wydarzeń anhedonia zobojętnienie
Obniżenie napędu psychoruchowego	spowolnienie myślenia i tempa wypowiedzi poczucie obniżonej sprawności pamięci i intelektu (pseudodemencja) abulia spowolnienie czynności ruchowych - zahamowanie ruchowe utrata energii życiowej, siły, poczucie ciągłego zmęczenia fizycznego
Zaburzenie rytmu okołodobowego i objawy somatyczne	hiposomnia (wczesne budzenie się, sen płytki, przerywany) hipersomnia (z sennością w ciągu dnia) zaburzenia rytmu dobowego samopoczucia („rano gorzej, wieczorem lepiej”) bóle głowy (potyliczne) wysychanie w jamie ustnej zaparcia spadek masy ciała (co najmniej 3 kg w ciągu miesiąca)
Lęk	poczucie napięcia, zagrożenia, trwożliwe ozcekiwanie niepokój, podniecenie ruchowe
Cechy i objawy wtórne
Depresyjne zaburzenia myślenia	poczucie winy (urojenia grzeszności, winy, kary) negatywna ocena własnej osobowości, zdrowia, szans na wyleczenie (urojenia hipochondryczne, nihilistyczne) negatywna ocena własnej sytuacji, przyszłości, przeszłości (urojenia klęski, katastrofy) zniechęcenie do życia, myśli i tendencje samobójcze
Zaburzenia aktywności złożonej	zmniejszenie liczby i zakresu zainteresowań obniżenie (brak) zdolności do pracy osłabienie kontaktów z otoczeniem, izolowanie się samozaniedbanie

CZYNNIKI OCENY RYZYKA SAMOBÓJSTWA W ENDOGENNYM ZESPOLE DEPRESYJNYM

1. Czynniki psychopatologiczna:

1. głębokie przygnębienie

2. poczucie winy

3. poczucie beznadziejności

4. niska samoocena

5. lęk, niepokój

6. bezsenność

7. myśli lub zamiary samobójcze

2. Cechy demograficzne:

1. wiek>45 roku życia

2. płeć męska

3. status rodzinny: owdowiała(y), rozwiedziona(y)

3. Czynniki socjalne:

1. samotność, niemożność liczenia na pomoc innych

2. zła sytuacja materialna

3. utrata pracy, źródeł utrzymania

4. Dane z wywiadu:

1. próby samobójcze w przeszłości

2. samobójstwa osób bliskich (krewnych, osób znaczących dla pacjenta)

5. Inne czynniki:

1. nadużywanie alkoholu

2. zaburzenia osobowości

3. przewlekłe choroby somatyczne

4. dolegliwości bólowe

CHOROBY SOMATYCZNE ORAZ INNE STANY, KTÓRYM MOŻE TOWARZYSZYĆ DEPRESJA

1. Endokrynopatie i inne schorzenia przemiany materii:

1. nadczynność i niedoczynność tarczycy

2. nadczynność i niedoczynność przytarczyc

3. choroba (zespół) Cushinga

4. choroba Addisona

5. niewydolność płata przedniego przysadki

6. cukrzyca

7. porfiria

2. Okres okołoporodowy

3. Okres klimakterium

4. Okres przedmiesiączkowy

5. Przerwanie ciąży

6. Choroby narządów miąższowych:

1. uszkodzenie wątroby (z niewydolnością)

2. uszkodzenie nerek (z niewydolnością)

7. Infekcje wirusowe:

1. AIDS

2. grypa

3. wirusowe zapalenie wątroby

8. Choroby układowe:

1. reumatoidalne zapalenie stawów

2. toczeń rumieniowaty (systemowy)

3. łuszczyca

9. Nowotwory:

1. nowotwory złośliwe, a szczególnie głowy trzustki, phaeochromocytoma

10. Hemodializa pozaustrojowa w niewydolności nerek

11. Zabiegi chirurgiczne:

1. przeszczepy narządów i tkanek

2. zabiegi na otwartym sercu

3. inne

12. Choroby przewlekłe (nieuleczalne)

13. Niedobory witamin (wit. B12, wit. B1, kwas foliowy)

14. Przewlekłe infekcje:

1. gruźlica

2. kiła

3. malaria

4. mononukleoza

15. Przewlekłe zatrucie (tal, ołów)

SCHORZENIA ORGANICZNE OUN KTÓRYM MOŻE TOWARZYSZYĆ DEPRESJA

1. Procesy zwyrodnieniowo-zanikowe mózgu:

1. choroba Alzheimera

2. pląsawica Huntingtona

3. zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe

4. choroba Parkinsona

5. stwardnienie rozsiane

2. Guzy mózgu (zwłaszcza płata czołowoego i skroniowego)

3. Stany pourazowe (zwłaszcza uszkodzenie płata czołowego i skroniowego)

4. Choroby naczyniowe mózgu:

1. miażdżyca naczyń mózgowych

2. niewydolność krążenia mózgowego

3. stany poudarowe

4. krwiak nadoponowy i podtwardówkowy

5. Padaczka (zwłaszcza z ogniskiem w płacie skroniowym)

6. Inne schorzenia:

1. wodogłowie

2. defekty genetyczne

LEKI I INNE SUBSTANCJE WYKAZUJĄCE WPŁYW DEPRESJORODNY

1. Leki hipotensyjne (rezerpina, alfa-metyldopa, klonidyna, leki beta-adrenolityczne, guanetydyna, dihydralazyna)

2. Antagoniści kanału wapniowego (werapamil, nifedypina)

3. Leki wpływające na receptor opioidowy (naltrekson, buprenorfina)

4. Leki przeciwgruźlicze (cykloseryna, etionamid, izoniazyd)

5. Leki o działaniu dopaminergicznym (w tym przeciwparkinsonowskie): lewodopa, amantadyna, bromokryptyna, pirybedyl

6. Leki przeciwnowotworowe (winkrystyna, winblastyna)

7. Neuroleptyki (butyrofenony, chlorpromazyna, flufenazyna, tetrabenazyna i inne)

8. Steroidy nadnerczowe, ACTH

9. Hormmonalne środki antykoncepcyjne (progesteron + estrogeny)

10. Leki o działaniu przeciwserotoninowym (metysergid)

11. Leki przeciwhistaminowe (cymetydyna)

12. Środki hamujące syntezę katecholamin (disulfiram, alfa-metylo-P-tyrozyna)

13. Środki wywierające wpływ cholinergiczny (fizostygmina, prekursory acetylocholiny np. cholina, dwumetyloaminoetanol, związki fosforoorganiczne np. pestycydy.

14. Leki o wpływie GABA-ergicznym (pochodne kw. walproinowego, benzodiazepiny)

15. Środki o działaniu amfetaminopodobnym

KLASYFIKACJA CHORÓB AFEKTYWNYCH

1. Choroba afektywna dwubiegunowa (psychoza maniakalno-depresyjna)

W przebiegu choroby występują zespoły depresyjne i maniakalne:

• oddzielone okresami zdrowia (remisji)

• pojawiające się naprzemiennie bez okresów remisji

2. Choroba afektywna jednobiegunowa (depresja nawracająca)

W przebiegu choroby występują wyłącznie zespoły depresyjne, oddzielone okresami znacznej poprawy lub zdrowia, brak stanów maniakalnych

3. Dystymia (przewlekła subdepresja)

Depresja o małym nasileniu, utrzymująca się przewlekle (dłużej niż 2 lata)

4. Psychoza schizoafektywna

Zaburzenia afektywne, najczęściej dwubiegunowe, w których przebiegu obok depresji lub manii występują cechy schizofrenii: zespół paranoidalny lub katatoniczny.

