Podstawowe zabiegi neurochirurgiczne:

Trepanacja: Metoda dotarcia do jamy czaszki za pomocą nawiercania otworów w kości. Używa się do tego wiertarki ręcznej lub elektrycznej (trepan). Dzięki uzyskanemu dostępowi można usunąć niedużego krwiaka w postaci płynnej lub założyć czujnik do pomiaru ciśnienia śródczaszkowego. Zabieg trepanacji był już wykonywany przed naszą erą. Stosowany był m. in. w padaczce i w bólach głowy.

Kraniotomia: Metoda polegająca na płatowym szerokim otwarciu czaszki, z możliwością przywrócenia płata kostnego. Kość czaszki nawierca się zaplanowanymi otworami trepanacyjnymi i pomiędzy nimi przecina piłką Gigliego (najczęściej).

Kraniektomia: Metoda otwarcia czaszki metodą zgryzania szczypcami kostnymi małych fragmentów kości bez możliwości przywrócenia płata kostnego. W późniejszym okresie szpecący ubytek kostny można uzupełnić, wszczepiając plastykową płytkę (codubix).

Laminektomia: Zabieg na kręgosłupie, polegający na usunięciu jednego lub kilku łuku kręgów. Metoda ta umożliwia dostęp do kanału kręgowego i zawartego w nim rdzenia kręgowego. Blaszkę łuku kręgowego usuwa się obustronnie. Najczęściej zabieg ten jest stosowany w przypadku zapadniętego lub wpuklającego się dysku międzykręgowego, ropniaka opony rdzenia kręgowego (u osób wyniszczonych, z cukrzycą, z przewlekłą niewydolnością nerek).

Hemilaminektomia: Zabieg polegający na jednostronnym usunięciu łuku kręgowego, z zachowaniem wyrostków kolczystych i aparatu mięśniowo-więzadłowego. Stosuje się przy operacjach lędźwiowych przepuklin dyskowych. Usuwanie zmienionego dysku międzykręgowego może być wykonane metodą mikrochirurgiczną: mikrodiscectomii.

Do ostatnich lat zabiegi operacyjne tego typu miały za zadanie usunięcie uciskających na struktury nerwowe elementów krążka międzykręgowego lub wyrośli kostnych kręgosłupa i ustabilizowanie operowanego odcinka kręgosłupa. Najczęściej stosowany jest dostęp tylny, pozwalający dotrzeć do przestrzeni międzykręgowej. Chory w następnej dobie po zabiegu zaczyna chodzić, a po około 5 dniach może być wypisany do domu.

Jeżeli przepuklina dysku nie jest zbyt duża można spróbować najmniej inwazyjnej metody nazwanej IDET. Polega ona na wprowadzeniu w znieczuleniu miejscowym długiej igły do przestrzeni międzykręgowej, a następnie wprowadzeniu poprzez jej światło cienkiego drucika, który jest podłączany do prądu i nagrzewa się do ok. 600-700 stopni Celsjusza. Powoduje to odparowanie jądra miażdżystego, które w większości składa się z wody z pozostawieniem pierścienia włóknistego otaczającego jądro. Wypuklina wówczas zanika lub zatrzymuje się postęp choroby. Sam zabieg jest praktycznie bezbolesny, a chory może jeszcze tego samego dnia pójść do domu lub na następny dzień. Największy efekt tego sposobu leczenia obserwujemy po ok. 2 tygodniach.

Aby zapewnić po operacji chorego odcinka kręgosłupa niemal fizjologiczną ruchomość w ostatnich latach wprowadzono także sztuczne dyski. Są one zbudowane z tytanu lub innych materiałów odpornych na ścieranie i wytrzymujących znaczne przeciążenia, a zakłada się je dochodząc do kręgosłupa od przodu. Dostępne po takim działaniu są wówczas dwie ostatnie przestrzenie odcinka lędźwiowego: L4-L5 i L5-S1. Możliwość ruchu pomiędzy trzonami kręgów daje fizjologiczny rozkład sił działających na kręgosłup i zmniejsza szanse na wystąpienie protruzji jądra miażdżystego sąsiadujących kręgów.

W przypadku nawrotu dolegliwości po leczeniu operacyjnym, przyczyną może być pozostałość dysku, zmiany na innym poziomie, blizna obejmująca korzeń, zmiany zapalne w obrębie trzonów kręgów. Każde ponowne wkraczanie w operowany uprzednio obszar jest dużo trudniejsze i wiąże się z możliwością powstania jeszcze większych powikłań. Kwalifikacją do takiego zabiegu zajmują się zwykle lekarze z dużym doświadczeniem klinicznym.

Selektywna endoskopowa discectomia metodą YESS (SED/YESS) - jest procedurą z zakresu minimalnie inwazyjnych technik chirurgicznych kręgosłupa, w której do usunięcia przepukliny, protruzji lub wypadnięcia jądra miażdżystego krążka międzykręgowego wykorzystywany jest endoskop. Jest to urządzenie, które posiadając wbudowaną kamerę przekazuje poprzez światłowód obraz pola operacyjnego na monitor. Zasadniczą zaletą metody SED/YESS w porównaniu do innych metod operacyjnych dyskopatii (klasycznych lub endoskopowych, ale przeprowadzanych innymi technikami) jest to, że w metodzie YESS wykorzystywane jest dojście tzw. „tylno-boczne”. Znaczy to, że z małego cięcia skórnego wprowadza się endoskop do krążka międzykręgowego z boku, poprzez mięśnie przykręgosłupowe, które są jedynie nieznacznie rozwarstwiane, a nie przecinane. Dojście to omija zupełnie kanał kręgowy, w którym z zależności od odcinka kręgosłupa znajdują się takie delikatne struktury jak: rdzeń kręgowy, worek oponowy, korzenie nerwowe, naczynia i inne.

Przezskórna Termiczna Dekompresja Dysku (PTDD -).Zabieg ten, również wykonywany jest z dostępu tylno-bocznego. Tak więc, nie ma ingerencji w kanał kręgowy, nie ma tez możliwości uszkodzenia worka oponowego (rdzenia, gdy celem zabiegu są dyski na wyższych odcinkach kręgosłupa) czy korzeni rdzeniowych. Jest również zabiegiem „naprawczym”. Tą metodą nie można uzyskać wzmocnienia pierścienia włóknistego, zmniejszenie objętości dysku jest minimalne, za to uzyskuje się znaczne obniżenie ciśnienia w dysku.

Do tego celu wykorzystywana jest energia lasera (PLDD) lub energia termiczna (PTDD). W przypadku użycia energii laserowej do dekompresji dysku bardzo niewielka objętość jądra miażdżystego ulega „odparowaniu”. Inną metodą dekompresji dysku jest dekompresja termiczna. Do tego celu używany jest system IDET. Zabiegi przezskórnej dekompresji dysku są skuteczne pod warunkiem wyjątkowo rygorystycznych zasad kwalifikacji do tej metody. Stosowane być powinny w okresie choroby dysku, kiedy struktura pierścienia włóknistego nie jest jeszcze uszkodzona, dysk jest „sprężysty”, w obrazie rezonansu magnetycznego nie stwierdza się zaburzeń struktury i ciągłości pierścienia włóknistego, a wysokość dysku nie jest jeszcze obniżona, bądź obniżona jest nieznacznie.

Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego.

* Podział przygotowania do operacji:

-dalsze,

-bliższe.

* Zabieg operacyjny może być wykonany w trybie:

- planowym (obejmuje wówczas przygotowanie planowe bliższe i dalsze),

- pilnym.

Przygotowanie dalsze:

a) badania laboratoryjne krwi:

morfologia, oznaczenie grupy i czynnika Rh, zamówienie preparatów krwi z próbą krzyżową, badania biochemiczne: stężenie elektrolitów, BUN (azot mocznika) i kreatynina, poziom glukozy, układ krzepnięcia, OB, WR, antygeny HBs, HCV, HIV, badanie ogólne moczu.

Inne badania krwi wykonuje się w sytuacjach podejrzenia o współistniejącą chorobę.

b) RTG przeglądowe klatki piersiowej, EKG,

c) zważenie chorego,

d) przygotowanie psychiczne chorego do operacji:

-rozmowa z lekarzem, który będzie operował,

-rozmowa z anestezjologiem, który będzie znieczulał podczas operacji.

-rozmowa z psychologiem klinicznym,

-dostęp do kapelana,

- rozmowa z zespołem pielęgniarskim.

Przygotowanie bliższe:

a) sprawdzenie na dzień przed operacją, czy wszystkie zlecone badania zostały wykonane,

b) przygotowanie higieniczne chorego,

c) przygotowanie pola operacyjnego (zgodnie ze standardem obowiązującym na oddziale):

Skóra głowy:

W ośrodkach neurochirurgicznych stosuje się różne rozwiązania:

-ścięcie włosów na całej głowie, na krótko - maszynką na oddziale,

golenie do gładkiej skóry odbywa się dopiero na bloku operacyjnym -

tylko w obszarze, gdzie przewidziana jest kraniotomia (z odpowiednim

marginesem),

-dokładne wygolenie włosów na całej głowie,

-wycięcie włosów i ogolenie skóry tylko w miejscu planowanej

kraniotomii. Resztę włosów zabezpiecza się elastyczną siatką.

Włosy należy golić w kierunku ich wzrastania, uważając, aby nie ranić skóry.

Osoba wykonująca golenie obserwuje, czy skóra chorego nie jest podrażniona, czy nie ma wykwitów.

d) przygotowanie przewodu pokarmowego:

-chorzy otrzymują posiłek stały do ok. godz. 16, a płyny do godziny 20 po południu dnia poprzedzającego,

-można wykonać enemę przeczyszczającą lub podać środki

przeczyszczające.

Wyjątek do wykonania enemy stanowią chorzy z rozpoznaniem krwawieniem podpajęczynówkowym z pękniętego tętniaka śródczaszkowego, guzem w tylnej jamie czaszki oraz zaznaczonymi objawami wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

e) podanie środka nasennego lub uspokajającego,

f) kontrola parametrów życiowych chorego,

g) profilaktyka przeciwzakrzepowa:

-chorzy z wywiadem zakrzepowym, w podeszłym wieku, z żylakami kończyn dolnych, powinni mieć bandażowane kończyny lub zakładane elastyczne pończochy na czas operacji, oraz po niej, aż do momentu opuszczenia łóżka.

-w okresie pooperacyjnym włączanie do leczenia preparatów zmniejszających krzepliwość krwi.

h) cewnikowanie pęcherza moczowego,

i) podanie premedykacji,

j) często na zlecenie lekarza: podanie antybiotyku (profilaktyka jednej dawki) oraz w określonych przypadkach dodatkowo innych leków

k) transport pacjenta na salę operacyjną z kompletną dokumentacją.

Opieka nad chorym po zabiegu operacyjnym.

1. Przekazanie zleceń z bloku operacyjnego.

2. Transport operowanego pacjenta.

3. Umieszczenie chorego na sali (IOM, oddział sprzed operacji)

a) ułożenie chorego po zabiegu operacyjnym:

* uzależnienie pozycji od stanu ogólnego i zaleceń neurochirurga,

*najczęstsze ułożenie chorego po operacjach wewnątrzczaszkowych:

- pacjent leży na plecach z głową i tułowiem uniesionym pod kątem 10-

30 stopni. Ułożenie głowy powinno być lekko boczne, przeciwstronne

do miejsca zabiegu, aby nie powodować niepotrzebnego ucisku,

b) monitorowanie i kontrolowanie podstawowych parametrów życiowych:

- założenie indywidualnej karty obserwacyjnej intensywnego nadzoru

neurochirurgicznego. Zapis obejmuje wyniki: ciśnienia krwi, tętna, stanu świadomości posługując się skalą śpiączki Glasgow.

W pierwszych 3-4 godzinach po zabiegu - monitorowanie co 15 minut (lub zależnie od stanu chorego).

Trzeba również obserwować i zapisywać oddech chorego oraz ciepłotę ciała.

c) sprawdzanie źrenic chorego,

e) kontrola badań laboratoryjnych, w tym morfologii krwi, elektrolitów, mocznika, kreatyniny, glukozy, gazometrii,

f) postępowanie z raną operacyjną

- przestrzeganie zasad aseptyki,

- kontrola opatrunku ( nadmierne przesiąkanie opatrunku krwią lub wodnistą wydzieliną (płyn mózgowo-rdzeniowy),

- zmiana opatrunku- z zachowaniem zasad aseptyki

- przestrzeganie ustabilizowania odcinka szyjnego kręgosłupa przed zmianą opatrunku pod kołnierzem szyjnym, ) drenowanie ran operacyjnych,

- zdejmowanie szwów:

* okolice głowy: około 3-5 doby po zabiegu,

Czas usuwania szwów w wielu przypadkach ustala się indywidualnie w zależności od wyglądu rany.

a) kontrola diurezy,

b) karmienie przez zgłębnik żołądkowy lub drogą pozajelitową:

- pacjent z zaburzeniami przytomności,

- chory z zaburzonym odruchem połykania.

d) Podawanie leków przeciwbólowych.

e) Uruchamianie chorego po zabiegu:

- gimnastyka bierna, czynna w łóżku,

- zalecane wczesne uruchamianie pacjenta.

f) Zapobieganie powikłaniom wczesnym i późnym:

Powikłania wczesne:

- krwawienie z rany pooperacyjnej,

- krwawienie do loży po operacji,

- napad padaczkowy,

- pooperacyjny obrzęk mózgu.

Powikłania późne:

- brak pełnego gojenia i zakażenie rany pooperacyjnej.

Guz kąta mostowo-móżdżkowego

Guzy kąta mostowo-móżdżkowego są położone pomiędzy mostem i móżdżkiem. W tej okolicy znajduje się wiele innych nerwów czaszkowych, jak: trójdzielny (V), twarzowy (VII), oraz dolne nerwy czaszkowe: czaszkowo-gardłowy (IX) i błędny (X) - odpowiedzialne za prawidłowość odruchu połykania.

Specyfiką tej okolicy jest to, że powoli rosnący guz pozwala na zaadoptowanie się do zmienionych warunków nerwom czaszkowym, które mocno na nim napięte i ścieńczałe utrzymują jednak swoją funkcję. Dopiero usunięcie guza tak zmienia warunki, że dochodzi do porażenia, najczęściej nerwu twarzowego.

Powikłania zabiegu usunięcia guza mostowo - móżdżkowego:

*brak motoryki mięśni na całej połowie twarzy:

- brak funkcji mięśnia okrężnego oka,

- brak funkcji zamykania powiek i zwilżania powierzchni gałki ocznej łzami,

- zmiany zapalne, zaczerwienienie i zagrożenie nieodwracalnym

uszkodzeniem rogówki, gdy ulegnie ona uszkodzeniu.

*zaburzenia połykania (zwłaszcza po usunięciu dużych guzów):

- pacjent krztusi się, zachłystuje pokarmem, co może doprowadzić do

zapalenia płuc oraz skłania często do długotrwałego zakładania zgłębnika żołądkowego i karmienia tą drogą.

Rola pielęgniarki w łagodzeniu powikłań:

1. Wielokrotne zakraplanie płynów okulistycznych do worka spojówkowego.

2. Stosowanie łagodnych maści i przez większą część dnia zwieranie powiek sklejając je plastrem.

4. Edukacja pacjenta.

Krwawienie podpajęczynówkowe

PATOMECHANIZM Krwawienie podpajęczynówkowe to nagłe krwawienie do zewnętrznych przestrzeni płynowych tj. przestrzeń pomiędzy oponą pajęczą i opona miękką. Krwawienie spowodowane jest nagłym pęknięciem tętniaka (51%-80%).Istnieją mechanizmy umożliwiające w niektórych przypadkach zatrzymanie krwotoku i kompensację jego skutków. Wynaczyniona krew powoduje tamponadę tętniaka, czemu sprzyja nagły wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego zostaje skompensowany nagłym wyparciem płynu mózgowo- rdzeniowego z wnętrza czaszki i ograniczenia dopływu krwi przez skurczone naczynia. Ten czynnik hamujący doraźnie krwotok ulega ewolucji. Rozpuszcza się krwiak tamujący pęknięty krwotok, ustępuje skurcz naczyń, ciśnienie wewnątrz czaszkowe wraca do normy.

Tętniak mózgu - twór powstały w wyniku uwypuklenia ściany tętnicy, szypułą łączy się z naczyniem macierzystym. Tetniaki wewnątrzczaszkowe najczęściej występują w postaci workowatej lub wrzecionowatej.

Tetniak workowaty - ma kształt kulisty lub wydłużonej kropli, może przyjmować postać kalafiorowatą. Rozmiary bardzo różne od 2mm do średnicy ok. 5-7 cm. ( szypuła łącząca się z naczyniem macierzystym, worek i szczyt worka).

Tetniak wrzecionowaty - ma charakter rozdęcia światła naczynia, przypomina niekiedy kształtem literę S. Wytwarzają się zazwyczaj w tętnicach szyjnych, kręgowych i podstawnych.

Czynniki usposabiające do powstania tętniaka to: naczyniaki tętniczo-żylne, pierwotne krwotoki mózgowe z przebiciem go przestrzeni płynowych, nadciśnienie tętnicze, zakrzepy żył i zatok żylnych mózgu, guzy mózgu, ukrwotocznione zawały mózgu i choroby krwi.

POWIKŁANIA:

1.Krwawienie z tętniaka często prowadzi do powstania krwiaka śródmózgowego. Powikłanie to pogarsza stan chorego. Powodując ubytki neurologiczne jako porażenia połowicze, głębokie zaburzenia przytomności.

2.Rzadziej wylew dokonuje się do przestrzeni podtwardówkowej, wytwarzając krwiak podtwardówkowy. Szybko postępujący daje objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu i wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.

3.Obrzęk mózgu - jego bezpośrednią przyczynę stanowią hipoksja i hiperkapnia, które z kolei spowodowane są skurczem naczyń. Obrzęk mózgu doprowadza do wzmożonego ciśnienia sródczaszkowego.

4.W krwawieniu podpajęczynówkowym dochodzi do zmian aktywności układu współczulnego, w wyniku uwalniania się amin katecholowych m.in. noradrenaliny i do nadciśnienia tętniczego. Objawia się napadowymi zwyżkami ciśnienia tętniczego. Może stać się przyczyną ponownego krwawienia.

5.Zanurzenia gospodarki elektrolitowej - występują u chorych z pękniętym tętniakiem tętnicy łączącej przedniej, u których doszło do uszkodzenia podwzgórza.

6.Zaburzenia odpływu i wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego, prowadzace do wytworzenia się wodogłowia. Może mieć przebieg ostry lub przewlekły. W pierwszej postaci dochodzi do gromadzenia się wynaczynionej krwi ( skrzepów) w zbiornikach podstawy mózgu i utrudnionego odpływu z płynu ze sklepistości mózgu i układu komorowego. Jednocześnie pojawiają się szybko narastające objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Wodogłowie przewlekłe spowodowane zaburzeniami wchłaniania. Przyczyną tego zjawiska jest proces zlepno-zarostowy pajęczynówki zbiorników spowodowany drażniącym działaniem produktów rozpadu krwinek - erytrocytów.

OBJAWY krwawienia podpajęczynówkowego

W większości przypadków pierwszym objawem tętniaka jest krwawienie podpajęczynówkowe - SAH. Objawy spowodowane z uciskiem struktur przylegających do tętniaka:

-Zaburzenia widzenia (t. oczna)

-Porażenie nerwu III (t. łączącej przedniej)

-Niedowład kończyn (t.podstawna)

-Bardzo silny ból głowy, często z utratą przytomności, nudności, wymioty

-Objawy oponowe ( objaw Kerninga i Brudzińskiego, sztywność karku)

-Objawy ogniskowe ( niedowłady, porażenia)

-Krwisty płyn mózgowo- rdzeniowy

-Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowgo

Stan chorego określa się w skali Botarela, w modyfikacji Hunta-Hessa:

I - brak objawów lub niewielkie bóle głowy, niewielka sztywność karku

II- średnie lub bardzo silne bóle głowy, wyraźne objawy oponowe, mogą wystapić niedowłady nerwów czaszkowych.

III- niewielkie zaburzenia przytomności ( senność) i jakościowe świadomości, objawy ogniskowe

IV- znaczne zaburzenia przytomności ( stupor), wyraźny niedowład połowiczy, zaburzenia czynności wegetatywnych.

V- głęboka śpiączka, sztywność odmóżdzeniowa.

Diagnostyka tętniaków

DSA - cyfrowa angiografia subtrakcyjna:

*Zobrazowanie naczyń z użyciem jodowego środka kontrastowego i promieni rentgenowskich

*Badanie inwazyjne, wkłucie do t. udowej.

*Obraz naczynia uzyskuje się poprzez jego bezpośrednie cewnikowanie.

*Dzięki komputerowemu odjęciu tła otrzymuje się obraz naczyń bez nakładania się struktur kostnych.

