Niedokrwistości

Niedokrwistość - stan zmniejszonej masy krążących krwinek czerwonych, która w prawidłowych warunkach jest utrzymywana w pewnych granicach przez regulacyjny mechanizm zwrotny produkcji erytropoetyny.

Jest to zmniejszenie stężenia hemoglobiny, hematokrytu lub liczby erytrocytów poniżej wartości prawidłowych:

• Hemoglobina (Hb) < 14.0 g/dl (M) < 12.0 g/dl (K)

• Hematokryt (Ht) < 40% (M) < 37% (K)

• Erytrocyty < 4.3 mln/ul (M) < 3.9 mln/ul (K)

Erytropoeza podlega zwrotnej regulacji zależnej od tlenu przez hematopoetyczny czynnik wzrostu - erytropoetynę, która wytwarzana jest głównie w nerkach (do 90%), a także w wątrobie (do 10%). Fizjologicznym bodźcem do wytwarzania erytropoetyny jest niedobór O2

• Stosunek erytropoezy do granulopoezy w warunkach prawidłowych wynosi 1:3

• Prawidłowy czas rozwoju od proerytroblasta do retikulocyta wynosi 5 dni

• Czas przeżycia erytrocytu wynosi ok.120 dni

Niezbędne składowe erytropoezy:

• Żelazo (jego brak stanowi 80% wszystkich niedokrwistości!)

• Witamina B12 i kwas foliowy (niedokrwistości megaloblastyczne)

Zwiększone stężenie erytropoetyny stwierdza się w:

• Układowym niedoborze tlenu (niedokrwistości, niewydolności krążeniowe i oddechowe)

• Miejscowym niedoborze tlenu (torbiele nerek, wodonercze)

• Nadnerczaku i innych nowotworach (paranowotworowe wytwarzanie erytropoetyny)

Zmniejszone stężenie erytropoetyny występuje w:

• Czerwienicy prawdziwej (proliferacja nowotworowa w erytropoetyny)

W niedokrwistościach można ocenić wydolność szpiku na podstawie retikulocytów we krwi obwodowej i erytroblastów w szpiku

• Niedokrwistość hiperregeneracyjna: liczba retikulocytów i erytroblastów jest zwiększona

• Niedokrwistość hipo- lub aregeneracyjna: liczba retikulocytów i erytroblastów jest zmniejszona

RDW - oznacza szerokość rozkładu objętości krwinek czerwonych

• Wskaźnik ten podają jedynie bardziej złożone analizatory hematologiczne. Jest on liczbowym wykładnikiem stopnia anizocytozy erytrocytów czyli różnicowania ich wielkości.

• RDW - CV - jest oceniany na wysokości 1 SD wartości MCV i jego norma wynosi 12-14%.

• RDW - SD - stanowi bezpośredni pomiar szerokości rozkładu objętości erytrocytów mierzony na poziomie obejmującym 80% populacji krwinek czerwonych. Jego norma wynosi 42 +/- 5m3.

Klasyfikacja niedokrwistości w zależności od wskaźnika MCV

1. Normocytowe 80 - 100 fl

• wczesny niedobór żelaza

• ostra utrata krwi

• niedokrwistość chorób przewlekłych

• choroby nerek

• mieszane niedobory (żelazo, kwas foliowy, wit. B12)

• anemia aplastyczna

• aplazja czerwonokrwinkowa

• anemia syderoblastyczna

2. Mikrocytowi MCV < 80 fl Ⴍ RDW

• niedokrwistość z niedoboru żelaza

• talasemia major

• anemia syderoblastyczna

• niedokrwistość chorób przewlekłych

• ၡ/ၢ talasemia (N RDW)

3. Makrocytowe MCV > 100 fl

• niedobór kwasu foliowego

• niedobór witaminy B12

• choroby wątroby

• anemia syderoblastyczna

• zespoły mielodysplastyczne

• niedoczynność tarczycy

Najczęstsze niedokrwistości w praktyce lekarza ogólnego

• niedokrwistości wtórne towarzyszące chorobom przewlekłym (zapalnym, nowotworowym, chorobom innych narządów)

• niedokrwistość z niedoboru żelaza (syderopeniczna)

• niedokrwistość Addisona-Biermera

• niedokrwistości polekowe

Przyczynowy podział niedokrwistości

1. Niedokrwistości pokrwotoczne

2. Niedokrwistości niedoborowe

3. Niedokrwistości hemolityczne

4. Niedokrwistości hipo- i aplastyczne

5. Niedokrwistości wtórne

Utrata erytrocytów

• Niedokrwistości pokrwotoczne

• Niedokrwistości hemolityczne

Zmniejszenie lub zaburzenie erytropoezy w szpiku

• Niedokrwistości niedoborowe

• Niedokrwistości hipo- i aplastyczne

• Niedokrwistości wtórne

Niedokrwistości - podział ze względu na stężenie Hb g/dl

• Łagodna Hb10 - 12(13,5)

