Neuroanatomia i głowa (24-25 ćwiczeń semestralnie)

Zasady: w semestrze są 3 zaliczenia 20-punktowe, pod postacią pięciopytaniowych sprawdzianów pisemnych z pytaniami opisowymi. Każde pytanie punktujemy w skali 0-4. Maksymalna ocenę za pytanie dostaje się wyjściowo, podczas sprawdzania odejmujemy 0,5 pt za drobniejsze błędy i braki, 1 pkt za poważniejsze i odpowiednio pomniejszamy „kapitał początkowy”. Minimum zaliczeniowe w pierwszym semestrze to 11 pkt, w drugim, ponieważ wzrasta Państwa doświadczenie i umiejętność nauki - 12 pkt. Wyniki zaliczenia są nieobojętne dla egzaminu końcowego (szczegóły co do premii przedstawią asystenci).

Drugi termin zaliczenia ma formę ustną, nastąpi po zakończeniu ćwiczeń. Trzy pytania i trzy, przynajmniej poprawne, odpowiedzi są warunkiem minimalnym sukcesu.

Trzeci i ostatni termin będzie miał miejsce jako sprawdzian w formie 20-pytaniowego testu o sumie zerowej (w tej formie odbędzie się też 100-punktowy egzamin końcowy - część teoretyczna). Do zaliczenia ćwiczeń z anatomii potrzebny jest komplet zaliczeń. Brak zaliczenia semestralnego ćwiczeń z anatomii powoduje zwykle ocenę niedostateczną w pierwszym terminie egzaminacyjnym. Jeżeli nastąpią jakieś istotne zmiany w tym systemie zaliczeń, zostaniecie Państwo o nich niezwłocznie powiadomieni przez asystentów.

Wprowadzenie - tkanka nerwowa, tkanka glejowa, synapsy. Budowa komórki nerwowej: ciało i organelle, akson, dendryty. Niektóre specjalne neurony: komórki Betza, Purkinjego, rzekomojednobiegunowe. Synapsa i płytka nerwowo-mięśniowa. Neuromediatory. Neuroglej - funkcje: podporowa, izolacyjna, usuwanie debris, regulacja środowiska neuronalnego, wydzielanie do i pobieranie z płynu MR, tworzenie myeliny. Astrocyty, oligodendrocyty, mikroglej, komórki wyściółki. Znaczenie pojęć: ośrodkowy układ nerwowy, obwodowy układ nerwowy, substancja szara, biała, jądra podkorowe, pojęcie drogi dwu-, trzy-. wieloneuronowej, zwoje, sploty, nerwy, aferentny, eferentny, ipsilateralny, kontralateralny, rostralny i kaudalny. Pojęcie neuronu ośrodkowego i obwodowego. Ośrodkowy układ nerwowy i jego podział (kliniczny i embriologiczny) . Podział kliniczny, mniej precyzyjny wyróżnia mózg (półkule) i nieparzysty pień mózgu. Podział embriologiczny, obowiązujący na anatomii, opiera się o rozwój ośrodkowego układu nerwowego (faza płytki, rynienki, trzech pęcherzyków pierwotnych, pięciu pęcherzyków wtórnych, zgięcia mostowego, intensywnego rozwoju półkul) . Pęcherzyki pierwotne: prosensephalon, mesencephalon, rhombencephalon. Pęcherzyki wtórne: telencephalon (kresomózgowie), diencephalon (międzymózgowie), mesencephalon (śródmózgowie), metencephalon (tyłomózgowie wtórne), myelencephalon (rdzeniomózgowie).
Podział na pięć pęcherzyków wtórnych jest kluczowej wagi, ponieważ jest też anatomicznym podziałem mózgowia dorosłego. Student powinien mieć na uwadze, że wskazanie elementów należących do określonej części mózgowia oraz przypisanie dowolnej struktury do określonej części mózgowia ma podstawowe znaczeniei podczas uczenia się, trzeba na to zwracać pilną uwagę.

1. Mózgowie jako całość. Umiejętność identyfikacji elementów widocznych na zewnątrz mózgowia (podział kory na płaty i zakręty na następnym ćwiczeniu) oraz w przekroju strzałkowym i przyporządkowanie ich do określonej części OUN wg podziału embriologicznego. Opony mózgowia i rdzenia kręgowego. Unaczynienie i unerwienie opon. Opony mózgowia i rdzenia kręgowego. Opona twarda i jej twory: sierp mózgu i móżdżku, namiot móżdżku, przestrzeń nad- i podnamiotowa, wcięcie namiotu, sierp móżdżku, przepona siodła. Znaczenie kliniczne w/w struktur (konsekwencje przemieszczeń i ucisku pnia mózgu we wcięciu namiotu lub w otworze wielkim) . Zatoki żylne opony twardej, ziarnistości pajęczynówki. Unaczynienie i unerwienie opony twardej (nerwy V, X) . Kliniczne znaczenie tętnicy oponowej środkowej - jej przebieg i standardowy dostęp trepanacyjny (schemat Kroenleina) . Unaczynienie opon (ani jedno naczynie oponowe nie przechodzi do mózgowia, te dwa obszary są całkowicie oddzielone) : oponowa przednia od sitowej przedniej, od ocznej, od szyjnej wwnętrznej, oponowa środkowa (od szczękowej) : jej gałęzie: przednia i ciemieniowa obficie się rozkrzewiają, oponowa tylna od gardłowej wstępującej, g. oponowa od t. kręgowej, g.oponowa od t. potylicznej. Odszukiwanie gg. oponowej środkowej wg schematu Kroenleina: linia przednia: pionowo śr. łuku jarzmowego, poziomo górna krawędź oczodołu, linia tylna: pionowo po tylnej kraw. wyrostka sutkowatego, poziomo górna krawędź oczodołu - wyznacznkiem poziomu jest linia frankfurcka (dolny brzeg oczodołu, górny przew. słuch. zewn.) Potencjalna przestrzeń nad- i „podtwardówkowa”. Opona pajęcza, jej beleczki i ich rola mechaniczna. Zbiorniki płynu mózgowo-rdzeniowego. Kosmki opony pajęczej, ich rola we wchłanianiu płynu MR. Przestrzenie okołonaczyniowe (Virchowa-Robina) . Opony rdzenia kręgowego. Potencjalna przestrzeń nadtwardówkowa w czaszce i rzeczywista w kanale kręgowym. Zawartość przestrzeni nadtwardówkowej. Pajęczynówka i zbiornik lędźwiowy płynu MR. Więzadło ząbkowane i przegroda tylna, nić końcowa. Warunki anatomiczne do pobierania płynu MR.
   Kresomózgowie. Płaty (w tym limbiczny), zakręty i bruzdy. Granice płatów, umiejętność wskazania zakrętów danego płata. Mikroskopowa budowa substancji szarej i białej (podstawy)
   Korę można podzielić wedle ilości i struktury warstw, na: isocortex (sześciowarstwowa) i allocortex (mniej, niż sześć warstw - do tej grupy należy przede wszystkim kora węchowa i hipokamp). Nie wymagamy od studentów podziału na archicortex, paleocortex, ani szczegółowego podziału wg Brodmanna.
   
   Ośrodki czynnościowe w korze mózgowej:
   ruchów dowolnych,
   czucia ogólnego,
   ruchowy mowy (odkrył go i opisał francuski badacz Paul Broca) ,
   czuciowy mowy (odkrył go i opisał wrocławianin - Carl Wernicke),
   smaku,
   wzroku,
   słuchu,
   węchu
   kora przedczołowa = czyli przedni / czołowy ośrodek kojarzeniowy = (prefrontal cortex) - najkrócej „planowanie, pamięć, motywacja”
   tylny albo ciemieniowo-skroniowo-potyliczny ośrodek kojarzeniowy - najkrócej „kalkulacja i porównywanie w najszerszym rozumieniu”
   układ limbiczny, formacja hipokampa i przypisane do nich funkcje - „cechowanie emocjonalne” i pamięć
   

2. Budowa wewnętrzna półkul - substancja szara:
   ciało migdałowate,
   przedmurze,
   jądra podstawne: jądro ogoniaste, jądro soczewkowate, (nie wymagamy od studentów znajomości jąder: niskowzgórzowego i podstawnego wielkokomórkowego).
   Wg definicji jest jądrem każde zgrupowanie ciał komórkowych neuronów poza korą i poza obwodowym układem nerwowym. Jądra podstawy to zatem wszystkie takie skupiska u podstawy półkul. Uwaga jednak - współcześnie termin jądra podstawy stosuje się do tworów, których schorzenia powodują tzw. objawy pozapiramidowe. Do tej grupy zaliczamy dziś: jądro ogoniaste, soczewkowate (skorupa i gałka blada), jądro podwzgórzowe, istota czarna. Termin prążkowie oznacza jądro ogoniaste + skorupę jądra soczewkowatego o podobnym pochodzeniu embrionalnym i funkcji (neostriatum) . Gałka blada (globus pallidum) jest filogenetycznie starsza i funkcjonalnie nieco odmienna. Jądra podstawy odpowiadają za niezmiernie ważny element sterowania ruchem - napięcie mięśniowe. Mimowolne ruchy oraz zmiany napięcia mięśni są charakterystyczne dla chorób jąder podstawy.
   
   Budowa wewnętrzna półkul - substancja biała. Drogi kojarzeniowe, spoidłowe i rzutowe - precyzyjne definicje, przykłady poszczególnych dróg.
   Torebka wewnętrza, zewnętrzna, ostatnia. Torebka wewnętrzna musi być przez studenta postrzegana we wszystkich płaszczyznach - a więc w związku z czołowymi i strzałkowymi przekrojami pokazującymi wieniec promienisty (corona radiata). Wyróżniamy pięć części torebki wewnętrznej: ramię przednie, kolano, ramię tylne, część podsoczewkową i zasoczewkową - należy ogólnie wskazać jakie drogi przechodzą przez poszczególne części.
   Spoidła mózgowia: wielkie, przednie, tylne, sklepienia, uzdeczek.
   Drogi kojarzeniowe krótkie i długie - przykłady.
   Płyn mózgowo-rdzeniowy - skład i funkcja. Powstawanie płynu mózgowo-rdzeniowego w splotach naczyniówkowych wszystkich komór. Wchłanianie płynu mózgowo-rdzeniowego poprzez ziarnistości pajęczynówki do zatok żylnych opony twardej. Komory boczne i komora trzecia - wytwarzanie i krążenie płynu mózgowo-rdzeniowego. Rogi komór bocznych. Ściany komór i otwory łączące.
   

3. Międzymózgowie (wzgórze, podwzgórze, nadwzgórze i podwzgórze) . Międzymózgowie i jego podział: epithalamus, thalamus, subthalamus, hypothalamus. Epithalamus - nadwzgórze. Szyszynka i jej produkt - antygonadotropowa melatonina. Uzdeczki, jądro uzdeczki. Subthalamus - niskowzgórze. To właściwie okolica a nie wyraźna struktura morfologiczna. Leży poniżej wzgórza, bocznie do podwzgórza, przyśrodkowo do konarów. Zaliczamy: przednią (rostralną) część jądra czerwiennego i istoty czarnej, jądro niskowzgórzowe (Luysa) należace do układu pozapiramidowego i zona incerta - prawdopodobnie kontynuacja rostralna tworu siatkowatego śródmózgowia o niepewnej funkcji. Wzgórze - szara masa jest podzielona cienką blaszką lamina medullaris interna na liczne przedziały. Wyróżnia się obecnie kilkadziesiąt jąder wzgórza, przy czym nazewnictwo i podziały są bardzo niepewne, tak jak wiedza o czynności tych jąder. Czynnościowo wyróżniamy jądra:
   - specyficzne (o względnie dobrze poznanej funkcji) : ciała kolankowatego bocznego (droga wzrokowa), ciała kolankowatego przyśrodkowego (droga słuchowa), VPL (ventral posterolateral) - od wstęgi przyśrodkowej do kory somatosensorycznej, VPM (ventral posteromedial) - od tractus trigeminothalamicus do kory somatosensorycznej, VL/VA (vetral lateral i ventral anterior) od móżdżku i zwojów podstawy do kory ruchowej, AV (anteroventral) - od ciał suteczkowatych do zakrętu obręczy. Ponadto asocjacyjne, niespecyficzne, podkorowe.

