PRZYPADEK 1

Streptococcus Pyogenes (Grupa A Lancefield, β-hemoliza)

1. Wymaz z Gardła (Unieruchomić język szpatułką, pobrać z białego wysięku, unikając kontaktu ze śliną i miejscami niezmienionymi, pobierać na wacik materiał).

2. Nie wykonuje się preparatów bezpośrednich - flora fizjologiczna.
   Niebieskie (G+) ziarenkowce ułożone w łańcuchy.

3. Materiał wysiewa się na agar z krwią i podłoża namnażające (bulion Todda - Hewitta lub cukrowy). W przypadku zakażeń uogólnionych pobiera się krew i hoduje w warunkach tlenowych i beztlenowych. Materiały zawierające oprócz paciorkowców różnorodną florę bakteryjną, należy wysiewać na agar z krwią i podłoża selektywne (podłoże Pike'a, podłoże Holmesa i Termita i inne) [posiew na poż. beztlenowe wykonuje się w przypadku podejrzewania zakażenia paciorkowcami beztlenowymi albo obecności paciorkowców w preparacie mikroskopowym, a braku wzrostu lub materiał wydziela przykrą woń charakterystyczną dla beztlenowców].
   Kolonie średnicy 1-2mm, gładkie, okrągłe do okoła przeźroczysta strefa (β-hemoliza).

4. Identyfikacja oparta na typie hemolizy(β), analizie cech biochemicznych, wrażliwości na związki (na bacytracynę (+)), nie wrażliwe na 6,5% NaCl, żółć i optochinę (-)

Białko M, Streptolizyna O

Testy EIA (5-10min i wynik) - wykorzystują unieruchomione p/ciała

5. Penicylina, Erytromycyna

PRZYPADEK 2

Neisseria Gonnorhoe

1. Mężczyzna: wymaz lub wyciek z cewki moczowej
   Kobiety: materiał z cewki, wymaz z szyjki macicy, odbytu, samoistne ropne upławy.
   Jakakolwiek wydzielina z męskiej cewki moczowej jest nieprawidłowa!!!
   W rzeżączce wydzielina jest obfita, ropna i pojawia się samoistnie.
   W nierzeżączkowym zap. Cewki moczowej jest rzadka i lepka.
   Należy odczekać 1h od ostatniej mikcji przed pobraniem.
   Ujście cewki moczowej dokładnie umyć i osuszyć
   Wydzielinę wycisnąć z cewki (pierwszą część odrzucić). Jeżeli nie udaje się wycisnąć, należy wprowadzić wacik do cewki moczowej.

2. Barwienie met Gramma może wykazać obecność licznych leukocytów - około 1/20 zawiera dużą liczbę G- (czerwonych), fasolkowatych dwoinek. U Mężczyzn dodatni rozmaz wystarczający jest do rozpoznania. U Kobiet konieczna jest identyfikacja, ze względu że w skład fizjologicznej flory pochwy wchodzi inna G- dwoinka - Veilonella parvula. Pod mikroskopem: nerkowaty kształt, obserwowane jako dwoinki, otoczki, urzęsione, tlenowe, oksydazododatnie (jak większość ziarenkowców)

3. Do Hodowli używa się podłoża Peizzera-Stefena (bulion trypsynowany + agar + plazma końska), Agaru czekoladowego i podłóż selektywnych z antybiotykami. Najlepszy wzrost uzyskuje się na agarze czekoladowym wzbogaconym rozpuszczalną skrobią, przy podwyższonym CO₂ w temp 37'C. Jeśli podejrzewa się kontaminację należy użyć podłoży wybiórczych tj p Thayera Martina lub jego modyfikację - TransGrow. Kolonie bakterii są wypukłe, błyszczące, śluzowate o śr 1-5mm.

4. Test fermentacji - kwas wytwarzany przez N gonnorhoe - tylko z laktozy.
   Rozkładają glukozę i dają dodatni odczyn immunofluorescencji z surowicą p/gonokokową. Odczyn Wiązania Dopełniacza (OWD) - w celu wykrycia p/ciał w surowicy chorych.

5. Leczenie skojarzone z T. Pallidum - Ceftriakson, Cefiksym, Fluorochinolony, Spektomycyna, Amoksycylina, znane są szczepy sylfonamidooporne.
   Wskazane jest wykonanie dodatkowych badań w kierunku kiły i HIV.

PRZYPADEK 3

Mycobacterium tuberculosis (prątek) - Gruźlica

1. Plwocina - rano pacjent oklepany, jama ustna przepłukana wodą, pacjent odkrztusza do naczynia. W plwocinie będzie ZAWSZE flora fizjologiczna j. ustnej.

2. Preparat bezpośredni barwi się metodą Ziehla-Nielsena, widać czerwone pałeczki (barwienie kwasooporne)
   Stosuje się również metodę fluorescencji barwiąc preparat roztworem fenolu i auraminy - żółte, oranżem akrydyny - czerwone; (inne na zielono)

3. Prątki trudno się hoduje, przez okres 3-6 tygodni, na podłożu specjalnym Lowensteina-Jensena (jaja kurze, mąka ziemniaczana, glicerol + zieleń malachidowa, która hamuje kontaminację). Kolonie rosną w postaci charakterystycznych brodawkowatych, kremowych kolonii. Różnicowanie z M. Bovis - na pożywce z czerwienią bromokrezolową Wagnera - Mitscherlicha. Pożywka ma kolor niebieski, M. Tuberculosis zmienia jej kolor na żółty po 3-8tyg (utlenianie gliceryny i powstawanie wolnego kwasu ). M. Bovis nie utlenia gliceryny.

4. Jedyny odczyn serologiczny to hemaglutynacja Middlebrooka-Dubosa.
   Odczyn tuberkulinowy (Test Mantoux) - test skórny, śródskórny lub wstrzyknięcie tuberkuliny. Próba tuberkulinowa może być fałszywie dodatnia - wynik krzyżowej reakcji z innymi prątkami, może być też fałszywie ujemna - u ludzi u których nie wytworzyła się nadwrażliwość, u ludzi starych, wyniszczonych inną chorobą lub u których stosuje się leki p/histaminowe lub kortykosteroidy.

5. Prątki są wrażliwe na streptomycynę, hydrazyd kwasu izonikotynowego (INH) i kwas p-aminosalicylowy (PAS). Leczenie kombinacyjne, kojarzone - celem uniknięcia oporności (prątki mogą być też pierwotnie oporne na niektóre leki) - etambutol, pirazynamid, izoniazyd, streptomycyna, ryfampicyna.
   2 rzutu: kapreomycyna, cykloseryna, fluorochinolony.
   Szczepionka: BCG z żywych atenuowanych M. Bovis.

PRZYPADEK 4

Pseudomonas Aeruginosa (pałeczka G-) - infekcja rany pałeczką ropy błękitnej.

1. Materiałem jest ropa o niebiesko-zielonym zabarwieniu (za które jest odp piocyjanina).

2. W preparacie bezpośrednim widoczne są G- otoczkowe pałeczki, ruchliwe.

3. Rośnie na zwykłych podłożach w temp 24-45'C, przy wysokim stężeniu NaCl. Kolonie mają śluzowaty, połyskujący wygląd ze względu na wytwarzaną otoczkę alginianową. Piowerdyna zabarwia agar na kolor zielony. Fluorosceina powoduje jej świecenie w świetle UV na zielono. Piocyjanina odpowiedzialna jest za niebiesko-zielony kolor ropy. Nie fermentuje glukozy ani laktozy.

4. Do identyfikacji służy charakterystyczny wygląd kolonii + słodkawy zapach jaśminu

5. Konieczne jest wykonanie antybiogramu, gdyż bakteria ta cechuje się opornością na wiele antybiotyków. Koniecznie MIC!!!

PRZYPADEK 5

Haemophilus influenzae typβ otoczkowy (G- beztlenowa pałeczka) - zapalenie opon m-rdz.

1. płyn mózgowo - rdzeniowy; zasady pobierania (punkcja lędźwiowa): dokładne odkażenie miejsca nakłucia, upewnić się czy ciśnienie śródczaszkowe nie jest zbyt wysokie, pobrać płyn w ściśle aseptycznych warunkach, 5-10ml do 2-3 naczyń. NIE WOLNO robić gdy zbyt wysokie ciś śródczaszkowe, są widoczne zmiany na dnie oka, zaburzenia reakcji źrenic, nadciśnienie z narządoskurczem.
   Rozpoznanie: liczba krwinek w materiale 0-60tyś/mm³, dominują granulocyty obojętnochłonne, stężenie glukozy 5-20mg%(bardzo niskie!), stężenie białek wysokie.

2. Badania mikrobiologiczne: Barwienie Gramma - Gram- pałeczki, szybkie testy lateksowe na antygeny (testy aglutynacji lateksu)

3. H. influenzae rośnie na agarze czekoladowym (z NAD₅ i Heminą), na podłożu Lewinthala. Kolonie mogą być szorstkie lub gładkie.

4. Próby biochemiczne:
   - redukują azotany do azotynów
   - nie dają odczynu hemaglutynacji
   - rozkładają glukozę, ksylozę i mocznik
   - wytwarzają indol
   Badania serologiczne:
   - test bezpośredniej immunofluorescencji (p/ciała znakowane fluoresceiną)
   - reakcja pękania otoczek

5. Natychmiast podać amoksycynę lub chloramfenikol, cefalosporyny III gen.
   Leczenie: cefalosporyny III gen, chloramfenikol, tetracykliny, amoksycylina + kw klauwlonowy, ampicylina lub amoksycylina, sulfonamidy

PRZYPADEK 6

Mycoplasma pneumoniae (brak ściany kom!!!) - Atypowe zapalenie płuc

1. plwocina, popłuczyny, wymazy z gardła/nosa.

2. Preparat bezpośredni nie ma znaczenia - brak ściany komórkowej, jedyne barwienie to metoda Giemsy.

3. Mycoplasmy do wzrostu wymagają steroli i białek surowicy (lub wyciąg z drożdży). Kolonie mają wygląd sadzonego jajka, rosną wolno, w war tlenowych.

4. Testy biochemiczne:
   - rozkład glukozy
   - hydroliza argininy
   - hydroliza mocznika
   - biosynteza karotenoidów
   Badania serologiczne:
   - OWD IgC [hodowla na agarze albo z zakażonych komórek]
   - badanie poziomu zimnych aglutynin (pojawiają się izoaglutyniny aglutynujące krwinki)
   - odczyn neutralizacji
   - test ELISA
   - testy na swoiste IgM
   - IgA

5. Ze względu na brak ściany kom - leczenie tylko tetracyklinami i erytromycyną!!!

PRZYPADEK 7

Escherichia Coli (G- pałeczka) - odmiedniczkowe zapalenie nerek

1. Mocz - posiew ilościowy i jakościowy. Umyć i osuszyć okolicę cewki moczowej, mocz pobrany ze środkowego strumienia, ewentualnie pobrać przez nakłucie nadłonowe. Bakteriuria to >10⁵ komórek w 1mm moczu.

2. Barwienie met Gramma (gram ujemne czerwone pałeczki)

3. Hodowla na Agarze z krwią kolonie 3-6mm, okrągłe, wypukłe, o gładkiej powierzchni, równych brzegach, szczepy izolowane z moczu często tworzą hemolizę.

4. Podłożem różnicującym jest podłoże McConkeya (z laktozą, solami żółci i fioletem krystalicznym). Kolonie stają się różowe (E. Coli fermentuje laktozę -> wydziela kwas).
   Dla potwierdzenia można wykonać posiew na SS (laktoza i czerwień obojętna) -> E. Coli powoduje powstawanie czerwonych plam.
   Identyfikacja na szeregu biochemicznym:
   bulion peptonowy (z czerwienią metylową) + (czerwony pierścień na dnie probówki)
   Christiansen - (żółty)
   Kliger +
   Laktoza + (żółty, rozkład do gazu)
   Glukoza + (żółty z pomarańczowym osadem)
   fenyloalanina - (żółty)
   tryptofan rozkłada do indolu
   Simmons
   Można też określić typ serologiczny za pomocą wzorcowych surowic odpornościowych. Określenie miana przeciwciał - metodą hemaglutynacji biernej.