OBRAZ KLINICZNY I KRYTERIA ROZPOZNAWANIA DEPRESJI MASKOWANEJ (depresji poronnej)

I. O b r a z k l i n i c z n y

1. Maski psychopatologiczne

• zespoły lękowe

• zespoły natręctw

• jadłowstręt

2. Maski w postaci zaburzeń rytmów biologicznych

• bezsenność

• zespół hipersomnii

3. Maski „wegetatywne” i psychosomatyczne

• zespół dławicy piersiowej (pseudoangina pectoris)

• zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, stany spastyczne dróg żółciowych

• zespół „niespokojnych nóg”

• świąd skóry

4. Maski bólowe

• bóle głowy

• neuralgie (np. nerwu trójdzielnego)

5. Maski behawioralne

• opilstwo okresowe

• okresowe nadużywanie leków

II. K r y t e r i a r o z p o z n a w a n i a

1. Występowanie objawów klinicznych depresji maskowanych w typowych endogennych zespołach depresyjnych

2. Okresowe nawracanie, remitujący przebieg objawów

3. Typowe zespoły afektywne w przebiegu choroby (u części pacjentów)

4. Rodzinne występowanie chorób afektywnych i (lub) depresji maskowanych

5. W maskach bólowych: brak przyczyn somatycznych i (lub) adekwatnej psychogenezy bólu

6. Skuteczność leków przeciwdepresyjnych

OGÓLNE ZASADY POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO W DEPRESJACH

1. Określić miejsce leczenia (ambulatorium? szpital?)

2. Oszacować:

3. Dążyć do wyeliminowania czynników depresjogennych

4. Wybrać właściwy lek przeciwdepresyjny

5. Stosować lek we właściwej dawce

6. Stosować lek dostatecznie długo

7. Nie udostępniać pacjentowi dużej ilości leków przeciwdepresyjnych (dawka toksyczna TLPD jest 3-5 razy większa od max. terapeutycznej)

PSOTĘPOWANIE PRZY WYBORZE LEKU PRZECIWDEPRESYJNEGO W TERAPII DEPRESJI

1. Określenie przyczyny depresji (o ile jest to możliwe)

2. Określenie nasilenia depresji i rodzaju zespołu depresyjnego, a w szczególności:

• „głębokość” depresji i stopnia nasilenia zaburzeń myślenia typu depresyjnego

• nasilenia lęku i niepokoju ruchowego

• nasilenia zahamowania psychicznego i ruchowego

• ryzyka samobójstwa

• obecności objawów atypowych, zwłaszcza natręctw i objawów zespołu paranoidalnego

3. Zastosowanie leku, który dał dobry wynik leczniczy w przeszłości

4. Ustalenie, czy istnieją przeciwwskazania do stosowania zamierzonego leku w związku z obserwowanymi poprzednio powikłaniami w czasie jego stosowania

5. Ustalenie, jakie inne leki i z jakich przyczyn chory przyjmuje (niektóre są przeciwwskazane do łącznego stosowania z określonymi lekami psychotropowymi, inne zaś mogą znosić lub osłabiać działanie przeciwdepresyjne zamierzonego leczenia)

6. Ze względu na genetycznie uwarunkowany metabolizm leków przeciwdepresyjnych (w tym TLPD) celowe jest zebranie wywiadu farmakogenetycznego: dość często obserwuje się skuteczne działanie przeciwdepresyjne tego samego leku u bliskich krewnych

7. U chorych nie leczonych dotychczas lekami przeciwdepresyjnymi stosowanie przede wszystkim podsawowych TLPD o szerokim profilu klinicznym, takich jak amitryptylina, imipramina, klomipramina (w zależności od obrazu klinicznego zespołu)

8. Stosowanie leków o węższym zakresie działania wówczas, gdy zawiodły podstawowe.

KLASYFIKACJA KLINICZNA LEKÓW PRZECIWDEPRESYJNYCH

• Leki przeciwdepresyjne o wyraźnym działaniu przeciwlękowym i uspokajającym, bez stymulującego wpływu na napęd psychoruchowy (doksepina i trymipramina)

• Leki przeciwdepresyjne o słabszym działaniu przeciwlękowym i umiarkowanym wpływie na napęd (amitryptylina, imipramina, klomipramina)

• Leki przeciwdepresyjne nie wykazujące wpływu sedatywnego i przeciwlękowego, a działające „odhamowująco” na obniżony napęd psychoruchowy (dezypramina, nortryptylina, protryptylina)

KLASYFIKACJA FARMAKOLOGICZNA LEKÓW PRZECIWDEPRESYJNYCH (podział ze względu na mechanizm działania)

1. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (leki nieselektywnie hamujące wychwyt zwrotny monoamin - głównie NA i 5-HT)

• TLPD o zrównoważonym działaniu na NA i 5-HT (np., amitryptylina, imipramina, trymipramina, dosulepina, lofepramina)

• TLPD o przeważającym działaniu na NA (np., dezypramina, nortryptylina, protryptylina, maprotylina)

• TLPD o przeważającym wpływie na układ 5-HT (np., klomipramina)

zahamowanie wychwytu zwrotnego NA i 5-HT	efekt przeciwdepresyjny
blokada receptora muskarynowego M1	zamazane widzenie, suchość w ustach, tachykardię, opóźnienie mikcji, wzmożenie ciśnienia śródgałkowego (niebezpieczne przy jaskrze)
blokada receptora histaminowego H1	sedacja, senność, i (prawdopodobnie) zwiększenie masy ciała
blokada receptora adrenergicznego alfa1	ortostatyczne spadki ciśnienia
Wszystkie powyższe działania niepożądane są szczególnie nasilone u osób starszych

2. Inhibitory monoaminooksydazy

• inhibitory nieselektywne hamujące aktywność MAO-A i MAO-B [są nieodwracalnymi inhibitorami MAO i działają nie tylko na aminy endogenne, ale też egzogenne (np., tyramina), które znajdują się w dużych ilościach w niektórych pokarmach (piwo, sery pleśniowe, czerwone wino). Po spożyciu dostatecznie dużej ilości tych pokarmów następuje uwolnienie z zakończeń nerwów NA, co powoduje nagły skok ciśnienia tętniczego krwi] - fenelzyna, pargylina, izokarboksazyd

• inhibitory selektywne hamujące aktywność MAO-A w sposób odwracalny [odwracalny, selektywny inhibitor MAO-A działa także w neuronach układu pokarmowego i tam właśnie następuje rozkład większości amin dostarczanych z pokarmami. W ten sposób prawdopodobieństwo wywołania skoku ciśnienia jest bardzo małe] - moklobemid

zahamowanie rozkładania monoamin	efekt przeciwdepresyjny
zahamowanie rozkładania cholinergicznego w zwojach współczulnych (będące efektem większej aktywności dopaminergicznej)	ortostatyczne spadki ciśnienia tęticzego krwi
nasilenie przewodnictwa 5-HT w pniu mózgu	bezsenność
nasilenie aktywności 5-HT prowadzi do zwiększenia przewodnictwa dopaminergicznego w układzie mezolimbicznym i w neuronach w rdzeniu kręgowym	zaburzenia seksualne

3. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)

Leki te nie mają wpływu na postsynaptyczne receptory serotoninergiczne lub receptory innych monoamin. Dodatkowym działaniem blokującym postsynaptyczny receptor 5-HT2 wyróżnia się nefazodon. Przykłady SSRI: sertralina, paroksetyna, citalopram, fluwoksamina, fluoksetyna.

nasilenie wychwytu zwrotnego serotoniny	efekt przeciwdepresyjny
nasilenie przewodnictwa dopaminergicznego poprzez zwiększoną aktywność serotoninergiczną w zwojach podstawy	akatyzja i niepokój ruchowy
nasilenie przewodnictwa serotoninergicznego w hipokampie i w korze limbicznej	doznania lękowe
nasilenie przewodnictwa serotoninergicznego w pniu mózgu	bezsenność
nasilenie aktywności 5-HT prowadzące do nasilenia transmisji dopaminergicznej w układzie mezolimbicznym i w neuronach w rdzeniu kręgowym	zaburzenia seksualne
pobudzenie receptorów 5-HT3 w ośrodku wymiotnym w mózgu i w przewodzie pokarmowym	nudności, wymioty i biegunkę

Nefazodon

zahamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny i blokada postsynaptycznych receptorów 5-HT2	efekt przeciwdepresyjny
słabe hamowanie wychhwytu zwrotnego NA i blokada alfa1-adrenoreceptorów	niewielkie wahania ciśnienia tętniczego
nasilenie aktywności 5-HT w pniu mózgu	bezsenność
czynny metabolit leku (mCPP) w wypadku stosowania dużych dawek	lęk

4. Czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne

Leki te (mianseryna i mirtazapina) działają dwutorowo: nasilają aktywność 5-HT i NA poprzez blokadę z jednej strony hamujących alfa2 heteroreceptorów na zakończeniach neuronów serotoninergicznych, a z drugiej hamujących alfa2 adrenoreceptorów na zakończeniach neuronów noradrenergicznych. Mirtazapina jest skuteczniejsza od mianseryny pod względem zwiększania aktywności serotoninergicznej, ponieważ mianseryna słabiej hamuje receptory postsynaptyczne w neuronach serotoninergicznych.

