Hematopatologia 27, IV rok, Patomorfologia


Hematopatologia

Niedokrwistości

Mechanizm niedokrwistości

Zmniejszona produkcja erytrocytów

Wzrost niszczenia erytrocytów - anemia hemolityczna

Wzrost utraty erytrocytów - anemia pokrwotoczna

1.Zaburzenia proliferacji
i różnicowania komórek macierzystych - anemia aplastyczna

2. Zaburzeni w proliferacji
i różnicowania komórek liniowo ukierunkowanych

a) upośledzenia syntezy DNA

- spadek poziomu witaminy B12 - anemia megaloblastyczna

- spadek kwasu foliowego - jw.

b) upośledzenie syntezy hemoglobiny - anemia mikrocytarna

- spadek poziomu żelaza - anemia syderopeniczna

- spadek syntezy globiny - talasemia α lub β

c) mechanizm złożony

- anemia syderoplastyczna

- anemia chorób przewlekłych

1.Zaburzenia wewnątrzkrwinkowe

a) błonowe - sferocytoza

b) enzymatyczne

- niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej - fawizm

- niedobór kinazy pirogronianowej

c) hemoglobinopatie - anemia sierpowatokrwinkowa

d) porfirie

2.Zaburzenia zewnątrzkrwinkowe

a) mechaniczne

- hemoglobinuria marszowa

- mikroangiopatyczne (DIC)

- hemolityczne

b) działanie chemikaliów, drobnoustrojów

c) efekt hipersplenizmu
oraz autoprzeciwciał (AIHA)

1.Ostra

2.Przewlekła

Objawy niedokrwistości występujące niezależnie od jej etiologii (efekty niedotlenienia):

- szum w uszach, bóle głowy

- bladość wewnętrznych powierzchni dłoni

- bóle wieńcowe (dusznica bolesna)

- czynnościowy szmer skurczowy

- parestezje

- zaburzenia hormonalne

- obniżenie libido

- zaburzenia potencji

- bezsenność, zaburzenia pamięci i koncentracji

- tachykardia i tachypnoe

Niedokrwistość syderopeniczna

- efekt niedoboru żelaza w organizmie niezależnie od jego przyczyny

- typowe objawy (dotyczą głównie komórek nabłonkowych, które szybko się mnożą):

- szpik bogatokomórkowy z zahamowaniem dojrzewania na poziomie normoblastu polichromatycznego

Niedokrwistośc aplastyczna (anemia aplastica)

- niewydolność układu krwiotwórczego związana z aplazją lub hipoplazją szpiku kostnego,
z pancytopenią obwodową, bez współistniejącej choroby nowotworowej lub mielodysplazji

- przyczyny

- objawy to efekty pancytopenii

- szpik ubogokomórkowy, „pusty” (tkanka tłuszczowa zastępuje komórki hematopoetyczne)

- hepatosplenomegalia

Niedokrwistość megaloblastyczna

- związana z obecnością dużych krwinek czerwonych, silniej obładowanych hemoglobiną i z dużą ilością cytoplazmy (megaloblastów)

- najczęstsza przyczyna to niedobór witaminy B12 i kwasu foliowego

- choroba Addisona Biermera - zaburzenie wchłaniania witaminy B12 w przewlekłym autoimmunologicznym zapaleniu błony śluzowej żołądka typu A (efekt działania autoprzeciwciał klasy IgG - przeciw komórkom okładzinowym, przeciw czynnikowi wewnętrznemu Castle'a
oraz przeciw kompleksowi witamina B B12-IF)

-objawy

- obraz szpiku kostnego

Niedokrwistość hemolityczna

- efekt nadmiernego niszczenia erytrocytów na drodze hemolizy

- objawy

- główne przyczyny

Przyczyna

Przykład

Uszkodzenia krwinki z zewnątrz

- autoimmunologiczne

- alloimmunologiczne

- mechaniczne

- mikroangiopatie

- AIHA wywołana przez IgG lub IgM

- choroba hemolityczna noworodków i reakcja poprzetoczeniowa

- protezy w układzie sercowo-naczyniowym

- toksyny i związki chemiczne

Wewnętrzny defekt błony lub struktur podporowych krwinki

- wrodzona sferocytoza

- wrodzona eliptocytoza

- nocna napadowa hemoglobinuria

Zaburzenia enzymatyczne

- niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

- niedobór kinazy pirogronianowej

Hemoglobinopatie

Zaburzenia struktury krwinki

Zaburzenia ilościowe

- niedokrwistość sierpowatokrwinkowa

- talasemie

- anemia normoblastyczna lub niedobarwliwa

- zmienione kształty erytrocytów

- retikulocytoza

- erytroblasty we krwi obwodowej

- nasilenie erytropoezy szpikowej (aż do zmian radiologicznych w kościach pokrywy czaszki
i erytropoezy w śledzionie i wątrobie)

Sferocytoza wrodzona

- niedokrwistość mikrocytowa, hiperchromiczna (małe nadbarwliwe sferocyty)

- choroba genetyczna (cecha autosomalna dominująca)

- efekt niedoboru białek strukturalnych (spektryny i anykryny) oraz lipidów błonowych
w krwinkach czerwonych

- nieznaczna hemoliza ( okrągłe krwinki są za duże w stosunku do drobnych kapilar śledziony) powoduje wzrost erytropoezy

- częste objawy (poza wynikającymi z niedokrwistości)

Niedokrwistości z niedoborów enzymatycznych erytrocytów

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

- druga (po cukrzycy) najczęstsza choroba dziedziczna

- czynniki wyzwalające hemolizę

- powoduje ostre epizody wewnątrznaczyniowej hemolizy (fawizm) lub przewlekłą hemolizę o małym nasileniu