5. Lekowrażliwość wykonuje się metodą dyfuzyjno-krążkową. E coli jest odporne na antybiotyki B-laktamowe, niektóre szczepy na karbapenemy. W leczeniu stosuje się trymetoprym-sulfametoksazol (Biseptol).

PRZYPADEK 8

Haemophilus influenzae typβ otoczkowy (G- beztlenowa pałeczka)

- Ostre bakteryjne zapalenie nagłośni.
Należy różnicować z obecnością ciała obcego w górnych drogach oddechowych
z pseudokrup? (wirusowym zakażeniem okolicy podgłośniowej)
z paciorkowcowym zapaleniem gardła i migdałków

1. Przy ostrych zapaleniach nie pobiera się wymazów. materiał pobiera się tylko w przypadkach przewlekłych, powtarzających się. Więc teoretycznie:

2. Badania mikrobiologiczne: Barwienie Gramma - Gram- pałeczki, szybkie testy lateksowe na antygeny (testy aglutynacji lateksu)

3. H. influenzae rośnie na agarze czekoladowym (z NAD₅ i Heminą), na podłożu Lewinthala. Kolonie mogą być szorstkie lub gładkie.

4. Próby biochemiczne:
   - redukują azotany do azotynów
   - nie dają odczynu hemaglutynacji
   - rozkładają glukozę, ksylozę i mocznik
   - wytwarzają indol
   Badania serologiczne:
   - test bezpośredniej immunofluorescencji (p/ciała znakowane fluoresceiną)
   - reakcja pękania otoczek

5. Natychmiast podać środki przeciwobrzękowe, hydrokortyzon, amoksycynę lub chloramfenikol, cefalosporyny III gen.
   Leczenie: cefalosporyny III gen, chloramfenikol, tetracykliny, amoksycylina + kw klauwlonowy, ampicylina lub amoksycylina, sulfonamidy

PRZYPADEK 9

Streptococcus pneumoniae G+ ziarenkowce, dwa płomyki świecy, α-hemoliza

- pneumokokowe zapalenie płuc “charakterystyczne dreszcze”

1. Plwocina, krew żylna

2. W barwieniu met Gramma pneumokoki widoczne są w postaci jajowatych lub lancetowatych G+ ziarenkowców tworzących pary o wspólnej otoczce (“dwa płomyki świecą połączone podstawami”).

3. Hodowla i izolacja z plwociny i próbek krwi żylnej, wysiew na agar z krwią lub bulion pneumokokowy.

4. - metody wykrywania otoczek negatywno-pozytywne
   - α-hemoliza,
   - test wrażliwości na optochinę (wrażliwy - zahamowanie wzrostu),
   - test rozpuszczalności w żółci - rozpuszczalny
   Testy serologiczne:
   - reakcja pęcznienia otoczek pod wpływem swoistych p/ciał lub użycie p/ciał znakowanych fluoresceiną

5. III gen cefalosporyn, wankomycyna, ryfampicyna, penicylina, zaleca się wykonanie antybiogramu.
   Szczepionka poliwalentna.

PRZYPADEK 10

toksyna Staphylococcus Aureus - zatrucie pokarmowe.

W tym przypadku przyczyną zatrucia jest intoksykacja (spożycie toksyn). Charakterystyczne jest wystąpienie objawów w czasie <12h dla toksyn ogólnie. S. Aureus szybko namnaża się w żywności (mięso, ciastka z kremem, sałatki, budynie). Gronkowiec złocisty wytwarza: TSST-1, leukocydynę, toksyny eksfoliatywne, enzymy (penicylinaza, DNA-za, fosfolipaza), białko A oraz Enterotoksyny A, B, C_1-3, D, E, G, H, I, J, K, L, M, N, O, P, Q, R, U (ciepłostałe, odpowiedzialne za zatrucia).

Czas: 0,5-6h od spożycia pokarmu do wystąpienia objawów.

Mechanizm działania - bezpośrednio na receptory neuronowe układu współczulnego i przywspółczulnego co wpływa na ośrodek wymiotny w CUN.

Toksyny (głównie A i B) są odporne na działanie proteaz i wysoką temp.

Identyfikacja z próbek stolca lub wykrycie toksyny w żywności.

Leczenie: podtrzymujące, ostre objawy ustępują po 5-8h, całkowicie po 12h.

PRZYPADEK 11

toksyna Clostridium Botulinum - zatrucie toksyną botulinową.

W tym przypadku przyczyną zatrucia jest spożycie pokarmu ze sporami. Klasyczna triada objawów 3xD (Dysplonia, Dysfagia, Dysfonia). W Polsce dominuje enterotoksyna B. Działa na część presynaptyczną - hamuje wydzielanie ACTh - dochodzi do porażenia wiotkiego. Toksyna wydzielana jest podczas lizy komórki (mimo to jest egzotoksyną). Jest oporna na temp (gotowanie przez 20min załatwia sprawę).

Okres inkubacji 12-36h

Leczenie podtrzymujące z aparaturą podtrzymującą oddychanie (porażenie mm oddechowych), podawanie antytoksycznej surowicy, penicylina.

PRZYPADEK 12

Salmonella enteritidis - Gram- pałeczki salmonelloza

1. kał, wymiociny(?), ew krew, mocz(nosicielstwo). Do transportu materiału używa się podłoża Cary-Blaira.

2. W preparacie obserwujemy Gram- pałeczki

3. Hodowla: podłoże namnażające kwaśny bulion z selenianem sodu (w cieplarce 24h)

kolonie okrągłe, gładkie, lśniące, przejrzyste - forma S
kolonie szorstkie, matowe, płaskie - forma R
podłoża wybiórcze:
-Agar SS (wzrost salmonella - shigella)

-McConkey - nie fermentuje laktozy
-Wilson-Blaira
po rozpoznaniu hodowli wykonuje się test Kaufmana-Whitea

4. Identyfikacja: szereg biochemiczny:
   - podłoże Kligera, 10% laktoza, bulion peptonowy z tryptofanem (powstaje H₂S)
   - podłoże Singera
   Odczyn serologiczny (potwierdzenie)
   - aglutynacja szkiełkowa z poliwalentną surowicą odpornościową
   - odczyn aglutynacji Widala
   - OWD z antygenem poliwalentnym
   - odczyn precypitacji surowicy z endotoksyną

5. Leczenie wspomagające - woda
   Test Widala - test na nosicielstwo (badania moczu).

PRZYPADEK 13

Clostridium tetani - tężec

1. W zakażonej ranie laseczka tężca. Materiał pobieramy z rany, krew (przed podaniem anatoksyny). W warunkach sprzyjających(beztlenowych) C tetani zaczęło wydzielać tetanospazminę. Toksyna ta wchłania się z miejsca podania do obwodowych zakończeń nerwowych i następnie jest transportowana do rdzenia kręgowego. Tam hamuje aktywność neuronów przez blokowanie uwalniania ich neuroprzekaźników. W ten sposób dochodzi do nasilenia aktywności kurczliwej mięśni i do porażenia spastycznego.
   Okres inkubacji: kilka dni-3tyg. Rozpoznanie na podstawie objawów (szczękościsk, uśmiech sardoniczny, bolesne kurcze mięśni)

2. W Preparacie widoczne są pałeczki dobosza

3. Przed posianiem pożywkę ogrzewamy w temp 80'C przez 20-30min
   Podłoża: Tarozzi-Wrzosek, podłoże z tioglikanem sodu, Agar Zeisslera.
   Kolonie: nieduże, szarawe, o nieregularnych brzegach, po kilku dniach hemoliza a->B

4. Identyfikacja: przykry zapach (gnilny) z rany.

5. Leczenie polega na chirurgicznym opracowaniu rany, podaniu immunoglobuliny tężcowej i anatoksyny (dla odporności), penicylina, koniecznie leczenie podtrzymujące.
   Profilaktyka: szczepionka z anatoksyny tężcowej (unieczynniona toksyna)

PRZYPADEK 14

Treponema Pallidum - krętek - Kiła I rzędowa.

1. Płyn surowiczy z wrzodu twardego (zmiana pierwotna)

2. Niezabarwione, spiralne, świecące nitki/krętki o charakterystycznym ruchu oglądamy w mikroskopie w ciemnym polu widzenia, lub barwimy tuszem chińskim i oglądamy pod immersją.

3. Krętek się nie hoduje!

4. Identyfikacja: do diagnostyki używa się przede wszystkim testów serologicznych:
   a) nieswoiste: (z kardiolipiną, odczyn Wassermana, odczyn flokulacji - odczyn kahna)
   - krzyżowa reakcja p/ciał T. Pallidum z kardiolipiną
   - odczyn Wassermana (REAGINY - OWD i wykrywanie IgG)
   - odczyn Kolbera(zmydyfikowany Wasserman)
   - testy kłaczkujące VDRL, RPR i Kline - wykrywają IgM i IgG (odczyn flokulacji / Kahna)
   b) swoiste: (antygenem jest T. Pallidum)
   - OWD - Microhemaglutination T. Pallidum (MHA-TP)
   - immunofluorescencja - fluorescent treponema antibody absorpton test (FTA-ABS)
   - immobilizacja - treponema pallidum immobilisation (TPI)
   - odczyn Nelsona-Mayera

5. Leczenie: penicylina, tetracykliny, chloromycetyna, erytromycyna, rowamycyna

PRZYPADEK 15

Treponema Pallidum - krętek - Kiła II rzędowa.

1. Płyn surowiczy z wrzodu twardego, ze zmian w błonie śluzowej j ustnej i narządów płciowych (zmiany wtórne)

2. Niezabarwione, spiralne, świecące nitki/krętki o charakterystycznym ruchu oglądamy w mikroskopie w ciemnym polu widzenia, lub barwimy tuszem chińskim i oglądamy pod immersją.

3. Krętek się nie hoduje!

4. Identyfikacja: do diagnostyki używa się przede wszystkim testów serologicznych:
   a) nieswoiste: (z kardiolipiną, odczyn Wassermana, odczyn flokulacji - odczyn kahna)
   - krzyżowa reakcja p/ciał T. Pallidum z kardiolipiną
   - odczyn Wassermana (REAGINY - OWD i wykrywanie IgG)
   - odczyn Kolbera(zmydyfikowany Wasserman)
   - testy kłaczkujące VDRL, RPR i Kline - wykrywają IgM i IgG (odczyn flokulacji / Kahna)
   b) swoiste: (antygenem jest T. Pallidum)
   - OWD - Microhemaglutination T. Pallidum (MHA-TP)
   - immunofluorescencja - fluorescent treponema antibody absorpton test (FTA-ABS)
   - immobilizacja - treponema pallidum immobilisation (TPI)
   - odczyn Nelsona-Mayera

5. Leczenie: penicylina, tetracykliny, chloromycetyna, erytromycyna, rowamycyna

PRZYPADEK 16

Staphylococcus Epidermidis lub Staphylococcus Aureus (Gronkowcowe zapalenie złuszczające skóry SSSS). Oparzenie skóry wywołane toksynami eksfoliatywnymi.
Toksyny te rozszczepiają warstwę ziarnistą skóry, powodując odłączenie i utratę powierzchniowych warstw naskórka.
Staphylococcus Epidermidis

1. materiał ze skóry zmienionej pacjenta

2. G+ ziarenkowce tworzące grona.

3. Na agarze z krwią tworzy białe kolonie, niektóre szczepy powoduję hemolizę.
   Nie wzrasta na podłożu Chapmana
   Nie wydziela koagulazy
   Wrażliwy na nowobiocynę (S. Saprophiticus - nie)
   Agar + mannitol jest podłożem różnicującym S. Aureus / S. epidermidis(nie rozkłada)

4. W leczeniu stosuje się penicylinazooporne penicyliny, cefalosporyny I gen, przy szczepach opornych na wankomycynę. U osób uczulonych erytromycyna lub klindamycyna.

