436. Patogeneza cukrzycy

437. Obraz makroskopowy i mikroskopowy narządów w cukrzycy

CUKRZYCA

Klasyfikacja cukrzycy:

1. Cukrzyca typu I

1. Immunologiczna

2. idiopatyczna

2. Cukrzyca typu II

3. Inne typy cukrzycy

1. Defekty genetyczne(HNF 4α, HNF 1α, glukokinaza, IPF)

2. Insulinooporność TYP A

3. Choroby części zewnątrzwydzielniczej trzustki( zapalenia, po pankreatektomii, nowotwór , mukowiscydoza, hemochromatoza)

4. Endokrynopatie(zespoł Cushinga, akromegalia, guz chromochłonny, nadczynność tarczycy, glukagon oma

5. Leki: glikokortykosteroidy, tiazydy

6. Wirusy: różyczka cytomegalia Coxackie i inne

7. Autoimmunologiczne

8. Zespół Downa, Klinefeltera

4. Cukrzyca ciężarnych

Częstość występowania:

• TypI 5-10%

• Typ II 80%

• 10% pozostałe typy

Patogeneza cukrzycy

• Wyrzut insuliny stymulowany przez poziom glukozy oraz przez hormony i aminokwasy

• Funkcje insuliny

• Transport glukozy i aminokwasów

• Wytwarzanie glikogenu

• Przemiana glukozy w trójglicerydy

• Synteza kwasów nukleinowych i białek

• Receptor insuliny jest kinazą tyrozynową i jej aktywacja powoduje przeniesienie GLUT do błony komórkowej . Następuje wychwyt glukozy

• Kryteria

• 2x na czczo więcej niż 126mg/dl

• Losowo >200mg/dl z klinicznymi objawami

• >200mg/dl przez @h po podaniu 75g glukozy na czczo

• LADA - utajona autoimmunologiczna cukrzyca dorosłych

• Typ I cukrzycy

• Za zniszczenie komórek wysp trzustkowych odpowiadają czynniki genetyczne( głównie u europejczyków), autoimmunologiczne i środowiskowe(głównie wirusy)

• W cukrzycy IA przeciwciała należą do klasy II MHC (głównego układu zgodności tkankowej)

• Geny odpowiedzialne za typ IA kodowane w locus zwanym IDDM1

• Najsilniejszy związek z typem IA wykazują HLA-DQA1 i HLA-DQB1

• Za kształt HLA-DQ odpowiada kwas asparaginowy

• Geny HLA -DR2 odpowiadają za ochronę przed cukrzycą

• Objawy cukrzycy(hiperglikemia i kwasica ketonowa ) typu IA występują po zniszczeniu 90% komórek Beta

• Naciek zapalny w cukrzycy IA z limfocytów TCD4+ i TCD8+

• Komórki Beta są niszczone wybiórczo

• Cukrzyca typ II

• W patogenezie najważniejsza insulino oporność i wyczerpanie komórek beta trzustki

• Prawdopodobnie też jako następstwo liczny wrodzonych defektów genetycznych

• Mitochondrialne białko UCP2 występujące w komórkach beta trzustki odpowiada za rozprzęganie biochemicznego oddychania i fosforylacji. Wysoki poziom stępia odpowiedź insuliny a wysoki wzmaga ją. U ludzi z cukrzyca poziom UCP2 jest podwyższony

• U ludzi z cukrzycą następuje odkładanie się amyloidu w wyspach. Amylina może wpływać na odpowiedź na podwyższony poziom glukozy

• W otyłości komórki tłuszczowe wytwarzają TNF, mniej leptyny(brak powoduje insulino oporność), rezystynę i inne powodując insulino oporność

• Tiazolidinediony wiążą się z receptorami zwanymi PPAR-γ i ograniczają transkrypcję rezystywny co redukuje insulinooporność

Patogeneza powikłań cukrzycy

• Nieenzymatyczna glikozylacja. Produkty nieenzymatycznej glikozylacji to AGE. Odkladają się na białkach tworząc, jak kolagen przyspieszają miażdżycę. AGE wiążą się tez z wieloma receptorami śródbłonka przyczyniając się do wielu innych powikłań cukrzycy

• Wewnątrzkomórkowa hiperglikemia i zaburzenie szlaku alkoholu wielowodorotlenowego(polyolu) - powstaje sorbitol>>>> zmiany w równowadze osmotycznej>>>> uszkadzanie komórek nerwowych i innych