- napad hemolizy hemoglobinemia + hemoglobinuria + anemia + retikulocytoza

- w erytrocytach ciałka Heinza (produkty denaturacji hemoglobiny), ale! tylko w okresach hemolizy

Niedobór kinazy pirogronianowej

- najczęstszy wrodzony defekt glikolizy

- cecha dziedziczona autosomalnie recesywnie

- przewlekła miernie nasilona niedokrwistość ze splenomegalią od dzieciństwa

- obecne akantocyty - obkurczone erytrocyty z wypustkami

Niedokrwistość chorób przewlekłych (ACD)

- anemia występująca w chorobach o wielomiesięcznym przebiegu, np. chorobach nowotworowych, RZS, toczniu układowym

- prawdopodobnie efekt zwiększonego magazynowania żelaza przez układ siateczkowo - śródbłonkowy zaangażowany w przewlekły proces chorobowy, co skutkuje upośledzoną odpowiedzią szpiku kostnego na niedobór hemoglobiny we krwi obwodowej

- późno objawy anemii (długotrwała adaptacja)

- dużo hemosyderyny w makrofagach, a mało syderoblastów

Nadkrwistości (Poliglobulia)

- wzrost liczby krwinek i / lub hemoglobiny w jednostce objętości krwi

Czerwienica prawdziwa (policytaemia rubra vera)

- choroba mieloproliferacyjna

- efekt mutacji prowadzącej do niekontrolowanego rozrostu głównie linii czerwonokrwinkowej,
ale również białokrwinkowej i płytkowej

- fazy

I - proliferacji - rozrost komórek wszystkich linii hematopoetycznych

II - metaplazji i włóknienia - włóknienie szpiku kostnego + ogniska hematopoezy pozaszpikowej
w śledzionie (splenomegalia)+ narastanie pancytopenii

- w mielogramie trójskładnikowa hiperplazja

- może przejść w inny zespół proliferacyjny lub ostrą białaczkę szpikową (AML)

- kryteria rozpoznania czerwienicy prawdziwej

Objawy grupy A

A1 - całkowita objętość erytrocytów > 25% wartości średnie

A2 - wykluczenia przyczyn poliglobulii wtórnej

A3 - splenomegalia stwierdzona palpacyjnie

A4 - klonalny charakter rozrostu (nieprawidłowy kariotyp)

Objawy grupy B

B1 - nadpłytkowość > 400 tys/dl

B2 - neutrocytoza > 10 tys/ dl

B3 - splenomegalia (w USG lub TK)

B4 - klonalny wzrost kolonii BFU-E bez endogennej EPO lub obniżony poziom EPO

!Rozpoznanie czerwienicy prawdziwej, gdy spełnione są kryteria A1,A2 i A3 albo kryterium A4, albo kryteria A1, A2 oraz 2 dowolne z grupy B

Nadkrwistość wtórna (polycythaemia secundaria)

- przyczyny

- wzrost masy czerwonokrwinkowej jest względny (spada objętość osocza)

- w mielogramie hipererytroblastoza

Skazy krwotoczne

objawy występujące niezależnie od etiologii skazy:

- wybroczyny skórne (petechiae)- drobne, punkcikowate, nie zanikające po ucisku

- podbiegnięcia krwawe (suffusiones)

-dodatnia próba Rumpla i Leedego - zaciśnięcie mankietu ciśnieniomierza przez 5 minut na ramieniu z wytworzeniem ciśnienia wyższego od rozkurczowego, powoduje przekrwienie i wystąpienie drobnych wybroczyn obwodowo do mankietu po zwolnieniu ucisku

- ciężka skaza może prowadzić do :

Objawy kliniczne

Skaza osoczowa

Skaza płytkowo - naczyniowa

Wybroczyny, sińce

rzadko

liczne

Krwawienia z nosa

rzadko

często

Krwawienia po skaleczeniu

zwykle norma

przedłużone

Wylewy domięśniowe, dostawowe

typowe

bardzo rzadkie

Krwawienia po ekstrakcji zębów

późne przedłużające się
do kilkunastu dni, ucisk nieskuteczny

tuż po zabiegu, ustępujące
do 48 godz. Po zabiegu
oraz
po zastosowaniu ucisku

Krwawienia pooperacyjne

późne, długotrwałe, bardzo niebezpieczne

podczas zabiegu, mniej niebezpieczne

Dominujące objawy skazy

wylewy domięśniowe
i dostawowe, długotrwałe krwawienia po zabiegach

plamica, skłonność
do siniaczenia, krwawień
z nosa, obfitych miesiączek, krwawienia z przewodu pokarmowego, dróg moczowych, płuc

Dziedziczne osoczowe skazy krwotoczne - efekt niedoboru lub nieprawidłowej funkcji jednego z czynników krzepnięcia krwi

Hemofilia

- najczęstsza wrodzona przyczyna skazy osoczowej

- nasilenie objawów zależy od stopnia niedoboru czynnika krzepnięcia

- zwykle pierwszym objawem choroby jest łatwe siniaczenie się w dzieciństwie

- najczęstsze i najbardziej charakterystyczne objawy to krwawienia do stawów kolanowych, łokciowych i skokowych, rzadziej biodrowych, nadgarstka, ramiennych, dłoni i stóp

- wylew dostawowy powoduje reakcję zapalną w stawie - zaczerwienienie, obrzęk, ból, ograniczenie ruchu, a przed jego wystąpieniem możliwe są tzw. objawy prodromalne (mrowienie, drętwienie, sztywność stawu)

