108. Zatrucie ołowiem - obraz morfologiczny, patogeneza, obraz kliniczny.

Robbins str. 316

Ostre- np. przy zapaleniu akumulatora

Przewlekłe- (przez przewód pokarmowy-absorbowany w części- i płuca- całość-

narażenie środowiskowe: zanieczyszczone powietrze wielkich aglomeracji miejskich, gleba, kurz domowy, spaliny samochodowe, woda, żywność, złuszczające się farby, narażenie zawodowe: malowanie farbami w aerozolu, pracownicy odlewni, górnictwo, przetwarzanie ołowiu, wytwrzanie ogniw elektrycznych)objawy: kolki, zmęczenie, ból głowy, u niemowląt i dzieci może być bezobjawowe aż do momentu ciężkiego uszkodzenia OUN. Dzieci pochłaniają mniejsze ilości ołowiu dziennie, ale absorbują z tego więcej.

500 000 mikrogram ołowiu wystarcza by wywołać ciężkie objawy toksyczne

10 mikrogram/dl maksymalny dopuszczalny poziom ołowiu we krwi

80-85% ołowiu odkłada się w kościach -w RTG linie ołowiane w przynasadach, remodeling wapniejącej chrząstki, zaburzenia wzrostu, i w rosnących zębach - linie ołowiane w dziąsłach 5-10% we krwi

reszta rozkłada się na tkanki miękkie

wydalanie przez nerki - również narażenie na uszkodzenia

patogeneza:

• powinowactwo do grup sulfhydrylowych enzymów(dehydrataza kwasu lewulinowego i delta-ferrochelataza) => blok syntezy hemu =>niedokrwistość niedobarwliwa,

• współzawodniczy z wapniem i odkłada się w kościach,

• zaburza przewodnictwo nerwowe i rozwuj OUN u niemowląt

• interferuje z błoną komórkową i enzymami => skraca życie krwinki czerwonej => niedokrwistość hemolityczna

• uszkadza nabłonek kanalików nerkowych przy wydalaniu

morfologia:

• zmiany we krwi: zamiast hemu tworzona jest cynk-protoporfiryna. Podwyższenie jej poziomu lub prooporfiryny erytrocytów we krwi, powyżej 50 mikrogramów/dl jest markerem zatrucia. Dalej - łągodna mikrocytarna hipochromiczna niedokrwistość hemolityczna, punkcikowate zasadochłonne nakrapianie erytrocytów.

• uszkodzenie mózgu: u dzieci, łagodna dysfunkcja lub śmiertelna. Osłabienie funkcji czuciowych, ruchowych, intelektualnych, psychicznych, obnizenie IQ, opóźnienie, ślepota, aż do psychoz, drgawek i śpiączki. U zatrutych matek w przypadku śmierci płodu sekcja demonstruje obrzęk mózgu, demielinizację mózgu i móżdżku, martwice neuronów kory i rozległą proliferację astrocytów.

• obwodowy układ nerwowy: częściej u dorosłych, demielinizacja najczęściej nerwów ruchowych prostowników nadgarstka i palców oraz nerwu strzałkowego (opadanie nadgarstka i stopy)

• przewód pokoramowy: kolki ołowiane - wyjątkowo ostry i słabo zlokalizowany ból

• nerki: uszkodzenie cewek bliższych nabłonka kanalikw, śródjądrowe inkluzje ołowiu, w ostateczności włóknienie śródmiąższowe i niewydolność nerek. Zmiany mogą sugerować dnę moczanową (dna ołowiowa)

