ĆWICZENIE 1 Epidemiologia - nauka o rozpowszechnianiu, czyli o częstości występowania i rozmieszczenia chorób, inwalidztwa, zgonów i ewentualnych innych zjawisk biologicznych wpopulacjach ludzkich oraz o czynnikach wpływających na ich rozmieszczenielub warunkujących ich występowanie. Dyscyplina ta ma swój udział w rozszerzaniu wiedzy medycznej, określając rozmiary problematyki zdrowotnej ustalając czynniki etiologiczne oraz służąc ocenie działalności leczniczej i profilaktycznej. CELE BADAŃ EPIDEMIOLOGICZNYCH: zajmują się określeniem częstości występowania chorób i innych zjawisk zdrowotnych w populacji, wykrywają przyczyny chorób, na ich podstawie opracowuje się działania profilaktyczne. 4 OKRESY EWOLUCJI EPIDEMIOLOGII: 1 Przednaukowe rozumienie przyczynowości chorób - starano się wyjaśnić skąd biorą się choroby. 2 Okres rozwoju epidemiologii - era epidemiologii środowiskowej - środowisko przyczyną występowania chorób. Przedstawiciele: Hipokrates, Snow (badanie skąd się wzięła cholera - źródłem zakażenia była skażona woda w studni w Londynie), Jener (przeprowadził badania związane z zaszczepieniem - zastosował szczepionkę przeciwko ospie). 3 Era mikrobiologii - uczeni starali się wyjaśnić co jest przyczyną chorób. Koch (prątki Kocha przy gruźlicy), Pasteur (pracował nad wścieklizną). 4 Współczesne podejście epidemiologiczne - skąd się biorą choroby. Epidemie - wystąpienie zachorowań na daną chorobę, pochodzących z jednego źródła wśród ludności na określonym terenie i w określonym czasie w liczbie wyraźnie większej, niż w poprzednich latach (zwiększona zapadalność), inaczej mówiąc to wzrost liczby zachorowań w porównaniu z okresem poprzednim. Do wystąpienia epidemii potrzebne są czynniki: 1 czynnik gospodarza - stan zdrowia gospodarza jest wynikiem interakcji pomiędzy

wyposażeniem genetycznym a środowiskiem. Uwarunkowania genetyczne:sprzężone z płcią choroby: hemofilia, daltonizm,grupa krwi A - rak żołądka, grupa krwi 0 - wrzody dwunastnicy. Czynniki ryzyka: picie alkoholu, palenie tytoniu, czynniki środowiskowe:Środowisko: biologiczne,

fizykochemiczne,społeczne.2 czynnik chorobotwórczy (etiologiczny): choroby zakaźne (czynniki chorobotwórcze zaliczane do świata organizmów żywych: grzyby, pasożyty, wirusy, bakterie),

choroby cywilizacyjne (przeważnie materie nieożywione) wywoływane są przez wiele czynników np.: alkohol, papierosy, nadwaga, otyłość; przyczyną są niewłaściwe zachowania zdrowotne.Do wystąpienia epidemii choroby zakaźnej potrzebne są 3 elementy: źródło zakażenia, drogi szerzenia się zakażenia, osobniki podatne na zakażenie. Zdrowie - (wg WHO) to pełny dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, a nie tylko brak choroby, czy niedomagania. Zdrowie jest wartością i dzięki niej jednostka może spełniać swoje aspiracje. Zdrowie jest zasobem, bogactwem, które warunkuje rozwój społeczny, bo zdrowie społeczne tworzy wartościowe dobra kulturowe.Zdrowie jest środkiem do codziennego życia, tworząc lepszą jego jakość. Czynniki warunkujące zdrowie człowieka: biologia człowieka 10-15%, środowisko 10-15%, styl życia 50-60% (do 75%), opieka medyczna 10-15%. Aspekty zdrowia: zdrowie fizyczne - prawidłowe funkcjonowanie układów i narządów, zdrowie psychiczne - zdolność do prawidłowego myślenia, radzenie sobie z lękiem, depresją, zdrowie społeczne - zdolność utrzymywania prawidłowych relacji międzyludzkich, zdrowie duchowe - związane z praktykami religijnymi, zasadami moralnymi oraz spokojem wewnętrznym.

CZYNNIKI ZAGRAŻAJĄCE ZDROWIU (wg WHO): 1 jakość żywności - zanieczyszczenia, surowce i poziom wyżywienia populacji, 2 wykształcenie ludzi - związany z tym poziom wiedzy o zdrowiu, oświata i kultura ludności, 3 warunki pracy - bezpieczne warunki pracy, 4 sytuacja na rynku pracy (zapewnienie pracy), 5 zbiorowe spożycie i oszczędzanie, 6 warunki transportu towarów i przedmiotów, 7 warunki komunikacji i łączności, 8 warunki mieszkaniowe, 9 higiena otoczenia i osobista, 10 wypoczynek i rozrywki, rekreacja po pracy, urlopy, 11 system zabezpieczeń społecznych w razie choroby, inwalidztwa, opieka nad dziećmi i osobami starszymi, 12 swobody obywatelskie (zapewnienie dobrego samopoczucia, wolności. Populacja jest zdrowa, gdy: świadczy o tym długość średniego przeżycia populacji, jest niska wypadkowość, są bezpieczne warunki pracy, jest niskie spożycie alkoholu i palenia papierosów, jest dobry rozwój fizyczny populacji (właściwa waga, wzrost, rozwój morfologiczny), są dobre warunki mieszkaniowe. W OCENIE STANU ZDROWIA SĄ 2 RODZAJE MIERNIKÓW: Pozytywne: Określane są mianem rozwoju i sprawności, dostarczają informacji o adaptacji organizmu do zmieniającego się środowiska. Prawidłowość ich zależy od tego jak działa na nas środowisko.a) te, które określają rozmiary ciała (waga i wzrost) b) te które określają składniki naszego ciała (tkanka tłuszczowa, woda, mięśnie) c) określające czynności naszego ustroju, określamy wydolność narządów i całego organizmu (np. spirometr - pojemność płuc) Negatywne:

Określają rozpowszechnianie się chorób, zgonów i inwalidztwa w populacji. zapadalność - liczba nowych przypadków choroby, chorobowość - wszystkie przypadki choroby, umieralność - wszystkie zgony, śmiertelność - zgony z powodu określonej przyczyny. ŹRÓDŁA INFOMACJI W EPIDEMIOLOGII (materiały pierwotne i wtórne): 1 Materiały pierwotne: wywiad i ankieta, stawiamy pytania i uzyskujemy odpowiedzi. 2Materiały wtórne: a) demograficzne charakterystyki stanu zdrowia ludności, b)informacja o zgonach - zapisana jest w karcie zgonu, wypełniana przez osobę stwierdzającą zgon. C) formacja o chorobach: Choroby podlegające obowiązkowemu zgłoszeniu: zakaźne, weneryczne, zawodowe, gruźlica, nowotworowe, psychiczne. D) informacje zebrane przez ZUS, który posiada wszystkie dane o pacjentach. E) wyniki badań specjalnych, przeprowadzone na określonej grupie populacji (grupie społecznej) np. poborowych.

ĆWICZENIE 2 Demografia - nauka opisująca stan i strukturę oraz prawidłowości rozwoju ludności w
konkretnych warunkach gospodarczych i społecznych badanego terytorium. Źródła danych demograficznych: urzędy statystyczne (US, GUS; Spis Powszechny Ludności, I spis powszechny grudzień 1950r.), Urząd Stanu Cywilnego - dane dotyczące zgonów i urodzeń, zakłady pracy, dokumenty sądowe, badania specjalne - badania naukowe analizują wycinek, który zajmuje się danymi demograficznymi. Główne elementy demografii, to: stan i struktura ludności, ruch naturalny ludności, ruch wędrówkowy, prognozowanie demograficzne. a) stan - liczba ludności na danym terenie w danym czasie: Struktura ludności: W Polsce jest przewaga kobiet nad mężczyznami; na 100 dziewczynek jest 104-106 chłopców. Współczynnik feminizacji: liczba kobiet do liczby mężczyzn.

METODY ANALIZY DEMOGRAFICZNEJ: Współczynniki i wskaźniki demograficzne dzielimy na:

wskaźniki struktury - używa się ich w ocenie zdarzeń tego samego rodzaju, np. wskaźnik umieralności z powodu chorób układu krążenia ok. 50% wszystkich zgonów, nowotwory 20%, czy urazy i wypadki; współczynniki natężenia - stosuje się je w ocenie zdarzeń różnoimiennych, mówią jak często dane zdarzenie powtarza się w populacji, np. współczynnik urodzeń, zgonów, zgonów niemowląt, chorobowości, śmiertelności, zapadalności, zawieranych małżeństw, rozwodów;

współczynniki poglądowości - wzrostu bądź spadku jakiegoś zjawiska; jeden z tych współczynników przyjmuje się za podstawę. Przyczyny zgonów niemowląt: uraz okołoporodowy,

wady wrodzone rozwojowe, zapalenia płuc, zakażenia (sepsa - 80%). Zgony wg przyczyn 2002: Choroby układu krążenia - 47,1% i 1990 = 52,2, Nowotwory złośliwe - 24,4% i , Wypadki, urazy, zatrucia - 7%, Starość i stany nieokreślone - 6,5%. Na poziom urodzeń wpływają czynniki wymierne i niewymierne: Wymierne: liczba kobiet w wieku rozrodczym, umieralność niemowląt, urlopy wychowawcze, sytuacja społeczno-ekonomiczna kobiet, rodzin. Niewymierne: zamożność, aktywność zawodowa kobiet, poziom promocji zdrowia, wykształcenie. Ruch migracyjny - zjawiska związane z przemieszczeniem się ludności. Ruch wędrówkowy w epidemiologii - możliwość przywiezienia chorób, bakterii i wirusów. Prognozowanie demograficzne - przewidywanie liczby ludności za 10, 15, 20 lat. Analiza współczynnika przyrostu naturalnego przez szereg lat, służy do prognozowania demograficznego. Wskaźnik reprodukcji (średnia liczba urodzeń dziewczynek przez 1 kobietę w wieku rozrodczym). Tablice wymieralności - dynamika współczynników zgonów analizowana przez lata. Przeciętne trwanie życia. Ur = l ur żywych// l. lud x 10000

WSP,ZAW.MAŁ= L.BAD.MAŁŻ// L,LUDNOŚCI X 10000.

ROZWODY= l. rozw/ l,ludności x10000

Zg niem= zg niem 0-12 m ż // l ur ż x 1000

Zg okporod = zg niem do 28 dnia// l ur zyw. X 1000

WSP pł= ur z// przecietna l kobiet od 15-49. x 1000.