- częste wylewy dostawowe prowadzą do trwałych zmian w błonie maziowej, elementach chrzęstnych i kostnych stawu, co skutkuje destrukcją i usztywnieniem stawu, czyli tzw. artropatią hemofilową (arthropathia haemophilica chronica)

- wylewy domięśniowe

Hemofilia A

- najczęstsza

- cecha recesywna związana z chromosomem X

- niedobór czynnika VIII

- objawy tylko u mężczyzn

Hemofilia B

- in. choroba Christmasa

- niedobór czynnika IX

- recesywna związana z chromosomem X

Choroba von Willebranda

- dziedziczona autosomalnie dominująco

- niedobór lub nieprawidłowa budowa czynnika von Willebranda (vWF)

- do cięższych krwawień dochodzi u homozygot

- upośledzona adhezja płytek krwi do struktur podśródbłonkowych

Niedobory innych czynników krzepnięcia krwi - występują bardzo rzadko, mogą dotyczyć każdego czynnika

- niedobór czynnika XIII i fibrynogenu powoduje zaburzenie gojenia się raz i tworzenie się bliznowców

- niedobór czynnika XII upośledza aktywację fibrynolizy i tym samym może prowadzić do zakrzepicy

Nabyte osoczowe skazy krwotoczne

- podstawowe przyczyny

Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe (DIC)

- inaczej koagulopatia ze zużycia

- uogólnione, niekontrolowane krzepnięcie krwi z następową, wtórną skazą krwotoczną

- najczęściej efekt uszkodzenia tkanek połączony z uwalnianiem czynnika tkankowego do krwiobiegu lub odsłonięcia warstwy podśródbłonkowej w łożysku naczyniowym

- przyczyny

-fazy

- objawy

-w przewlekłym DIC dominuje skaza krwotoczna w postaci łatwego siniaczenia się, krwawienia
z błon śluzowych, ale czasem mogą dominować objawy będące następstwem zakrzepów
w mikrokrążeniu

- objawy podobne do DIC mogą dawać:

Skazy krwotoczne naczyniowe

-efekt zaburzeń czynności lub budowy naczyń krwionośnych

- dziedziczna naczyniakowatość krwotoczna (teleangiectasia haemorrhagica hereditaria)

- nabyte skazy naczyniowe

- skazy naczyniowe o podłożu immunologicznym - plamica Schönleina - Henocha

Płytkowe skazy krwotoczne

- objawy przy spadku poziomu płytek krwi poniżej 20 tys./µl

- sińce po niewielkich urazach, drobne punkcikowate wybroczyny (petechiae)

- przy większym nasileniu - rozlane wybroczyny

- ciężka skaza zagraża życiu (krwawienia śródczaszkowe, z dróg moczowych, przewodu pokarmowego, do drzewa oskrzelowego)

- przyczyny

- małopłytkowość o podłożu immunologicznym

Krwiotworzenie ekotopowe

- najczęściej w śledzionie i/lub wątrobie

- najczęściej w przebiegu przewlekłej idiopatycznej mielofibrozy (CIMF)

- niekoniecznie oznacza niewydolnośc krwiotworzenia szpikowego

Nabyte MALT

- może pojawić się w każdym narządzie nabłonkowym

- najczęściej pojawia się

Żołądek

Infekcja H. pylori (rzadziej H. heilmannii)

Jelito cienkie

Przewlekła infekcja Campylobacter jejuni

Skóra

Infekcja Borrelia burgdorferi

Ślinianki i gruczoły łzowe

Zaspół Sjögrena (zespół suchości)

Tarczyca

Choroba Hashimoto

Spojówki

Infekcja Chlamydia psitacci

Grasica

Miastenia gravis

Wątroba

Infekcja HCV

Biopsja narządów krwiotwórczych

Biopsja węzła chłonnego

- wskazania

- węzły w przebiegu chłoniaków wykazują fluktuację ( samorzutnie mogą się zmniejszać
i powiększać)

- typy biopsji

Biopsja śledziony

- gruboigłowa - rzadko wykorzystywana (ryzyko krwawienia)

- cienkoigłowa - niewiele wnosi, chyba, że diagnozujemy zmiany guzowate śledziony

- diagnostyki wymaga rozlana splenomegalia po wykluczeniu nadciśnienia wrotnego o znanej przyczynie oraz infekcje

- przy ww. splenomegalii można zastosować

Biopsja szpiku kostnego

- wskazania

Biopsja aspiracyjna

Trepanobiopsja

Rodzaj uzyskanego materiału

Rozmaz komórkowy

Wałeczek tkankowy

Wgląd w szczegóły cytologiczne

Bardzo dobry

Umiarkowany

Ilość komórek możliwych do oceny w pojedynczym preparacie

Kilka tysięcy

Kilkaset tysięcy

Możliwość oceny zrębu szpiku i struktur kostnych

Praktycznie nie istnieje

Doskonała

Możliwość oceny stosunków topograficznych szpiku

Minimalna

Doskonała

Możliwość oceny stosunków ilościowych

Dobra

ograniczona

Uwidocznienie szpiku włókniejącego

Włóknienie utrudnia lub uniemożliwia aspirację

Włóknienie ułatwia trepanobiopsję

Ocena szpiku aplastycznego

Trudno odróżnić aplazję
od nieudanej aspiracji

Aplazja łatwa do identyfikacji

Możliwość wykonania barwień dodatkowych

Zależna od ilości rozmazów sporządzonych po aspiracji, zwykle kilka - kilkanaście