Angio-KT:

*Obrazowanie naczyń w TK w czasie maksymalnego wzmocnienia po dożylnym podaniu środka kontrastowego

* badanie szybkie, uwidacznia fazę tętniczą bez nakładania się żylnej

Angio-MR- obrazowanie naczyń bez lub z użyciem kontrastu

Leczenie tętniaków

-operacyjne

-endowaskularne

-Clipping - klipsowanie szypuły tętniaka, w ramach sprawdzenia czy klips został prawidłowo założony tętniaka się przebija.

-Wrapping - obłożenie tętniaka mięśniami i klejem tkankowym

By-passy naczyniowe - żylne ( materiał z żyły odpiszczelowej) tętnicze ( z tętnicy skroniowej

Powikłania zabiegu

*Śródoperacyjne krwawienie z tętniaka

*Uszkodzenie struktur mózgowych podczas preparowania naczyń i uzyskania odpowiedniego dostępu

*Ponowne krwawienie z tętniaka, wtedy gdy klips nie objął całej szyi tętniaka

Przeciwwskazania do embolizacji

Względne - zaburzenia krzepliwości, duża krętość naczynia macierzystego i rozległe zmiany naczyniowe, tętniaki < 2mm i >25mm

bezwzględne - uczulenie na kontrast, niewydolność nerek

Powikłania embolizacji

- Przebicie ściany tętniaka

-Zatory naczyń mózgowych

-Wypadniecie uwolnionej spirali do naczynia macierzystego

-Skurcz naczyń

Postępowanie pielęgniarki wobec chorego, ma na celu:

-Wspieranie działań stabilizujących stan chorego po krwotoku

-Zapobieganie powikłaniom i minimalizację ich skutków

-Przygotowanie pacjenta do zabiegu

-Opieka po zabiegu

Postępowanie pielęgniarki wobec chorego

-Pacjent na Sali intensywnego nadzoru

-Stałe monitorowanie , analizowanie i dokumentowanie stanu ogólnego i neurologicznego

-Sprawowanie opieki nad pacjentem nieprzytomnym

Zapobieganie obrzękowi mózgu:

-Systematyczne monitorowanie parametrów (tętno, ciśnienie krwi, oddech, temperaturę)

-Pozycja pacjenta leżąca z uniesioną głową i tułowiem pod kątem 30°

-Monitorowanie bilansu wodnego

-Obserwowanie stanu przytomności/świadomości pacjenta

-Obserwowanie pacjenta w kierunku objawów sinicy

-Pobieranie badań laboratoryjnych

-Podawanie tlenu

-Podawanie leków p/obrzękowych

-Zapobieganie skurczowi naczyń krwionośnych - na zlecenie lekarza podaje się preparat Nimodypiny - we ciągłym wlewie

-Stosowanie reżimu łóżkowego

-Uregulowanie wypróżnień- (parcie na tłocznię brzuszną zwiększa ciśnienie śródczaszkowe)- dieta lekkostrawna, środki powodujące wypróżnienie (po konsultacji z lekarzem) - Lactuloza

-zapewnienie spokoju psychicznego i fizycznego

-Przygotowanie do badań specjalistycznych

-Udzielanie wsparcia rodzinie, współpraca z rodziną

-Zapewnienie bezpieczeństwa choremu

-Przygotowanie do zabiegu operacyjnego bądź embolizacji

-Sprawuje opiekę po zabiegu

Przygotowanie do embolizacji

W przeddzień zabiegu - pobieranie badań podstawowych, wykonanie zdjęcia klatki piersiowej, EKG, przy braku regularnych wypróżnień - wywołanie wypróżnienia (Enema)

W dzień zabiegu -

-pacjent pozostaje na czczo

-Przygotowanie pola zabiegu ( golenie pachwin, dezynfekcja)

-Ubranie bielizny operacyjnej

-Podanie premedykacji na zlecenie lekarza

-Zwiezienie pacjenta do pracowni naczyniowej

Opieka po embolizacji

-Odbierając pacjenta z pracowni naczyniowej należy zebrać informacje o przebiegu badania, ocenić stan ogólny chorego, ocenić stan przytomności pacjenta i sprawdzić stan opatrunku uciskowego na pachwinie

-Przyjęcie na salę intensywnego nadzoru

-Ułożenie pacjenta na plecach, z uniesioną górna połowa ciała pod kątem 10-30°, kończyny dolne wyprostowanie w stawach biodrowych i kolanowych

-Obserwacja i monitorowanie pacjenta: stanu przytomności, tętna, ciśnienia, temperatury, oddech, źrenice

-Kontrola ułożenia kończyny nakłuwanej i opatrunku uciskowego, kontrola zabarwienia kończyny, czucia

-Po 4- 6 godz. Usunięcie opatrunku uciskowego i jałowe zabezpieczenie miejsca

Obserwowanie pod katem powikłań oddechowo-krążeniowych i neurologicznych - skurcz naczyń, niedowłady, zaburzenia czucia, zaburzenia świadom

-Prowadzenie bilansu wodnego, w dniu zabiegu - płyny przetaczane pozajelitowo

-Zapewnić bezpieczeństwo choremu

-Dbanie o higienę i potrzeby pacjenta

-Likwidacja bólu

-Prowadzenie działań rehabilitacyjnych -zmiany ułożenia, wczesne uruchamianie

-Prowadzenie działań profilaktycznych

-Przygotowanie do samoopieki

POSTEPOWANIE PIELĘGNIARSKIE WOBEC PACJENTA Z URAZEM RDZENIA KRĘGOWEGO.

Urazy kręgosłupa ( złamania, podwichnięcia, zwichnięcia) nie powodują uszkodzeń rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych. W zależności od mechanizmu dochodzi do uszkodzeń stabilnych lub niestabilnych (z rozerwaniem więzadeł). W zależności od kierunku i intensywności sił urazowych działających na kręgosłup uszkodzenia można podzielić na:

-uszkodzenia z mechanizmu zgięciowego- siła urazowa powoduje nadmierne zgięcie kręgosłupa do przodu co powoduje rozerwanie więzadeł, torebek stawowych i rozerwanie wiezadła tylnego.

-Urazy z mechanizmu wyprostnego, powodują uszkodzenia krążka między kręgowego, rozerwanie więzadła podłużnego przedniego i rozkawałkowanie trzonu kręgowego.

-Uszkodzenie z mechanizmu rotacyjnego - siła działająca na kręgosłup ma charakter skrętny

-kompresyjno- zgniecieniowego siła urazowa działa pośrednio między zgięciem kręgosłupa a jego osią, mogą prowadzić do rozerwania więzadeł przednich , złamań trzonów kręgów i przemieszczeń kostnych do kanału kręgowego.

PRZYCZYNY

-Upadki z wysokości

-Skoki na głowę na płytkiej wodzie

-Wypadki komunikacyjne

-Upadki z konia

-Ok. 25% wszystkich urazów kręgosłupa przebiega z objawami neurologicznymi.

Urazy rdzenia

-Wstrząśnienie rdzenia

-Stłuczenia rdzenia

-Ucisk rdzenia

-Uszkodzenie naczyniowe rdzenia kręgowego

Wstrząśnienie - uraz kręgosłupa wywołuje krótkotrwałe , całkowicie odwracalne porażenie rdzenia.

Stłuczenia rdzenia - wywołuje mniej lub bardziej trwałe porażenie rdzenia. U podłoża zmian leżą zmiany w naczyniach i uszkodzenia tych naczyń krwionośnych istoty szarej co prowadzi do wynaczynienia krwi.

Ucisk rdzenia kręgowego - dochodzi w przypadku przemieszczeń części kostnych po uszkodzeniu kręgosłupa, co powoduje uszkodzenie rdzenia. Nawet niewielkie zmiany pourazowe w rdzeniu mogą pogłębić się gdy ucisk trwa. Dochodzi do zaburzeń ukrwienia, zmian w komórkach i włóknach nerwowych. Zlikwidowanie ucisku może zapobiec pogłębianiu się procesu zmian patologicznych w obrębie rdzenia, przywrócenia krążenia tętniczego i żylnego w obrębie kanału i samego rdzenia.

Uszkodzenie naczyniowe rdzenia - w skutek urazu dochodzi do obkurczania, zaciśnięcia lub uszkodzenia naczyń krwionośnych rdzenia. Powstaje niedokrwienie, które przechodzi w martwicę. Gdy ucisk przedłuża się dochodzi do zmian zakrzepowych w uciskanym naczyniu, zastoju żylnego co z koleji jest przyczyną obrzęku i wtórnego niedokrwienia.

OBJAWY KLINICZNE

Zaburzenia neurologiczne, które wikłają urazy kręgosłupa, omawiane są zwykle równolegle z samymi uszkodzeniami kręgosłupa, ponieważ wiąże się z anatomią tej okolicy i patofizjologią urazu. Zaburzenia neurologiczne, które wikłają urazy kręgosłupa, omawiane są zwykle równolegle z samymi uszkodzeniami kręgosłupa. Jest to naturalne, ponieważ wiąże się z anatomią tej okolicy i patofizjologią urazu.

Szok rdzenia - zjawisko patologiczne, występujące bezpośrednio po urazie rdzenia objawiające się całkowitym uszkodzeniem rdzenia, polega na zniesieniu wszelakiej czynności rdzenia w izolowanym odcinku rdzenia. Ognisko uszkodzenia, które powstaje z reguły w centralnej części rdzenia, w istocie szarej, jest ogniskiem martwicy krwotocznej, może bardzo szybko rozprzestrzenić się i objąć istotę biała, a w niej drogi rdzeniowo-ruchowe i czuciowe. Ten stan czynnościowego zablokowania może przejść w w nieodwracalne zmiany strukturalne lub ustąpić. Zależy to od prawidłowego ukrwienia w obrębie rdzenia.

Objawia się całkowitym wypadnięciem czynności rdzenia poniżej miejsca uszkodzenia - brak ruchów przepony, bolesny wzwód prącia, porażenie zwieraczy, wyłączeniem układu autonomicznego współczulnego, co wyraża się niepohamowanym działaniem nerwu błędnego ( wzmożona sekrecja w drzewie oskrzelowym, skurcz oskrzeli, zaburzona perystaltyka jelit, bradykardia).

W okresie zdrowienia izolowanego odcinka rdzenia następuje powrót czynności odruchowej poniżej uszkodzenia rdzenia

uszkodzenia w odcinku piersiowym -lędźwiowym -całkowite uszkodzenia rdzenia dają obraz paraplegii ze zniesieniem wszystkich rodzajów czucia, zaś przy uszkodzeniach częściowych - parapareza. W uszkodzeniach odcinka szyjnego i piersiowego - zatrzymanie moczu w okresie ostrym. Po ustąpieniu szoku wraca czynność odruchowa pęcherza i automatyczne oddawanie moczu. Całkowite uszkodzenie stożka końcowego rdzenia ( L1), daje obraz paraplegii wiotkiej. Występuje wiotkie porażenie pęcherza moczowego i bezwiedne oddawanie moczu. Uszkodzenia częściowe daja różnego stopnia niedowłady kończyn dolnych i częściowe porażenia pęcherza. W uszkodzeniach ogona końskiego występują porażenia i niedowłady.

Korzystniej przedstawia się sytuacja uszkodzenia rdzenia odcinka piersiowo- lędźwiowego. Częściej spotykamy się tu z urazami nie powikłanymi zaburzeniami neurologicznymi lub współistniejącymi uszkodzeniami częściowymi. Należy pamiętać jednak o obecności na tej wysokości ośrodków rdzeniowych mikcji, erekcji i ejakulacji. Urazy tej okolicy mogą powodować uszkodzenia tych ośrodków rdzeniowych.

Zaburzenia neurologiczne po urazach odcinka piersiowo-lędźwiowego zwykle mają charakter typu mieszanego - rdzeniowo-korzeniowego. Urazy kręgosłupa w odcinku lędźwiowym powikłane neurologicznie cechują się zaburzeniami ze strony obwodowego układu nerwowego.

LECZENIE

Uszkodzenia pourazowe kręgosłupa, powikłane bądź nie, zaburzeniami neurologicznymi, leczy się zachowawczo lub operacyjnie.

Postępowania lecznicze powinno zawierać następujące postulaty:

-przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych i utrzymanie stabilizacji kręgosłupa w odcinku uszkodzonym,

-ochrona nieuszkodzonych funkcji układu nerwowego,

-przywrócenie uszkodzonych funkcji neurologicznych,

-zapewnienie komfortu i bezpieczeństwa pacjentowi w czasie leczenia,

-zapewnienie warunków realizacji kompleksowej wczesnej rehabilitacji.

Leczenie złamań kręgosłupa obejmuje leczenie farmakologiczne, ortopedyczne i neurochirurgiczne oraz wczesne postępowanie usprawniające. Właściwe postępowanie lecznicze rozpoczyna się już na miejscu wypadku. Każde podejrzenie o uraz kręgosłupa w odcinku szyjnym wymusza założenie przez zespół ratujący kołnierza ortopedycznego. Kołnierz na szyję powinien być zakładany, jak tylko to możliwe, przed jakimkolwiek przekładaniem, wydobywaniem i układaniem na nosze poszkodowanego. Chorych z podejrzeniem urazu kręgosłupa transportujemy na sztywnych noszach. Na miejscu wypadku należy zorientować się w stanie neurologicznym chorego. W przypadku stwierdzenia zaburzeń neurologicznych (parestezji, niedowładów czy porażeń) należy włączyć właściwe postępowanie farmakologiczne polegające na podaniu w bolusie Solu- medrolu, w dawce 30 mg na kg wagi ciała, w ciągu kilku minut, dożylnie. Po godzinie w izbie przyjęć (lub w trakcie transportu) leczenie Solu- -medrolem powinno być kontynuowane w dawce 5,4 mg/kg przez 24 godziny.

Równoległym postępowaniem powinno być jak najszybsze odbarczenie kanału kręgowego - czy to za pomocą stosowanych metod zachowawczych, czy operacyjnych. Ochrona struktur nerwowych przed mechanicznym uciskiem i dbałość o ich prawidłowe ukrwienie jest podstawowym elementem wczesnego postępowania leczniczego.

W ostrej fazie stosuje się leczenia zachowawcze i jak i operacyjne. W każdej sytuacji należy rozważyć indywidualnie, jakie istnieją szanse poprawy stanu neurologicznego w wyniku leczenia operacyjnego.

LECZENIE ZACHOWAWCZE - ma spełniać dwa podstawowe zadania

-korygować nieprawidłowe stosunki anatomiczne w obrębie kręgosłupa, będące następstwem urazu

-Ograniczyć ruchomość uszkodzonych segmentów kręgosłupa w celu uzyskania zrostu uszkodzonych tkanek i stabilizacji kręgosłupa w skorygowanej pozycji.

Najprostszym sposobem jest tymczasowe ograniczenia ruchomości uszkodzonego kręgosłupa - kołnierz ortopedyczny

LECZENIE OPERACYJNE w złamaniach kompresyjnych z przemieszczeniem jest usunięcie odłamów ze światła kanału i uszkodzonego kręgu, wykonanie pełnego odbarczenia rdzenia i korzeni nerwowych oraz wykonanie stabilizacji wewnętrznej z użyciem przeszczepów kostnych lub stabilizatora - płyty szyjnej. Odbarczenie elementów nerwowo-naczyniowych powinno wykonać się jak najwcześniej po urazie, zwiększa to szanse poprawy neurologicznej, a w konsekwencji funkcjonalnej. Leczenie operacyjne uszkodzeń kręgosłupa szyjnego obejmuje liczne metody i ich kombinacje. Najczęściej stosowany jest dostęp operacyjny przedni i tylny. Dostęp tylny najczęściej stosowany jest do stabilizacji złamań kręgu obrotowego i niestabilności połączenia szczytowo- obrotowego (niższe części odcinka szyjnego też). Stablizacji segmentu C1-C2 z dostępu tylnego dokonuje się najczęściej stosując autogenny przeszczep kostny, przymocowany do łuków drutem. Niekiedy stosuje się wszczep ceramiczny, ukształtowany podobnie jak przeszczep kostny.

Dostęp przedni stosuje się w stabilizacjach górnego odcinka szyjnego, stosuje się w kilku odmianach: podżuchwowy, pozagardłowy, przez gardłowy, z użyciem przeszczepów kostnych lub śrub. Leczenie operacyjne części środkowej i dolnej odcinka szyjnego wykonuje się z dostępu przedniego i tylnego. Wskazania do operacji z dostępu tylnego są bardzo rzadkie, natomiast dojście przednio-boczne stosuje się również u chorych ze nizamami zwyrodnieniowymi i dyskopatycznymi kręgosłupa szyjnego.

Leczenie złamań kręgosłupa obejmuje leczenie ortopedyczne (neurochirurgiczne), farmakologiczne i wczesne postępowanie usprawniające. Uszkodzenie rdzenia kręgowego wymusza intensywne leczenie przeciwobrzękowe i przeciwzapalne. Intensywne leczenie obrzęku rdzenia, zaburzeń autonomicznych daje szanse ewentualnej poprawy stanu neurologicznego w przypadkach jego uszkodzeń częściowych, ogranicza rozległość tych zaburzeń, obniżając poziom porażeń w przypadkach całkowitego uszkodzenia rdzenia. Równoległym postępowaniem powinno być jak najszybciej osiągnięte odbarczenie kanału kręgowego czy to za pomocą stosowanych metod zachowawczych, czy operacyjnych. Ochrona struktur nerwowych przed mechanicznym uciskiem i dbałość o ich prawidłowe ukrwienie jest podstawowym elementem wczesnego postępowania leczniczego.

POSTEPOWANIE PIELĘGNIARSKIE

Chorzy po urazie kręgosłupa, zwłaszcza w odcinku szyjnym, powinni być poddani natychmiast, jak tylko jest to możliwe, leczeniu usprawniającemu. Nowocześnie rozumiana rehabilitacja powinna być kompleksowa i wczesna. Podstawą opieki chorych po urazie kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia staje się prowadzenie odpowiedniej gimnastyki oddechowej. Ćwiczenia oddechowe mają na celu utrzymanie ruchomości klatki piersiowej, kompensacyjne wzmocnienie przepony, wykorzystanie czynnych pomocniczych mięśni oddechowych, ułatwienie odkrztuszania zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny, a tym samym ułatwienie wymiany gazowej w płucach. Równolegle musi być prowadzona opieka przeciwodleżynowa, polegająca na zmianach pozycji ciała chorego co 2-3 godziny w czasie unieruchomienia w łóżku. Ważnym elementem wczesnego postępowania usprawniającego jest stosowanie ćwiczeń biernych porażonych kończyn i ćwiczeń czynnych, wspomaganych, kończyn nieporażonych czy niedowładnych. Ćwiczenia bierne mają na celu utrzymanie fizjologicznej ruchomości w stawach, zapobiegają przykurczom, zanikom mięśniowym, poprawiają ukrwienie mięśni i skóry, zapobiegają zanikom kostnym, obrzękom, obniżają spastyczne napięcie mięśniowe, zapobiegają nieprawidłowościom w ustawieniu kończyn, a także utrzymują mięśnie, więzadła i stawy w stanie gotowości do podjęcia ich fizjologicznych zadań w przypadku cofnięcia się zaburzeń neurologicznych. Prowadzona terapia ruchowa jest też elementem profilaktyki przeciwzatorowej. Postępowanie przeciwzatorowe uzupełnione jest stosowaniem antykoagulantów, które obniżają znacząco ryzyko zatorów zwłaszcza płuc i zmniejszają zdecydowanie śmiertelność w tych przypadkach. Najwłaściwszym postępowaniem długoterminowym jest podawanie heparyn drobnocząsteczkowych. Heparyny drobnocząsteczkowe podajemy zarówno leczonym operacyjnie, jak i zachowawczo. Profilaktyka przeciwzatorowa u chorych po urazie kręgosłupa, zwłaszcza powikłanych neurologicznie, jest długa i sięga kilku tygodni leczenia, a u tetraplegików, u których bardzo wolno dochodzi do adaptacji w wózku inwalidzkim - nawet 3 miesiące.

Główne działania pielęgniarki wobec pacjentów po urazie kręgosłupa i rdzenia kręgowego

Chorzy po urazie kręgosłupa, zwłaszcza w odcinku szyjnym, powinni być poddani natychmiast, jak tylko jest to możliwe, leczeniu usprawniającemu. Nowocześnie rozumiana rehabilitacja powinna być kompleksowa i wczesna. Podstawą opieki chorych po urazie kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia staje się prowadzenie odpowiedniej gimnastyki oddechowej. Ćwiczenia oddechowe mają na celu utrzymanie ruchomości klatki piersiowej, kompensacyjne wzmocnienie przepony, wykorzystanie czynnych pomocniczych mięśni oddechowych, ułatwienie odkrztuszania zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny, a tym samym ułatwienie wymiany gazowej w płucach. Równolegle musi być prowadzona opieka przeciwodleżynowa, polegająca na zmianach pozycji ciała chorego co 2-3 godziny w czasie unieruchomienia w łóżku. Ważnym elementem wczesnego postępowania usprawniającego jest stosowanie ćwiczeń biernych porażonych kończyn i ćwiczeń czynnych, wspomaganych, kończyn nieporażonych czy niedowładnych. Ćwiczenia bierne mają na celu utrzymanie fizjologicznej ruchomości w stawach, zapobiegają przykurczom, zanikom mięśniowym, poprawiają ukrwienie mięśni i skóry, zapobiegają zanikom kostnym, obrzękom, obniżają spastyczne napięcie mięśniowe, zapobiegają nieprawidłowościom w ustawieniu kończyn, a także utrzymują mięśnie, więzadła i stawy w stanie gotowości do podjęcia ich fizjologicznych zadań w przypadku cofnięcia się zaburzeń neurologicznych. Prowadzona terapia ruchowa jest też elementem profilaktyki przeciwzatorowej. Postępowanie przeciwzatorowe uzupełnione jest stosowaniem antykoagulantów, które obniżają znacząco ryzyko zatorów zwłaszcza płuc i zmniejszają zdecydowanie śmiertelność w tych przypadkach.