• Umiarkowana Hb 8 - 9,9

• Ciężka Hb 6,5 - 7,9

• Zagrażająca życiu Hb <6,5

Niedokrwistości - objawy kliniczne

• Osłabienie i męczliwość

• Upośledzenie koncentracji uwagi

• Bóle i zawroty głowy

• Tachykardia (w ciężkiej postaci)

• Bladość skóry i błon śluzowych

Zależą od:

• Nasilenia niedokrwistości

• Szybkości narastania niedokrwistości

• Rodzaju niedokrwistości

• Wieku

• Stanu układu krążenia przed wystąpieniem niedokrwistości

• Chorób towarzyszących

Niedokrwistość pokrwotoczna

1. Ostra

• Najczęściej krwotoki pourazowe

• Krwotoki z żylaków przełyku, wrzodu trawiennego, z przyczyn ginekologiczno-położniczych

Objawy: Zależą od ilości utraconej krwi

>750 ml: obniżenie OCŻ, objętości wyrzutowej serca, oporu obwodowego i ciśnienia tętniczego

>1500 ml: wstrząs hipowolemiczny

Morfologia krwi

• Hb i Ht - początkowo prawidłowe, następnie zmniejszenie w ciągu 36 h ze szczytem po 4-5 dniach

• Retikulocytoza zwiększona: szczyt 7 - 10 doba po krwawieniu

• Obecność erytroblastów we krwi

• Hiperleukocytoza 10 000 - 30 000/ul

• Zwiększenie liczby płytek krwi

2. Przewlekła - Niedokrwistość z niedoboru żelaza

(NS - niedokrwistość syderopeniczna)

Żelazo w organizmie człowieka

• Żelazo hemoglobiny - 2500 mg (65%)

• Żelazo zapasowe - 1000 mg (25%)

Dzienne zapotrzebowanie na żelazo (Przy założeniu, że tylko 10% dawki ulega przyswojeniu)

• Kobiety w wieku rozrodczym - 20 mg

• Kobiety w ciąży - 30 mg

• Kobiety po menopauzie - 10 mg

• Mężczyźni - 10 mg

• Niemowlęta - 10 mg

• Dzieci - 5 mg

Gospodarka żelaza w ustroju

• Żelazo pokarmowe Fe3+ redukowane w żołądku do Fe2+ przez kwas solny i reduktazę Fe (DCYTB)

• Wchłanianie żelaza w początkowym odcinku jelita cienkiego przy udziale białka DMT1 (divalent metal transporter 1)

• Uwalnianie do krwi z enterocytów kontrolowane przez ferroportynę a przy udziale hefastyny utlenione do Fe3+ i wbudowane do białek transportujących - transferyny i laktoferryny

• Przy nadmiarze lub wystarczającej ilości żelaza w ustroju wchłanianie maleje, część Fe zostaje wbudowana do enterocytów lub transportowana do monocytów/makrofagów i wiąże się z białkiem zapasowym apoferrytyną tworząc ferrytynę

• Kompleks transferyna - żelazo łączy z receptorem transferynowym na powierzchni komórek prekursorowych głównie proerytroblastach, Fe uwolnione z kompleksu zostaje zużyte do budowy hemu

Głównym regulatorem homeostazy żelaza w ustroju jest hepcydyna!!!

Główne przyczyny niedoboru żelaza:

I. Utrata krwi

1. krwawienie z przewodu pokarmowego:

• rak żołądka

• rak jelita grubego

• choroba wrzodowa

• żylaki przełyku, odbytu

• wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• polipy, uchyłki

• choroby pasożytnicze

2. krwawienie z dróg rodnych:

• obfite miesiączki

• mięśniaki macicy

• zaburzenia hormonalne

• nowotwory

• poronienia

3. skazy krwotoczne:

• hemofilia

• małopłytkowość

• choroba Rendu-Oslera

4. inne

• krwiomocz

• krwioplucie

• krwawienie z nosa

• nadmierna eksploatacja krwiodawców

II. Upośledzenie wchłaniania

• stan po resekcji żołądka

• przepuklina roztworu przełykowego

• przewlekłe biegunki

• zespół złego wchłaniania

• nieżyt zanikowy błony śluzowej żołądka

III. Zwiększone zapotrzebowanie na żelazo

• liczne ciąże i porody

• okres laktacji

• okres szybkiego wzrostu

IV. Niedostateczny dowóz żelaza

• dieta uboga w żelazo

• zaburzenia łaknienia

V. Postać samoistna - brak określonej przyczyny?

Oporna na leczenie niedokrwistość z niedoboru żelaza

• Choroba wrodzona, dziedziczona autosomalnie, recesywnie

• Przyczyna sprawcza - mutacja genu TMPRSS6 powodująca zwiększoną ekspresję hepcydyna

Okresy niedoboru żelaza

• Przedutajony - niedobór żelaza w puli magazynowej

• Utajony - okres niedoboru żelaza w erytropoezie bez niedokrwistości. Zmniejszone stężenie żelaza w szpiku kostnym i w surowicy.