4. Podwzgórze. Niewielki ciężar kilku gramów, a zasadnicze znaczenie dla funkcji autonomicznych, endokrynnych, emocjonalnych, somatycznych. Płaszczyznami czołowymi region ponad przysadką dzielimy na trzy części: nadwzrokową (supraoptic) nad skrzyżowaniem, guzową (tuberal) - sam guz popielaty i nad nim, suteczkowatą (mammillary) - ciała suteczkowate i nad nimi. Dodatkowy podział uzyskuje się prowadząc dwie płaszczyzny przystrzałkowe przez sklepienia (fornix) zbiegające do hipokampa. Obie boczne strefy zawierają głównie rozproszone komórki wśród włókien nerwowych (jądro boczne) . Jądra występują głównie w strefie przyśrodkowej. W części przyśrodkowo-nadwzrokowej: jądra nadwzrokowe (neurosekrecyjne), przykomorowe (neurosekrecyjne), nadskrzyżowaniowe (dostaje bodźce wprost od siatkówki i bierze udział w regulacji rytmów dobowych), jądro przednie. W części przyśrodkowo-guzowej: dorsomedialis, ventromedialis i na dnie zachyłka lejka - infundibularis (arcuatus) . W części przyśrodkowo-suteczkowej - kompleks jąder ciała suteczkowatego i nucleus hypothalamic posterior. Do podwzgórza dochodzą głównie bodźce z płata czołowego, limbicznego (autonomiczne i somatyczne aspekty stanów afektywnych) oraz z tworu siatkowatego i przywodociągowej substancji szarej (autonomiczna i somatyczna informacja z ciała).
   Podwzgórze czynnościowo. W podwzgórzu odkryto wiele „ośrodków” związanych z emocjami i popędami: jedzenie i picie, zachowania seksualne, regulacja temperatury i pracy jelit itd., ale ... podobne efekty można osiągnąć drażniąc rozmaite miejsca w pniu mózgu (drażnienie określonej okolicy ropoczyna tylko bieg wydarzeń, który uruchamia połączenia tej okolicy z innymi obszarami mózgu) . Wydaje się, że przednie części podwzgórza związane są z wywoływaniem odpowiedzi parasympatycznych, tylne - sympatycznych.
   Wpływ podwzgorza na przysadkę. Przysadka składa się z dwóch części - 1) tylną, czyli neuroprzysadkę stanowi lejek i płat tylny, 2) przednią, czyli przysadkę gruczołową stanowi płat przedni. Wpływ podwzgórza na każdą z tych części jest inny - wpływ na tylną - poprzez zjawisko neurosekrecji z nucleus supraopticus i nucleus paraventricularis. Neurosekrecja stymuluje powstawanie 1) wazopresyny (ADH) zwiększającej reabsorbcję wody w nerce, 2) oxytocyny o działaniu kurczliwym na macicę i m. gładkie w gruczole sutkowym.
   Wpływ na przednią część przysadki odbywa się za pośrednictwem krwi przepłukującej wzgórze, czyli przez tzw. krążenie wrotne podwzgórzowo-przysadkowe. Tt. podwzgórzowe górne dostarczają krew do podwzgórza i dzielą się na sieć naczyń włosowatych (tzw. splot pierwotny) w pobliżu wyniosłości przyśrodkowej (median eminence), czyli początku lejka. Początkowo, jak to zwykle bywa, kapilary przechodzą w większe naczynia żylne zbiegające wzdłuż lejka do przedniej częsci przysadki. Tam, co już jest niezwykłe, zbiegające naczynia powtórnie rozpadają się na sieć włosowatą rozproszoną wśród komórek przedniego płata (tzw. splot wtórny). Na czym polega znaczenie takiego właśnie ukrwienia? Gdyby krew z podwzgórza odpływała normalnie do całego krwioobiegu, zawarte w niej substancje pobudzające przysadkę docierałyby do niej po opłynięciu całego ciała, rozcieńczone w całej objętości krwi krążącej. Tymczasem rozcieńczają się jedynie w kilku mililitrach krwi opływającej podwzgórze i docierają do przedniego płata, który mają stymulować. Aby uzyskać ten sam poziom stymulatorów bez krążenia wrotnego, podwzgórze musiałoby prodkować ponad tysiąc razy większe ilości produktów. Uwaga - termin „krążenie wrotne” pochodzi od „wrót wątroby” - tam uchodzi żyła wrotna powstająca z kapilar opływających jelita i śledzionę i rozpadająca się potem znów na kapilary w wątrobie (naczynie włosowate - duże naczynie - naczynie włosowate). Krążenie przysadki jest podobne do wrotnego (naczynie włosowate - większe naczynia - naczynie włosowate) - stąd nazwa, ale z wrotami wątroby nie ma już nic wspólnego.
   
   Hormony przedniego płata przysadki - wymienić, wskazać pełne brzmienie skrótowych nazw oraz cel oddziaływania: TSH (Thyreo-stimulating hormone - pobudzanie tarczycy do wydzielania jej hormonów), FSH (Follicle-stimulating hormone - wzrost pęcherzyków jajowych u kobiet i formowanie plemników u mężczyzn), LH (Luteinizing hormone - owulacja a potem tworzenie corpus luteum u kobiet, stymulacja produkcji estrogenów i progesteronu, u mężczyzn stymulacja produkcji testosteronu - stąd inna nazwa = ICSH = interstitial cell-stimulating hormone), GH (Growth hormone, także STH = Somatotrophic hormone, najobficiej produkowany hormon przysadkowy, niezbędny dla osiągnięcia dorosłego wzrostu i w licznych przemianach metabolicznych), PRL (Prolactin - stymulator laktacji poporodowej, a u kobiet przed porodem i mężczyzn - być może stymulator układu odpornościowego), ACTH (Adrenal corticotrophic hormone - fizjologiczna stymulacja kory nadnercza). Rola MSH (melanocyte stimulating hormone), LPH (Lipotrophic hormone) i in. hormonów przedniego płata nie jest u czlowieka definitywnie ustalona.
   Trzecia komora, jej położenie, otwory łączące z komorami bocznymi, zachyłki.

5. Pień mózgu (śródmózgowie, most, rdzeń przedłużony) . Śródmózgowie jest kontynuacją śródmózgowia płodowego, z tyłomózgowia wtórnego powstaje most i móżdżek, z rdzeniomózgowia powstaje rdzeń przedłużony. Elementy budowy zewnętrznej pnia mózgu - wszystkie. Budowa pnia mózgu na przekrojach poprzecznych przez wzgórki górne, dolne, most, zasuwkę, skrzyżowanie piramid. Elementy: pęczek smukły i klinowaty i ich jądra, skrzyżowanie piramid, włókna łukowate wewnętrzne, wstęga przyśrodkowa, jądro oliwki, konary móżdżku dolne, środkowe, górne, jądro czerwienne, istota czarna, nakrywka, pokrywa, wodociąg. Miejsca wyjścia i jądra nn. czaszkowych w pniu mózgu. Jądra ruchowe i czuciowe nerwów czaszkowych leżą w grzbietowej części pnia mózgu, w dnie komory czwartej. Jądra czuciowe leżą bardziej bocznie, ruchowe przyśrodkowo. Część brzuszną pnia mózgu tworzą włókna nerwowe (zwłaszcza zstępujące) o początku w korze mózgu (korowo-rdzeniowe, korowo-jądrowe, korowo-siatkowe, korowo-mostowe) . Komora czwarta, dno komory czwartej. Strop komory czwartej to móżdżek, konary móżdżku oraz zasłony rdzeniowe i splot naczyniówkowy. Dno komory czwartej to dół równoległoboczny. Podział i elementy strukturalne rozróżnialne na dnie dołu równoległobocznego - ważne. Lokalizacja jąder nn. czazkowych w pniu mózgu - ważne.

6. Móżdżek. Twór siatkowaty.
   Robak i półkule, powierzchnia górna i dolna. Podział morfologiczny na płaty: płat przedni, szczelina pierwsza, środkowo-tylny (s. półkule móżdżku, piramida i czopek robaka), szczelina tylno-boczna, płat grudkowo-kłaczkowy (grudka + kłaczek) . Migdałki móżdżku (położenie i znaczenie w nadciśnieniu śródczaszkowym) . Podział morfologiczno-kliniczny na strefy podłużne: robak, strefa pośrednia (przyrobakowa), strefa boczna. Kora móżdżku, ciało rdzenne. Jądra: wierzchu, czopowate + kulkowate, zębate. Konary móżdżku: dolne (włókna dośrodkowe z rdzenia kręgowego i pnia mózgu), środkowe (włókna dośrodkowe od jąder mostu), górne (włókna odśrodkowe, głównie od jądra zębatego do kory, drogi wyprowadzające z móżdżku) . Struktura kory móżdżku - od zewn. warstwa molekularna, warstwa kom. Purkinjego, warstwa ziarnista. Aspekty funkcjonalne. Kora móżdżku strefy bocznej - jądro zębate - kora mózgu (udział w wykonywaniu ruchów wysoce wyuczonych - np. precyzyjna technika sportowa) . Związki pomiędzy mózgowymi i móżdżkowymi półkulami są kontralateralne. Strefa robaka i strefa przyrobakowa: porównanie poleceń z kory ruchowej mózgu do aktualnej pozycji i szybkości ruszających się części ciała. Robak poprzez vestibulospinal i reticulospinal tracts wpływa na zautomatyzowane odruchy rdzeniowe np. chód. Płat grudkowo-kłaczkowy + języczek mają związki z jądrami przedsionkowymi i silnie z układem równowagi. Obj. uszk. bocznych części półkul - neocerebellar syndrome - (ipsilateralny) : hypotonia, hyporeflexia, rozpoczęcie ruchu wymaga czasu, trudno szybko przerwać i zmienić kierunek, precyzyjnie trafić w cel (dysmetria), trudność w szybkich, naprzemiennych ruchach (adiadochokinesis) .
   Twór siatkowaty (FR = formatio reticularis): odmiennie, niż liczne jądra w pniu mózgu, twór siatkowaty nie wygląda „jądrowato”, lecz jak bezładna mieszanina włókien nerwowych. Zawiera skupiska ciał komórkowych neuronów, lecz zwykle mniejsze, nieuchwytne gołym okiem. Sposób połączeń tworu siatkowatego charakteryzuje się dużym stopniem konwergencji i dywergencji. Zaaangażowany w funkcje: 1) ruchowe: drogi reticulospinales są najważniejszą alternatywą dla dróg piramidowych, być może mają istotny udział w ziewaniu, przeciąganiu się, ssaniu i innych b. wczesnych czynnościach ruchowych, 2) czuciowe: hamowanie w FR ma wpływ na czucie bólu, 3) trzewne: liczne autonomiczne drogi wstępujące synapsują w FR, a drogi zstępujące, np. z podwzgórza także biegną przez FR, 4) związane ze świadomością: wydaje się, że normalny, nietknięty mózg nie może funkcjonować świadomie bez stałego napływu informacji z jakiejś części tworu siatkowatego. Anatomicznie - nie wiemy dokładnie co to jest, fizjologicznie - ARAS, tj. ascending reticular activating system. Różne elementy tworu siatkowatego utrzymują łączność z jądrami podstawy, niskowzgórzem, podwzgórzem, wzgórzem (zwłaszcza z jego jądrem intralaminaris) które lączy się z różnymi obszarami kory. Obustronne uszkodzenie włókien siatkowato-wzgórzowych powoduje głęboką śpiączkę.