Pacjent z wyciągiem zaczaszkowym- dbać o osiowe ustawienie wyciągu w stosunku do ciała, korygowanie ustawienia bloczka przez który przebiega linka z obciążeniem.

Dbać o drożność cewnika - zagięcia , niedrożności powodują przepełnienia pęcherza co prowadzi do krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego.

Dbać o regularną zmianę pozycji - stosować nawet niewielkie zmiany ułożenia ciała, ponieważ klamra uniemożliwia duże zmiany w ułożeniu, zmiana pozycji najmniej trzy osoby stosować wałki, podpórki

Zaburzenia wegetatywne naczyń - kontrola tętna, ciśnienia krwi, temperatury ( niska temperatura- dodatkowe okrycie pacjenta) .

Zaburzenia oddawania moczu - założenie cewnika w warunkach sterylnych, pielęgnacja cewnika,

-cewniki Foleya - wymiana co 14 dni

-cewniki Silastica pokryte tworzywem zapobiegającym osadzaniu się złogów - wymiana raz na 6 miesięcy

-Opróżnianie worka - co 4-6 godz.

-Wymiana worków - co 2-3 dni

Zapobieganie zakażeniu układu moczowego

-Niedopuszczenia do przepełnienia się worka

-Sprawdzenie drożności cewnika, utrzymanie ciągłości zestawu drenującego

-Utrzymanie higieny okolicy płciowej pacjenta

-Dezynfekcja ujścia cewki moczowej - Octenisept

-zakwaszanie moczu dietą i poprzez środki farmakologiczne,

-odpowiednia podaż płynów ( 3l na dobę)

-Okresowa kontrola układu moczowego ( badania moczu)

Pęcherz odhamowany - utrata zdolności hamowania oddawania moczu, pomimo zachowania świadomości i zachowanego parcia na mocz. Przyczyną jest uszkodzenie ośrodków korowych odpowiedzialnych za pracę pęcherza ( uraz, guz mózgu). Pęcherz automatyczny ( odruchowy)- dochodzi do opróżnienia pęcherza po jego wypełnieniu bez woli pacjenta, często z małym zaleganiem moczu. Przyczyną jest uszkodzenie rdzenia kręgowego na poziomie szyjnym lub piersiowym, zachowana jest czynność odruchowa ośrodka rdzeniowego oddawania moczu. Pęcherz autonomiczny ( wiotki)- dochodzi do niekontrolowanego, niecałkowitego , samoistnego opróżniania pęcherza z dużym jego wypełnieniem, chory nie odczuwa parcia. Przyczyną jest uszkodzenie neuronu dolnego (uszkodzenia ogona końskiego). Zatrzymanie moczu - pęcherz atoniczny- chory nie może oddać moczu mimo prawidłowego wytwarzania w nerkach i dużego wypełnienia pęcherza. Przyczyną jest poprzeczne uszkodzenie rdzenia (uraz, krwotok, guz, ucisk), stan zapalny rdzenia, ostre i przewlekłe choroby mózgu

Wyrabianie automatyzmu pęcherza moczowego -

-nauka metod stymulowania mikcji,

-Nauka samoobserwacji - rozpoznawanie objawów opróżniania pęcherza, rozpoznawanie objawów infekcji

-po wystąpieniu automatyzmu w oddawaniu moczu , odprowadzenie zalegającego moczu w pęcherzu i sprawdzenie jego ilości ( >100 ml -cewnik)

-Nauka pacjenta samocewnikowania

-Przygotowanie pacjenta z pęcherzem neurogennym do samopielegnacji

Infekcje dróg moczowych - zakwaszanie moczu dietą i poprzez środki farmakologiczne, odpowiednia podaż płynów, utrzymać drożność drenów (nie przerywać ciągłości drenów) , intensywna pielęgnacja cewnika ( utrzymanie w czystości i dezynfekcja ujścia cewki moczowej, zmiana worków, zmiana cewnika), wytwarzanie automatycznego opróżniania pęcherza, kontrola zalegającego moczu po usunięciu cewnika.

Nadmierna ilość wydzieliny w drogach oddechowych - kontrola częstości i jakości oddechów, toaleta drzewa oskrzelowego, oklepywanie, drenaż ułożeniowy, manualna pomoc przy wykrztuszaniu wydzieliny - ucisk na przeponę w fazie wydechu, prowadzenie gimnastyki oddechowej (aparaty Tifllo), tlenoterapia

Brak kontroli nad ułożeniem ciała, możliwość powstania odleżyn - zastosowanie odpowiedniego łóżka, materaca p/odleży nowego, zmiana pozycji ( trzy osoby), stosowanie udogodnień, prowadzenie intensywnej profilaktyki p/odleżynowej, uzgodnienie sposobu sygnalizacji potrzeb chorego, zapobiegać opadaniu stopy.

Dbanie o odpowiednie odżywianie pacjenta

W pierwszych dobach ( porażenie mięśni przewodu pokarmowego) - odżywianie pozajelitowe

Następnie przy wysokich uszkodzeniach, dużym zaleganiu w drogach oddechowych - karmienie przez zgłębnik dożołądkowy

Przy wprowadzeniu karmienia doustnego - dieta lekkostrawna, bogatobiałkowa, bez produktów wzdymających i zapierających, bogata w błonnik

Brak perystaltyki jelit- badanie perystaltyki jelit, założenie suchej rurki doodbytniczej, wykonania enemy lub lewatywy na zlecenia lekarza, ręczne wydobycie zalegającego stolca z odbytnicy, żywienie parenteralne do momentu powrotu perystaltyki.

Możliwość zatorowości - zmiany pozycji ciała, farmakologiczne wspomaganie (clexane), wczesne ćwiczenia przyłóżkowe, wczesne uruchamianie, odpowiednie nawodnienie, Systematyczna ocena kończyn ( ocieplenie, obrzęki, barwa), układanie kończyn pod kątem 20%, Stosowanie opasek, pończoch p/zakrzepowych, Monitorowanie temperatury ciała i poziomu leukocytów, Podawanie leków p/zakrzepowych

Zaburzenia gospodarki elektrolitowej - prowadzenie bilansu płynowego, zabezpieczenie wkłuć obwodowych lub centralnych, realizacja badań krwi, podaż płynów dojelitowo i parenteralnie.

Przykurcze - odpowiednie ułożenia ciała i odpowiednie ułożenia kończyn, optymalne ułożenie stawów, stosowanie udogodnień, regularne ćwiczenia usprawniające, zapobieganie spastyczności , wspomaganie farmakologiczne

Brak poczucia bezpieczeństwa, stany depresji i przygnębienia, brak akceptacji niepełnosprawności - stały kontakt z chorym, informowanie o wszelakich wykonywanych czynnościach, poszanowanie godności osobistej, oddziaływanie na postawę pacjenta, wzbudzanie wiary we własne siły, zachęcanie rodziny do okazywania choremu zainteresowania i motywowania go, rozwiązywanie problemów pielęgnacyjnych, nauka rodziny radzenia sobie z problemami pielęgnacyjnymi, edukacja pacjenta i rodziny w zakresie profilaktyki powikłań.

Zadania pielęgniarki w diagnozowaniu i ocenie staniu neurologicznego pacjenta.

Udział pielęgniarki w badaniu przedmiotowym- BADANIE NEUROLOGICZNE ( ważne elementy badania)

-ocena przytomności pacjenta z wykorzystaniem skali GLASCOV

-ocena orientacji co do miejsca i czasu

-ocena siły kończyn ( niedowłady, porażenia)

-przy podejrzeniach urazu kręgosłupa ocena poziomu i stopnia uszkodzenia czucia powierzchownego

-badanie ruchu kończyn ( hemiparesis, hemiplegia, paraplegia, paraparesis, tetraplegia, wzmożone napięcie mięsni, wygórowane odruchy)

-badanie głowy ( ślady obrazeń, zranień, zasinienia, ciała obce czy fragmenty kości, wgniecenia kości

-badanie nerwów czaszkowych (pacjent musi współpracować)

-czucie - powierzchowne (dotyk, temperatura, ból) - głębokie (ułożenia, wibracje)

-badanie objawów ze strony móżdżku (zaburzenia równowagi, chód, czy mowa jest skandowana, ocena ruchów naprzemiennych)

-objawy oponowe - sztywność karku, objaw Brudzińskiego, Kerninga

-kontrola parametrów życiowych ( tętno, ciśnienie tętnicze krwi, oddech (ilość i jakość)

Badanie podmiotowe - zbieranie wywiadu:

-początek zachorowania i pierwsze dolegliwości

- ból głowy, wymioty

-zaburzenia widzenia ( podwójne widzenie, złudzenia), zaburzenia mowy (wypowiadanie, rozumienie, wysławianie), zaburzenia ruchu (zaburzenie równowagi, osłabienie siły mięśniowej, ruchy mimowolne), zaburzenia czucia (mrowienie, drętwienie)

-utraty przytomności, czy towarzyszyły drgawki, objawy ze strony układu krążenia i oddechowego

-zaburzenia psychiczne ( pamięć, zachowanie, inteligencja, osobowość)

-czy był uraz?

-czy dolegliwości pojawiały się wcześniej?

Wywiad pozwala na rozpoznanie źródła i charakteru dolegliwości, postawienie diagnozy pielęgniarskiej, ustalenie problemów pielęgnacyjnych. Zbieramy informacje o trybie życia, wykonywanym zawodzie, charakterze pracy i strukturze rodziny.

METODY DIAGNOSTYCZNE STOSOWANE W NEUROCHIRURGII

I. Wywiad.

II. Badanie przedmiotowe.

III. Badania laboratoryjne.

IV. EKG, RTG klatki piersiowej

V. Specjalistyczne badania układu nerwowego:

BADANIA RADIOLOGICZNE CZASZKI I KRĘGOSŁUPA

*Przeglądowe zdjęcia rentgenowskie czaszki i kręgosłupa.

Do zdjęć tych nie wymaga się specjalnego przygotowania pacjenta, z wyjątkiem odcinka

lędźwiowego, gdzie na obraz kręgosłupa mogą rzutować gazy w jelitach (badanie wykonuje

się po wypróżnieniu pacjenta, na czczo).

REZONANS MAGNETYCZNY

Powstawanie obrazu:

Sam aparat oprócz pola magnetycznego, emituje fale radiowe, które docierając do pacjenta i

jego poszczególnych tkanek wzbudzają w nich powstanie podobnych fal radiowych (to

zjawisko nazywa się rezonansem). Umieszczone w silnym polu magnetycznym atomy

wodoru, ulegają niewielkiemu namagnesowaniu, pochłaniają impulsy fal o częstotliwości

radiowej oraz wysyłają impuls podczas zaniku pobudzenia. Sygnał ten, różniący się

natężeniem w zależności od rodzaju tkanki, jest przetwarzany przez system komputerowy i

przekształcany w obrazy interpretowane przez radiologów.

Jest to badanie całkowicie nieinwazyjne, gdyż w przeciwieństwie do innych badań

radiologicznych nie wykorzystuje promieniowania rentgenowskiego, lecz nieszkodliwe dla

organizmu pole magnetyczne i fale radiowe.

WSKAZANIA:

-Choroby demielinizacyjne (np. stwardnienie rozsiane).

-Choroby otępienne (np. choroba Alzheimera).

-Nowotwory mózgu trudne do oceny w innych badaniach.

-Ocena struktur okolicy przysadki mózgowej, oczodołu, tylnego dołu mózgu.

-Guzy kanału kręgowego.

-Ocena anatomiczna struktur kanału kręgowego.

-Zmiany popromienne w ośrodkowym układzie nerwowym.

-Zaburzenia neurologiczne o niewyjaśnionej etiologii.

- Nieinwazyjna ocena naczyń całego organizmu (tzw. angiografia rezonansu magnetycznego).

W angiografii rezonansu magnetycznego (angio-MR) przy pomocy aparatu do rezonansu

magnetycznego i bez użycia środka kontrastowego (w sposób nieinwazyjny) można otrzymać

obraz naczyń krwionośnych i ocenić ewentualne patologie (np. tętniaki, naczynia patologiczne, itp.). Uruchamiając odpowiedni program w komputerze można uzyskać obraz układu tętnic lub żył organizmu.

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA PACJENTA DO BADANIA:

1. Uprzedzenie, że przez kilkadziesiąt minut, pacjent będzie przebywał w tunelu z silnym

polem magnetycznym.

2. Małym dzieciom, osobom pobudzonym przed badaniem podaje się środki uspokajające lub

nawet stosuje znieczulenie ogólne.

3. Poinformowanie pacjenta, że do pomieszczenia, w którym znajduje się aparat, nie wolno

wchodzić z żadnymi metalowymi przedmiotami (np. klucze, breloczki itp.), gdyż te mogą

zostać przyciągnięte przez magnes i mogą spowodować uszkodzenie aparatu lub uraz pacjenta.

Wszelkie metalowe przedmioty znajdujące się w pobliżu badanej okolicy powodują powstanie dużych zaburzeń obrazu (np. w przypadku badania oczodołów należy zmyć makijaż, w którym znajdują się drobiny metali kolorowych).

INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZEBRAĆ OD PACJENTA PRZED BADANIEM:

- Posiadanie rozrusznika serca, metalowych klipsów na tętniaku w mózgu, lub innych

metalowych części w organizmie.

-Rozpoznanie wcześniej alergii lub wystąpienie w przeszłości jakichkolwiek reakcji

uczuleniowych na leki lub środki kontrastowe.

- Wyniki wszystkich poprzedzających badań.

-Klaustrofobia.

-Skłonność do krwawień (skaza krwiotoczna), w przypadku stosowania dożylnych środków

kontrastowych.

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

Prześwietlenie organów w tomografii komputerowej jest prześwietleniem warstwami -

przekroje są wykonywane co 2-10 mm - grubość warstw zależy od wskazań wynikających z

poszukiwanej patologii. Tomografia komputerowa odwzorowuje przedmioty w obraz

dwuwymiarowy. Poddane dalszej obróbce komputerowej przekroje poprzeczne mogą być

źródłem obrazów trójwymiarowych.

Tomografy komputerowe są wyposażone w tzw. intercom, umożliwiający komunikację

głosową między pacjentem a osobą prowadzącą badanie.

Patologiczne struktury w obrębie tkanki różnią się stopniem pochłaniania promieniowania,

co pozwala na ich zobrazowanie.

Aby zwiększyć kontrast pomiędzy poszczególnymi narządami poddawanymi badaniu, podaje

się dożylnie związki jodowe (jonowe, np. Urografin, Uromiro lub niejonowe, np. Omnipaque,

Ultravist).

WSKAZANIA:

1.Występowanie dolegliwości, których nie można zdiagnozować za pomocą innych metod.

2. Zaburzenia neurologiczne w sytuacji zagrożenia życia chorego.

3. Diagnostyka mózgowia, a także odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, zwłaszcza

przy podejrzeniu przepukliny jądra miażdżystego.

4. Rozpoznawanie nieurazowych zmian w centralnym układzie nerwowym, jak tętniak, czy

wodogłowie.

5. Podejrzenie guza mózgu.

POWIKŁANIA:

Reakcje uboczne po podaniu środków cieniujących:

- charakter miejscowy (ból, zaczerwienienie, uczucie gorąca w miejscu podania) lub

- charakter ogólny (działanie na nerki, układ sercowo-naczyniowy, nerwowy,

immunologiczny).

PRZYGOTOWANIE PACJENTA:

*W ciągu 4 godzin przed każdym badaniem TK, pacjent nie powinien przyjmować

pokarmów stałych (odruch wymiotny po podaniu środka cieniującego). Można przyjmować

leki i niewielkie ilości płynów.

*Poinformowanie pacjenta o konieczności:

- trzymania głowy w bezruchu podczas badania

- wstrzymania oddechu w momencie pojawienia się światła diody, co poprawia jakość

otrzymywanego obrazu,

- zgłaszania wszelkich pojawiających się dolegliwości (duszność, nudności, ból głowy, szum

w uszach).

POSTĘPOWANIE PO WYKONANIU BADANIA:

- pielęgniarka prowadzi obserwację ukierunkowaną na wystąpienie powikłań po podaniu

środka cieniującego, (jeżeli był on stosowany). W związku z tym zwraca uwagę na:

zaczerwienienie, obrzęk skóry, wysypkę, nudności, wymioty, zawroty głowy, osłabienie.

TK SPIRALNA

Zalety spiralnej tomografii komputerowej:

● Lampa rentgenowska obraca się, podczas, gdy pacjent w sposób ciągły przesuwany jest

przez gantrę aparatu. Dawka przyjętego przez pacjenta promieniowania jest mniejsza niż w

standardowej metodzie.

● Czas badania pacjenta jest krótszy.

● Uzyskane dane są przechowywane i po przeprowadzeniu pełnego badania możliwa jest

elektroniczna rekonstrukcja potrzebnych obrazów bez udziału pacjenta. Przy wykorzystaniu tej technologii możliwa jest ocena dużych partii ciała w bardzo krótkim czasie, w trakcie jednego wdechu.

● Spiralna tomografia komputerowa daje możliwość tworzenia obrazów trójwymiarowych,

np. struktur naczyniowych, kości, połączeń stawowych.

PET

ANGIOGRAFIA MÓZGOWA

Badanie to polega na uzyskiwaniu obrazu naczyń przy pomocy promieniowania

rentgenowskiego. Do światła naczynia wprowadza się środek cieniujący silnie pochłaniający

promieniowanie rentgenowskie. Wypełniając wnętrze naczynia, kontrast uwidacznia się na

zdjęciach rentgenowskich jako jednolity cień układający się zgodnie z przebiegiem badanych

naczyń.

W zależności od lokalizacji domniemanego ogniska chorobowego można wykonać badanie

określonej tętnicy mózgu (np. szyjnej, kręgowej) lub wszystkich naczyń mózgowych

(panangiografia mózgowa).

Wskazania:

- Podejrzenie obecności tętniaka lub poszerzenia naczyń żylnych.

-Planowane leczenie operacyjne np. zwężenie lub niedrożność tętnicy.

- Nowotwory mózgu (ocena unaczynienia nowotworu).

Przygotowanie pacjenta do badania:

*poinformowanie pacjenta, że na 4-6 godzin przed badaniem musi pozostać na czczo,

* przygotowanie okolicy wkłucia igły do tętnicy (ogolenie, dezynfekcja), przez którą zostanie

wprowadzony cewnik, którego końcem dochodzi się do badanej tętnicy mózgowej,

* przed badaniem stosuje się premedykację, angiografia wykonywana jest przeważnie w

znieczuleniu ogólnym lub rzadziej miejscowym,

* poinformowanie pacjenta, że w momencie przechodzenia środka cieniującego przez

naczynia, pacjent będzie odczuwał ciepło w obrębie twarzy,

Pielęgnacja pacjenta po badaniu:

1. Po badaniu zakłada się na miejsce nakłucia opatrunek jałowy na ok. 4 godziny, a na to

opatrunek uciskowy, aby zapobiec wytworzeniu się krwiaka.

2. Chory od 6 do 12 godzin po badaniu przebywa w łóżku.

3. Pielęgniarka prowadzi dokładną obserwację podstawowych parametrów (tętna,

ciśnienia tętniczego, oddechu), objawów neurologicznych oraz miejsca nakłucia

tętnicy.

4. Angiografia mózgowa - tętniak tętnicy łączącej przedniej

MIELOGRAFIA

Mielografia służy ocenie zmian chorobowych w obrębie kanału kręgowego, rdzenia

kręgowego, płynu rdzeniowo-mózgowego. Polega na wpuszczeniu środka kontrastującego do

kanału kręgowego przez nakłucie lędźwiowe lub podpotyliczne.

Przebieg badania:

Igłę wprowadza się poniżej trzeciego kręgu lędźwiowego. Po wprowadzeniu igły, można

pobrać płyn mózgowo-rdzeniowego do badania laboratoryjnego. Następnie podaje się środek

kontrastowy.