• dziąsła: rąbek ołowiany

109. Zatrucie tlenkiem węgla - obraz morfologiczny, patogeneza i obraz kliniczny.

Robbins str. 318

CO - niedrażniący, bezwonny, bezbarwny, bez smaku, powstaje przy spalaniu w niedostatecznej ilości tlenu w silnikach, procesach przemysłwoch, ogrzewaniu domów i paleniu papierosów

patogeneza- tlenek węgla ma 200x większe powinowactwo do Hb niż tlen, Hb nie może przenosić tlenu, ogólnoustrojowe niedotlenienie pojawia się przy wysyceniu 20-30% a utrata świadomości i śmierć przy 60-70%

ostre zatrucie- czerwono wiśniowe zabarwienie skóry i błon śluzowych (karboksyHb), w przypadku nagłej śmierci zmiany mogą być niewidoczne

zatrucia z dłuższym przeżyciem - obrzęk mózgu, punkcikowate wybroczyny krwawe i zmiany w neuronach - nieswoiste - wskazują na ogólne niedotlenienie

zatrucie przewlekłe - rozległe zmiany niedokrwienne w OUN, zwł. w jądrach podstawy i soczewkowatych, wraz z ustaniem ekspozycji objawy ustępują, ale mogą utrzymać się następstwa neurologiczne, osłabienie pamięci upośledzenie psychiczne, utrata łaknienia, utrata czucia w palcach, senność w dzień i bezsenność w nocy, zaburzenia krążenia, zmiany w morfologii krwi objawy parkinsonizmu:drżenia mięśni, maskowaty wyraz twarzy, "chód pingwini" - ostrożne poruszanie się z szeroko rozstawionymi nogami, szaroziemiste zabarwienie skóry.

% karboksyhemoglobiny we krwi	objawy zatrucia
<4	brak objawów
4-8	niższa koncentracja, popełnianie drobnych błędów w testach
8-10	popełnianie ważnych błędów w testach
10-20	uczucie ucisku i lekki ból głowy, rozszerzenie naczyń skórnych
20-30	ból głowy, tętnienie w skroniach
30-40	silny ból głowy, osłabienie, oszołomienie, nudności, możliwość zapaści
40-50	silny ból głowy, osłabienie, oszołomienie, nudności, zaburzenia czynności serca, przyspieszenie tętna, zapaść
50-60	zaburzenia czynności serca, przyspieszenie tętna, śpiączka przerywana drgawkami
60-70	śpiączka przerywana drgawkami, upośledzenie czynności serca i oddychania, możliwość śmierci
70-80	tętno nikłe, oddychanie zwolnione aż do porażenia, zgon

POSTĘPOWANIE przerwanie kontaktu osoby zatrutej z tlenkiem węgla Tlenoterapia konwencjonalna i w komorze hiperbarycznej. Określenie optymalnego schematu leczenia jest kontrowersyjne, transfuzja krwi, zapobieganie obrzękowi mózgu, leczenie kwasicy metabolicznej, leczenie hipertermii

110. Zatrucie etanolem - obraz morfologiczny, patogeneza, obraz kliniczny.

Robbins str. 319

CIEKAWOSTKI:

Bardziej rozpowszechnione i społecznie bardziej zagrazające niż uzależnienie od heroiny czy kokainy!

5-10% spożywajacych alkohol jest od niego uzależnionych

100 000 zgonów/rok w USA z powodu alkoholu… najczęściej-marskość( 4. przyczyna zgonu W USA w ogóle, w przedziale wieku 25-64lata)

10% spożytego alkoholu jest wydalana niezmieniona z moczem, potem, wydychanym powietrzem

W wydychanym powietrzu alkohol znajduje się w ilości proporcjonalnej do stężenia we krwi - zastos. - alkomaty.

100g alkoholu= 350g wina = 8 butelek piwa = 180g whisky => to we krwi mężczyzny 70 kg- 100 mg/dl , przez kilka godzin -górny dopuszczalny poziom określający stan trzeźwości

200mg/dl alkoholu we krwi => senność

300mg/dl alkoholu we krwi => stupor

700mg/ dl => tolerowane we krwi przez notorycznych alkoholików (5-10x wzrasta u nich aktywnosc P-450)

PATOGENEZA:

Biotransformacje w organiźmie: wiekszość -do aldehydu octowego (dehydrogenaza alkoholowa to robi, w cytozolu kom. wątroby i śluzówki żoł., a przy dużych stęż. również przez cytochrom P-450(CYP2E1) i katalazę wątroby.) powstaje NADH i kwas octowy.