7. Rdzeń kręgowy - budowa zewnętrzna i wewnętrzna. Ok. 44 cm długości, max. 1 cm grubości, zaledwie ok. 35-40g ciężaru, schowany w kanale rdzenia kręgowego. Położenie rdzenia w kanale kręgowym w chwili urodzin i u dorosłego, por. pozorne wstępowanie rdzenia. Zawieszenie w tubie z opony twardej, wyścielonej pajęczą, więzadła ząbkowane i nić końcowa (filum terminale). Pojęcie sznura (funiculus), rogu (cornu) i słupa (columna) . W sznurach biegną setki tysięcy aksonów, w rogach znajdują się głównie ciała komórkowe. Jednak róg to tylko dogodne dla opisu pojęcie z przekroju poprzecznego - de facto rdzeń ma bardzo wyraźną organizację pionową i trzeba go widzieć jako ciała komórkowe neuronów ułożone w liczne, podłużne słupy różnej długości. Większośc jąder ma kształt pionowych cygar, czy wrzecion. Głęboka szczelina pośrodkowa przednia służy naczyniom rdzeniowym do dotarcia w głąb.
   W roku tylnym można wyróżnić szerszą podstawę (interneurony kojarzeniowe, spoidłowe i rzutowe) i węższą, bardziej obwodową część - ciało galaretowate (substantia gelatinosa), jaśniejszą od reszty subst. szarej bo zawiera proporcjonalnie znacznie więcej mielinowych i bezmielinowych włókień przewodzących ból, ciepło i zimno. Inaczej: substantia gelatinosa, nucleus proprius, fasciculus dorsolateralis (Lissauer tract), nucleus dorsalis
   W rogu przednim znajdują się głównie skupiska motoneuronów, widoczne na przekroju poprzecznym jako owale, a na podłużnym - jako obłe cygara. Czynność tych neuronów może być modyfikowana przez wiele innych wyżej położonych struktur lecz one same są niezbędne dla poruszania mięśniami szkieleletowymi i utrzymywania ich w dobrej kondycji. Kiedy wirus (ch. Heinego i Mediny) lub nieznany czynnik (stwardnienie boczne zanikowe = ALS = amyotrophic lateral sclerosis) wybiórczo zniszczy te neurony - mięśnie zanikają i obserwujemy całkowite, wiotkie porażenie. Na poziomie C3-C5 znajduje się jądro n. przeponowego.
   Rogi boczne, mało wyraźne, zawierają głównie komórki autonomiczne. Na poziomie Th1-L2 (czasem C8-L2) znajduje się współczulne jądro pośrednio-boczne (nucleus intermedio-lateralis), a na poziomie S2-S4 przywspółczulne jądro pośrednio-przyśrodkowe (nucleus intermedio-medialis) . Róg boczny na poziomie krzyżowym jest pojęciem umownym.
   Spoidlo białe, szare przednie i tylne - umieć wskazać i krótko omówić.
   Trzy rodzaje aktywności rdzeniowej: przetwarzanie bodźców czuciowych, wypływ bodzców ruchowych, odruchy (rdzeniowe) .
   Istota biała: włókna długie wstępujące, długie zstępujące, krótkie propriospinalis łączące różne odcinki rdzenia. Oczekujemy od studenta znajomości pojęć sznur przedni, boczny, tylny a także wskazania znanych dróg przez te sznury przebiegających. Na koniec neuroanatomii oczekujemy wskazania wszystkich dróg z jakimi student się zapoznał w poszczególnych sznurach.
   Zespoły kliniczne: wstrząs rdzeniowy (spinal shock), zespół Brown-Sequarda, syringomyelia.
   Drogi korowordzeniowe i korowojądrowe (ruchowe). Nieco mniej, niż 1 milion neuronów. Trzy poziomy organizacji kontroli ruchowej: 1) poziom wbudowanych wzorów (odruchów), 2) drogi zstępujące modulujące aktywność motoneuronów i wbudowanych wzorów, 3) wyższe ośrodki modyfikujące aktywność dróg zstępujących. Wbudowane wzory obejmuja nie tylko proste odruchy ścięgniste, czy bardziej złożone - zgięciowe, ale też pewne sieci w rdzeniu i pniu mózgu kontrolujące np. chód. Drogi zstępujące: vestibulospinalis - korekty postury, corticospinalis - piramidowa (dziś widzi się ją inaczej), reticulospinalis i rubrospinalis (zaczyna się w jądrze czerwiennym, przechodzi na drugą stronę w śródmózgowiu, zstępuje w sznurach bocznych obok drogi korowo-rdzeniowej bocznej), tectospinalis - od wzgórka górnego blaszki pokrywy sznurami przednimi do odcinka szyjnego (odgrywa rolę w odruchu odwracania głowy w stronę bodźca wzrokowego lub słuchowego) .

8. Droga korowo-rdzeniowa (piramidowa) - KLASYCZNIE: składa się z wypustek komórek piramidalnych Betza, zaczyna się zakręcie przedśrodkowym, biegnie prosto do rdzenia przedłużonego, jest potrzebna dla ruchów dowolnych i w razie uszkodzenia daje porażenie spastyczne. WSPÓŁCZEŚNIE: aksony olbrzymich komórek Betza stanowia tylko 3% drogi, pozostała część to aksony znacznie mniejszych komórek, tylko ok. 40% aksonów drogi korowo-rdzeniowej zaczyna się w zakręcie przedśrodkowym, pozostałe 60% w korze przedczołowej i w zakręcie zaśrodkowym, w większości nie biegną prosto do rdzenia - dają wiele połączeń obocznych po drodze: zwoje podstawy, wzgórze, twór siatkowaty, jądra rogów tylnych rdzenia. Zaopatrują zarówno motoneurony alfa jak gamma.
   Droga korowo-jądrowa (corticobulbaris) : niektóre neurony kończą się wprost na jądrach ruchowych nn. czaszkowych, ale wiele włókien działa poprzez interneurony w tworze siatkowatym, a nadto jądra nn. III, IV i VI w ogóle nie otrzymują bezpośrednich połączeń (a poprzez wyspecjalizowane ośrodki sterowania), stąd dywagacje dotyczą tylko nn. V, VII, XI, XII. Włokna biorą początek jak w opisanej drodze korowo-rdzeniowej, biegną do przodu od drogi korowo-rdzeniowej przez torebkę wewn., biegną do poziomu swojego jądra i kończą się zarówno na na ipsilateralnym jak i kontralateralnym jądrze. Wyjątkiem jest nerw VII, który unerwia część jądra dla górnych mm. twarzy z obu stron, lecz część jądro dla dolnych mięśni twarzy - tylko kontralateralnie. Zatem przy uszkodzeniu neuronu ośrodkowego chory nie może się uśmiechnąć czy wyszczerzyć zębów symetrycznie (ponieważ odpowiednie jądro a dalej mięśnie nie dostają bodźca z uszkodzonej, przeciwnej strony), lecz może zmarszczyć czoło, ponieważ nawet w razie uszkodzenia w półkuli odpowiednie jądro, a dalej mięśnie dostają jeszcze włókna ze zdrowej strony. W przypadku porażenia neuronu obwodowego (zapalenie n. twarzowego, rany twarzy) cała połowa twarzy jest niesprawna. Praktycznie ważne jest to, że częste udary półkulowe w okolicy torebki wewnętrznej dają łatwo dostrzegalne objawy w postaci dysfunkcji n. twarzowego - trzeba jednak umieć je odróżnić od uszkodzenia obwodowego (zwykle zapalnego) . Udar = martwica określonego obszaru w mózgowiu wywołana brakiem dopływu krwi (poprzez pęknięcie tętnicy, zator, zatkanie odwarstwioną blaszką miażdżycową)
   ### SPRAWDZIAN NR 1

9. Oko. Budowa warstwowa oka: twardówka, rogówka - warstwy i unerwienie, spojówka gałkowa i powiekowa, worek spojówkowy, aparat powiekowy. Błona naczyniowa - choroidea, pojęcia: uvea, iris, corpus cilliare. Od czego zależy kolor tęczówki? Czemu niemowlęta mają błękitne tęczówki? Komora przednia i tylna oka. Wytwarzanie, wchłanianie i krążenie płynu ocznego. Jaskra. Oko jako przyrząd optyczny. Pojęcie dioptrii, siła załamująca soczewek, wady soczewek. Dioptraż oka, ile dioptrii przypada na soczewkę, ile na rogówkę? Wady optyczne oka: krótko i dalekowzroczność, dalekowzroczność starcza, astygmatyzm, aberracja sferyczna i chromatyczna. Soczewka - warstwy. Bielmo i zaćma (cataracta) . Siatkówka, jej części, rąbek zębaty i warstwy: barwnikowa i neuronalne. Warstwy siatkówki od zewnątrz gałki ocznej do środka - uwaga na pospolity błąd kolejnośći warstw na drodze promienia światła! Plamka ślepa, plamka żółta. Powstawanie nerwu wzrokowego. Receptory - pręciki 130 mln i czopki 6-7 mln. Część neuronalna siatkówki zależy od wsparcia części pigmentowej - konsekwencje oddzielenia. Droga wzrokowa. Neuron pierwszy - komórki czopkowe i pręcikowe siatkówki. Neuron drugi - komórki dwubiegunowe siatkówki. Neuron trzeci - komórki wzrokowo-zwojowe siatkówki. Aksony tych komórek wędrują w nerwie wzrokowym do skrzyżowania wzrokowego. Stąd do jądra ciała kolankowatego bocznego. Włokna siatkówkowo-podwzgórzowe, prawdopodbnie istniejące, nie są u człowieka pewne ... (kończą się w nucleus suprachiasmaticus?) . Neuron czwarty - (sześciowarstwowe) jądro ciała kolankowatego bocznego - wypustki jego neuronów biegną jako promienistość wzrokowa (radiatio optica seu tractus geniculocalcarinus) przez część za- i podsoczewkową torebki wewn. do ośrodków korowych w okolicach bruzdy ostrogowej.
   Nn. czaszkowe III, IV, VI oraz unerwienie ruchowe, autonomiczne i czuciowe oka.
   Nerw III okoruchowy (oculomotorius) . Zaopatruje cztery z sześciu zewnętrznych mięśni oka, dźwigacz powieki górnej (levator palpebrae superioris), zwieracz źrenicy (constrictor pupillae) i mięsień rzęskowy (m. cilliaris) . Po wyjściu w dole międzykonarowym, w miejscu połączenia śródmózgowia i mostu, przebija oponę twardą i biegnie w bocznej ścianie zatoki jamistej ponad nerwem bloczkowym. Do oczodołu wchodzi przez szczelinę oczodołową górną. Tu dzieli się na gałąź górną (m. rectus superior, m. levator palpebrae superioris) i dolną (inf. rectus, medial rectus, inferior m obliqus oculi inferior) . Włokna przywspółczulne biegną do zwoju rzęskowego (ganglion cilliaris) położonego w oczodole u szczytu stożka mięsni zewnętrznych oka. Stąd 6-10 nerwów rzęskowych krótkich wkracza do gałki wraz z włóknami współczulnymi (w pobliżu miejsca wyjścia n. wzrokowego) - biegną między a twardówką aby zakończyć bieg w ciele rzęskowym i tęczówce (m. constrictor pupillae) . Skurcz mięśnia wywołuje poluzowanie więzadła wieszadłowego soczewki, dzięki czemu siłą sprężystości rośnie jej krzywizna. Ponieważ koniec więzadła sięga do obwodowej części mięsnia rzęskowgo, skurcz tego mięsnia zmniejsza napięcie więzadła i w konsekwencji umożliwia soczewce „skurczenie się”. Bez impulsacji przywspółczulnej mięśień jest rozluźniony, więzadło lekko napięte, a soczewka raczej spłaszczona, przystosowana do patrzenia w dal. Odruch akomodacyjny - reakcja na przybliżający się przedmiot wymaga zatem: 1. skurczu mięśnia rzęskowego, aby pogrubić soczewkę, 2. zwężenia źrenicy aby ograniczyć bieg promieni najdalszych od osi optycznej, 3. skurczu m. prostego oka przyśrodkowego, aby spowodować konwergencję gałek. Wszystkie te ruchy są „obsługiwane” przez nerw okoruchowy.
   Nerw IV bloczkowy (trochlearis) : najmniejszy, najdłuższy przebieg wewnątrzczaszkowy, jedyny który wychodzi po stronie grzbietowej pnia mózgu, jedyny, którego drugi neuron ruchowy jest całkowicie skrzyżowany. Zaopatruje tylko m. skośny oka górny. Wchodzi przez szczel. oczodoł. górną.
   Nerw VI odwodzący (abducens) : zaopatruje m. prosty oka boczny. Wychodzi z mostu tuż przy skrzyżowaniu z piramidą rdzenia przedłużonego. Wspina się na krawędź częśći skalistej kości skroniowej i wchodzi do zatoki jamistej gdzie leży przyśrodkowo od nn. III, IV, V1, V2, a bocznie od tętnicy szyjnej wewnętrznej. Wchodzi do oczodołu przez szczelinę oczo. górną. Dla poruszania oczyma w prawo i lewo, m. skośny oka boczny jednego oka i skośny przyśrodkowy drugiego oka pracują wspólnie, koordynowane przez mostowy ośrodek spojrzenia w bok.