ĆWICZENIE 3 Strategia badań epidemiologicznych: Materiały pierwotne i wtórne mogą być przyczyną błędów w epidemiologii. Błędy pojawiać się mogą z winy aparatur lub ludzi wykonujących badania. Błędy: przypadkowe - wykrywany przypadkowo i on nie ma wpływu na wnioskowanie ostateczne, systematyczne - powtarza się i on wywiera wpływ na osiągnięcie ostatecznego wniosku. Strategia - plan działania, którego celem jest: co jest przyczyną choroby zidentyfikować wynik, opracowanie metod oraz podjęcie działań profilaktycznych.Tworzenie hipotezy: ze względu na czynnik/ czynniki chorobotwórcze, choroba bez znajomości czynnika chorobotwórczego. EPIDEMIOLOGIA OPISOWA Głównym zadaniem epidemiologii opisowej jest określenie wartości liczbowej współczynników chorobowości, zapadalności i umieralności w różnych populacjach i w różnych podgrupach ludzi. Jest to niezbędne przy formułowaniu hipotez wyjaśniających uwarunkowania stanu zdrowia populacji. Opisu częstości występowania choroby w populacji dokonuje się wg cech charakterystycznych, odnoszących się do: osób: wiek, płeć, grupa etniczna, stan cywilny, zawód, stan społeczno-ekonomiczny (czyli pytanie: KTO? zachorował) czasu: zmiany chwilowe (dzienne, godzinowe), sezonowe, inne zmiany cykliczne, zmiany długofalowe (czyli odpowiedź na pytanie: KIEDY? zachorował), miejsca: kraj, województwo lub powiat, miasto, wieś, gromada (czyli pytanie GDZIE? zachorował). MODELE TWORZENIA HIPOTEZ W EPIDEMIOLOGII: analogii, jednoczesnej zmienności, edynej różnicy, jedynej zgodności. Metoda analogii - w tym modelu opieramy się na doświadczeniu i wiedzy, że przyczyny spostrzeganego zjawiska jest to i to, bo podobne zjawisko spostrzegane dawniej lub teraz miało podobną przyczynę. Rozumowanie przez analogięmoże być złudne i ryzykowne. Rzadko posługujemy się tym modelem w epidemiologii (np. palenie tytoniu i gruźlica płuc). Metoda jedynej różnicy - mamy szereg okoliczności, które prowadzą do wystąpienia choroby. Wśród tych okoliczności jest jedna, która zawiera czynnik chorobotwórczy i ona jest przyczyną choroby, np. częstość występowania choroby np. w środowisku miejskim i wiejskim (choroby odzwierzęce na wsi częstsze). Metoda jedynej zgodności - różne okoliczności mogą prowadzić do wystąpienia choroby, np.cholera występuje u osób kontaktujących się z osobami chorymi. Można się nią zarazić pijąc wodę zakażoną kałem. Metoda jednoczesnej zmienności - zmieniamy natężenie czynnika, a w odpowiedzi mamy zmianę natężenia występowania choroby, np. stosujemy szczepienia ochronne, a odpowiedzią jest spadek zachorowalności. ZMIENNOŚĆ WYSTĘPOWANIA CHORÓB W CZASIE: Zmiany długofalowe - zmiany pojawiające się w ciągu dłuższych okresów, zwykle dziesięcioleci. Źródłem informacji o zmianach długofalowych są z reguły statystyki umieralnościw mniejszym stopniu chorobowości) dotyczące głównie chorób zakaźnych. Długofalową zmienność chorób przewlekłych determinuje: lepsza wykrywalność choroby przez służbę zdrowia, wzrost liczby osób korzystających z opieki zdrowotnej, poprawa warunków sanitarno-higienicznych, polepszenie warunków społecznych i bytowych ludności, wykorzenianie chorób zakaźnych. Zmienność cykliczna (wahania sezonowe) - jest charakterystyczną cechą nie tylko chorób zakaźnych. Także niektóre choroby niezakaźne, jak również zjawiska demograficzne (urodzenia, małżeństwa) wykazują wyraźną sezonową zmienność. Sezonowość może wynikać z cyklicznych wahań w świecie roślinnym lub zwierzęcym (pyłki kwiatowe). Inne wahania sezonowe są niezależne od aktywności zawodowej lub zwyczajów rekreacyjnych człowieka i związanej z tym ekspozycji na źródła infekcji. ZMIENNOŚĆ WYSTĘPOWANIA CHORÓB W ZALEŻENOŚCI OD MIEJSCA: Pomiędzy krajami - statystyki międzynarodowe służące do oceny współczynników pomiędzy krajami (głównie choroby zakaźne). Wewnątrz krajów - różnice pomiędzy częściami, regionami kraju, np. stwierdzenie wyższej częstości jakiegoś zjawiska tylko w jednym rejonie. EPIDEMIOLOGIA ANALITYCZNA (badania pro- i retrospektywne) Badania analityczne - (etiologiczne) zmierzają do interpretacji obserwowanych zależności w kategoriach przyczynowo-skutkowych. Interpretacja etiologiczna potwierdzonych współzależności ma duże praktyczne znaczenie dla medycyny zapobiegawczej. Sposób uzyskiwania wyników dotyczących etiologii choroby zależy od tego czy czynnik środowiskowy o domniemanym szkodliwym oddziaływaniu na zdrowie człowieka. W badaniach retrospektywnych punktem wyjścia podejmowanego badania jest określona jednostka chorobowa, do której powstania poszukuje się w przeszłości (retrospektywnie) przyczynwyjaśniających jej etiologię. Badanie retrospektywne - (kliniczno-kontrolne) polega na wyborze odpowiedniej grupy przypadków chorobowych dla zbadania jaka część spośród nich była narażona na domniemany czynnik etiologiczny w przeszłości. Uzyskany wynik w grupie chorych porównuje się następnie z obserwacjami w grupie kontrolnej. Grupa kontrolna składa się za zwyczaj z chorych hospitalizowanych w tych samych okolicznościach, ale z powodu innych chorób. Taki rodzaj badań nazywa się retrospektywnym, ponieważ w obu grupach analizuje się przebytą w przeszłości ekspozycją na domniemany czynnik chorobotwórczy. Stwierdzenie w grupie chorych większego odsetka osób eksponowanych na dany czynnik, niż w grupie kontrolnej może wskazywać, że między występowaniem choroby, a działaniem tego czynnika istnieje jakieś powiązanie przyczynowo-skutkowe.Wybór grupy przypadków - grupa przypadków chorobowych powinna być możliwie najbardziej jednorodna pod względem nozologicznym, ponieważ łatwiej jest rozwiązać jeden splot przyczynowo-skutkowy, niż kilka jednocześnie. Trzeba dokładnie sprecyzować konkretne stadium kliniczne lub postać choroby poprzez dokładne wyszczególnienie charakterystycznych objawów. Wybór grupy kontrolnej - grupa kontrola powinna być pod każdym względem porównywalna do grupy przypadków, z wyjątkiem choroby będącej przedmiotem zainteresowania badacza. Grupy kontrolne są zazwyczaj pobierane wśród pacjentów hospitalizowanych lub osób z populacji generalnej. Rzadziej wśród sąsiadów, krewnych, kolegów. Badanie obserwacyjne prospektywne - (kohortowe) obserwacjęprospektywną prowadzi się w grupach eksponowanych i nieeksponowanych na domniemany czynnik (środowisko, szczepionka, lek), w poszukiwaniu domniemanego skutku (choroby). Realizacja badania trwa często wiele lat i polega na okresowej kontroli stanu zdrowia osób nim objętych lub zdobywaniu informacji z wtórnych materiałów statystycznych (karty szpitalne, zgonu).