Powikłania cukrzycy

• Trzustka

• Zmniejszenie liczby i wielkości wysp

• Utrata komórek beta występuje późno i nie przekracza 20 - 50 %

• Naciek wysp przez limfocyty- insulitis - typ I

• Utrata ziarnistości przez komórki beta

• Zastępowanie wysp amyloidem w typie II, włoknienie

• Układ naczyniowy

• Wcześniejsza miażdżyca

• CHNS, zawał tak samo często u kobiet i mężczyzn cukrzyków

• Zgorzel kończyn dolnych

• Szkliste stwardnienie(miażdżyca) tętnic- bezpostaciowe szkliste pogrubienie ścian tętniczek, skojarzone z nadciśnieniem

• Nefropatia cukrzycowa

• Zmiany kłębuszkowe

• Zmiany w naczyniach nerkowych

• Odmiedniczkowe zapalenie nerek obejmujące martwicze zapalenie brodawek nerkowych

• Stwardnieniu kłębuszków towarzyszy proliferacja komórek mezangialnych i pogrubienie błony podstawnej

• Zespół KImmelstiela-Wilsona: guzkowe stwardnienie kłębuszków nerkowych- kuliste warstwowe depozyty macierzy wewnątrz mezangialnego rdzenia zrazika.

• Odmiedniczkowe zapalenie nerek rozpoczyna się w tkance śródmiąższowej i rozprzestrzenia się obejmując kanaliki i kłębuszki

• Mikroangiopatia cukrzycowa

• Rozlane pogrubienie błon podstawnych

• Błona grubsza ale bardziej przepuszczalna

• Podłoże nefropatii i niektórych typów neuropatii

• Powikłania oczne

• Retinopatia

• Nieproliferacyjna - prosta

• Krwotoki siatkówkowe bądź około siatkówkowe

• Wysięk siatkówkowy( miękki lub twardy)

• Mikrotętniaki

• Poszerzenie żył

• Obrzęk

• Pogrubienie włośniczek siatkówki

• Proliferacyjna

• Proliferacja nowych naczyń

• Włóknienie

• Konsekwencje ślepota przynajęciu plamki, odklejenie siatkówki

• Zaćma

• jaskra

• Neuropatia cukrzycowa

• Najczęstsza obwodowa symetryczna neuropatia kończyn dolnych

• Głównie czuciowa ale w dużym stopniu motoryczna

Cechykliniczne

• Cukrzycy typI

• Rozpoczyna się przed 35rż

• Hiperglikemia

• Cukromocz

• Zaburzenia elektrolitowe

• Wielomocz

• Katabolizm białek i tłuszczów

• Polidypsja

• Kwasica ketonowa

• Wzrost glukagonu

• Podatność na zakażenia

• Typ II

• Starsi> 40 lat

• Często polidypsja( nadmierne picie płynów)

• Osłabiebienie

• Utrata masy ciała

• Ryzyko hiperosmolarnej nieketonowej śpiączki

• Infekcje obejmuja skórę , pluco i układ moczowy

• Fagocytoza i aktywność neutrofili jest upośledzona

• Ryzyko zgonu większe w typie I niż w II

438. OZT

OZT

1. Stan zapalny trzustki prawie zawsze związany jest z uszkodzeniem komórek pęcherzykowych, typowe jest podwyższenie enzymów trzustki w krwi i w moczu. Najbardziej ostra forma - krwotoczna- krwotok do miąższu narządu.

2. Morfologia

• Proteolityczne uszkodzenie miąższu trzustki

• Martwica naczyń krwionośnych z krwotokiem śródmiąższowym

• Martwica tłuszczu przez Enzymy proteolityczne spowodowana-obszary ogniskowe- tłuszcz wiąże się z wapniem- ogniskowe zwapnienia w zdjęciach radiologicznych

• Ostra reakcja zapalna

• Niebiesko-czarne obszary krwotoczne w najcięższej postaci

• Martwica tłuszczowa może wystąpić w sieci i krezce jelita

• Często w jamie otrzewnej surowiczy, mętny brązowawy płyn z kulkami tłuszczu

3. Etiologia

• Kamienie żółciowe i alkohol 80% przypadków

• Przyczyny

1. Metaboliczne

• Alkohol

• Hiperlipoproteinemia

• Hiperkalcemia

• Leki

• genetyczne

• Mechaniczne

• Kamienie żółciowe

• Uszkodzenia urazowe

• Uszkodzenia okolooperacyjne

3. Naczyniowe

• Wstrzas

• Zmiany miażdżycowe

• Polyarteritis nodosa

4. Infekcje

• Świnka

• Coxsackie

• Mycoplasma pneumoniae

3. Lańcuch w OZT: Trypsynogen >>>> trypsyna a ta jest aktywatorem dla pro fosfolipazy i proelastazy. Prawdopodobnie możliwa aktywacja trypsynogenu w komórkach przez katepsynę B