Mianseryna

blokada presynaptycznych alfa2 adrenoreceptorów i postsynaptycznych 5-HT2 receptorów	efekt przeciwdepresyjny
blokada receptora histaminowego H1	sedacja, senność i (prawdopodobnie) zwiększenie masy ciała
blokada receptora adrenergicznego alfa1	ortostatyczne spadki ciśnienia

Mirtazapina

blokada presynaptycznych alfa2 adrenoreceptorów, postsynaptycznych 5-HT2 receptorów a także pośrednia stymulacja 5-HT1A receptorów	efekt przeciwdepresyjny i przeciwlękowy
blokada receptora histaminowego H1	sedacja, senność, i (prawdopodobnie) zwiększenie masy ciała
blokada receptora serotoninowego 5-HT3	brak zaburzeń w funkcjonowaniu przewodu pokarmowego (nudności, biegunek)

5. Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny

Leki tej grupy (wenlafaksyna, milnacypran) blokują selektywnie transportery NA i 5-HT, ale nie mają powinowactwa do adrenoreceptorów, receptorów histaminowych H1 oraz receptorów cholinergicznych typu 1. Zaletą tych leków jest to, że ich mechanizm działania jest podobny do klasycznych leków trójpierścieniowych, nie wywołują jednak niepożądanych działań adrenergicznych, histaminowych czy cholinergicznych.

zahamowanie wychwytu zwrotnego NA i 5-HT	efekt przeciwdepresyjny (podobnie jak w przypadku TLPD)
w niskich dawkach terapeutycznych wzrasta aktywność serotoninergiczna	nudności, niepokój, zaburzenia seksualne, bezsenność (podobnie jak SSRI)
średnie i wysokie dawki powodują zwiększoną aktywność układu współczulnego	nadciśnienie tętnicze oraz nasilenie objawów spotykanych przy niskich dawkach (bezsenność, niepokój, nudności i bóle głowy)
nasilenie przewodnictwa w układzie dopaminergicznym	ciężkie nudności

6. Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny

Leki z tej grupy (reboksetyna, wiloksazyna) hamują wychwyt zwrotny noradrenaliny, zwiększając jej stężenie w szczelinie synaptycznej. Dochodzi do adaptacyjnego zmniejszenia się populacji postsynaptycznych beta2-receptorów i hamowania presynaptycznych alfa2 adrenoceptorów.

zahamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny	efekt przeciwdepresyjny
nasilenie obwodowej aktywności ukł. współczulnego	sporadycznie tachykardia
nasilenie ośrodkowej aktywności układu współczulnego	bezsenność

7. Atypowe leki przeciwdepresyjne

Trazodon

zahamowanie wychwytu zwrotnego 5-HT i stymulacja postsynaptycznych receptorów 5-HT2	efekt przeciwdepresyjny
blokada receptorów histaminowych H1	sedacja i senność
blokada receptora adrenergicznego alfa1	ortostatyczne spadki ciśnienia
czynny metabolit leku (mCPP - m-chlorophenyl piperazine) w wypadku stosowania dużych dawek	lęk

Tianeptyna

Nasila wychwyt zwrotny 5-HT, nie ma bezpośredniego wpływu na wychwyt, uwalnianie lub wiązanie innych neuroprzekaźników ani na aktywność MAO. Hamuje aktywność osi podwzgórze-przysadka-nadnercze

BIOCHEMICZNE PODŁOŻE DEPRESJI

1. Hipoteza monoaminowa

Hipoteza ta zakłada że :

• obniżenie nastroju (prawdopodobnie związane z układem serotoninergicznym i dopaminergicznym)

• aktywności i motywacji (prawdopodobnie związane z układem noradrenergicznym i dopaminergicznym)

jest efektem zmniejszenia przewodnictwa w wymienionych układach neuroprzekaźnikowych, leżących w rejonach mózgu odpowiedzialnych za procesy emocjonalne.

Teoria ta, powszechnie akceptowana od ponad 30 lat, jest znacznym uproszczeniem rzeczywistości, ponieważ w mózgu chorych na depresję wykazano także wiele innych zaburzeń neuroprzekaźnictwa.

2. Leki przeciwdepresyjne a hipoteza monoaminowa

• Leki przeciwdepresyjne wpływają na różne procesy biochemiczne mózgu - normalizują patologiczne działanie neuroprzekaźników monoaminowych, co ma prowadzić do ustąpienia objawów depresji.

• Bezpośredni efekt podania leków przeciwdepresyjnych polega na nasileniu przewodnictwa w układzie 5-HT i NA w mózgu.

• Różne grupy leków doprowadzają w różny sposób do zwiększenia ilości neuroprzekaźników w szczelinie synaptycznej:

• inhibitory monoaminooksydazy (MAOI) hamują ich rozkład

• leki trójpierścieniowe, SSRI, wenlafaksyna, reboksetyna i inne hamują wychwyt zwrotny tych substancji

• mianseryna i mirtazapina zwiększaja presynaptyczne wydzielanie noradrenaliny a postsynaptycznie modulują działanie serotoniny

3. Działanie terapeutyczne leków przeciwdepresyjnych jest opóźnione

Opóźnione działanie leków przeciwdepresyjnych (2-3 tyg) wiąże się z powolnymi zmianami w funkcjonowaniu receptorów w przebiegu depresji.

Chociaż dany lek może wykazywać wysoką selektywność w stosunku do jednego rodzaju receptora (np. leki SSRI łączą się głównie z receptorami serotoninergicznymi, a reboksetyna z noradrenergicznymi), to zmiany funkcjonowania zachodzą także w populacjach innych receptorów.

Sugeruje to, że w patogenezie depresji układy neuroprzekaźnikowe mogą odgrywać różne role, a chory zaczyna odczuwać poprawę, gdy dochodzi do normalizacji w obrębie wszystkich układów.

TRÓJPIERŚCIENIOWE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE

Nazwa międzynarodowa/ nazwy preparatów	Biologiczny okres półtrwania	Dawka max Okno terapeutyczne	Profil działania psychotropowego	Uwagi
AMITRYPTYLINA Amitriptylinum draż. 10 mg i 25 mg, amp. 50 mg/2 ml	24 h nortriptyliny (aktywny metabolit) 26 h	300 mg 150 - 200 mg	A +++ B ++ C + Ach +++	Podstawowy i często stosowany lek przeciwdepresyjny, szczególnie przydatny w leczeniu ciężkich stanów depresyjnych, w tym z lękiem i niepokojem. Ze względu na silne działanie cholinolityczne znaczna częstość objawów ubocznych.
DEZIPRAMINA Pertylyl draż 25 mg	18 h	200 mg 100-150 mg	A +++ B - C +++ Ach +	Lek przeciwdepresyjny stosowany zwykle wówczas, gdy zawiodły inne TLPD
DIBENZEPINA Noveri tabl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 240 mg	12 h	720 mg 240-480 mg	A +++ B + C +++ Ach ++	Lek przeciwdepresyjny stosowany najczęściej wtedy, gdy zawiodły inne TLPD
DOKSEPINA Doxepin kaps. 10 i 25 mg, amp. 50 mg/2 ml	17 h	300 mg 100-200 mg	A + B ++ C + Ach ++	Lek przydatny w terapii łagodnych stanów depresyjnycho różnych przyczynach, wykazuje wyraźne działanie sedatywne, wpływ cholinolityczny wyraźny
IMIPRAMINA Imipramin draż. 10 i 25 mg, amp. 25 mg/2 ml	22 h	300 mg 150-200 mg	A +++ B + C ++ Ach ++	Podstawowy i często stosowany lek przeciwdepresyjny, szczególnie przydatny w leczeniu ciężkich stanów depresyjnych, w tym z zahamowaniem ruchowym.
KLOMIPRAMINA Anafranil amp. 25 mg/2 ml, draż. 10 i 25 mg, tabl. o przedł. uwalnianiu 75 mg	17-28 h	300 mg 150-200 mg	A +++ B ++ C + Ach ++	Podstawowy i często stosowany lek , również w depresjach o dużym nasileniu. Stosowany też w zespołach natręctw.
OPIPRAMOL Pramolan draż 50 mg	6-9 h	300 mg 150-200 mg	A +? B ++ C -	Pozycja jako leku przeciwdepresyjnego wątpliwa, zaliczany raczej do leków anksjolitycznych
MAPROTYLINA Ludiomil tabl. 25 i 75 mg, amp. 25 mg/5 ml	43 h	300 mg 100-150 mg	A ++ B + C + Ach ++	Hamuje wychwyt zwrotny NA, słabe ośrodkowe działanie alfa1-adrenergiczne, nie wpływa na wychwyt zwrotny 5-HT, działa przeciwhistaminowo i przeciwcholinergicznie.
PROFIL WPŁYWU PRZECIWDEPRESYJNEGO: A - działanie przeciwdepresyjne w sensie ścisłym; B - działanie anksjolityczne, uspokajające; C - działanie „odhamowujące” (wzmagające napęd); Ach - działanie cholinolityczne. SIŁA DZIAŁANIA: - brak; + słabe; ++ średnie; +++ silne

ZASADY STOSOWANIE TRÓJPIERŚCIENIOWYCH LEKÓW PRZECIWDEPRESYJNYCH

1. Leczenie należy rozpoczynać od dawek małych (1/4 do 1/3 dawki terapeutycznej) w tabletkach lub wstrzyknięciach domięśniowych i zwiększać je do wysokości tzw. okna terapeutycznego

2. Przy podstawowych TLPD (amitryptylina, imipramina, klomipramina), dla większości chorych dawka optymalna wynosi 150-200 mg/24 h, u części chorych zachodzi potrzeba stosowania dawek większych (300 mg/24 h)

3. Przy dobrej reakcji chorego na lek pierwsze przejawy poprawy pojawiają się po 10-14 dniach terapii, zaś pełna poprawa (ustąpienie depresji) po 4-6 tyg.

