Drenaż jamy opłucnej

dr hab. med. Jarosław Kużdżał, Data utworzenia: 21.05.2012, Ostatnia modyfikacja: 21.05.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2011/06 , Medycyna Praktyczna Onkologia 2012/02 http://www.mp.pl/artykuly/?aid=64665&l=1242&u=47651243

Artykuł napisany specjalnie dla Medycyny Praktycznej - Chirurgii.

dr hab. med. Jarosław Kużdżał Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej UJ CM w Krakowie Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

Skróty: TK - tomografia komputerowa 

Drenaż jamy opłucnej jest najczęściej wykonywanym przez chirurgów ogólnych i urazowych zabiegiem w obrębie klatki piersiowej. Ponieważ wprowadzenie drenu może być konieczne w trybie pilnym, każdy chirurg ogólny i traumatolog musi taką umiejętność opanować, mając świadomość możliwych problemów i powikłań. Niniejszy artykuł zawiera praktyczne uwagi na ten temat. 

Po co stosuje się drenaż opłucnej? 

Celem drenażu jamy opłucnej może być:

 usunięcie powietrza lub płynu z jamy opłucnej;

 pełne rozprężenie płuca;

 usunięcie ogniska zakażenia (ropniak opłucnej);

 monitorowanie dynamiki krwawienia. 

Wskazania do drenażu 

W większości przypadków nie ma konieczności natychmiastowego wprowadzenia drenu do jamy opłucnej i korzystniej jest przetransportować chorego do najbliższego ośrodka chirurgii klatki piersiowej. W kolejnych rozdziałach skupiłem się na stanach, w których nie ma czasu na przewiezienie chorego i drenaż musi być wykonany przez chirurga ogólnego lub traumatologa. 

Wskazania do drenażu w trybie pilnym są następujące:  krwawienie do jamy opłucnej;  odma prężna;  odma krwotoczna;  odma otwarta;  odma obustronna;  odma po pneumonektomii;  ropniak po pneumonektomii.

Krwawienie do jamy opłucnej 

W przypadku krwawienia drenaż jamy opłucnej umożliwia z jednej strony usunięcie krwi i rozprężenie płuca, co wiąże się z poprawą wentylacji, z drugiej - monitorowanie dynamiki krwawienia. Jeżeli po wprowadzeniu drenu do jamy opłucnej wypływa duża ilość krwi, nie należy go zaciskać (oczywiście o ile koniec drenu tkwi rzeczywiście w jamie opłucnej, a nie - na przykład - w jamie serca albo dużym naczyniu). Należy pamiętać, że jama opłucnej może pomieścić całą objętość krwi krążącej. Zaklemowanie drenu spowoduje tylko, że utrzymujący się krwotok nie będzie widoczny i że gromadząca się krew będzie coraz bardziej uciskać płuco, dodając do rozwijającego się wstrząsu hipowolemicznego upośledzenie wentylacji. Jednocześnie obserwacja drenażu umożliwia racjonalne podjęcie decyzji o wykonaniu torakotomii. 

Wskazania do torakotomii to:  jednorazowy drenaż >1500 ml krwi;  drenaż krwi >400 ml/h przez 2-3 godzin lub  drenaż krwi 200-300 ml/h przez 6 godzin, bez tendencji do zmniejszania się.

Warto podkreślić, że obawy o wywołanie "zapaści naczyniowej" po ewakuacji dużej objętości krwi w krótkim czasie są całkowicie nieuzasadnione - krew w jamie opłucnej jest już wynaczyniona! Jej usunięcie spowoduje tylko poprawę wentylacji. 

Odma prężna 

W przypadku odmy prężnej (jeżeli nie została wcześniej odbarczona) drenaż ma na celu odwrócenie zaburzeń powrotu żylnego krwi do serca i wentylacji płuc, które stanowią istotę patofizjologii odmy prężnej (ryc. 1). 