NADH=> zmniejsza wydalanie kw. octowego i blokuje utlenianie kw.tłuszczowych => kwasica, niepożądane efekty w wątrobie i mózgu

alkohol jest pokaźnym źródłen energii(pustych kalorii) => niedożywienie i niedobory wit.gr.B

OSTRE ZATRUCIE OBJAWY(są odwracalne po zaprzestaniu spożywania):

zmiany w wątrobie - od stłuszczenia po marskość

ze strony żołądka - ostre zapalenie śluzówki, owrzodzenie

OUN - upośledza działanie struktór podkorowych zwłaszcza układu siatkowatego, co moduluje skolei działanie ośrodków korowych ruchowych i funkcji intelektualnych. Ze wzrostem stężenia również upośledzenie niższych ośrodków i zatrzymania oddechu.

111. Przewlekłe zatrucie etanolem - obraz morfologiczny, patogeneza i obraz kliniczny.

Robbins str. 320.

Zmiany morfologiczne w przewlekłym zatruciu są obecne we wszystkich narządach i tkankach organizmu, zwłaszcza w wątrobie i żołądku. W żołądku zmiany patologiczne mogą pojawić się bezpośrednio po spożyciu - bezpośrednie działanie na naczynia krwionośne. Podłoże zmian przewlekłych nie jest jasne. Ogólnie to aldehyd octowy, główny metabolit alkoholu odpowiada za uszkodzenia tkanek. Przewlekłe spozywanie alkoholu prowadzi do zmniejszenia pojemności utleniającej wątroby i wzrostu stęzenia aldehydu we krwi. Również rośnie stężenie wolnych rodników tlenowych i zachodzą reakcje immunologiczne uszkadzające tkanki.

Uzależnienie od alkoholu, jest genetycznie uwarunkowane, dziedziczone wielogenowo.

Osoby dotknięte, żyją krócej i cierpią na poważne schorzenia wątroby, przwodu pokarmowego, OUN, ukł. naczyniowego i trzustki.

WĄTROBA - od ASH po marskość i żylaki p. pok.

PRZEWÓD POKARMOWY - wrzód trawienny, żylaki przełyku => masywne krwawienia, często kończy się zgonem

OUN - niedobór tiaminy=> obwodowa neuropatia, zespół Wernickiego-Korsakowa [1)encefalopatia Wernickego polega na nagłym zaburzeniu koordynacji, chwianiu się, porażeniu ruchów gałek ocznych oraz zaburzeniach umysłowych prowadzących do osłupienia i śmierci. Leczenie tiaminą. 2) psychoza Korsakowa objawia się stopniowym pogarszaniem się pamięci, niemożnością zapamiętywania nowych informacji i w związku z tym skłonnością dokonfabulacji (czyli wypełniania luk pamięciowych fikcyjnymi, wymyślonymi historiami). Jest nieodwracalna i prowadzi do głębokiego otępienia.], degeneraja móżdżku, neuropatia nerwu wzrokowego

UKŁAD SERCOWO NACZYNIOWY - bezporednio => kardiomiopatia rozstrzeniowa, kieliszek dziennie natomiast => wzrost HDL, hamowanie agregacji płytek, spadek ryzyka wieńcowego; nadmierna konsumpcja => obniżenie HDL, wzrost ryzyka wieńcowego, nadciśnienie tętnicze

TRZUSTKA - ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki

INNE - w ciąży jeden kieliszek dziennie - opóźnienie wzrostu, ubytki funkcji UN, wzrost ryzyka zachorowania na raka jamy ustnej, przełyku, wątroby, być może raka piersi( aldehyd jako promotor kancerogenezy)

112. Otyłość - definicja, typy, patomechanizm, wskaźniki monitorujące stopień zaawansowania choroby. Robbins str. 345.

def. - stan zwiększenia masy ciała spowodowany nadmiernym nagromadzeniem tkanki tłuszczowej, wystarczającym do wywołania negatywnego wpływu na stan zdrowia.

typy - Otyłość typu "gruszka" - (udowo-pośladkowa) częściej występuje u kobiet.
Otyłość typu "jabłko" - (inne określenia: otyłość brzuszna, wisceralna - tkanka tłuszczowa zlokalizowana jest głównie wewnątrz jamy brzusznej) częściej dotyczy mężczyzn.