10. Ucho - budowa. Podział: ucho zewnętrzne, środkowe, wewnętrzne. Elementy budowy małżowiny usznej, przewód słuchowy zewnętrzny. Jama bębenkowa - podział na przestrzenie pneumatyczne. Ściany jamy bębenkowej, Zawartość j. bębenkowej: kosteczki słuchowe i ich polączenia. Błona bębenkowa - mechanika akustyczna w uchu środkowym. Unerwienie ucha środkowego i zewnętrznego i konsekwencje kliniczne. Problem układu słuchu - dźwięki wędrują głównie w powietrzu, komórki zmysłowe muszą być w środowisku wodnym. Na granicy powietrze woda znika 99,9% energii fali dźwiękowej. Gdyby zatem ucho wewnętrzne miało odbierać dźwięki wprost z powietrza byłyby ogromne straty energii. Rączka młoteczka (malleus) jest przytwierdzona do błony bębenkowej. Młoteczek uderza w kowadełko (incus) a ten przenosi ruch na strzemiączko którego podstawa zajmuje okienko owalne (fenestra vestibuli) a przedsionek wiedzie wprost do ślimaka z organem Cortiego. Różnica powierzchni błony bębenkowej i okienka owalnego dają ostatecznie pewne zmniejszenie siły bodźca jednak z jednoczesnym zwiększeniem siły działającej na jednostkę powierzchni (ok. 15x) . Ruchy błony bębenkowej są nieznaczne - ich amplituda odpowiada rozmiarom cząsteczkowym! Wypełniony endolimfą błoniasty labirynt jest w wypełnionym perilimfą labiryncie kostnym. Kostny element to ślimak (cochlea) o 2,5 obrotach. Rdzeniem ślimaka jest wrzeciono (modiolus) wokół którego kręci się jak gwint wokół rdzenia śruby blaszka spiralna kostna (lamina spiralis ossea) . Wewnątrz wrzeciona jest przestrzeń zajęta przez zwój spiralny (ganglion spiralis) . Przestrzeń „rury” z jakiej zwinięto ślimaka skłąda się z trzech przedziałów: schody przedsionka (scala vestibuli) u góry oraz schody bębenka (scala tympani) u dołu, są wypełnione perilimfą. „Schody przedsionka” ponieważ bezpośrednio łąćzą się z perilimfatyczną przestrzenią przedsionka, „schody bębenka” ponieważ kończą się ślepo na błonie okienka okrągłego zwanej też „drugą błoną bębenkową”. Pomiędzy nimi jest trójkątny na przekroju kanał (ductus cochlearis) - przewód ślimakowy wypełniony endolimfą (scala media) . Obie przestrzenie perilmfatyczne są od siebie oddzielone, aż do szczytu ślimaka, gdzie komunikują się przez niewielki otwór zwany (helicotrema) . Perilimfa jest oczywiście praktycznie nieściśliwa, ale dzięki błonie okienka okrągłego drgania mogą się rozchodzić - kiedy stopa strzemiączka wpukla się do ucha wewnętrznego, błona okienka okrągłego uwypukla się, i odwrotnie. Perylimfa oscyluje w uchu wewnętrznym od scala vestibuli do scala tympani a po drodze ściska i deformuje przewód ślimaka. Ponieważ przewód ślimaka zawiera receptory słuchowe, deformacje kształtu stymulują je. Przestrzeń przewodu ślimakowego (scala media) jest wypełniona endolimfą i ma na przekroju kształt trójkąta skierowanego wierzchołkiem do długiej osi wrzecionka. Górna ściana (membrana vestibularis s. Reissneri) jest cienka i prawdopodbnie nie odgrywa innej roli jak tylko mechanicznego odgraniczenia endolimfy i perilimfy. Ściana boczna to ściana naczyniowa (stria vascularis), przylegająca do ścian kostnych ślimaka i biorąca udział w produkcji endolimfy. Ściana dolna - błona podstawna (membrana basilaris) i „gwint” wrzecionka. Poczynając od dołu ku górze udział kości w tworzeniu ściany dolnej jest coraz mniejszy, zaś część błoniasta coraz większa i grubsza. Innymi słowy w kierunku od podstawy do szczytu ślimaka błona podstawna wibruje najlepiej przy coraz niższych częstotliwościach. Ponieważ na tej błonie leży właściwy receptor słuchu - organ Cortiego, komórki położone w różnych miejscach błony podstawnej specjalizują się w odbieraniu różnych częstotliwości.

11. Ucho - czynność. Mechanizm słyszenia - droga słuchowa. Mechanizm rejestracji ruchów głowy w przestrzeni. Złożoność równowagi. Narząd Cortiego jest pasmem komórek włosowych i podporowych spoczywających na błonie podstawnej. Komórki włosowe ułożone są w dwa szeregi: pojedynczy szereg komórek wewnętrznych biegnących bliżej spiralnej blaszki wrzecionka i potrójny-popiątny szereg komórek zewnętrznych - te szeregi oddziela tunel Cortiego zajęty przez włókna aferentne od komórek włosowych. Rola komórek wewnętrznych i zewnętrznych jest kontrowersyjna. Stereocillia komórek włosowych zanurzone są w żelatynowatej membrana tectoria. Drgania błony podstawnej powodują ruch stereocilli względem „Żelatyny” i powstawanie bodźców. Droga słuchowa: receptory - komórki zmysłowe włosowate ślimaka (narządu Cortiego) . Neuron pierwszy - komórki dwubiegunowe zwoju spiralnego i ich aksony biegnące w nerwie ślimakowym wchodzą do pnia w miejscu połączenia mostu i rdzenia przedłużonego, rozdwajają się i kończą w jądrach ślimakowych: brzusznym i grzbietowym. Neuron drugi - jądro ślimakowe brzuszne i grzbietowe, stąd poprzez ciało czworoboczne do wstęgi bocznej tej samej i, w większym stopniu, przeciwnej strony. To przekraczanie na drugą stronę może zresztą mieć miejsce w wielu innych miejscach, nie tylko w ciele czworobocznym. W systemie słuchowym obowiązuje ogólna zasada „przekraczaj na drugą stronę, gdzie tylko to możliwe”. Neuron trzeci - jądro wstęgi bocznej, jądro ciała czworobocznego, jądra oliwki. Neuron czwarty - jądra wzgórków dolnych, stąd przez ramię wzgórka jądro ciała kolankowatego przyśrodkowego - promienistośc słuchowa, która przez część podsoczewkową torebki wewnętrznej biegnie do zakrętów skroniowych poprzecznych. Przedsionkowa część labiryntu kostnego skłąda się z przedsionka i trzech kanałów półkolistych. W przedsionku z błoniastych struktur jest łagiewka i woreczek, a w każdym z kanalów: przewód półkolisty. Przewody półkoliste tworzą labirynt kinetyczny (reagujący głównie na kątowe ruchy głowy) . Każdy przewód półkolisty łączy się na obu końcach z łagiewką (utriculus) wytwarzając rozszerzenie (ampulla) . Każda ampulla zawiera grzebień (crista) złożóny z komórek podporowych i zmysłowych. Każda zmysłowa ma pęczek mikrowłosów (stereocilia) i jeden wyraźniejszy (kinocillium) . Ruchy stereocilia w stronę kinocillium powodują depolaryzację lub hiperpolaryzację komórek zmysłowych. Cały grzebień jest pokryty czapeczką żelatynowatą (cupula) . Ruchy tej czapeczki poruszają rzęsami komórek zmysłowych. Obroty głowy w osi powodują że struktury poruszają się, gdy endolimfa siłą bezwładności „pozostaje z tyłu”. Endolimfa wpływa na ruch cupuli a ta porusza rzęsami komórek zmysłowych. W miarę ruchu endolimfa „nadąża”, aby pod koniec ruchu struktury stanęły a endolimfa siłą bezwłądności „poleciała do przodu” i znów poruszyła kupulą - tym razem w przeciwną stronę. W ten sposób każdy kanał półkolisty doskonale odpowiada na przyspieszenia i hamowania rotacyjne w różnych płaszczyznach. Łagiewka i woreczek tworzą labirynt statyczny (reagujący głównie na przyspieszenia liniowe w różnych kierunkach i pochylenia głowy bez rotacji) . W łągiewce i woreczku nie ma grzebieni, lecz są skupiska komórek podporowych i zmysłowych zwane tu plamką (macula) . Plamka łagiewki leży w przybliżeniu poziomo, plamka woreczka - pionowo. Rzęsy komórek pokrywa galaretowa substancja zawierają otolity (właściwie otoconia - kurz ucha) stąd jej nazwa membrana otolithica. Membrana otolitica ma bezwładność. Komórki zmysłowe każdej plamki mają kinocilia skierowane w różnych kierunkach - stąd każdy skłon czy przyspieszenie wywołuje reakcję określonego zesspołu komórek. Receptory - jak wyżej, neuron pierwszy - ganglion vestibularis w przewodzie słuchowym wewnętrznym. wypustki wnikają do pnia w miejscu połaćzenia mostu z rdzeniem. Niektóre wprost do móżdżku przez corpus juxtarestiformis i kończą się w nodulus, flocculus i w pobliżu. Większość wypustek końvczy się jednak w neuronie drugim - jądrach przedsionkowych na granicy mostu i rdzenia. Jest jądro inferior (także spinal seu descending), medial, lateral (Deitersa) i superior. Ponieważ system przedsionkowy jest używany głównie do utrzymania postawy, koordynacji ruchów oczu i głowy - to anatomicznymi substratami tych funkcji są połączenia z rdzeniem kręgowym i jądrami ruchowymi mięśni oka, oraz z móżdżkiem. Ponieważ jesteśmy świadomi zmian położenia - poprzez wzgórze do kory. Wreszcie - do tworu siatkowatego w tym do jego centrów trzewnych (mdłości) . Do zepołu jąder przedsionowych docierają wókna z rdzenia kręgowego, przeciwstronnych jąder przedsionowych, z móżdżku (wprost z lobus flocculonodularis) i nie wprost z wielu innych okolic. Z jądra bocznego wychodzi tractus vestibulospinalis lateralis i biegnie w części brzusznej sznurów bocznych - on odpowiada za zawroty głowy towarzyszące kręceniu się wkoło i późniejszemu zataczaniu się. Z jądra przyśrodkowego wychodzi tractus vestibulospinalis medialis i zmierza do ośrodków rdzenia szyjnego kierujących ruchami mięsni szyi i karku. Drogi przedsionkowe do wzgórza i kory są cokolwiek kontrowersyjne. Wydaje się, że ośrodek korowy mieśći się w płącie ciemieniowym przy połąćzeniu sulcus intraparietalis i postcentralis w miejscu przylegającym do reprezentacji głowy w zakręcie zaśrodkowym. Niegdyś sądzono, że ten ośrodek mieścił się w płącie skroniowym w pobliżu ośrodka słuchu, ale obecnie tę myśl zarzucono. Wiele włókien z jąder przedsionowych biegnie do jąder ruchowych nerwów III, IV i VI. UWAGI - trzeba dodać, że poza systemem przedsionkowym dla równowagi, detekcji położenia i ruchu głowy w przestrzeni przyczyniają się jeszcze inne funkcje: 1) system wzroku, 2) mechanoreceptory mięśni szyi (jeśli naczelnym znieczulić trzy pierwsze gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych mają potężne zaburzenia chodu, wspinania, koordynacji oko-ręka itd) i inne receptory czucia głębokiego z całego ciała, wreszcie 3) móżdżek. Równowagę, która jest umiejętnością (a nie zmysłem) można trenować a cały system działa niezawodnie dopóki choć dwa elementy z trzech wymienionych działają poprawnie. Stąd w wielu testach mająch sprawdzić zdolność równowagi prosimy pacjenta o zamknięcie oczu (wyłączenie jednego z trzech elementów) . Jeżeli funkcje móżdżku lub czucia głębokiego szwankują, to po zamknięciu oczu pacjent nie ma już co najmniej dwóch niezawodnie działających elementów składowych systemu i traci równowagę i/lub wykazuje zaburzenia przestrzennej koordynacji ruchu.