Około 50/biopsję

Czas od pobrania materiału do uzyskania wyniku

Do kilku godzin

Kilka dniu do dwóch tygodni

Ocenia zwykle

Hematolog lub wyspecjalizowany diagnosta laboratoryjny

Patomorfolog

Wymagane zaplecze laboratoryjne

Minimalne

specjalistyczne laboratorium patomorfologiczne

cena

Stosunkowo niska

Kilkakrotnie wyższa od biopsji aspiracyjnej

- wkłucia dokonujemy w tylny górny kolec biodrowy

- trepanobiopsja powinna poprzedzać aspirację szpiku ( przy wykonywaniu jednorazowo dwóch badań)

- dobry trepanobioptat powinien zawierać co najmniej16mm3 szpiku

Dodatkowe metody laboratoryjne związane z biopsją narządów krwiotwórczych

- immunohistochemia

- cytometria przepływowa

- genetyczna ocena klonalności limfocytów - określenie przez PCR klonalności populacji leukocytów (mono -/ poliklonalna)

- klasyczna cytogenetyka - ocena kariotypu pod względem translokacji, większych delecji
oraz innych, „dużych” zaburzeń genomu; ważna w diagnostyce ostrych białaczek

- FISH ( hybrydyzacja fluorescencyjna in situ) - hybrydyzacja pomiędzy zgodną sekwencją nukleotydową w badanej tkance a swoistą sondą wyznakowana fluorochromem; skuteczna
w diagnostyce ostrych białaczek i niektórych chłoniaków

- ocena profilu ekspresji genów metodą mikromacierzy genetycznych

Patologia nienowotworowa układu krwiotwórczego

Węzły chłonne

Toksoplazmoza

- powiększenie węzłów chłonnych karkowych

- nasilony odczyn grudkowy z fagocytozą resztek martwiczych komórek

- drobne ziarniniaki nabłonkowato komórkowe na obrzeżach ośrodków rozmnażania oraz w ich środku

- odczyn zatokowy z poszerzeniem zatok brzeżnych i promienistych

- badanie - odczyn serologiczny Sabina - Feldmana

- toksoplazmoza węzłów chłonnych w odróżnieniu od toksoplazmozy serca i OUN nie jest związana
z uprzednim upośledzeniem odporności, a mikroorganizm (Toxoplsma gondi) trudno wykryć

Mononukleoza zakaźna

- objawia się typowo powiększeniem węzłów chłonnych i śledziony, gorączką oraz stanem zapalnym gardła

- efekt zakażenia EBV

- histologia węzła wykazuje dużą osobniczą zmienność, a podobne obrazy spotyka się w zakażeniu, np. CMV

- struktura węzłów rzadko zatarta ( różnicowanie z chłoniakiem)

- nazwa od dużej ilości we krwi obwodowej zaktywowanych limfocytów TCD8+ ( mononuklearów) skierowanych przeciw EBV

- 3x większe ryzyko wystąpienia chłoniaka Hodgkina

Ropno - ziarnianiakowe zapalenia węzłów chłonnych

- choroba kociego pazura - jednostronne powiększenie węzłów chłonnych pachowych
lub łokciowych po zakażeniu Bartonella (Rochalimea) henselae lub Afipia felis

- zapalenie węzłów chłonnych krezkowych (lymphadenitis mesenterica Masshoffi)- zakażenie Yersinia pseudotuberculosis

- ziarniniak weneryczny- zajmuje pachwiny, zakażenie chlamydiami

- w obrazie histologicznym

Dermatopatyczne zapalenie węzłów chłonnych

- w węzłach chłonnych drenujących obszar skóry

- może towarzyszyć chłoniakom skóry

- na obrzeżu węzła melanina z uszkodzonej skóry

- odczyn przykorowy - guzki z komórek dendrytycznych i Langerhansa

Polekowe zmiany w węzłach chłonnych

- po lekach przeciwpadaczkowych (fenytoina, karbamazepina)

- objawy sugerują chłoniaka - hepatosplenomegalia, gorączka, zmiany skórne

Powiększenie węzłów w przebiegu autoimmunizacyjnych systemowych chorób zapalnych

- często w RZS, zespole Sjögrena, SLE i innych tego typu chorobach

- podłoże zapalne

- choroba Kikuchi - postać tocznia ograniczona do limfadenomegalii z rozległą martwicą
oraz histiocytami o przecinkowatych jadrach

Węzły chłonne w przebiegu infekcji HIV

- przyczyny limfadenopatii

pobudzenie dezintegracja zanik ( obraz „opustoszałego węzła”w pełnoobjawowym AIDS)

Choroba Castlemana

Postać jednoogniskowa

Postać wieloogniskowa

- częstsza

- duży guz śródpiersia

- nieswoiste objawy ogólne ( gorączka, wzrost OB., anemia, poliklonalna hipergammaglobulinemia, niedobiałczenie)

- w obrazie histologicznym określany jako „typ szklisto - naczyniowy”

  • inaczej - naczyniowo - grudkowy rozrost węzłów chłonnych

  • liczne grudki chłonne z rozbudowaną strefą płaszcza

  • z czasem zanik osrodków rozmnażania z pozostawieniem sieci komórek dendrytycznych ( „wypalone” ośrodki rozmnażania

  • szkliwienie pomnożonych naczyń węzła chłonnego

- zajęcie węzłów chłonnych, śledziony, szpiku kostnego, wątroby, OUN i nerek

- objawy sugerują białaczkę lub chłoniaka

- czasem progresja w chłoniaka ( najczęściej DLBCL, szczególnie gdy dużo jest plazmoblastów)

- związana z niekontrolowanym wyrzutem IL - 6 lub białka do niej podobnego w przebiegu zakażenia HHV-8

- w obrazie histologicznym określany jako „typ plazmocytarny”