Po podaniu kontrastu, pacjenta kładzie się na plecach - (jeśli nakłucie wykonywano u niego

w pozycji siedzącej) i powoli obraca z nieco uniesioną górną częścią ciała. Dzięki temu

środek kontrastowy utrzymuje się w obrębie ocenianej okolicy kanału kręgowego,

wypełniając również wszystkie znaczące struktury i wypustki. Zdjęcia rentgenowskie

wykonuje się u pacjenta ułożonego w różnych pozycjach.

Mielografia - Przepuklina krążka międzykręgowego

Pielęgnacja pacjenta po badaniu:

- Pacjent po wykonaniu zdjęć pozostaje przez 12 godzin w łóżku, w pozycji półsiedzącej,

z uniesioną głową (aby zapobiec zespołowi popunkcyjnemu).

-Zabezpieczenie miejsce nakłucia jałowym opatrunkiem zaraz po usunięciu igły punkcyjnej.

-Obserwacja parametrów życiowych.

NAKŁUCIE LĘDŹWIOWE

Przygotowanie pacjenta do badania:

1. Pacjent powinien wyrazić zgodę na zabieg.

2. Zapewnienie sprzętu do nakłucia lędźwiowego (obecnie najczęściej gotowe zestawy).

3. Bezpośrednie przygotowanie chorego do badania:

a) pacjent na czczo,

b) pacjent powinien być po wypróżnieniu,

c) założenie kaniuli do żyły obwodowej,

d) ogolona (jeśli trzeba) i zdezynfekowana powierzchnia skóry w miejscu, gdzie będzie wykonywane nakłucie,

e) kilkadziesiąt minut przed badaniem należy zastosować premedykację (relanium,

dormicum).

Pozycja pacjenta w nakłuciu lędżwiowym:

W momencie nakłucia lędźwiowego badany powinien znajdować się w pozycji leżącej

idealnie na boku, z kolanami podciągniętymi w kierunku klatki piersiowej, aby jego plecy

dokładnie tworzyły kąt prosty z podłożem. Wygięcie do tyłu lędźwiowej części kręgosłupa

uzyska się przez zbliżenie kolan i głowy. Pacjent - jeśli może, chwyta się rękoma pod kolana

i sam przyciąga je do brody.

Miejsce nakłucia: okolica lędźwiowa

Grzebienie kości biodrowych łączy się linią poziomą przechodzącą przez wyrostek kolczysty

4 kręgu lędźwiowego. Przestrzeń międzykręgowa powyżej lub poniżej to miejsce nakłucia. Pozycja pacjenta w nakłuciu podpotylicznym:

Badany siedzi na brzegu łóżka czy stołu w pracowni radiologicznej, z głową mocno przygiętą,

opartą o ramię podtrzymującej go pielęgniarki lub leży na boku z głową przygiętą i opartą o

złożoną poduszkę lub inny twardszy przedmiot. Lekarz wprowadza igłę punkcyjną w linii

pośrodkowej w linii łączącej szczyty wyrostków sutkowatych.

Miejsce nakłucia: okolica podpotyliczna:

W górnej części karku pośrodkowo, co najmniej do wysokości guzowatości potylicznej

zewnętrznej.

Nakłucie podpotyliczne wykonuje się obecnie o wiele rzadziej. Wskazaniem jest niemożliwość nakłucia lędźwiowego, np. w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. Zalecenia dla pacjenta po nakłuciu lędźwiowym:

Chory powinien po zabiegu leżeć w łóżku na plecach lub na brzuchu, najlepiej płasko, bez

poduszki pod głową, przez okres co najmniej 6 - 10 godzin, ograniczając swoją aktywność i

wstawanie do potrzeb fizjologicznych.

Problemy mogące pojawić się u pacjenta po nakłuciu:

- bóle głowy, zawroty głowy, niekiedy wymioty, objawy podrażnienia opon mózgowo-

rdzeniowych. Objawy te mogą trwać do kilku dni.

Obserwacja pielęgniarska po badaniu:

- stan świadomości,

- pomiar tętna,

- ciśnienie tętnicze,

- temperatura ciała,

- oddech,

- opatrunek

BADANIE ELEKTROENCEFALOGRAFICZNE (EEG)

Badanie elektroencefalograficzne polega na rejestracji czynnościowych prądów mózgu

człowieka, które charakteryzują się niewielkim napięciem (od kilku do kilkuset mikrowoltów)

Bioprądy są wzmacniane przez elektroencefalograf i zapisane na papierze w formie wykresu.

Częstotliwość tych prądów waha się od 0,5 Hz do 50 Hz.

Do rejestracji tych niewielkich potencjałów służą aparaty encefalograficzne.

Przebieg badania:

Badanie EEG rozpoczyna się od umieszczenia na głowie pacjenta ok. 20 elektrod

pomiarowych. Podczas operacji można je umieścić bezpośrednio na powierzchni kory

mózgowej lub nawet wprowadzić w głąb mózgu. Wzmacniając odbierane sygnały około

miliona razy, rejestruje się różnice potencjałów między każdą parą elektrod. Każda

konfiguracja elektrod ma swoje znaczenie i przydatność diagnostyczną. Wynik badania

uzyskuje się w postaci czterech fal o różnej częstotliwości wyładowań i różnych amplitudach,

a każdy rodzaj fali świadczy o innej aktywności kory mózgowej.

Do uzyskania rzetelnego wyniku badania konieczna jest długa trwająca od 20 do 30 minut

rejestracja. Zdarza się, że zapis spoczynkowy nie ujawnia żadnych nieprawidłowości, natomiast odchylenia od normy pojawiają się dopiero wtedy, gdy zastosuje się tzw. metody

aktywacji:

-kilkuminutową hiperwentylację, czyli szybkie i głębokie oddechy, lub

-powtarzające się bodźce świetlne,

-badanie po nieprzespanej nocy,

Wskazania:

-Wykrywanie padaczki, guzów nowotworowych, krwiaków, urazów i obszarów

niedotlenienia mózgu - metoda ta pozwala na umiejscowienie procesu chorobowego

w danej okolicy mózgu.

- Stwierdzanie śmierci mózgowej - płaski zapis EEG .

BADANIE IZOTOPOWE OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO

Do badań izotopowych OUN zalicza się:

-Statyczną scyntygrafię mózgu,

- Tomograficzne badanie przepływu mózgowego,

-Angioscyntygrafię mózgową,

-Mielografię,

-Cysternografię izotopową.

Istota badań izotopowych:

Badanie to ocenia strukturę, a przede wszystkim czynność układu nerwowego przy pomocy

niewielkich dawek izotopów promieniotwórczych (radioznaczników) - technetu-99m lub,

rzadziej, ksenonu-133. Rejestracji rozmieszczenia lub przepływu izotopu dokonuje się za

pomocą aparatów zwanych gammakamerami.

MONITOROWANIE CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO (ICP) - Celem badania jest dokładna ocena ciśnienia, jakie panuje wewnątrz czaszki, co pozwala na zaplanowanie właściwego leczenia. Neurochirurg wykonuje niewielki otwór w kości czaszki, przez który wprowadza czujnik do pomiaru ciśnienia; jest to niewielkie urządzenie, które po umieszczeniu wewnątrz czaszki wykonuje dokładny pomiar panującego tam ciśnienia. Czujnik nie powoduje uszkodzenia tkanki mózgowej.

Pomiar ICP

W komorach-róg przedni komory bocznej, możliwość pobrania PMR, trudności w założeniu i ryzyko infekcji

W przestrzeni podtwardówkowej - łatwe do założenia, nie wymaga penetracji tkanki mózgowej, nie ma możliwości drenażu

Zewnątrzoponowy - zakłócenia wynikające z niepełnego kontaktu czujnika z powierzchnią opony, mniej inwazyjne, mniejsze ryzyko infekcji, brak możliwości pobrania płynu

Śródmiąższowy - pomiar ciśnienia tkankowego przez cewnik fiberooptyczny

Postępowanie pielęgniarskie wobec pacjenta z zespołem bólowym kręgosłupa leczonym operacyjnie

Diagnostyka dyskopatii

-Wywiad

-Badanie neurologiczne

-Rtg kręgosłupa

-MRI - ma największą wartość, jest najbardziej czułym badaniem, tzn. potrafi wykazać zmiany dyskretne, ale już objawiające się klinicznie. Dobrze uwidczania tkanki miękkie(korzonki, worek oponowy, pierścień włóknisty i jądro miażdżyste).

-TK - uwidacznia dobrze struktury kostne. Gdy ,,dysk" jest stary, odwodniony, zwapniały wówczas wyraźnie się uwidoczni.

Leczenie

-farmakoterapia leczenie niwelujące objawy.

-rehabilitacja

-we wcześniejszych etapach choroby - leczenie przyczynowe, m.in. małoinwazyjne techniki dekompresji laserowej lub termicznej oraz termonukleoplastyka (zabiegi naprawcze).

-Operacyjne radykalne usunięcie wypadniętego jądra miażdżystego (jądro miażdżyste, które wypadło z obszaru objętego przez pierścień włóknisty - powstała przepuklina jądra miażdżystego lub utworzył się wolny fragment, czy to pod więzadłem, czy to wręcz w kanale kręgowym)

Opieka pielęgniarska

-Przyjęcie pacjenta do oddziału - ocena stanu bio-psycho-fizycznego pacjenta, założenie dokumentacji

-Udział w przedoperacyjnym leczeniu farmakologicznym

-Udział w przygotowaniu do badań diagnostycznych, konsultacjach lekarskich, pobranie krwi do badań laboratoryjnych)

-Nauka zmiany pozycji po operacjach dyskopatii lędźwiowej

Przygotowanie do operacji

-Przygotowanie higieniczne

-Przygotowanie przewodu pokarmowego

-Przygotowanie psychiczne - zorganizowanie spotkania z pacjentem po przebytej operacji, poinformować o zapewnieniu pomocy i opieki po operacji

-Przygotowanie pola operacyjnego- golenie dezynfekcja podanie zleconej premedykacji

-Kontrola parametrów

-Podanie zleconych leków

-Ubranie bielizny operacyjnej

-Informujemy o konieczności opróżnienia pęcherza moczowego

-Stosowanie profilaktyki p/zakrzepowej

-Zwiezienie pacjenta z dokumentacją na blok

-W przypadku dyskopatii szyjnej z pacjentem zwozimy kołnierz ortopedyczny.

Opieka po operacji

-Odebranie pacjenta z bloku operacyjnego, zebranie informacje dotyczące ogólnego stanu chorego, przebiegu zabiegu operacyjnego

-Ocena stanu świadomości, obecności drenów

-Po operacji w odcinku piersiowo-lędźwiowym - ułożenia na boku lub brzuchu

-Po operacji w odcinku szyjnym kręgosłupa - ułożenie płaskie, na plecach, w kołnierzu stabilizacyjnym (głowa i tułów w jednej osi), z małą poduszeczką pod głowa lub bez

-W I dobie wykonuje się zdjęcie kontrolne (dyskopatia szyjna) i podejmuje decyzje o ściągnięciu kołnierza w pozycji leżącej - zmiana pozycji, pionizacja w kołnierzu.

-Nauka zakładania kołnierza ortopedycznego przed pionizacją

-Zapobieganie powikłaniom płucnym (ćwiczenia oddechowe)

-Profilaktyka p/odleżynowa

-Kontrola rany pooperacyjnej -sprawdzanie opatrunku czy nie jest przesiąknięty krwią, dbanie o czystość okolicy rany, wszelakie nieprawidłowości zgłaszać lekarzowi tj. zaczerwienienie, obrzęk, wydzielina ropna), usunięcie szwów w 7 dobie lub na zlecenia lekarza

-Skontrolować czy pacjent w ciągu 8-12 godz. Oddał mocz (pionizacja na zlecenie lekarza!!, założenie cewnika Foleya)

-Likwidacja bólu pooperacyjnego

-pionizowanie w 1 dobie lub w zależności od samopoczucia pacjenta i zlecenia lekarza

-W II dobie wprowadza się ćwiczenia wzmacniające mięsnie przykregosłupowe

Bieżąca pomoc w czynnościach codziennych

Działania promujące zdrowie

Obejmują wskazówki ułatwiające funkcjonowanie po zabiegu operacyjnym:

-Co najmniej przez 6 miesięcy zakaz noszenia ciężarów

-Schylanie się tylko na zgiętych nogach (kucanie)

-Unikać zbyt długo jednej pozycji np. stanie

-Unikać sięgania do góry lub na dół (zamykanie okien)

-Unikać chodzenia po nierównym terenie

-Pozycja siedząca - uda powinny tworzyć kąt prosty z kręgosłupem, unikanie siadania na niskim fotelu, podczas siadania nie wyginać się do tyłu, unikać zakładania nogi na nogę, unikać gwałtownego odwracania się.

-Podnoszenie ciężarów - nie podnosić ciężarów z pozycji pochylonej, nie podnosić ciężarów powyżej pasa, ciężar rozkładać na oba ramiona (plecaki), ciężar raczej wozić niż nosić

-Pozycja leżąca - podłoże zbyt miękkie lub zbyt twarde jest szkodliwe (nieprawidłowe ułożenie kręgosłupa) zalecany półsztywny materac dopasowujący się do fizjologicznych wygięć kręgosłupa; unikać dużych poduszek, najlepsza mała wypełniająca kat między barkiem i szyją.

-Wstając z łóżka odwrócić się „ w jednym kawałku”, dopiero potem spuścić nogi z łóżka

-Przy prowadzeniu samochodu przysunąć siedzenie bliżej kierownicy, robić przerwy w czasie jazdy

-Rzucić palenie (nikotyna zwęża naczynia krwionośne)

-Zalecane spacery, gimnastyka ogólnokondycyjna, wzmacniająca mięsnie brzuch i grzbietu.

Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe -(ciasnota wewnątrzczaszkowa)

Wzrost ciśnienia śródczaszkowego stanowi najczęstszą stanowi najczęstszą przyczynę hospitalizacji w oddziale neurochirurgii. Jest najczęściej następstwem zaburzenia o charakterze ucisku w wyniku uszkodzenia mózgu. Po urazie czaszkowo- mózgowym rozwija się wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, które najczęściej spowodowane jest obrzękiem mózgu czy też wewnątrzczaszkowym pourazowym lub samoistnym wynaczynieniem krwi. Powikłania takie są groźne dla życia, dlatego, że zmieniają rozkład ciśnień wewnątrzczaszkowych stwarzając warunki do powstania przemieszczeń mózgowia, powodując uszkodzenia ważnych dla życia ośrodków. Powiększenie masy półkul mózgowych przez obrzęk lub uciśnięcie przez krwiak prowadzi do przemieszczeń wewnątrzczaszkowych i wgłobień - pod sierp, pod namiot mózgu i do otworu potylicznego wielkiego.

Czaszka człowieka stanowi ograniczenie przestrzeni zawierającej mózg z oponami, łoże naczyniowe wypełnione krwią i płyn mózgowo - rdzeniowy, wypełniający komory mózgowe i przestrzeń podpajęczynówkową.

Dokonujące się przemieszczenia powodują wypieranie krwi i płynu m-r aż do powstania blokady dróg płynowych. Pociąganie, napinanie, skręcanie naczyń mózgowych wywołuje zmniejszenie przepływu krwi. Narastający ucisk naczyń żylnych, a następnie tętniczych wyzwala zastoinowe krwotoki żylne i zawały w obszarze uciśniętych naczyń. Dochodzi do zmian biochemicznych krwi i płynu ( niedotlenienie, zakwaszenie), które potęgują uszkodzenie mózgu i nasilają ciasnotę śródczaszkową.

Płyn mózgowo-rdzeniowy:

-wytwarzany w splocie naczyniówki komór

- ok. 500ml/dobę

- wchłaniany przez kosmki pajęczynówki (proces zależny od różnicy ciśnień między PMR a ciśnieniem krwi w zatokach żylnych; wzrost ciśnienia PMR - wzrost wchłaniania)

-ciśnienie PMR regulowane równowagą pomiędzy wytwarzaniem i wchłanianiem, wykazuje wahania związane z ciśnieniem krwi i czynnością oddechową

Przy zachowaniu połączenia czaszki z kanałem kręgowym przyrost masy wewnątrzczaszkowej ( obrzęk, nowotwór, krwiak, ropień) przemieszcza do kanału kręgowego pewną objętość płynu MR.

Mechanizmy kompensacyjne wzrostu ICP:

-przemieszczenie PMR do rdzeniowej przestrzeni podpajęczynówkowej

- wzrost wchłaniania w kosmkach pajęczynówki

- przemieszczenie mózgowej krwi żylnej do dużych żył klatki piersiowej.

Skutki wzmożonego ICP

-spadek mózgowego ciśnienia perfuzyjnego

-regionalne zmniejszenie ukrwienia → ograniczone uszkodzenia

- wklinowania

OBJAWY

Gdy ciśnienie wzrasta powoli u pacjenta stopniowo pojawiają się objawy otępienia i spowolnienia, zazwyczaj nie ma w tym okresie innych objawów narastania ciśnienia śródczaszkowego. Gwałtowny wzrost ciśnienia śródczaszkowego wywołuje splątanie, stan nieprzytomności i może prowadzić to trwałych uszkodzeń mózgu i zgonu.

Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego - dochodzi do obrzmienia nerwu wzrokowego w miejscu gdzie wchodzi on od tyłu do gałki ocznej. Do obrzęku dochodzi w wyniku upośledzenia odpływu krwi unaczyniającej nerw wzrokowy, co związane jest z wysokim ciśnieniem panującym w jamie czaszki.

Bradykardia i wzrost ciśnienia tętniczego - jest to następstwo odruchowych zaburzeń w obrębie pnia mózgu, które mają na celu ułatwienie dopływu krwi do mózgu, mimo narastającego ciśnienia w czaszce.

Rozszerzenie źrenic i ich brak reakcji na światło - dalszy wzrost ciśnienia czaszkowego doprowadzić może do ucisku i naciągania pnia mózgu i trzecich nerwów czaszkowych, które kontrolują szerokość źrenic i ruchy gałek ocznych. Pień mózgu reguluje m.in. czynność oddechową i ciśnienie tętnicze. Naciąganie tych tkanek w miejscu przejścia przez otwór w namiocie móżdżku, zaburza prawidłową czynność nerwu trzeciego i pnia mózgu.

Objaw sztywności odmóżdżeniowej - związany z uciskiem na pień mózgowy. U chorego pojawia się sztywność po zastosowaniu bodźca

OBRZĘK MÓZGU :

Istotną cechą obrzękłej tkanki mózgowej jest nadmierna zawartość cieczy, która gromadzi się w przestrzeni pozakomórkowej istoty białej i jest skutkiem przenikania płynu i białka z naczyń włosowatych o zwiększonej przepuszczalności - obrzęk naczyniopochodny - czyli uszkodzenie bariery krew - mózg. Anatomicznie jest to śródbłonek naczyń włosowatych wraz z błoną podstawną i otaczającym włośniczki mankietem glejowym. Taką właściwość mają też inne mechanizmy zapewniające homeostazę wewnątrzczaszkową.

Wśród czynników obrzękorodnych szczególne znaczenia ma niedotlenienie i nadmiar CO₂. Oba te czynniki poprzez działanie na przepływ krwi oraz przez zaburzenia metabolizmu tkankowego wywołują szereg zmian biochemicznych, prowadzących do obrzęku. W obrzęku zwiększa się ciśnienie tkankowe, które zmniejsza przepływ krwi przez zaciśnięte naczynia włosowate. Obrzęk może być uogólniony lub częściej ograniczony.

Obrzęk cytotoksyczny - wywołany jest działaniem czynnika obrzękorodnego bezpośrednio na błony komórkowe miąższu mózgowego, powodując wewnątrzkomórkowe nagromadzenia się cieczy obrzękowej. Przyczyną tego przesunięcia wody są zaburzenia osmoregulacji komórkowej występującej na skutek załamania czynności pompy sodowo-potasowej. Niedokrwienie prowadzi do niewydolności pompy.

Leczenie obrzęku - środki osmotycznie czynne, kortykosterydy i monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego, intensywna obserwacja neurochirurgiczna.

Rozwój obrzęku mózgu zwiększa ciśnienie śródczaszkowe, wyzwalając objawy:

-Bóle głowy

-Wymioty na szczycie bólu

-Przygasanie przytomności

Zaburzenia wegetatywne - podwyższenie ciśnienia tętniczego, bradykardia, zakłócenia oddechu, hipertermia.

-Porażenie / niedowład nerwu VII, jednostronne rozszerzenie źrenicy, wzmożenie odruchów głębokich, tarcza zastoinowa na dnie oczu.

KRWIAKI ŚRÓDCZASZKOWE powstają na skutek pourazowego wewnątrzczaszkowego wynaczynienia krwi.

W zależności od lokalizacji są to:

-Nadtwardówkowe

-Podtwardówkowe

-Śródmózgowe

Krwiak nadtwardówkowy są pochodzenia tętniczego, krew gromadzi się między powierzchnia zewnętrzną opony twardej a kością czaszki. Źródłem krwiaka nadtwardówkowego jest uszkodzenie tętnicy oponowej środkowej, uszkodzenie zatok opony twardej a także uszkodzenie żył śródpości przy złamaniach kości skroniowej lub ciemieniowej.