12. Nerwy czaszkowy V, XI, XII
    Nerw V trójdzielny (trigeminus) początkowo z mostu część czuciowa i cieńsza ruchowa. Wkrótce część czuciowa grubieje z powodu zwoju trójdzielnego (zwój troisty, ganglion trigeminale) . Nazwa odnosi się do podziału na gałąź oczną, szczękową i żuchwową. Ramus seu nervus ophthalmicus - V1 - wychodzi - szczelina oczodołowa górna, Ramus seu nervus maxillaris - V2 - wychodzi - otwór okrągły (foramen rotundum), Ramus seu nervus mandibularis - V3 - wychodzi - otwór owalny (foramen ovale) . Zakres ogólnie: zaopatruje ruchowo: mięśnie żucia, m. tensor tympani, m. tensor veli palatini, m. mylohyoideus, venter anterior m. digastrici, zaopatruje czuciowo: spojówki, gałkę oczną, błonę śluzową zatok, jamę nosową i ustną, trochę zewn. powierzchni błony bębenkowej, opony dołu przedniego i środkowego czaszki. Zasadniczy podział gałęzi: Nerw oczny - V1: łzowy, czołowy: (nadbloczkowy, nadoczodołowy, nerw do zatoki czołowej), nosowo-rzęskowy: (długi i krótki rzęskowy, podbloczkowy, sitowy przedni i tylny), oponowy do namiotu móżdżku. Nerw szczękowy - V2: jarzmowy: (jarzmowo-skroniowy, jarzmowo-twarzowy), podoczodołowy: (nosowy zewnętrzny, wargowy górny, zębodołowe górne tylne, środkowe i przednie), skrzydłowo-podniebienny: (oczodołowe, podniebienny większy i mniejszy, nosowe tylne górne, gardłowe), oponowy do środkowego i przedniego dołu czaszki. Nerw żuchwowy - V3: policzkowy, uszno-skroniowy: (twarzowy, uszny przedni, przewodu słuchowego zewnętrznego, stawowy do stawu skroniowo-żuchwowego, skroniowy powierzchowny), językowy, zębodołowy dolny, oponowy do przedniego i środkowego dołu czaszki, skrzydłowy przyśrodkowy: (do tensor veli palatini, do tensor veli tympani), żuciowy, skroniowy głęboki, skrzydłowy boczny, do m. mylohyoideus, do brzuśca przedniego dwubrzuścowego.
    Nerw XI dodatkowy (accessorius) - jego jądra leżą w rdzeniu kręgowym lecz wstępują do czaszki przez foramen magnum i wychodzą przez foramen jugulare. Zaopatruje m. sternocleidomastoideus oraz m. trapezius. Do pierwszego z mięśni wchodzi od tyłu, oddaje gałęzie, a następnie 5 cm nad obojczykiem zagłębia się w trapeziusie. W przejściu między mięśniami biegnie w pobliżu dużego skupiska węzłów chłonnych. Izolowane przerwanie dodatkowego ma miejsce najczęściej podczas usuwania węzłów chonnych w toku radykalnych operacji szyi. Tzw. korzeń czaszkowy n. XI to prawdopodobnie włókna nerwu błędnego, choć starsze i nowsze podręczniki różnie podają.
    Nerw XII podjęzykowy (hypoglossus) zaopatruje wszystkie wewn. i zewn. mm. języka z wyjątkiem palatoglossus (n. X) . Jego jądro wytwarza trójkąt n. podjęzykowego na dnie komory czwartej, wychodzi z czaszki przez kanał n. podjęzykowego, wysuwanie języka (wspólne działanie obu genioglossus) wymaga dobrego unerwienia ponieważ skrzyżowany jest neuron ośrodkowy: uszkodzenie neuronu ośrodkowego = fascykulacje i zbaczanie na stronę contraleteralną, uszkodzenie neuronu obwodowego = porażenie wiotkie połowy ipsilateralnej i zbaczanie w strone ipsilateralną. Fascykulacja = drżenie włókienkowe, drobne drżenia widoczne w mięśniu, często wynikające z uszkodzenia zaopatrującego go neuronu. Lekarze i studenci medycyny są często przeczuleni na punkcie fascykulacji (bo mogą oznaczać ciężkie, niekiedy nieuleczalne schorzenia), pacjenci-laicy zwykle fascykulacji nie zauważają.

13. Nerw VII, IX, X.
    Nerw twarzowy VII (facialis) : dwie części - większa ruchowa (branchial), mniejsza tzw. nervus intermedius - przywspółczulno-czuciowa. Część większa: stapedius, stylohyoideus, gaster posterior digastricis, mięśnie wyrazowe twarzy oraz buccinator, platysma i occipitalis. Nerwy - gałęzie twarzowego: do mm. wyrazowych: n. temporalis - m. czołowy, n. jarzmowy - orbicularis oculi, n. buccalis - buccinator et orbicularis oris, n. mandibularis - orbicularis oris, n. cervicalis - platysma, n. auricularis posterior - m. occipitalis. Część mniejsza: przywspółczulna: gruczoł łzowy, ślinianka podżuchwowa i podjęzykowa, gruczoły błony śluz. nosa, zatok, podnieb. twardego i miękkiego. Właściwie - wszystkie ważniejsze gruczoły głowy z wyjątkiem gruczołów skóry i Ślinianki przyusznej (przyusznicy) . Włókna przywspółczulne biorą początek w jądrze ślinowym górnym (łzowym) będącym pod silnym wpływem podwzgórza i płata limbicznego. Emocje, drogą układu limbicznego i bodźce węchowe trafiają do podwzgórza i stąd przez pęczek podłużny grzbietowy docierają właśnie do jądra ślinowego górnego. Ta droga pośredniczy np. w ślinieniu jako reakcji na bodźce węchowe, czy płaczu - na stress emocjonalny. Włókna pwsp grupują się w nerw skalisty większy (gruczoł łzowy i gruczoły w nosie) oraz struna bębenkowa (ślinianka podżuchwowa i podjęzykowa) . N. skalisty większy wychodzi z części skalistej kości skroniowej przez otwór skalisty większy i jest wtedy w dole środkowym czaszki. Dociera do foramen lacerum i tu łączy się z nerwem skalistym głębokim (utworzonym z włókien współczulnych towarzyszących tętnicy szyjnej) = razem - n. kanału skrzydłowego. kanał skrzydłowy otwiera się do dołu skrzydłowo-podniebiennego i tu przełączają się na komórki drugiego neuronu. Ich wypustki biegną wraz gałęziami V2 do gruczołu łzowego i do gruczołów śluzowych nosa, jamy ustnej, zatok przynosowych. Struna bębenkowa przechodzi przez szczelinę skalisto-bębenkową i przyłącza się do nerwu żuchwowego V3 tuż po jego wyjściu z foramen ovale. Razem biegną do bocznej częśći stropu jamy ustnej, a potem do zwoju podżuchwowego. Włókna zazwojowe biegną do śłinianki podjęzkowej i podżuchwowej oraz do mniejszych gruczoów jamy ustnej. Czucie ogólne: koncha ucha, trochę skóry za uchem, wraz z V3 przewód słuchowy i zewnętrzna powierzchnia błony bębenkowej - te włókna drogą poprzez zwój kolanka kończą się w jądrze pasma samotnego n. V. Czucie specjalne: smak z dwóch trzecich języka, twardego i miękkiego podniebienia do ciał komórkowych w zwoju kolanka w jamie bębenkowej i kończą się rostralnej części jądra pasma samotnego (ta część czasem nazywa się jądrem smakowym) . Pamiętać - czucie ogólne z 2/3 przednich języka przewodzi nerw językowy (n. lingualis) od V3. Przebieg - Nerw twarzowy wchodzi do przewodu słuchowego wewnętrznego - tu obrzmiewa z powodu zwoju kolanka (komórki zwojowe czucia smaku) i oddaje nerw skalisty większy do zwoju skrzydłowo-podniebiennego. Dalej wchodzi do kanału nerwu twarzowego i oddaje chorda tympani - nerw prowadzący od języka włókna smakowe a do języka przywspółczulne. Ostatecznie wychodzi przez otwór rylcowo-sutkowy (foramen stylomastoideum), przechodzi przez ślininakę przyuszną i oddaje liczne gałężie do wyrazowych mięśni twarzy.
    Nerw językowo-gardłowy (glossopharyngeus) IX unerwia: jeden mięsień poprzecznie prążkowany - stylopharyngeus (dźwiga gardło podczas mówienia i połykania), wysyła włókna przywspółczulne przez zwój uszny, do ślinianki przyusznej i do tylnej części języka, prowadzi czucie (nieświadome) z zatoki tętnicy szyjnej i kłębka szyjnego - poprzez gałąź zatoki tętnicy szyjnej, prowadzi czucie smaku z tylnej 1/3 języka poprzez zwój dolny, prowadzi czucie ogólne z tylnej 1/3 języka, skóry ucha, wewn. pow. błony bębenkowej, migdałków podnieb., gardła (podział z nerwem błędnym nie jest jasny) - poprzez zwój górny lub dolny nerwu IX. Zwój górny, mniejszy jest typowym zwojem „korzeniowym” i leży wewnątrzczaszkowo przyśrodkowo w otworze żyły szyjnej - dolny, większy leży zewnątrzczaszkowo, tuż przy wyjściu z foramen jugulare i zawiera też komórki przywspółczulne. Przebieg: wychodzi pomiędzy oliwką a konarem móżdżku dolnym. Wychodzi przez foramen jugulare wraz z X i XI. Wzdłuż wyrostka rylcowatego podąza do m. stylopharyngeus. Nerw bębenkowy odchodzi od zwoju dolnego, wstępuje do góry przez kanalik bębenkowy dolny i formuje splot w jamie bębenkowej (plexus tympanicus) z którego wywodzi się potem nerw skalisty mniejszy (oraz galąź trąbkowa i bębenkowa do wewn. pow. bł. bęben) . Ten podaża przez mały otwór tuż obok otworu dla skalistego większego i przez foramen ovale wpada do zwoju usznego. Włókna zazwojowe doączają się do nerwu uszno-skroniowego (gałąź V3) i zaopatrują przyusznicę. Plexus tympanicus powstaje z n. bębenkowego, galęzi łączącej n. VII i nn. szyjno-bębenkowych od splotu szyjno-tętniczego wewnętrznego. W splocie bębenkowym występują małe grupki komórek autonomicznych.
    Nerw błędny (vagus) X unerwia: mięśnie szkieletowe gardła, podniebienia miękkiego (bez tensor veli palatini - V3), krtani - z wyjątkiem stylopharyngeus (IX) i jeden mięsień języka (palatoglossus) . Splotozwój gardłowy powstaje z gg. IX, X i włókien współczulnych, przywspółczulnie mięśnie gładkie oraz gruczoły trzew klatki piersiowej i brzucha (w tym tarczycę, przytarczyce), przewodzi czucie trzewne z trzew klatki i brzucha, z receptorów w ścianie łuku aorty, z ciałek przyaortalnych w pobliżu łuku aorty, czucie ogólne z opony tylnego dołu czaszki, skóry przewodu słuchowego zewnętrznego (tylna i dolna ściana), kawałka błony bębenkowej, gardła, krtani. Przebieg: wychodzi przez foramen jugulare - tuż przed tworzy zwój górny, tuż po tworzy zwój dolny. Potem biegnie w powrózku naczyniowo-nerwowym szyi i dalej inaczej po prawej i lewej stronie. Po stronie prawej krzyżuje od przodu początek tętnicy podobojczykowej, a po lewej aortę. Towarzyszy przełykowi dzieląć się na duże, nieregulartne oka. W dolnej części przełyku powstają znowu dwa wyraźne pnie: lewy nerw układa się teraz z przodu, prawy z tyłu. Nerw krtaniowy górny odchodzi już od zwoju dolnego, towarzyszy szyjnej wewn. Przed końcem biegu dzieli się na galąź zewnętrzną (mieszana, bo ruchowo zwieracz gardła dolny, mięsień pierścienno-tarczowy, czuciowo - przednia część fałdów głosowych i krtani, gałązki do tarczycy) i wewnętrzną (czuciową: bł. śluz. nagłośni i tylna część języka, przednia ściana częśći krtaniowej gardła, błona śłuzowa krtani do szpary nagłośni - czasem niżej) . Nerw krtaniowy wsteczny odchodzi od błędnego po wejściu do klatki piersiowej. Po lewej owija się wokół łuku aorty od przodu do tyłu, po prawej tak samo wokół tętnicy podobojczykowej i biegnie do tchawicy i gruczołu tarczowego. Oddaje gg. sercowe szyjne dolne tchawicze górne, przełykowe, gardłowe. Wreszcie - na końcu - oddaje nerw krtaniowy dolny (ruchowy dla wszystkich mięśni krtani z wyjątkiem m. pierścienno-tarczowego) .