PRZYPADEK 17

Hepatitis B Virus Wirusowe zapalenie wątroby typu B

1. Podstawowym materiałem do badania jest krew. Wykonanie biopsji umożliwia pozyskanie tkanki wątrobowej.

2. Hodowli HBV w celu postawienia diagnozy nie stosuje się.

3. Barwienie immunofluorescencyjne może wykazać białko rdzeniowe HBV w jądrze komórki i zakaźne cząstki Dane'a w cytoplaźmie. Obecnie można również wykazać wirusowy DNA, jest to b. czuła metoda.

4. W celu diagnozy najpowszechniej stosuje się badania serologiczne. Rutynowo oznacza się: HbsAg, HbeAg, anty-HBs, anty-HBc, anty-HbcIgM, anty-Hbe.

5. Leczenie - lamiwudyna, dopiero w sferze badań - używany w leczeniu HIV

6. Bierne uodpornienie jest stosowane za pomocą gamma-globuliny przeciw w.z.w. typu B, czynne uodpornienie jest możliwe dzięki rekombinowanym szczepionkom (Recombivax B, Engerix B).

PRZYPADEK 18

Streptococcus Pyogenes
Rozpoznanie oparte na kryteriach Jonesa (objawy zap serca, zap stawów pląsawica, guzki podskórne) i serologicznym wykazaniu przebytych zakażeń paciorkowcowych np. ASO.

ASO - odczyn antystreptolizynowy - określenie poziomu antystreptolizyny O, miano powyżej 200 świadczy o chorobie.
OB - odczyn biernackiego - wzrost

Leczenie obejmuje NLPZ (np. Aspiryna - zmniejszenie bólu), supresja penicylinowa do końca życia- zapobieganie nawrotom.

1. Krew

2. Nie wykonuje się preparatów bezpośrednich - flora fizjologiczna.
   Niebieskie (G+) ziarenkowce ułożone w łańcuchy.

3. Materiał wysiewa się na agar z krwią i podłoża namnażające (bulion Todda - Hewitta lub cukrowy). W przypadku zakażeń uogólnionych pobiera się krew i hoduje w warunkach tlenowych i beztlenowych. Materiały zawierające oprócz paciorkowców różnorodną florę bakteryjną, należy wysiewać na agar z krwią i podłoża selektywne (podłoże Pike'a, podłoże Holmesa i Termita i inne) [posiew na poż. beztlenowe wykonuje się w przypadku podejrzewania zakażenia paciorkowcami beztlenowymi albo obecności paciorkowców w preparacie mikroskopowym, a braku wzrostu lub materiał wydziela przykrą woń charakterystyczną dla beztlenowców].
   Kolonie średnicy 1-2mm, gładkie, okrągłe dookoła przeźroczysta strefa (β-hemoliza).

4. Identyfikacja oparta na typie hemolizy(β), analizie cech biochemicznych, wrażliwości na związki (na bacytracynę (+)), nie wrażliwe na 6,5% NaCl, żółć i optochinę (-)

Białko M, Streptolizyna O

Testy EIA (5-10min i wynik) - wykorzystują unieruchomione p/ciała

5. Penicylina, Erytromycyna

PRZYPADEK 19

Streptococcus pyogenes - szkarlatyna

choroba związana jest z wytwarzaniem toksyny erytrogennej hodowanej przez lizogennego faga. Toksyna ta odpowiada za pojawienie się w przebiegu błonicy charakterystycznej, drobnoplamistej wysypki, która blednie pod wpływem ucisku. Po tygodniu - intensywne łuszczenie, malinowy język, gorączka.

1. Krew, wymaz z nosa i gardła, ropa, wymaz z miejsc zmienionych, płyny wysiękowe, punktaty z nacieków, płyn m-rdz, mocz, plwocina

2. Nie wykonuje się preparatów bezpośrednich - flora fizjologiczna.
   Niebieskie (G+) ziarenkowce ułożone w łańcuchy.

3. Materiał wysiewa się na agar z krwią i podłoża namnażające (bulion Todda - Hewitta lub cukrowy). W przypadku zakażeń uogólnionych pobiera się krew i hoduje w warunkach tlenowych i beztlenowych. Materiały zawierające oprócz paciorkowców różnorodną florę bakteryjną, należy wysiewać na agar z krwią i podłoża selektywne (podłoże Pike'a, podłoże Holmesa i Termita i inne) [posiew na poż. beztlenowe wykonuje się w przypadku podejrzewania zakażenia paciorkowcami beztlenowymi albo obecności paciorkowców w preparacie mikroskopowym, a braku wzrostu lub materiał wydziela przykrą woń charakterystyczną dla beztlenowców].
   Kolonie średnicy 1-2mm, gładkie, okrągłe dookoła przeźroczysta strefa (β-hemoliza).

4. Identyfikacja oparta na typie hemolizy(β), analizie cech biochemicznych, wrażliwości na związki (na bacytracynę (+)), nie wrażliwe na 6,5% NaCl, żółć i optochinę (-)

Białko M, Streptolizyna O

Testy EIA (5-10min i wynik) - wykorzystują unieruchomione p/ciała

5. Penicylina, Erytromycyna

PRZYPADEK 20
Clostridium perfringens - zgorzel gazowa

1. wycinek z tkanki, z ran, ropa, krew

2. widoczne duże, G+ niebieskie, wydłużone laseczki, tworzące przetrwalniki (nie zawsze widoczne).

3. Podłoże z gotowanego siekanego mięsa.
   Agar krwawy + inkubacja w war beztlenowych
   Tarozzi-Wrzosek (pojawia się gaz, NH₃ + CO₂)
   Wilson-Blair (zaczerwienienie, wytwarzanie H₂S)
   Kolonie przenosi się do podłoża z mlekiem (ścina mleko)

4. Różnicowanie poprzez pasażowanie na agarze z krwią - uzyskuje się czyste pojedyncze kolonie, które charakteryzuje się na podstawie reakcji biochemicznych (rozkład cukrów w obecności tioglikanu, działanie na mleko), hemolizy i wyglądu kolonii. Wytwarzanie lecytynazy potwierdza się poprzez hodowlę na podłożu jajecznym - powstają precypitaty wokół kolonii. Końcowa identyfikacja opiera się na produkcji toksyny in vivo, in vitro, i ich neutralizacji przez swoiste antytoksyny.
   Testów serologicznych nie przeprowadza się

5. Leczenie na chirurgicznym opracowaniu rany, penicylina, leczenie tlenem hiperbarycznym.

PRZYPADEK 21

Zakażenie wirusem HIV (str 575)

1. Materiał - krew

2. Próby wyizolowania wirusa z komórki docelowej - limfocytów podejmują wyspecjalizowane laboratoria. Limfocyty osób badanych koduje się ze sztucznie

3. - Metoda ELISA (test przesiewowy) - wykrywanie przeciwciał głównie białka env HIV-1

• test Western Blot - służy do potwierdzenia zakażenia wirusem HIV. Odczyn wykorzystuje swoiste przeciwciała dla poszczególnych antygenów

• test immunofluorescencji

• aglutynacja lateksowa

• test na wykrywanie p24 - antygen wykrywa się u 85-95% zakażonych niemowląt - ocena antygenemii p24 ma wartość prognostyczną - w ocenie skuteczności leczenia

• ustalenie stosunku limfocytów CD4 i CD8, norma 2:1, u chorych obniżony

• wykrywanie genomu za pomocą PCR

• wykrycie wiremii za pomocą hodowli lub PCR

• oznaczenie IgA w surowicy i moczu

4. Leczenie lamiwudyna

PRZYPADEK 22

Corynebacterium Diphteriae - Błonica

1. Wymaz z gardła

2. pleomorficzne pałeczki G+ o maczugowatym kształcie, często w parach lub trójkach, zawierają ziarnistości metachromatyczne (ciałka Pabesa-Ernsta - wykrywane barwieniem Ziehla-Nielsena)
   Toksynę wykrywa się testem ELEKA

3. C. diphteriae dobrze rośnie na agarze z krwią. Do diagnostyki używa się Loeflera(pobudza tworzenie ziarnistości), agar Tindale'a - zawiera tellurek potasu hamujący wzrost innych Bakterii (podłoże McLeoda również)
   Na tych podłożach 3 typy wzrostu:
   - gravis - kolonie duże, nieregularne, szare, niehemolizujące, prążkowane
   - mitis - kolonie małe, wypukłe, czarne, hemolizujące, lśniące
   - intermedius - pośrednie
   Barwa wywołana redukcją teluru

4. Rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych i hodowli + w/w test ELEKA

5. Leczenie podtrzymujące, penicylina, anatoksyna błonnicza.
   Szczepionka: DPT - anatoksyna błonicza

PRZYPADEK 23

Staphylococcus Aureus

Czyrak - ropna infekcja skóry

1. Ropa

2. w preparacie bezpośrednim widoczne są G+ ziarenkowce układające się w charakterystyczne grona.

3. S. aureus rośnie na agarze z krwią i bulionie, na McConkeyu wyrastają pałeczki, na Chapmanie rozkłada mannitol.
   Hodowla na agarze z krwią +7,5% NaCl lub 40% żółć
   Wygląd kolonii: śr 1-3mm, gładkie, okrągłe, wypukłe, błyszczące, wilgotne, zabarwione na kolor żółty biały lub złoty.

4. Identyfikacja:
   test na koagulazę (+) - krzepnięcie osocza
   β-hemoliza na agarze
   Agar + mannitol jest podłożem różnicującym S. Aureus / epidermidis(nie rozkłada)
   Clomping factor
   Paski API

5. Lekowrażliwość na podstawie antybiogramu wyk met dyfuzyjno-krążkową
   są oporne na większość antybiotyków min na:
   MRSA -odporność na metycylinę, odporność na wszystkie leki B-laktamowe, karbapenemy, cefalosporyny - wrażliwe tylko na glikopeptydy
   MLSb - odporność na makrolidy - erytromycynę
   VISA, VRSA - odporność na wankomycynę
   Stosuje się: penicylinazo oporne penicyliny, kloksacylina, cefalosporyny I i II gen, karbapenemy

PRZYPADEK 24

Wirus grypy - Ortomyxovirus Grypa

Rozpoznanie na podstawie obrazu klinicznego

1. Materiał - wymaz z gardła lub popłuczyny z nosa

2. wirusa można hodować na wielu różnych liniach komórkowych. Hodowla na zarodkach kurzych służy do opracowywania szczepionki.

3. diagnostyki bezpośredniej (ELISA, PCR) przeważnie nie stosuje się, co nie znaczy że nie można

4. diagnostyka serologiczna opiera się na wykrywaniu i określeniu miana przeciwciałskierowanych przeciwko hemaglutyninie wirusowej (przeciwciała hamujące hemaglutynację) / zawiesina wirusa w kolejnych rozcieńczeniach surowicy chorego i określenie najwyższego rozcieńczenia surowicy w którym hemaglutynacja jest jeszcze zahamowana/ Leczenie: Amantadyna, rymantadyna.

5. Szczepionka zabita zawierająca 3 typy najczęściej występujących wirusów, dwa typy A i jeden B. wirusy szczepionkowe są namnażane w jamie omoczni zarodków kurzych.

PRZYPADEK 25

Streptococcus Viridans (grupa) - Bakteryjne zapalenie wsierdzia.

1. krew

2. G+ ziarenkowce

3. S. Viridans rosną najlepiej na podłożach wzbogaconych w białko w warunkach mikroareofilnych. Na agarze z krwią α-hemoliza, przez co podłoże staje się zielone (stąd nazwa). Nie wzrasta w obecności NaCl (w przeciwieństwie do enterokoków), nie jest wrażliwy na bacytracynę ani na optochinę.