Ściana tętnicy ulega uszkodzeniu, wynaczyniona krew gromadzi się nad opona twardą. W zależności od uszkodzonego naczynia może powiększać się szybko, rozwarstwiając oponę twardą od kości. Wynaczyniona krew krzepnie, formując grzybiasty twór, zwykle położony nad płatem skroniowym, uciska poprzez oponę twarda powierzchnię mózgu i struktury głębiej położone.

Gdy uszkodzeniu ulega mała tętniczka, odchodząca od tętnicy oponowej środkowej, krwawienie jest mniej intensywne i krwiak może mieć przebieg podostry tj. objawia się po ok. 48 -72 godzinach po urazie.

Objawy

-Przy zamkniętym urazie czaszkowo-mózgowym, z krótkotrwałą utrata przytomności, pacjent odzyskuje przytomność. Po pewnym czasie ponownie następuje przygasanie świadomości aż do utraty przytomności jako wyraz narastającego ucisku mózgu.

Również od chwili urazu może utrzymywać się pierwotna utrata przytomności, a w następnych godzinach pogłębia się z powodu narastania krwiaka i przemieszczeń wewnątrzczaszkowych.

-Złamanie kości czaszki

-Jednostronne poszerzenie źrenicy po stronie krwiaka co nie jest objawem samego krwiaka ale dokonujących się przemieszczeń śródczaszkowych i zagraża wgłobieniu podnamiotowemu.

-Przeciwstronny niedowład kończyn

-Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

Krwiak podtwardówkowy - jest to nagromadzenie się wynaczynionej krwi w przestrzeni zawartej pomiędzy pajęczynówką a wewnętrzną powierzchnią opony twardej. Źródłem krwiaka podtwardówkowego jest uszkodzenie żył powierzchni mózgu, uchodzących do zatok opony twardej. Krwiaki podzielono na trzy grupy: ostre, podostre i przewlekłe. Kryterium jest czynnik czasu pojawienia się objawów krwiaka. Taki podział ma uzasadnienie ze względu na przebieg, rokowanie i wyniki leczenia.

Objawy

-Ostre krwiaki podtwardówkowe zwykle są mieszaniną krwi żylnej i tętniczej. Szybko narastające objawy mogą przypominać rozwijający się krwiak nadtwardówkowy. Bezpośrednio po urazie jest utrata przytomności lub szybkie pogarszanie stanu świadomości.

-Poszerzenie źrenicy

-Objawy ogniskowe w wyniku stłuczeń mózgu

-Niedowłady, często obustronne

-Ciężkość stanu chorego spowodowana jest głównie wczesnym uogólnionym obrzękiem mózgu w wyniku stłuczeń i zranień mózgu.

-Krwiak i obrzęk powodują przemieszczenia wewnątrzczaszkowe, prowadzące do uszkodzeń pnia i innych głębszych struktur mózgu.

-Objawy krwiaka podostrego nie narastają tak szybko jak OKP i nie dają objawów ucisku mózgu. Pacjenci od urazu nieprzytomni odzyskują przytomność, jednak kontakt z chorym utrudniony np. zaburzenia mowy, zdezorientowanie. Przytomni skarżą się na ból głowy, mogą występować niedowłady, może pojawić się senność i pogarszać świadomość jako wyraz narastania ciśnienia śródczaszkowego.

Krwiak przewlekły podtwardówkowy - powstaje z niezbyt dużego urazu głowy lub powstać z powtarzających się krwotoków bez urazu. Krwiak „rośnie” powoli powoduje to łagodne przystosowanie się mózgu. Szczególnie sprzyjające warunku do późnego wystąpienia objawów, są u ludzi starszych, ze względu na zmniejszoną objętość mózgu. Jako powikłanie urazu czaszkowo- mózgowego powstaje wodniak podtwardówkowy - czyli nagromadzenie się w przestrzeni podtwardówkowej płynu barwy przejrzystej, niekiedy z domieszka krwi.

Objawy: spowolnienie, senność, niedowład kończyn, bóle głowy, może rozwinąć się tarcza zastoinowa na dnie oczu

Krwiak śródmózgowy - jest to nagromadzenie się wynaczynionej krwi podkorowo - w miąższu. Często rozwój takiego krwiaka związany jest z przeobrażeniem się ognisk stłuczeń w wybroczyny krwawe. Niedotlenienie i zakwaszenie tkanki zwiększa przepuszczalność włośniczek powodując dalsze uszkodzenia mózgu i krwotoki. Przebieg krwiaka śródmózgowego nie wykazuje znamiennych objawów; zależy od tego czy jest uszkodzenie miejscowym czy też towarzyszą mu inne zmiany mózgu. W ostrym stanie krwiaka śródmózgowego nie da się odróżnić od krwiaka nad i podtwardówkowego czy innych uszkodzeń wywołanych stłuczeniem i obrzękiem mózgu. Różnicuje tomografia komputerowa

WODOGŁOWIE Z NADCIŚNIENIEM WEWNĄTRZCZASZKOWYM

wodogłowie to nadmierne gromadzenie się płynu mózgowo-rdzeniowego w obrębie czaszki. Przyczyną wodogłowia są nowotwory - guzy umiejscowione w trzeciej komorze mózgu, oraz guzy umiejscowione w czwartej komorze. Jest to wodogłowie zamknięte, gdyż wyłączony z prawidłowego krążenia płyn nie ma dostępu do kanału kręgowego. Często przyczyna bywa też niedrożność w wyniku przebytych zmian zapalnych lub krwotocznych. Podobne bywają następstwa zarośnięcia na tle zapalnym przestrzeni podpajęczynówkowej wypukłości mózgu. Jeśli układ komorowy nie stracił łączności z kanałem kręgowym to mówimy o wodogłowiu komunikacyjnym.

W przypadku wodogłowia, gdy doszło do przepełnienia komór płynem najlepszym leczeniem jest założenie drenu do układu komorowego i odprowadzenie na zewnątrz lub założenie zastawki z odprowadzeniem płynu do jamy otrzewnowej lub przedsionka serca. W związku założeniem drenażu zewnętrznego istnieje duże ryzyko powikłań u chorego, tj.

-Zespół przedrenowania płynu m-r ( krwiaki przymózgowe)

-Możliwość zakażenia płynu m-r

-Możliwość wprowadzenia powietrza

-Krwiaki śródmózgowe

Zadania pielęgniarki

-Ułożenie pacjenta na plecach lub na boku, tułów uniesiony pod kątem 10-30°

-Asystowanie lekarzowi przy założeniu komory kroplowej. Przy układzie drenującym zewnętrznym nie wolno zmieniać ułożenia komory kroplowej ( stała wysokość) i ułożenia głowy ( stała wysokość)

-Monitorowanie i obserwacja parametrów życiowych

-Ocena stanu neurologicznego

- Wykonywanie zleceń lekarskich - nawadnianie chorego, podawanie leków p/bólowych, p/obrzękowych, antybiotyków

-Prowadzenie bilansu wodnego

-Kontrola poziomu zawieszenia drenażu - zachowuje stałą wysokość komory kroplowej w stosunku do pacjenta, podczas zmian pozycji pacjenta krótkotrwałe zamknięcie drenażu, worek powinien być tak zawieszony aby nie miał kontaktu z podłożem

-Ocena drożności układu drenującego

-Kontroluje tempo zbierania i ilość płynu m-r - dokumentuje ilość płynu, próżnia worek raz na dobę, ocenia zabarwienie płynu,

-Obserwuje opatrunek i miejsce wprowadzenia drenu

-Obserwacja pacjenta pod kątem powikłań

-Obserwuje ciepłotę ciała

- Zabezpieczenie pacjenta przed możliwością usunięcia drenażu

-Zapobiega zakażeniu układu drenującego:

-Ogranicza czynności przy drenażu do minimum

-Wszystkie czynności wykonuje z zachowaniem zasad aseptyki

-worek wymienia raz na tydzień

-obserwuje wkłucie dożylne pod kątem wystąpienia stanu zapalnego

-dba o higienę osobistą pacjenta, czystość pościeli

POSTĘPOWANIE PIELEGNIARKI W OKRESIE OKOŁOOPERACYJNYM - ZABIEGI W OBREBIE GŁOWY I KRWEGOSŁUPA/ RDZENIA KRĘGOWEGO.

PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO ZABIEGU OPERACYJNEGO W NEUROCHIRURGII

Przygotowanie do operacji definiuje się jako całość działań świadomie podejmowanych przez personel, mających na celu osiągnięcie przez chorego gotowości do leczenia operacyjnego.

Operacja może być wykonana w trybie planowym lub w trybie nagłym.

Przygotowanie planowe obejmuje przygotowanie dalsze i bliższe.

PRZYGOTOWANIE DALSZE

Obejmuje okres od momentu kwalifikacji chorego do zabiegu przyjęcia na oddział do dnia poprzedzającego operację. Zadania pielęgniarki to:

-Pobranie krwi do badań laboratoryjnych (morfologia, jonogram, mocznik, glukoza, czas kk, grupa krwi)

-Wykonanie EKG

-Zważenie chorego

-Umożliwienie wykonania zdjęcia RTg klatki piersiowej, zleconej przez lekarza

-Skompletowanie wyników badań i pomoc w konsultacjach

-Zawiezienie pacjenta do pracowni diagnostycznych MRI, TK

PRZYGOTOWANIE BLIŻSZE

Obejmuje dzień przed zabiegiem, aż do momentu zwiezienia chorego na blok operacyjny. Do pielęgniarki należy:

-Przygotowanie higieniczne (kąpiel wieczorem w przeddzień z wykorzystaniem OCTANISANU), zmycie lakieru na paznokciach

-Golenie miejsca operacyjnego (głowy), dezynfekcja ogolonego miejsca

-Przygotowanie przewodu pokarmowego - ostatni posiłek stały to kolacja ok. godz. 17 - 18, płyny może przyjmować do 6 - 8 godz przed zabiegiem

-Opróżnienie przewodu pokarmowego ,jeśli nie nastąpiło wypróżnienie w tym dniu - podanie czopka BISACODYLU lub wykonanie ENEMY ( tętniaki)

-Założenie wkłucia do żyły (przepłukać po założeniu NaCl 0,9%)

-Podanie premedykacji zleconej przez anestezjologa

-Sprawdzenie grupy krwi ( wynik w historii choroby)

-Pobranie próby krzyżowej

-W pacjentów operowanych w pozycji siedzącej - asysta przy wykonywaniu wkłucia centralnego i kontrola rtg założenia cewnika

W dniu zabiegu do personelu należy :

-Wykonanie toalety u chorych nie samodzielnych

-Toaleta jamy ustnej (przypomnieć)

-Usunięcie protez zębowych

-Podanie leków nasercowych, p/padaczkowych, w przypadku chorych z cukrzycą podanie zleconej insuliny i Glukozy iv

-Podanie zleconego antybiotyku (LENDACIN, BISEPTOL)

-Podanie zleconej premedykacji na 2 godz przed zwiezieniem na blok

-Przypomnieć o opróżnieniu pęcherza moczowego, cewnik Foleya zwozimy na blok razem z pacjentem (guzy mózgu, tętniaki, guzy kanału kręgowego)

-Zabezpieczenie biżuterii, zabezpieczenie depozytu pacjenta (punkt - szuflada)

-Dostarczenie czystej bielizny operacyjnej (koszula, pończochy p/zakrzepowe)

-Pomoc w założeniu bielizny

-Założenie pończoch bezpośrednio przez zjazdem na blok (gdy ubieramy kończyna w uniesieniu)

-Kontrola parametrów ( RR)

-Przygotowanie dokumentacji (karta zleceń, karta gorączkowa lub obserwacyjna, wynik grupy krwi, zdjęcia MRI,TK

-Pielęgniarka odpowiedzialna za dyżur sprawdza czy stacja krwiodawstwa ma przygotowaną rezerwację krwi dla pacjenta

-Transport chorego na blok z pełną dokumentacją

Przygotowanie pacjenta do zabiegu w trybie nagłym

W przygotowaniu uwzględniamy:

-Monitorowanie stanu ogólnego pacjenta i podstawowych parametrów życiowych: czynność serca, ciśnienie, oddech, szerokość źrenic i ich reakcja na światło

-Ocena stanu świadomości

-Obecność nudności, wymiotów

-Siłę mięśniową ruchów kończyn

-Utrzymanie drożności dróg oddechowych

-Przygotowanie pola operacyjnego

-Pobranie badań zleconych przez lekarza

-Zakłada kaniulę

-Podanie leków zleconych

-Wykonać zabiegi higieniczne w szczególności toaletę jamy ustnej, drzewa oskrzelowego

-Założenie bielizny operacyjnej

-Przewiezienie pacjenta na blok z pełną dokumentacją

-Przygotowanie sprzętów potrzebnych do pielęgnacji pacjenta po operacji ( sala ogólna - dzwonek przy łóżku)

Kraniotomia - operacyjne otwarcie czaszki celem przeprowadzenia zabiegów wewnątrzczaszkowych jak: ewakuacje krwiaków nad i podoponowych, śródmózgowych, operacji guzów mózgu i operacji tętniaków śródczaszkowych metodą klipsowania.

Polega na płatowym szerokim otwarciu czaszki, z możliwością przywrócenia płata kostnego. Kość czaszki nawierca się zaplanowanymi otworami trepanacyjnymi i pomiędzy nimi przecina piłką Gigliego (najczęściej).

Ze znieczuleniem ogólnym wiążą się objawy niedrożności dróg oddechowych (duszność, stridor, wciąganie dołków międzyżebrowych). U pacjentów nieprzytomnych przyczyną niedrożności jest zapadanie się języka, dlatego nie należy śpieszyć się z extubacją. Zaburzenia wentylacji - hipowentylacja - prowadzić mogą do hipoksji i hiperkapnii co z kolei nasila obrzęk mózgu.

Czynniki sprzyjające powikłaniom ze strony układu krążenia to zaburzenia wentylacji, hipotermia i niedostateczna analgezja( tachykardia).

Ważne jest również obserwowanie stanu neurologicznego pacjenta, świadomości i szerokości źrenic.

W tym dynamicznym okresie pooperacyjnym, gdy stan pacjenta jest nieustabilizowany, musi być on poddany wnikliwej obserwacji, pielęgnacji i leczeniu.

Bezpośrednio po zabiegu pacjenci umieszczani są w Sali intensywnej opieki neurochirurgicznej a ważne dla życia parametry należy w pierwszych 3 -4 godz. kontrolować co 15 min lub zależnie od stanu chorego.

Pielęgnowanie chorego po zabiegu operacyjnym ( kraniotomii) ma na celu zapewnienie optymalnych warunków umożliwiających szybki powrót do zdrowia a także zapobiegania powikłaniom. Objęcie całościową opieka pielęgniarską ma na celu rozpoznanie i zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym, rozpoznawanie problemów pielęgnacyjnych pacjenta a także czuwanie nad prawidłowym gojeniem się rany pooperacyjnej oraz przygotowanie pacjenta do samoopieki

PIELĘGNOWANIE PACJENTA PO KRANIOTOMI

KRANIOTOMIA - operacyjne otwarcie czaszki celem przeprowadzenia zabiegów wewnątrzczaszkowych jak: ewakuacje krwiaków nad i podoponowych, śródmózgowych,

operacji guzów mózgu

Kraniotomia: Metoda polegająca na płatowym szerokim otwarciu czaszki, z. możliwością przywrócenia płata kostnego. Kość czaszki nawierca się zaplanowanymi otworami trepanacyjnymi i pomiędzy nimi przecina piłką Gigliego (najczęściej).

Pielęgnowanie chorego po zabiegu operacyjnym ( kraniotomii) ma na celu zapewnienie optymalnych warunków umożliwiający szybki powrót do zdrowia a także zapobiegania powikłaniom. Bezpośrednio po zabiegu pacjenci umieszczani są w Sali intensywnej opieki neurochirurgicznej i objęci całościową opieka pielęgniarską. Ma ona na celu rozpoznanie, zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym, a także czuwanie nad prawidłowym gojeniem się rany pooperacyjnej oraz przygotowanie pacjenta do samoopieki.

Istotne elementy postępowania pielęgniarskiego w bezpośrednim okresie po zabiegu operacyjnym:

-Prawidłowe ułożenie chorego

-Monitorowanie podstawowych parametrów życiowych

-Zapobieganie powikłaniom( oddechowym, krążeniowym, skórnym, infekcjom)

-Kontrolowanie stanu rany pooperacyjnej

-Zwalczanie bólu

- Uruchamianie pacjenta

Działania pielęgniarskie po zabiegu operacyjnym w bezpośrednim okresie po zabiegu operacyjnym:

-Odebranie pacjenta z bloku operacyjnego, zebranie informacje dotyczące ogólnego stanu chorego, stanu świadomości, przebiegu zabiegu operacyjnego, obecności drenów

-Umieszczenie chorego na Sali intensywnej opieki neurochirurgicznej

-Zapewnienie wygodnej pozycji w łóżku, po kraniotomii jest to ułożenie głowy wraz z tułowiem pod kątem 10° - 30°. Często pacjent jest oziębiony, należy w takich sytuacjach przygotować dodatkowe okrycie.

-Podłączenie aparatury monitorującej

- Dokonywanie systematycznej obserwacji:

*stanu świadomości/przytomności pacjenta z …..

*podstawowych parametrów życiowych (tętno, ciśnienie tętnicze, oddech, temperatura )

* diurezy

* założonych opatrunków i ewentualnych drenów

-Monitorowanie stanu pacjenta w celu wyeliminowania potencjalnych zagrożeń pooperacyjnych. Parametry życiowe kontroluje się co 15 - 30 min przez pierwsze 3 -4 godziny po operacji. Obserwacje, pielęgniarka, odnotowywuje się w karcie obserwacji, zaobserwowane nieprawidłowości zgłasza lekarzowi i podejmuje stosowne działania.

1.Obserwacja i monitorowanie czynności układu nerwowego

- kontrola stanu świadomości/przytomności

-obserwacja źrenic (szerokość źrenic, ich reakcja na światło)

- nawiązywanie kontaktu słownego w celu oceny czy nie występują zaburzenia mowy a także sprawdzenie orientacji co do czasu, miejsca i własnej osoby

-obserwacja pod kątem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego - bóle głowy, nudności, wymioty

- ocena czucia, ewentualnych niedowładów

2.Obserwacja i monitorowanie układu oddechowego

-Kontrola szybkości i częstości oddechu

-Obserwowanie zabarwienia powłok skórnych i paznokci

-Odsysanie zalegającej wydzieliny

-Stosowanie tlenoterapii

-W razie konieczności stosuje się wentylowanie pacjenta

-3.Obserwacja i monitorowanie układu krążenia

-Obserwacja pracy serca na kardiomonitorze

-Ciśnienie tętnicze krwi metodą

-Tętno ( szybkość, rytm, napięcie)

-Obserwacja powłok skórnych

-saturacji z wykorzystaniem puls oksymetru

4.Monitorowanie temperatury ciała

-Pomiar temperatury ciała co ok. 3 - 4 godz

-Zwracanie uwagi na występowanie dreszczy

5. Ocena funkcjonowania układu moczowego

-Obserwacja wydalanego moczu

-Prowadzenie bilansu wodnego

6. Ocena czynności układu pokarmowego

-Obserwowanie w kierunku nudności i wymiotów

-Na zlecenie lekarza podawanie leków p/wymiotnych drogą dożylna

-Pomoc przy wymiotach tj. podanie miski, ligniny

-Przy uporczywych wymiotach założenie sondy obarczającej, w celu uniknięcia zachłyśnięcia

Podejmowanie działań łagodzących ból pooperacyjny

-Ułożenie w pozycji wygodnej dla chorego

-Nie układać głowy pacjenta na stronie po której wykonana była kraniotomia

-Obserwować mimikę twarzy, wydawane dźwięki, ewentualny wzrost tętna i ciśnienia krwi a także ruchów ciała, które świadczyłyby o cierpieniu pacjenta

-Sprawdzenie czy opatrunek zbyt ciasno nie przylega do głowy

-Podawanie leków p/bólowych zgadnie ze zleceniem lekarza

-Zapewnić ciszę i spokój na sali

Obserwowanie stanu rany pooperacyjnej

-Sprawdzanie opatrunku czy nie jest przesiąknięty krwią czy płynem mózgowo - rdzeniowym

-Sprawdzanie drożności drenów ( ilość i jakość drenującej wydzieliny) - jeśli są założone

-W razie potrzeby zmiana opatrunku z zachowaniem zasad aseptyki

Współpracowanie z zespołem lekarskim wykonując zlecenia

-Uzupełnianie płynów drogą pozajelitową

-Przetaczanie krwi i preparatów krwiozastępczych

-Podawanie leków dożylnie, domięśniowo

-Pobieranie materiałów do badan laboratoryjnych

Zapewnienie komfortu psychicznego pacjentowi

-Zapewnić spokój i ciszę na Sali

-Informować o podejmowanych działaniach

-Być wyrozumiałym i cierpliwym

Dokumentowanie wszelkich podjętych działań

Działania pielęgniarskie po zabiegu operacyjnym w dalszych dobach po zabiegu operacyjnym:

Ustalenie diagnozy pielęgniarskiej z zachowaniem priorytetów w opiece pielęgniarskiej

-obserwacja czynności układu nerwowego

-Obserwacja czynności układu krążenia

-Obserwacja czynności układu oddechowego - stosowanie nacierania, oklepywania klatki piersiowej,

-w przypadku zalegającej wydzieliny w nadmiarze - podanie środków ułatwiających odkrztuszanie i rozrzedzających wydzielinę, stosowanie inhalacji ( na zlecenia lekarza)

-Obserwacja i pielęgnacja układu moczowego - kontrolowanie stanu cewnika w pęcherzu ( usunięcie cewnika w miarę możliwości jak najszybciej), obserwowanie wydalanego moczu, zapobieganie powikłaniom tj. Zatrzymanie moczu, infekcje, zachęcanie do picia wody i diety zakwaszającej

-Obserwowanie objawów ze strony układu pokarmowego - nudności, wymioty, zaparcia, biegunki - niwelowanie tych objawów,karmienie pacjenta w zależności od stanu ( parenteralnie, entera lnie), w przypadku zaparć, podanie środka przeczyszczającego lub wykonanie enemy.