Jeżeli współczynnik zapadalności na daną chorobę jest wyższy w grupie osób eksponowanych na działanie domniemanego czynnika, to wtedy wynik taki potwierdza hipotezę o związku o związku przyczynowo-skutkowym. Są wiarygodne, dokładne ale drogie i długotrwające. ZALETY: Mogą określić mierniki bezpośredniego ryzyka rozwoju choroby w populacji. Mogą zmniejszyć błędy w uzyskaniu potrzebnych informacji o badanych czynnikach, o ile kryteria i procedury diagnostyczne zostały ściśle ustalone i wystandaryzowane. Mogą ustalić relację badanych czynników także w stosunku do innych chorób (retrospektywne tylko jednej choroby) WADY: Wysokie koszty i trudności organizacyjne, ponieważ potrzebne są duże grupy populacyjne do badania i wymagany jest długi okres obserwacji. Konieczność zapewnienia tego samego standardu diagnostycznego w toku długoletnich obserwacji prospektywnych. Nieprzydatność do badania chorób o niewielkiej zapadalności. EPIDEMIOLOGIA EKSPERYMENTALNA Badania interwencyjne - eksperymentalne, wybór planowanej interwencji, zabiegów profilaktycznych, leczniczych, której spodziewany skutek jest oceniany przez porównanie wyników w grupie (grupach) poddawanej zabiegowi w stosunku do grupy kontrolnej. Ponieważ przydział osób do grup dokonuje się w sposób losowy, badania to nazywa się też losowymi. W badaniach interwencyjnych grupy badawcze interwencji tworzy się w sposób arbitralny. Badania interwencyjne wynikają z działań epidemiologicznych. Wyboru grupy ludności do badań częściowych można dokonać w sposób arbitralny lub losowy. W przypadku doboru arbitralnego (szkoła, ulica) grupa badanych osób nie stanowi reprezentacji populacji generalnej i wnioski nie mogą być uogólnione na populację generalną. Jeżeli wybrana do badania grupa ludności jest próbą losową reprezentatywną dla populacji generalnej, to wtedy wnioski można uogólnić na jej całość. Do prawidłowego poprania próby losowej niezbędne jest określenie: populacji generalnej, jednostek, z których składa się ta populacja, jednostek losowania. Aparat losowania dobieramy przypadkowo. Dobór losowy jednostek z populacji generalnej ma miejsce jeśli: każda z jednostek ma jednak szansę dostania się do próby, wybór ten jest w pełni przypadkowy. SCHEMATY LOSOWAŃ: Decyzja wyboru schematu zależy od celu badania i pożądanej precyzji szacunków dla parametrów danej próby. Schemat losowania prostego - polega na tym, że każda jednostka badana otrzymuje numer kolejny, wybierany przypadkowo na podstawie tabeli liczb losowych. W tym schemacie jednostka badana pokrywa się z jednostką losowania i może być wybrana do próby nawet wielokrotnie, ponieważ po każdym losowaniu numery „są zwracane”. Częściej stosuje się odmianę tej metody: schemat losowania prostego zależnego (bez zwracania) polegający na tym, że każda jednostka losowania może trafić do próby tylko raz. Schemat losowania systematycznego - polega na dokonywaniu systematycznego wyboru wg przyjętej z góry zasady. np. każdego 10, 20, n-tego z aparatu losowania. Schemat losowania warstwowego - aparat losowania dzieli się na kilka warstw i z każde warstwy oddzielnie losuje się jednostki próby. Losowanie to może być proporcjonalne kiedy losuje się proporcjonalną liczbę osób w stosunku do liczebności warstwy lub nieproporcjonalnie, kiedy niezależnie od liczebności warstwy pobiera się osowo stałą liczbę jednostek z każdej warstwy, np. po 100 osób z każdej. Grupowe - np. losowanie ulicy, domu, mieszkań. Schemat losowania jednostopniowy - wszystkie osoby wchodzące w skład wylosowanego zespołu są jednostkami badanymi. Schemat losowania dwustopniowy - w obrębie zespołu wylosowanego jeszcze raz dokonuje się wyboru. EPIDEMIOLOGIA DOŚWIADCZALNA Badania eksperymentalne - (badania eksperymentalne kliniczne i profilaktyczne) mogą stanowić podstawę do podejmowania działań zapobiegawczych. Badania analityczne wielokrotnie są niewystarczające. Jeśli nawet udowodniono związek przyczynowy w sposób bezsporny, przewidywana skuteczność interwencji może okazać się błędem, jeżeli nie przeprowadzi się specjalnego badania eksperymentalnego. Badania eksperymentalne są uwarunkowane na ocenę skuteczności interwencji. CECHY EKSPERYMETNU: określenie celu eksperymentu, podzielić jednostki eksperymentu na grupy, wylosować je do grupy badanej i kontrolnej, przydział do grupy, muszą posiadać równoległą grupę kontrolną, przeprowadzamy eksperyment właściwy, schemat eksperymentu posługuje się dwiema badanymi grupami, tylko jedna z nich poddawana jest działaniu bodźca, osoby stanowiące materiał badań muszą zostać podzielone w sposób przypadkowy, identycznie traktuje się obie grupy, dobór parami aby ujednolicić materiał, eksperyment „ślepy jednostronnie” lub „podwójnie ślepy” ani badany nie wie, ani obserwator nie wie komu podaje się placebo, opracowujemy wyniki i wyciągamy wnioski. Eksperyment kliniczny - ma na celu wybór najlepszego sposobu leczenia. Eksperyment profilaktyczny - ma ocenić normy działania, czy odpowiedni lek działa dobrze, czy efekt działania istnieje, czy nie. Sprawdzenie skuteczności działań np. szczepionek. Liczebność próby reprezentatywnej - ma reprezentować całą populację; im częściej występuje dane zjawisko, tym mniej liczebna może być dana próba. Randomizacja - losowanie. W kolejności zgłaszania się: wg wieku, wg numeru zgłaszania się, ma tym rządzić przypadek.