4. Paciorkowce tej grupy nie mają swoistych antygenów ściany kom - dlatego brak klasyfikacji LANCEFIELD. Wzrost w obecności 40% żółci pozwala różnicować S sanguis i S mitis(nie rośnie). Dla pełnego zróżnicowania stosuje się testy biochemiczne i surowice wzorcowe.

5. Przedewszystkim penicylina

PRZYPADEK 26

Herpes simplex virus typ 1 Opryszczka ust

Rozpoznanie stawia się na podstawie objawów klinicznych

1. Materiał - zeskrobiny z dna pęcherzyka - zmiany pierwotnej

2. HSV namnaża się szybko w różnych liniach komórkowych, ale metoda ta jest stosowana głównie w przypadku opryszczki narządów płciowych. W badaniu mikroskopowym stwierdza się obecność komórek Tznaka - olbrzymich kom. wielojądrzastych z wewnątrzjądrowymi wtrętami, spychającymi chromatynęna boki.

3. tesety serologiczne stosuje się w wypadku powikłania (swoiste przeciwciała monoklonalne) np. opryszczkowe zapalenie mózgu, kiedy konieczne jest szybkie rozpoznanie. Przeprowadza się również biopsję tkanki i test bezpośredniej immunofluorescencji.

4. Można też wykrywać przeciwciała klasy IgM.

5. Leczenie - acyklowir

PRZYPADEK 27

Mycoplasma pneumoniae (brak ściany kom!!!) - Atypowe zapalenie płuc

1. plwocina, popłuczyny, wymazy z gardła/nosa.

2. Preparat bezpośredni nie ma znaczenia - brak ściany komórkowej, jedyne barwienie to metoda Giemsy.

3. Mycoplasmy do wzrostu wymagają steroli i białek surowicy (lub wyciąg z drożdży). Kolonie mają wygląd sadzonego jajka, rosną wolno, w war tlenowych.

4. Testy biochemiczne:
   - rozkład glukozy
   - hydroliza argininy
   - hydroliza mocznika
   - biosynteza karotenoidów
   Badania serologiczne:
   - OWD IgC [hodowla na agarze albo z zakażonych komórek]
   - badanie poziomu zimnych aglutynin (pojawiają się izoaglutyniny aglutynujące krwinki)
   - odczyn neutralizacji
   - test ELISA
   - testy na swoiste IgM
   - IgA

5. Ze względu na brak ściany kom - leczenie tylko tetracyklinami i erytromycyną!!!

PRZYPADEK 28

Chlamydia pneumoniae - atypowe zapalenie płuc

1. plwocina, popłuczyny, wymazy z górnych dróg oddechowych(nie wolno stosować wymazówek z alginianem wapnia - działają toksycznie na Chlamydie), krew na oznaczenia p/ciał

2. Metoda Grama nie przydatna
   Metoda Giemsy:
   - ciałka podstawne barwią się purpurowo i czerwono barwnikiem Machiavello
   - ciałka wtrętowe barwią się na niebiesko
   Barwienie Jodyną Jonesa (jod + jodek potasu rozpuszczony w alkoholu metylowym)
   - ciałka wtrętowe barwią się na kolor brunatnoczerwony ze względu na obecność glikogenu (swoiste dla C trachomatis)
   Ciałka wtrętowe mają kształt gruszkowaty!
   Ciałko pośrednie jest wynikiem skupienia ciałek siatkowatych i wygląda pod mikroskopem jak oko byka.

3. Chlamydie nie rosną na sztucznych podłożach - są drobnoustrojami bezwzględnie wewnątrzkomórkowymi. Korzystają z ATP gospodarza, ale mają własne rybosomy i mogą syntetyzować białka. Chlamydiami zakaża się hodowle komórkowe - jest to najbardziej czuła i swoista metoda diagnostyczna.

4. Met serologiczne: immunofluorescencja bezpośrednia. Hodowle barwi się p/ciałami fluoryzującymi swoistymi dla gatunku (nie opracowano metody różnicowania C psittaci z C pneumoniae) - jeżeli ciałko wtrętowe łączy się z p/ciałem przeciwko Chlamydiom, a nie łączy się z p/ciałem C trachomatis - to jest to jeden z w/w patogenów, które różnicuje się po wywiadzie i objawach.
   Testy immunoenzymatyczne - wykrycie antygenów LPS w próbkach
   test ELISA
   hybrydyzacja DNA, PCR
   Odczyn Wiązania Dopełniacza
   oznaczanie miana p/ciał metodą hemaglutynacji biernej

5. leczenie: tetracykliny

PRZYPADEK 29

Moraxella - zapalenie zatok obocznych nosa

1. wymaz z jamy nosowej

2. G-, tlenowa, oksydazododatnia dwoinka (ziarenkowiec)

PRZYPADEK 30

Aspergillus sp. / Aspergilloma - grzybniak kropidlakowy

1. Plwocina (homogenizacja materiału mechaniczna lub enzymatyczna przez 45 min w temp. 37ºC) , aspirat z płuc, wycinek pobrany chirurgicznie

2. Preparat barwiony metodą Grama- widać Widoczne łańcuchy konidiów. Strzępki rozgałęziające się pod kątem 45º. W bioptacie wokół widoczne ziarninowanie, obecne są kom olbrzymie, neutrofile i eozynofile. Preparat może być z laktofenolem, płynem fizjologicznym lub niebarwiony.

3. Hodowla na podłożu Sabourauda (agar cukrowy), pH=5,6 z chloramfenikolem hamującym wzrost bakterii; jedną hodowlę inkubować w temp. pokojowej przez 4-5 dni, drugą w temp. 37ºC przez 1-2 dni
   Kolonie są duże, matowe, szare/białe (A. fumigatus) lub czarne (A. niger) z grzybnią powietrzną.

4. Badanie serologiczne jest przydatne przy uogólnionej Aspergillozie - stosuje się test podwójnej immunodyfuzji.

5. Grzybniaka kropidlakowego leczy się chirurgicznie. W leczeniu aspergillozy inwazyjnej stosuje się amfoterycynę B i itrakonazol.

PRZYPADEK 31

Candida Albicans - kandydoza

1. zeskrobiny ze zmian, wymazy z błony śluzowej policzków i języka.

2. Należy wykonać podwójne preparaty z jednego materiału. Jedne barwi się metodą Grama a drugie obserwujemy pod szkiełkiem nakrywkowym niebarwione.
   Jeśli preparat jest z tkanek umieścić go w kropli 10% KOH i lekko ogrzać.
   W preparacie obecne są owalne G+ kom. pączkujących drożdży i pseudomycelium.

3. Każdy materiał należy wysiać na dwie pożywki Sabourauda. Jedną pozostawia się w temp. pokojowej(wzrost po 4- 5 dniach), drugą umieszcza się w 37°C (wzrost po 1- 2 dniach)

4. Identyfikacja opiera się na
   - tzw teście filamentacji (małe inoculum grzyba wysiewa się na surowicę ludzką i inkubuje przez 2 - 3 godz. Wykonuje się preparat wilgotny i ogląda się w mikroskopie - Candida tworzy formy plemnikopodobne, inne gatunki widoczne jak blastospory)
   - wytwarzaniu chlamydospor na podłożu Nickersona-Mańkowskiego (agarowe podłoże z proliną, wit B1, Tween 80) i innych ubogich podłożach. - po 24-48 godzinach inkubacji widać chlamydospory wewnątrz strzępki, na szczycie lub z boku
   - auksonografia - do wykazania asymilacji cukrów i związków azotowych - do podłoża Sabourauda dodać zawiesinę Candida, wymieszać, wylać do płytki Petriego; po skrzepnięciu podłoża nałożyć krążki bibuły nasycone węglowodanami i związkami azotowymi; inkubować w temp. 37ºC; związki dyfundują do podłoża, a wokół nich widać intensywniejszy wzrost Candida. Wzrost Candida następuje wokół krążków wysyconych substratem, który asymiluje.
   - fermentacja cukrów wg metody Durhana - szereg cukrów z rurką Durhama i wskaźnikiem błękitem bromokrezolowym
   Dla potwierdzenia rozpoznania stosuje się testy serologiczne wykorzystujące swoiste antygeny Candida:
   -wykazanie przeciwciał klasy IgM dla antygenów polisacharydowych metodą hemaglutynacji pośredniej
   -wykazanie przeciwciał klasy IgG wobec antygenów polisacharydowych metodą immunofluorescencji pośredniej lub metodą immunoenzymatyczną
   -wykrycie przeciwciał dla antygenów białkowych odczynem precypitacji

5. Leczenie:
   - środki chemiczne (r-r boraksu z gliceryną)
   - antybiotyki (nystatyna, ketokonazol, flukonazol),
   - przy infekcji uogólnionej amfoterycyna B

PRZYPADEK 32

Escherichia Coli (G- pałeczka) - zapalenie cewki moczowej i pęcherza

1. Mocz - posiew ilościowy i jakościowy. Umyć i osuszyć okolicę cewki moczowej, mocz pobrany ze środkowego strumienia, ewentualnie pobrać przez nakłucie nadłonowe. Bakteriuria to >10⁵ komórek w 1mm moczu.

2. Barwienie met Gramma (gram ujemne czerwone pałeczki)

3. Hodowla na Agarze z krwią kolonie 3-6mm, okrągłe, wypukłe, o gładkiej powierzchni, równych brzegach, szczepy izolowane z moczu często tworzą hemolizę.

4. Podłożem różnicującym jest podłoże McConkeya (z laktozą, solami żółci i fioletem krystalicznym). Kolonie stają się różowe (E. Coli fermentuje laktozę -> wydziela kwas).
   Dla potwierdzenia można wykonać posiew na SS (laktoza i czerwień obojętna) -> E. Coli powoduje powstawanie czerwonych plam.
   Identyfikacja na szeregu biochemicznym:
   bulion peptonowy (z czerwienią metylową) + (czerwony pierścień na dnie probówki)
   Christiansen - (żółty)
   Kliger +
   Laktoza + (żółty, rozkład do gazu)
   Glukoza + (żółty z pomarańczowym osadem)
   fenyloalanina - (żółty)
   tryptofan rozkłada do indolu
   Simmons
   Można też określić typ serologiczny za pomocą wzorcowych surowic odpornościowych. Określenie miana przeciwciał - metodą hemaglutynacji biernej.

5. Lekowrażliwość wykonuje się metodą dyfuzyjno-krążkową. E coli jest odporne na antybiotyki B-laktamowe, niektóre szczepy na karbapenemy. W leczeniu stosuje się trymetoprym-sulfametoksazol (Biseptol).

PRZYPADEK 33

Proteus vulgaris - infekcja dróg moczowych

1. Mocz - posiew ilościowy i jakościowy.

2. G- pałeczka

3. Proteus rośnie na agarze zwykłym i agarze z krwią.
   Kolonie pokrywają całą płytkę, gdyż Proteus wykazuje się dużą ruchliwością.

4. Różnicowanie: McConkey - potwierdzenie lub wykluczenie udziału E.Coli
   Gdy McConkey (-), to 2 podłoże Christiansena (Mocznik + wskaźnik pH) - Proteus wydzielając ureazę rozłoży mocznik powodując alkalizę i zmianę barwy na różową. Ta sama reakcja jest przyczyną powstawania kamieni nerkowych.
   Szereg biochemiczny:
   Proteus wydziela siarkowodór z tiosiarczanu sodu
   fermentuje indol
   wydziela deaminazę fenyloalaninową
   wykazuje właściwości proteolityczne - upłynnia żelatynę

5. Lekowrażliwość wykonuje się metodą dyfuzyjno-krążkową, gdyż Proteus jest oporny na szereg podstawowych antybiotyków. Najczęściej izolowane szczepy są zdolne do wytwarzania β-laktamazy, która inaktywuje penicyliny i cefalosporyny I gen.