  • wszędzie dużo plazmocytów, które często produkują łańcuch lekki lambda

- możliwe postaci pośrednie

PTGC - postępująca transformacja ośrodków rozmnażania

-szczególny rodzaj odczynu grudkowego związany z wyższym ryzykiem następczego rozwoju chłoniaka Hodgkina, szczególnie wariantu określanego jako paragranuloma (NLPHL)

- pojedynczy powiększony z zachowaną strukturą węzeł chłonny szyjny u młodego mężczyzny

- bardzo duże grudki chłonne o ciemnej barwie w preparatach rutynowych

Martwica węzła chłonnego

- węzły praktyczne nigdy nie ulegają zawałom z przyczyn hemodynamicznych

- martwica praktycznie zawsze wskazuje na proces nowotworowy (głównie chłoniaka)

Szpik kostny

Aplazja

- praktycznie brak utkania hematopoetycznego

- gdy regeneracja - typowe ogniska hemopoezy „stresowej” często złożone z jednego rodzaju komórek krwiotwórczych

- pozorna aplazja - u osób leczonych analogami puryn

Ciężkie toksyczne uszkodzenie szpiku kostnego

- efekt agresywnej chemioterapii, zakażeń wirusowych, czynników autoimmunizacyjnych

- różnicowanie z ALL

- zubożenie szpiku o komórki krwiotwórcze

- cechy uszkodzenia zrębu - wylewy krwawe, włóknienie, obrzęk

- pełna regeneracja często niemożliwa

Zwyrodnienie galaretowate szpiku

- uszkodzenie zrębu szpiku, w którym widoczna jest eozynochłonna, bezpostaciowa substancja białkowa

- zwykle w przewlekłych lub podostrych chorobach wyniszczających

- zmniejszona intensywność krwiotworzenia, a nawet aplazja

Martwica szpiku kostnego

- głównie w chorobach nowotworowych

- obumarłe komórki to komórki nowotworowe, a nie komórki szpiku

Ziarniniaki

- nieswoiste o nieznanej przyczynie

- czasem następstwo chemioterapii

Komórki pseudogaucherowskie

- morfologicznie identyczne z komórkami Gauchera

- efekt wzrostu obrotu komórkowego

- w chorobach mieloproliferacynych, głównie CML

Komórki pseudo-pseudo-gaucherowskie

- spichrzanie kryształów Ig

- w dyskrazjach immunocytarnych

Typowe cechy choroby Gauchera typu I

- splenomegalia

- małopłytkowość

- umiarkowana anemia

- wyższe ryzyko nowotworów układu krwiotwórczego

Myelitis

- szeroko pojęte reakcje zapalne lub odczynowe rozrosty komórkowe na terenie szpiku

- najczęściej objawia się

- nie mylić z OSTEOMYELITIS, która jest infekcyjną, ropną, miejscową patologią kośćca!!!

Patologia kości beleczkowej w szpiku kostnym

- osteopenia - „objaw guzika” - okrągłe/ owalne przekroje przez beleczki kostne

- kość splotowata, „wełnista” - w obszarach pomartwiczych lub po pobraniu szpiku z tego miejsca

Nowotwory układu krwiotwórczego

Wprowadzenie

- wg WHO nowotwory układu krwiotwórczego dzielimy na 4 grupy

- cechy wspólne ww. nowotworów

Nowotwory limfocytów ( chłoniaki oraz chłoniaki/białaczki limfocytarne)

Podział

  1. Ziarnica złośliwa ( chłoniak Hodgkina)- zawsze wywodzi się z limfocytów B

  1. Chłoniaki nieziarnicze (nie - Hodgkinowskie)

Etiologia

- stany immunosupresji nabytej

- stany immunosupresji wrodzonej

- „rodziny nowotworowe”

- autoimmunopatie - RZS, choroba Hashimoto, zespół Sjögrena, SLE, celiakia ( 50x zwiększone ryzyko wystąpienia chłoniak T - komórkowego)

- choroby infekcyjne ( EBV, HIV, HHV-8, HTLV-1, HCV, H. pylori, H. heilmannii, Campylobacter jejuni, Chlamydia psitacci)

- toksyczne czynniki środowiskowe

Chłoniaki stanowię jedne z najczęstszych nowotworów wieku dziecięcego, choć tylko nieliczni pacjenci chorujący na chłoniaki to dzieci, u których choroba przebiega bardzo agresywnie, ale rokowanie na ogół jest dobre. Najczęstsze chłoniaki wieku dziecięcego to:

- chłoniak Burkitta (50-70%)

- DLBCL (20-40%)

- chłoniaki limfoblastyczne (z limfocytów B i T - 10%)

- anaplastyczne chłoniaki z dużych komórek T (3-10%)

Najczęstsze chłoniaki:

  1. Rozlany chłoniak z dużych limfocytów B (DLBCL)

- najczęstszy chłoniak nieziarniczy

- cechy charakterystyczne

- pierwotnie może zająć węzły chłonne lub narządy pozawęzłowe (przewód pokarmowy, skóra)

-TCRBCL - rzadki wariant DLBCL charakteryzujący się znaczną domieszką odczynowych nienowotworowych limfocytów T

- najczęstszy wariant - centro blastyczny

- tylko w wariancie plazmablastycznym komórki nowotworowe nie wykazują antygenu CD20

- obecność markera CD5 jest czynnikiem ryzyka rozsiewu pozawęzłowego

- czynniki ryzyka

  1. Chłoniak Hodgkina (klasyczna ziarniaca złośliwa, cHL)

- charakterystyczne komórki nowotworowe (komórki Reed - Sternberga i komórki Hodgkina) stanowią 1% masy guza (reszta to limfocyty odczynowe)

- komórki nowotworowe nie wykazują ekspresji typowych antygenów limfocytów B jak CD79a, CD20 oraz antygenu LCA ( wspólnego dla leukocytów), a ich typowe markery to CD15 oraz CD30