 

Ryc. 1. Odma prężna - widoczne całkowite zapadnięcie prawego płuca, przesunięcie śródpiersia na stronę przeciwną i zepchnięcie przepony w dół

Omówienie tych zaburzeń wykracza poza ramy niniejszych rozważań. Chciałbym tylko zwrócić uwagę czytelników na kwestię właściwego rozpoznania odmy prężnej. Często (choć wbrew powszechnym opiniom nie zawsze) dynamika narastania zaburzeń jest na tyle duża, że decyzję trzeba podjąć na podstawie obrazu klinicznego, bez możliwości wykonania badań obrazowych. U chorego po urazie pęknięcie lewej kopuły przepony z przemieszczeniem żołądka do klatki piersiowej może imitować odmę prężną. Taką - na szczęście rzadką - sytuację należy brać pod uwagę i wprowadzać dren ze szczególną ostrożnością, aby uniknąć uszkodzenia żołądka przemieszczonego do jamy opłucnej. Trzeba też pamiętać, że syk powietrza, wydobywającego się pod ciśnieniem w chwili przebicia opłucnej oraz szybka poprawa stanu chorego potwierdzają słuszność rozpoznania odmy prężnej. Ten charakterystyczny odgłos jest słyszalny tylko przez krótką chwilę i może być cichy. Ponieważ w trakcie udzielania pomocy w pomieszczeniach szpitalnego oddziału ratunkowego często panuje gwar, warto w chwili wprowadzania drenu poprosić wszystkich obecnych o ciszę, aby nie przeoczyć tego ważnego sygnału. 

Odma krwotoczna 

Odma krwotoczna to rzadko spotykana postać odmy samoistnej, w przypadku której dochodzi do przerwania istniejącego zrostu płuca ze ścianą klatki piersiowej. Takie zrosty, będące pozostałością po przebytych stanach zapalnych opłucnej, bywają unaczynione - przerwanie zrostu prowadzi wówczas do krwawienia do jamy opłucnej. Mamy więc do czynienia z zapadnięciem się płuca i krwotokiem do jamy opłucnej. Na upośledzenie wentylacji nakłada się hipowolemia o zróżnicowanym stopniu. Radiogram przeglądowy uwidacznia zapadnięte płuco i poziom płynu (ryc. 2). 
Po wprowadzeniu drenu ewakuacja krwi i rozprężenie płuca prowadzi zwykle do zatrzymania krwawienia - leczenie operacyjne rzadko okazuje się konieczne. 


 

Ryc. 2. Odma krwotoczna - widoczne zapadnięte płuco i poziom płynu w jamie opłucnej 

Odma otwarta 

Odma otwarta zawsze stanowi wskazanie do leczenia operacyjnego, a drenaż jamy opłucnej jest jednym z jego elementów. Jeżeli chory jest zaintubowany i wentylowany, to do czasu jego operacji nie ma konieczności poddawania go drenażowi, w przeciwnym razie drenaż jest alternatywą dla przyklejonego z trzech stron (z pozostawieniem nieprzyklejonej czwartej strony) opatrunku z jałowej folii wykorzystywanego w medycynie wojskowej. 

Odma obustronna i odma po pneumonektomii 

Odma obustronna, podobnie jak odma u chorego po pneumonektomii powoduje znaczne upośledzenie wentylacji. Pilne zastosowanie drenażu jest konieczne ze względu na nasiloną duszność. Drenaż jest zwykle skuteczny, jednak w przypadku odmy po pneumonektomii należy skontaktować się z torakochirurgiem, ponieważ następstwa nawrotu odmy u takiego chorego mogą być bardzo poważne. 

Ropniak po pneumonektomii 

Ropniak po pneumonektomii jest bardzo poważnym stanem, zwłaszcza gdy towarzyszy mu przetoka oskrzelowo-opłucnowa. Po wykonaniu pneumonektomii jama opłucnej wypełnia się stopniowo płynem - po kilku tygodniach jest ona wypełniona całkowicie, co daje na radiogramach obraz zacienienia całej połowy klatki piersiowej. Jeżeli dojdzie do powstania przetoki w kikucie oskrzela, płyn w jamie opłucnej ulega zakażeniu, a powstała ropa przedostaje się przez przetokę do drzewa oskrzelowego pozostałego płuca. Może to doprowadzić do tragicznego w skutkach zapalenia jedynego płuca. 

Objawy ropniaka opłucnej u chorego po pneumonektomii z przetoką oskrzelowo-opłucnową to:  kaszel z odkrztuszaniem dużej ilości ropnej plwociny;  gorączka;  pogorszenie ogólnego stanu chorego.