4. Brak wyraźnych zmian po 3 tygodniach jest wskazaniem do zastosowania dawki max, brak efektu terapeutycznego po 6-8 tygodniach kuracji uprawnia do zmiany metody leczenia

5. Około 25% chorych na depresję nie reaguje na poszczególne leki przeciwdepresyjne; wśród osób, które przebyły wiele zespołów depresyjnych, odsetek ten jest większy

6. Po uzyskaniu poprawy stanu klinicznego leczenie należy kontynuować przez następne kilka tygodni (w dawkach które przyniosły efekt, lub nieco mniejszych) w celu zapobieżenia ponownemu pojawieniu się objawów leczonego zespołu depresyjnego

7. Dawkę leku należy zmniejszać stopniowo. Nagłe przerwanie stosowania leków przeciwdepresyjnych (zarówno TLPD jak i innych) może spowodować pojawienie się zaburzeń określanych mianem „zespołu abstynencyjnego” w postaci złego samopoczucia, bezsenności, lęku, niepokoju ruchowego, bólów głowy, jadłowstrętu, nudności, wymiotów, niekiedy hipomanii lub manii.

PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA TLPD

1. Jaskra (z zamkniętym kątem przesączania)

2. Znaczne zaburzenia rytmu serca (tachyarytmia, migotanie przedsionków)

3. Ostra niewydolność naczyń wieńcowych, okres bezpośrednio po zawale

4. Znaczne nadciśnienie tętnicze krwi i znaczna hipotonia

5. Znaczna nadczynność gruczołu tarczowego

6. Choroba Addisona

7. Ciężkie uszkodzenie narządów miąższowych (wątroby i nerek) oraz układu krwiotwórczego

8. Zespoły depresyjne przebiegające z zaburzeniami świadomości

9. Zatrucia alkoholem, barbituranami, narkotykami, lekami psychotropowymi, lekami o działaniu cholinolitycznym i adrenergicznym

10. Konieczność stosowania niektórych leków ze względu na występujące schorzenia somatyczne

11. Nadwrażliwość na leki

PRZECIWWSKAZANIA WZGLĘDNE (zachować dużą ostrożność)

1. Schorzenia ukł. krążenia, w tym choroby niedokrwiennej serca, zaburzeń układu przewodzącego, nadciśnie i miażdżycy

2. Schorzenia przemiany materii

3. Przerost gruczołu krokowego

4. Zaburzenia układu krzepnięcia i krwawienia

5. Organiczne uszkodzenia OUN (zwłaszcza padaczka)

6. Wyniszczenie, niedożywienie, zły stan ogólny

7. Zachować ostrożność u osób w wieku podeszłym oraz w ciąży (unikać stosowania w 1. trymestrze ciąży i okresie poprzedzającym poród - ryzyko zaburzeń krążenia i zespołu abstynencyjnego u noworodka)

OBJAWY NIEPOŻĄDANE PO ZASTOSOWANIU TLPD

1. Psychiczne:

1. senność

2. bezsenność

3. niepokój

4. zaburzenia koncentracji uwagi

5. upośledzenie pamięci

2. Somatyczne:

1. wysychanie błon śluzowych

2. zaburzenia akomodacji

3. tachykardia

4. zmiany ciśnienia krwi

5. osłabienie lub zwiększenie apetytu

6. poczucie niestrawności

7. nudności

8. zaparcia

9. przyrost masy ciała

10. utrudnienie oddawania moczu (głównie u mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego)

11. obniżenie potencji

12. bóle, zawroty głowy

13. drżenie rąk

14. odczyny skórne (świąd, pokrzywka, rumień)

POWIKŁANIA LECZENIA TLPD

1. Psychiczne:

1. lęk, niepokój, podniecenie psychoruchowe

2. zaostrzenie objawów psychotycznych (głównie zespołu paranoidalnego w przebiegu schizofrenii)

3. zespół antycholinergiczny ośrodkowy (majaczenie, przymglenie świadomości)

4. zmiana fazy depresyjnej w maniakalną

5. „zespół abstynencyjny” przy nagłym odstawienu TLPD dłużej stosowanych

2. Neurologiczne:

1. napady drgawkowe (u 0.5-1% leczonych)

2. silne drżenie mięśniowe, mioklonie

3. zespoły parkinsonowskie

4. napadowe dyskinezy

3. Somatyczne:

1. znaczny spadek RR (często ortostatyczny), ryzyko utraty przytomności

2. nagły wzrost RR (u chorych z nadciśnieniem), ryzyko udaru

3. zaburzenia przewodnictwa mięśnia sercowego

4. niedotlenienie m. sercowego

5. tachykardia, migotanie przedsionków

6. zatrzymanie moczu

7. wzrost ciśnienia śródgałkowego (u chorych na jaskrę)

8. powikłania występujące rzadko (zwiększenie aktywności transaminaz, leukopenia z granulocytozą, trombocytopenia, zmiany krzepliwości krwi)

ZESPÓŁ ANTYCHOLINERGICZNY OŚRODKOWY

Efekt cholinolitycznego działania niektórych leków na OUN może pojawić się gdy są stosowane: atropina, TLPD, leki przeciwparkinsonowskie cholinolityczne, neuroleptyki wykazujące wpływ cholinolityczny (chlorprotyksen, lewomepromazyna, klozapina, tiorydazyna). Ryzyko zespołu wzrasta przy łączeniu dwóch lub więcej leków cholinolitycznych.

O b j a w y

1. Nasilone zaburzenia wegetatywne

• wysychanie błon śluzowych

• suchość skóry

• zaburzenia akomodacji

• utrudnione oddawanie moczu (zatrzymanie moczu)

2. Zaburzenia myślenia i zachowania

• niepokój

• zaburzenia snu (często inwersja snu)

• upośledzenie koncentracji uwagi, pamięci, precyzji myślenia

• u chorych z depresją niekiedy poprawa nastroju, przypominająca stan hipomanii

3. Przymglenie świadomości, majaczenie (o obrazie typowym)

P o s t ę p o w a n i e l e c z n i c z e

1. Przerwać stosowanie leku który spowodował zaburzenia

2. W ciężkich zaburzeniach (nasilone majaczenie) - podawać fizostygminę

3. Po ustąpieniu zaburzeń można powrócić do stosowania leku, ale w mniejszej dawce, lepiej jednak stosować leki nie wykazujące działania cholinolitycznego

ZATRUCIA TLPD

Bardzo toksyczna dawka TLPD jest jedynie 3-5 razy większa od max dobowej dawki terapeutycznej. Zatrucia TLPD należą do najcięższych, którymi zajmują się oddziały toksykologiczne.

