Wykład I INNE ZABURZENIA NERWICOWE-F48

F48.0 NEURASTENIA

„pierwsi bywają ostatnimi, a ostatni pierwszymi”

1776- William CULLEN wprowadza do naukowego obiegu pojęcie „nerwica”; w. G. Nie go jest to taka choroba ośrodkowego układu nerwowego, w której nie ma zmian anatomopatologicznych, mogących wyjaśnić zgłaszane przez chorego objawy.

1869- G. M. BEARD, psychiatra amerykański, opisuje zespół objawów ( ang. mental and phisical fatigue, poor apetite, irritability, insomnia, poor concentration and headache in the absence of specific disease)

, które etiologicznie wiąże się z przepracowaniem I które nazywa się neurastenią.

1895- Freud- z pojęcia neurastenia wydziela pojęcie nerwicy lękowej i dzieli nerwice generalne na:

1. nerwice aktualne- „toksyczne” ( lękowa i neurasteniczna)

2. psychonerwice- „ nerwice psychogenne”( histeryczna, konwersyjna, natręctw)

1. Antoni Kępiński- dzieli nerwice na : neurasteniczną, histeryczną, hipochondryczną, anankastyczną( natręctw) i depresyjną

1994- w najnowszych wersjach klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego ( DSM), tj. DSM-IV ( APA 1994) i DSM- IV TR ( APA 2000) znika pojęcie neurastenia i zamiast niego pojawia się Zespół Przewlekłego Zmęczenia ( ang. Chronic Fatigue Syndrom)

*APA_ Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne

w Europie pojęcie „ neurastenia” istnieje

KLASYCZNE DEFINICJE NERWICY:

1. nerwica jest czynnościowym zaburzeniem organizmu spowodowanym urazem albo urazami psychicznymi

2. nerwica to rodzaj zaburzeń lękowych uwarunkowanych psychogennie z dominująca symptomatologią wegetatywną

3. nerwica to psychogenne zaburzenie lękowe, nie wynikające z podłoża endogennego ani somatycznego

4. nerwica to zespół wyuczonych reakcji lub czynności wadliwie zgeneralizowanych na skutek towarzyszących wzmacnianiu urazów psychicznych, a następnie zafiksowany w drodze błędnego uczenia

Nerwica sprawiające największą trudność diagnostyczną w różnicowaniu z zespołami rzekomonerwicowymi ( uszkodzenie pourazowe mózgu, zatrucia):

1.neurastenia

2.zaburzenia dysocjacyjne

1. zaburzenia somatomorficzne

LISTA NAJWAŻNIEJSZYCH ZESPOŁÓ NERWICOWYCH, WYMIENIONYCH W ICD-X:

1. Zaburzenie lękowe w postaci fobii:

• agorafobia

• fobia społeczna

• fobie specyficzne

2. inne zaburzenia lękowe

• zespół leku napadowego

• zespół lęku uogólnionego

• mieszane zaburzenia nerwowo- depresyjne

3. zespół natręctw

4. reakcje na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne

5. zaburzenia dysocjacyjne

6. zaburzenia somatomorficzne

7. neurastenia

OBIEKCJE DOTYCZĄCE POJĘCIA „ NEURASTENIA”

1. trudno utrzymać tezę o czynnościowym tle zaburzeń; objawy neurasteni są w sposób niezróżnicowany podobne do objawów:

1. niektórych zmian rozrostowych mózgu ( guzy)

2. niektórych zmian ubytkowych ( degeneracyjnych) w mózgu

3. początkowych schizofrenii i innych psychoz

4. niektórych typów, tzw. depresji maskowanych

5. zmian psychicznych towarzyszących chorobom somatycznym, innym niż neurologiczne, zwłaszcza wirusowym

2. zgodnie ze współczesnymi poglądami, u podłoża wszystkich zaburzeń psychicznych leżą zarówno czynniki genetyczne, jak i - w szerokim rozumieniu- psychologiczne( chociaż ich proporcje mogą być skrajnie nierówne), a na nie dodatkowo nakładają się różne pozapsychologiczne czynniki środowiskowe

F48.0 NEURASTENIA

A: występuje którykolwiek z następujących:

1. uporczywe i stresujące skargi na uczucie wyczerpania po małym wysiłku fizycznym( takim jak wykonanie lub usiłowanie wykonania codziennych zadań, nie wymagających wysiłku psychicznego)

2. uporczywe i stresujące skargi na uczucie zmęczenia i osłabienia ciała po małym wysiłku fizycznym

B: minimum 2 z:

1. uczucie pobolewania lub bólu mięśni

2. zawroty głowy

3. napięciowe bóle głowy

4. zaburzenia snu

5. niezdolność do odprężenia

6. drażliwość

C: odpoczynek, relaksacja, zabawa, nie uwalniająca pacjenta od objawów wymienionych w punkcie B

D: czas trwania zaburzenia obejmuje min. 3 miesiące

E: najczęstsze przesłanki wykluczające: zaburzenia nie współwystępujące z chwiejnością emocjonalną, zespołem po zapaleniu mózgu i po wstrząśnieniu mózgu, z zburzeniemi nastroju, ani z uogólnionym zaburzeniu lękowym

ZESPÓŁ DEPERSONALIZACJI- DEREALIZACJI

1. depersonalizacja- pacjent skarży się na poczucie oddalenia, bycia „ realnie nie tu”( np. pacjent może skarżyć się, że jego emocje, uczucia lub wewnętrzne poczucie własnego ja są oderwane, obce, nie ich własne lub nieprzyjemnie utracone albo, że wydaje się mu, że jego emocje lub ruchy należą do kogoś innego albo czuje się, że gra role w jakimś filmie.

2. derealizacja- pacjent skarży się na poczucie „nierzeczywistości” otoczenia; przedmioty wyglądają dziwnie, są zniekształcone, płaskie, bezbarwne, jak pozbawione życia, nieinteresujące lub na scenie, na której każdy gra swoja rolę

Zespołu nie rozpoznajemy przy:

Współwystępowaniu z : organicznymi stanami splątaniowymi lub urojeniowymi, zatruciem alkoholem i innymi środkami, schizofrenią i stanami pokrewnymi, zaburzeniami nastroju, zaburzenia lękowymi lub innymi ( wyraźne zmęczeni, hipoglikemia, bezpośredni poprzedzanie napadów padaczkowych lub występowanie tuż po nich). Przy współwystępowaniu rozpoznajemy zaburzenie

F48.1 a - ZABURZENIA TOŻSAMOŚCI

NOZOGRAFICZNE JEDNOSTKI PSYCHIATRYCZNE, W KTÓRYCH WYSTĘPUJĄ ZABURZENIA TOŻSAMOŚCI:

1. zaburzeni tożsamości, występujące u adolescentów- identity disorder

2. transseksualizm- transsexualism

3. osobowość mnoga- multiply personality disorder

4. zespół depersonalizacyjno- derealizacyjny- depersonality disorder

5. osobowość pograniczna

6. depresja

7. schizofrenia

8. choroba Alzheimera

DEFINICJE ZABURZEŃ TOŻSAMOŚCI

OGÓLNA ( Wciórka): subiektywne poczucie częściowej lub całkowitej zmiany własnej tożsamości biograficznej, cielesnej(np. w urojeniach zmiany osoby, stanach dysocjacyjnych)

DOTYCZĄCA SZCZEGÓLNEGO PRZYPADKU (DSM-IV)- osobowość mnoga: obiektywnie występują dwie lub więcej wyraźnych tożsamości lub stanów osobowości każdy z własnym wzorem odczuwania, zachowania itd.

„ZIGURAT”- piramida objawów zaburzeń psychicznych, na której szczycie znajdują się zaburzenia tożsamości

( wyobraźmy sobie, że to jest piramida..)