*Działania p/bólowe - ustalenie okoliczności wystąpienia bólu, jego charakter i natężenie, podanie środków p/ bólowych na zlecenie, czynności wykonywać delikatnie, bez pośpiechu

*Pielęgnacja rany pooperacyjnej - obserwowanie stanu opatrunku, zmiana w zależności od potrzeby, dbanie o czystość okolicy rany, wszelakie nieprawidłowości zgłaszać lekarzowi Tj. zaczerwienienie, obrzęk, wydzielina ropna), usunięcie szwów w 3 - 4 dobie

*Stopniowe uruchamianie pacjenta ( na zlecenie lekarza) - w zależności od samopoczucia pacjenta, zachęcać i wdrażać do codziennych samodzielnych czynności higienicznych i pielęgnacyjnych, wyjaśniać pacjentowi cel wczesnego uruchamiania, udzielać wsparcia w celu utrzymania aktywności

*Prowadzenie profilaktyki powikłań związanych z unieruchomieniem:

-Odleżyny

-Zapalenie płuc

-Zakrzepowe zapalenie żył

*Pomoc w czynnościach codziennych - higienicznych, karmieniu, itd.

*Zachęcanie rodziny do współpracy, angażowanie w opiekę nad chorym, instruowanie odnośnie wykonywanych czynności przez rodziny

*Umożliwienie kontaktu z osoba duchowną

*Edukowanie rodziny i pacjenta w zakresie:

-Postępowania po hospitalizacji - okresowe kontrole w poradni, systematyczne stosowanie zleconych przez lekarza leków

-Konieczności samoobserwacji i samo pielęgnacji

-Postępowania mającego na celu zapobieganie odległym powikłaniom pooperacyjnym

-Zmiany stylu życia do możliwości pacjenta, zmiany odżywiania, aktywności fizycznej

-Przystosowanie do życia z ewentualną niesprawnością

*Dokumentowanie podjętych działań

Opieka okołooperacyjna - przed usunięciem przepukliny jadra miażdżystego, priorytetem jest nawiązanie dobrej komunikacji z chorym, z rodziną chorego i poznanie historii choroby. Obowiązki pielęgniarki to:omówienie okresu okołooperacyjnego,czynny udział w badaniach diagnostycznych ( badania laboratoryjne krwi, EKG, rtg płuc, MRI, zważenie pacjenta). Okres przedoperacyjny to czas nauki pacjenta wykonywania ćwiczeń oddechowych, efektywnego kaszlu, odkrztuszania, ćwiczeń ogólnousprawniąjacych, kinezyterapii.

W przeddzień zabiegu:przygotowanie higieniczne pacjenta przygotowanie pola operacyjnego ( w przypadku mocno owłosionej okolicy lędźwiowej),przygotowanie przew3odu pokarmowego - ostatni posiłek pacjent zjada 12 godz. Przed zabiegiem, płyny natomiast 6-8 godz.przed zabiegiem. Należy również opróżnić przewód pokarmowy przez podanie środka przeczyszczającego lub wykonanie enemy.

Działania pielęgniarskie obejmują monitorowanie stanu pacjenta, rozpoznawanie potrzeb, udzielanie pomocy w uzyskaniu zdolności do samo opieki w jak najkrótszym czasie. Najważniejsze działania to:

-Monitorowanie parametrów życiowych ( stan świadomości, tętno, ciśnienie tętnicze, oddech, temperatura, zabarwienie powłok skórnych - interpretacja wyników i odnotowanie w dokumentacji.

-Obserwacja pod kątem utrzymywania się lub wystąpienia zaburzeń neurologicznych: trudności w oddawaniu moczu, zaburzenia czucia szczególnie w okolicy krocza, niedowłady kończyn dolnych. Monitorowanie diurezy (6-8 godz. Po zabiegu, pacjent nie oddał moczu należy zastosować działania prowokujące, gdy nie przyniosą skutku należy założyć cewnik Foleya.

-Obserwacja rany pooperacyjnej - pod kątem przesiąkania krwią, płynem mózgowo-rdzeniowym. Jeśli opatrunek jest przesiąkniety należy poinformować o tym lekarza ( sprawdzić drożność drenów ), dreny usuwane są najczęściej w I dobie a szwy w VII dobie.

-Odciążenie kręgosłupa przez odpowiednie ułożenia w łóżku - płaskie, na boku lub brzuchu z głową odchyloną na bok, pomoc w zmianie pozycji. Materac na którym pacjent leży nie powinien być zbyt miękki. W późniejszych dobach udział w kinezyterapii, motywowanie do wykonywania ćwiczeń i innych form aktywności poprawiających kondycje.

-Ułatwienie oddychania przez zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu w Sali, podawanie tlenu przez cewnik donosowy.

-Zapobieganie powikłaniom płucnym przez wykonywanie ćwiczeń oddechowych, odksztusznia, efektywnego kaszlu, oklepywanie, wczesne uruchamianie pacjenta - w I dobie.

-Udział w farmakoterapii - ocena dolegliwości z wykorzystaniem odpowiednich skal i niwelowanie dolegliwości przez regularne podawanie zleconych leków i zmiany ułożenia chorego.

-Prowadzenie profilaktyki p/zakrzepowej, która polega przede wszystkim na wczesnym uruchamianiu pacjenta, ćwiczeniach oddechowych, pobudzaniu pompy mięśniowej ćwiczeniami kończyn dolnych

REHABILITACJA

Usprawnianie fizyczne pacjenta rozpoczyna się od ćwiczeń oddechowych, które pacjent wykonuje w pierwszych godzinach po zabiegu operacyjnym. Potem wykonuje ćwiczenia izometryczne i rozluźniające. Wykonywanie tych ćwiczeń może być zaburzone z powodu dolegliwości bólowych oraz lęku pacjenta przed aktywnością fizyczną. Ważne zatem jest wyjaśnienie celu usprawniania, opanowanie bólu, częsta obecnośc przy chorym. Intensywność i częstość ćwiczeń dostosowujemy do możliwości pacjenta. W I dobie wykonywana jest pionizacja pacjenta, mobilizacja do samodzielnego utrzymywania higieny, spożywania posiłków, chodzenia. Istotna jest także nauka ćwiczeń gimnastycznych wzmacniających mięśnie brzucha, obręczy biodrowej i mięśnie przykręgosłupowe.

Rehabilitacja psychiczna - potrzebują jej pacjenci u których występuje obniżenie nastroju, niepokój związany z powrotem do swojego środowiska, lęk przed konsekwencjami operacji. Psychika odgrywa ważną rolę w procesie zdrowienia. pielęgniarka stosując elementy psychoterapii - wysłuchanie pocieszanie, wyjaśnianie, radę i pomoc w rozwiązywaniu problemów, łagodzi negatywne emocje związane z chorobą i leczeniem. Pomocna jest też koncentracja na silnych stronach osobowości chorego, pobudzanie wiary, nadziei co często mobilizuje siły obronne organizmu i uruchamia możliwości jakimi dysponuje psychika.

Rehabilitacja społeczna - ma na celu przywrócenie chorego do funkcjonowania w rodzinie, pełnienia ról społecznych. Duża liczba pacjentów po przebytym zabiegu operacyjnym wymaga zmiany warunków pracy, czasami zawodu oraz dłuższego i systematycznego usprawniania ruchowego. Rehabilitacja społeczna wymaga współpracy miedzy pacjentem a jego rodziną. Pielęgniarka powinna przekazać członkom rodziny wzorce pożądanych zachowań i wspierania chorego.

EDUKACJA PACJENTA - obejmuje przede wszystkim nauczenia działań ograniczających nadmierne obciążenia kręgosłupa oraz wyjaśnienie zasad mechaniki ciała. Odciążenie kręgosłupa polega na doborze właściwej pozycji podczas leżenia, chodzenia, stania, podnoszenia ciężarów i utrzymania właściwej wagi ciała. Wskazane jest również nakłanianie pacjenta do porzucenia nałogu palenia tytoniu oraz unikania sytuacji wywołujących wewnętrzny stres, ponieważ doprowadzają one do chronicznego, słabego tonusu mięśniowego i zwiększonego obciążenia krążków międzykręgowych.

Aktywność fizyczna jest istotnym czynnikiem utrzymania sprawności i wydolności organizmu, wzmacnia aparat mięśniowy i wiązadłowy, zmniejsza ryzyko wystąpienia otyłości. Zaleca się spacery na świeżym powietrzu po płaskim terenie, marsz, bieganie w obuwiu sportowym, pływanie kraulem i na plecach.

Pacjenci nie powinni uprawiać takich dyscyplin jak: siatkówka, piłka nożna, piłka ręczna, hokej, podnoszenie ciężarów. Kobiety nie powinny chodzić na wysokich obcasach, gdyż podobnie jak otyłość powoduje to przesunięcie srodka ciężkości do przodu, a w konsekwencji do hiperlordozy i nadmiernego obciążenia krążków lędźwiowych i chrząstek stawowych.

Guz mózgu - pielęgnowanie pacjenta

Guz śródczaszkowy jest wynikiem wewnątrzczaszkowych procesów śródczaszkowych, wynikających z niekontrolowanego, patologicznego rozrostu komórek.

Najczęstsze nowotwory to:

-Guzy glejopochodne (45% wszystkich nowotworów OUN):

-Gwiaździaki ( astrocytoma) - ok.15%, skąpodrzewiaki 8%

-Nowotwory nieglejopochodne - oponiaki 15%, nerwiaki i gruczolaki przysadki

-Przerzuty innych nowotworów do OUN

Lokalizacja guzów mózgu:

-Guzy półkul mózgowych - nadnamiotowe. Cechują się: padaczką wskazującą na umiejscowienie guza, niedowładem połowiczym, połowiczymi zaburzeniami czucia, ubytkami w polu widzenia, zaburzeniami mowy, brakiem zaburzeń ze strony nerwów czaszkowych, brak zaburzeń móżdżkowych, późno pojawia się ciasnota mózgowa

-Guzy tylno jamowe - podnamiotowe. Cechują się: objawami świadczącymi o uszkodzeniu nerwów czaszkowych, obecnością objawów móżdżkowych (zaburzenia równowagi, brak koordynacji ruchowej, oczopląs), wcześnie pojawiają się objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, niedowład połowiczy po stronie przeciwnej, objawy oponowe

-Guzy wewnątrzkomorowe - cechują się nawracającym wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym ( gwałtowne bóle głowy, nudności, wymioty, zawroty głowy), niedużym niedowładem połowiczym. Guzy te prowadzą do zablokowania dróg odpływu płynu m-r, co wyraża się ostrym wodogłowiem wewnętrznym.

Guzy powstające w tkance mózgowej

-Glejaki - jako guzy pierwotne powstające z tkanki łącznej - gleju.

-Glejaki - przerzuty do mózgu - postają w różnych częściach ciała i drogą krwionośną dostają się do mózgu, jako przerzuty do mózgu mogą rozwijać się w każdej części mózgu i rdzenia kręgowego.Najczęściej mają charakter naciekowy, rozprzestrzeniają się szybko, penetrując zdrową tkankę mózgową.Nie jest możliwe dokładne usunięcie zmiany, ponieważ nie ma wyraźnej granicy między tkanką mózgową a tkanką nowotworową.

-Oponiaki -powstają z opony mózgu. Rosną powoli, zazwyczaj są twarde, włókniste, maja guzowatą, uwypukloną powierzchnię, wciskająca się w obręb mózgu.Mogą powodować przerost znajdującej się w pobliżu kości czaszki.Mogą ulec wznowie jeśli nie udało się guza usunąć w całości.

-Nerwiaki nerwu słuchowego - nerwiako - włókniaki rozwijają się w obrębie nerwu ósmego, czasami obejmują nerw piąty.

-Nerwiaki n. słuchowego powstają w kąta mostowo- móżdźkowego.

-Mają charakter łagodny, rosą powoli i osiągają duże rozmiary

-Pierwszym objawem może być pogorszenie słuchu, niedoczulica twarzy (naciekanie n. V), zaburzenia ruchu powiek po stronie zmiany chorobowej (naciekanie n.VII), zaburzenia równowagi i zaburzenia połykania

Gruczolak chromochłonny - niedoczynność płata przedniego

-niedobór hormonu gonadotropowego (skóra blada, ścieńczała, K- przestają miesiączkować , przedwczesne przekwitanie, M -zanika zarost i tracą popęd

- Niedobór hormonu tyreotropowego - powoduje zaparcia stolca, zatrzymanie wody w organizmie, spowolnienie większości czynności fizycznych i psychicznych.

-Niedobór ACTH - niewydolność kory nadnerczy, zmniejszając odporność na zakażenia i osłabia reakcje w sytuacjach stresowychpłciowy)

Jeśli wielkość guza jest taka, że wydostaje się poza obszar siodła tureckiego, dochodzi do ucisku w miejscu skrzyżowania nerwów wzrokowych → zaburzenia widzenia.

Guz może wypełnić trzecią komorę powodując wodogłowie.

Gruczolaki produkujące hormon wzrostu - wywołują akromegalię u dorosłych (gigantyzm u dzieci ) - pogrubiona skóra, szerokie brwi, nos, czoło, bardzo duży język, szerokie dłonie typu łopatkowego, uczucie mrowienia rąk w nocy, objawy dodatkowe tj. nadciśnienie, niewydolność krążenia, zakażenia dróg oddechowych, cukrzyca

Guz powodujący zespół Cushinga - nadmiar kortyzonu we krwi - otyłość, twarz przybiera charakterystyczny wygląd - zaczerwieniona, nalana, u kobiet pojawia się zarost, kończyny dolne i górne cienkie, słabe, brzuch powiększony.

Nie wyrastają poza siodło tureckie, nie doprowadzaja do ucisku na nerwy wzrokowe - leczenie ma na celu wyrównanie zaburzeń hormonalnych.

Kostniaki - najczęściej umiejscawiają się w kości czołowej, rzadziej ciemieniowej.

Może być guzem pojedynczym lub mnogim, skóra nad nim jest przesuwalna

Powiększa się wolno, najczęściej stanowi problem kosmetyczny

Przyśpieszenie wzrostu jest wskazaniem do wycięcia guza wraz z płatem kostnym.

Leczenie guzów mózgu:

Postępowanie wstępne

-Sterydoterapia

- Leki blokujące receptor histaminowy H2

- Leczenie przeciwdrgawkowe (fenytoina lub depakina)

-Korekcja zaburzeń metabolicznych

- Gdy zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego - mannitol i furosemid

Operacyjne (radykalne, chirurgiczne)

-Funkcja diagnostyczna - konieczność weryfikacji hist-patologicznej zmiany

- Funkcja paliatywna - usunięcie części guza łagodzi objawy kliniczne

- Zmniejszenie masy nowotworu poprawia jego ukrwienie i zwiększenie promieniowrażliwość guza. Wyjątkowo możliwe jest usunięcie nowotworu z marginesem zdrowej tkanki zgodnie z zasadami chirurgii onkologicznej

- Glejaki charakteryzują się bardzo rozległym naciekaniem sąsiadującej tkanki

-Sąsiedztwo ważnych czynnościowo struktur

- Standardem oceny doszczętności jest MR wczesne po zabiegu (do 24 godzin)

Podstawowymi wskazaniami do zabiegu są:

- wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe

- zagrożenie wklinowaniem wynikające z przemieszczenia mózgu przez guz i obrzęk

-narastający deficyt neurologiczny spowodowany uciskiem i naciekaniem nowotworu Założenie zastawki komorowo - otrzewnowej lub endoskopowe przebicie dna komory III czy udrożnienie wodociągu mózgu jest postępowaniem z wyboru gdy nowotwór blokuje krążenie płynu mózgowo-rdzeniowego powodując wodogłowie

-U chorych ze znacznym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego leczenie wodogłowia poprawia stan neurologiczny i komfort życia

Radioterapia

-Stereotaktyczna radiochirurgia (SRCH) i stereotaktyczna radioterapia frakcjonowana (SRF) umożliwiają napromienianie ściśle określonej i niewielkiej objętości tkanki nerwowej (maksymalna średnica zmiany 3,5-4cm).

-Konieczność zastosowanie ramy stereotaktycznej i odpowiedniego przestrzennego układu odniesienia oraz dostosowanego komputerowego systemu planowania leczenia

BRACHYTERAPIA - polega na wprowadzeniu do guza lub loży pooperacyjnej preparatów promieniotwórczych w celu uzyskania równomiernego rozkładu dawki w stosunkowo niewielkiej objętości (maksymalna średnica guza 5-6cm

chemioterapia

Ma ograniczone zastosowanie:

-niska chemiowrażliwość pierwotna

- obecność bariery krew -mózg

- neurotoksyczność niektórych leków cytotoksycznych

-niekorzystne interakcje z innymi lekami (np. p/drgawkowymi)

Objawy są następstwem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, najczestsze to:

Bóle głowy jednostronne lub uogólnione - we wczesnym okresie bóle wiążą się z usytuowaniem guza. Są stałe lub trwają od kilku minut do kilku godzin, mogą towarzyszyć długotrwałej pozycji leżącej ( bóle nocne). W miare wzrostu guza mogą być się pulsujące. Opieka pielęgniarska polega na monitorowaniu dolegliwości i przeciwdziałaniem im.

Zaburzenia widzenia - tarcza zastoinowa nerwu wzrokowego, powoduje ograniczenia pola widzenia i osłabienie ostrości wzroku. Opieka pielęgniarska polega na zapobieganiu stanom zapalnym oka i pomocy w codziennych czynnościach, głównie przy przemieszczaniu się.

Zawroty głowy - choremu trudno zachować pozycje pionową stąd koniecznośc pomocy w czynnościach codziennych i stosowania udogodnień technicznych typu chodziki, balkoniki.

Nudności i wymioty - zadaniem pielęgniarki jest obserwowanie częstości wymiotów, utrzymanie higieny, zapobieganie zachłyśnięciu się treścią pokarmową, podanie na zlecenie lekarza środków p/wymiotnych.

Napady padaczkowe - pielęgniarka obserwuje i odnotowuje częstość, nasilenie, czas trwania, tendencje do nasilania czy zanikania a także zapewnia bezpieczeństwo pacjentowi w czasie napadu i podawanie leków p/padaczkowych.

Zaburzenia ruchowe - głównie to niedowład jednokończynowy lub połowiczy pojawiający się po przeciwnej stronie umiejscowienia guza. Działania pielęgniarki to: pomoc w wykonywaniu czynności codziennych, profilaktyka p/odleży nowa, rehabilitacja motoryczna, obserwowanie w kierunku narastania deficytów.

Zmiana usposobienia i zaburzenia procesów myślenia - zmiany emocjonalne, motywacyjne, osobowościowe, świadomości, pamięci orzz logicznego myślenia i kojarzenia. Zadaniem pielęgniarki jest pilnowanie i uspokajanie chorego w chwilach pobudzenia ( unieruchamianie chorego)

Zaburzenia mowy - afazja czyli utrata lub upośledzenie rozumienia lub artykułowania języka mówionego. Powodują trudności w komunikowaniu się z chorym, wymagają od pielęgniarki cierpliwości i zaangażowania w rehabilitację logopedyczna i szukanie sposobu komunikowania się z chorym.

Zaburzenia hormonalne - wzmożone ciśnienie śródczaszkowe jest przyczyną pogarszającego się stanu świadomości pacjenta, podwyższenia ciśnienia tętniczego, bradykardii i zaburzeń oddechowych.