ĆWICZENIE 4 Badanie przesiewowe - zastosowanie stosunkowo prostych i niekosztownych testów diagnostycznych w badaniach dużych grup ludności, w celu wykrycia wczesnych stadiów chorobowych. Strategicznym celem badania przesiewowego jest zmniejszenie chorobowości z powodu określonej choroby wśród osób poddawanych tym badaniom.Czułość testu diagnostycznego - zdolność testu do prawidłowego rozpoznania choroby tam,
gdzie ona występuje. Wartość przewidywana jest zależna od czułości, swoistości testu, częstości choroby w populacji objętej badaniami przesiewowymi. Dodatnia - określa prawdopodobieństwa potwierdzenia choroby u osób z wynikiem dodatnim testu. Ujemna - określa prawdopodobieństwo wykluczenia choroby na podstawie badania weryfikacyjnego Próba reprezentatywna - próba reprezentatywna dla całej populacji generalnej. Może być rozumiana jako próba wybrana za pomocą schematu losowania, który daje wszystkim jednostkom jednakowe szanse wyboru, czy też jest typowa pod względem pewnych charakterystyk, niezależnie od metody, za pomocą której została wybrana.

Koncepcja testu przesiewowego różni się od koncepcji klinicznego badania diagnostycznego, który klasyfikuje stan zdrowia danej osoby ściśle wg skali zdrowy-chory. Badanie przesiewowe służy wykrywaniu chorób i zmierza do określenia grup ludności zwiększonego ryzyka. Procedura badania przesiewowego: Badanie weryfikujące - pogłębione badanie lekarskie. WYBÓR CHOROBY: choroba musi mieć poważne konsekwencje zdrowotne dla ludności, a populacja objęta badaniem musi być tego świadoma, szczególnie nadają się do badań choroby o niekorzystnej prognozie, powodujące inwalidztwo lub długotrwałą niezdolność do pracy, choroba musi być wyleczalna; nie jest uzasadnione wykonywanie badań przesiewowych chorób nieuleczalnych, ani takich, których nie można rozpoznać we wczesnym stadium. Warunki uzasadniające podejmowanie badań przesiewowych dla wykrycia chorób we wczesnych stadiach: Choroba stanowi ważny problem społeczny. Naturalna historia choroby jest dobrze poznana. Istnieją skuteczne metody leczenia choroby. Występują wczesne objawy chorobowe. Metody diagnostyczne wczesnych stadiów choroby są powtarzalne i trafne. Istnieje możliwość weryfikacji diagnostycznej rozpoznań. Metody badań przesiewowych są pozbawione ryzyka powikłań i będą akceptowane przez badanych. Ustalane są zasady dotyczące tego, kogo należy zaliczyć do grupy chorych wymagających leczenia. Wykrywanie wczesnych stadiów chorobowych będzie procesem ciągłym. Koszty wykrywania i leczenia są ekonomicznie uzasadnione i możliwe do pokrycia z budżetu służby zdrowia. Badania przesiewowe: muszą być uzasadnione ekonomicznie, obejmuje duże populacje ludzi (badanie słuchu, badanie bilansowe dzieci), muszą być tanie, proste, trafne, powtarzalne i wykonywane ciągle. Badanie kliniczne - klasyfikuje się stan zdrowia danej osoby wg skali zdrowy - chory. Badanie przesiewowe - dzieli badanych na 2 grupy. Jedna obejmuje osoby prawdopodobnie chore, a druga osoby u których choroba ta z dużym prawdopodobieństwem została wykluczona. RODZAJE BADAŃ PRZESIEWOWYCH: Przesiew masowy (screening) - badaniu poddane zostaje cała populacja, np. badanie słuchu, wzroku. Przesiew wielokierunkowy - zastosowanie w tej samej populacji badanej wielu testów diagnostycznych, wykrywających różne cechy, np. badanie moczu i posiew moczu u osób z chorym układem moczowym. Przesiew celowy - (badania selektywne, wybiórcze) skierowany na badanie osób narażonych na czynniki szkodliwe; testy ukierunkowane na wykrycie zmian specyficznych, np. górnicy - pylica, nauczyciele - badanie krtani. Przesiew przypadkowy - stosowany wśród pacjentów zgłaszających się do placówek służby zdrowia lub hospitalizowanych z innych przyczyn (testy WR,HIV).Screening szpitalny - badanie rutynowe, np. morfologia krwi, OB, badanie ogólne moczu.