14. Morfologia i budowa wewnętrzna nerwu rdzeniowego. Dwa korzenie (powstają z krótkich nici korzeniowych) tworzą pień, a ten oddaje dwie grubsze i dwie delikatne gałęzie.
    Korzeń przedni tworzą wypustki komórek ruchowych rogu przedniego i autonomicznych rogu bocznego.
    Korzeń tylny jest wrzecionowato pogrubiony, gdyż znajdują się w nim ciała tysięcy komórek pozornie jednobiegunowych (zwój rdzeniowy- ganglion spinale) i dendryty oraz aksony tych komórek. Dendryt wiedzie od receptora na obwodzie do ciała komórkowego, akson, od ciała komórkowego do OUN.
    Korzenie łączą się w pień. Pień n. rdzeniowego dzieli się na gałęzie (brzuszne, grzbietowe, oponowe, łączące białe-przedzwojowe i łączące szare-zazwojowe) .
    1) Gałęzie brzuszne (rami ventrales) nerwów rdzeniowych tworzą najpierw sploty, potem dopiero przyjmują postać i nazwy nn. obwodowych. Wyjątkiem są gałęzie brzuszne nn. piersiowych Th2-Th11 - te biegną, nie tworząc splotów, jako unerwiające ściany tułowia nn. międzyżebrowe.
    2) Gałęzie grzbietowe mają mniejszą skłonność do tworzenia splotów (z wyjątkiem górnego odcinka szyjnego i odcinka krzyżowego), zaopatrują głębokie mięśnie grzbietu i skórę - na ok. 10 cm na boki od kręgosłupa.
    3) Gg. oponowe wiodą czucie od opony twardej rdzenia.
    4) Gg. łączące łączą autonomiczne komórki zlokalizowane w jądrze pośrednio-bocznym rogów bocznych rdzenia (C8-L3) ze zwojami autonomicznymi współczulnymi położonymi tuż obok kręgosłupa (g. łącząca biała) . Tam ów stosunkowo krótki akson synaptuje z komórką zwoju autonomicznego. Wypustka tej komórki wraca do n. rdzeniowego (jako g. łącząca szara) i biegnie w nim jako akson zazwojowy.
    W istocie szarej rdzenia kręgowego występują komórki nerwowe, włókna bezrdzenne lub z cienką mieliną, glej i naczynia krwionośne. W istocie białej rdzenia kręgowego występują włókna nerwowe zarówno bezrdzenne jak i z osłonką mielinową (te nadają istocie białej charakterystyczną barwę), glej, tkanka łączna. Istota szara rdzenia w przekroju poprzecznym - róg przedni, tylny, boczny, istota szara pośrednia. Istota biała rdzenia w przekroju poprzecznym - sznur przedni, boczny i tylny. Opony rdzenia kręgowego i ich stosunek do elementów n. rdzeniowego. Droga czucia powierzchniowego (ciepła, zimna, bólu) - c.k. neuronu pierwszego - zwój korzenia grzbietowego (rdzeniowy) nerwu rdzeniowego, neuron drugi - róg tylny rdzenia kręgowego i droga rdzeniowo- wzgórzowa, c.k. neuronu trzeciego - jądro brzuszne tylno-boczne wzgórza. Droga czucia głębokiego oraz dotyku i ucisku. C.K. neuronu pierwszego - zwój rdzeniowy oraz pęczek smukły i klinowaty, c.k. neuronu drugiego - jądro smukłe i klinowate i drogą wstęgi przyśrodkowej - c.k. neuronu trzeciego - jądro brzuszne tylno-boczne wzgórza. W obu drogach skrzyżowany jest neuron drugi.

15. Część współczulna autonomicznego układu nerwowego - sploty, zwoje, nerwy, przypomnienie nadrzędnych ośrodków autonomicznych (układ limbiczny, podwzgórze) . Funkcjonalny podział układu autonomicznego. Część współczulna. Pień współczulny, nerwy współczulne: gg. wzdłuż tętnic, nn. sercowe, nn. trzewne. Sploty: sercowy, międzykrezkowy, podbrzuszny gorny i dolny. Efektory unerwienia współczulnego. UKŁAD WSPÓŁCZULNY - Dwa pnie współczulne wzdłuż kręgosłupa. W części szyjnej zwykle trzy zwoje. Górny, duży, 2,5-3 cm. Drugi nie jest stały, Trzeci czasem się zlewa z pierwszym piersiowym tworząc gwiaździsty do 2,5-2,8 cm. W odcinku piersiowym do krzyżowego zwoje są metameryczne: 11-12 piersiowych, 3-4 lędźwiowe, 4-5 krzyżowych. Otrzymują wókna od jądra pośrednio-bocznego z nerwów Th1-L3. Także prevertebral ganglia (ganglia plexuum autonomicorum) leżące wewnątrz złożonych splotów sercowych, płucnych, międzykrezkowych, podbrzusznych, towarzyszących aorcie i jej głównym gałęziom. W splotach trzewnych są też zwoje trzewne, inne to aortalno-nerwowe, przeponowe, krezkowe górne i dolne. Drogi współczulne są zawsze dwuneuronowe, przełączają się więc albo w zwojach pni współczulnych, albo w zwojach przedkręgowych, ale nie tu i tu. Zwój szyjny górny. Gałęzie szyjne sercowe. Zwój gwiaździsty. Nerwy trzewne większy i mniejszy. Nerw trzewny większy = Th6-Th10, z żyłą nieparzystą po prawej i nieparzystą krótką po lewej przechodzi przez przeponę i wchodzi do splotu trzwnego. Nerw trzewny mniejszy = Th10-12.

16. Część przywspółczulna autonomicznego układu nerwowego. Cztery zwoje są topograficznie związane z gał. n. V, a czynnościowo z nerwami: III, VII (dwakroć) i IX. # 1. Zwój rzęskowy (g.ciliare) otrzymuje włókna od jądra dodatkowego nerwu okoruchowego i wysyła nerwy rzęskowe krótkie do m. zwieracza źrenicy i m. rzęskowego. # - 2. Zwój skrzydłowo-podniebienny (g.pterygo-palatinum) otrzymuje włókna od jądra ślinowego górnego n. VII przez n. skalisty większy. Wysyła włókna do grucz. łzowych, naczyń krwionośnych i grucz. tylnej części błony śluzowej nosa i podniebienia. # - 3. Zwój podżuchwowy (g.submandibulare) otrzymuje włókna od jądra ślinowego górnego n. VII przez strunę bębenkową. Wysyła włókna do ślinianki podżuchwowej i podjęzykowej i do grucz. bł. śluzowej dna jamy ustnej. # - 4. Zwój uszny (g.oticum) otrzymuje włókna od jądra grzbietowego n. IX (zwanego też ślinowym dolnym) - przez nerw bębenkowy i jego przedłużenie - skalisty mniejszy i wysyła włókna do ślinianki przyusznej i grucz. policzkowych. Nerw X - jądro grzbietowe nerwu X zaopatruje praktycznie wszystkie trzewa klatki piersiowej i brzucha. Drogą nerwu błednego włókna biegną do splotów płucnych, sercowych i przęłykowych i do wewnętrznych zwojów serca i oskrzeli skąd krótkie gałęzie do m. sercowego i mm. oskrzeli. W brzuchu są to zwoje jelit, wątroby, trzustki i (prawdopodobnie) nerek oraz (prawdopodobnie) jajników. Rejon krzyżowy - jądro pośrednio-przyśrodkowe (nucleus intermedio-medialis), cygaro leżące w rogu bocznym rdzenia na poziomie neuromerów S2-S4 śle swoje aksony na obwód jako przywspółczulne nerwy trzewne miedniczne (nervi splanchnici pelvini = nervi erigentes) . Wnikają one do splotu podbrzusznego dolnego (miednicznego), zaopatrują 1/3 dalszą poprzecznicy i resztę jelita, stercz/nasieniowód/jądra/prącie = macicę /pochwę / jajniki (? por. wyżej) i jajowody/łechtaczkę. Część śródścienna jelitowa układu autonomicznego (wg Bochenka pars intramuralis - śródścienna, systema intramurale, „mózg jelitowy”) - bardzo złożona sieć neuronalna splotowo-zwojowa na całej długości przewodu pokarmowego obejmująca też pęcherzyk i trzustkę. Reguluje ruchliwość jelit, wydzielanie i absorbcję, przepływ krwi. Reakcje mogą być modyfikowane przez bodźce z zewnątrz, ale w dużej mierze są niezależne. Liczne neuroprzekaźniki, w tym niektóre takie same jak w mózgu: substancja P, neurotensin, somatostatin i in. Wyróżniamy dwa wielkie sploty oplatające cewę pokarmową. Splot śródmięśniowy (plexus myentericus seu Auerbachii) leży pomiędzy włóknami mięśniowymi podłużnymi i okrężnymi, splot podśluzówkowy (plexus submucosus seu Meissneri) leży pomiędzy włóknami okrężnymi a śluzówką. Należy przeczytać z Bochenka co to jest ból z przeniesienia i pola Heada.
    

17. Układ nerwowy obwodowy somatyczny. Sploty, zwoje, nerwy, receptory. Splot szyjny. Splot ramienny.
    
    Splot szyjny tworzą gałęzie brzuszne nn. rdzeniowych C1-C4. Leży on wśród mięśni szyi, bocznie do wyrostków poprzecznych kręgów, do tyłu od m. mostkowo-obojczykowo-mostkowego. Gałęzie łączące splotu szyjnego zespalają się z nerwem dodatkowym, podjęzykowym i zwojem szyjnym górnym. Gałęzie skórne splotu szyjnego (potyliczny mniejszy, uszny większy, poprzeczny szyi, nadobojczykowy) unerwiają skórę szyi, aż do górnych partii klatki piersiowej (nieco poniżej obojczyka) . Krótkie włókna ruchowe biegną do mm.przedkręgowych szyi, bocznej grupy mm.szyi i mm.prostych szyi topograficznie wytwarzając zespolenia zwane pętlą szyjną (ansa cervicalis). Nerw przeponowy (n. phrenicus) - długi n.ruchowy z włóknami czuciowymi biegnącymi od osierdzia, opłucnej i otrzewnej, powstaje z wypustek jądra leżącego na poziomie neuromerów C3-C5 . Uszkodzenia rdzenia na tej wysokości powodują niezwłoczną śmierć przez uduszenie albowiem przerwana zostaje droga ruchowa do mm. klatki piersiowej i przepony - ruchy oddechowe stają się niemożliwe (skoki do wody, uderzenie z tyłu w wypadkach samochodowych, upadki z drabiny, schodów itp.). Nieco niższe uszkodzenia rdzenia szyjnego mogą oszczędzić funkcję przepony, ale pacjent pozostaje w stanie tzw. tetraplegii tj. porażenia czterokończynowego. Rokowanie co do życia z ciałem sparaliżowanym od szyi w dół nie jest pomyślne.
    Splot szyjny tylny (plexus cervicalis posterior) jest interesującym (lecz nie jedynym) wyjątkiem, ponieważ na ogół gałęzie grzbietowe nn. rdzeniowych są drobniejsze i krótsze od gg. brzusznych oraz nie wytwarzają splotów. Tworzą go trzy nerwy: podpotyliczny (suboccipitalis), duży nerw potyliczny większy (occipitalis major) i potyliczny trzeci. Zaopatruje skórę karku i potylicy oraz przyległe mięśnie.
    
    Splot ramienny powstaje zwykle jako zespolenie gałęzi brzusznych nn. rdzeniowych C5-Th1 i początkowo tworzy trzy pnie splotu. Pień górny C5-C6, pień środkowy - C7, pień dolny C8-Th1. Z pni powstają pęczki, a od odgałęzień pęczków - poszczególne nerwy. W tym kursie nie wymagamy szczegółów tego procesu. Wymagamy natomiast szczegółowego opisu położenia nadobojczykowej i podobojczykowej częśći splotu (na jakiej wysokości, wśród jakich mięśni, jak w stosunku do wielkich naczyń). Położenie splotu - trójkąt boczny szyi, jama pachowa, m.podłopatkowy. Od części nadobojczykowej odchodzą : n. grzbietowy łopatki, n. nadłopatkowy, n. podobojczykowy, n. piersiowy długi, nn. piersiowe przednie, n. piersiowy boczny, n. piersiowy przyśrodkowy, n. podłopatkowy, n. piersiowo-grzbietowy i gałęzie do mm. pochyłych oraz m. długiego szyi. Od części podobojczykowej : n. mięśniowo-skórny, n. pośrodkowy, n. łokciowy, n. skórny przyśrodkowy przedramienia, ramienia, n. promieniowy, n. pachowy. Topografia gg. długich - szczegółowo, z przebiegiem poszczególnych nerwów przez ramię, łokieć, przedramię, nadgarstek. Kwestie mają wielkie znaczenie praktyczne. Zakres unerwienia - do jakich grup mięśni (lub partii skóry) biegną poszczególne mięśnie, jeszcze bardziej szczegółowo w semestrze drugim.
    Nn.międzyżebrowe -gałęzie przednie nerwów rdzeniowych (12 par) biegną w przestrzeniach międzyżebrowych jako składnik pęczka naczyniowo-nerwowego. Z przebiegu tych nerwów wynikają zasady nakłuwania i nacinania przestrzeni międzyżebrowych - ten szczegół topograficzny trzeba znać dokładnie.
    Zakres unerwienia to ściany klatki piersiowej, ściany brzucha, skóra klatki piersiowej i brzucha(czuciowo), opłucna i otrzewna ścienna. Gałęzie nn.miedzyżebrowych - g.mięśniowe, skórne boczne i przednie, opłucnowe i otrzewnowe, stawowe i okostnowe.