4. Jest uruchamiany łańcuch kinin

5. Zmiany w układzie krzepnięcia i fibrynolizy>>> zakrzepica drobnych naczyń

6. Wydzielanie cytokin z zniszczonych komórek

7. Dziedziczne zapalenie trzustki jest spowodowane mutacjami trypsyno genu

8. Alkohol powoduje w trzustce

1. Wzrost wydzielania zewnątrz trzustkowego

2. Skurcz zwieracza Oddiego

3. Bezpośredni niszczący wpływ na komórki pęcherzykowe

4. Cechy kliniczne

• Ból w nadbrzuszu z promieniowaniem do tyłu

• Wzrost amylazy surowicy w czasie pierwszych 12h i normalizacja w czasie 48-72h

• Stężenie lipazy podwyższone przez 7-10dni

• Często hipokalcemia

• Śmiertelność 20-40%

439. PZT

PZT

Nawroty nieznacznego/umiarkowanego zapalenia powodują utratę miąższu i zwłóknienie

1. Epidemiologia

• 50% pacjentów nie ma wyraźnego czynnika uszkadzającego

• Tworzą się czopy wewnątrzprzewodowe- mieszanina białek i resztek komórek

• Wytrącanie strątów weglanu wapnia na skutek upośledzonej syntezy białek( litostatyna) przeciwdziałających wytrącaniu w alkoholizmie.Następuje zatkanie małych przewodów i atrofia

• Tropikalne zapalenie trzustki jest spowodowane niedożywieniem białkowo- kalorycznym

• 1/3 pacjentów z PZT ma mutację genu CFTR(odpowiada z a bogaty w dwuwęglany sok trzustkowy, nieprawidłowy w mukowiscydozie)>>>>nastepuje obniżenie ilości soku, jego ph i dwuwęglanów.ęsto nie mam mukowiscydozy w takim defekcie i są prawidłowe chlorki

Morfologia

• Gęstowłoknisty narząd

• Rozległa atrofia gruczołów zewnątrzwydzielniczych

• Przewlekły naciek zapalny wokół zrazików i przewodów

• Zatkanie przewodów żółciowych

• MAKROSKOPOWO: twardy gruczoł z bardzo poszerzonymi przewodami i widoczne zwapniale zrosty. Mogą występować pseudtorbiele.

• Cechy kliniczne

• Ból różnie nasilony

• Niestrawność

• Mozliważóltaczka

• Łagodne podwyższenie amylazy i lipazy przy długotrwałej chorobie

• Zwapnienia w trzustce w diagnostyce obrazowej

• Zaburzenia wchłaniania, cukrzyca

441. Nowotwory komórek wysp trzustkowych.

NOWOTWORY KOMÓREK WYSP

• Przypominają rakowiaki

• Insulinoma

• Objawy neuropsychiatryczne: nerwowość, dezorientacja, otępienie ustępujące po podaniu glukozy

• Hipoglikemia i hiperinsulinomia

• Zwykle łagodne guzy

• Większość zmiany pojedyncze

• Raki przerzutujące w ok. 10%

• Guzy małe do 2cm, otoczone torebką, blade do czerwono-brązowych

• Guzy wyglądają jak duże wyspy z regularnymi pasmami i normalnym ułożeniem komórek

• Zmiany złośliwe tez otorebkowane, niska anaplazja

• Immunohistochemicznie można wykazać insulinę

• Ziarnistości okrągłe z wyraźnym halo w mikroskopie elektronowym

• Gastrinoma - Zespół Zollingera- Ellisona

• Może tez powstawać w dwunastnicy i tkankach około trzustkowych

• 90%-95% pacjentów wrzody

• Wrzody dwunastnicy do żołądka 6:1

• Ponad połowa cechuje się miejscową inwazją i odległymi przerzutami

• Wchodzi w skład MEN1

• Wyglądają łagodnie, rzadko cechy anaplazji

• Oporność wrzodów na leczenie

• Nietypowa lokalizacja wrzodów trawiennych, np. w jelicie

• Biegunki u ponad 50% pacjentów

• Zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej

442. Rola BAC w chorobach gruczołu piersiowego, ograniczenia metody.

Wskazania do BAC:

-badanie przedoperacyjne zamiast śródoperacyjne

-pierwsze badanie u młodych kobiet < 30r.ż. (nie mammografia, chyba że rak już w rodzinie wystąpił wcześniej)

-badanie w okresie ciąży i laktacji

-diagnostyka przy braku zgody na operacje

-badanie sutków po licznych biopsjach

-lokalne i regionalne guzki po mastektomii

NAJWAŻNIEJSZE WSKAZANIE: stwierdzenie zmiany palpacyjnie wyczuwalnej

Brak p/wskazan bezwzględnych

Względne p/wskazania: -jawna skaza krwotoczna

- zmiany ropne w miejscu wkłucia

443. BAC guzów płuc - wskazania i p/wskazania

W badaniu rutynowym RTG klatki piersiowej udaje się dostrzec guzki wielkości ok. 1 cm co odpowiada masie ok. 1 g i liczbie komórek ok. 10⁹. Badaniem dokładniejszym, ale wielekroć droższym i bardziej obciążającym pacjenta jest tomografia komputerowa. Badanie metodą rezonansu magnetycznego (MR) jest znacznie rzadziej wykorzystywane do badania zmian guzowatych płuc. Radiolog nie ma jednak możliwości zróżnicowania typu morfologicznego zmiany, nie może określić typu histologicznego w kategoriach rak drobnokomórkowy i niedrobnokomórkowy, tak istotnego dla terapii.

Drugim, najczęstszym po badaniu radiologicznym, jest badanie cytologiczne wydzieliny oskrzelowej, plwociny oraz materiału uzyskiwanego podczas bronchofiberoskopii, celowanego aspiratu wydzieliny oskrzelowej oraz popłuczyn oskrzelowych. Czułość badań wydzieliny oskrzelowej jest zależna od rodzaju histologicznego nowotworu i od jego tendencji do złuszczania. Najrzadziej wykonywaną procedurą diagnostyczną jest transtorakalna biopsja cienkoigłowa pod kontrolą fluoroskopii (2, 7, 8).

Przyjętymi powszechnie wskazaniami do transtorakalnej biopsji cienkoigłowej są: ustalenie etiologii pojedynczych lub mnogich cieni okrągłych, identyfikacja histologiczna raka płuc nieoperacyjnego, diagnostyka przerzutów u chorego z dawniej rozpoznanym procesem nowotworowym, ocena bakteriologiczna zmiany.

Przeciwwskazania to: brak zgody pacjenta, brak możliwości leczenia ewentualnych powikłań, zaburzenia krążenia nie poddające się leczeniu, ciężkie nadciśnienie płucne, zaburzenia krzepnięcia, wrodzone zaburzenia funkcjonowania płuc, cień podejrzany o zmianę naczyniową, brak współpracy ze strony pacjenta, rozedma pęcherzowa w okolicy biopsji, niewydolność oddechowa, stan po pneumomektomii po drugiej stronie (3).

Najczęstszym powikłaniem transtorakalnej biopsji cienkoigłowej jest odma opłucnowa wynosząca do 30%, ale tylko połowa przypadków wymaga leczenia zabiegowego. Drugim co do częstości powikłaniem jest krwioplucie, które dotyczy 0,2-10% pacjentów. Częstość wszczepienia (inplantacji) komórek nowotworowych wynosi 0,02% i dotyczy tylko biopsji wykonywanych igłami o średnicy powyżej 1 mm. Wyniki biopsji transtorakalnej są obiecujące. Czułość tej metody diagnostycznej wynosi 89-99%. Częstość otrzymania nieadekwatnego materiału waha się od 1,6-28%. Dokładność oceny histologicznej rodzaju nowotworu wynosi od 60-97% (4, 5, 6).

(material ze strony czytelnia medyczna.pl)

444. BAC węzłów chłonnych

Nie pobieramy z węzłów chłonnych pachwinowych, bo tam procesy zapalne nieswoiste trudne do identyfikacji.

Wskaz: przerzuty NPL, stany zapalne, Chłonikami, ziarnica złośliwa, AIDS

---