PRZYPADEK 34

Streptococcus Agalactiae Zapalenie opon m-rdz

1. płyn mózgowo - rdzeniowy; zasady pobierania (punkcja lędźwiowa): dokładne odkażenie miejsca nakłucia, upewnić się czy ciśnienie śródczaszkowe nie jest zbyt wysokie, pobrać płyn w ściśle aseptycznych warunkach, 5-10ml do 2-3 naczyń. NIE WOLNO robić gdy zbyt wysokie ciś śródczaszkowe, są widoczne zmiany na dnie oka, zaburzenia reakcji źrenic, nadciśnienie z narządoskurczem.
   NIE DOPUŚCIĆ DO OCHŁODZENIA PRÓBKI PONIŻEJ 30'C
   Rozpoznanie: liczba krwinek w materiale 0-60tyś/mm³, dominują granulocyty obojętnochłonne, stężenie glukozy 5-20mg%(bardzo niskie!), stężenie białek wysokie.
   Wymaz z gardła, krew

2. ziarenkowce G+ układające się w łańcuszki

3. Posiewu można dokonać przy łóżku pacjenta na podłoże Meningomedium. Na agarze z krwią β-hemoliza (czyli pełna - przeźroczysta strefa)
   Nie wzrastają w obecności NaCl
   Nie wrażliuwe na bacytracynę i optochinę
   Wzrastają w obecności 40% żółci.
   Kolonie o średnicy 1mm, płaskie o równych brzegach, barwy kremowej otoczone strefą β-hemolizy.

4. Identyfikacja na podstawie:
   szeregów biochemicznych;

• bacytracyna (-)

• optochina (-)

• żółć (-)

Test CAMP (test synergicznej hemolizy) - wzrost aktywności hemolitycznej - Staph. Aureus pod wpływem zewnątrzkomórkowego białka wytwarzanego przez paciorkowce grupy B
Test aglutynacji lateksowej

5. Leki: ampicylina i inne penetrujące barierę krew-mózg. Lekowrażliwość wykonuje się metodą dyfuzyjno-krążkową

PRZYPADEK 35

Chlamydia Trachomatis - niegonokokowe zapalenie cewki moczowej.

1. Wydzielina z cewki moczowej

2. Metoda Grama nie przydatna
   Metoda Giemsy:
   - ciałka podstawne barwią się purpurowo i czerwono barwnikiem Machiavello
   - ciałka wtrętowe barwią się na niebiesko
   Barwienie Jodyną Jonesa (jod + jodek potasu rozpuszczony w alkoholu metylowym)
   - ciałka wtrętowe barwią się na kolor brunatnoczerwony ze względu na obecność glikogenu (swoiste dla C trachomatis)
   Ciałka wtrętowe mają kształt gruszkowaty!
   Ciałko pośrednie jest wynikiem skupienia ciałek siatkowatych i wygląda pod mikroskopem jak oko byka.

3. W pierwszej kolejności należy wykluczyć zakażenie gonokokami - wysiać próbkę na agar Thayera-Martina i wykonać preparat barwiony metodą Grama(patrz wyżej). Chlamydie nie rosną na sztucznych podłożach - są drobnoustrojami bezwzględnie wewnątrzkomórkowymi. Korzystają z ATP gospodarza, ale mają własne rybosomy i mogą syntetyzować białka. Chlamydiami zakaża się hodowle komórkowe - jest to najbardziej czuła i swoista metoda diagnostyczna.

4. Met serologiczne: immunofluorescencja bezpośrednia. Hodowle barwi się p/ciałami fluoryzującymi swoistymi dla gatunku (nie opracowano metody różnicowania C psittaci z C pneumoniae) - jeżeli ciałko wtrętowe łączy się z p/ciałem C trachomatis, a nie łączy się z p/ciałem przeciwko Chlamydiom - to jest to C trachomatis.
   Testy immunoenzymatyczne - wykrycie antygenów LPS w próbkach
   test ELISA
   hybrydyzacja DNA, PCR
   Odczyn Wiązania Dopełniacza
   oznaczanie miana p/ciał metodą hemaglutynacji biernej

5. leczenie: tetracykliny, erytromycynę, doksycylinę. W terapii skojarzonej przeciwko N. Gonorrhoeae stosuje się dodatkowo cefalosporyny II i III generacji.

PRZYPADEK 36

Candida Albicans - kandydoza

1. zeskrobiny ze zmian, wymazy z pochwy.

2. Należy wykonać podwójne preparaty z jednego materiału. Jedne barwi się metodą Grama a drugie obserwujemy pod szkiełkiem nakrywkowym niebarwione.
   Jeśli preparat jest z tkanek umieścić go w kropli 10% KOH i lekko ogrzać.
   W preparacie obecne są owalne G+ kom. pączkujących drożdży i pseudomycelium.

3. Każdy materiał należy wysiać na dwie pożywki Sabourauda. Jedną pozostawia się w temp. pokojowej(wzrost po 4- 5 dniach), drugą umieszcza się w 37°C (wzrost po 1- 2 dniach)

4. Identyfikacja opiera się na
   - tzw teście filamentacji (małe inoculum grzyba wysiewa się na surowicę ludzką i inkubuje przez 2 - 3 godz. Wykonuje się preparat wilgotny i ogląda się w mikroskopie - Candida tworzy formy plemnikopodobne, inne gatunki widoczne jak blastospory)
   - wytwarzaniu chlamydospor na podłożu Nickersona-Mańkowskiego (agarowe podłoże z proliną, wit B₁, Tween 80) i innych ubogich podłożach. - po 24-48 godzinach inkubacji widać chlamydospory wewnątrz strzępki, na szczycie lub z boku
   - auksonografia - do wykazania asymilacji cukrów i związków azotowych - do podłoża Sabourauda dodać zawiesinę Candida, wymieszać, wylać do płytki Petriego; po skrzepnięciu podłoża nałożyć krążki bibuły nasycone węglowodanami i związkami azotowymi; inkubować w temp. 37ºC; związki dyfundują do podłoża, a wokół nich widać intensywniejszy wzrost Candida. Wzrost Candida następuje wokół krążków wysyconych substratem, który asymiluje.
   - fermentacja cukrów wg metody Durhana - szereg cukrów z rurką Durhama i wskaźnikiem błękitem bromokrezolowym
   Dla potwierdzenia rozpoznania stosuje się testy serologiczne wykorzystujące swoiste antygeny Candida:
   -wykazanie przeciwciał klasy IgM dla antygenów polisacharydowych metodą hemaglutynacji pośredniej
   -wykazanie przeciwciał klasy IgG wobec antygenów polisacharydowych metodą immunofluorescencji pośredniej lub metodą immunoenzymatyczną
   -wykrycie przeciwciał dla antygenów białkowych odczynem precypitacji

5. Leczenie:
   - środki chemiczne (r-r boraksu z gliceryną)
   - antybiotyki (nystatyna, ketokonazol, flukonazol),
   - przy infekcji uogólnionej amfoterycyna B

PRZYPADEK 37

Escherichia Coli (szczep EHEC) - krwotoczne zapalenie jelit

1. próbka kału

2. G- czerwone pałeczki

3. Na Agarze z krwią E.Coli tworzy kolonie 3-6mm, okrągłe, wypukłe, o gładkiej powierzchni, równych brzegach.

4. Podłożem różnicującym jest podłoże McConkeya (z laktozą, solami żółci i fioletem krystalicznym). Kolonie stają się różowe (E. Coli fermentuje laktozę -> wydziela kwas).
   Dla potwierdzenia można wykonać posiew na SS (laktoza i czerwień obojętna) -> E. Coli powoduje powstawanie czerwonych plam.
   Identyfikacja na szeregu biochemicznym:
   bulion peptonowy (z czerwienią metylową) + (czerwony pierścień na dnie probówki)
   Christiansen - (żółty)
   Kliger +
   Laktoza + (żółty, rozkład do gazu)
   Glukoza + (żółty z pomarańczowym osadem)
   fenyloalanina - (żółty)
   tryptofan rozkłada do indolu
   Simmons
   Można też określić typ serologiczny za pomocą wzorcowych surowic odpornościowych. Określenie miana przeciwciał - metodą hemaglutynacji biernej.
   
   Szczepy EHEC są sorbitolo-ujemne. Ostatnim krokiem jest serotypowanie obejmujące określenie dla każdego antygenu (O, K, H). Szczególnie groźny jest serotyp O157:H7, który wydziela toksynę podobną do toksyny Shiga (tzw verocytotoksynę). Jest to związane z obecnością faga.

5. Leczenie obejmuje nawodnienie i użycie antybiotyku - trymetoprym-sulfametoksazol (Biseptol)

PRZYPADEK 38

Escherichia Coli (szczep ETEC) - biegunka podróżnych

1. próbka kału

2. G- czerwone pałeczki

3. Na Agarze z krwią E.Coli tworzy kolonie 3-6mm, okrągłe, wypukłe, o gładkiej powierzchni, równych brzegach.

4. Podłożem różnicującym jest podłoże McConkeya (z laktozą, solami żółci i fioletem krystalicznym). Kolonie stają się różowe (E. Coli fermentuje laktozę -> wydziela kwas).
   Dla potwierdzenia można wykonać posiew na SS (laktoza i czerwień obojętna) -> E. Coli powoduje powstawanie czerwonych plam.
   Identyfikacja na szeregu biochemicznym:
   bulion peptonowy (z czerwienią metylową) + (czerwony pierścień na dnie probówki)
   Christiansen - (żółty)
   Kliger +
   Laktoza + (żółty, rozkład do gazu)
   Glukoza + (żółty z pomarańczowym osadem)
   fenyloalanina - (żółty)
   tryptofan rozkłada do indolu
   Simmons
   Można też określić typ serologiczny za pomocą wzorcowych surowic odpornościowych. Określenie miana przeciwciał - metodą hemaglutynacji biernej.
   
   Szczepy ETEC są sorbitolo-dodatnie. Ostatnim krokiem jest serotypowanie obejmujące określenie dla każdego antygenu (O, K, H).

5. Leczenie obejmuje nawodnienie i użycie antybiotyku - trymetoprym-sulfametoksazol (Biseptol)

PRZYPADEK 39

Shiegalla dysenteriae Czerwonka bakteryjna

1. Próbka kału

2. G- pałeczki

3. Na agarze z krwią Shigella tworzy okrągłe, wypukłe, przeźroczyste kolonie o gładkich brzegach i średnicy około 2mm.

4. W przypadku zatruć pokarmowych najpierw wysiewamy bakterie na podłoże McConkeya. Shigella nie fermentuje laktozy, podłoże nie zmienia barwy i próba jest ujemna. Agar SS(shigella/salmonella) pozwala na odróżnienie Shigella od Salmonella - Shigella nie wytwarza H₂S, dlatego na agarze SS nie będą widoczne czarne plamy. Potwierdzenie znajduje się w próbach biochemicznych - Salmonella wydziela gas, podczas fermentacji glukozy.

5. Leczenie objmuje nawodnienie i użycie antybiotyku: biseptolu, ampicyliny i amoksycyliny

PRZYPADEK 40

Helicobacter Pylori - infekcja helicobacter

1. Najlepszym materiałem jest wycinek z biopsji pobrany podczas endoskopii.

2. Pałeczka G-, o kształcie helikalnym (kształt cukierka, po 2-3 wici biegunowo (4-6))
   czynniki kolonizacji: rzęski, pochewka na rzęsce, adhezja, ruchliwość, produkcja ureazy, katalazy, odporność na fagocytozę, supresja układu immunologicznego

3. pobranie wycinków - podłoże transportowe PBS lub Stuarta
   Helicobacter najlepiej rośnie na Columbia Agar + 7%krew końska + antybiotyki, 37'C, 4-7dni. Rośnie dobrze w 10% CO₂ i podwyższonej temp (37'C).

4. Metoda diagnostyczna: sonda żołądkowa, endoskopia, gastroskopia, biopsja żołądka.
   Fragment pobranej błony umieszcza się w bulionie zawierającym mocznik i wskaźnik pH (test aktywności ureazy - zmiana barwy na ciemnoróżową).
   Mocznikowy test oddechowy (mocznik ma znakowany węgiel C).
   PCR, ślina, kał. Wykrywanie antygenów w kale lub w krwi.