ĆWICZENIE 5 PLANOWANIE BADANIA EPIDEMIOLOGICZNEGO: Należy wyraźnie określić cel badania. Najczęściej stosuje się metodę formułowania hipotez zerowych i alternatywnych. Znając cel należy ułożyć modelową siatkę zależności badanego zjawiska. Ustalanie kierunku badania - jak przebiegał proces; jaki jest proces; jak będzie przebiegał proces; co zrobić, by było lepiej. Zapoznanie się z wcześniejszymi lub podobnymi badaniami w tym samym zakresie. Zasięg badań - należy rozważyć możliwości i kierunki (finansowe, kadrowe i sprzętowe). Wyróżniamy stopień międzynarodowy, ogólnokrajowy, wojewódzki, lokalny, specjalny. Podstawowa charakterystyka demograficzna - charakteryzuje się badaną populację (liczebność, wiek, płeć, zawód). Należy rozpoznać środowisko życia badanej populacji, nawyki, tradycje, warunki pracy. Wybór metod i technik badawczych - ustalenie treści wywiadu epidemiologicznego, treści ankiety. Organizacja badań. Realizacja badań. Zbiór, uporządkowanie i analiza danych. Opracowywanie i sprawozdanie z badań. Zarazek - czynnik etiologiczny choroby zakaźnej (inaczej drobnoustrój chorobotwórczy). Pojęciem tym określa się żywy organizm wywołujący chorobę zakaźną (bionozę) i obejmuje ono bakterie, wirusy, pierwotniaki i grzyby. Zarazki są pasożytami przystosowanymi do życia w organizmie człowieka lub zwierzęcia. Rozmnażanie się zarazka wywołuje chorobę zakaźną. Rezerwuar zarazków - nazywa się środowisko ludzkie i zwierzęce wraz z warunkami naturalnymi na ograniczonym terenie, w którym krąży drobnoustrój. Rezerwuarem zarazka nazywa się skupisko pojedynczych źródeł zakażenia wraz z ich biocenozą. Zakażenie - jest to wystąpienie odpowiedzi zapalnej wskutek obecności lub inwazji mikroorganizmów w obręb tkanek. Źródło zakażenia - organizm ludzki lub zwierzęcy, w którym: 1) są drobnoustroje 2) rozmnażają się 3) dostają się do otaczającego środowiska i mogą zakażać kolejne, dalsze wrażliwe organizmy. W źródle zakażenia drobnoustroje są ciągle, a namnażanie się ich jest intensywne. Źródłem zakażenia mogą być: chorzy ludzie i zwierzęta, nosiciele, zwłoki ludzi lub zwierząt przez krótki okres po śmierci, w laboratorium - pojemniki z hodowanymi drobnoustrojami. Nie mogą być źródłem zakażenia zbiorniki wodne, pokarmy, ziemia, przedmioty itp. Nosicielstwo - stan specyficznej równowagi immunobiologicznej wytwarzającej się między drobnoustrojem i zakażonym organizmem. Chorobotwórczy drobnoustrój namnaża się i jest wydalany na zewnątrz, ale nie działa patogennie na organizm. Nosiciel - osobnik, który nie wykazuje widocznych objawów chorobowych, ale wydala zarazki z
kałem, moczem, plwociną lub łuszczącą się skórą. Nosicieli można podzieli na: 1 zdrowych - takich, którzy nie chorowali i nie spostrzegli u siebie zaburzeń czynności organizmu, a mimo to wyosobniły się od nich zarazki (zakażenie bezobjawowe). 2 ozdrowieńców - którzy chorowali i w okresie rekonwalescencji wydzielają drobnoustrój chorobotwórczy 3 nosiciele stali i okresowi - ze względu na długotrwałość wydzielania zarazków. DROGI SZERZENIA SIĘ ZAKAŻEŃ: Drogi bezpośrednie: droga łożyskowa w czasie ciąży i pochwowa w czasie porodu, kontakty bezpośrednie (pocałunki, stosunek płciowy), ukąszenie i zadrapanie przez zwierzęta,kontakty bezpośrednie z chorymi podczas badań i zabiegów lekarsko-pielęgniarskich. Drogi pośrednie: droga powietrzno-kropelkowa i powietrzno-pyłowa - jedno ogniwo człowiek - kropla śluzu - człowiek (dżuma, ospa wietrzna, grypa, gruźlica, pneumokoki); droga pokarmowo-wodna - człowiek (kał) - woda - produkt spożywczy - człowiek - muchy - produkty spożywcze - człowiek (cholera, dur brzuszny, czerwonka, zatrucia pokarmowe, gruźlica, choroby odzwierzęce); droga jatrogenna - to niezawinione przenoszenie zarazków przez narzędzia używane podczas leczenia i diagnozowania chorób (igły, krew, strzykawki);

przedmioty codziennego użytku - przez ręczniki, bieliznę pościelową, książki, czasopisma (rzeżączka, choroby skórne grzybowe i bakteryjne, świerzb); gleba - zakażenie beztlenowcami przy skaleczeniach i zranieniach (Clostridium). owady - mogą być nosicielami zarazków; wszy - źródło zakażenia i przenosiciele riketsji wywołujących dur plamisty: pchły - pałeczki dżumy; muchy - pałeczki duru brzusznego, duru rzekomego, pałeczki czerwonki, enterowirusy; komary - arbawirusy, zarodziec zimnicy, wirus żółtej gorączki; kleszcze - riketsje, wirusy zapalenia mózgu (KZM); Wrota zakażenia - wszystkie otwory naturalne ciała ludzkiego oraz uszkodzona skóra. Są to miejsca, przez które z otaczającego środowiska do organizmu dostają się zarazki. Okres wylęgania - jest to czas od wniknięcia zarazka do organizmu, do wystąpienia pierwszych objawów chorobowych. W tym okresie zarazek namnaża się i zaczyna działać patogennie. Znane są zakażenia o krótkim (tzw. ostre choroby zakaźne) i długim okresie wylęgania (HIV, wirus wścieklizny). Epidemia - nadmierna zapadalność na określoną chorobę w określonej czasowo i terytorialnie populacji ludzkiej. Inaczej - to wystąpienie zachorowań na daną chorobę pochodzących z jednego źródła wśród ludności na określonym terenie i określonym czasie w liczbie wyraźnie większej niż w poprzednich latach, okresach (zwiększona zapadalność). Epidemia zasięgiem swoim może obejmować rodzinę, wieś, miasto, część kraju, kraj.