Na radiogramie widoczne jest powietrze w uprzednio całkowicie wypełnionej jamie opłucnej (ryc. 3). Aby uniknąć zalania jedynego płuca treścią ropną, należy niezwłocznie ułożyć chorego na operowanym boku i wprowadzić dren w dolnej części jamy opłucnej, między linią pachową środkową a tylną. Trzeba pamiętać, że u chorego po pneumonektomii przepona może być usytuowana bardzo wysoko - aby uniknąć uszkodzenia wątroby lub śledziony, miejsce wprowadzenia drenu należy wyznaczyć za pomocą ultrasonografii. 


 

Ryc. 3. Ropniak z przetoką oskrzelowo-opłucnową u chorego po pneumonektomii - widoczne znaczne przesunięcie śródpiersia na stronę operowaną, charakterystyczne dla chorych w odległym okresie po wycięciu całego płuca. Zwraca uwagę poziom płynu, oznaczający częściowe opróżnienie jamy opłucnej, która poprzednio była całkowicie wypełniona płynem. 

Technika drenażu 

Wybór miejsca wprowadzenia drenu 

Przyjmuje się, że - dla celów drenażu powietrza - dren należy wprowadzić do szczytu jamy opłucnej, do przodu od płuca. Korzystnym miejscem jest w takim przypadku III albo IV międzyżebrze w linii pachowej przedniej, poniżej bocznego brzegu mięśnia piersiowego większego. Miejsce to łatwo jest odnaleźć, polecając choremu przywieść ramię przy ustabilizowanej kończynie - mięsień piersiowy większy napina się wtedy wyraźnie. 

Rozpowszechniona metoda wprowadzania drenu w II międzyżebrzu w linii środkowo-obojczykowej ma liczne wady:  dren przebija mięsień piersiowy większy, co jest przyczyną bólu przy poruszaniu kończyną przez cały czas trwania drenażu;  u kobiet, jeżeli nacięcie skóry wykona się nieco niżej, dren może przechodzić przez górny kwadrant sutka;  u osób szczupłych trudno utrzymać szczelność w miejscu przejścia drenu przez międzyżebrze;  po drenażu pozostaje nieestetyczna blizna w widocznym miejscu.

Natomiast w celu drenażu płynu korzystnie jest wprowadzić dren do tyłu od płuca, do dolnego zachyłku jamy opłucnej. Zwykle jest to VII albo VIII międzyżebrze miedzy linią pachową środkową a tylną. 
Należy pamiętać, że usytuowanie przepony może być różne, a chęć wprowadzenia drenu możliwie jak najniżej wiąże się z ryzykiem jej uszkodzenia. Godne polecenia jest posłużenie się ultrasonografią w przypadku drenażu płynu, zaś w razie drenażu z powodu odmy konieczna jest dokładna analiza radiogramu.
W sytuacjach szczególnych, takich jak niepełna odma czy obecność zrostów opłucnowych, miejsce drenażu wyznacza się indywidualnie, po dokładnej analizie badań obrazowych. 

Aby uniknąć żenującego, a przy tym potencjalnie niebezpiecznego błędu, jakim jest wprowadzenie drenu po niewłaściwej stronie, warto pamiętać o przestrzeganiu następujących zasad:  Jeżeli masz wykonać drenaż, zbadaj chorego sam! Lekarz, który wykonuje drenaż, musi dokładnie zbadać pacjenta; nieważne, że zbadał go i opisał kolega w izbie przyjęć, ani że ordynator czy profesor powiedział, po której stronie jest odma.  Podczas zabiegu radiogram powinien się znajdować w zasięgu wzroku lekarza wykonującego drenaż.  Zawsze istnieje ryzyko, że strony na radiogramie zostały błędnie oznaczone w pracowni radiologicznej.

Chciałbym zwrócić uwagę na kwestię właściwej strony drenażu. Pomylenie strony prawej z lewą wydaje się tak nieprawdopodobne, że często nie bierze się takiej ewentualności pod uwagę. Tymczasem doświadczenie uczy jednak, że takie sytuacje się zdarzają. 
U osób szczupłych cień środkowy bywa ułożony symetrycznie, dlatego zawsze należy zwrócić uwagę na to, po której stronie znajduje się cień łuku aorty - w razie jakichkolwiek wątpliwości lub rozbieżności należy wstrzymać się z wprowadzaniem drenu do czasu ich wyjaśnienia! 