1. zaburzenia tożsamości

2. zaburzenia poczucia przezywania siebie

3. zaburzenia poczucia siebie

4. zaburzenia poczucia otoczenia

5. zaburzenia świadomości

6. zaburzenia scalania czynności psychicznych

7. objawy zaburzeń psychicznych

RODZAJE ZABURZEŃ POCZUCIA SIeBIE ( ŚWIADOMOŚCI SIEBIE)- WCIÓRKA

-ogólne

- depersonalizacja

• dezorientacja

• jaźni* ( poczucia przeżywania siebie)wymiary jaźni, jednocześnie zaburzenia:

1. żywotności

2. aktywności

3. rozgraniczenia

4. tożsamości

• schematu ciała( objaw fantomu, objaw sobowtóra, zniekształcenie spostrzegania ciała, urojenia dotyczące ciała, agnozja, dotyczące ciała zaburzenia dysmorficzne

• zdrowia/ choroby: brak wglądu w chorobę, objawy nieuzasadnione wynikami badań

WYKŁAD 2- ZABURZENIA ORGANICZNE PRZEBIEGAJĄCE Z OTEPIENIEM

F.00-F09- organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespołami objawowymi

F.00- otępienie w chorobie Alzheimera

F. 01- otępienie naczyniowe

F.02- otępienie w innych chorobach klasyfikowanych gdzie indziej

F. 02.0- otępienie w chorobie Picka

F.02.1 Creutzfelda- Jacoba

F.02.2- Huntingtona

F.02.3- Parkinsona

F.02. 4 HIV

CECHY OTEPIENIA:

• zaburzenia pamięci

• zaburzenia zachowania

• upośledzenie zdolności do życia społecznego

• postępujący przebieg ( jest to upośledzenie intelektualne)

NAJCZĘSTSZE CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO PROWADZĄCE DO OTĘPIENIA:

1. choroby zwyrodnieniowe mózgu

• choroba Alzheimera

• ch. Picka

• ch. Parkinsona

• ch. Huntingtona

2. Nabyte choroby mózgu:

@otępienie naczyniopochodne

• otępienie wielozawałowe

• choroba Biswangera

• miażdżyca uogólniona

• zawał wzgórza

• zapalenie naczyń

@uszkodzenie mózgu w następstwie urazu, w tym:

• otępienie bokserów

• przewlekły krwiak podtwardówkowy

@ guzy mózgu

• guzy pierwotne i przerzutowe

• rogowatość opon

• paranowotworowe zapalenie mózgu

@ wodogłowie normotensyjne

@ podostra encefalopatia gąbczasta ( choroba Creutzfelda- Jacoba)

3.Inne potencjalnie odwracalne choroby mózgu:

@ zaburzenia metaboliczne

• niedoczynność tarczycy

• zespół Cushinga

• niedoczynność i nadczynność przytarczyc

• niedobór witaminy B12

• niedobór tiaminy

• niedobór kwasu nikotynowego

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY OTĘPIENIA:

• choroba Alzheimera

• choroba rozsianych ciał Lewy'ego

• zwyrodnienie czołowo- skroniowe ( ch. Picka)

• otępienie naczyniopochodne

XIX w. Alos Alzheimer, uczeń Kraepelina, miał 30- letnią pacjentkę z otępieniem starczym, po sekcji okazało się, że jej mózg miał ogromne ubytki w obszarach związanych z mową i pamięcią, opisał chorobę w 1907

OGÓLNY PATOMECHANIZM POWSTAWANIA CHORÓB KONFORMACJI BIAŁEK( PCD):

Zespoły kliniczne chorób konformacji białek:

Emyloid beta- choroba Alzheimera

Priony- prionozy: zespół GSS, CJD, bezsenność rodzinna

Białko tau- otępienie czołowo- skroniowe, choroba Alzheimera

Alfa- synukleiny- choroba Parkinsona

CZYNNIKI W CHOROBIE ALZHEIMERA:

• genetyczne

• środowiskowe

• starzenie

CZYNNIKI RYZYKA:

• pewne ( wiek, zespół Downa, obciążenie genetyczne, genotyp APOE4

• prawdopodobne: płeć żeńska, uraz głowy ( w połączeniu z innymi czynnikami), czynniki naczyniowe, obciążenie dziedziczne choroby Downa

• inne: skojarzone z wiekiem zaburzenia pamięci, alkohol, wykształcenie, depresja, wirus Herpes Simplex typu I

KRYTERIA ROZPOZNAWCZE ICD-10

1. SPEŁNIONE KRYTERIA ZESPOŁU OTEPIENNEGO

2. „ podstępny początek „ z powolnym pogarszaniem się stanu pacjenta ( odróżnia od otępienia naczyniowego)

3. brak objawów klinicznych i wyników badań labolatoryjnych wskazujących na występowanie innej choroby układowej lub choroby mózgu

4. nieobecność nagłego, udarowego początku lub objawów ogniskowych uszkodzenia OUN

KRYTERIA WG. DSM:

A: rozwój licznych deficytów poznawczych przez:

1. zaburzenia pamięci ( osłabiona zdolność do uczenia się nowych albo przypominania sobie wyuczonych poprzednio informacji)

2. obecność co najmniej dwóch spośród następujących objawów:

a) afazja

b)apraksja ( zapominanie wyuczonych czynności)

1. agnozja ( trudność rozpoznawania pewnych przedmiotów)

2. zaburzenia działań wykonawczych, tj. planowanie, organizacja, abstrakcja)

B: zaburzenia poznawcze określone w A1 i A2 powodują znaczne zaburzenia w funkcjonowaniu społecznym lub zawodowym i wykazują wyraźne pogorszenie w porównaniu z poprzednim poziomem funkcjonowania

C: przebieg charakteryzuje się stopniowym początkiem i ciągłym narastaniem zaburzeń poznawczych

OTĘPIENIE Z CIAŁAMI LEWY' EGO:

• „ falujące” zaburzenia funkcji poznawczych, ze szczególnym nasileniem zmian w zakresie uwagi i czujności

• nawracające omamy wzrokowe, zwykle szczegółowe i plastyczne

• objawy zespołu Parkinsonowskiego

CHOROBA PICKA:

• objawy behawioralne: rozhamowanie, sztywne myślenie, obniżenie krytycyzmu wobec siebie i innych, zachowania typowe i perseweracyjne

CJD:

• otępienie

• ubytki pamięci

• zaburzenia zachowania

• objawy móżdżkowe

• zawroty i bóle głowy

TEST HACHINSKIEGO ( odróżnianie ch. Alzheimera i otepienia naczyniowego, po 2 pkt. Dla otepienia)

• nagły początek

• fluktuacyjny przebieg

• udar niedokrwienny ujawniony w wywiadzie

• ogniskowe objawy neurologiczne

• ogniskowe objawy podmiotowe

1 pkt:

• skokowy postęp choroby

• nocne stany splatania

• względnie zachowana struktura osobowości

• depresja

• skargi na zaburzenia somatyczne

• chwiejność emocjonalna

• nadciśnienie tętnicze

• inne objawy miażdżyce

PRZYPUSZCALNY PRZEBIEG CHOROBY:

-okres utajenia

- okres prodromalny

• okres rozwiniętej choroby

ETAPY NASILENIA ( ZAAWANSOWANIA) OTEPIENIA WG. SKALI GDS REISBERGA- 1998

1. brak zaburzeń

2. subiektywnie odczuwane zaburzenia, niespełniające objawów otępienia

3. zaburzenie funkcji poznawczych, stwarzające pacjentowi problemy i już dostrzegalne przez otoczenie:

• mylne kładzenie rzeczy, niemożność znalezienia podstawowych przedmiotów w domu, samochodzie, środkach komunikacji miejskiej

• wzrastająca potrzeba sprawdzania, wykonywania różnych czynności i korzystania z pomocy innych

• wielokrotne powtarzanie uwag i pytań

• krótkotrwałe zapamiętywanie informacji i czynności

MCI- kryteria diagnostyczne:

• skargi na upośledzenie pamięci

• prawidłowa codzienna aktywność życiowa

• prawidłowe globalne funkcjonowanie poznawcze

• obiektywnie stwierdzone pogorszenie pamięci

• brak otępienia

4. problemy z zarządzaniem finansami

5. chory wymaga pomocy w wyborze ubioru

6. chory wymaga aktywnej pomocy w toalecie

7. chory może wymówić tylko kilka słów, postępująca utrata zdolności chodzenia, siedzenia unoszenia, głowy