O b j a w y z a t r u c i a p o s p o ż y c i u 1-2 g TLPD

1. Zaburzenia świadomości: majaczenie, zamroczenie, śpiączka

2. Ataksja, hiperrefleksja, mioklonie, drgawki

3. Zaburzenia rytmu serca

4. Zaburzenia oddychania

5. Hipertermia

O b j a w y z a t r u c i a p o s p o ż y c i u p o w y ż e j 2 g TLPD

1. Szybkie narastanie objawów zatrucia

2. Bardzo ciężki stan ogólny: zaburzenia krążeniowo-oddechowe, napady drgawkowe gromadne

P o s t ę p o w a n i e l e c z n i c z e

Należy prowadzić na oddziale zatruć lub intensywnej pomocy medycznej

INTERAKCJE TLPD

NAZWA LEKU, CZYNNIK	NASTĘPSTWA INTERAKCJI
alkohol, narkotyki	nasilenie ośrodkowego działania alkoholu i narkotyków
aminy katecholowe i ich prekursory: adrenalina, noradrenalina, l-dopa	nasilenie wpływu hipertensyjnego i wpływu na rytm pracy serca, zmniejszenie wchłaniania l-dopy z przewodu pokarmowego
androgeny	ryzyko pojawienia się działania „psychotoksycznego” TLPD (min. zespołów paranoidalnych)
amfetamina	zwiększenie stężenia amfetaminy we krwi i OUN, spowolnienie metabolizmu amfetaminy, nasilenie działania cholinolitycznego
barbiturany	nasilenie metabolizmu TLPD (indukcja enzymów mikrosomalnych), nasilenie ośrodkowego działania barbituranów i działania cholinolitycznego TLPD
benzodiazepiny	synergizm w zakresie wpływu anksjolitycznego, u części leczonych mogą jednak wystąpić objawy paradoksalne w postaci narastania lęku, niepokoju, zachowania agresywnego, nasilenia ośrodkowego działania cholinolitycznego; wpływ na metabolizm TLPD niejasny
cymetydyna	hamowanie metabolizmu TLPD, zwiększenie stężenia TLPD we krwi, nasilenie działań niepożądanych (wpływu hipotensyjnego, „kardiotoksycznego”)
disulfiram	zahamowanie metabolizmu TLPD, wzrost toksyczności TLPD
estrogeny	nasilenie działań niepożądanych i powikłań powodowanych przez leki przeciwdepresyjne
fenylbutazon	osłabienie wchłaniania fenylbutazonu z przewodu pokarmowego
fenytoina	wzrost stężenia fenytoiny we krwi, osłabienie działania leków przeciwdepresyjnych (min. dezypraminy)
hormony tarczycy	nasilenie objawów niepożądanych i powikłań kardiologicznych powodowanych przez leki przeciwdepresyjne, nasilenie efektu przeciwdepresyjnego (T3)
hydroksyzyna	opisywano przypadki nasilenia działania kardiotoksycznego
I-MAO nieselektywne	nasilenie działania tymoleptycznego i „odhamowującego”, zwiększenie liczby i stopnia nasilenia objawów niepożądanych, np. zwiększenie RR, działania kardiotoksycznego, zaburzeń rytmu, wpływu hipertermicznego, drgawkowego, cholinolitycznego ośrodkowego, „psychotoksycznego”
SSRI	stosowane łącznie z węglanem litu, tryptofanem, klomipraminą stwarzają ryzyko pojawienia się zespołu serotoninowego; w połączeniu z TLPD powodują zahamowanie metabolizmu TLPD, wzrost poziomu TLPD we krwi
Leki antyarytmiczne (chinidyna, prokainamid)	wydłużenie przewodnictwa w mięśniu sercowym
Leki antyhistaminowe	nasilenie działania sedatywnego, cholinolitycznego
Leki blokujące receptor beta-adrenergiczny	możliwość osłabienia działania beta-adrenolityków i działania tymoleptycznego leków przeciwdepresyjnych oraz zmniejszenie częstoskurczu związanego z TLPD
Leki cholinolityczne (atropina, benzatropina, triheksyfenidyl)	zwiększenie ośrodkowego i obwodowego działania cholinolitycznego, ryzyko zaburzeń świadomości (ośrodkowy zespół antycholinergiczny)
Leki hipotensyjne (metyldopa, fentolamina, klonidyna, guanetydyna, betanidyna)	osłabienie lub zniesienie działania hipotensyjnego (niekiedy nasilenie), zmniejszenie wpływu tymoleptycznego TLPD (?); przy kojarzeniu imipraminy i guanetydyny opisano zatrzymanie czynności serca
Leki moczopędne	zwiększenie ryzyka reakcji hipotensyjnych
Leki przeciwhistaminowe	wzmożenie działania cholinolitycznego TLPD, nasilenie wpływu depresyjnego lekó przeciwhistaminowych na OUN
Leki przeciwzakrzepowe (np. dikumaryna)	zwiększenie działania przeciwzakrzepowego (nortryptylina przedłuża okres półtrwania pochodnych dikumaryny i zwiększa ich stężenie we krwi)
Metylofenidat	Zwolnienie metabolizmu TLPD (głównie hydroksylacji), zwiększenie ilości imipraminy i dezmetyloimipraminy we krwi, również amitryptyliny i nortryptyliny
Neuroleptyki (min. chlorpromazyna, perfenazyna, haloperydol)	hamowanie metabolizmu TLPD, zwiększenie stężenia TLPD, wzrost ryzyka wystąpienia zespołu późnych dyskinez (?); przy kojarzeniu imipraminy i lewomepromazyny lub perazyny - zahamowanie hydroksylacji, zwiększenie stężenia imipraminy i znaczne zwiększenie stężenia dezmetyloimipraminy we krwi, nasilenie ośrodkowego działania cholinolitycznego; TLPD i tiorydazyna - nasilenie działania kardiotoksycznego
Palenie tytoniu	zwiększenie metabolizmu imipraminy (zmniejszenie stężenia imipraminy i dezmetyloimipraminy we krwi) oraz innych TLPD
paracetamol	zwiększenie poziomu klomipraminy i dezmetyloklomipraminy we krwi
rezerpina	w I fazie kojarzenia nasilenie działania hipotensyjnego, nasilenie wpływu na rytm pracy serca i wpływu cholinolitycznego ośrodkowego, „uwrażliwienie” na TLPD; przy długotrwałym stosowaniu - antagonizm w zakresie depresyjnego działąnia rezerpiny, osłąbienie tymoleptycznego wpływu TLPD
sukcynylocholina	ryzyko wydłużenia bezdechu przy zabiegach elektrowstrząsowych (stosowanych w toku kuracji TLPD)
środki antykoncepcyjne hormonalne	zwiększenie stężenia klomipraminy i innych TLPD we krwi
węglan litu	nasilenie działania przeciwdepresyjnego TLPD przy łącznym stosowaniu z klomipraminą, z SSRI - również działania derotoninergicznego

„OKNO TERAPEUTYCZNE” WYBRANYCH TLPD

amitryptylina 100-250 g/ml

dezypramina 150-300 g/ml

doksepina 100-250 g/ml

imipramina 150-300 g/ml

nortryptylina 50-150 g/ml

protryptylina 75-250 g/ml

NAJCZĘSTSZE BŁĘDY POPEŁNIANE W TOKU FARMAKOTERAPII

1. Stosowanie zbyt małych dawek TLPD

2. Stosowanie leku zbyt krótko, przedwczesne zakończenie leczenia pzred całkowitym ustąpieniem wszystkich objawów depresji

3. Ograniczenie się wyłącznie do farmakoterapii

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY NIESKUTECZNOŚCI LECZENIA DEPRESJI (LEKOOPORNOŚĆ)

1. Stosowanie niewłaściwie dobranych leków przeciwdepresyjnych

2. Stosowanie niewłaściwych dawek (najczęściej zbyt małych) leków przeciwdepresyjnych lub zbyt krótki okres leczenia

3. Pomijanie w procesie terapii depresji oceny stanu somatycznego i występujących schorzeń oraz stosowanych w związku z tym lekó, które mogą osłabiać lub znosić efekt przeciwdepresyjny

SELEKTYWNE BLOKERY WYCHWYTU SEROTONINY (SSRI)

Nazwa międzynarodowa/ nazwy preparatów	Biologiczny okres półtrwania Biologiczny okres półtrwania metabolitów	Dawka maksymalna Okno terapeutyczne	Profil działania psychotropowego w depresji	Uwagi
CITALOPRAM Cipramil tabl. 20 mg	ok. 33 h demetylocitalopram do 100 h	max 60 mg w leczeniu depresji najczęściej 20 mg	profil zrównoważony	SSRI są przydatne głównie w leczeniu w warunkach ambulatoryjnych łagodnych i średnio nasilonych stanów depresyjnych bez tendencji samobójczych. Stosowane też u chorych z przeciwwskazaniami do trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Należy zachować dużą ostrożność w stosowaniu fluoksetyny u chorych z nasilonym lękiem i niepokojem. Przydatność SSRI w leczeniu ciężkich stanów depresyjnych z myślami i tendencjami samobójczymi jest ograniczona (mogą być stosowane wyłącznie w warunkach szpitalnych).
FLUOKSETYNA Prozac kaps. 20 mg Bioxetin tabl. 20 mg Seronil kaps. 20 mg, tabl. powl. 10 mg Fluoksetyna syrop 20 mg/5 ml	ok. 90 h norfluoksetyna do 14 dni	max 80 mg w leczeniu depresji 20 mg	u części leczonych wpływ stymulujący, „odhamowujący”
FLUWOKSAMINA Fevarin tabl. 50 mg i 100 mg	ok. 15 h	max 300 mg 100-300 mg, leczenie zaczynać od 100 mg	u części chorych działanie sedatywne
PAROKSETYNA Seroxat tabl. powl. 20 mg	ok. 20 h	max 50 mg 20-50 mg, leczenie zaczynać od 20 mg	u części chorych działanie sedatywne
SERTRALINA Zoloft tabl. 50 i 100 mg; konc. do sporządzania roztworu 20 mg/ml	ok. 26 h demetylosertralina 66 h	max 200 mg leczenie zaczynać od 50 mg, zwiększać dawkę co tydzień o 50 mg	profil zrównoważony