Endemia - występowanie choroby wśród ludności na określonym terenie w liczbie utrzymującej się przez wiele lat na podobnym poziomie. Związane to jest z warunkami bytowymi ludności lub warunkami naturalnymi panującymi na określonym obszarze. Pandemie - epidemie szybko rozprzestrzeniających się chorób zakaźnych, obejmujący swoim zasięgiem kilka państw, jeden z kontynentów lub cały świat. Gospodarz - organizm kręgowca lub bezkręgowca, który jest wrażliwy na zakażenie drobnoustrojem. Przenosiciel - stawonóg lub kręgowiec, który przenosi zarazki z jednego na innych gospodarzy. Przenosiciele mogą przenosić zarazki na powierzchni swego ciała albo w narządach wewnętrznych. Łańcuch epidemiczny - są to kolejne etapy przenoszenia się drobnoustrojów z jednego gospodarza na drugiego, z tego samego lub innego gatunku. Wyróżnia się:. jednoogniwowy - gdy między źródłem zakażenia i wrażliwym organizmem pośredniczy jeden element środowiska, wieloogniwowy - gdy więcej elementów pośredniczy (woda, kleszcze, kropelki śluzu). Sanityzacja - czynność polegająca na zmniejszeniu ilości drobnoustrojów w określonym środowisku do bezpiecznego poziomu. Są to: wietrzenie pomieszczeń, mycie rąk, ciała, powierzchni, zamiatanie, odkurzanie, malowanie ścian, mebli, płukanie w wodzie, filtrowanie powietrza, pranie bielizny. Dezynfekcja - odkażanie, zespół czynności zmierzających do unieszkodliwienia drobnoustrojów chorobotwórczych, znajdujących się poza organizmem żywiciela oraz czynników biorących udział w ich rozprzestrzenianiu (owady, gryzonie). Wśród tej metody wyróżnia się dezynfekcję właściwą, dezynsekcję i deratyzację. Dezynfekcja właściwa - niszczenie wegetatywnych form drobnoustrojów chorobotwórczych znajdujących się poza organizmem żywiciela za pomocą związków chemicznych nazywanych środkami odkażającymi. Dezynsekcja - niszczenie szkodliwych dla człowieka owadów, pajęczaków, skorupiaków, które są jedną z ważnych dróg przenoszenia zakażeń i wiriencji na organizmy zdrowe (np. odwszawianie, walka z muchami, pchłami, komarami, kleszczami). Deratyzacja - zwalczanie małych gryzoni (szczurów, myszy). Wyróżnia się trzy metody deratyzacji: Kordon sanitarny - przymusowe i całkowite przerwanie wszelkiej łączności z obszarem objętym epidemią. Kordonem można otoczyć jedno miasto, dzielnicę, obszar kraju lub cały kraj. Kwarantanna - odosobnienie i poddanie obowiązkowej obserwacji lekarskiej zdrowych ludzi i
zwierząt, którzy zetknęli się z chorymi lub przyjechali z terenów endemicznych. Czas kwarantanny nie może być krótszy od średniego okresu wylęgania danej choroby DOCHODZENIE EPIDEMIOLOGICZNE: Celem jest określenie przyczyn epidemii i wskazanie najlepszych sposobów jego kontroli. Dochodzenie obejmuje: dochodzenie wstępne, identyfikacja wszystkich przypadków, zebranie i analiza danych, wdrażanie środków kontrolnych, powiadamianie zainteresowanych osób, obserwacja. Dochodzenie wstępne - należy zweryfikować rozpoznanie podejrzewanych przypadków i potwierdzić fakt wystąpienia epidemii. Ma na celu również sformułowanie hipotez dotyczących źródeł i sposobów rozprzestrzeniania się choroby, co może doprowadzić do natychmiastowego wprowadzenia środków kontrolnych. Środki kontrolne - mogą być skierowane przeciwko źródłom infekcji, sposobom jej rozprzestrzeniania się lub zmierzać do zabezpieczenia zagrożonych osób. Istotnym składnikiem środków kontrolnych jest informowanie fachowych pracowników służby zdrowia i opinii publicznej o prawdopodobnych przyczynach epidemii i krokach ją kontrolujących. Po wprowadzeniu środków kontrolnych, konieczny jest ciągły nadzór medyczny. Może być również wskazane podjęcie badań epidemiologicznych i laboratoryjnych. Dochodzenie takie musi być przeprowadzane szybko i często, przy użyciu ograniczonych zasobów. Szczepienie ochronne - (obowiązkowe) polega na sztucznym wprowadzeniu określonych antygenów w postaci szczepionki do organizmu w celu uodpornienia go na naturalne zakażenie drobnoustrojami. Szczepionki wprowadzane są najczęściej drogą pozajelitową (zastrzyk), rzadziej doustnie (Polio), jeszcze rzadziej metodą rozpylania donosowego.

ĆWICZENIE 6 Zatrucia pokarmowe: biologiczne - bakteryjne (bakterie 10⁵/ 1 g pokarmu - wywołują zatrucia pokarmowe) Salmonella, Shigella, Clostridium bottulinum, Clostridium perfringens,

Escherichia coli, niebakteryjne: pleśnie, środki ochrony roślin. DOCHODZENIE EPIDEMIOLOGICZNE: Kolejność postępowania: Wykrycie chorych. Wykrycie czynnika etiologicznego (weryfikacja wstępnego rozpoznania). Likwidacja ogniska. Uodpornienie osób narażonych. Pokarm skażony (jest czynnik chorobotwórczy w niewielkiej ilości, ale się nie rozmnaża) i pokarm zakażony (czynnik chorobotwórczy jest obecny w dużych ilościach i się rozmnaża, najlepiej w tempereturze 7-46° C). Żeby pokarm był źródłem zakażenia: Musi stanowić dobrą pożywkę dla bakterii chorobotwórczych; dobrą pożywkę stanowią pokarmu wilgotne, zawierające dużo białka (produkty białkowe, węglowodanowe, fasolka po bretońsku). Pokarm musi zostać zanieczyszczony bakteriami. Musi być przechowywany w odpowiedniej do namnażania bakterii temperaturze (7-46° C). Musi upłynąć dostatecznie okres, aby bakterie się namnożyły (około 4 godzin doskonale się namnaża Salmonella).Gronkowiec (Staphylococcus): ropne zmiany skórne, błony śluzowe nosa, gardła, pod paznokciami, ujście gruczołów potowych, oporny na temperaturę, zarażamy się enterotoksyną.