RÓŻNICOWANIE CHOROBY ALZHEIMERA Z DEPRESJĄ:

W depresji obecność w wywiadzie zaburzeń afektywnych, wyraźny początek z szybkim narastaniem objawów, dobowe wahania objawów, obecność obniżonego nastroju, obniżona samoocena

F. 04 ORGANICZNY ZESPÓŁ AMNESTYCZNY NIE WYWOŁANY ALKOHOLEM LUB INNYMI SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI

A: upośledzenie pamięci przejawiające się obydwoma cechami:

1. defekt pamięci świeżej ( gorsze uczenie się nowego materiału) w stopniu wystarczającym by wpływać na codzienne funkcjonowanie)

2. zmniejszona zdolność przypominania sobie wydarzeń z przeszłości

B: niestwierdzenie:

1. defektu bezpośredniego odtwarzania ( testowanego, np. powtarzanie cyfr)

2. ogólnego obniżenia intelektu

C: konfabulacje

MIERZENIE ZABURZEŃ OTEPIENNYCH:

MMSE- Mini- Mental State Examination

Test rysowania zegara

Wykład 3 ETIOLOGIA ZESPOŁÓW PSYCHOTYCZNYCH I ZABURZEŃ ŚWIADOMOŚCI

Zespoły psychotyczne z zaburzeniami świadomości- F. 05; F.06

* przytomność jest potrzebna żeby była świadomość, ale często te pojęcia są mylone

Ocena stanu przytomności wg. Skali Glasgow- ocenia się i punktuje reakcje takie jak: otwieranie oczu, reakcję słowną, ruchową

ZATRUCIA:

• lekami o działaniu antycholinergicznym, litem, lekami przeciwarytmicznymi, lekami uspokajającymi i nasennymi

• alkoholem

• środkami psychoaktywnymi

• związane z wykonywanym zawodem( zatrucia ołowiem, litem, tlenkiem węgla, czteroetylkiem ołowiu)

CHOROBY ZAKAŹNE:

• zapalenie oponi mózgu, zakażenie HIV, kiłą

• ogólne choroby zakaźne, dur brzuszny i plamisty, posocznica, róża, grypa, gruźlica, krztusiec, świnka, płonica, odra, ospa, tężec, błonica, czerwonka, zimnica , zapalenie płuc( bakteryjne, wirusowe), infekcje dróg moczowych

CHOROBY OGÓLNE:

• stany wyczerpania, głód, stany przeddrgawkowe, ciężkie choroby krwi z niedokrwistością na czele, charłowactwo przednowotworowe, stany pooperacyjne, udar słoneczny, choroby układy wewnątrzwydzielniczego i zaburzenia metaboliczne, nieinfekcyjne choroby nerek i wątroby, niedobory witamin

GUZY WEWNĄTRZCZASZKOWE

URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE: pierwotne i przerzutowe guzy mózgu

ZABURZENIA SERCOWO- NACZYNIOWE: zawał mięśnia sercowego, niwydolnośc krążenia

ZESPOŁY OBJAWÓW ZABURZEŃ JAKOŚCIOWYCH ŚWIADOMOŚCI: KRYTERIA ROZPOZNAWCZE:

-zahamowanie lub nagłe zablokowanie czynności pamięciowych

• słabnący kontakt intelektualny z otoczeniem

• spowolniony tok myślenia

• pogorszone pojmowanie, rozumienie i kojarzenie

• niekiedy skłonnośc do perseweracji

• znaczny bezkrytycyzm i brak wglądu

• wyraźne zaburzenia spostrzegawczości ( patologicznie nasilona przerzutność uwagi)

• charakterystyczne wahania nasilenia wyżej wymienionych objawów ( objawy nasilają się wieczorem i w nocy)

• zaburzenia rytmu serca i czuwania ( bezsenność lub odwrócenie rytmu dobowego)

• spadek reakcji na bodźce zewnętrzne

ZESPOŁY ZABURZEŃ JAKOŚCIOWYCH ŚWIADOMOŚCI

1. PRZYMGLENIE PROSTE:

- objawy zaburzeń jakościowych świadomości zaznaczone dyskretnie

• czas trwania zależy od podstawowego procesu chorobowego ( do kilku miesięcy i dłużej)

• występuje często w zespołach rozlanego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, np. otępieniu

2. ZESPÓŁ MAJACZENIOWY ( delirium)

-STADIUM ZWIASTUNÓW( STAN PRZEDDELIRYJNY); OBJAWY: ZŁE SAMOPOCZUCIE, NIEPOKÓJ, BEZSENNOŚĆ, BÓLE GŁOWY, DRAŻLIWOŚĆ, NADWRAŻLIWOŚĆ NA HAŁASY, CHWIJNOŚĆ UCZUCIOWA, PRZYKRE MARZENIA SENNE BARDZO JASKRAWE, REALISTYCZNE, ZABURZENIA UWAGI, nastrój przygnębiony lub euforyczny, trwa kilka godzin lub dni

• stadium rozwiniętej psychozy

• niepokój ruchowy- próbą wykonywania czynności zawodowych, towarzyszy pobudzenie, a nawet podniecenie ruchowe

• zaburzenia spostrzegania: złudzeni, omamy wszystkich zmysłów- przede wszystkim wzrokowe ( barwne, ruchliwe, niekiedy sceniczne, bardzo żywe i realistyczne)

• urojenia niespójne ( inkoherentne) związane treścią z omamami, często prześladowcze; urojeniowe przezywanie określonych sytuacji ( urojenia „ dziania się')- chory przeżywa udział w jakiejś sytuacji i jest przekonany o jej realności, adekwatne reakcje uczuciowe: lęk, dysforie, rzadziej euforia; trwają kilka godzin, dni, rzadziej dłużej- stan bardzo groźny ( u alkoholików)

• stadium zejściowe: stopniowe przejaśnienia się świadomości, ustępowanie omamów, powrót orientacji, często sen terminalny, z którego chorzy budzą się znurzeni, ale zorientowani; rzadko dołączenie się ilościowych zaburzeń przytomności ( śpiączka) i śmierć

*wyspa pamięciowa- pojedyncze zdarzenie, które chory pamięta z okresu psychozy

3. ZAMROCZENIE ( STAN POMROCZNY; onubilatio)- osiowy objaw( oprócz innych objawów jakościowej zmiany świadomości)- pojawienie się nowej patologicznej osobowości(„ to nie ten sam człowiek”)- od zmiany zachowania do podawania się za kogoś innego

• występuje częste podniecenie ruchowe o typie gwałtownych wyładowań ( napaści, samouszkodzenia, próby samobójcze, błądzenia, nagłe ucieczki)

• fragmentaryczne wspomnienia

często występuje w padaczce

ODMIANY STANÓW POMROCZNYCH WG. ADAMA BILIKIEWICZA:

a)ZAMROCZENIE JASNE-pacjent zachowuje się jakby nie był w psychozie ( otoczenie nie zauważa tego), ale ona sam nie pamięta okresu psychozy; częste w padaczce, przypomina to fugę, ale brak jest związku z przeżyciami pacjenta

b)ZAMROCZENIE Z GŁĘBSZYM PRZYĆMIENIEM ŚIADOMOŚCI

1. STANY SOMMNAMBULICZNE( SENNOWŁÓCTWO)- w ICD- X w zaburzeniach snu

2. ZAMROCZENIE ( UPOJENIE) PRZYSENNE LUB SENNE ( ZESPÓŁ ELPENORA)*Elpeneor- towarzysz Odysa, który w czasie snu zamordował swojego przyjaciela

3. UPOJENIE PATOLOGICZNE( ALKOHOLOWE)

4. STANY ZACHWYCENIA LUB EKSTATYCZNE

5. ZESPOŁY MIESZNE ZAMROCZENIOWO- MAJACZENIOWE( STANY ONEJROIDALNE LUB ONIRYCZNE)** w fazie REM wiotczeją mięśnie, w tanach sommnambulicznych zaburzenie tego mechanizmu