• Jawny - niedokrwistość z braku żelaza

Klinika

Objawy ze strony skóry i błon śluzowych:

• zaklęśnięcie płytki paznokciowej, łamliwość włosów i paznokci, wysuszenie skóry

• Język blady, atroficzny, piekący

• Dysfagia

• Zajady w kącikach ust

Ogólne objawy niedokrwistości:

• Osłabienie

• Zmniejszona tolerancja wysiłku

• Bóle głowy, osłabienie koncentracji

• Stenokardia

• Chromanie przestankowe

Następstwa niedoboru Fe u ciężarnej:

• przedwczesny poród

• mała waga urodzeniowa

• śmierć dziecka

• ciężki niedobór Fe u dziecka

• przerost łożyska

• nadciśnienie u matki

Badania laboratoryjne:

• Spadek poziomu HB, Ht, erytrocytów

• Morfologia erytrocytów: poikilocytoza (nieregularne kształty, aniozocytoza (różne wielkości erytrocytów))

• Mikrocytoza - Ż MCV

• Niedobarwliwość - Ż MCH, Ż MCHC

• Liczba płytek krwi - prawidłowa lub zwiększona

Badania skriningowe:

- stężenie Hb

- MCV

- wskaźnik wysycenia transferyny

- odsetek niedobarwliwych erytrocytów

- zawartość hemoglobiny w retykulocytach (CHr)

Badania diagnostyczne

- stężenie ferrytyny w surowicy

- ocena złogów żelaza w szpiku

- stężenie rozpuszczalnego receptora dla transferyny w surowicy (sTfR)

Diagnostyka przyczyny NS

• Badanie ginekologiczne

• Kał na krew utajoną i pasożyty

• Badanie per rectum

• Badanie endoskopowe przewodu pokarmowego

Niedokrwistość chorób przewlekłych
Anaemia of chronic disease (ACD)

Niedokrwistość występująca u chorych z pobudzeniem układu immunologicznego związanym z procesem zapalnym, która charakteryzuje się zmniejszoną produkcją erytrocytów, małą liczbą retikulocytów, małym stężeniem żelaza i transferyny, ale zwiększonym stężeniem ferrytyny.

• Druga pod względem częstości niedokrwistość na świecie

• Częstość ACD rośnie z wiekiem

Stany związane z niedokrwistością chorób przewlekłych

1. Przewlekłe zakażenia:

• płuc

• bakteryjne zapalenie wsierdzia

• dróg rodnych u kobiet

• dróg moczowych

• kości i stawów

• otrzewnej

1. Choroby nowotworowe

2. Przewlekłe stany zapalne:

• RZS

• SLE

• rozległe oparzenia

• choroba reumatyczna

• wrzodziejące zap. jelita grubego

• choroba Crohna

• uszkodzenie poalkoholowe

• przewlekłe zapalenie

1. Choroby wątroby

Zaburzenia metabolizmu żelaza w ACD

• Zmniejszenie stężenia Fe w surowicy

• Zmniejszenie CZWŻ i wskaźnika wysycenia

• Zwiększone lub prawidłowe zapasy żelaza

Patogeneza:

Zmniejszenie produkcji erytrocytów w szpiku

• Zmniejszenie dostępności żelaza dla erytropoezy (uwalnianie laktoferyny przez granulocyty, wzrost produkcji apoferrytyny, zwiększona ekspresja hepcydyny hamującej wchłanianie żelaza z dwunastnicy i uwalniania żelaza z makrofagów)

• Upośledzenie odpowiedzi linii erytropoetycznej na erytropoetynę - zmniejszenie ekspresji receptorów dla epo

• Zmniejszenie wytwarzania erytropoetyny w nerkach

• Bezpośrednie upośledzenie różnicowania i proliferacji komórek progenitorowych linii erytropoetycznej

Skrócenie czasu przeżycia erytrocytów

• Przedwczesne niszczenie erytrocytów przez pobudzone monocyty/makrofagi i wzmożoną ich fagocytozę

Niedokrwistość w chorobach przewlekłych - ACD

• Łagodna/umiarkowana

• Normocytowa/mikrocytowa

• Normochromiczna/hipochromiczna

Różnicowanie




ACD

• Fe Ⴏ

• TIBC Ⴏ

• Ferrytyna N lub Ⴍ

• sTfR N lub Ⴍ

• Zapasy żelaza w szpiku N lub Ⴍ

NS

• Fe Ⴏ Ⴏ

• TIBC Ⴍ

• Ferrytyna Ⴏ

• sTfR Ⴍ

• Zapasy żelaza w szpiku Ⴏ

---