Przygotowanie pacjenta 

Ułożenie chorego zależy od:  wybranego miejsca wprowadzenia drenu (zwykle w pozycji półsiedzącej lub leżącej na wznak z uniesieniem jednego boku)  stanu klinicznego chorego (np. chorzy z niewydolnością krążenia mogą nie tolerować ułożenia na wznak i drenaż trzeba wykonywać w pozycji półsiedzącej).

Obowiązuje typowe jałowe przygotowanie pola jak do każdego zabiegu operacyjnego (odkażenie oraz obłożenie jałowymi serwetami) zgodnie z zasadami przyjętymi w danym ośrodku. Odstępstwa od standardów jałowości, pod pozorem że to "mały zabieg" czy "to tylko odma", są niedopuszczalne. 
Jeżeli stan chorego jest stabilny, korzystna jest premedykacja, na przykład taka jak przed gastroskopią (1,5-2,5 mg midazolamu i.v. + 0,05 mg fentanylu i.v.). Są to leki krótko działające, których efekt można w razie potrzeby odwrócić, a znacznie zwiększają komfort pacjenta. 
Miejsce wprowadzenia drenu znieczula się nasiękowo 1% roztworem lidokainy albo 0,5% roztworem bupiwakainy (skórę i tkankę podskórną, okostną żebra, międzyżebrze i opłucną [ryc. 4] - w przypadku odmy pozostałą ilość środka znieczulającego wstrzykuje się do jamy opłucnej). Należy pamiętać, że igłę wprowadza się zawsze po górnym brzegu żebra! 


 

Ryc. 4. Znieczulenie nasiękowe międzyżebrza 

Wprowadzenie drenu 

Skórę nacina się równolegle do żebra, 1-2 cm poniżej miejsca, w którym dren będzie przechodził przez międzyżebrze. Nacięcie nie powinno być zbyt duże - w przypadku drenu o średnicy 28-32 Fr wystarczająca jest długość 1,5 cm. 
Następnie zakłada się pionowy szew materacowy, którego pierwsza pętla powinna dochodzić aż do żebra, a druga - obejmować tylko skórę. Szew ten posłuży do uszczelnienia kanału po drenie podczas jego usuwania. Stosowany niekiedy szew kapciuchowy nie jest najlepszą opcją, ponieważ nie uszczelnia w pełni kanału po drenie oraz pozostawia po sobie nieestetyczną bliznę. 
Z kolei preparuje się kanał przez międzyżebrze (ryc. 5). 


 

Ryc. 5. Preparowanie kanału w międzyżebrzu - widoczny pionowy szew materacowy, który posłuży do zamknięcia kanału po drenie po jego usunięciu. 

Wykonuje się to ostrożnie, po górnym brzegu żebra, zagiętymi kleszczykami preparacyjnymi. Podczas preparowania trzeba je mocno trzymać drugą ręką blisko zawiasu. Jest to bardzo ważne: trzymanie narzędzia tylko za uchwyt może spowodować, że w chwili przebicia opłucnej narzędzie "wpadnie" głęboko do jamy opłucnej i uszkodzi płuco. Otwarcie opłucnej wyczuwa się jako nagłe ustąpienie oporu, a potwierdza je syk przechodzącego powietrza (odma) lub wypływ treści płynnej (wysięk, ropniak, krwiak). Po wypreparowaniu kanału wprowadza się ostrożnie dren. 
Można to zrobić na kilka sposobów: 
1. w kanał wsuwa się pęsetę anatomiczną, po czym wprowadza się dren między jej ramionami (ryc. 6); 
2. dren wprowadza się uchwycony kleszczykami preparacyjnymi; 
3. dren wprowadza się na mandrynie; niektóre dreny są wyposażone w metalowy mandryn ułatwiający wprowadzenie w kanał w międzyżebrzu (ryc. 7). Jest to bardzo wygodne i pozwala uniknąć wytwarzania szerokiego kanału, ale wiąże się z ryzykiem uszkodzenia płuca lub innych narządów, jeżeli nie trzyma się drenu mocno blisko jego końca, aby uniknąć nagłego "wpadnięcia" do jamy opłucnej. Tak więc w przypadku używania takich drenów konieczne jest zachowanie bardzo dużej ostrożności! Dobrze jest lekko wygiąć mandryn: ułatwia to wprowadzenie drenu we właściwe miejsce. 