4. ZESPÓŁ SPLĄTANIOWY

• psychoza często terminalna, świadczy o bardzo złym stanie somatycznym

• w odróżnieniu od stanów pomrocznych, zwykle rozwija się stopniowo i stopniowo ustępuje ( o ile nie nastąpi zgon)

• okres objęty zupełną niepamięcią

• zachowanie bezcelowe, zwykle miotanie się na niewielkiej przestrzeni, jaktacje ( łóżko)

• - zupełna inkoherencja mowy, czytanie słownikowe

• typowa psychoza somatogenne, powikłanie wyniszczających somatycznych chorób, chorób zakaźnych i stanów intoksykacyjnych

EPIDEMIOLOGIA

10- 15 % chorych w szpitalach ogólnych

30-50% -ostrych przyjęć geriatrycznych

*w medycynie uważa się ogólnie, że człowiek stary, to człowiek po 75 roku życia

wykład 4 INNE ZABURZENIA PSYCHIATRYCZNE, SPOWODOWANE USZKODZENIEM MÓZGU ALBO CHOROBĄ SOAMTYCZNĄ

W ICD- X MOŻNA O NICH MÓWIĆ, GDY:

• istnieją dowody, świadczące o chorobie, uszkodzeniu lub dysfunkcji mózgu, które są związane z wystąpieniem zaburzenia psychicznego

• istnieje związek czasowy, między wystąpieniem choroby podstawowej a zaburzeniem psychicznym

• zaburzenia psychiczne występują po usunięciu przyczyn, leżących u ich podłoża

• brak dowodów na inna przyczynę zaburzeń

W PRAKTYCE POWODUJA JE CHOROBY:

„ bardziej” neurologiczne

„bardziej” internistyczne

WSKAZÓWKI UŁATWIAJĄCE ROZPOZNANIE:

-dynamika zaburzeń

-wiek pacjenta

-dane z wywiadu

• wyniki badania przedmiotowego

• wyniki badań biochemicznych, elektrofizjologicznych, radiologicznych, psychologicznych

DANE Z WYWIADU PRZYDATNE DO ROZPOZNANIA ORGANICZNEGO PODŁOŻA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH:

-ciąża i poród ( choroby matki, urazy okołoporodowe)

• dzieciństwo: opóźnienia w rozwoju

• zaburzenia typu napadowego, wymagają dokładnej diagnostyki różnicowej oraz badanie neurologicznego, szczególnie gdy pojawiają się w późnym wieku

• praca zawodowa

• urazy głowy

• nadużywanie środków psychoaktywnych

• zaburzenia emocjonalne, chwiejność, wrażliwość

• zaburzenia łaknienia * hiperfagia- może pojawić się w wyniku uszkodzenia podwzgórza, polega na spożywaniu przedmiotów niejadalnych, obserwowano ja w przypadku obustronnego uszkodzenia ciała migdałowatego, a impulsywne wypełnianie ust jedzeniem w schorzeniach płatów czołowych

• zmiany cech osobowości 40- 50 lat lub zaostrzenie istniejących cech oraz zmiana preferencji seksualnych w okresie dojrzałości wskazują na proces organiczny

OBSERWACJA PACJENTA:

• Mowa ( dysartia, aprozodia, agnozja afektywna, echolalia)

• czynności ruchowe: zaburzenie chodu, akinezja, dystomie, drżenie, tiki, stereotypie ruchowe

• orientacja wzrokowo- przestrzenna( test Bender, Benton test figury Raya, test rysowania zegara)

• czynności złożone( apraksja ideomotoryczna( wyobrażeniowo- ruchowa)

• emocje: patologiczny śmiech, płacz, labilność

• spostrzeganie: halucynacje wzrokowe, a właściwie halucynoidy- obecność wglądu, świadomość ich nierealności, drobiazgowość, w padaczce często występuje zmiana kształtu przedmiotów, mikropsje, makropsje

F06.0- HALUCYNOZA ORGANICZNA:

F06.1- ORGANICZNE ZABURZENIE KATATONICZNE

F06.2- ORGANICZNE ZABURZENIE UROJENIOWE ( podobne do schizofrenii)

F06.3- organiczne zaburzenie nastroju

F06.4- ORGANICZNE ZABURZENIE LEKOWE

F06.5- ORGANICZNE ZABURZENIE DYSOCJACYJNE

F06.6 -ORGANICZNA CHWIEJNOŚĆ AFEKTYWNA( ASTENIA)

F06.7- ŁAGODNE ZABURZENIA PROCESÓW POZNAWCZYCH

NAJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJĄCE TYPY ZABURZEŃ

1. zaburzenia nastroju ( głównie depresja)

2. halucynoza ( w chorobach neurologicznych)

3. zaburzenia urojeniowe

4. zaburzenia lękowe

5. zaburzenia obsesyjno- kompulsyjne

6. łagodne zaburzenia poznawcze

7. zaburzenia dysocjacyjne

8. zaburzenia katatoniczne

*psychoza zastępcza- osoby z padaczka czasem zamiast napadu maja zaburzenia psychotyczne

JAKIE CZYNNIKI SOMATYDCZNE MOGĄ WYWOŁYWAC DEPRESJE:

• hormonalne: choroba Cushinga( rak nadnerczy), choroba Addisona, nadczynność przytarczyc, zaburzenia hormonalne, związane z miesiączkowaniem, okresem poporodowym

• krążeniowe: choroby wieńcowe, zawał serca, niewydolność krążenia

• infekcyjne

• choroby tkanki łącznej: toczeń rumieniowy, układowy, reumatoidalne zapaleni stawów

• farmakologiczne

• nowotworowe

• żywieniowe( niedobór witamin ( zwłaszcza B, kwasu foliowego)

PRZYCZYNY ORGANICZNYCH ZESPOŁÓW MANIAKALNYCH

• podobne jak depresja( wpływają na pośredni mechanizm)

• nadczynność gruczołu tarczowego, zespół Cushinga , choroby tkanki łącznej

SOMATYCZNE PRZYCZYNY LĘKU:

• NIEDOTLENIENIE: CHOROBY SERCOWO- NACYNIOWE, NIEWYDOLNOŚĆ ODDDECHOWA, NIEDOKRWISTOŚĆ

• Choroby hormonalne: dysfunkcja przysadki, gruczołu tarczowego, przytarczyc, naderczy, guz chromochłonny nadnerczy

• Choroby układowe ( toczeń rumieniowy układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, gruczołowe zapalenie tętnic

• Stany niedoborowe : B12, pelagra

• Różne schorzenia

• Hiperglikemia

• Zatrucia

CHOROBY SOMAYCZNE, WYWOŁUJĄCE CZĘTO OBJAWY DYSOCJACYJNE:

• niedoczynność przytarczyc

• nadczynność tarczyce

• porfiria

• wyspiak trzustki

• choroba Wilsona

• toczeń układowy

*odruch Babińskiego powstaje na zasadzie zniesienia hamowania po uszkodzeniu wyższych pieter układu ruchowego, mówi o podrażnieniu drogi piramidowej

*heminegret- zespół jednostronnego pomijania

• przypadek Phineare Gage'a- opisane przez Harlowa, żelazny pręt przedziurawił kość czołową, pręt wbił się pod lewym okiem i przebił głowę na wylot>>> zmiana osobowości; wulgarność, agresja, kłótliwość- ZESPÓŁ CZOŁOWY

ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

I. WARUNKOWANE ROZWOJOWO F. 60( teorie typologiczne- Kretschmer, dynamiczne- Freud, systemowe, cech osobowości- Jakubik)

Bilikiewicz nazywa zaburzenia te osobowości psychopatiami- Grochmal -Bach też

II. NABYTE W ZWIĄZKU Z ORGANICZNYM USZKODZENIEM CUN-F07

U Bilikiewicza charakteropatie; wg. Innych autorów: zespół psychoorganiczny miejscowego uszkodzenia mózgu; organiczna osobowość pseudopsychopatyczna, zespół psychoorganiczny chrakteropatologiczny

Zaburzeń osobowość nie leczy się ( b. Trudno); brak motywacji; swoisty nihilizm terapeutyczny