WSKAZANIA DO STOSOWANIA SSRI:

1. Wskazania podstawowe

1. depresje o umiarkowanym i średnim nasileniu

2. inne stany depresyjne, w których są przeciwwskazania do stosowania TLPD

3. dystymia

4. zapobieganie nawrotom choroby afektywnej jednobiegunowej

2. Inne wskazania

1. zespoły natręctw

2. lęk napadowy (zapobieganie nawrotom)

3. bulimia

PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA SSRI:

1. Nadwrażliwość na dany lek

2. Okres ciąży

3. Okres karmienia piersią

4. Parkinsonizm

5. Padaczka

6. Niewydolność wątroby, nerek

7. Depresja psychotyczna

8. Potrzeba stosowania leków które wchodzą w interakcję z SSRI

9. Zachować dużą ostrożność u chorych z nasilonym lękiem, niepokojem, tendencjami samobójczymi.

OBJAWY NIEPOŻĄDANE

1. Nudności i wymioty

2. Utrata łaknienia, spadek masy ciała

3. Biegunka, dyskomfort w jamie brzusznej

4. Bóle głowy

5. Zaburzenia snu (bezsenność)

6. Lęk, niepokój, podniercenie lękowe (głównie w pierwszych dniach stosowania)

7. Akatyzja (głównie w pierwszych dniach stosowania)

8. Zaburzenia ostrości widzenia

9. Osłąbienie ejakulacji, orgazmu

POWIKŁANIA

1. Zespół serotoninowy

2. Bradykardia

3. Zespoły hipokinetyczne (parkinsonizm)

4. Dyskinezy (głównie oralne)

5. Napady drgawkowe

6. Leukopenia

7. Trombocytopenia

8. Pojawienie się objawów psychotycznych (przy leczeniu stanów depresyjnych w przebiegu schizofrenii)

ZESPÓŁ SEROTONINOWY

Terminem ty określa się przejaw wzmożonego przekaźnictwa serotoninergicznego w OUN i na obwodzie, sporadycznie obserwowany przy stosowaniu leków działających serotoninergicznie: SSRI, nieselektywnych inhibitorów MAO, tryptofanu. Ryzyko pojawienia się zespołu wzrasta przy łączeniu leków o działaniu serotoninergicznym: IMAO + tryptofan, SSRI + tryptofan, SSRI + IMAO, SSRI + klomipramina, bardzo rzadko przy SSRI + sole litu, SSRI + lewotyroksyna.

1. Objawy

1. zaburzenia świadomości, niepokój

2. mioklonie, drżenie mięśniowe

3. wzmożenie odruchów ścięgnowych i okostnowych

4. zaburzenia koordynacji ruchów

5. dreszcze, zlewne poty, hipertermia

6. drgawki

2. Postępowanie lecznicze:

1. odstawić leki które wywołąły zespół

2. podtrzymywanie podstawowych funkcji życiowych

ZATRUCIE SSRI:

1. Obraz kliniczny:

1. nudności, wymioty

2. zaburzenia świadomości

3. niepokój, niekiedy podniecenie ruchowe

4. drżenie mięśniowe

5. niekiedy drgawki

6. spadek RR, bradykardia

2. Postępowanie lecznicze:

1. podtrzymywanie podstawowych funkcji życiowych, dializa mało skuteczna

INTERAKCJE Z INNYMI LEKAMI:

SSRI są inhibitorami izoenzymów cytochromu P450, zwłaszcza CYP2D6, który uczestniczy w metabolizmie min. neuroleptyków i TLPD. Najsilniejszymi inhibitorami CYP2D6 są fluoksetyna i paroksetyna, słabszymi citalopram i sertralina, słąbym fluwoksamina.

Nazwa leku	Następstwa interakcji
Cymetydyna	wzrost stężenia cymetydyny we krwi
Fenytoina	zmniejszenie stężenia paroksetyny we krwi
Inhibitory MAO	wzmożone działanie serotoninergiczne, ryzyko zespołu serotoninowego
Klomipramina	wzmożone działanie serotoninergiczne, ryzyko zespołu serotoninowego
TLPD	zwiększenie stężenia we krwi, wzmożenie działania TLPD, w tym objawów niepożądanych
Neuroleptyki	hamowanie metabolizmu, wzrost stężenia we krwi
Tryptofan	wzmożone działanie serotoninergiczne, ryzyko zespołu serotoninowego
Warfaryna	wzrost stężenia warfaryny we krwi, nasilenie działania warfaryny
Węglan litu	wzmożone działanie serotoninergiczne, ryzyko zespołu serotoninowego

INHIBITORY MONOAMINOOKSYDAZY (IMAO)

Nieselektywne IMAO wprowadzono do lecznictwa ponad 40 lat temu: hamowały nieodwracalnie MAO-A i MAO-B. W Polsce skreślone z lekospisu w latach 70-tych (przestrzeganie ograniczeń dietetycznych, interakcje z innymi lekami, wysoka toksyczność).

Niewątpliwym postępem było wprowadzenie selektywnych inhibitorów MAO-A (moklobemid - działanie odwracalne) lub MAO-B (selegilina) w leczeniu ch. Parkinsona.

MOKLOBEMID

Aurorix tabl. 150 mg i 300 mg

Okres biologicznego półtrwania 1-2 h, w 50% wiązany przez białka osocza

Wskazania: depresje o różnej etiologii (głównie o średnim nasileniu, z obniżonym napędem psychoruchowym); zapobieganie nawrotom zaburzeń afektywnych jednobiegunowych; przydatne w zaburzeniach dystymicznych

Przeciwwskazania: okres ciąży i laktacji; stosowanie moklobemidu nie wymaga przestrzegania rygorystycznych ograniczeń dietetycznych

Dawkowanie: max 600 mg, 100-400 mg/d w 2-3 dawkach podzielonych. Dawki należy zwiększać stopniowo. Stosować nie krócej niż 4-6 tyg.

Objawy uboczne (lek nie wykazuje wyraźniejszego działania cholinolitycznego ani też wpływu na ukłąd krążenia):

1. wysychanie błon śluzowych j. ustnej

2. bóle głowy, zawroty głowy

3. senność, bezsenność

4. dyskomfort w okolicy żołądka, zaparcia

5. drżenie mięśniowe

6. nieostre widzenie

7. zmiany fazy depresyjnej w maniakalną

Interakcje:

Nazwa leku	Następstwa interakcji
klomipramina	wzmożenie działania serotoninergicznego
metoprolol	wzmożenie działania hipotensyjnego metoprololu
opioidy	nasilenie działania opioidów
cymetydyna	wydłużenie okresu biologicznego półtrwania moklobemidu
ograniczenia dietetyczne	nie są niezbędne

CZTEROPIERŚCIENIOWE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE

Mianseryna

Lek przeciwdepresyjny o średniej sile działania wskazany głównie u chorych, u których są przeciwwskazania do TLPD (nie wywiera wpłuwu cholinolitycznego i wyraźniejszego działania na narząd krążenia). Słabe działanie anksjolityczne, średnie działanie „odhamowujące” (wzmagające napęd). Biologiczny okres półtrawania ok. 20 h.

Interakcje:

1. Działa synergicznie z lekami o działaniu hamującym na OUN.

2. Nie podawać z niewybiórczymi inhibitorami MAO (podawanie mianseryny należy rozpocząć dopiero po 2-tygodniowej przerwie od momentu odstawienia niewybiórczych inhibitorów MAO).

Działanie niepożądane:

1. Obserwowano w rzadkich przypadkach: skazy krwotoczne, drgawki, hipomanię, hipotonię, zaburzenia czynności wątroby (w razie wystąpienia żółtaczki przerwać leczenie), bóle stawowe, obrzęki, ospałość w pierwszych dniach leczenia.

2. Zaparcia, suchość w jamie ustnej, niewyraźne widzenie

3. Podczas leczenia może wystąpić granulocytopenia (agranulocytoza) w postaci takich objawów jak: bóle gardła, zapalenie jamy ustnej i gardła, gorączka - należy wówczas przerwać leczenie i oznaczyć liczbę leukocytów. Zwykle obserwowano powyższe objawy u chorych w podeszłym wieku (po 4-6 tyg. leczenia). Po przerwaniu leczenia reakcje tego typu ustępowały.