 

Ryc. 6. Wprowadzanie drenu do jamy opłucnej między ramionami pęsety anatomicznej 




Ryc. 7A. - różne typy drenów opłucnowych. B-D. - dren z mandrynem, ułatwiającym wprowadzenie do jamy opłucnej 

Niezależnie od sposobu wprowadzania drenu trzeba pamiętać, że jeżeli kanał w międzyżebrzu został wypreparowany właściwie, dren powinno się dać wsunąć bardzo łatwo. Napotkanie oporu jest sygnałem ostrzegawczym - może oznaczać niewłaściwy tor drenu (między mięśniami, poza klatką piersiową) albo zagrożenie uszkodzeniem narządów klatki piersiowej.

Po właściwym umiejscowieniu drenu zakłada się dodatkowy szew ze "stopką", którym mocuje się dren do skóry (ryc. 8). 


 

Ryc. 8. Umocowanie drenu do skóry szwem ze "stopką" 

Podłączenia drenu do zestawu drenażowego dokonuje się za pomocą łączników: prostych lub (w razie użycia 2 drenów) typu "Y" (ryc. 9). Należy zwrócić uwagę na odpowiednią średnicę łączników, ponieważ opór dla przepływu powietrza lub płynu przez dren jest uwarunkowany najwęższym miejscem układu. Użycie nawet szerokich drenów (36 F) będzie nieskuteczne, jeżeli połączy się je zbyt wąskimi łącznikami, które będą "wąskim gardłem" układu drenażowego. Jest to ważne zwłaszcza w przypadku drenażu krwiaka, bowiem skrzepy łatwo zatykają wąskie odcinki drenów. Łączniki zawsze trzeba okleić przylepcem, co zapobiega przypadkowemu rozłączeniu się drenów. 


 

Ryc. 9. Połączenie drenów z zestawem drenażowym 

Opieka nad chorym z drenażem jamy opłucnej 

Prawidłowe wprowadzenie drenu do jamy opłucnej nie oznacza końca leczenia. Odpowiednia opieka nad chorym w następnych dobach ma zasadnicze znaczenie. Po wprowadzeniu drenu najważniejsze jest doprowadzenie do pełnego rozprężenia płuca. W tym celu pacjent powinien wykonywać ćwiczenia oddechowe (głębokie oddechy, kaszel) w różnych ułożeniach ciała (pozycja siedząca, na wznak, na bokach i na brzuchu). Ćwiczenia te powinny być nadzorowane przez lekarza lub fizjoterapeutę. 

Monitorowanie drenażu 

Monitorowanie drenażu musi obejmować trzy elementy:  rozprężenie płuca;  przeciek powietrza;  objętość i charakter drenowanej treści.

Rozprężenie płuca 

Podstawową metodą oceny rozprężenia płuca są badania obrazowe; zwykle jest to przeglądowy radiogram, który wykonuje się rutynowo następnego dnia. W nielicznych wątpliwych przypadkach wskazana jest tomografia komputerowa (TK). Trzeba jednak pamiętać, że prosta obserwacja drenażu dostarcza ważnych informacji odnośnie do rozprężenia płuca. Jeżeli używamy najbardziej popularnego trójbutlowego zestawu drenażowego, trzeba zwrócić uwagę na wahania słupa płynu w środkowej komorze (komorze zastawki wodnej). Podczas drenażu czynnego (ssącego) te wahania powinny być niewielkie, zwykle 0-2 cm (większe u dzieci i osób młodych, o elastycznej klatce piersiowej). Duże wahania, widoczne zwłaszcza przy głębokich wdechach, sugerują niepełne rozprężenie płuca, nawet mimo prawidłowego radiogramu przeglądowego. W razie wątpliwości zalecana jest TK. 