F07-ZABURZENIA OSOBOWOŚCI I ZACHOWANIA SPOWODOWANE CHOROBĄ, USZKODZENIEM LUB DYSFUNKCJA MÓZGU:

G1: obiektywnie potwierdzone ( w badaniu somatycznym, neurologicznym i testach labolatoryjnych, wywiadzie) uszkodzenie lub dysfunkcja mózgu

G2:brak przymglenia świadomości i istotnego deficytu pamięci

G3: brak dostatecznego potwierdzenia alternatywnego uwarunkowania zaburzeń osobowości lub zachowania, które uzasadniało by ich zakwalifikowanie w obrębie F 60 lub F69

OBRAZ KLINICZNY I KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE:

A: spełnione kryteria G1, G2. G3 dla F07

B: co najmniej 3 z następujących cech, występujące przez okres 6 miesięcy lub dłużej:

1. trwale zmniejszona wytrwałość w zakresie celowych działań

2. zmienne zachowanie emocjonalne( płacz, smutek, euforia, moria- wiłość, wesołkowatość) z łatwym przechodzeniem do stanu rozdrażnienia, wybuchów złości i agresji; permanentna apatia

3. zaspokajanie potrzeb i popędów bez względu na następstwa

4. zaburzenia procesów poznawczych( nadmierna podejrzliwość sensytywność, nastawienie paranoiczne i/lub nadmierne zajmowanie się pojedynczymi, zwykle abstrakcyjnymi tematami ( religia, prawda, fałsz)

5. znaczne zmiany tempa i zborności wypowiedzi słownych ( rozwlekłość, lepkość), a także grafomania

6. zmienne zachowania seksualne ( hiperseksualność lub zmiana preferencji seksualnych)

ORGANICZNE ZABURZENIA OSOBOWOŚCI /SZCZEGOLNE ZESPOŁY KLINICZNE

I.ZESPÓŁ CZOŁOWY

1. zespól czołowy ze sklepistości

2. zespól czołowy związany z uszkodzeniem części podstawnej płata czołowego

3. zespól po leukotomii ( charakteropatia leukotominizowanych)

* Monitz lata 30- te pierwsza leukotomia, za która dostał Nobla; upodabnianie się do siebie osób po leukotomii, nijakie osobowości

II. ZESPÓŁ SKRONIOWY SYMPTOMATYKA- LANDOTT:

• przewlekła niepewność z nikłą zdolnością do podejmowania decyzji i małą podatnością na sugestie

• ustawiczne niezaspokojenie, szukanie „ niewiadomo czego”

• niezdolność do spożytkowania doświadczeń, w znaczeniu wcielenia ich w osobowość

• skłonność do działań impulsywnych

• niezdolność do stosowania pojęć konkretnych i abstrakcyjnych w codziennym życiu

• ożywienie w czasie rozmów z wyraźnym zanikiem poczucia dystansu

• brak przydźwięku afektywnego przy wypowiadaniu licznych skarg somatycznych( hipochondria przypomina obraz depresji)

• próby samobójcze jakby przypadkowe ( wewnętrzna obojętność)

• chwiejny, trudny do określenia nastrój , „ślepota duchowa”

• działania pozbawione motywacji, powierzchowne- wrażenie szczególnej obojętności

IMPLIKACJE SPOŁECZNE:

- zaburzenie stosunków rodzinnych

• nadużywanie alkoholu i innych środków psychoaktywnych

• naruszenie porządku prawnego

• osobowość dysocjacyjna: 3 % populacji, 20- 70 % populacji więźniów

!!!PRZEBIEG I ROKOWANIA W PRZYPADKU ORGANICZNEGO ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

• zależą od podłoża przyczynowego

• w przypadku możliwości leczenia operacyjnego (np. niektóre guzy wewnątrzczaszkowe)- rokowania bardziej pomyślne

• współczesne metody leczenia zachowawczego ( głównie farmakoterapia) pozwalają przynajmniej na niewielka korekcję niektórych patologicznych objawów i zachowań ( np. nadmiernej pobudliwości, nie trzymania afektu, zachowań auto i allodestrukcyjnych)

• pacjenci często nie mają motywacji do leczenia

ZESPÓŁ PO ZAPALENIU MÓZGU:

A: SPELNIONE OGÓLNE KRYTERIA DLA F07

B: co najmniej jedna z następujących rezydualnych dysfunkcji neurologicznych:

1. porażenie

2. głuchota

3. afazja

4. apraksja konstrukcyjna

5. akalkulia

C: odwracalny czas trwania zaburzeń, zwykle mniej niż 24 miesiące

Kryterium C ustanawia główna różnicę między zaburzeniem organicznym a 07.0

ZESPÓŁ PO WSTRZĄŚNIENIU MÓZGU ( pozycja nozologiczna niepewna)

A: spełnione kryteria Fo7, ale kryterium G1 nie zawsze musi się pojawić

B: wywiad wskazuje na uraz głowy, z utratą świadomości, poprzedzający wystąpienie objawów do 4 tygodni ( może nie być obiektywnych dowodów uszkodzenia mózgu na podstawie wyników badań EEG, obrazowani mózgu)

C:: minimum 3 z:

1. skargi na nieprzyjemne doznania i bóle głowy, zawroty głowy, złe samopoczucie, nadmierna m,ęczliwość

2. zmiany emocjonalne: nadmierna drażliwość, chwiejność, emocje depresyjne, lęk

3. subiektywne skargi na trudności w koncentracji, wykonywaniu zadań umysłowych, problemy z pamięcią ( bez jasnego potwierdzenia na podstawie testów psychologicznych), męczliwość

4. bezsenność

5. zmniejszenie tolerancji na alkohol

6. skoncentrowanie się na powyższych objawach i obawie trwałego uszkodzenia mózgu, az do rozmiarów hipochondrycznych, myśli nadwartościowych oraz przyjęcia roli chorego

F07.8 INNE ZABURZENIA ORGANICZNE OSOBOWOŚCI SPOWODOWANE CHOROBĄ, USZKODZENIEM LUB DYSFUNKCJĄ MÓZGU:

Choroba, uszkodzenie lub dysfunkcja mózgu mogą powodować szereg zaburzeń procesów poznawczych, emocjonalnych, osobowości i zachowania, niektórych nie można zakwalifikować w obrębie F07.0-F07.2

ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANI SPOWODOWANE UŻYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH

F.10- ALKOHOL

F.11- OPIATY( morfina , heroina)

F.12-KANABINOLE (marichuana- pociete kwiatostany żeńskie, haszysz- żywica, zawiera więcej kanabinol;tetrahydrokanabinole)

F13- LEKI USPOKAJAJĄCE I NASENNE ( benzodiazepiny, barbiturany, np.luminal)

F14- KOKAINA

F15 SUBSTANCJE STYMULUJĄCE, W TYM KOFEINY, AMFETAMINA

F16- SUBSTANCJE HALUCYNOGENNE ( meskalina, bieluń, niektóre amfetaminy)

F17- PALENIE TYTONIU

F18- LOTNE ROZUSZCZALNIKI :KLEJE

F19- ŁĄCZENIE KILKU SUBSTANCJI LUB JESZCZE INNE

WSPÓLNE PROBLEMY:

F1x.0- OSTRE ZATRUCIE:

G1:wyraźne potwierdzenie aktualnego użycia substancji w dawce wystarczającej do stwierdzenia zatrucia

F1x.1- UZYWANIE SZKODLIWE(* gdy człowiek jest zmuszany do używania jakiejś substancji, jest ona bardziej szkodliwa): WYRAŹNE POTWIERDZENIE, ŻE UZYCIE SUBSTANCJI SPOWODOWAŁO SZKODY SOMATYCZNE LUB PSYCHOLOGICZNE ( lub znacznie przyczyniło się), wiąże się z upośledzeniem sądzenia lub dysfunkcjonalnym zachowaniem, które może prowadzić do niesprawności lub mieć niepożądane następstwa

F1x.2 -ZESPÓŁ UZALEŻNIENIA:; występują minimum 3 z powyższych:

1.silne pragnienie lub poczucie przymusu przyjmowania substancji( uzależnienie psychiczne)

2. upośledzona zdolność kontroli nad zachowaniem związanym z przyjmowaniem substancji, tj. nad jego rozpoczynaniem, kończeniem oraz poziomem użycia

3. somatyczne objawy stanu abstynencyjnego ( uzależnienie fizyczne)

4. potwierdzona tolerancja wobec działania substancji

5. silne pochłonięcie sprawą przyjmowania substancji, przejawiające się istotną zmianą dotychczasowych zamiłowań i zainteresowań

6. uporczywe przyjmowanie substancji mimo oczywistych powodów wystąpienia szkodliwych następstw

F1x.3- ZESPÓŁ ABSTYNENCYJNY(grożą drgawki, majaczenie)

G1: wyraźne stwierdzenie aktualnego przerwania lub ograniczenia przyjmowania substancji po okresie używania jej długotrwale i w dużych dawkach

G2: objawy i oznaki są zgodne ze znanymi cechami zespołów abstynencyjnych dla danych substancji

G3 przyczyn objawów i oznak nie można wyjaśnić inaczej

F1x.4- zespół abstynencyjny z majaczeniem

F1x.5- zaburzenia psychotyczne

F1x.6- zespół amnestyczny- zespół Korsakowa

F1x.7 rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne

F1x.8-inne zaburzenia psychotyczne i zaburzenia zachowania

F1x.9- zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania nieokreślone

* eksperyment ze szczurami dowiódł, że amfetamina jest bardziej toksyczna, gdy jest dostawana biernie, niż dla tych szczurów, które jej szukają; podobny mechanizm funkcjonuje przy paleniu biernym.

Hierarchia szkodliwości używania substancji:

1.alkohol

3. barbiturany ( nie dają zespołów otępiennych)

4. lotne rozpuszczalniki

5. barbiturany

wykład 5- Grochmal Bach

wykład 6 PADACZKA I ZABURZENIA PSYCHICZNE, WYSTĘPUJĄCE W PRZEBIEGU PADACZKI

PADACZKA-zaburzenie, w którym występuje napad padaczkowy- krótkie, nadmierne wyładowanie czynności elektrycznej mózgu, zmieniające zachowanie chorego

EEG- metoda rejestracja spontanicznej czynności elektrycznej mózgu przy pomocy elektrod umieszczonych na powierzchni głowy

Otrzymany zapis- elektroencefalogram

1875- Anglik Richard Carton poinformował o zarejestrowaniu prądów mierzonych na powierzchni kory oraz w głębi mózgu zwierząt; podobne prace prowadzili w tym czasie polscy uczeni

prof. Napoleon Nikodem Cybulski i Adolf Beck

za odkrywcę elektroencefalogramu u ludzi powszechnie uważany jest niemiecki lekarz i uczony Hans Berger. Poczatkowo potwierdził doświadczalne prace Catoma, a w 1920 przy użyciu galwanometru strunowego Einthovera, Edelmana, a następnie firmowego urządzenia Siemensa badał czynność bioelektryczną ludzkiego mózgowia

1929- opublikował pierwsze zapisy elektroencefalograficzne z powierzchni czaszki

POSTACIE NAPADÓW PADACZKOWYCH:

1.trudne do opisania doznania czuciowe ( uczucie mrowienia, odczuwania zapachów, słyszenie dźwięków, zniekształcenie odbioru różnych bodźców)

2.nagłe krótkotrwałe zaburzenia emocjonalne(np. uczucie lęku i przygnębienia)

3. chwilowe drgawki lub potakiwania głowy

4. wpatrywanie się w jakiś punkt, przebiegające z utratą świadomości

5. drgawki, trwające minuty lub godziny

* „ padaczka” od „padać”

KLASYFIKACJA NAPaDÓW:
-UOGÓLNIONE:

1. napady nieświadomości ( petit mal- małe zło): zaczyna się nagle, człowiek jest „ nieobecny”, wpatruje się w jeden punkt, 2-15 s, zwiększa się amplituda zapisu EEG

2. nietypowe napady

3. napady atomiczne

4. napady toniczne

5. napady miokloniczne

6. uogólnione napady toniczno-kloniczne (grand mal- wielkie zło) 1-2 minuty, faza toniczna:: pacjent nagle pada z krzykiem, toniczny skurcz mięśni, sinienie; skurcz toniczny- zarówno prostowniki, jak i zginacze skurczone, uogólniona sztywność, nietrzymanie moczu, pienista wydzielina z ustfaza kloniczna: drgawki ,faza ponapadowa: minuty- godziny, senność, dezorientacja; czasem atak poprzedza tzw. aura-przeczucie

-CZĘŚCIOWE (najpierw obejmują tylko część ciała, potem się rozprzestrzeniają; pacjent jest przytomny)

1. napady częściowe proste ( ruchowe: np. kloniczny grymas twarzy, występujący po jednej części twarzy może się rozprzestrzeniać; sensoryczne: odczuwanie drętwienia i mrowienia-napady Jacksonowskie( marsz jacksonowski- rozprzestrzenianie się zaburzeń; napady wzrokowe, słuchowe, węchowe(hakowe)-zwykle nieprzyjemny zapach- trzeba różnicować je z halucynacjami; terminologia polska- halucynoidy; w angielskim nie ma tego rozróżnienia; w padaczce pacjent ma krytyczny stosunek, przeszkadzają mu one, są mu obce, autonomiczne np. uczucie skurczu w gardle, oblewanie potem, rumień twarzy , psychosensoryczne)

2. napady częściowe złożone

3. napady wtórnie uogólnione

automatyzmy- większość bierze początek z płata czołowego lub skroniowego, zaburzenia świadomości+ wykonywanie czynności ( która pacjent wykonywał wcześniej; dziwne ruchy, zaciskanie lub pocieranie dłoni, żucie i cmokanie; można rozmawiać z pacjentem)

padaczka stwierdzana jest po wystąpieniu dwóch napadów padaczkowych bez współistnienia czynników takich jak wysoka gorączka(zwłaszcza u dzieci),odstawienie alkoholu czy hipoglikemia

PRZYCZYNY NAPADÓW:

CZĘŚCIOWYCH:

-uszkodzenie mózgu

• niedotlenienie

• złamania kości czaszki ze wgnieceniem, guz, krwiaki, infekcje, tętniaki mózgu

• wada rozwojowa- naczyniak, dysplacja kory(gruba warstwa korowa), krwotoki

UOGÓLNIONYCH:

-odstawienie środków, od których się było uzależnionym, nieprawidłowości układu gabaergicznego, środki owadobójcze, farby, rozpuszczalnik- zatrucia

NASTĘPSTWA:

-konieczność długoterminowego leczenia

• obecność objawów nieporządanych ( związanych z przyjmowaniem lęków)

• początek wyobcowania i napiętnowania

• ograniczenia w zakresie zdobywania wykształcenia, przemieszczania się, wykonywania niektórych zawodów

CHIRURGICZNE PRZERYWANIE POŁĄCZEń MIĘDZY PÓŁKULAMI:

• przecięcie ciała modzelowatego ( przerywa drogę rozprzestrzeniania się wyładowań w przypadku napadu częściowego wtórnie uogólniającego się ( ognisko padaczkowe „ ograniczone” do jednej półkuli)

• interwencje korowe

MODELE ZWIERZĘCE(chodzi chyba o wywoływanie drgawek i badania)

-drgawki elektryczne

-drgawki pentetrazolowe

• drgawki audiogenne ( głównie hałas, zwłaszcza u myszy)

• drgawki wywoływane stymulacja świetlną

• drgawki wywoływane przewlekłym chemicznym drażnieniem kory mózgowej

• drgawki rozniecane( ang. Kindling)

PRZEWLEKŁE ZMIANY PSYCHICZNE SPOTYKANE W PADACZCE:

1. przewlekłe psychozy padaczkowe: Pond, Stale, lata 50/60, psychozy bez zaburzeń świadomości:

-występują po latach

• początek i koniec zwykle nagłe

• główne objawy: depersonalizacja, derealizacja, urojenia (np.” pochodzę z przestrzeni radioaktywnej, z olbrzymiego mózgu kierowanego przez Boga”, a także typowe urojenia prześladowcze)

• inne objawy( ułatwiają rozpoznanie): cechy towarzyszące charakteropatii padaczkowej: rozwlekłość, przylepność, nadmierna religijność, drobiazgowość

• większość chorych ma patologiczny zapis EEG, a także sporadycznie występujące duże napady padaczkowe

• obecnie często mówi się o tego typu psychozach jako o ekwiwalentach napadów padaczkowych

2. otępienie padaczkowe

3. charakteropatia padaczkowa

wykład 7 ORGANIZACJA LECZNICTWA PSYCHIATRYCZNEGO. PSYCHIATRAI INTERWENCYJNA

Akty prawne:

1. ustawa z 29 XI 1990 o pomocy społecznej

Art. 3- komu się jej udziela: powody:

1. ubóstwo

2. sieroctwo

3. bezdomność

4. potrzeba ochrony macierzyństwa

5. bezrobocie

6. upośledzenie fizyczne lub umysłowe

7. długotrwała choroba

8. bezradność w sprawach opiekuńczo- wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych i wielodzietnych

9. alkoholizm, narkomania

10. trudność w przystosowaniu do życia po opuszczeniu zakładu karnego

11. klęski żywiołowe lub ekologiczne

2. 9 V 1991 o zatrudnieniu i rehabilitacji zawodowej osób niepełnosprawnych

Art. 1- dotyczy osób niepełnosprawnych o istotnym ubytku zdolności fizycznych, psychicznych lub umysłowych, ograniczającym zdolność do wykonywania pracy zarobkowej

9 IX 1992- rozporządzenie ministra o warsztatach terapii zajęciowej

cel: poprawa psychofizycznej sprawności, przystosowania i funkcjonowania społecznego osób niepełnosprawnych

3. 30 VIII 19991 o zakładach opieki zdrowotnej, DEFINIUJE ONA:

1. pojęcie zakładu opieki zdrowotnej

2. pojęcie świadczenia medycznego

3. prawo pacjenta

Art.2 zakłady opieki zdrowotnej:

1. szpitale i inne zakłady przeznaczone dla osób potrzebujących całodobowych luba całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednim stałym pomieszczeniu

2. przychodnie lekarskie

3. zakłady pomocy doraźnej

4. pracownie stomatologiczne, ortodontyczne

5. zakłady rehabilitacyjne

6. poradnie ekologiczne

Art. 3

Świadczeni zdrowotne- wykonywane zawodowo postępowanie służące zachowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia

1. badanie, porada lekarska

2. leczenie

3. badanie i terapia psychologiczna

4. rehabilitacja

5. opieka nad kobieta ciężarna, poród

6. szczepienia ochronne, inne działania zapobiegawcze

7. orzekanie o stanie zdrowia

Art. 19 Pacjent ma prawo do:

1. świadczeń zdrowotnych, odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej

2. wyrażenia zgody lub odmowy na określone działania medyczne, po uzyskaniu odpowiednich informacji

3. uzyskania informacji o swoim stanie zdrowia

4. poszanowania jego intymności i godności

5. umierania w spokoju i godności

4. 19 VIII 1994- ustawa o ochronie zdrowia psychicznego

Reguluje:

1. procedury związane z leczeniem pacjenta bez jego zgody

2. procedury związane z ubezwłasnowolnieniem

3. procedury związane z umieszczeniem pacjenta w DPS bez jego zgody

4. procedury związane za zastosowaniem wobec pacjenta przymusu bezpośredniego

5. procedury związane z ochroną tajemnicy lekarskiej w przypadku pacjenta psychiatrycznego

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ Z 2 II 1993 W SPRAWIE DOMÓW POMOCY SPOŁECZNEJ: dzielą się na domy dla:

1. ludzi starych

2. osób umysłowo upośledzonych

3. osób bezdomnych

4. samotnych kobiet w ciąży i samotnych matek z małymi dziećmi

5. inwalidów ( niepełnosprawnych)

6. osób przewlekle chorych

!!!!!!!!!!FORMY OPIEKI PSYCHIATRYCZNEJ!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

1.OPIEKA MABULATORYJNA:

• poradnie, ambulatoria

• gabinety prywatne

2.ODODZIAŁY SZPITALNE

• w wielkich szpitalach monospecjalistycznych

• w szpitalach wielospecjalistyczych *odział psychiatryczny, tzw. „psychiatrii bez łóżek”: +brak stygmatyzacji, +pacjenci psychiatryczni często mają poważne schorzenia somatyczne,+ mniejsze odziały- bardziej humanitarne warunki

3.FORMY POŚREDNIE:

• odziały dzienne lub nocne( dla osób uzależnionych, w Polsce ich nie ma)

• zespoły leczenia środowiskowego

• służby środowiskowe- raczej pacjenci chroniczni, zespół hospitalizacji domowej( sprawdza czy pacjent przyjmuje leki, pomoc w codziennych czynnościach- pielęgniarki)

• służby kryzysowe- ośrodki interwencji kryzysowej

• kluby rehabilitacyjne

• mieszkania chronione ( były kiedyś w Anglii)

4. SYSTEMY WSPARCIA SPOŁECZNEGO

( Community Support System, Opieka Społeczna)

5. Służby koordynujące działania lecznicze, zapewniające ciągłość opieki ( w USA)

NAJNOWSZE FORMY OPIEKI PSYCHIATRYCZNEJ:

1. „ oddziały bez łóżek”- interdyscypinarne zespoły konsultacyjne; w szpitalach ogólnych( powstały 1939-41, rozwój w latach 70-tych, łóżka pacjentów na terenie całego szpitala, w zależności od towarzyszących chorobom psychicznym, zaburzeń psychicznych

2. oddziały medyczno- psychiatryczne ( początek , połowa lat 80-tych, coś jak oddział intensywnej terapii)

PSYCHIATRIA KONSULTACYJNA: psychiatria w medycynie ogólnej, psychiatria związków z medycyną, można definiować ją jako podspecjalność, zajmującą się:

1. diagnozowaniem, leczeniem, badaniem, profilaktyką zaburzeń psychicznych wśród pacjentów chorych somatycznie i somatyzujących

2. instruowanie, nauczanie pracy klinicznej i naukowej w instytucjach leczniczych( szczególnie szpitalach ogólnych), pracowników nie będących psychiatrami

3. * około 14 % pacjentów somatycznych ma zaburzenia psychiatryczne; najwięcej zaburzeń nerwicowych i psychosomatycznych

GENEZA PSYCHIATRII KONSULTACYJNEJ:

1. holistyczne koncepcje A. Mayera, W. A. White'a

2. powstanie medycyny psychosomatycznej, rozwój psychofizjologii, pierwsze związki medycyny z psychoanalizą

3. lokowanie oddziaływań psychiatrycznych w obrębie szpitali ogólnych

KONSULTACJA PSYCHIATRYCZNA:

1. to szybka, kompetentna, praktycznie użyteczna dla zamawiającego konsultację lekarza porada kliniczna, ewentualnie leczenie pacjenta

2. obejmuje ona:

- skrótowa biopsychospołeczną ocenę pacjenta

• odpowiednia komunikacją za zamawiającym konsultacje lekarzem

• wywiad od rodziny

• konsultację kontrolną( follow up)

• skierowanie do dalszego leczenia

MODELE KONSULTACJI ( TYPU LIAISON):

1. ukierunkowanie na pacjenta ( ocena osobowości, reagowania na chorobę)

2. ukierunkowanie na kryzys

3. ukierunkowanie na zamawiającego konsultację lekarza lub zespół

4. ukierunkowanie na sytuację ( pacjent element interakcji) między pacjentem a zespołem leczącym

5. pacjent jako element systemu

STRUKTURA ZESPoŁu KONSULATCYJNego: wzór z Yale

7 psychiatrów

3 psychologów

4 pracowników socjalnych

4 pielęgniarki psychiatryczne

3 studentów medycyny

3 uczennice zespołów pielęgniarskich

ODDZIAŁ MEDYCZNO- PSYCHIATRYCZNY:

1. aparatura medyczna

2. personel

3. zabezpieczenia

4. personel przeszkolony w leczeniu ostrych zaburzeń psychiatrycznych

5. zwykle dwóch ordynatorów( psychiatra i anestezjolog) na pól etatu

wykład 8 METODY LECZENIA PSYCHIATRYCZNEGO

1. ODDZIAŁYWANIA BIOLOGICZNE

1. STOSOWANE AKTUALNIE

1.farmakoterapia ( 1949- 1952): sole litu- pierwszy skuteczny lek psychotropowy; chlorobromazyna

2. elektrowstrząsy- 1938; dziś pacjent jest w narkozie, zwiotczony i zaintubowany, podłączony do EKG, nie ma drgawek, towarzysza mu psychiatra i anestezjolog; metoda stosowana z wyboru u osób, u których nie można stosować farmakoterapii, np. kobiety ciężarne, w depresji lekoopornej, tendencje samobójcze, mania, pomocne w schizofrenii

3. przezczaszkowa stymulacja magnetyczna- 1985: ciągle w fazie eksperymentów, mnie skuteczna niż elektrowstrząsy; zmienne pole magnetyczne o bardzo dużej sile

4. stymulacja nerwu błędnego- 1998- stosowana w przypadku depresji

5. tzw. psychochirurgia ( koniec XIX wieku-1936)- lobotomia płata czołowego

II. ZANIECHANE ( niekoniecznie nieskuteczne)

1. wstrząsy kardiolazowe

2. wstrząsy insulinowe( wstrząs, gdy gwałtownie obniża się poziom cukru)

3. śpiączki atropinowe

4. leczenie snem lub hibernacją

PODZIAŁ LEKÓW PSYCHIATRYCZNYCH:

1. leki neuroleptyczne ( przeciwpsychotyczne)

2. leki przeciwdepresyjne

3. leki normotymiczne ( m.in. sole litu, leki przeciwpadaczkowe)

4. leki przeciwlekowe i nasenne- inhibitory wychwytu serotoniny

5. leki prokognitywne- poprawiają pamięć, stosowane głównie w chorobie Alzheimera

6. leki stosowane w leczeniu uzależnień

2.ODDZIAŁYWANIA PSYCHOSPOŁECZNE

1. PSYCHOTERAPIA wg. Aleksandrowicza, to taka forma oddziaływań psychospołczenych, która ma na celu korektę zaburzeń przeżywania i zachowania; ma usunąć objawy choroby i jej przyczyny; w tym cechy osobowości, powodujące zaburzenia przeżywania

TEORETYCZNE PODSTAWY PSYCHOTERAPII:

1.odwoływanie się do teorii psychoanalitycznych

2. odwoływanie się do teorii uczenia się

3. inne

GŁÓWNE NURTY:

-psychoanalityczne:

• ortodoksyjna

• teoria relacji z obiektem

• neopsychoanaliza

• psychoterapie wywodzące się z psychoanalizy

• behawioralno- poznawcze

• humanistyczno- egzystencjalne:

• terapia skoncentrowana na osobie

• Gestalt

• Terapia egzystencjalna

• Systemowy:

• Szkoła komunikacyjna

• Terapia strukturalna

• Inne szkoły

• Psychoterapia Ericksonowska

• Neurolingwistyczne programowanie

• Bioenergetyka Lowena

• Terapia zorientowana na proces

SKUTECZNOŚC PSYCHOTERAPII:

• kwestionowana do lat 60-tych( brak sprawdzających metod badawczych)

• potem stwierdzono, że jest wysoka : 60-70 % pacjentów, specyficzna, ok. 20-30 %- ok. 40 % pacjentów poprawia się samoistnie

• zależna od kwalifikacji, doświadczenia i profesjonalizmu psychoterapeuty

• niezależna od wyznawanej przez psychoterapeutę orientacji teoretycznej

• niekiedy wątpliwa lub przynosząca efekt odwrotny od oczekiwanego ( pogorszenie następuje u 10 % pacjentów podawanych psychoterapii, 5% w grupie kontrolnej)

* w świetle neuroscience: psychoterapia w bardzo specyficznej atmosferze doprowadza do komunikacji między półkulami ( hipoteza)

WSKAZANIA:

• jako podstawowa metoda: pacjenci z rozpoznaniem nerwica, zaburzeń zachowania u dzieci, młodzieży i dorosłych

• jako pomocnicza przy innych zaburzeniach, m. In. Psychozy, depresja, pacjenci uzależnieni

• jako metoda pomocnicza przy leczeniu pacjentów z rozpoznaniem zaburzeń psychosoamtycznych, u których stwierdza się towarzyszące chorobie zasadniczej, zaburzenia emocjonalne

• u różnych grup pacjentów z zespołami reakcji kryzysowych lub reakcji postraumatycznych( interwencje kryzysowe) oraz u osób przeżywających różnego rodzaju dyskomfort psychiczny związany ze stresem czy problemami psychologicznymi ( pomoc psychologiczna)

PRZECIWSKAZANIA:
1. brak jakiejkolwiek motywacji ze strony pacjenta „ gwałt przez uszy”

1. ostry stan psychotyczny

2. duże nasilenie objawów depresyjnych, które sugerują możliwość zareagowania pacjenta na psychoterapię nasileniem tendencji samobójczych; zaburzenia typu borderline

najlepiej przeprowadzać terapie w warunkach ambulatoryjnych ( poradnie, przychodnie, gabinety prywatne

FORMY

• indywidualna

• grupowa

• terapia rodzin

• w depresji sama hospitalizacja może działać leczniczo ( pacjent pozbywa się poczucia winy, że nie zajmuje się codziennymi obowiązkami, widzi, że inni się o niego troszczą

TECHNIKI:

1. dialog terapeutyczny ( „ interwencja” terapeuty”_

2. sterowane wyobrażenia

3. rysunki psychoterapeutyczne ( głównie diagnoza)

4. psychodrama( granie ról, pantomima)

5. muzykoterapia

6. techniki behawioralne:

• desnsytyzacja

• modelowanie

• techniki awersyjne

• trening asertywności

• treningi społeczne

• relaksacja

• trening autogenny

7. hipnoza

8. analiza genogramu

9. praca z nagraniem spotkania

RODZAJE TERAPII RODZIN:

-psychodynamiczna

-behawioralna

-gestalt

-egzystencjalna

-oparta na założeniach ogólnych teorii systemów: krótkoterminowa, strategiczna, strukturalna, systemowa

FAZY TERAPII RODZIN:

• diagnostyczna sesja- ocena stopnia dysfunkcji systemu rodzinnego, wskazówki do terapii rodziny, wyboru strategii

• zawarcie kontraktu terapeuty z rodziną

• właściwa terapia

• zakończenie ( najlepsze miejsc: ambulatorium, specjalistyczna poradnia rodzinna, czas trwania: 1-2 sesje, rok lub dłużej)

KRYZYS: występowanie różnego rodzaju zaburzeń psychicznych w wyniku zadziałania ciężkiego stresu psychicznego; ma związek czasowy z bodźcem, trwa do 6 miesięcy, reakcja ostra, krótkotrwała lub przedłużona, stan dezorganizacji emocjonalnej prowadzącej do pogorszenia funkcjonowania i poczucia dyskomfortu

OBJAWY REAKCJI KRYZYSOWEJ:

1. lęk

2. obniżenie nastroju

3. zaburzenia świadomości, najczęściej zawężenie

4. zaburzenia motoryczne ( zahamowanie lub pobudzenie)

cel interwencji: usuniecie dyskomfortu emocjonalnego, poprawienie funkcjonowania psychicznego przez eksploracje czynnika stresowego i reakcji emocjonalnej na stres, wzmocnienie mechanizmów obronnych służących radzeniu sobie z zaistniałym problemem, znalezienie mocnych stron pacjenta i ich stymulowanie

4. SOCJOTERAPIA ( np. kluby pacjenta)

---