- z NLPHL (zairnicą grudkową) łączy cHL tylko niewielka ilość dużych komórek nowotworowych oraz duża liczba komórek odczynowych

- często współistnieje z infekcją EBV (szczególnie typ MC)

- u osób z upośledzoną odpornością

- węzły chłonne najczęściej powiększone w przebiegu cHL to:

- klasyfikacja Ann Arbor (stosowana także przy ocenie wielu chłoniaków nieziarniczych poza CLL i zairniniakiem grzybiastym) - 4-stopniowa, uwzględniająca ilość i typ zajętych przez chłoniak obszarów + wykazanie braku (podtyp A) lub obecności (podtyp B) objawów ogólnych ( długotrwała gorączka, znaczny spadek masy ciała, obfite nocne poty)

- podtyp X, gdy

- charakterystycznymi objawami są:

- cechy charakterystyczne cHL

- patologia mikroskopowa

Typy chłoniak Hodgkina

NS - stwardnienie guzkowe

MC - o mieszanej komórkowości

LR - bogaty
w limfocyty

LD - ubogi
w limfocyty

- najczęstszy (szczególnie
u młodych dorosłych)

- zajmuje śródpiersie

-ma znaczne zgrubienie torebki węzła chłonnego (kolagenizacja)

- węzeł podzielony jest
na guzki przez wrastające
z torebki pasma włókniste

- tło odczynowe złożone głównie z limfocytów
(gł. TCD4+), ale mogą czasem dominować neutrofile

- bardzo złośliwy, gdy duża atypia komórek RS,
a w odczynie dużo eozynofilów, a mało limfocytów

- komórki lakunarne- komórki RS źle utrwalone (artefakt)

- występuje głównie u dzieci oraz osób w podeszłym wieku

- najsilniej związany z EBV

- duży polimorfizm tła odczynowego - mieszanka wszystkich leukocytów ( dużo eozynofilów)

- tło odczynowe złożone głównie
z limfocytów, które tworzą często układy grudkowe

- w odróżnieniu od postaci NLPHL obecne komórki RS
i Hodgkina

- dużo komórek nowotworowych

- ubogie , włókniejące
w sposób rozlany tło odczynowe
z nielicznymi limfocytami

- często krańcowa atypia komórek RS
i Hodgkina (faza sarkomatoidalna)

- guz resztkowy - występuje u 2/3 pacjentów ( u 20% z pojawia się nawrót); zbudowany
z utkania odczynowego i tkanki włóknistej bez przetrwałych komórek nowotworowych

- czynniki niekorzystne rokowniczo

- możliwe wtórne nowotwory złośliwe ( efekt agresywnego leczenia, głównie radioterapii)

3. Przewlekła białczka limfocytarna z komórek B/ chłoniak z drobnych limfocytów B (CLL/SLL)

- markery komórek nowotworowych - CD5, CD23 ( słaba ekspresja CD20 i CD79a)

- CLL - prezentacja białaczkowa

- SLL - brak zajęcia szpiku i krwi obwodowej lub zajęcie w stopniu minimalnym

- częste przejście SLL w CLL

- obecne rzekome ośrodki rozmnażania zbudowane z prolimfocytów i paraimmunoblastów oraz komórek nowotworowych, ale bez sieci komórek dendrytycznych (naciek rozlany)

- objaw patognomoniczny - limfocytoza > 15 tys./µl, gdy powodują ją drobne komórki
o regularnych jądrach

- komórki nowotworowe wykazują niski poziom proliferacji

- zatarta struktura węzłów chłonnych

- skale do oceny stopnia zaawansowania CLL

- zespół Richtera - transformacja (zezłośliwienie) CLL w bardziej agresywną postać chłoniaka (najczęściej DLBCL, cHL, białaczkę włochatokomórkową)

- niekorzystne czynniki rokownicze

4. Chłoniak z komórek płaszcza (MCL)

- monoklonalna proliferacja komórek odpowiadających pod wieloma względami nienowotworowym komórkom płaszcza, ale z ekspresją cykliny D ( nieprzerwane, powolne namnażanie komórek nowotworowych) i zwykle CD5

- gdy zajmuje przewód pokarmowy, przyjmuje postać polipowatości chłoniakowej

- wykazuje różne typy nacieku

- szkliwienie naczyń węzłów chłonnych

- złe rokowanie w przypadku postaci blastoidnej ( wysoka aktywność podziałowa
oraz obecność komórek podobnych do limfoblastów) i postaci polimorficznej ( duże komórki o wysokim stopniu agresywności)

5. Pozawęzłowy chłoniak B-komórkowy ze strefy brzeżnej typu MALT (MZL, MALToma)

- najczęściej w śliniankach przyusznych lub żołądku

- często zależny od stałego oddziaływania bodźca zapalnego, który doprowadził do ekspansji utkania MALT i rozwoju chłoniak

- w pewnym momencie chłoniak może ulec autonomizacji i usunięcie infekcji nie powstrzyma już dalszego rozwoju choroby

- główny marker komórek nowotworowych to BCL10

- w narządach nabłonkowych mogą wystąpić zmiany chłonno-nabłonkowe (LEL) - efekt powinowactwa limfocytów strefy brzeżnej do nabłonka

6. Chłoniaki grudkowe (FL)

- chłoniaki z komórek B ośrodków rozmnażania (centrocytów lub centroblastów) o budowie grudkowej oraz chłoniaki o budowie rozlanej, ale zbudowane z centrocytów

- klasyfikacja Berarda - ocenia stopień zaawansowania FL (G1-G3)

- ekspresja BCL2 (oporność na apoptozę)

