OŚWIADCZENIE O PONIESIONYCH KOSZTACH

W ZWIĄZKU ZE ZREALIZOWANYM STAŻEM/PRAKTYKĄ W RAMACH PROJEKTU

„MODERNIZACJA KSZTAŁCENIA ZAWODOWEGO W MAŁOPOLSCE”

Data sporządzenia dokumentu …………….

Nazwa Przedsiębiorcy:……………………………………………………………………..……

Adres Przedsiębiorcy:………………………………………………..………………………….

Numer porozumienia w sprawie realizacji dodatkowych praktyk i staży: …………………………….………………………………….……………………….…………

Liczba uczniów, która ukończyła staż/praktykę …………………………………………………….….

Działając w imieniu……………………………, z siedzibą w ……………….(kod…………) przy ul. …………………………….. niniejszym oświadczam, że w związku z realizacją zapisów porozumienia nr ……………………………. z dnia……………. w sprawie realizacji dodatkowych praktyk i staży poniesione zostały następujące koszty:

Rodzaj poniesionego kosztu	Koszt/wydatek jednostkowy brutto	Ilość jednostek (/liczba stażystów / praktykantów)	Łącznie wartość brutto poniesionych kosztów/wydatków
RAZEM

Na mocy zapisów porozumienia, o którym mowa powyżej zwracam się o zwrot (refundację) kosztów poniesionych w związku ze zrealizowaniem stażem/praktyką w ramach projektu „Modernizacja kształcenia zawodowego w Małopolsce” w kwocie ………………………PLN brutto. Jednocześnie oświadczam, że wyżej wymienione koszty związane ze zrealizowaniem stażu/praktyki objętych porozumieniem nr………… z dnia……………… są zgodne z prawdą, nie zawierają zysku oraz nie stanowią korzyści dla przedsiębiorcy (możliwy wgląd we wszystkie dokumenty potwierdzające poniesione wydatki).

Na mocy zapisów porozumienia, o którym mowa powyżej odstępuję od żądania zwrotu kosztów (refundacji) poniesionych w związku ze zrealizowaniem staży/praktyk.

…………………………..……..

Pieczęć i podpis Przedsiębiorcy

………………………………………………

Sprawdzono pod względem formalno-rachunkowym

………………………………………………

Sprawdzono pod względem merytorycznym

Modernizacja kształcenia zawodowego w Małopolsce

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Lider projektu „Modernizacja kształcenia zawodowego w Małopolsce”: Województwo Małopolskie Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego, Departament Rozwoju Gospodarczego, Wydział Kształcenia Zawodowego, ul. Lubelska 23, 30-003 Kraków, tel. [phone], tel./fax: [phone] wew. 130, e-mail: [e-mail], www.zawodowamalopolska.pl, adres do korespondencji: ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków.

---