Otyłość typu "jabłko"	Otyłość typu "gruszka"

     Różnice częstości występowania powyższych typów otyłości, w zależności od płci, wynikają z różnego rozmieszczenia tkanki tłuszczowej uwarunkowanego czynnikami hormonalnymi i genetycznymi.

patomech.- zaburzenie równowagi energetycznej uwarunkowane genetycznie, środowiskowo i psychologicznie. „Lipostat” to wewnętrzny mechanizm nastawczy czuwajcy nad równowagą.

Geny otyłości: Ob i jego produkt leptyna, cytokina wydzielana przez adipocyty działa i anoreksygenicznie i oreksygenicznie zależnie na jaki receptor trafi.(wiążący NPY, czy MC4R-dla melanokortyny 4)

Jeśli z neuronu pod wpływem leptyny wydziela się NPY - neuropeptyd Y lub białko AgRP, to ma działanie pobudzające łaknienie, jeśli alfa-MSH i CART- transkrypt kokaino i amfetamino zależny - to ma działąnie hamujące łaknienie.

Wyrzut leptyny jest regulowany przez zawartość tłuszczu w ustroju, receptory dla niej są w podwzgórzu. Termogeneza jest kontrolowana przez uwalnianie norepinefryny z zakończeń współczulnych w tkance tłuszczowej, która przez receptory β₃ indukuje hydrolizę kwasów tłuszczowych, są one spalane i wydziela się energia cieplna. Inne efekty kataboliczne leptyny poprzez receptor podwzgórzowy są związane z gruczołami wydzielania wewnętrznego. Myszy z uszkodzonym genem dla leptyny ciągle jedzą i przybierają na wadze. U ludzi częściej przyczyna otyłości jest mutacja receptora MC4R lub opornośc na leptynę. Otyłość nie rozwija się jeśli nie ma nadmiernego przyjmowania pożywienia.

113. Zmiany narządowe w otyłości. Robbins str. 345

Otyłość zwiększa ryzyko cukrzycy, nadciśnienia, hipertrójglicerydemii, obnizenia HDL i choroby niedokrwiennej serca, co zależy od cukrzycy i nadciśnienia bardziej niż od masy ciała samej w sobie. Zmniejszenie otyłości zmniejsza oporność na insulinę w cukrzycy typu 2.

Kamica żółciowa występuje 6x częściej u otyłych, w mechanizmie zwiększenia poziomu całkowitego cholesterolu w ustroju i nasilenia jego wydzielania z żółcią.

Zespół hipowentylacji- bezdechu śródsennego - u otyłych to zespół Pickwicka - za dnia objawia się nadmierną sennością i zmęczeniem, policytemia, niewydolność prawokomorowa.

Znaczne otłuszczenie predysponuje do zwyrodnienia obciążonych stawów u osób starszych.

Związek z udarami mózgu nie jest jasny, jak również z nowotworami (prócz raka endometrium - tkanka tłuszczowa wydziela estrogeny) Otyłość centralna może zwiększać ryzyko raka piersi u kobiet po menopauzie mieszkających o niskim i średnim ryzyku rozwoju raka piersi np. Japonii.

z innego źródła: Otyłość, która na pierwszy rzut oka kojarzy się z defektem wyglądu estetycznego w swojej istocie skutkuje zwiększonym ryzykiem zachorowalności.  Im większa otyłość, tym poważniejsze ryzyko chorób, które za sobą niesie. W przypadku gdy wskaźnik BMI wynosi ponad 40 mówimy o otyłości chorobliwej i powikłania, które się z nią wiążą stanowią czynnik znacznie skracający nasze życie.