Przeciek powietrza 

Przeciek powietrza jest widoczny w postaci bąbelków pojawiających się w komorze zastawki wodnej. Jego nasilenie ocenia się najczęściej w półilościowej skali:

 przeciek tylko przy kaszlu;

 zgodny z cyklem oddechowym (widoczny podczas wydechu);

 ciągły (wdechowo-wydechowy). 
Obecnie dostępne są zestawy pozwalające na ciągłą ilościową ocenę i rejestrację przecieku, jednak ze względu na wysoką cenę ich popularność jest mała. 
Pojawianie się bąbelków powietrza w komorze zastawki wodnej przemawia za uszkodzeniem miąższu płuca. Bąbelki obserwuje się jako prawidłowe zjawisko w trakcie rozprężania płuca. Rzadszą przyczyną może być uszkodzenie tchawicy, oskrzela lub przełyku. Trzeba jednak pamiętać o możliwości wystąpienia tak zwanego przecieku fałszywego, który jest następstwem nieszczelności w układzie drenażowym. 
Podstawowym sposobem rozpoznania dwóch pierwszych spośród przyczyn wymienionych powyżej jest zaciśnięcie (na krótko!) drenu tuż przy ścianie klatki piersiowej - jeżeli przeciek utrzymuje się przy zaciśniętym drenie, oznacza to nieszczelność w układzie drenażowym. 

Przyczyny przecieku fałszywego mogą być następujące:  wadliwa uszczelka w zestawie;  nieszczelność w miejscu połączenia drenów (nieodpowiedni rozmiar łącznika, rozłączenie się drenów);  częściowe wysunięcie się drenu, tak że ostatni boczny otwór znajduje się tuż pod skórą;  zasysanie powietrza przez zbyt szeroki kanał wokół drenu.

Częściowe wysunięcie się drenu można podejrzewać, jeżeli ostatni boczny otwór w drenie jest widoczny na radiogramie na zewnątrz klatki piersiowej, w tkankach miękkich. W takim przypadku, podobnie jak w razie zasysania powietrza przez zbyt szeroki kanał wokół drenu, można podczas uważnego badania usłyszeć syk powietrza przedostającego się podczas wdechu wzdłuż drenu. 

Objętość i charakter drenowanej treści 

Kwestię oceny dynamiki krwawienia u chorych po urazach omówiono wcześniej.
Po większości operacji torakochirurgicznych drenowany płyn zawiera początkowo domieszkę krwi, która w niepowikłanych przypadkach szybko się zmniejsza. Kolor płynu nie jest wiarygodnym kryterium oceny zawartości w nim krwi. W razie wątpliwości lepiej jest posłużyć się wskaźnikiem hematokrytu, oznaczonym w próbkach pobranych jednocześnie z drenu i z krwi. Wartość przekraczająca 10 sugeruje istotne krwawienie, a ponad 50% hematokrytu krwi może oznaczać konieczność reoperacji. Oczywiście duże znaczenie ma w tym przypadku objętość drenażu i trend jej zmian (narastający czy malejący). Standardem jest godzinowe monitorowanie objętości drenażu. 
Poza krwistym drenażem również jego mętny charakter powinien zwrócić uwagę, może bowiem być objawem wycieku chłonki, co stanowi poważny problem i wymaga specjalistycznego leczenia. Trzeba pamiętać, że u chorych, którzy nie są żywieni do przewodu pokarmowego, chłonka nie ma typowego mlecznego charakteru. 
Mętny charakter płynu może też być objawem zakażenia. Ryzyko zakażenia wzrasta wraz z czasem utrzymywania drenażu, a dodatkowymi czynnikami ryzyka są: niepełne rozprężenie płuca, przeciek powietrza i zaburzenia odporności (cukrzyca, steroidoterapia). 
Jeżeli w drenowanej treści nie ma krwi ani chłonki i nie stwierdza się przecieku powietrza, decyzję o usunięciu drenu podejmuje się, zwykle kierując się dobową objętością drenażu. Nie ma powszechnie przyjętych kryteriów objętości drenażu - przyjmowane w różnych ośrodkach wartości wahają się w granicach 100-400 ml na dobę. Zawsze bierze się pod uwagę trend zmian (narastający czy malejący). 

Zestawy drenażowe 

W użyciu jest wiele rodzajów zestawów drenażowych, różniących się rodzajem mechanizmu zastawkowego (wodny lub mechaniczny), liczbą komór (jedno-, dwu, trój- i czterokomorowe) oraz sposobem oceny przecieku powietrza i objętości drenażu. W każdym z wymienionych zestawów można zastosować drenaż bierny albo czynny (ssący). Omówienie tych różnic przekracza ramy niniejszego opracowania - zainteresowanym polecam doskonały artykuł poświęcony tym zagadnieniom (A.C. Kam, M. O'Brien, P.C.A. Kam: Pleural drainage systems; jego polski przekład pt. "Systemy drenażu opłucnowego" ukazał się w MP - Chirurgii 5/1997. Mimo 15 lat od jego napisania wcale nie stracił na aktualności). 