Opieka nad pacjentem z procesem rozrostowym w OUN

-Rozpoznanie stanu ciężkości pacjenta - ocena stanu świadomości, dokonanie pomiarów podstawowych parametrów życiowych, ocena źrenic

-Ocena wydolności fizycznej - chory chodzący, z pomocą drugiej osoby, wymaga sprzętu rehabilitacyjnego, chory leżący

-Ocena stanu higienicznego, szczególnie skóry - otarcia, odparzenia, odleżyny

-Ocena odżywiania i nawodnienia pacjenta (przy stosowanie leków p/obrzękowych)

-Określenie deficytu samoopieki - czy pacjent wymaga pomocy w wykonywaniu czynności codziennych i jakim zakresie

-Rozpoznanie stanu ciężkości pacjenta - ocena stanu świadomości, dokonanie pomiarów podstawowych parametrów życiowych, ocena źrenic

-Ocena wydolności fizycznej - chory chodzący, z pomocą drugiej osoby, wymaga sprzętu rehabilitacyjnego, chory leżący

-Ocena stanu higienicznego, szczególnie skóry - otarcia, odparzenia, odleżyny

-Ocena odżywiania i nawodnienia pacjenta (przy stosowanie leków p/obrzękowych)

-Określenie deficytu samoopieki - czy pacjent wymaga pomocy w wykonywaniu czynności codziennych i jakim zakresie

obserwacja i ocena typowych objawów choroby

-Ocena bólu (umiejscowienie, charakter, objawy towarzyszące np. wymioty) - obserwowanie dolegliwości i przeciwdziałanie im.

-Zaburzenia chodu i zawroty głowy - wymagana jest pomoc pielęgniarki i stosowanie sprzętu i udogodnień technicznych.

-Nudności, wymioty - obserwowanie częstości, zapobieganie zachłyśnięciu, utrzymanie higieny, podawanie leków.

-Zaburzenia ruchowe (hemiplegia) - wymagana pomoc przy czynnościach codziennych, profilaktyka p/odleżynowa, rehabilitacja motoryczna i obserwacja w kierunku narastania deficytów neurologicznych.

-Zaburzenia czucia ( brak czucia) - kontrola ułożenia kończyny, profilaktyka p/odleżynowa

-Zaburzenia procesów myślowych (zmiany emocjonalne, osobowościowe, motywacyjne)- zadaniem pielęgniarki jest pilnowanie chorego, uspokajanie w chwilach agresji, unieruchomienie w łóżku, zapewnienie bezpieczeństwa

-Rozpoznanie stanu emocjonalnego - czy występuje lęk, jakie jest nastawienie do leczenia, hospitalizacji

-Zaburzenia wzroku - wymagana pomoc w czynnościach codziennych, w przemieszczaniu się i przeciwdziałanie stanom zapalnym oka

-Zaburzenia mowy - utrata komunikowania się z pacjentem wymaga cierpliwości od pielęgniarki i stosowania znaków pozawerbalnych

-Występowanie napadów padaczkowych - ocena częstości występowania, nasilenie, zakresu ciała jaki obejmują, czy napadom towarzyszy utrata przytomności, poprzedza aura. Zadaniem pielęgniarki jest zapewnić bezpieczeństwo pacjentowi w czasie napadu, podanie leków p/padaczkowych

-Zatrzymanie lub nietrzymanie moczu i stolca - zadaniem pielęgniarki jest utrzymanie higieny okolic intymnych, założenie cewnika do pęcherza moczowego i odpowiednia pielęgnacja, zmiana pampersów.

Obserwacja pod kątem powikłań i podejmowanie działań zapobiegających

Zaburzenia ze strony ukł. Oddechowego

-Kontrola częstości i rytmu oddechu

-Wygodna pozycja do prowadzenia wydolnego oddechu

-Gimnastyka oddechowa

-Zapewnić drożność dróg oddechowych

-Dbać o nawilżenie błon śluzowych

Zaburzenia ze strony ukł. Krążenia

-Kontrola tętna, ciśnienia

-Ocena zabarwienia skóry, obecności obrzęków

-Pobieranie badan (morfologia, układ krzepnięcia

Zaburzenia ze strony ukł. nerwowego

-Obserwacja świadomości

-Obserwacja w kierunku narastania objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

-Obserwacja w kierunku wystąpienia napadów padaczkowych

-Obserwacja niedowładów, porażeń

-Obserwacja w kierunku pobudzenia psychoruchowego

Zaburzenia ze strony ukł. Pokarmowego

-Ocena pracy przewodu pokarmowego i możliwości przyjmowania pokarmów drogą doustną.

-Podawanie płynów i żywienia drogą pozajelitową

-Wyrównywanie niedoborów elektrolitowych i białkowych

-Zapobieganie odwodnieniu i przewodnieniu pacjenta

-Dbanie o regularne wypróżnienia

Zaburzenia ze strony ukł. Moczowego

-Wczesne wykrywanie odchyleń od normy (skąpomocz, bezmocz, wielomocz)

-Założenie cewnika Foley'a

-Prowadzenie działań profilaktycznych zapobiegających infekcjom dróg moczowych

-Prowadzenie bilansu wodnego

-Dolegliwości bólowe

-Zaburzenia powstałe w wyniku długotrwałego unieruchomienia

Opieka nad pacjentem z zaburzeniami mowy

DYZARTERIA - upośledzenie tworzenia artykułowanych dźwięków, mowa zamazana, niewyraźna, pacjent używa właściwych słów i rozumie co się do niego mówi

AFAZJA - zaburzenie manifestujące się niemożnością wyrażania myśli słowami lub niemożnością rozumienia mowy.

*Afazja całkowita

*Afazja sensoryczna (czuciowa) - upośledzenie odbioru mowy

*Afazja motoryczna (ruchowa)- upośledzenie wyrażania myśli, pacjent nie wymawia dźwięków

*Afazja amnestyczna (nominalna) - pacjent ma trudności w nazywaniu przedmiotów

-Nawiązanie pozytywnego kontaktu emocjonalnego z chorym, posługiwanie się prostymi zdaniami, powtarzanie przekazywanych informacji

-Utrzymanie kontaktu wzrokowego podczas rozmowy, mówienie powoli, wyraźne wymawianie wyrazów aby umożliwić odczytanie słów z ruchu warg. Starać się o uzyskanie potwierdzenia zrozumienia komunikatu. Posługiwanie się komunikacja pozawerbalną - gest, mimika.

-Wzbudzanie u pacjenta chęci do ćwiczeń, zachęcać do koncentrowania uwagi na stawianych przed pacjentem zadaniach.

-Zachęcanie chorego do mówienia ale nie wywieranie presji, czynnikiem wzmacniającym będzie dostrzeganie postępów w reedukacji mowy

-Nauczenie pacjenta ćwiczeń wzmacniających mięśnie twarzy np. wysuwanie i chowanie języka, ssanie, wydmuchiwanie baniek mydlanych.

-Unikanie komunikatów tj. nakazywanie, ostrzeganie, wyrażanie dezaprobaty, okazywanie współczucia.

Opieka nad pacjentem z niedowładem

NIEDOWŁAD ( paresis) osłabienie siły mięśniowej, odznaczające się osłabieniem zakresu ruchu.

PORAŻENIE (plegia) całkowite zniesienie siły mięśniowej i niemożność wykonania ruchu czynnego kończyną.

HEMIPARESIS/HEMIPLEGIA -porażenie, niedowład połowiczy

-Pozyskanie pacjenta do współpracy

-Ocena zaburzeń ruchowych (deficytów, rodzaju i stopnia niedowładu)

-Nie wyręczanie w czynnościach, które pacjent może wykonać sam, podkreślać każde osiągnięcie

-Łóżko winno być ustawione tak aby zapewniało kontakt z chorym od strony niesprawnej

-Stolik ustawiony od strony niepełnosprawnej

-Chorzy leżący układani na boku chorym (stymulowanie tej strony)

-Pacjent zachęcany do aktywności z użyciem kończyn niepełnosprawnych

-Usprawnienie ruchowe rozpocząć od ćwiczenia prostych utraconych czynności

-Wszystkie czynności przy chorym powinny być inicjowane od strony niedowładnej

-Należy przestrzegać prawidłowej pozycji podczas leżenia, siedzenia, stania i chodzenia.

-Zachęcić pacjenta by gryzł pokarm najpierw strona porażoną (stymulowanie zgryzu)

Opieka nad pacjentem z niedowładem kończyn dolnych (paraplegią)

Paraplegia spowodowana chorobami o różnej etiologii - zapalenia rdzenia kręgowego, guzy rdzenia, choroby demielizacyjne.

*Uszkodzenia rdzenia w odcinku piersiowym - porażenia spastyczne kk dolnych, zaburzenia czucia poniżej miejsca uszkodzenia, zaburzenia funkcji zwieraczy.

*Uszkodzenia w odcinku stożka rdzenia - różnego stopnia niedowłady wiotkie kończyn, zaburzenia czucia i częściowe porażenie pęcherza.

*Uszkodzenia ogona końskiego - niedowłady lub porażenia wiotkie kończyn, zaburzenia czucia, zaburzenia zwieraczy odbytu i pęcherza moczowego.

*Rozpoznać stan chorego w zakresie dysfunkcji

-wydolności krążeniowo-oddechową

- wydolności ruchową kk dolnych, kk górnych

-Odczuwania bodźców dotykowych, bólu, temperatury

-Ocena skóry, ocena ryzyka rozwoju odleżyn

-Ocena wydolności pęcherza i perystaltyki jelit

-Ocena wydolności w zakresie samopoieki

Działania opiekuńcze

-Zmiana pozycji co 2 godz., nie narażać pacjenta na działanie sił dodatkowych

-Utrzymanie skóry w czystości, w szczególności okolicy krocza i szpary pośladkowej; nacieranie 2x dziennie skóry oliwką, kremem (2-20% spirytus)

-Stosowanie udogodnień ( materace, wałki), sucha pościel

-Ochrona pacjenta przed działaniem bodźców termicznych

-Dobór diety

-Dbanie o regularne wypróżnienia - w przypadku zaparć ( atonia jelit) - lewatywa, ręczne wydobycie stolca, następnie środki przeczyszczające

-Masaż zwieracza odbytu w celu opróżnienia jelit

Opieka nad pacjentem z dysfagią

-Stosowanie w żywieniu sposobów i środków akceptowanych przez chorego

-Współpraca z dietetyczką i rodzina w celu dostarczenia różnych produktów

-Ustalić z chorym konsystencję pokarmów - papkowatej, pozbawionych kawałków mięsa i twardych jarzyn, kruszących się herbatników

-Podczas karmienia pozycja ustabilizowana , najlepiej pacjent uniesiony pod kątem 90°, aby nie dochodziło do wylewania się pokarmu z ust, głowę lekko obrócić w stronę zdrową i po tej stronie umieszczać jedzenie

-Podawać pokarmy małymi kęsami, bez przepełniania ust.

-Jeśli pacjent ma tendencje przetrzymywania pokarmu w ustach, poinstruować aby pomagał sobie palcem przed włożeniem kolejnej porcji pokarmu.

-Zapewnić odpowiednią ilość czasu na spokojne przyjęcie pokarmu

-Pokarmy podawać w małych ilościach, o temp. Ciała lub niższej o 2-3°, co 3-4 godz.

-Wykonanie toalety jamy ustnej 3-4 razy dziennie, płukanie ust Octenidolem.

-Wykluczenie potraw drażniących, ostrych.

-Eliminowanie czynników prowadzących do wymiotów.

Zasady postępowania podczas napadu drgawek

-Zachować spokój i opanowanie

-Usunąć pacjenta z niebezpiecznego miejsca, gdzie mógłby doznać urazu

-Nie otwierać zaciśniętych ust chorego, gdyż do przygryzienia języka dochodzi na początku napadu

-Ułożenie pacjenta w pozycji pośredniej (między leżeniem na plecach i na boku)

-Po ustąpieniu drgawek ułożenie w pozycji na boku, w celu ułatwienia oddychania, odpływu śliny, co zapobiega zachłyśnięciu

-Nie wykonywać sztucznego oddechu, gdyż zatrzymanie oddechu jest bardzo krótkie i nie stanowi zagrożenia dla życia

-Po napadzie pozostawić pacjenta w spokoju, nie wypytywać, chory jest zamroczony, zmęczony

-Obserwować pacjenta aż do czasu całkowitego ustąpienia drgawek

-Pozostać z pacjentem aż do czasu powrotu świadomości

-Obserwować parametry życiowe ( oddech, tętno, RR, świadomość)

-W przypadku wystąpienia automatyzmów ruchowych zalecane delikatne przytrzymanie chorego

-Farmakoterapia na zlecenie lekarza

Opieka nad pacjentem z niedomykalnością powiek po zabiegu NCH

PROFILAKTYKA POWIKŁAŃ W NEUROCHORURGII - DZIAŁANIA PIELEGNIARSKIE

Nadciśnienie śródczaszkowe

U osób dorosłych czaszka stanowi rodzaj zamkniętego pudełka wysłanego opona twardą i zawierającego trzy składniki: płyn mózgowo-rdzeniowy, tkankę mózgowa i krew w naczyniach tętniczych i żylnych. Mózg jest niewrażliwy na ból, wrażliwa na ból jest opona twarda i naczynia krwionośne. Stąd ich napinanie, rozciąganie jakie powoduje wysokie ciśnienie śródczaszkowe powoduje ból głowy. Gdy ciśnienie narasta powoli występuje stopniowe spowolnienie i otępienie, zazwyczaj nie ma innych dolegliwości .

Gwałtowny wzrost ciśnienia wywołuje splątanie, utratę przytomności, poprzedzone niepokojem psycho - ruchowym. Pobudzenie przechodzi w senność i osłabienie oddziaływania na bodźce słowne. Potem występuje stan przedśpiączkowy, z zachowaniem reakcji na bodźce bólowe, następnie utrata przytomności z brakiem reakcji na bodźce bólowe.

Innym objawem jest obrzęk tarczy wzrokowego, w wyniku upośledzenia odpływu krwi unaczyniającej nerw wzrokowy, co jest związane z wysokim ciśnieniem panującym w jamie czaszki.

Zwolnienie tętna i wzrost ciśnienia tętniczego krwi - jest następstwem odruchowych zaburzeń w obrębie pnia mózgu, które mają na celu utrzymać prawidłowy dopływ krwi do mózgu mimo wysokiego ciśnienia w jamie czaszki ( co jest uchwytne tylko przy częstych pomiarach). Następnie ciśnienie krwi spada a wzrasta tętno i przyspiesza oddech ( w wyniku ucisku na pień mózgowy.

Dalszy wzrost ciśnienia śródczaszkowego prowadzi do ucisku i naciągania nerwów czaszkowych kontrolujących szerokość źrenic i ich ruch. Do ucisku dochodzi w miejscu przejścia nerwów przez otwór w namiocie móżdżku. Źrenice rozszerzają się po stronie ucisku, a ich reakcja na światło ulega osłabieniu.

Sztywność odmóżdźeniowa - związana z uciskiem na pień mózgu, charakteryzuje się pojawienie się u chorego po zastosowaniu bodźca, ruchów wyprostnych kończyn górnych i dolnych, wycięciem głowy do tyłu oraz wystąpieniem szybkich i głębokich oddechów.

Przyczyny podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego

Obrzęk mózgu- Istotną cecha obrzękłej tkanki jest nadmierna zawartość cieczy, która gromadzi się w przestrzeniach pozakomórkowych i w samych komórkach. Przyczyną jest nadmiar krwi zarówno tętniczej jak i żylnej w obrębie jamy czaszki i nieprawidłowa przepuszczalność błon komórkowych. Wysokie stężenia dwutlenku węgla we krwi powoduje rozszerzenie tętniczek mózgu i zaleganie krwi w łożysku naczyniowym, co jest próbą, ze strony organizmu, dostarczenia tlenu do komórek mózgowych. Rozszerzenie tętniczek mózgowych prowadzi do obrzęku mózgu z następczym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego.

Wzrost objętości płynu mózgowo- rdzeniowego - jest następstwem zaburzenia krążenia płynu. Zazwyczaj do utrudnienia dochodzi w najwęższym miejscu, gdzie komory boczne łączą się w komorę trzeci i w miejscu gdzie płyn wypływa z komory czwartej do przestrzeni podpajęczynówkowej, i w miejscu otworu w namiocie mózgu. Drogi przepływu mogą ulec zatkaniu przez skrzepy, w następstwie zakażenia, przez nowotwory. W tych przypadkach zaburzeń przepływu i wchłaniania, komory ulegają przepełnieniu.

Obecność guza , ropnia, torbieli i narastający krwiak - obecność guza lub krwiaka powoduje wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Jeśli guz zlokalizowany jest w tylnym dole czaszki wówczas wzrost ciśnienia śródczaszkowego wywołany jest obecnością guza jak i tworzącym się wodogłowiem.

Rola pielęgniarki

-Monitorowanie i kontrola parametrów życiowych

-Ocena stanu świadomości i stanu neurologicznego pacjenta

-Obserwacja pracy serca na kardiomonitorze

-Pomiar ciśnienia tętniczego w pierwszych 3-4 godz. Co 15 min.

-Obserwacja źrenic

-Obserwacja oddechu (częstość i głębokość)

-Dokumentowanie stanu chorego - prowadzenie intensywnego nadzoru neurochirurgicznego

-Właściwe ułożenie pacjenta w łóżku

-pozycja na plecach z głową i tułowiem uniesionym pod kątem 10-30 Stopni

-Zapewnić drożność dróg oddechowych - ewakuowanie wydzieliny, zapobieganie zapadaniu się języka (rurki ustno-gardłowe, intubacja), unikać przygięcia głowy

-Utrzymanie skutecznej akcji oddechowej

-Kontrola diurezy - prowadzenie bilansu płynowego

-Udział w farmakoterapii

-Udział w diagnostyce

Ponowny krwotok podpajęczynówkowy z pękniętego tętniaka śródczaszkowego.

Krwawienie podpajęczynówkowe jest szczególnie groźne dla życia przez występowanie wielu różnych niebezpiecznych powikłań:

1.Ponowny (nawrotowy) krwotok z pękniętego tętniaka.

2.Skurcz naczyniowy

3.Pokrwotoczne wodogłowie.

W przypadku krwawienia z tętniaka powstaje mechanizm obronny organizmu, polegający na tworzeniu tamponady, która powoduje wstrzymanie krwawienia, lecz proces ten trwa krótko. Dlatego główny cel to leczenie operacyjne tętniaka (zaklipsowanie, embolizacja).

Współcześnie uważa się, że operacja tętniaka powinna być przeprowadzona możliwie szybko - skraca się do minimum czas od wystąpienia krwotoku do operacji. Leczenie operacyjne tętniaka ma na celu zapobiec ponownym krwawieniom, (które mogą być śmiertelne) i powikłaniom.

Decyzja o wykonaniu zabiegu zależy od umiejscowienia tętniaka i stanu chorego (np. duży obrzęk mózgu - trudne dojście do tętniaka).

Jeżeli chory nie jest operowany, obowiązuje bezwzględnie leżenie w łóżku (do 4-6 tygodni), nawadnianie, podawanie leków uspokajających, zapobiegających skurczowi naczyń, utrzymywanie ciśnienia tętniczego w granicach normy (leczenie zachowawcze).

Rola pielęgniarki w zapobieganiu powikłaniu:

1.Rygorystyczne przestrzeganie reżimu łóżkowego u chorego po krwotoku.

2. Udział w badaniach diagnostycznych - przygotowanie i opieka po.

3. Kontrola RR, podawanie leków obniżających RR (obniżane, kiedy przekracza 220/120mmHg lub wg zaleceń lekarza), dokumentowanie parametrów. Nadciśnienie wzmaga ryzyko ponownego krwawienia.

4. Czuwanie nad stanem psychicznym - niepokój psychoruchowy - może przyczyniać się do wzrostu RR - środki sedatywne.

5. Obserwacja świadomości chorego, źrenic, układu oddechowego (nagła utrata świadomości, poszerzenie źrenicy).

6. Środki p/bólowe - unikać morfiny - depresyjne działanie na ośrodek oddechowy.

7. Łagodzenie kaszlu, odruchów wymiotnych - wzrost ciśnienia śródczaszkowego.

8. Unikać w pierwszych dniach środków powodujących wypróżnienia.

9. Zapewnienie ciszy, spokoju.

10. Wykonywanie wszystkich czynności za pacjenta - ruchy czynne w łóżku może pacjent wykonać dopiero po 4 tygodniach w łóżku.

Względnie dobry stan chorego przyjętego na oddział jest wrażeniem złudnym i nie może uśpić czujności zespołu pielęgniarskiego.

Skurcz naczyniowy

Przypuszcza się, że pod wpływem różnych substancji z rozpadających się krwinek czerwonych w płynie mózgowo-rdzeniowym (np. prostaglandyny) dochodzi do zwężenia małych naczyń tętniczych doprowadzających krew do mózgu. Przedłużający się skurcz może doprowadzić do powstania w miejscu niedokrwionym zawału mózgu. Objawy skurczu narastają powoli.

Objawy: Najczęściej: pojawienie się w okresie od 5 do 14 dnia krwawienia (objawy mogą wystąpić też po operacji) niedowładu, zaburzeń mowy czy pogorszenia świadomości.

