0000028

1)    odpowiedniej diety,

2)    wczesnego uruchamiania chorego,

3)    odpowiedniego nawodniania. Szczególnie należy podkreślić rolę nawadniania.

Wiadomo, że złamanie kości powoduje spadek białek w osoczu, zmiany stosunku albumin do globulin. Niedobór białka prowadzi do spadku ciśnienia osmotycznego płynu śródtkan-kowego do spadku różnicy ciśnień między płynem wewnątrz-i zewnątrznaczyniowym. Powoduje to powstawanie obrzęków i dlatego unikamy przewodnienia chorego w pierwszym okresie po urazie. W okresach dalszych występują zaburzenia przemiany wapniowo-fosforowej i równowagi koloidów ochronnych w moczu. Przy obecności infekcji prowadzi to szybko do kamicy dróg moczowych, której często można zapobiec przez obfite nawadnianie chorego (3 — 4 litry na dobę), zakwaszanie moczu, dietę wysokobialkową z wyłączeniem mleka i jarzyn i możliwie wczesne uruchomienie chorego.

Relluxus — wsteczna fala moczu, czyli wsteczny odpływ pę-cherzowo-inoczowodowy, jest powikłaniem często towarzyszącym pęcherzowi neurogennemu. Obecne stanowisko urologiczne w tej sprawie jest mało kontrowersyjne. Trwały re-fluks, prowadzący do postępujących zmian w górnych drogach moczowych, uważa się za patologię wymagającą interwencji (T. Krzeski), a więc wykonania operacji antyrefluksowej.

W grupie chorych z pęcherzem neurogennym sytuacja przedstawia się nieco inaczej. Naszym zdaniem samo stwierdzenie refluksu nie stanowi wskazań do interwencji. W wielu przypadkach stwierdzamy zmienność w jego występowaniu. W okresowych kontrolach (cystografia) raz refluks jest wyraźny i obustronny, następnie znika, a czasem znów jest stwierdzony przy jednej z następnych kontroli. Sądzimy, że w tej grupie chorych wskazania do wykonania operacji anty-refluksowej można postawić, jeżeli:

a)    procesy neuropochodne są całkowicie zakończone,

b)    kolejne badania (cystografia) wykazują stałą obecność refluksu i postępujące rozszerzenie górnych dróg moczowych.

Zmiany w górnych drogach moczowych obserwujemy czę-często w III okresie choroby po urazie rdzenia. W wielu wypadkach rozszerzenie moczowodu i układu miedniczkowo--kielichowego łączy się z refluksem i jest tłumaczone wzrostem ciśnienia śródmiedniczkowego przy wstecznym odpływie pęcherzowo-moczowodowym. Wielokrotnie jednak zmiany takie, a nawet zaawansowane, obustronne wodonercze, obser-

wujemy u chorych, u których nie stwierdza się refluksu ani nie zdołano go zaobserwować uprzednio. Nie znamy dokładnie przyczyny tego powikłania i ogólnie tłumaczymy zaburzeniami neuropochodnymi dynamiki moczowodu i miedniczki nerkowej. Czasem jedyną uchwytną przyczyną jest przeszkoda

Ryc. 66. Wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy. Refluks zaawansowany

dolna i po właściwie wykonanej elektroresekcji szyi pęcherza widzimy znaczną poprawę stanu górnych dróg moczowych.

W innych przypadkach postępujące rozszerzenia moczowodu i wodonercze zmuszają nas do radykalnych posunięć, a więc ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu lub nawet

161

1! — Zasady postępowania