18. Splot lędźwiowo-krzyżowy, drogi czucia ogólnego w nn. czaszkowych i rdzeniowych
    Splot lędźwiowo-krzyżowy składa się z dwóch części - górnej, znanej jako splot lędźwiowy i dolnej, znanej jako splot krzyżowy.
    Splot lędźwiowy (plexus lumbalis), czyli część górna powstaje z gałęzi brzuszne nn.rdzeniowych L1-L4 (czasem Th12-L4). Splot leży wśród włókien m. lędźwiowego większego i mniejszego. Gałęzie krótkie to gg.mieśniowe (m .czworoboczny lędźwi, lędźwiowy większy, lędźwiowy mniejszy, mm.miedzypoprzeczne boczne) . Gałęzie długie to n. biodrowo-podbrzuszny,n. biodrowo-pachwinowy, n. płciowo-udowy, n. skórny boczny uda, n. zasłonowy oraz n. udowy. Należy znać zakres unerwienia tych nerwów, a w odniesieniu do ostatnich dwóch - ich szczegółowy przebieg.
    
    Splot krzyżowy (plexus sacralis), czyli część dolna splotu lędźwiowo-krzyżowego, powstaje z części gałezi brzusznej n. rdzeniowego lędźwiowego L4, gałęzi L5, gałęzi brzusznych nn. krzyżowych S1-S5 i n. guzicznego. Splot ten leży w miednicy mniejszej, ma kształt trójkąta o podstawie zwróconej do kości krzyżowej. Unerwia mięśnie kończyny dolnej oraz trzewa miednicy mniejszej. Gałęzie krótkie zaopatrują: mięsień gruszkowaty, zasłaniacz wewnętrzny, czworoboczny uda i oba mm. bliźniacze, a także staw biodrowy, okostną guza kulszowego (na niej siedzimy) i obu krętarzy uda. Gałęzie długie: nerw pośladkowy górny i dolny, nerw skórny uda tylny, nerw kulszowy, nerw sromowy i n. guziczny. Ze względu na znaczenie kliniczne oczekuje się od studenta znajomości szczegółowej topografii mm. pośladkowych, kulszowego i sromowego. Należy znać, interesujące anatomicznie, unerwienieskórne pośladków. Zakres unerwienia szczegółowo obowiązuje w semestrze drugim.
    Czucie i jego rodzaje (ważny podział!):
    A) specjalne (węch, smak, wzrok, słuch, bodźce z narządu przedsionkowego = przemieszczanie liniowe i kątowe głowy w przestrzeni (uwaga - nie ma „czucia równowagi”!),
    B) ogólne, czyli :1) głębokie (z proprioceptorów w mięśniach, ścięgnach, więzadłach etc.), 2) powierzchniowe (ból - inny niż trzewny, ciepło, zimno, świąd, niektóre odczucia seksualne, dotyk, ucisk, wibracja),
    3) czucie trzewne obejmujące ból z trzew klatki piersiowej i brzucha oraz inne informacje niezbędne do pozaświadomych regulacji autonomicznych - prawdopodobnie o wydzielinach, pH, osmolarności, nasyceniu tlenem etc.
    Czucie ogólne w nerwach rdzeniowych i czaszkowych.
    Drogi przewodzenia bodźców czucia ogólnego.
    1) Droga bólu, zimna i ciepła = rdzeniowo-wzgórzowa przednio-boczna (tractus spinothalamicus, ang. spinothalamic tract, STT, anterolateral sensory pathway) - trójneuronowy uklad przewodzenia bólu, zimna i ciepła:
    1) ck I neuronu to ciała komórek pozornie-jednobiegunowych zwojów rdzeniowych wiodące bodźce od nociceptorów (receptorów bólu) i termoreceptorów do rogów tylnych rdzenia,
    2) ck II neuronu stanowią ciała komórek rdzenia kręgowego zlokalizowanych w substancji galaretowatej (substantia gelatinosa) i w pobliżu (blaszka I, III i V Rexeda). Ich wypustki przechodzą przed spoidło przednie na stronę przeciwną (zatem skrzyżowany jest drugi neuron) i wstępują ku górze w sznurach bocznych w taki sposób, że kolejne poziomy zajmują coraz bardziej przednią pozycję, aż wchodzą częsciowo do sznurów przednich. Dokładniej, małe neurony ciała galaretowatego prawdopodobnie odgrywają pośrednią rolę w regulowaniu wpływu bodzćców bólowych z obwodu do rdzenia kręgowego. Same, zdaje się, nie dają wypustek stanowiących opisywaną drogę lecz przełączają się na większe neurony w blaszce Rexeda I, III i V - dopiero one stanowią właściwy drugi neuron.
    3) ck III neuronu stanowią ciała neuronów w jądrze VPL wzgórza i w niektórych jądrach przyległych. Ich wypustki biegną przez torebkę wewnętrzną do zakrętu zaśrodkowego (płat potyliczny) i jego otoczenia
    
    2) Droga czucia dotyku rozróżniającego, ucisku, wibracji, czucia głębokiego (a więc ułożenia i ruchów stawów, mięśni, nacisków na podłoże i in.) - ang. Posterior Column - Medial Lemniscus System
    1) c.k. I neuronu mieści się w zwojach rdzeniowych
    2) c.k. II neuronu znajduje się w jądrze pęczka smukłego, bardziej przyśrodkowym (dla bodzców z kończyn dolnych i dolnej połowy tułowia oraz w sąsiednim, położonym bardziej bocznie - jądrze pęczka klinowatego (dla górnej połowy tułowia i kończyn górnych). Oba jądra leżą na wysokośći rdzenia przedłużonego. Wypustka c.k. pierwszego neuronu wstępuje zatem dość wysoko (w słupach tylnych, nie w sznurach!). Wypustka c.k. II neuronu przechodzi teraz na stronę kontralateralną (przeciwną) i dalej wstępuje ku górze - tysiące tych wypustej tworzą wstęgę przyśrodkową biegnącą do wzgórza.
    3) c.k. III neuronu znajduje się w jądrze VPL wzgórza (ventro-postero-lateralis - brzuszne tylno-boczne), jego z kolei wypustka biegnie ipsilateralnie przez torebkę wewnętrzną do kory somato-sensorycznej (głównie do zakrętu zaśrodkowego). Dotyk rozróżniający to termin używany dla określenia dość specjalnego rodzaju czucia (zwykły dotyk możę być przekazywny także innymi drogami). Chodzi o umiejętność precyzyjnego rozróżniania różnych rodzajów i wielości punktów ucisku. Pacjent z uszkodzoną omawianą drogą nie potrafi np. określić jakie figury rysowano na jego skórze lub jakie kształty miał przedmiot, który skóry dotykał.
    
    3) Inne drogi. Istnieje wiele ważnych dróg, które wykraczają poza ten kurs neuroanatomii. Nie są one obowiązkowe, pokrótce informujemy o nich dla szerszego poglądu.
    - informacja o czuciu glębokim, zwłaszcza z kończyn dolnych, może wędrować w tylnej części sznurów bocznych
    - ból i dotyk może wędrować drogą rdzeniowo-szyjną (bo w sznurach bocznych do tzw. jądra szyjnego bocznego na poziomie neuromerów C1-C2)
    - droga rdzeniowo-pokrywowa (spino-tectal) przewodzi ból, kończy się we wzgórku górnym blaszki pokrywy
    - droga rdzeniowo-oliwkowa (spino-olivaris) prowadzi do jądra dolnego oliwki i dalej do móżdżku, przenosi ważne informacje czucia głębokiego i inne
    - droga rdzeniowo-siatkowa (spino-reticular) transmituje rózne bodźce, w tym przypuszczalnie bólowe i niektóre seksualne
    - czucie trzewne, zwłaszcza ból trzewny, przewodzony jest drogą leżącą skrajnie przyśrodkowo w stosunku do pęczka smukłego i klinowatego
    - itd., itd.

19. Powtórzenie całego przerobionego materiału i SPRAWDZIAN NR 2

20. Czaszka - budowa ogólna. Podstawowe wiadomości dotyczące budowy kości: skład, kształt, budowa wewnętrzna, właściwości fizyczne i biologiczne, rozwój. Identyfikacja kości składowych- kości parzyste, nieparzyste, podział na splanchno- i neurocranium - odmienna mechanika tych części i praktyczne konsekwencje urazów.
    Rozwój osobniczy czaszki ludzkiej - kości powstające na podłożu łączno- i chrzęstnotkankowym. Czaszka niemowlęca i dziecięca, ciemiączka. Terminy: sklepienie, czoło, ciemię, skroń, potylica. Połączenia kości czaszki: ścisłe (więzozrosty, chrząstkozrosty, kościozrosty) i stawowe. Wklinowanie jako szczególny rodzaj połączenia. Obowiązujące szwy: wieńcowy, strzałkowy, węgłowy, klinowo-ciemieniowy, łuskowy, klinowo-łuskowy, ciemieniowo-sutkowy, potyliczno-sutkowy, czołowo-jarzmowy, klinowo-jarzmowy, podniebienny pośrodkowy, poprzeczny, czołowo-nosowy, czołowo-szczękowy, jarzmowo-szczękowy . Połączenia stawowe (articulationes) - przykłady, staw skroniowo-żuchwowy - nazwy (unoszenie, opuszczanie, wysuwanie, cofanie, ruchy, boczne i mechanika ruchów. Orientacyjny czas zarastania szwów. Różnice w budowie czaszki związane z wiekiem i z płcią. Podstawa czaszki i główne otwory na podstawie czaszki. Wszystkie otwory czaszki zawierające nerwy czaszkowe i ich gałęzie. Mechanika - zachowanie się twarzo- i mózgoczaszki pod wpływem urazów - anatomiczne podstawy złamań podstawy czaszki.