Rola pielęgniarki w zapobieganiu powikłaniu:

W okresie zachowawczym, ale też pooperacyjnym ważną rolą pielęgniarki w zapobieganiu tego powikłania będzie obserwacja chorego.

Dzięki niej można rozpoznać wczesne, odwracalne fazy tego powikłania. Poprzez wdrożenie odpowiedniego leczenia można odwrócić niekorzystny przebieg choroby. Na to leczenie składa się:

1.Podawanie preparatu Nimodipiny (silnie rozszerza naczynia mózgowe).

2.Podaż dużej ilości płynów, aby dobrze wypełnić naczynia, nie doprowadzić do nadmiernego zagęszczenia krwi, które sprzyja skrzepom.

Wodogłowie pokrwotoczne

Przyczyna:

Obecność krwi w przestrzeni płynowej podrażnia wyściółkę tej przestrzeni, co powoduje zlepny proces wytwórczy tkanki łącznej i w następstwie zamykanie dróg przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego. Wodogłowie pokrwotoczne może mieć przebieg:

- ostry i rozwinąć nawet kilka godzin po krwotoku (rzadziej),

- przewlekły: objawy pojawiają się po kilkunastu dniach od krwawienia i operacji (częściej).

Objawy:

- pogorszenie stanu świadomości.

- bóle głowy,

- nudności, wymioty.

Leczenie:

Założenie układu zastawkowego odprowadzającego w sposób kontrolowany nadmiar płynu mózgowo-rdzeniowego do jamy otrzewnowej, niekiedy cewnik drenujący układ komorowy jest wyprowadzany na zewnątrz.

Możliwe powikłania wszczepieniu układu zastawkowego:

1.Niepodjęcie przez zastawkę swojej funkcji.

Objawy: narastanie senności po operacji i skargi na bóle głowy.

2.Zespół przedrenowania (zbyt dużo wydrenowanego płynu, podciśnienie śródczaszkowe). Objawy: bóle głowy i zaburzenia przytomności z pobudzeniem i dyszeniem.

Postępowanie:

-Wyprowadzenie i zawiązanie fragmentu drenu.

-Ułożenie chorego w pozycji Trendelenburga w celu podniesienia ciśnienia śródczaszkowego.

rola pielęgniarki:

-obserwacja pacjenta w kierunku w/w objawów,

-w przypadku cewnika drenującego układ komorowy wyprowadzonego na zewnątrz: obserwacja powłok skórnych nad miejscami, gdzie przebiega cewnik (tunel w tkance podskórnej szyi, klatki piersiowej i brzucha do wysokości pępka). Obrzęk może świadczyć o nieszczelności układu i wylewaniu się pod skórę płynu mózgowo-rdzeniowego.

Guz kąta mostowo-móżdżkowego

Guzy kąta mostowo-móżdżkowego są położone pomiędzy mostem i móżdżkiem. W tej okolicy znajduje się wiele innych nerwów czaszkowych, jak: trójdzielny (V), twarzowy (VII), oraz dolne nerwy czaszkowe: czaszkowo-gardłowy (IX) i błędny (X) - odpowiedzialne za prawidłowość odruchu połykania.

Specyfiką tej okolicy jest to, że powoli rosnący guz pozwala na zaadoptowanie się do zmienionych warunków nerwom czaszkowym, które mocno na nim napięte i ścieńczałe utrzymują jednak swoją funkcję. Dopiero usunięcie guza tak zmienia warunki, że dochodzi do porażenia, najczęściej nerwu twarzowego.

Powikłania zabiegu usunięcia guza mostowo - móżdżkowego:

* brak motoryki mięśni na całej połowie twarzy:

-bak funkcji mięśnia okrężnego oka,

-rak funkcji zamykania powiek i zwilżania powierzchni gałki ocznej łzami,

- zmiany zapalne, zaczerwienienie i zagrożenie nieodwracalnym

uszkodzeniem rogówki, gdy ulegnie ona uszkodzeniu.

*zaburzenia połykania (zwłaszcza po usunięciu dużych guzów):

-pacjent krztusi się, zachłystuje pokarmem, co może doprowadzić do zapalenia płuc oraz skłania często do długotrwałego zakładania zgłębnika żołądkowego i karmienia tą drogą.

Rola pielęgniarki w łagodzeniu powikłań:

1.Wielokrotne zakraplanie płynów okulistycznych do worka spojówkowego.

2.Stosowanie łagodnych maści , stosowanie komory wilgotnej na noc lub wg wskazań, u pacjentów z niedomykanie powiek.

3.Założenie zgłębnika i pielęgnacja zgłębnika żołądkowego.

4.U pacjentów karmionych doustnie przygotowanie pokarmu no odpowiedniej konsystencji. Nauka żucia pokarmu i połykania nieporażoną częścią jamy ustnej.

5.Higiena jamy ustnej, oczu.

6.Udział w fizykoterapii (stymulacja nerwów)

niedokrwienia mózgu - czynnikami sprzyjającymi powstaniu niedokrwiennego udaru mózgu jest długi czas zamknięcia naczynia, podeszły wiek chorych, ich zły stan kliniczny, wczesna operacja i długotrwałe zamknięcie naczynia w porównaniu z wielokrotnym krótszym jego zamykaniem.

Operacje kręgosłupa:

- Po zabiegu wykonywane jest zdjęcie przeglądowe operowanej części kręgosłupa. Należy prawidłowo przygotować chorego do zdjęcia kontrolnego.

-Rany po operacji kręgosłupa goją się z reguły nieco wolniej niż na dobrze

unaczynionej skórze głowy. W ranie operacyjnej może pojawić się płynotok (płyn m-rdz).świadczy to o nieszczelności worka oponowego -

Ryzyko infekcji rany pooperacyjnej

POWIKŁANIA PŁUCNE

Ogólne czynniki ryzyka wystąpienia powikłań u chorych leczonych neurochirurgicznie:

-Zmniejszenie aktywności lub unieruchomienie w okresie przedoperacyjnym

-Zabieg, leki stosowane podczas znieczulenia

-Ból pooperacyjny

-Unieruchomienie w okresie pooperacyjnym

Następstwa zabiegu i unieruchomienia:

-Zaburzenia ruchomości klatki piersiowej (dolegliwości bólowe, osłabienie mięśni oddechowych po znieczuleniu ogólnym).

-Osłabienie odruchu kaszlowego i/lub jego mała efektywność.

-Zaburzenia ruchów przepony (porażenie perystaltyki z wzdęciem brzucha, mała efektywność tłoczni brzusznej, pozycja leżąca). Wynikiem tych zaburzeń jest upośledzenie wentylacji płuc.

-Nasilenie katabolizmu jako następstwo urazu operacyjnego (ustrój ukierunkowuje się na naprawę uszkodzeń kosztem całego ustroju, ograniczony dowóz substancji odżywczych do ustroju).

-Osłabienie siły mięśniowej w wyniku unieruchomienia

-Wzrost aktywności układu krzepnięcia- zwiększenie ryzyka zakrzepicy żylnej.

Osobnicze czynniki ryzyka rozwoju powikłań płucnych

-Wiek chorego (powyżej 60 r.ż.- wzrost ryzyka powikłań płucnych, już powyżej 40 r.ż. wzrost ryzyka powikłań zakrzepowo- zatorowych)

-Otyłość (upośledzenie ruchomości przepony, zaburzenia stosunku perfuzji do wentylacji w pęcherzykach płucnych: przewaga perfuzji nad wentylacją w szczytowych partiach płuc i odwrotny stosunek w partiach przypodstawnych)

-Wady wrodzone i nabyte upośledzające ruchomość klatki piersiowej (skoliozy, kifoskoliozy).

-Choroby współistniejące (nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna mięśnia sercowego, choroby płuc, żylaki kończyn dolnych, choroby neurologiczne).

-Palenie tytoniu (upośledzenie czynności nabłonka migawkowego oskrzeli, zmniejszenie chemotaksji neutrofilów, przewlekłe zapalenie oskrzeli).

Ćwiczenia oddechowe:

- nauka toru oddychania przeponowego lub żebrowego w zależności od planowanego zabiegu ( 3-4 powtórzenia w kilku seriach, wydech przedłużony 2-3 dłuższy od wdechu)

- Nauka skutecznego kaszlu ( 3-4 kaszlnięcia następujące po sobie w trakcie wydechu)

Drenaż ułożeniowy:

polega na przyjmowaniu przez pacjenta lub układaniu go przez personel oddziału w pozycjach, sprzyjających ewakuacji zalegającej wydzieliny, przy wykorzystaniu siły grawitacji . Zasadą drenażu jest takie ułożenie chorego, aby drenowany segment płuca znajdował się zawsze powyżej wnęki. W takiej pozycji wydzielina będzie spływała oskrzelem drenującym zajęty segment płuca w kierunku oskrzela głównego. Klasycznym przykładem takiego ułożenia jest pozycja Trendelenburga. Można zastosować 20-30 cm podkładkę pod nogi łóżka lub sztywny wałek podkładany pod biodra chorego, tak aby uzyskać 10-20 stopni uniesienia. Zabieg przeprowadza się kilkakrotnie w ciągu dnia w zależności od ilości zalegającej wydzieliny i stanu pacjenta. Czas trwania pojedynczego zabiegu wynosi przeciętnie 15-20 minut. Drenaż powinien być poprzedzony zażyciem przez chorego leku rozrzedzającego wydzielinę . W czasie drenażu stosuje się oklepywanie klatki piersiowej, masaż wibracyjny, wstrząsanie, ćwiczenia efektywnego kaszlu. Przeciwwskazaniem do jego wykonania są: urazy głowy, krwawienie mózgowe, niewydolność krążenia, nieunormowane nadciśnienie tętnicze, świeży zawał serca, krwawienie z przewodu pokarmowego i dróg oddechowych, refluks żołądkowo-przełykowy.

Bardzo istotne znaczenie w rehabilitacji oddechowej chorych po zabiegach operacyjnych ma oklepywanie klatki piersiowej. Powinno być ono wykonywane kilkakrotnie w ciągu dnia u chorego znajdującego sie w pozycji drenażowej. Oklepuje się obie połowy klatki piersiowej od podstawy do szczytu płuc, omijając okolicę nerek i kręgosłupa. Ręce należy układać w kształcie łódki, tak aby wytworzyć podciśnienie na oklepywanej powierzchni. Stosuje się szybkie naprzemienne ruchy w stawach promieniowo-nadgarstkowych. Najczęściej oklepywanie trwa jednorazowo kilka minut, następnie jest powtarzane w 2-3 seriach.

W celu ułatwienia rozprężenia tkanki płucnej po zabiegu chirurgicznym stosuje się ćwiczenia natężonego wdechu przy użyciu specjalnych aparatów-trenażerów np. Triflo

POWIKŁANIA WYNIKAJĄCE Z UNIERUCHOMIENIA

Hipokinezja dotyczy pacjentów przebywających na oddziałach szpitalnych o różnej specjalności. Ze względu na ograniczone możliwości rehabilitowania wszystkich potrzebujących chorych przez fizjoterapeutów konieczna jest realizacja podstawowych zadań z zakresu profilaktyki i rehabilitacji przez wykwalifikowany zespół pielęgniarski pracujący na każdym oddziale szpitalnym.

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie zakresu i rodzaju świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych, wykonywanych przez pielęgniarkę samodzielnie, bez zlecenia lekarza (DzU z listopada 2007 r.), jest ona uprawniona do wykonywania samodzielnie, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego odpowiedniego dla wykonywanych działań, następujących działań:

— prowadzenia rehabilitacji przyłóżkowej w celu zapobiegania powikłaniom wynikającym z unieruchomienia

— prowadzenia usprawniania ruchowego (siadanie, pionizacja, nauka chodzenia, nauka samoobsługi);

— prowadzenia aktywizacji podopiecznych z wykorzystaniem elementów terapii zajęciowej

Zastosowanie rehabilitacji przyłóżkowej przez zespół pielęgniarski może zmniejszyć negatywny wpływ unieruchomienia, polepszając proces zdrowienia i stan ogólny chorego

Poniżej zostaną omówione wybrane najważniejsze zabiegi profilaktyczne.

1. Zapobieganie odleżynom i odparzeniom

Istotnym czynnikiem profilaktyki przeciwodleżynowej są działania zespołowe (lekarz, pielęgniarka, rodzina), gdyż od tego zależą: dobry stan ogólny chorego, jego pielęgnacja, edukacja, odpowiednie przygotowanie rodziny lub opiekunów.

Klinicznie odleżyna może mieć postać rumienia, owrzodzenia oraz suchej albo rozpływnej martwicy

w zależności od stopnia zaawansowania. W ocenie zmian odleżynowych można się posłużyć

jedną z klasyfikacji, na przykład 5-stopniową skalą według Torrance'a.

Stopnie odleżyn (wg skali Torrance'a):

I° — blednące zaczerwienienia — odwracalne (lekki ucisk palca powoduje zblednięcie tego zaczerwie-

nienia);

II° — nieblednące zaczerwienienia (uszkodzenie naskórka);

III° — uszkodzenie skóry do granicy z tkanką podskórną;

IV° — uszkodzenie do tkanki tłuszczowej podskórnej;

V° — zaawansowana martwica (dochodzi do kości, tkanki mięśniowej) [21].

2. Zapobieganie zanikom mięśniowym i kostnym

Najważniejszym czynnikiem profilaktyki zaników mięśniowych są ćwiczenia. Umożliwiają one utrzymanie prawidłowego zakresu ruchu, zapobiegają powstawaniu przykurczów, zwyrodnieniu chrząstki stawowej. Wpływają również na prawidłowe ukrwienie, odżywienie tkanek, zapobiegają obrzękom, powikłaniom zakrzepowym — ułatwiają odpływ krwi zalegającej w tkankach, a także dopływ krwi tętniczej bogatej w tlen i składniki odżywcze, przez co poprawiają trofikę tkanek .

Ćwiczenia powinny być tak zaprogramowane, aby obejmowały wszystkie stawy i grupy mięśniowe. Jeżeli nie ma przeciwwskazań, leżący chory powinien kilka razy dziennie wykonywać ćwiczenia ramion, kończyn dolnych i mięśni posturalnych (prostowników grzbietu i mięśni brzucha). Przeszkolona pielęgniarka jest w stanie nauczyć chorego ćwiczeń i dopilnować ich regularnego wykonywania.

W zależności od możliwości chorego i jego stanu ogólnego można stosować następujące ćwiczenia:

— bierne — wykonywane przez pielęgniarkę bez udziału chorego (w pełnym zakresie ruchu we wszystkich możliwych dla danego stawu płaszczyznach);

— czynne — wykonywane przez chorego na polecenie ćwiczącego, na przyklad „proszę zgiąć nogi w

kolanach” (komenda powinna być prosta, łatwa do zrozumienia przez chorego);

— czynno-bierne — część ruchu wykonuje ćwiczący przy czynnym udziale chorego;

— izometryczne — do wzrostu napięcia mięśniowego dochodzi bez wykonania ruchu.

3. Profilaktyka przykurczów

Profilaktyka przykurczów polega na codziennym kilkakrotnym (konieczna jest więc edukacja rodziny) wykonywaniu ćwiczeń czynnych lub biernych obejmujących wszystkie stawy kończyn dolnych oraz kończyn górnych, z uwzględnieniem rąk i stóp (np. kilkakrotnie powtarzany ruch zgięcia i wyprostu w stawach kolanowych). W przypadku istniejących przykurczów zgięciowych stawów kolanowych można je obciążać , o ciężarze pozwalającym na częściową lub całkowitą korekcję dysfunkcji. U pacjenta unieruchomionego najczęściej dochodzi do zgięciowego ułożenia kończyn dolnych prowadzącego, bez stosowanej profilaktyki, do trwałego przykurczu kończyn dolnych w pozycji tak zwanej embrionalnej lub krzesełkowej, która w przypadku poprawy stanu ogólnego może nawet uniemożliwić poruszanie się.
4. Powikłania zakrzepowo-zatorowe

Zadania pielęgniarki w intensywnej opiece neurochirurgicznej

Pielęgniarka monitoruje stan chorego w celu:

-podejmowania decyzji dotyczących leczenia zachowawczego lub operacyjnego po urazach czaszkowo-mózgowych

-odwrócenia skutków uszkodzeń UN

-Ochrona przed wtórnymi uszkodzeniami

Opieką objęci są pacjenci:

-W Stanach zagrożenia życia (niewydolność oddechowa, zaburzenia przytomności, GCS 12pkt)

-Z ciężkimi urazami czaszkowo-mózgowymi

-z naczyniopochodnymi uszkodzeniami mózgu (samoistny krwiak śródmózgowy, krwotok podpajęczynówkowy)

-Z guzami najczęściej umiejscowionymi w tylnej jamie czaszki

-Z wodogłowiem nieskompensowanym

-Wczesny okres pooperacyjny

Intensywny nadzór neurochirurgiczny zajmuje się:

-obserwacją

-Monitorowaniem

-Leczeniem

-Opieką

Pielęgniarka:

-Układa pacjenta z głową uniesioną o 30° w stosunku do tułowia, ułatwiającej odpływ krwi z mózgu , Łóżko typu egerton, z twardym podłożem, z materacem p/odleży nowym

-Podłącza pacjenta do kardiomonitora

-Zakłada indywidualną kartę obserwacji neurologicznej i monitoruje stan chorego ( 0,5 - 2 godz.)

-Obserwuje stan przytomności stosując skalę GLASCOV

-Kontroluje występowanie objawów oponowych

-Monitoruje, obserwuje i dokumentuje częstość oddechu i tor oddechowy

- Ocenia stan źrenic - szerokość i ich reakcję na światło

-Prowadzi pomiar saturacji krwi obwodowej

Pielęgniarka obserwuje i monitoruje:

-Parametry krążeniowe (ciśnienie tętnicze i tętno); pozwala na zaobserwowanie zmian czynności i rytmu serca oraz wzrostu RR, które pośrednio świadczą o wzroście ciśnienia śródczaszkowego i narastaniu obrzęku.

-Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ)

-Ciśnienie śródczaszkowe (ICP) za pomocą czujnika nad- lub podoponowego

-Temperaturę ciała - podwyższona temperatura powoduje zwiększone zapotrzebowanie na tlen, wzrost przepływu krwi przez mózg i w efekcie wpływa na wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego

-Siłę mięśniową kończyn po obu stronach ciała ( niedowłady lub porażenia)

-Zaburzenia czucia

-Zaburzenia czynności zwieraczy

-Zabarwienie i wilgotność skóry

-rozpoznaje objawy i czynniki ryzyka świadczące o pogorszeniu się stanu zdrowia i informuje o nich lekarza

Podaje środki p/obrzękowe na zlecenie lekarza i obserwuje reakcję organizmu na to leczenie

-Zakłada do pęcherza cewnik Foleya i pielęgnuje wg procedury obowiązującej na oddziale

-Prowadzi bilans płynów i obserwuje występowanie klinicznych objawów odwodnienia, ocenia diurezę

-Zapewnia prawidłowe utlenowanie organizmu poprzez tlenoterapię - cewnik donosowy, maska twarzowa

-Zapewnia prawidłową wentylacje płuc w zależności od stanu chorego:

-Asystuje przy intubacji chorego

-Zapewnia prawidłową wentylacje płuc w zależności od stanu chorego:

-Stosuje rurkę ustno-gardłową

-Asystuje przy intubacji chorego

-Tracheostomia - asysta

-Wentylacja workiem samorozprężalnym AMBU

-Przygotowanie respiratora

-Utrzymuje drożność dróg oddechowych, wykonując toaletę dróg oddechowych

W przypadku prowadzenia sztucznej wentylacji:

-Przygotowuje zestaw do intubacji

-Asystuje przy intubacji

-Kontroluje pracę respiratora i szczelność układu

-Pobiera krew do badania gazometrycznego

-Monitoruje stan przytomności/świadomości pacjenta

-w przypadku wymiotów zakłada się sondę odbarczającą

-Założenie kaniuli do żyły obwodowej - zabezpieczenie opatrunkiem

-Asystowanie przy założeniu wkłucia centralnego - zabezpieczenie jałowym opatrunkiem i pielęgnowanie wkłucia wg. procedury

-Asystowanie przy założeniu wkłucia dotętniczego - dokładne oznakowanie i data założenia

Działania profilaktyczne:

-Zapobieganie powikłaniom ze strony układu oddechowego - ćwiczenia oddechowe, drenaż ułożeniowy

-Zapobieganie powikłaniom ze strony układu moczowego

-Zapobieganie powikłaniom ze strony układu pokarmowego (regulacja wypróżnień, łagodzenie nudności, wymiotów)

-Zapobieganie powikłaniom zakrzepowym

-Zapobieganie powikłaniom skórnym

-Udział w leczeniu dietetycznym - często w pierwszych dobach po urazie żywienie pozajelitowe jest jedynym możliwym do wprowadzenia, elementem terapii żywieniowej

W przypadku wzmożonego ciśnienia z powodu narastania krwiaka śródczaszkowego - przygotowanie do zabiegu operacyjnego w trybie nagłym

27

---