WYKAZ OSÓB

KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA

Nazwa Wykonawcy: ......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

Siedziba Wykonawcy : ......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

Imię i nazwisko	Kwalifikacje zawodowe, wykształcenie, uprawnienia	Zakres przewidzianych do wykonania czynności	Informacja o podstawie do dysponowania osobą
1	2	3	4

Uwaga !

1. Należy wymienić kierownika budowy oraz kierowników robót branżowych, o których mowa w § 4 ust. 1 pkt. 3 SIWZ

2. W kolumnie nr 4 należy wpisać: umowę o pracę, umowę zlecenie, umowę o dzieło, udostępnienie przez inny podmiot.

3. W przypadku polegania na zasobach innego podmiotu należy dołączyć pisemne zobowiązanie tego podmiotu do oddania do dyspozycji na czas wykonywania zamówienia wskazanej osoby.

OŚWIADCZAM, że ww. osoby posiadają uprawnienia budowlane do sprawowania samodzielnych funkcji w budownictwie w zakresie kierowania robotami budowlanymi oraz należą do izby samorządu zawodowego.

................................................................... podpis osoby uprawnionej do

reprezentowania wykonawcy

Budowa zabudowy mieszkaniowej wielorodzinnej we Wrocławiu oznaczonej jako Stabłowice I, II, III, IV, V

Zał. nr 6 do SIWZ