Najczęstsze powikłania otyłości to:

Choroby metaboliczne

Cukrzyca typu II - nadmierna ilość tkanki tłuszczowej zaburza działanie insuliny biorącej udział w przyswajaniu glukozy przez organizm. Objawia się wzrostem poziomu insuliny i glukozy we krwi, a w konsekwencji poważnymi następstwami metabolicznymi i elektrolitowymi.
Zaburzenia gospodarki lipidowej - odpowiedzialnej za przemianę tłuszczów w organizmie mają złożony charakter, ich wynikiem są nieprawidłowe wyniki poziomu lipidów w surowicy krwi oraz spowodowane tą sytuacją zmiany narządowe.
Jednymi z głównych powikłań chorób metabolicznych są zmiany w uładzie sercowo - naczyniowym w wyniku nasileniem procesów miażdżycowych w obrębie ścian naczyń krwionośnych. Wymienić tu należy:

• Dusznicę bolesną i zawał mięśnia sercowego

• Nadciśnienie tętnicze

• Niewydolność serca

• Choroby naczyń obwodowych i mózgowych - udar mózgu

Zaburzenia oddychania

Obturacyjny bezdech senny - 70% przypadków to osoby otyłe. Powtarzające się niedotlenienia w czasie bezdechów w trakcie snu niekorzystnie wpływają na czynność wielu narządów. Chorzy skarżą się na nadmierną senność w ciągu dnia, zaburzenia pamięci i koncentracji z uwagi na niedostateczną ilość i jakość snu w nocy. Obarczeni są jeszcze większym ryzykiem rozwoju nadciśnienia, zawału serca, udaru mózgu, zaburzeń depresyjnych.

Komplikacje kostno-stawowe

Układ szkieletowy człowieka nie jest konstrukcyjnie przystosowany do dźwigania ciężaru nieadekwatnego do swojego wzrostu. Przy nadwadze uszkodzeniu ulegają głównie stawy kolanowe, biodrowe i kręgosłup, a przy współistniejącej osteoporozie dochodzi do skomplikowanych złamań kości.

Zaburzenia w obrębie układu płciowego

Zmniejszeniu ulegają możliwości rozrodcze zarówno u kobiet  jak i u mężczyzn. Postępuje upośledzenie funkcji seksualnych.

Problemy psychologiczne

Osoby otyłe są często ofiarami przesądów i dyskryminacji (zwłaszcza w pracy), pociąga to za sobą ich zachowania aspołeczne, niską ocenę swojego wyglądu i osobowości.

Choroby nowotworowe

U osób z chorobliwą otyłością wzrasta ryzyko zachorowania na raka. W przypadku kobiet najczęściej dotyczy to takich narządów jak: pęcherzyk żółciowy, szyjka macicy, gruczoł sutkowy, natomiast u mężczyzn: prostata i jelito grube.

Następstwa otyłości są w dużej mierze odwracalne, musi to jednak wynikać z utrwalonej redukcji masy ciała.

114. Wpływ diety na rozwój nowotworów. Robbins str. 348

Należy analizować:

-zawartość egzogennych kancerogenów (aflatoksyny!, dodatki do żywności?, sztuczne słodziki-cyklamaty i sacharyna - rak pęcherza-?, pestycydy?)

-ewentualność endogennego wytwarzania kancerogenów ze składników diety (nitrozaminy, nitrozamidy-powstają z amin i amidów ze strawionych białek i z azotynów w azotynie sodowym, czy warzywach, w zołądku redukowane przez florę bakteryjną-rak żołądka u zwierząt doświadczalnych), (duża zawartość tłuszczów w pokarmach i mało błonnika, nasila produkcję kwasów żółciowych, co zwieksza rozwój bakterii mikroaerofilnych ich metabolity mogą być kancerogenami lub promotorami kancerogenezy - rak okrężnicy?

-brak czynników ochronnych - brak błonnika, który działą ochronnie przez - zwiększanie masy stolca i skróceniu czasu pasażu mas kałowych i ekspozycji śluzówki na ewentualne kancerogeny i zdolności wiązania kancerogenów przez błonnik (w badaniach sprzeczne rezultaty…) , badania stwierdziły natomiast antykancerogenne działanie wit. C, E, beta-karotenów i selenu, gdyż są antyoksydantami, chroniącymi przed mutacjami

NIE MA ŻADNYCH WYCZERPUJĄCYCH DOWODÓW NA TO IŻ ZA POMOCĄ DIETY MOŻNA WYWOŁAĆ LUB ZAPOBIEC ROZWOJOWI NEO, MIMO TO NIE MOŻNA LEKCEWAZYĆ PEWNYCH SUGESTII.

---