Inne przyczyny zatruć pokarmowych: Jad kiełbasiany (Botullismus) - jednym litrem jadu można by było wytruć całą ludzkość. Objawy: osłabienie, zawroty i bóle głowy, zaparcia stolca, a potem zaburzenia widzenia i porażenia nerwów wzrokowych, aż do ślepoty. Miejsce występowania: nadpsute konserwy rybne i mięsne, weki domowe. Źródłem zatrucia jest wyłącznie przewód pokarmowy zwierząt domowych (zanieczyszczenia), żywność zanieczyszczona. Clostridium perfringens: Objawy: nagła kolka jelitowa, biegunka, rzadko wymioty, przebieg choroby łagodny. Pałeczka Shigella: Objawy: wystąpienie czerwonki - ostrej choroby jelitowej charakteryzującej się podwyższoną temperaturą, biegunka, wymioty, w stolcu obecny jest śluz, krew i ropa. Chorują dzieci i młodzież - najmniej odporna, często poniżej 10 roku życia. Źródłem zakażenia - człowiek lub nosiciel. Czynnik chorobotwórczy - pałeczka Shigella Trwa około 4 dni, często o chorobie rozstrzyga badanie bakteriologiczne kału. Okres wylęgania 1-7 dni. Escherichia coli: Najgroźniejsza dla noworodków. Źródło zakażenia - osoby dorosłe, u których zakażenie przechodzi bezobjawowo. Dochodzi do zakażenia od matki w czasie porodu na płód, albo przez zakażony sprzęt. Okres wylęgania - 1-2 dni u noworodka. Objawy: duża ilość wodnistych stolców, z małą ilością śluzu, kwasica, podwyższona temperatura ciała, odwodnienie. Obowiązkowa hospitalizacja: gruźlica (osoby prątkujące), błonica, grypa, cholera, dur brzuszny i rzekomy, dżuma, nagminne porażenie dziecięce oraz ostre porażenie wiotkie, tularemia, zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, żółta gorączka, wirusowa gorączka krwotoczna.

ĆWICZENIE 7 Zakażenie - wystąpienie odpowiedzi zapalnej na skutek obecności lub inwazji mikroorganizmów w obręb tkanek. Zakażenia wewnątrzszpitalne - przyczyny: czynniki zależne od stanu pacjenta - np. obniżona odporność, czynniki zależne od stanu szpitala, czynniki zależne od środowiska. Urządzenia - przyczyna: cewniki centralne - szczepy gronkowiec złocisty i niezłocisty Enterococcus, żywienie pozajelitowe - zakażone osoby przygotowujące pokarm, antybiotykoterapia o szerokim spektrum, inwazyjne procedury stosowania terapii noworodków tzw. wentylacja mechaniczna, cewnikowanie pęcherza moczowego - musi być stały i swobodny odpływ moczu, pobieranie próbek moczu.Bakteriemia - obecność żywych bakterii we krwi. SIRS - zespół systemowej reakcji zapalnej organizmu (= posocznica). Sepsa - uogólnione zakażenie organizmu. Posocznica - systemowa odpowiedź organizmu na infekcje, manifestacja identyczna jak w SIRS, ale zawsze związana z zakażeniem. Wstrząs septyczny - stan, w którym proces infekcyjny prowadzi do zaburzeń w przepływie tkankowym i wtórnych zaburzeń metabolizmu. Niewydolność wielonarządowa - wystąpienie zaburzeń w funkcjonowaniu narządów u chorego do takiego stopnia, w którym homeostaza nie może być utrzymana bez pomocy leczniczej. Obniżenie infekcji szpitalnych - procedury: Mycie rąk. Dbałość o połączenie linii dożylnych. Zmniejszanie ilości nakłuć skóry.Równoczesne pobieranie posiewu krwi z linii centralnej i obwodu. Dokładne przygotowanie skóry preparatami odkażającymi przed pobraniem posiewu. Pobieranie co najmniej 1ml krwi na posiew.

Ograniczanie czasu utrzymywania wejścia skórno-centralnego powyżej 21 dni. Maksymalne zabezpieczenie przed wprowadzeniem infekcji podczas zakładania cewnika centralnego. Przygotowanie roztworów do żywienia pozajelitowego w komorze laminarnej. Wprowadzenie wczesnego żywienia dożołądkowego pokarmem matki (u noworodków). Nieużywanie kaniuli lub igły powtórnej gdy próba wkłucia się nie udała. Stworzenie specjalnej grupy, która zakłada linie centralne i je nadzoruje. Staranne przygotowanie do założenia wejścia głębokiego. EPIDEMIOLOGIA ŻYWIENIOWA Zajmuje się związkami przyczynowymi pomiędzy żywnością a chorobą. Porównuje modele żywienia i choroby miedzy poszczególnymi krajami (np. badania emigrantów i imigrantów).

OCENA ŻYWIENIA: bilans żywności, ocena budżetów rodzinnych (ile pieniędzy przeznaczamy na jedzenie i jakie produkty kupujemy), prospektywne (metoda wagowa, inwentarzowa, szacunkowa, analityczna) i retrospektywne (wywiad 24 h, historia żywienia, zwyczaje i częstość spożywania produktów). Markery biologiczne diety (będące miarą spożycia) wskazują na prawidłowość funkcjonowania organizmu związane z żywieniem: BMI, powierzchni ciała, PPM, np.: Określające skład organizmu: tkanka tłuszczowa, tkanka mięśniowa, woda. Określające skład płynów ustrojowych: frakcje białek, poziom cukru, kwasów tłuszczowych, cholesterolu. Określające czynność ustroju: jak funkcjonuje układ krwionośny, wydalniczy, rozrodczy; dobowa zbiórka moczu, ocena poszczególnych frakcji, brak białka, krwi w moczu.

1

---