585. Skrobawica układowa, typy, przykłady jednostek chorobowych.

586. Skrobawica miejscowa

587. Skrobawica - patomorfologia zmian nerek.

Skrobawica (amyloidoza)- amyloid nie jest substancja jednorodną; fizycznie ma postac nierozgałęzionych włókienek o konformacji beta- plików (dwie pałeczki skrzyzowane centralnie- jak litera X), w mniejszej ilości zawiera składniki niewłókienkowe- pentagonalna glikoproteinę oraz proteoglikany. Z punktu widzenia chemicznego wyróżniamy trzy główne postaci amyloidu:

1.AL.- łańcuchy lekkie amyloidu, pochodzące z kom.plazmatycznych i zawierające łańcuchy lekkie immunoglobulin.

2.AA- nieimmunoglobulinowe białko produkowane przez wątrobę (typowo odkładane w przewlekłych stanach zapalnych), pochodzą z osoczowego prekursora- SAA.

3.A-beta- postac obecna w OUN w chorobach neurodegeneracyjnych, np.ch.Alzheimera.

W złogach amyloidu znaleziono również- w zależności od warunków klinicznych następujące białka: transtyretynę (TTR)- w rodzinnej polineuropatii skrobawiczej, a także w sercu starszych ludzi; beta2 mikroglobulinę- u pacjentów hemodializowanych; białko amyloidu beta- w blaszkach starczych w OUN.

Postacie skrobawicy:

1.skrobawica pierwotna (immunocytarne dyskrazje ze skrobawicą)- obecny amyloid AL.; może towarzyszyc szpiaczkowi mnogiemu, u pacjentów występuje wzrost ilości kom.plazmatycznych, w osoczu obecne jest białko monoklonalne. Zmiany w sercu, przewodzie pok. Drogach oddechowych, nerwach obwodowych, skórze, języku.

2.reaktywna skrobawica uogólniona- obecny amyloidAA, rozwija się wtórnie do zmian zapalnych (gruźlica, rozstrzenie oskrzeli, przewlekłe zap.szpiku, choroby autoimmuno i zapalne jelit), może tez powikłaniem stosowania dożylnego narkotyków lub z związku z rakiem jasnokomórkowym nerki i choroba Hodgkina. Zmiany głównie w nerkach, wątrobie, śledzionie, węzłach, nednerczach, tarczycy.

3.wrodzone rodzinne skrobawice- najczęstsza postac to rodzinna gorączka śródziemnomorska (autosom.rec.)- ataki gorączki, zapalenie błon surowiczych i maziówki; wystepuje amyloid AA; postacie związane z dziedziczeniem dominującym charakteryzują się odkładaniem amyloidu tylko w nerwach obwodowych polineuropatie- związane są odkładaniem zmutowanej TTR.

4.skrobawica miejscowa- może mieć postac guzków w płucach, krtani, skórze, pęcherzu moczowym, języku, wokół oczu- często złozone z amyloidu AL.

5.skrobawica gruczołów dokrewnych- mikroskopowe złogi amyloidu można wykazac w wielu nowotworach gruczołów dokrewnych, np. raku rdzeniastym tarczycy, guzach trzustki, guzie chromochłonnym, a także w anaplastycznych rakach żołądka i u pacjentów z cukrzyca typu II. Złogi sa zbudowane z patologicznych białek hormonów.

6.skrobawica starcza- 8,9 dekada życia, dominuje zajęcie serca kardiomiopatie z zaburzeniami rytmu; amyloid jest złozony z prawidłowych cząst.TTR.

Morfologia: złogi amyloidu na skutek działania jodu, lub kwasu siarkowego wybarwiają się na brązowo, z czerwienią Kongo na różowo lub czerwono (po dodatkowym naświtleniu wiązką spolaryzowaną wykazuje charakterystyczną dwójłomnośc „zielonego jabłuszka”); gdy amyloid jest zgromadzony w dużych ilościach w narządzie następuje jego powiększenie, tkanka na przekroju jest woskowata i twarda. Histologicznie złogi odkładają się początkowo zawsze między komórkami, z czasem, w miare naporu je otacza i niszczy; w postaciach immunocytarnych częsta jest lokalizacja okołonaczyniowa.