21. Szczegółowa budowa czaszki.
    Podstawa czaszki - dół przedni, środkowy i tylny (kości tworzące te doły, granice dołów), zawartość - wszystkie otwory na podstawie prowadzące większe naczynia i nn. czaszkowe lub ich gałęzie. Kości czaszki szczegółowo (oczekuje się od studenta umiejętności nazwania następujących elementów składowych wymienionych kości) :
    potyliczna (część podstawna, łuska, części boczne - oraz struktury związane z tymi częściami m.in. guzek gardłowy, elementy znajdujące się na powierzchni zewnętrznej i wewnętrznej łuski: guzowatość potyliczna zewnętrzna i wewnętrzna, kresy karkowe, grzebień potyliczny zewnętrzny i wewnętrzny, bruzdy zatok: strzałkowej górnej, poprzecznej, kłykcie potyliczne, kanał nerwu podjęzykowego, kanał kłykciowy, wcięcie szyjne),
    ciemieniowa (brzegi, elementy widoczne na powierzchni zewnętrznej i wewnętrznej: guz ciemieniowy, kresy skroniowe, bruzda zatoki strzałkowej górnej),
    skroniowa (część łuskowa, sutkowa, bębenkowa, skalista = piramida oraz elementy związane z tymi częściami m.in.: wyrostek jarzmowy, dół żuchwowy, wcięcie sutkowe, podstawa, szczyt i trzy powierzchnie piramidy, otwór słuchowy wewnętrzny, wcięcie szyjne, kanał tętnicy szyjnej, wyrostek rylcowaty, otwór rylcowo-sutkowy, kanał nerwu twarzowego, przewód słuchowy zewnętrzny)
    klinowa (trzon, skrzydła większe i mniejsze, wyrostki skrzydłowate oraz elementy związane z tymi częściami: siodło tureckie, zatoki klinowe, wyrostki pochyłe, bruzda tętnicy szyjnej, otwór okrągły, owalny, kolcowy, kanał wzrokowy, dół skrzydłowy),
    czołowa (łuska, części oczodołowe, część nosowa i elementy z nimi związane: guzy czołowe, gładzizna, brzeg nadoczodołowy, otwór i wcięcie nadoczodołowe, wcięcie czołowe, otwór czołowy, wyrostek jarzmowy, bruzda zatoki strzałkowej górnej, łęki mózgowe, wyciski palczaste, kolec nosowy),
    jarzmowa (trzon, wyrostek czołowy, skroniowy),
    szczękowa (trzon, wyrostek, jarzmowy, czołowy, zębodołowy, podniebienny oraz elementy z nimi związane: zatoka szczękowa i rozwór szczękowy, otwór i brzeg podoczodołowy, wcięcie nosowe i kolec nosowy przedni, dół przysieczny, kanał przysieczny, otwory przysieczne),
    sitowa (blaszka sitowa, blaszka pionowa, błędnik sitowy i elementy z nimi związane: grzebień koguci, blaszka boczna= oczodołowa, blaszka przyśrodkowa, małżowiny nosowe górna, środkowa),
    podniebienna (blaszka pozioma, blaszka pionowa, wyrostki: piramidowy, oczodołowy, klinowy oraz elementy z nimi związane: otwór podniebienny większy, mniejszy) . Kostne ograniczenia oczodołu i jamy nosowej
    żuchwa ()
    Pozostałe doły czaszki, ich położenie, zawartość oraz połączenia z innymi przestrzeniami. Dół skroniowy (mięsień skroniowy, naczynia skroniowe powierzchowne i głębokie, nerwy skroniowe głębokie od V3, gałąź skroniowa nerwu jarzmowego-od V2, nerw uszno-skroniowy od n.V3, gałęzie skroniowe i jarzmowe od n. VII), dół podskroniowy (mięśnie skrzydłowe, splot żylny skrzydłowy, tętnica szczękowa, nerw żuchwowy, struna bębenkowa), dół skrzydłowo-podniebienny (zwój skrzydłowo-podniebienny, nerw szczękowy, gałęzie tętnicy szczękowej, dół zażuchwowy (część ślinianki przyusznej, gałęzie końcowe nerwu twarzowego, gałęzie tętnicy szyjnej zewnętrznej: tętnica uszna tylna, skroniowa powierzchowna, szczękowa, nerw uszno-skroniowy) .
    Oczodół - ściany oczodołu: górna, dolna, boczna, przyśrodkowa; szczyt, wejście do oczodołu - brzegi. Przestrzenie związane z oczodołem: szczelina oczodołowa górna, dolna, kanał nerwu wzrokowego, otwór nadoczodołowy, podoczodołowy, otwory sitowe przedni i tylny, otwór jarzmowo-oczodołowy, kanał nosowo-łzowy. Elementy naczyniowo-nerwowe związane z oczodołem.
    Przestrzenie pneumatyczne czaszki związane z kością czołową, sitową, klinową, szczękową i skroniową.
    Kręgosłup szyjny - cechy charakterystyczne, specyfika budowy kręgu I, II, VII (I kręg-brak trzonu i wyrostka kolczystego, brak właściwych wyrostków stawowych górnych i dolnych wyrostki poprzeczne dłuższe, II- trzon wybitnie przedłużony zakończony zębem, brak wyrostków stawowych górnych, VII - wyrostek kolczysty długi, niepodzielony - tzw. kręg wystający) . Połączenia czaszki z kręgiem I i kręgu I z II - górny i dolny staw głowy - szczytowo-potyliczny i szczytowo-obrotowy.
    Krążki międzykręgowe . Budowa: część obwodowa - pierścień włóknisty, część środkowa - jądro miażdżyste, czynność krążka międzykręgowego, zmiany zachodzące z wiekiem, przepuklina krążka międzykręgowego, społeczno-zdrowotne znaczenie przepuklin szyjnych, L4-L5 oraz L5-S1, jako istotnych przyczyn niezdolności do pracy.
    Ruchy głowy i ich mechanika: staw górny (staw szczytowo-potyliczny) i dolny(staw szczytowo-obrotowy) głowy; ruchy zgięcia do przodu i ku tyłowi, ruchy obrotowe; aparat więzadłowy: więzadło podłużne przednie, błona szczytowo-potyliczna przednia, więzadło wierzchołka zęba, więzadło skrzydłowate, więzadło krzyżowe kręgu szczytowego, błona pokrywająca, błona szczytowo-potyliczna tylna.
    Kanał kręgowy w odcinku szyjnym. Przyczyny i konsekwencje urazów kręgosłupa szyjnego, anatomiczne podstawy ciasnoty kanałowej (w warunkach prawidłowych kanał kręgowy jest najszerszy w odcinku szyjnym - dwukrotnie przekracza objętość rdzenia kręgowego - w górnym odcinku piersiowym gwałtownie się zwęża i stopniowo ku dołowi poszerza, światło kanału ma różny kształt na przekroju: trójkątny w odc. szyjnym i lędźwiowym, okrągły w odc. piersiowym i sierpowaty w kanale krzyżowym) .
    Połączenia i mięśnie czaszki Staw skroniowo-żuchwowy - budowa, mechanika. Cechy charakterystyczne dla tego stawu: występowanie krążka śródstawowego i jego rola, więzadła: boczne, klinowo-żuchwowe, rylcowo żuchwowe
    Mięśnie żucia: żwacz, skroniowy, skrzydłowy, boczny i przyśrodkowy.
    Mięśnie wyrazowe twarzy: mięśnie sklepienia czaszki, otoczenia szpary powiek, otoczenia szpary ust, otoczenia nozdrzy, małżowiny usznej.
    Mięśnie szyi: warstwa powierzchowna- mięsień szeroki szyi, mostkowo-obojczykowo-sutkowy, warstwa środkowa: mięśnie nad- i podgnykowe, warstwa głęboka: mięśnie pochyłe, mięśnie przedkręgowe.

22. Jama ustna. Nos i jama nosowa. Zatoki przynosowe. Podniebienie twarde i miękkie.
    Jama nosowa - sklepienie, ściany boczne, dno, nozdrza przednie - "wrota" do jamy nosowej, nozdrza tylne. Chrząstki nosa - przegroda, boczna, skrzydłowa większa, mniejsza, trzeszczkowata, przylemieszowa. Małżowiny nosowe. Pole węchowe i jego położenie.
    Kości tworzące podniebienie twarde, mięśnie podniebienia i ich unerwienie.
    Droga węchowa: neuron pierwszy - komórki nerwowo-zmysłowe węchowe, których wypustka jako nerwy węchowe, bez osłonek mielinowych podąża przez blaszkę sitową do opuszki węchowej. Neuron drugi - komórki mitralne i pędzelkowate opuszki węchowej - dalej przez opuszkę i pasmo węchowe do trójkąta węchowego, istoty dziurkowanej przedniej, opuszki węchowej strony przeciwnej - kora zakrętu półksiężycowatego, zakrętu okalającego(to jest kora pierwotna) i do pola węchowego zakrętu hipokampa (kora wtórna) .
    Zatoki przynosowe - klinowa, czołowa, szczękowa oraz komórki sitowe - wielkość zatok, znaczenie, unerwienie. Miejsca ujścia zatok przynosowych i łez do jamy nosowej.

23. Język. Ślinianki. Zęby. Połykanie. Gardło. Unaczynienie głowy.
    Język. Brodawki języka, ich rola i położenie - okolone, nitkowate, stożkowate, grzybowate, liściaste. Mięśnie języka wewnętrzne i zewnętrzne. Unaczynienie języka - gałęzie a.lingualis od a.carotis ext. Unerwienie języka - ruchowo (n.podjęzykowy), czucie ogólne (n.językowy), czucie specjalne (smak - twarzowy, językowo-gardłowy, błędny) .
    Droga smakowa: receptory - kubki smakowe. Neuron pierwszy - komórki zwojowe w zwoju: kolanka (VII), zwoju dolnym (IX i X) stąd drogą pasma samotnego do neuron drugi - jądro pasma samotnego stąd do przeciwległego wzgórza, neuron trzeci - jądro łukowate dodatkowe we wzgórzu - stąd do kory wyspy i dolnej części zakrętu zaśrodkowego.
    Ślinianki: przyuszna, podżuchwowa, podjęzykowa - skład śliny i znaczenie, podział czynnościowy na ślinianki surowicze, śluzowe, mieszane, położenie, miejsce ujścia w jamie ustnej.
    Zęby - budowa zewnętrzna (korona, szyjka, korzeń zęba, zębina, szkliwo, cement, jama zęba, kanał, miazga-komorowa i kanałowa. Zęby sieczne, kły, przedtrzonowe i trzonowe. Wzór ćwiartkowy uzębienia mlecznego i stałego. Korzenie zębów przedtrzonowych i trzonowych szczęki i żuchwy - różnice.
    Gardło - podział na części: nosową, ustną krtaniową. Schemat budowy ściany gardła. Zwieracze i dźwigacze gardła i ich unerwienie. Czuciowe unerwienie gardła. Przestrzeń zagardłowa i jej znaczenie kliniczne
    Unaczynienie głowy.
    T. szyjna zewnętrzna: gałęzie:
    tarczowa górna (do przodu)
    językowa (do przodu)
    twarzowa (do przodu)
    gardłowa wstępująca (przyśrodkowo)
    potyliczna (do tyłu)
    uszna tylna (do tyłu)
    skroniowa powierzchowna (końcowa)
    szczękowa (końcowa), oponowa środkowa
    
    Żyły głowy i szyi, wyjścia z czaszki, ujścia do wielkich żył

24. Unaczynienie mózgowia i rdzenia kręgowego.
    Unaczynienie mózgowia.
    T. szyjna wewnętrzna: część szyjna - od początku do części skalistej kości skroniowej. Potem przez otwór t. szyjnej gdzie jest otoczona splotem żylnym zabezpieczającym swobodne tętnienie i dalszy szczegółowy przebieg.. Gałęzie: gg. zatoki jamistej, t. oczna (pod nerwem w kan. wzrokowym) : t. środkowa siatkówki, t. łzowa, gg. końcowe: t. nadbloczkowa, t. grzbietowa nosa, t. łącząca tylna : (łączy z t. tylną mózgu), t. naczyniówkowa przednia: do splotu naczyniówkowego kom. bocznej, t. przednia mózgu: łącząca przednia, t. środkowa mózgu: (gg. środkowe, gg. korowe) . Ogólnie zakres: mózgowie, oczodół z zawartością, powieki, opona tw. przedn. dołu, błona śluz, zatok i nosa.
    T. kręgowa: od podobojczykowej, potem przez otwory wyrostków poprzecznych C1-C6, dwukrotnie zataczając obszerne łuki. Gałęzie: t. rdzeniowa tylna - może biec, lokalnie wzmacniania aż do końca rdzenia, t. rdzeniowa przednia - może biec, lokalnie wzmacniania aż do końca rdzenia, t. dolna tylna móżdżku, t. podstawna: dolna przednia móżdżku, błędnika, gałęzie do mostu, górna móżdżku, koncowe rozwidl.: tylna mózgu (gg. naczyniówkowe, gg. środkowe, gg. korowe) .
    
    Koło tętnicze mózgu.
    Odpływ krwi żylnej z mózgowia. Żyły powierzchowne i głębokie mózgu. Zatoki żylne opony twardej.
    Aspekty anatomiczno-praktyczne: udary krwotoczne i niedokrwienne, tętniaki, malformacje tętniczo-żylne, krwiak nadtwardówkowy, podtwardówkowy, podpajęczynówkowy. Udary w okolicach torebki wewnętrznej.
    Odcinkowe unaczynienie rdzenia kręgowego. Tętnice odcinkowo zaopatrujące rdzeń, w tym tętnica Adamkiewicza
    
    Anglojęzyczne oznaczenia tt. stosowane w radiologii: ACA = anterior cerebral artery - t. przednia mózgu; ICA = internal carotid artery - t. szyjna wewn.; AICA = anterior inferior cerebellar artery - t. móżdżku przednia dolna; Ant. Comm. = anterior communicating artery - gałąź łącząca przednia; CCA = common carotid artery - t. szyjna wspólna ; ECA = external carotid artery - t. szyjna zewn.; E-I anast. = extracranial-intracranial anastomosis - połączenia pozaczaszkowe - wewnątrzczaszkowe; MCA = middle cerebral artery - t. mózgu środkowa; PCA = posterior cerebral artery - t. mózgu tylna; PICA = posterior inferior cerebellar artery - t. tylna dolna móżdżku; Post. Comm. = posterior communicating artery - gałąź łącząca tylna; SCA = superior cerebellar artery - t. górna móżdżku.
    

25. Powtórzenie całego materiału i SPRAWDZIAN NR 3

Uwaga. Niniejszy materiał nie jest przeznaczony do publikacji, lecz ma służyć pomocą co do zakresu wymaganego materiału. W niektórych miejscach podano bardziej szczegółowe dane, aby objaśnić lub uprościć treści podręcznikowe, w innych są tylko hasła wymagające od studenta samodzielnej pracy z podręcznikiem. Wszelkie wątpliwości co do zakresu wymaganej wiedzy wyjaśnią asystenci podczas ćwiczeń - sami lub w odpowiedzi na pytania studentów.

26. Treści zawarte w tym dokumencie elektronicznym, dostępnym powszechnie studentom Wydz. WL UM, jako pomoc dydaktyczna, przygotował w roku bieżącym dr n. med. Jerzy Miłkowski. Uprzejmie proszę o sygnalizowanie dostrzeżonych błędów

---