5. Leczenie po zrobieniu MIC:
   1) leki zawierające kwas (omeprazol) oraz sole bizmutu
   2) klatromycyna, metronidazol, amoksycylina, ryfampicyna, tetracyklina.

PRZYPADEK 41

Borelia burgdorferi - Borelioza (choroba z Lyme) w stadium II

1. Krew, płyn m-rdz, próbki pobierane z brzegu zmiany,

2. Izolacja jest b. trudna. Rozmaz krwi obwodowej lub osad płynu m-rdz barwiony:
   oranżem akrydynowym
   swoistymi p/ciałami fluoryzującymi
   metodą Giemsy
   ewentualnie wysrebrzanie

3. Hodowla na podłożach płynnych z próbek pobieranych z brzegu zmiany, krwi lub płynu m-rdz.

4. Testy serologiczne odgrywają kluczową rolę:
   - Metoda Western-blot - wykrywanie p/ciał przeciwko białku 39kDa (typowe dla Borelia)
   - Łańcuchowa reakcja polimeryzacji PCR - wykrywanie DNA drobnoustroju w tkankach

5. Leczenie opiera się na zastosowaniu ceftriaksonu parentalnie. (we wczesnym I stadium podaje się doksycylinę, amoksycylinę lub erytromycynę)

PRZYPADEK 42

Staphylococcus epidermidis - Bakteriemia

1. oprócz pobranego materiału z cewnika - krew pacjenta.

2. Wyhodowane z krwi bakterie powinny być takie same jak z cewnika - G+ ziarenkowce tworzące grona.

3. Na agarze z krwią tworzy białe kolonie, niektóre szczepy powoduję hemolizę.
   Nie wzrasta na podłożu Chapmana
   Nie wydziela koagulazy
   Wrażliwy na nowobiocynę (S. Saprophiticus - nie)
   Agar + mannitol jest podłożem różnicującym S. Aureus / S. epidermidis(nie rozkłada)

4. W leczeniu stosuje się penicylinazooporne penicyliny, cefalosporyny I gen, przy szczepach opornych na wankomycynę. U osób uczulonych erytromycyna lub klindamycyna.

PRZYPADEK 43

Haemophilus influenzae typβ otoczkowy (G- beztlenowa pałeczka) - zapalenie opon m-rdz.

1. płyn mózgowo - rdzeniowy; zasady pobierania (punkcja lędźwiowa): dokładne odkażenie miejsca nakłucia, upewnić się czy ciśnienie śródczaszkowe nie jest zbyt wysokie, pobrać płyn w ściśle aseptycznych warunkach, 5-10ml do 2-3 naczyń. NIE WOLNO robić gdy zbyt wysokie ciś śródczaszkowe, są widoczne zmiany na dnie oka, zaburzenia reakcji źrenic, nadciśnienie z narządoskurczem.
   Rozpoznanie: liczba krwinek w materiale 0-60tyś/mm³, dominują granulocyty obojętnochłonne, stężenie glukozy 5-20mg%(bardzo niskie!), stężenie białek wysokie.

2. Badania mikrobiologiczne: Barwienie Gramma - Gram- pałeczki, szybkie testy lateksowe na antygeny (testy aglutynacji lateksu)

3. H. influenzae rośnie na agarze czekoladowym (z NAD₅ i Heminą), na podłożu Lewinthala. Kolonie mogą być szorstkie lub gładkie.

4. Próby biochemiczne:
   - redukują azotany do azotynów
   - nie dają odczynu hemaglutynacji
   - rozkładają glukozę, ksylozę i mocznik
   - wytwarzają indol
   Badania serologiczne:
   - test bezpośredniej immunofluorescencji (p/ciała znakowane fluoresceiną)
   - reakcja pękania otoczek

5. Natychmiast podać amoksycynę lub chloramfenikol, cefalosporyny III gen.
   Leczenie: cefalosporyny III gen, chloramfenikol, tetracykliny, amoksycylina + kw klauwlonowy, ampicylina lub amoksycylina, sulfonamidy

PRZYPADEK 44

Mycobacterium tuberculosis, gruźlicze zapalenie opon m-rdz

Rozpoznanie wymaga dociekliwości

1. płyn m-rdz
   Diagnostyka opiera się przedewszystkim na obrazie radiologicznym KLP i obrazie tomografii komputerowej głowy. Widoczne są zwapnienia i jamy pogruźlicze w płucach i wodoglowie

2. Preparat bezpośredni barwi się metodą Ziehla-Nielsena, widać czerwone pałeczki (barwienie kwasooporne)
   Stosuje się również metodę fluorescencji barwiąc preparat roztworem fenolu i auraminy - żółte, oranżem akrydyny - czerwone; (inne na zielono)

3. Prątki trudno się hoduje, przez okres 3-6 tygodni, na podłożu specjalnym Lowensteina-Jensena (jaja kurze, mąka ziemniaczana, glicerol + zieleń malachidowa, która hamuje kontaminację). Kolonie rosną w postaci charakterystycznych brodawkowatych, kremowych kolonii. Różnicowanie z M. Bovis - na pożywce z czerwienią bromokrezolową Wagnera - Mitscherlicha. Pożywka ma kolor niebieski, M. Tuberculosis zmienia jej kolor na żółty po 3-8tyg (utlenianie gliceryny i powstawanie wolnego kwasu ). M. Bovis nie utlenia gliceryny.

4. Jedyny odczyn serologiczny to hemaglutynacja Middlebrooka-Dubosa.
   Odczyn tuberkulinowy (Test Mantoux) - test skórny, śródskórny lub wstrzyknięcie tuberkuliny. Próba tuberkulinowa może być fałszywie dodatnia - wynik krzyżowej reakcji z innymi prątkami, może być też fałszywie ujemna - u ludzi u których nie wytworzyła się nadwrażliwość, u ludzi starych, wyniszczonych inną chorobą lub u których stosuje się leki p/histaminowe lub kortykosteroidy.

5. Prątki są wrażliwe na streptomycynę, hydrazyd kwasu izonikotynowego (INH) i kwas p-aminosalicylowy (PAS). Leczenie kombinacyjne, kojarzone - celem uniknięcia oporności (prątki mogą być też pierwotnie oporne na niektóre leki) - etambutol, pirazynamid, izoniazyd, streptomycyna, ryfampicyna.
   2 rzutu: kapreomycyna, cykloseryna, fluorochinolony.
   Szczepionka: BCG z żywych atenuowanych M. Bovis.

PRZYPADEK 45

Cryptococcus neoformans - Kryptokokowe zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych

1. Płyn mózgowo - rdzeniowy. Liczba krwinek w materiale 0-1 tyś/mm³, dominują kom jednojądrzaste, stężenie glukozy 20-40mg%(niskie!), stężenie białek bardzo wysokie.

2. Preparat barwi się tuszem, metodą H+E, metodą Gomoriego. Najlepszym barwnikiem jest jednak mucykarmin, który barwi otoczkę polisacharydową na jasnoczerwony kolor.

3. Posiew prowadzi się na podłożu Sabourauda. Cryptococcus ma kolor różowy i cechuje się śluzowym wzrostem (otoczka). Wydziela melaninę. Jest wrażliwy na cykloheksamid.

4. Identyfikacja opiera się na testach biochemicznych: wydzielanie ureazy i asymilacji inozytolu. Nie fermentuje węglowodanów. Do jednoznacznej identyfikacji stosuje się immunofluorescencję bezpośrednią z użyciem znakowanych p/ciał. Stosuje się również testy aglutynacyjne na antygeny (testy aglutynacji lateksowej). Można też wykrywać swoiste p/ciała w surowicy (za pomocą utrwalonych komórek grzyba i testu pośredniej immunofluorescencji - ale nie można odróżnić zakażenia przebytego od trwającego.

5. w leczeniu stosuje się amfoterycynę B i 5-fluorocytozynę. W celu zapobiegania nawrotom stosuje się flukonazol.

PRZYPADEK 46

Streptococcus Pyogenes (Grupa A Lancefield, β-hemoliza). Paciorkowcowy zespół wstrząsowy

Szczepy wywołujące zespół wstrząsu toksycznego są lizogenne, zawierają fag kodujący toksynę i produkują pirogenną toksynę A, która ma podobne właściwości superantygenowe do TSST-1

1. Krew
   Wymaz z Gardła (Unieruchomić język szpatułką, pobrać z białego wysięku, unikając kontaktu ze śliną i miejscami niezmienionymi, pobierać na wacik materiał).

2. Nie wykonuje się preparatów bezpośrednich - flora fizjologiczna.
   Niebieskie (G+) ziarenkowce ułożone w łańcuchy.

3. Materiał wysiewa się na agar z krwią i podłoża namnażające (bulion Todda - Hewitta lub cukrowy). W przypadku zakażeń uogólnionych pobiera się krew i hoduje w warunkach tlenowych i beztlenowych. Materiały zawierające oprócz paciorkowców różnorodną florę bakteryjną, należy wysiewać na agar z krwią i podłoża selektywne (podłoże Pike'a, podłoże Holmesa i Termita i inne) [posiew na poż. beztlenowe wykonuje się w przypadku podejrzewania zakażenia paciorkowcami beztlenowymi albo obecności paciorkowców w preparacie mikroskopowym, a braku wzrostu lub materiał wydziela przykrą woń charakterystyczną dla beztlenowców].
   Kolonie średnicy 1-2mm, gładkie, okrągłe do okoła przeźroczysta strefa (β-hemoliza).

4. Identyfikacja oparta na typie hemolizy(β), analizie cech biochemicznych, wrażliwości na związki (na bacytracynę (+)), nie wrażliwe na 6,5% NaCl, żółć i optochinę (-)

Białko M, Streptolizyna O

Testy EIA (5-10min i wynik) - wykorzystują unieruchomione p/ciała

5. Penicylina, Erytromycyna

PRZYPADEK 47

Streptococcus Viridans (grupa) - Bakteryjne zapalenie wsierdzia.

1. krew

2. G+ ziarenkowce

3. S. Viridans rosną najlepiej na podłożach wzbogaconych w białko w warunkach mikroareofilnych. Na agarze z krwią α-hemoliza, przez co podłoże staje się zielone (stąd nazwa). Nie wzrasta w obecności NaCl (w przeciwieństwie do enterokoków), nie jest wrażliwy na bacytracynę ani na optochinę.

4. Paciorkowce tej grupy nie mają swoistych antygenów ściany kom - dlatego brak klasyfikacji LANCEFIELD. Wzrost w obecności 40% żółci pozwala różnicować S sanguis i S mitis(nie rośnie). Dla pełnego zróżnicowania stosuje się testy biochemiczne i surowice wzorcowe.

5. Przedewszystkim penicylina

PRZYPADEK 48

Neisseria meningitidis Posocznica meningokokowa (zespół Waterhouse'a Friedrichsena)

1. Krew

2. Ziarenkowce G- najczęściej w postaci dwoinek. Pod mikroskopem: nerkowaty kształt, obserwowane jako dwoinki, otoczki, urzęsione, tlenowe, oksydazododatnie (jak większość ziarenkowców)

3. Do Hodowli używa się podłoża Peizzera-Stefena (bulion trypsynowany + agar + plazma końska), Agaru czekoladowego i podłóż selektywnych z antybiotykami. Najlepszy wzrost uzyskuje się na agarze czekoladowym wzbogaconym rozpuszczalną skrobią, przy podwyższonym CO₂ w temp 37'C. Jeśli podejrzewa się kontaminację należy użyć podłoży wybiórczych tj p Thayera Martina lub jego modyfikację - TransGrow. Kolonie bakterii są wypukłe, błyszczące, śluzowate o śr 1-5mm.