Zajęcie nerek (pyt. 587)- nerki powiększone- w długo trwajacych przypadkach- atrofia, blade, twarde. Złogi głównie w kłębuszkach, w macierzy mezangialnej z pogrubieniem błon, mogą prowadzic do zamknięcia pętli naczyniowych; w kanalikach amorficzne wałeczki białkowe.

Zajęcie śledziony- znaczne powiększenie, bladośc, zbita konsystencja; jeśli złogi gromadzą się tylko w grudkach śledziona sagowata, przy zajęciu zatok śledziona sadłowata.

Zajęcie wątroby- powiększenie az do 9000g, woskowata na przekroju i powierzchni; złogi najpierw w przestrzeni Dissego, zanik hepatocytów, ale czynność wątroby utrzymana przez długi czas.

Zajęcie serca- jeśli izolowane to najczęściej jako skrobawica starcza; szaroróżowe uniesienia endokardium- krople rosy, głównie w przedsionkach; może dochodzic do zaniku miokardium z ucisku.

Zajęcie języka może prowadzic do makroglossi, antomiast u pacjentów hemodializowanych złogi odkładają się w okolicy nadgarstka prowadząc do zespołu cieśni.

Objawy kliniczne są silnie uzależnione od lokalizacji zmian oraz od tego, czy skrobawica jest patologia wtórną czy pierwotną.

588. Zmiany naczyniowe zachodzące w przebiegu ostrego zapalenia

1. Zapalenie ostre

Cel - szybkie dostarczenie leukocytów do miejsca uszkodzenia tkanek

- eliminacja drobnoustrojów i inicjacja procesu rozkładu tkanek martwiczych

Zmiany naczyniowe	Zmiany komórkowe
Ucieplenie - calor	Ból- dolor
Zaczerwienienie- rubor	Functio laesa- upośledzenie czynności tkanek lub narządów
Obrzmienie- tumor

1. Zmiany naczyniowe

• Zmiany średnicy naczynia i przepływu naczyniowego

najpierw przejściowy skurcz naczyń (kilka sekund) potem rozszerzenie tętniczek miejscowy wzrost przepływu krwi i przekrwienie leżącego obwodowo łożyska naczyniowego RUMIEŃ i nadmierne UCIEPLENIE

następnie wzrost przepuszczalności naczyń mikrokrążenia bogatobiałkowy płyn do tkanek pozanaczyniowych WZROST STĘŻENIA ERYTROCYTÓW, WZROST LEPKOŚCI KRWI, ZWOLNIENIE PRZEPŁYWU KRWI :

• obraz mikroskopowy: liczne, drobne, poszerzone naczynia wypełnione erytrocytami- ZASTÓJ (stasis)

leukocyty (głównie neutrofile) gromadzą się na powierzchni śródbłonka

(MARGINALIZACJA) przeciskają się pomiędzy komórkami śródbłonka

przechodzą do tkanki śródmiąższowej

• Wzrost przepuszczalności ścian naczyń

1. Najpierw następuje PRZESIĘK

• jest to przesącz osocza i zawiera mało białka

• rozszerzają się tętniczki, wzrasta przepływ naczyniowy wzrost ciśnienia hydrostatycznego i płyn przechodzi z kapilar do tkanek pozanaczyniowych

2. Następnie powstaje WYSIĘK

• jest to płyn bogatobiałkowy + komórki

• bo wzrasta przepuszczalnośc naczyń

3. OBRZĘK (edema)

• wypływ wody i jonów do przestrzeni pozanaczyniowej oraz ich gromadzenie w niej

• przyczyna: utrata białek osocza spadek wewnątrznaczyniowego ciśnienia osmotycznego wzrost ciśnienia osmotycznego przestrzeni śródmiąższowej woda z dodatkami ucieka z naczyń pacjent widzi obrzęk pacjent skarży się lekarzowi

Dlaczego zwiększa się przepuszczalnośc naczyń w ostrym zapaleniu?