Dawkowanie:

Początkowo 30-40 mg/d w dawkach podzielonych, następnie stopniowo można zwiększać, dostosowując dawki do stanu klinicznego chorego. Zwykle optymalna dawka terapeutyczna wynosi 60-90 mg/d. Maksymalna dawka dobowa wynosi 180 mg/d.

Preparaty: Lerivon tabl. 10, 30 i 60 mg; Mianserin tabl. 10 mg

Mirtazapina

Stosowany w depresji o nasileniu umiarkowanym i ciężkim, szczególnie w depresji z towarzyszącym lękiem i zaburzeniami snu. Jest skuteczna i dobrze tolerowana w leczeniu zespołu stresu pourazowego, pierwotnego zespołu lękowego, ośrodkowego bólu poudarowego, a także całego szeregu zaburzeń depresyjnych, w tym dystymii, nawracającej krótkotrwałej depresji, choroby afektywnej sezonowej, zespołu napięcia przedmiesiączkowego i depresji okresu menopauzy. Biologiczny okres półtrwania wynosi 20-40 h, co pozwala na stosowanie leku w jednej dawce dobowej.

Interakcje:

1. Uważa się, że ryzyko występowania interakcji pomiędzy mirtazapiną a innymi lekami jest niewielkie ze względu na to, że jedynie łagodnie hamuje ona aktywność układu cytochromu P-450.

2. Leku nie należy podawać pacjentom przyjmującym aktualnie inhibitory monoaminooksydazy lub takim, którzy przyjmowali IMAO w okresie ostatnich 2 tyg.

Działanie niepożądane:

1. Podczas krótkoterminowych (5 do 6 tyg.) kuracji mirtazapiną najczęściej spotykanymi działaniami niepożądanymi są: suchość w ustach, senność/sedacja, zwiększenie apetytu oraz przyrost masy ciała.

2. W rzadkich przypadkach mogą wystąpić: niedociśnienie (ortostatyczne), mania, napady drgawkowe, drżenie, drgawki kloniczne, obrzęki i towarzyszący przyrost masy ciała, ostry zanik szpiku kostnego (eozynofilia, granulocytopenia, agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna i małopłytkowość), zwiększenie aktywności aminotransferaz, zaparcia, nudności.

Dawkowanie:

Dawka początkowa 15 mg/d. Dawkę tę można następnie stopniowo zwiększać w zależności od indywidualnych potrzeb. Korzystniejsze może być rozpoczynanie kuracji od dawki 30 mg/d, ponieważ pozwala to na szybszą poprawę zaburzeń snu, a przy tym nie wpływa na profil tolerancji. Maksymalna dawka wynosi 45 mg/d. Zaleca się przyjmowanie mirtazapiny w jednej dawce wieczornej.

Preparaty: Remeron tabl. 30 i 45 mg

INHIBITORY WYCHWYTU ZWROTNEGO SEROTONINY I NORADRENALINY

Wenlafaksyna

Wewnątrzszpitalne i ambulatoryjne leczenie zaburzeń depresyjnych, także połączonych z dolegliwościami lękowymi. Wenlafaksyna jest mieszaniną racemiczną dwóch aktywnych enancjomerów. Zarówno wenlafaksyna, jak i jej główny aktywny metabolit - O-demetylowenlafaksyna to silne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny oraz słabe inhibitory wychwytu zwrotnego dopaminy. Po podaniu jednorazowym i w przypadkach stosowania przewlekłego zmniejszają reaktywność -adrenergiczną. T1/2 wenlafaksyny wynosi 5 h, O-demetylowenlafaksyny 11 h. Wiązanie z białkami osocza ok. 30%.

Interakcje:

1. Zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania cymetydyny

2. nie stosować wenlafaksyny jednocześnie z lekami przeciwdepresyjnymi z grupy inhibitorów monoaminooksydazy (MAOI) ani w przypadkach, gdy stosowano MAOI w ciągu ostatnich 2 tyg. poprzedzających terapię wenlafaksyną

3. Należy zachować ostrożność w przypadku stosowania innych leków wpływających na OUN.

Działanie niepożądane:

1. zaczerwienienie skóry, odczyny alergiczne, bóle głowy,

2. dyskomfort w nadbrzuszu, brak apetytu, zaparcia, wzdęcia, nudności, wymioty, zwiększenie masy ciała

3. wahania nastroju, lęki, zawroty głowy, zaburzenia snu, osłabienie libido, niemoc płciowa, zaburzenia ejakulacji i orgazmu, osłabienie, senność

4. drżenie mięśniowe, poty, suchość w ustach, mrowienie, pieczenie skóry, zaburzenia widzenia, drgawki (nie obserwowano drgawek u osób leczonych preparatem o przedłużonym uwalnianiu)

5. hipotonia ortostatyczna, wzrost ciśnienia tętniczego, zwiększenie stężenia cholesterolu, odwracalne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych.

6. Po przedawkowaniu: senność, drgawki, tachykardia lub bradykardia, śpiączka. Brak specyficznego antidotum, hemodializa jest nieskuteczna, należy stosować leczenie objawowe.

Dawkowanie:

Lek stosowany jest p.o. w trakcie lub po posiłku, zalecana dawka u dorosłych wynosi 75 mg/d w 2 dawkach podzielonych, po kilku tyg. leczenia dawka może zostać zwiększona do 150 mg/d w 2 dawkach. W przypadku preparatów o przedłużonym uwalnianiu początkowo stosować 75 mg raz na dobę, w razie braku poprawy - 150 mg lub 225 mg raz na dobę; tabletki połykać w całości. Lek należy odstawiać stopniowo w ciągu 2-3 tyg.

Preparaty: Efectin tabl. 37.5 i 75 mg; kaps. o przedłużonym uwalnianiu Effectin ER150 lub Efectin ER 75

Milnacypran

Działa przeciwdepresyjnie i słabo uspokajająco, normalizuje zaburzenia snu i skraca okres zasypiania oraz zmniejsza liczbę przebudzeń w nocy i wydłuża całkowity czas trwania snu. Nie wpływa na czynności poznawcze. Nie wpływa również na przewodnictwo w m. sercowym oraz nie powoduje zmian jego repolaryzacji. T1/2 wynosi ok. 8 h.

Interakcje:

1. Podczas jednoczesnego stosowania z solami litu, niewybiórczymi inhibitorami MAO bądź inhibitorami MAO-A istnieje ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. W razie jego wystąpienia natychmiast przerwać podawanie milnacypranu.

2. Podczas jednoczesnego stosowania z inhibitorami MAO-B występuje ryzyko nagłego wzrostu RR. Po zakończeniu leczenia niewybiórczymi inhibitorami MAO lub wybiórczymi inhibitorami MAO-B zachować 2 tygodnie przerwy przed podaniem milnacypranu, a po zakończeniu leczenia milnacypranem nie stosować inhibitorów MAO przez tydzień.

3. Z sumatryptanem zwiększone ryzyko wzrostu RR i skurczu tętnic wieńcowych - nie stosować sumatryptanu przez tydzień po zakończeniu leczenia milnacypranem.

4. Lek osłabia działanie przeciwnadciśnieniowe klonidyny.

5. Z podawanymi i.v., s.c. lub podjęzykowo sympatykomimetykami zwiększone ryzyko nagłego wzrostu RR i wystąpienia zaburzeń rytmu serca (w razie konieczności zmniejszyć dawkę sympatykomimetyku), z podawaną pozajelitowo digoksyną ryzyko wystąpienia efektu hemodynamicznego.

6. Mimo że nie stwierdzono interakcji z alkoholem, zaleca się unikanie spożywania napojów alkoholowych podczas leczenia milnacypranem.

Działanie niepożądane:

Występują zazwyczaj tylko 1-2 tyg. po rozpoczęciu leczenia.

1. Zawroty głowy, nadmierne pocenie się, lęk, uderzenia gorąca, utrudnienia w oddawaniu moczu.

2. Rzadko: nudności, wymioty, suchość w ustach, zaparcie, uczucie kołatania serca. Może również wystąpić zespół serotoninowy w przypadku stosowania z niektórymi lekami i niemające znaczenia klinicznego zwiększenie aktywności aminotransferaz.

Dawkowanie:

P.o. 50 mg 2 razy na dobę (rano i wieczorem), najlepiej podczas posiłku.

Preparaty: Ixel kaps. 25 i 50 mg.