- w szpiku nacieki paratrabekularne ( mułkowate, przylegające do beleczek kostnych)

- „chłoniak niezgodny” - różny stopień nacieku szpikowego w porównaniu z węzłowym

Rzadkie typy chłoniaków

  1. Guzkowy chłoniak Hodgkina z przewagą limfocytów (NLPHL) - komórki nowotworowe
    to tzw. popcorn cells o jasnych, wielopłatowych jądrach

  2. Chłoniak B-komórkowy z komórek strefy brzeżnej ( z lub bez limfocytów kosmkowych) - nie zajmuje węzłów chłonnych poza węzłami śledziony

  3. Chłoniak śródpiersiowy (grasicy) z dużych limfocytów B

  4. Chłoniak z obwodowych limfocytów T niescharakteryzowany w inny sposób (PTCL -U)

  5. Angioimmunoblastyczny chłoniak z komórek T

  6. Chłoniak limfo plazmatyczny - objawia się zespołem objawów określanych jako makroglobulinemia Waldenströma ( nadmierna lepkość krwi wywołana dużą ilością IgM
    we krwi)

  7. Białaczka włochatokomórkowa - w śledzionie rozległy naciek miazgi czerwonej, a zanik miazgi białej; limfocyty nowotworowe mają smukłe wypustki cytoplazmatyczne

  8. Chłoniaki pierwotnie skórne - mniej agresywne niż pozaskórne, głównie T-komórkowe

Bardzo rzadkie typy chłoniaków

  1. Węzłowy chłoniak B-komórkowy ze strefy brzeżnej (z/bez limfocytów komórek B)

  2. Chłoniak pierwotnie wysiękowy - brak litego guza, rozwija się w jamach ciała

  3. Śródnaczyniowy chłoniak z dużych komórek B - czopy atypowych komórek B wypełniają

i poszerzają cienkościenne naczynia (zatory)

  1. Lymphomatoid granulomatosis - komórki B wykazują angiocentryzm

  2. Białaczka pro limfocytowa z komórek B (B-PLL)

  3. Białaczka pro limfocytowa z komórek T (T-PLL)

  4. Białaczka z ziarnistych limfocytów T (T-LGL) - może rozwijać się pod kliniczną
    i biochemiczną maską RZS

  5. Agresywna białaczka z komórek NK

  6. Chłoniak/ białaczka T- komórkowa dorosłych - związek z zakażeniem HTLV1

  7. Pozawęzłowy chłoniak z komórek NK/T, typ nosowy - angioinwazyjny

  8. Chłoniak T - komórkowy typu enteropatycznego - głównie na bazie celiakii

  9. Wątrobowo-śledzionowy chłoniak z limfocytów T gamma/delta

  10. Chłoniak tkanki podskórnej z komórek t naśladujący panniculitis (zapalenie tkanki podskórnej)

Chłoniaki typowe dla wieku dziecięcego

  1. Chłoniaki i białaczki z limfocytów prekursorowych (limfoblastyczne)

- prekursorowa ostra białaczka/ chłoniak B- limfoblastyczny (B-ALL/B-LBL) oraz prekursorowa ostra białaczka/chłoniak T-limfoblastyczny (T-ALL/T-BLL)

- zbudowane z limfoblastów

- najczęstszy typ białaczki u dzieci

- zwiększone ryzyko w anemii Fanconiego, zespole Downa

-postać białaczkowa szybko daje objawy (bóle kostno stawowe, pancytopenia, objawy ogólne)
w przeciwieństwie do postaci chłoniakowej

- typowe miejsca wznów to gonady i OUN, które są „immunologicznie uprzywilejowane”

- możliwe nowotwory wtórne (mięsaki, glejaki, chłoniaki, guzy lite)

- czynniki złe rokowniczo

  1. Chłoniak Burkitta i białaczka z komórek Burkitta (BL)

- z obwodowych limfocytów B ośrodków rozmnażania

- bardzo wysoki poziom proliferacji (99% komórek w cyklu komórkowym) - do podwojenia masy guza wystarczy kilka dni ( śmierć w kilka tygodni)

- najbardziej agresywny nowotwór nowotwór człowieka

- trzy typy epidemiologiczno - kliniczne

- u dorosłych gorsza podatność na leczenie

- chłoniak burkittopodobny - morfologicznie i antygenowo podobny do chłoniaka Burkitta

3. Chłoniak anaplastyczny z dużych limfocytów T, typ pierwotnie systemowy (ALCL/ALKoma)

- z translokacją genu ALK (nadmierna ekspresja) - białko ALK u zdrowego człowieka poza okresem zarodkowym występuje tylko w niektórych komórkach mózgu

- komórki nowotworowe anaplastyczne

- komórki „znacznikowe” - duże (jak komórki Hodgkina) z pojedynczym, nerkowatym, położonym ekscentrycznie jądrem

Szpiczak plazmatycznokomórkowy

- nowotworowy rozrost komórek plazmatycznych pierwotnie rozwijający się w szpiku kostnym

- postaci

- nie jest chłoniakiem!!!