1. Najczęściej:

skurcz komórek śródbłonka powstają szczeliny międzykomórkowe w ścianie żyłek

• jest to odwracalne

• inicjowany przez: histaminę, bradykinię, leukotrieny i inne mediatory chem.

• Mediator się przyłączy do receptora natychmiast następuje skurcz komórek śródbłonka, który jest krótkotrwały (15-30 min) .Dlatego nadano temu zjawisku błyskotliwą nazwę- odpowiedź natychmiastowa przemijająca!

• Uwaga!- to zjawisko zachodzi tylko w żyłkach pozawłośniczkowych! (bo w tętniczkach i kapilarach jest za mało receptorów dla mediatorów)

2.

rozsuwanie się komórek śródbłonka rozerwanie połączeń międzykomórkowych

• też odwracalne

• zachodzi dopiero po 4-6 godzinach

• trwa 24 godziny lub dłużej

• odpowiadają za to cytokiny (TNF alfa) i IL-1

2. Gdy zadziała jakiś czynnik silnie uszkadzający np. oparzenie lub zakażenie:

Uszkodzenie komórek śródbłonka

Dlaczego?

• martwica komórek wyściółki naczyń

• oddzielenie się komórek wyściółki naczyń

Często towarzyszą temu procesowi zakrzepy i adhezja płytek krwi.

Najczęściej do przecieku dochodzi tuż po uszkodzeniu i trwa on przez wiele godzin do kilku dni. Jest to odpowiedz natychmiastowa utrwalona.

• zachodzi on w kapilarach, żyłkach i tętniczkach

3. Gdy zadziała jeden z niżej podanych czynników:

• urazy termiczne o średnim lub małym nasileniu

• niektóre toksyny bakterii

• światło UV

• prom. Rentgenowskie:

Też będzie uszkodzenie komórek śródbłonka, ale opóźnione (od 2 do 12h), trwa wiele godzin lub dni, dotyczy żyłek i kapilar.

4. W żyłkach i kapilarach płucnych leukocyty mogą przylegac do śródbłonka więc:

Może powstac uszkodzenie śródbłonka zależne od leukocytów!

• leukocyty się gromadzą i uwalniają enzymy proteolityczne oraz toksyczne związki tlenu

5. Wzmożona transcytoza

• wzrost przepuszczalności żyłek

• gdy działają mediatory, szczególnie VEGF

6. Wyciek z nowo utworzonych naczyń krwionośnych

• bo śródbłonek jest zbyt młody żeby tworzyc głębsze relacje z innymi komórkami (brak połączeń)

Podsumowanie:

• Wszystkie wymienione wyżej mechanizmy mogą współistniec razem.

589. Procesy komórkowe w ostrym zapaleniu.

Procesy komórkowe

1. Proces przechodzenia leukocytów ze światła naczynia do tkanek okołonaczyniowych ma następujące etapy:

• marginalizacja leukocytów po powierzchni śródbłonka i aktywacja komórek śródbłonka

Słabe, przejściowe wiązanie leukocytów z komórkami śródbłonka, jest związane z działaniem selektyn- po zadziałaniu mediatorów ich ilośc na komórkach śródbłonka wzrasta.

• toczenie się (rolling) leukocytów na powierzchni śródbłonka

Selektyny wiążą się luźno z węglowodanowymi ligandami.

• adhezja i przechodzenie pomiędzy komórkami śródbłonka

Adhezja- ścisłe przywieranie do powierzchni śródbłonka- zachodzi dzięki cząsteczkom immunoglobulin z powierzchni śródbłonka, które wiążą się z integrynami na powierzchni leukocytów.

Przechodzenie- w obrębie żyłek pozawłośniczkowych krążenia układowego i rzadziej w obrębie kapilar krążenia płucnego

Od czego zależy typ leukocytu włączającego się do procesu zapalnego?