4. Dla potwierdzenia gatunku - testy biochemiczne na obecność oksydazy - wynik dodatni.

5. Leczenie - Penicylina G, Ceftriakson, Chloramfenikol

PRZYPADEK 49

Streptococcus Agalactiae Zapalenie opon m-rdz

1. płyn mózgowo - rdzeniowy; zasady pobierania (punkcja lędźwiowa): dokładne odkażenie miejsca nakłucia, upewnić się czy ciśnienie śródczaszkowe nie jest zbyt wysokie, pobrać płyn w ściśle aseptycznych warunkach, 5-10ml do 2-3 naczyń. NIE WOLNO robić gdy zbyt wysokie ciś śródczaszkowe, są widoczne zmiany na dnie oka, zaburzenia reakcji źrenic, nadciśnienie z narządoskurczem.
   NIE DOPUŚCIĆ DO OCHŁODZENIA PRÓBKI PONIŻEJ 30'C
   Rozpoznanie: liczba krwinek w materiale 0-60tyś/mm³, dominują granulocyty obojętnochłonne, stężenie glukozy 5-20mg%(bardzo niskie!), stężenie białek wysokie.
   Wymaz z gardła, krew

2. ziarenkowce G+ układające się w łańcuszki

3. Posiewu można dokonać przy łóżku pacjenta na podłoże Meningomedium. Na agarze z krwią β-hemoliza (czyli pełna - przeźroczysta strefa)
   Nie wzrastają w obecności NaCl
   Nie wrażliuwe na bacytracynę i optochinę
   Wzrastają w obecności 40% żółci.
   Kolonie o średnicy 1mm, płaskie o równych brzegach, barwy kremowej otoczone strefą β-hemolizy.

4. Identyfikacja na podstawie:
   szeregów biochemicznych;

• bacytracyna (-)

• optochina (-)

• żółć (-)

Test CAMP (test synergicznej hemolizy) - wzrost aktywności hemolitycznej - Staph. Aureus pod wpływem zewnątrzkomórkowego białka wytwarzanego przez paciorkowce grupy B
Test aglutynacji lateksowej

5. Leki: ampicylina i inne penetrujące barierę krew-mózg. Lekowrażliwość wykonuje się metodą dyfuzyjno-krążkową

PRZYPADEK 50

Staph epidermidis lub E. Coli Bakteriemia w wyniku odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Escherichia Coli (G- pałeczka) - odmiedniczkowe zapalenie nerek

1. Krew - posiew
   Mocz - posiew ilościowy i jakościowy. Umyć i osuszyć okolicę cewki moczowej, mocz pobrany ze środkowego strumienia, ewentualnie pobrać przez nakłucie nadłonowe. Bakteriuria to >10⁵ komórek w 1mm moczu.

2. Barwienie met Gramma (gram ujemne czerwone pałeczki)

3. Hodowla na Agarze z krwią kolonie 3-6mm, okrągłe, wypukłe, o gładkiej powierzchni, równych brzegach, szczepy izolowane z moczu często tworzą hemolizę.

4. Podłożem różnicującym jest podłoże McConkeya (z laktozą, solami żółci i fioletem krystalicznym). Kolonie stają się różowe (E. Coli fermentuje laktozę -> wydziela kwas).
   Dla potwierdzenia można wykonać posiew na SS (laktoza i czerwień obojętna) -> E. Coli powoduje powstawanie czerwonych plam.
   Identyfikacja na szeregu biochemicznym:
   bulion peptonowy (z czerwienią metylową) + (czerwony pierścień na dnie probówki)
   Christiansen - (żółty)
   Kliger +
   Laktoza + (żółty, rozkład do gazu)
   Glukoza + (żółty z pomarańczowym osadem)
   fenyloalanina - (żółty)
   tryptofan rozkłada do indolu
   Simmons
   Można też określić typ serologiczny za pomocą wzorcowych surowic odpornościowych. Określenie miana przeciwciał - metodą hemaglutynacji biernej.

5. Lekowrażliwość wykonuje się metodą dyfuzyjno-krążkową. E coli jest odporne na antybiotyki B-laktamowe, niektóre szczepy na karbapenemy. W leczeniu stosuje się trymetoprym-sulfametoksazol (Biseptol).

PRZYPADEK 51

Aspergillus sp. / Aspergilloma - grzybniak kropidlakowy

1. Plwocina (ropna wydzielina) (homogenizacja materiału mechaniczna lub enzymatyczna przez 45 min w temp. 37ºC) , aspirat z płuc, wycinek pobrany chirurgicznie ropnia.

2. Preparat barwiony metodą Grama- widać Widoczne łańcuchy konidiów. Strzępki rozgałęziające się pod kątem 45º. W bioptacie wokół widoczne ziarninowanie, obecne są kom olbrzymie, neutrofile i eozynofile. Preparat może być z laktofenolem, płynem fizjologicznym lub niebarwiony.

3. Hodowla na podłożu Sabourauda (agar cukrowy), pH=5,6 z chloramfenikolem hamującym wzrost bakterii; jedną hodowlę inkubować w temp. pokojowej przez 4-5 dni, drugą w temp. 37ºC przez 1-2 dni
   Kolonie są duże, matowe, szare/białe (A. fumigatus) lub czarne (A. niger) z grzybnią powietrzną.

4. Badanie serologiczne jest przydatne przy uogólnionej Aspergillozie - stosuje się test podwójnej immunodyfuzji.

5. Grzybniaka kropidlakowego leczy się chirurgicznie. W leczeniu aspergillozy inwazyjnej stosuje się amfoterycynę B i itrakonazol.

PRZYPADEK 52

Staphylococcus epidermidis - Bakteriemia

1. oprócz pobranego materiału z cewnika - krew pacjenta.

2. Wyhodowane z krwi bakterie powinny być takie same jak z cewnika - G+ ziarenkowce tworzące grona.

3. Na agarze z krwią tworzy białe kolonie, niektóre szczepy powoduję hemolizę.
   Nie wzrasta na podłożu Chapmana
   Nie wydziela koagulazy
   Wrażliwy na nowobiocynę (S. Saprophiticus - nie)
   Agar + mannitol jest podłożem różnicującym S. Aureus / S. epidermidis(nie rozkłada)
   W celu wykluczenia infekcji pałeczkami E. Coli należy użyć podłoża McConkeya

4. W leczeniu stosuje się penicylinazooporne penicyliny, cefalosporyny I gen, przy szczepach opornych na wankomycynę. U osób uczulonych erytromycyna lub klindamycyna.

PRZYPADEK 53

Vibrio cholerae - Cholera

1. kał

2. w mikroskopie widoczne bardzo ruchliwe G- przecinkowce

3. Hodowla: podłoże agarowe z 5% krwi baraniej i 1% NaCl, rosną wypukłe, okrągłe, gładkie kolonie, nieprzezroczyste i ziarniste, z α-hemolizą lub β-hemolizą
   - bulion peptonowy, zasadowy (pH=8,4-8,6) z NaCl (jest podstawą “czerwonego testu na cholerę” - tryptofan jest rozkładany do indolu, a azotany redukowane. Dodanie kwasu siarkowego daje czerwone zabarwienie(ale nie w obecności glukozy).
   - podłoże TCBS z tiosiarczanem, cytrynianem, żółcią sacharozą, pH=8,6.

4. Zasadowe podłoże pomaga różnicować z jakim gatunkiem mamy do czynienia. W testach biochemicznych Vibrio rozkłada sacharozę i mannozę, ale nie arabinozę.
   Do szybkiej identyfikacji stosuje się p/ciała monoklonalne.
   Aglutynacja szkiełkowa z surowicą anty-01

5. Leczenie - nawadnianie (r-r glukozy + elektrolity dożylnie). W ciężkich przypadkach tetracykliny, chloramfenikol i cefalosporyny.

PRZYPADEK 54

Escherichia Coli (szczep ETEC) - biegunka podróżnych

1. próbka kału

2. G- czerwone pałeczki

3. Na Agarze z krwią E.Coli tworzy kolonie 3-6mm, okrągłe, wypukłe, o gładkiej powierzchni, równych brzegach.

4. Podłożem różnicującym jest podłoże McConkeya (z laktozą, solami żółci i fioletem krystalicznym). Kolonie stają się różowe (E. Coli fermentuje laktozę -> wydziela kwas).
   Dla potwierdzenia można wykonać posiew na SS (laktoza i czerwień obojętna) -> E. Coli powoduje powstawanie czerwonych plam.
   Identyfikacja na szeregu biochemicznym:
   bulion peptonowy (z czerwienią metylową) + (czerwony pierścień na dnie probówki)
   Christiansen - (żółty)
   Kliger +
   Laktoza + (żółty, rozkład do gazu)
   Glukoza + (żółty z pomarańczowym osadem)
   fenyloalanina - (żółty)
   tryptofan rozkłada do indolu
   Simmons
   Można też określić typ serologiczny za pomocą wzorcowych surowic odpornościowych. Określenie miana przeciwciał - metodą hemaglutynacji biernej.
   
   Szczepy ETEC są sorbitolo-dodatnie. Ostatnim krokiem jest serotypowanie obejmujące określenie dla każdego antygenu (O, K, H).

5. Leczenie obejmuje nawodnienie i użycie antybiotyku - trymetoprym-sulfametoksazol (Biseptol)

PRZYPADEK 55

Cryptococcus neoformans - Kryptokokowe zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych

1. Płyn mózgowo - rdzeniowy. Liczba krwinek w materiale 0-1 tyś/mm3, dominują kom jednojądrzaste, stężenie glukozy 20-40mg%(niskie!), stężenie białek bardzo wysokie.

2. Preparat barwi się tuszem, metodą H+E, metodą Gomoriego. Najlepszym barwnikiem jest jednak mucykarmin, który barwi otoczkę polisacharydową na jasnoczerwony kolor.

3. Posiew prowadzi się na podłożu Sabourauda. Cryptococcus ma kolor różowy i cechuje się śluzowym wzrostem (otoczka). Wydziela melaninę. Jest wrażliwy na cykloheksamid.

4. Identyfikacja opiera się na testach biochemicznych: wydzielanie ureazy i asymilacji inozytolu. Nie fermentuje węglowodanów. Do jednoznacznej identyfikacji stosuje się immunofluorescencję bezpośrednią z użyciem znakowanych p/ciał. Stosuje się również testy aglutynacyjne na antygeny (testy aglutynacji lateksowej). Można też wykrywać swoiste p/ciała w surowicy (za pomocą utrwalonych komórek grzyba i testu pośredniej immunofluorescencji - ale nie można odróżnić zakażenia przebytego od trwającego.

5. w leczeniu stosuje się amfoterycynę B i 5-fluorocytozynę. W celu zapobiegania nawrotom stosuje się flukonazol.

PRZYPADEK 56

Bacillus antracis - wąglik płuc

1. plwocina + krew

2. duże G+ laseczki, ułożone w łańcuszki. Posiada otoczkę peptydową, barwiącą się błękitem Loefflera.

3. Agar zwykły, Agar z krwią - charakterystyczne szare kolonie z białym nalotem z licznymi wypustkami (caput medusae)
   W preparacie z hodowli stwierdza się ułożone w długie łąńcuchy laseczki, w których już po 48h pojawiają się centralnie ułożone zarodniki.

4. Bakterie te upłynniają żelatynę. W słupkach żelatynowych wzrost przypomina odwróconą jodłę. Bacillus jest nieruchomy w przeciwieństwie pokrewnych niepatogennych drobnoustrojów.
   Rozpoznanie na podstawie testów biochemicznych oraz na podstawie wrażliwości na penicylinę. Pod wpływem antybiotyku bakteria ta przybiera kształt sferoplasty (okrągły) i staje się G- (!!!).
   Innym testem jest próba Ascoliego - ekstrakty z zainfekowanych tkanek dają reakcję precypitacji z odpowiednią surowicą odpornościową

5. lecznie: penicylina

PRZYPADEK 57

Legionella pneumophila - Choroba legionistów (zap płuc).