INHIBITORY WYCHWYTU ZWROTNEGO NORADRENALINY

Reboksetyna

Pochodna morfoliny, silny, wybiórczy inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny. W niewielkim stopniu wpływa na zwrotny wychwyt serotoniny, nie wpływa na wychwyt dopaminy. Nie ma znaczącego powinowactwa do receptorów adrenergicznych oraz muskarynowych. T1/2 wynosi 13 h. U osób w podeszłym wieku lub z niewydolnością nerek albo wątroby T1/2 ulega 2-3-krotnemu wydłużeniu.

Interakcje:

1. Nie stosować jednocześnie z inhibitorami MAO, azolowymi lekami przeciwgrzybiczymi, antybiotykami makrolidowymi, fluwoksaminą ani innymi lekami hamującymi aktywność cytochromu P-450.

2. Ostrożnie w skojarzeniu lekami o małym indeksie terapeutycznym metabolizowanymi przez CYP3A4 i CYP2D6 (m.in. niektóre leki przeciwarytmiczne, przeciwpsychotyczne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, cyklosporyna).

3. W skojarzeniu z alkaloidami sporyszu może nastąpić wzrost ciśnienia krwi, a stosowana łącznie z diuretykami może nasilić ich efekt hipokaliemiczny. Nie nasila wpływu alkoholu na czynności poznawcze.

Działanie niepożądane:

Suchość błony śluzowej jamy ustnej, zaparcie, bezsenność, nadmierne pocenie się, zawroty głowy. Rzadziej objawowy częstoskurcz, hipotonia ortostatyczna, parestezje, utrudnione oddawanie moczu u mężczyzn, impotencja.

Dawkowanie:

P.o. Dorośli zwykle 4 mg 2 razy na dobę, maksymalnie do 12 mg/d. U chorych z niewydolnością nerek lub wątroby 2 mg 2 razy na dobę, w razie dobrej tolerancji dawkę można zwiększyć.

Preparaty: Edronax, tabl. 4 mg

ATYPOWE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE

Trazodon

Stany depresyjne o różnej etiologii, w tym depresja przebiegająca z niepokojem. Zmniejsza zahamowanie psychomotoryczne, korzystnie wpływa na nastrój, działa przeciwlękowo i przywraca fizjologiczny rytm snu.

Interakcje:

1. Może nasilać działanie leków zwiotczających mięśnie szkieletowe oraz wziewnych leków znieczulających.

2. Z pochodnymi fenotiazyny może nasilać działanie hipotensyjne. Równoległe podawanie z guanetydyną, prazosyną, hydralazyną lub pochodnymi fenotiazyny zwiększa ryzyko zaburzeń erekcji.

3. Może zwiększać stężenie we krwi digoksyny i fenytoiny oraz nasilać działanie alkoholu, barbituranów i innych leków działających na OUN.

4. Nie stosować w skojarzeniu z inhibitorami MAO i przez 2 tyg. od ich odstawienia.

Działanie niepożądane:

1. Senność, uczucie zmęczenia, bóle i zawroty głowy, osłabienie, nudności, suchość błon śluzowych jamy ustnej.

2. Sporadycznie: bezsenność, brak apetytu, wymioty, zaparcia lub biegunka, leukopenia o niewielkim nasileniu, obniżenie ciśnienia, zmniejszenie koncentracji, splątanie, wysypka skórna oraz zespół serotoninergiczny (zwłaszcza podczas stosowania trazodonu w skojarzeniu z innymi lekami psychotropowymi).

3. Rzadko: zaburzenia rytmu serca, zaburzenia przewodnictwa, zmiany morfologii krwi (leukopenia, małopłytkowość i niedokrwistość) oraz zaburzenia czynności wątroby. Priapizm (w razie jego wystąpienia należy zaprzestać stosowania leku).

4. Trazodon nie hamuje przewodnictwa dopaminergicznego w mózgu i nie nasila objawów psychotycznych u chorych na schizofrenię. Częstość działań niepożądanych związanych z działaniem cholinolitycznym (np. suchość w jamie ustnej) jest zbliżona do częstości działań związanych z przyjmowaniem placebo.

5. Przedawkowanie: senność, utrata świadomości, nudności, wymioty, suchość błon śluzowych jamy ustnej, zaburzenia oddychania, drgawki, zmiany w EKG; stosować płukanie żołądka i leczenie objawowe.

Dawkowanie:

Podawać po posiłku, leczenie powinno trwać przynajmniej miesiąc. Pierwszą dawkę leku najlepiej podać wieczorem przed snem. Zwykle 150-300 mg raz na dobę lub w 2 dawkach podzielonych. W zależności od potrzeby stosuje się dawki 75-600 mg/dobę. U osób w podeszłym wieku konieczne może być zmniejszenie dawek.

Preparaty: Trittico CR tabl. o przedł. działaniu 75 mg i 150 mg

Tianeptyna

Lek o działaniu przeciwdepresyjnym, anksjolitycznym i redynamizującym. Wybiórczo zwiększa wychwyt zwrotny serotoniny w neuronach kory mózgowej i hipokampa, pobudza aktywność elektryczną komórek piramidowych w hipokampie, przyspiesza odzyskanie przez nie aktywności po funkcjonalnym zahamowaniu. Tłumi reakcje osi podwzgórze-przysadka mózgowa-nadnercza, wzmagając odporność na stres i zmniejszając jego szkodliwe następstwa. Poprawia uwagę, pamięć, i procesy uczenia się. Nie działa sedatywnie i psychostymulująco. Nie powoduje uzależnienia. T1/2 wynosi 2,5 h. U pacjentów w podeszłym wieku i(lub) z niewydolnością nerek t1/2 eliminacji wzrasta o ok. 1 h.

Interakcje:

Nie stosować z nieselektywnymi inhibitorami MAO.

Działanie niepożądane:

1. W niektórych przypadkach obserwowano: bóle brzucha, nudności, osłabienie, wymioty, zaparcia, suchość błony śluzowej jamy ustnej, utratę apetytu, bóle mięśniowo-stawowe, zawroty i bóle głowy, bezsenność lub senność, kołatania serca, drżenia mięśni, utrudnienie oddychania.

Dawkowanie:

Dorośli: p.o. zwykle podaje się 37,5 mg/d w 3 dawkach podzielonych przed posiłkami. U chorych w wieku po 70. rż. i(lub) z niewydolnością nerek dawkę należy zmniejszyć do 25 mg/d w 2 dawkach podzielonych. Lek stosuje się co najmniej przez 6 mies.

Preparaty: Coaxil tabl. 12.5 mg

NEUROLEPTYKI

W leczeniu stanów depresyjnych zwłaszcza z dużym lękiem, niepokojem, urojeniami znajdują zastosowanie niektóre leki neuroleptyczne. Leczenie neuroleptykami jest zazwyczaj wstępem do kuracji lekami przeciwdepresyjnymi; po kilkunastu dniach stosowania neuroleptyków dołącza się średnie dawki leków przeciwdepresyjnych.

Nazwa preparatu	Zakres dawek dobowych		Uwagi
		w monoterapii depresji		w połączeniu z TLPD
CHLORPROTIKSEN Chlorprothixen tabl. 15 mg i 50 mg	200-400 mg	-	Należy unikać łączenia z TLPD ze względu na potenacjalizację działania cholinolitycznego.
FLUPENTIKSOL Fluanxol tabl. 0.5 mg i 3 mg	1-3 mg	-
LEWOMEPROMAZYNA Tisercin tabl. 25 mg, amp. 25 mg/ml	100-300 mg	50-150 mg	W małych dawkach (25-50 mg), stosowana również do korekty zaburzeń snu.
PERAZYNA Perazyna tabl. 25 i 100 mg Pernazinum tabl. 25 i 100 mg Taxilan amp. 50 mg/2 ml	-	100-300 mg	Lek nie wykazuje wpływu przeciwdepresyjnego, przydatna w terapii skojarzonej depresji psychotycznej z lękiem i niepokojem.
SULPIRYD Sulpiryd kaps. 50 mg, 100 mg, tabl. 200 mg, syrop 25 mg/5 ml, 100 mg/5 ml amp. 100 mg/2 ml	200-400 mg	100-300 mg
TIORYDAZYNA Thioridazin draż. 10 mg, 25 mg, 100 mg Thioridazin prolong. - tabl. o przedłużonym uwalnianiu 200 mg	200-400 mg	-	Należy unikać łączenia z TLPD ze względu na potencjalizację niekorzystnego wpływu na układ krążenia.

2003-04-28 15:34 Created by Roman Stefański

http://www.mediclub.pl/club/wm/bsx?RequestID=READMSG&mbox=INBOX&ID=195&part=1&uid=2c63e99d2fcd1fea0884adc2144e27da

1

---