1. od typu bodźca

2. od czasu jaki upłynął od wystąpienia zapalenia:

-pierwsze 6- 24 h neutrofile (mają krótką żywotnośc)

-kolejne 24-48 h monocyty

• migracja leukocytów w przestrzeni śródmiąższowej w kierunku miejsca uszkodzenia (CHEMOTAKSJA)

Czynniki chemotaktyczne:

1. rozpuszczalne produkty komórek bakteryjnych ( peptydy o końcach zawierających N-formylometioninę

2. dopełniacz

3. cytokiny

4. metabolity kwasu arachidonowego (leukotrien B4)

Czynniki te powodują:

1. ruch leukocytów

2. degranulację i wydzielanie enzymów lizosomalnych

3. generację przełomu oksydacyjnego

4. produkcję metabolitów kwasu arachidonowego

5. modulacja liczby cząsteczek adhezyjnych i ich powinowactwa do ligandów

II. Fagocytoza i degranulacja

3 etapy fagocytozy:

1. rozpoznanie i związanie cząsteczki docelowej przez leukocyt fagocytujący

2. wchłonięcie cząstki z utworzeniem wakuoli fagocytarnej

3. neutralizacja i rozkład pochłoniętego materiału

Opsoniny- białka osoczowe, umożliwiają fagocytozę. Należą do nich:

• immunoglobuliny IgG

• C3b dopełniacza

• Lektyny osoczowe

Proces zabijania organizmów zachodzi dzięki udziałowi aktywnych związków tlenu.

590. Zespoły chorobowe związane z zaburzeniem funkcji leukocytów.

.Zaburzenia funkcji leukocytów

patrz: tabela 2-2 strona 46

Zaburzenia funkcji leukocytów mogą być genetycznie uwarunkowane lub nabyte.

1. Zaburzenia adhezji ZESPÓŁ NIEDOBORU ADHEZJI LAD- są dwa typy tego zespołu (typ 2 jest związany z zaburzeniem metabolizmu fruktozy)

2. Zaburzenia funkcji bakteriobójczej np.

1. przewlekła choroba ziarniniakowa (CGD)

• genetycznie uwarunkowany niedobór NADPH, odpowiedzialnego za wytwarzanie nadtlenków

• fagocytoza działa ok., ale dalej wszystko jest zdupione

3. Defekty tworzenia fagolizosomu

1. zespół Chediaka- Higashiego

• dziedziczona autosomalnie recesywnie

• zaburzenie dystrybucji organelli cytoplazmatycznych upośledzona degranulacja lizosomów do fagosomów

• zaburzone uwalnianie ziarnistości przez cytotoksyczne limfocyty T

• ciężkie upośledzenie odporności

591. Działanie chemiczne mediatorów zapalenia ostrego.

4. Chemiczne mediatory zapalenia:

1. aminy naczynioaktywne

2. neuropeptydy

3. proteazy osoczowe

4. metabolity kwasu arachidonowego: prostaglandyny, leukotrieny i lipoksyny

5. czynnik aktywujący płytki

6. cytokiny

7. IL-1 i TNF alfa

8. Chemokiny

9. Tlenek azotu i wolne rodniki tlenowe

10. Składniki lizosomów

Proponuje każdemu przeczytać strony 47-52 w Robbinsie, żeby to zrozumieć w jakiś sposób.

592. Następstwa ostrego procesu zapalnego.

Następstwa ostrego zapalenia:

11. ROZEJŚCIE

• mały bodziec, krótki czas jego trwania

• po ustąpieniu zapalenia- tkanka wraca do stanu sprzed uszkodzenia

1. BLIZNOWACENIE LUB WŁÓKNIENIE

• następstwo rozległego uszkodzenia tkanek lub proces zapalny w tkankach niezdolnych do regeneracji

• masywny wysięk włóknikowy (ulega organizacji przez włóknienie)

• masywne nacieki z neutrofili, niektóre zakażenia grzybicze lub bakteryjne powstają ropnie

• gdy rozległe zniszczenie tkanek ropień zanika przez bliznowacenie

1. PROGRESJA DO ZAPALENIA PRZEWLEKŁEGO

Zachodzi gdy:

• są zaburzenia procesu gojenia

• bodziec uszkadzający się utrzymuje

---