Pułapki diagnostyczne, problemy i często popełniane błędy 

Mogłoby się wydawać, że wybór miejsca wprowadzenia drenu jest rzeczą łatwą. Niestety, obraz radiologiczny bywa mylący i tylko jego dokładna analiza i czujność lekarza mogą go uchronić przed popełnieniem błędu. Warto i należy przestrzegać następujących zasad: 
1. W przypadku całkowicie zacienionej połowy klatki piersiowej zawsze trzeba zwrócić uwagę na położenie cienia środkowego, a zwłaszcza cienia tchawicy. Na rycinie 10. przedstawiono radiogram chorego z całkowitym zacienieniem lewej połowy klatki piersiowej. Nie jest to jednak płyn w jamie opłucnej, tylko całkowita niedodma lewego płuca - wprowadzenie drenu u tego chorego mogłoby spowodować uszkodzenie płuca! Cechą różnicującą te dwa stany jest przesunięcie cienia śródpiersia na stronę zacienioną; w przypadku płynu w jamie opłucnej śródpiersie jest przesunięte na stronę zdrową (ryc. 11). 


 

Ryc. 10. Niedodma całego płuca; widoczne jest przesunięcie cienia śródpiersia na stronę zacienioną. Drenaż jamy opłucnej 


 

Ryc. 11. Płyn wypełniający całkowicie jamę opłucnej; śródpiersie przesunięte na stronę zdrową 

2. Również drenaż w przypadku odmy opłucnej może być przyczyną problemów. W razie obecności zrostów opłucnowych wybór właściwego miejsca wprowadzenia drenu bywa trudny. W takich przypadkach korzystne może się okazać wykonanie TK (ryc. 12). Obraz radiologiczny dużych pęcherzy rozedmowych (ryc. 13) może być trudny do odróżnienia od odmy współistniejącej ze zrostami opłucnowymi. Błędne rozpoznanie i wprowadzenie drenu do pęcherza rozedmowego skutkuje uszkodzeniem płuca i kłopotliwym przeciekiem powietrza, co może wymagać leczenia operacyjnego. Dlatego w każdym przypadku odmy o nietypowym obrazie radiologicznym należy - o ile to możliwe - skonsultować się z torakochirurgiem. 


 

Ryc. 12. Tomogram komputerowy chorego z odmą i współistniejącymi zrostami opłucnowymi 


 

Ryc. 13. Pęcherze rozedmowe imitujące odmę opłucnową 

3. Jeżeli mimo drenażu nie udaje się uzyskać pożądanego efektu (utrzymuje się przeciek powietrza lub płuco się nie rozpręża, należy zawsze sprawdzić, czy przyczyną nie są problemy techniczne. Kwestię tak zwanych fałszywych przecieków omówiono wcześniej. Błędy techniczne mogą być również przyczyną braku rozprężenia się płuca. Najczęstszym z nich jest zwyczaj klemowania drenów podczas przewożenia chorego do pracowni radiologicznej w celu wykonania kontrolnego radiogramu. Należy podkreślić, że klemowanie drenu między pacjentem a zestawem drenażowym nie powinno mieć miejsca! Takie postępowanie nie dostarcza żadnych istotnych informacji, a może zniweczyć efekt leczenia czy wręcz spowodować zagrożenie życia (w przypadku przecieku powietrza u chorego z ograniczeniem rezerw oddechowych). 
4. Brak rozprężenia płuca może też być wynikiem omyłkowego wprowadzenia drenu poza jamę opłucnej, pod mięśnie klatki piersiowej. W przypadku tego - na szczęście rzadkiego - błędu przeglądowy radiogram może nie budzić wątpliwości; rozstrzygający jest wynik badania rentgenowskiego w projekcji bocznej albo TK. 

Podsumowanie 

Dość często w chirurgii poważne trudności lub powikłania wiążą się z wykonywaniem zabiegów uważanych powszechnie za łatwe. Drenaż opłucnej nie jest wyjątkiem. Dlatego wskazana jest ostrożność, a w razie wątpliwości skonsultowanie się ze specjalistą chirurgii klatki piersiowej. 

---