1. Bioptat tkanki lub plwocina

2. Legionella jest cienką, pleomorficzną pałeczką G-. Trudno się wybarwia. Najlepszą i najszybszą metodą jest wysrebrzanie. Inne barwienia:
   - immunofluorescencja bezpośrednia bioptatu tkanki
   - diagnostyka plwociny za pomocą przeciwciał p/Legionellace znakowanych fluoresceiną

3. Hodowla tylko z próbek tkanki, bardzo trudna, na Agarze z wyciągiem z drożdży z węglem aktywowanym zbuforowanym do pH6 i uzupełnionym cysteiną. Do wzrostu potrzebuje zwiększonego CO₂ i większej wilgotności.

4. Identyfikacja:
   sondy DNA
   miano przeciwciał wynoszące 256 lub więcej w ostrej fazie choroby wskazuje na zakażenie.

5. Leczenie: antybiotyki makrolidowe (erytromycyna, klatromycyna, arytromycyna) i doksycylina.

PRZYPADEK 58

Chlamydia Psittaci

1. krew, plwocina, popłuczyny z gardła, wymazy z górnych dróg oddechowych(nie wolno stosować wymazówek z alginianem wapnia - działają toksycznie na Chlamydie), krew na oznaczenia p/ciał

2. Metoda Grama nie przydatna
   Metoda Giemsy:
   - ciałka podstawne barwią się purpurowo i czerwono barwnikiem Machiavello
   - ciałka wtrętowe barwią się na niebiesko
   Barwienie Jodyną Jonesa (jod + jodek potasu rozpuszczony w alkoholu metylowym)
   - ciałka wtrętowe barwią się na kolor brunatnoczerwony ze względu na obecność glikogenu (swoiste dla C trachomatis)
   Ciałka wtrętowe mają kształt gruszkowaty!
   Ciałko pośrednie jest wynikiem skupienia ciałek siatkowatych i wygląda pod mikroskopem jak oko byka.

3. Chlamydie nie rosną na sztucznych podłożach - są drobnoustrojami bezwzględnie wewnątrzkomórkowymi. Korzystają z ATP gospodarza, ale mają własne rybosomy i mogą syntetyzować białka. Chlamydiami zakaża się hodowle komórkowe - jest to najbardziej czuła i swoista metoda diagnostyczna.

4. Met serologiczne: immunofluorescencja bezpośrednia. Hodowle barwi się p/ciałami fluoryzującymi swoistymi dla gatunku (nie opracowano metody różnicowania C psittaci z C pneumoniae) - jeżeli ciałko wtrętowe łączy się z p/ciałem przeciwko Chlamydiom, a nie łączy się z p/ciałem C trachomatis - to jest to jeden z w/w patogenów, które różnicuje się po wywiadzie i objawach.
   Testy immunoenzymatyczne - wykrycie antygenów LPS w próbkach
   test ELISA
   hybrydyzacja DNA, PCR
   Odczyn Wiązania Dopełniacza
   oznaczanie miana p/ciał metodą hemaglutynacji biernej

5. leczenie: tetracykliny

PRZYPADEK 59

Hepatitis A Virus - Wirusowe zapalenie wątroby typu A (żółtaczka zakaźna)

Bierzemy pod uwagę obraz kliniczny i wywiad

1. Materiałem do badania jest krew.

2. wirusa nie hoduje się.

3. w pierwszej kolejności wykonuje się próby wątrobowe (AspAT, AIAT). Dodatkowym wskaźnikiem jest spadek ilości protrombiny i upośledzenie krzepnięcia.

4. testy serologiczne opierają się na wykrywaniu swoistych przeciwciał klasy IgM, które wskazują na ostrą infekcję. Stosuje się też testy ELISA i RIA.

5. Leczenie: jest objawowe. Preparaty ludzkiej gamma-globuliny zawierające p/ciała anty-HAV podane zaraz po kontakcie z wirusem mogą zapobiec chorobie, lub złagodzić objawy.

6. Skuteczna szczepionka zawierająca zabity wirus HAV.

PRZYPADEK 60

Borelia burgdorferi - Borelioza (choroba z Lyme) w stadium III

1. Krew, płyn m-rdz, próbki pobierane z brzegu zmiany,

2. Izolacja jest b. trudna. Rozmaz krwi obwodowej lub osad płynu m-rdz barwiony:
   oranżem akrydynowym
   swoistymi p/ciałami fluoryzującymi
   metodą Giemsy
   ewentualnie wysrebrzanie

3. Hodowla na podłożach płynnych z próbek pobieranych z brzegu zmiany, krwi lub płynu m-rdz.

4. Testy serologiczne odgrywają kluczową rolę:
   - Metoda Western-blot - wykrywanie p/ciał przeciwko białku 39kDa (typowe dla Borelia)
   - Łańcuchowa reakcja polimeryzacji PCR - wykrywanie DNA drobnoustroju w tkankach

5. Leczenie opiera się na zastosowaniu ceftriaksonu parentalnie. (we wczesnym I stadium podaje się doksycylinę, amoksycylinę lub erytromycynę)

PRZYPADEK 61

Varicella-Zoster Virus - Półpasiec

Rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych

1. Materiał - uzyskany ze zmian chorobowych - obecność komórek Tznaka

2. Hodowla i izolacja jest łatwa i mogą być jedynym sposobem potwierdzenia rozpoznania, zwłaszcza gdy zakażenie jest uogólnione.

3. leczenie podtrzymujące, w ciężkich przypadkach stosuje się acyklowir.

4. immunoprofilaktyka - dostępna jest żywa atenuowana szczepionka przeciw ospie wietrznej, zalecana wszystkim dzieciom, od 1 roku zycia.

PRZYPADEK 62

Rubella Virus - Różyczka

Dużą rolę odgrywa wywiad i obraz kliniczny. Bardziej zaawansowana diagnostyka jest niezbędna w przypadku kobiet ciężarnych i infekcji wrodzonej.

1. Materiałem jest krew

2. Hodowli nie prowadzi się

3. obezność przeciwciał przeciw wirusowi różyczki w surowicy pacjentki oznacza uprzednio przebyte zakażenie. W celu ustalenia, czy zakażenie było niedawno przebyte, należy oznaczyć swoiste przeciwciała klasy IgM. Po 28 dniach ponownie badamy (gdyby wynik był ujemny). W przypadku noworodków stosuje się zestaw TORCH obejmujący wszystkie możliwe czynniki powodujące zakażenia wrodzone.

4. Leczenie jest podtrzymujące, brak swoistego leczenia przeciwwirusowego

5. Szczepionka, żywa atenuowana. Nie należy szczepić ciężarnych kobiet.

PRZYPADEK 63

Streptococcus Pyogenes (Grupa A Lancefield, β-hemoliza) róża

1. Materiał ze zmiany skórnej

2. Nie wykonuje się preparatów bezpośrednich - flora fizjologiczna.
   Niebieskie (G+) ziarenkowce ułożone w łańcuchy.

3. Materiał wysiewa się na agar z krwią i podłoża namnażające (bulion Todda - Hewitta lub cukrowy). W przypadku zakażeń uogólnionych pobiera się krew i hoduje w warunkach tlenowych i beztlenowych. Materiały zawierające oprócz paciorkowców różnorodną florę bakteryjną, należy wysiewać na agar z krwią i podłoża selektywne (podłoże Pike'a, podłoże Holmesa i Termita i inne) [posiew na poż. beztlenowe wykonuje się w przypadku podejrzewania zakażenia paciorkowcami beztlenowymi albo obecności paciorkowców w preparacie mikroskopowym, a braku wzrostu lub materiał wydziela przykrą woń charakterystyczną dla beztlenowców].
   Kolonie średnicy 1-2mm, gładkie, okrągłe do okoła przeźroczysta strefa (β-hemoliza).

4. Identyfikacja oparta na typie hemolizy(β), analizie cech biochemicznych, wrażliwości na związki (na bacytracynę (+)), nie wrażliwe na 6,5% NaCl, żółć i optochinę (-)

Białko M, Streptolizyna O

Testy EIA (5-10min i wynik) - wykorzystują unieruchomione p/ciała

5. Penicylina, Erytromycyna

PRZYPADEK 64

Streptococcus Agalactiae Zapalenie opon m-rdz

1. płyn mózgowo - rdzeniowy; zasady pobierania (punkcja lędźwiowa): dokładne odkażenie miejsca nakłucia, upewnić się czy ciśnienie śródczaszkowe nie jest zbyt wysokie, pobrać płyn w ściśle aseptycznych warunkach, 5-10ml do 2-3 naczyń. NIE WOLNO robić gdy zbyt wysokie ciś śródczaszkowe, są widoczne zmiany na dnie oka, zaburzenia reakcji źrenic, nadciśnienie z narządoskurczem.
   NIE DOPUŚCIĆ DO OCHŁODZENIA PRÓBKI PONIŻEJ 30'C
   Rozpoznanie: liczba krwinek w materiale 0-60tyś/mm³, dominują granulocyty obojętnochłonne, stężenie glukozy 5-20mg%(bardzo niskie!), stężenie białek wysokie.
   Wymaz z gardła, krew

2. ziarenkowce G+ układające się w łańcuszki

3. Posiewu można dokonać przy łóżku pacjenta na podłoże Meningomedium. Na agarze z krwią β-hemoliza (czyli pełna - przeźroczysta strefa)
   Nie wzrastają w obecności NaCl
   Nie wrażliuwe na bacytracynę i optochinę
   Wzrastają w obecności 40% żółci.
   Kolonie o średnicy 1mm, płaskie o równych brzegach, barwy kremowej otoczone strefą β-hemolizy.

4. Identyfikacja na podstawie:
   szeregów biochemicznych;

• bacytracyna (-)

• optochina (-)

• żółć (-)

Test CAMP (test synergicznej hemolizy) - wzrost aktywności hemolitycznej - Staph. Aureus pod wpływem zewnątrzkomórkowego białka wytwarzanego przez paciorkowce grupy B
Test aglutynacji lateksowej

5. Leki: ampicylina i inne penetrujące barierę krew-mózg. Lekowrażliwość wykonuje się metodą dyfuzyjno-krążkową

PRZYPADEK 65

Streptococcus pneumoniae G+ ziarenkowce, dwa płomyki świecy, α-hemoliza

- pneumokokowe zapalenie płuc “charakterystyczne dreszcze”

1. Plwocina, krew żylna

2. W barwieniu met Gramma pneumokoki widoczne są w postaci jajowatych lub lancetowatych G+ ziarenkowców tworzących pary o wspólnej otoczce (“dwa płomyki świecą połączone podstawami”).

3. Hodowla i izolacja z plwociny i próbek krwi żylnej, wysiew na agar z krwią lub bulion pneumokokowy.

4. - metody wykrywania otoczek negatywno-pozytywne
   - α-hemoliza,
   - test wrażliwości na optochinę (wrażliwy - zahamowanie wzrostu),
   - test rozpuszczalności w żółci - rozpuszczalny
   Testy serologiczne:
   - reakcja pęcznienia otoczek pod wpływem swoistych p/ciał lub użycie p/ciał znakowanych fluoresceiną

5. III gen cefalosporyn, wankomycyna, ryfampicyna, penicylina, zaleca się wykonanie antybiogramu.
   Szczepionka poliwalentna.

PRZYPADEK 66

Klebsiella rhinoscleromatis - twardziel

1. wymaz z nosa, próbki tkanki zapalnej

2. G- pałeczki

3. rośnie na prostych podłożach, kolonie mają wygląd śluzowatych, zlewających się.

4. Podłożem różnicującym jest podłoże McConkeya (z laktozą, solami żółci i fioletem krystalicznym). Kolonie stają się różowe (Kleibsiella jak E. Coli fermentuje laktozę -> wydziela kwas).

5. Niezbędne jest określenie wrażliwości na antybiotyki. W terapi empirycznej stosowane są aminoglikozydy i cefalosporyny.

---