- często powstaje na bazie gammapatii monoklonalnej nieokreślonego znaczenia (MGUS)

- „tlący” szpiczak mnogi - jw., ale plazmocyty w szpiku stanowią co najmniej 10%, a poziom IgM we krwi - co najmniej 3g/dl

- najczęstsze objawy szpiczaka

- rodzaj MM w zależności od wydzielania

- niekorzystne ewolucje MM

- Zespół POEMS - występuje w przebiegu szpiczaka, częściej u ludzi młodych, towarzyszą mu zmiany osteosklerotyczne

!zespół POEMS może tez występować m.in. w plazmatycznokomórkowej postaci choroby Castlemana

- typy MM pod względem cytologicznym

- różnicowanie MM z reaktywną plazmocytozą - w MM wydzielany jest jeden typ łańcuchów lekkich Ig - lambda lub kappa, a w plazmocytozie reaktywnej - oba rodzaje

- klasyfikacja Dure/Salomon - służy ocenie stopnia zaawansowanie szpiczaka

- niekorzystne czynniki prognostyczne

Nowotwory mieloidalne - powstają głównie w szpiku i mają przebieg złośliwy

Przewlekłe choroby mieloproliferacyjne (CMPD)

- cechy wspólne

- przewlekła białaczka szpikowa (CML) z obecnościa chromosomu Ph i/ lub translokacją BCR/ABL

- przewlekła idiopatyczna mielofibroza (CIMF)

- czerwienica prawdziwa (PV)

- nadpłytkowość samoistna (ET) - choroba mieloproliferacyjna manifestująca się nadpłytkowością bez translokacji BCR/ABL, czerwienicy oraz znaczącego włóknienia szpiku

- przewlekła białaczka eozynofilowa/ zespół hipereozynofilowy (CEL/HES)

- przewlekła białaczka neutrofilowa (CNL)

Zespoły mielodysplastyczne (MDS)

- grupa nowotworów mieloidalnych, które charakteryzują się:

- nazwy synonimowe

- ! ale MDS to nie stan przednowotworowy tylko nowotwór złośliwy o dośc agresywnym przebiegu

- wyróżniamy MDS pierwotne i wtórne (efekt chemioterapii, głównie leków alkilujących)

- grupy MDS

- MDS u dzieci częściej obejmuje inne linie niż erytroidalna, np. izolowana dysplazja megakariocytów lub neutrofilów ( u dorosłych takie postaci nie występują)

Choroby o typie mielodysplazji/mieloproliferacji - mają cechy mieloproliferacji ( wzrost komórkowości, organomegalia z powodu nacieku) oraz mielodysplazji (komórki o zaburzonej morfologii)

  1. Przewlekła białaczka mielomonocytowa (CMML)

  2. Atypowa przewlekła białaczka szpikowa (aCML)

  3. Dziecięca białaczka mielomonocytowa (JMML)

Ostre białaczki szpikowe

- efekt proliferacji bardzo wczesnych komórek prekursorowych (blastów linii mieloidalnej, erytroidalnej, megakariocytarnej i/lub monocytarnej)

- akumulacja blastów w szpiku oraz we krwi

- klon nowotworowy ma zwykle jeden (max. dwa) kierunki różnicowania

- jedne z najbardziej agresywnych nowotworów

- chorują głównie dorośli

- objawy to efekt niewydolności szpiku, pozaszpikowych nacieków białaczkowych, leukostazy
(leukocytoza>100tys/dl) oraz hiperkatabolizmu

- patomorfologia

- podtypy AML

- mieloproliferacje w zespole Downa

- AML i MDS po lekach cytotoksycznych

Choroby rozrostowe komórek tucznych (mastocytów)

- typy rozrostów mastocytarnych

Nowotwory histiocytów

Nowotwory wyspecjalizowanych komórek prezentujących antygen (komórek dendrytycznych)

Histiocytoza z komórek Langerhansa (LCH)

- jednoogniskowa (ziarniniak kwasochłonny)

- wieloogniskowa, jednosystemowa (mnogi ziarniniak kwasochłonny, zespół Hand- Schüller - Christian)

- wieloogniskowa, wielosystemowa (zespół Letterer - Siwe)

- w komórkach nowotworowych ziarnistości Birbecka ( typowe dla komórek Langerhansa)

Mięsak (guz) komórek dendrytycznych grudek chłonnych

- głównie u dorosłych

- bezbolesne powiększenie węzłów chłonnych szyi (możliwa też inna lokalizacja, nawet pozawęzłowa)

- komórki dendrytyczne tworzą układy wirowate oraz wiązki

- mała agresywność

1


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Plan zajęc patomorfolgia IV rok, patomorfologia-nowe pliki
460-470, materiały ŚUM, IV rok, Patomorfologia, egzamin, opracowanie 700 pytan na ustny
584-606, materiały ŚUM, IV rok, Patomorfologia, egzamin, opracowanie 700 pytan na ustny
283-317, materiały ŚUM, IV rok, Patomorfologia, egzamin, opracowanie 700 pytan na ustny
274-282, materiały ŚUM, IV rok, Patomorfologia, egzamin, opracowanie 700 pytan na ustny
436-444, materiały ŚUM, IV rok, Patomorfologia, egzamin, opracowanie 700 pytan na ustny
101-107, materiały ŚUM, IV rok, Patomorfologia, egzamin, opracowanie 700 pytan na ustny
Tematy cwiczen IV rok, IV rok, Patomorfologia
224-236, materiały ŚUM, IV rok, Patomorfologia, egzamin, opracowanie 700 pytan na ustny
270-273, materiały ŚUM, IV rok, Patomorfologia, egzamin, opracowanie 700 pytan na ustny
patomorfologia rozdział 4 - zapalenia, IV rok, Patomorfologia
147-163, materiały ŚUM, IV rok, Patomorfologia, egzamin, opracowanie 700 pytan na ustny
041-062, materiały ŚUM, IV rok, Patomorfologia, egzamin, opracowanie 700 pytan na ustny
571-577, materiały ŚUM, IV rok, Patomorfologia, egzamin, opracowanie 700 pytan na ustny
plod poplod, materiały ŚUM, IV rok, Patomorfologia
001-020, materiały ŚUM, IV rok, Patomorfologia, egzamin, opracowanie 700 pytan na ustny

więcej podobnych podstron