180 181

180 Kliniczne problemy okolic ciała

Tylne zwichnięcia stawu biodrowego łączą się w 50% ze złamaniem tylno-górnej części panewki, a tylko w około 2% z odłamaniem części głowy kości

udowej.

Objawy. Zwichnięta kończyna pozostaje ustawiona w półzgięciu, przywie-dzeniu i obrocie do wewnątrz. Kolano zwichniętej nogi spoczywa zwykle na udzie strony przeciwnej, okolica krętarza wielkiego uwypukla się, a kończyna wydaje się skrócona (ryc. 3-58). Ruchy czynne w stawie biodrowym są zniesione, zaś bierne — bolesne. W przypadkach uszkodzenia nerwu kulszowego stwierdza się zawsze brak czucia powierzchniowego strony podeszwowej stopy oraz porażenie mięśni władających stopą.

Leczenie. Na miejscu wypadku stosuje się unieruchomienie kończyny zwichniętej przez nałożenie jej na kończynę zdrową i organizuje natychmiastowy przewóz do szpitala. Tam obowiązuje potwierdzenie radiologiczne i niezwłoczne nastawienie zwichnięcia w znieczuleniu ogólnym (konieczne jest pełne zwiotczenie mięśni, aby działać delikatnie i szybko). Repozycje dokonane w ciągu 3 godzin po wypadku zmniejszają niedokrwienie głowy k. udowej, poprawiają rokowanie. Po nastawieniu zwichnięcia nieodzowna jest ocena kliniczna i radiologiczna zwartości stawu biodrowego, szczególnie w razie towarzyszących złamań cząstkowych.

Po nastawieniu zwichnięć, którym towarzyszą złamania panewki lub głowy k. udowej konieczne jest unieruchomienie kończyny w opatrunku gipsowym biodrowym przez okres do 6 tygodni. Bez takich złamań wskazane jest odciążanie głowy kości udowej wyciągiem szkieletowym za nadkłykciową część kości udowej co najmniej przez 5 tygodni. Chodzenie za pomocą lasek łokciowych bez obciążania kończyny można rozpoczynać wkrótce po zakończeniu leczenia wyciągowego. Obowiązuje jednak wielomiesięczne (do 1 roku) nieob-ciążanie stawu biodrowego i okresowe oceny kliniczne oraz radiologiczne.

Zwichnięcie przednie ¹. Wypadki te zdarzają się wyjątkowo ².

Zwichnięcie centralne. Zwichnięcia te łączą się ze złamaniem dna panewki.

W zależności od kierunku i siły urazu wyróżnia się trzy stopnie uszkodzeń:

—    dno panewki złamane, ale głowa kości udowej nie przemieszczona (1°),

—    dno panewki złamane, głowa k. udowej przemieszczona po jej średnicę (11°),

—    dno panewki złamane, głowa k. udowej przemieszczona poza jej średnicę (III⁰).

Leczenie. Wybór sposobu leczenia zależy od wyniku badania radiologicznego. Centralne zwichnięcie 1° wymaga odciążenia stawu biodrowego przez wyciąg bezpośredni do 6 tygodni.

Nieoperacyjne nastawienie złamania i zwichnięcia 11° i 111° uzyskuje się niejednokrotnie przez bezpośredni wyciąg za okolicę nadkłykciową kości udowej z obciążeniem w osi uda do 7s masy ciała, niekiedy z dodaniem bocznego wyciągu bezpośredniego za udo za pomocą szerokiej taśmy lub wyciągu bezpośredniego za krętarz wielki (założenie śruby wyciągowej w osi szyjki).

Jeśli tym sposobem w ciągu 48 godzin nie uzyskuje się zadowalającej poprawy, wskazane jest nastawienie operacyjne. Dalsze postępowanie, zarówno po nieoperacyjnym jak i operacyjnym nastawieniu złamania i zwichnięcia, nie różni się od postępowania po repozycji tylnego zwichnięcia stawu biodrowego.

Złamania szyjki kości udowej

Złamania szyjki kości udowej zdarzają się najczęściej u starszych kobiet. Złamanie powstaje z mechanizmu pośredniego, np. obrotowego, rzadziej wskutek upadku na biodro. Do złamania szyjki może dojść podczas zwykłych obciążeń statycznych kończyny. W takich samych okolicznościach może zdarzyć się także złamanie patologiczne, które należy odróżniać. Zależnie od płaszczyzny wewnątrztorebkowego złamania szyjki kości udowej rozróżnia się złamania podglowowe, przezszyjkowe oraz złamania przypodstawne.

Ryc. 3-59. Typy złamań szyjki kości udowej: a — podgłowowe, b — przezszyjkowe, c — przypodstawne.

Pauwels wprowadził podział na 3 typy złamań szyjki zależnie od kąta nachylenia płaszczyzny złamania w stosunku do linii poziomej:

—    typ I — kąt nachylenia wynosi 30°,

—    typ II — 30—60°,

—    typ III — 60—90°.

Ten podział uwzględnia rozkład sił statycznych na płaszczyznę złamania. W typie I rozkład tych sił sprzyja gojeniu złamania, zaś w typie III siły ścinające znacznie przewyższają siły dociskowe, co utrudnia zrost.

Ponad 12%' wszystkich złamań szyjki kości udowej cechuje się koślawym ustawieniem głowy. Są to złamania „zaklinowane”, w których układ sił sta-tyczno-dynamicznych w miejscu złamania jest korzystny.

W lubelskiej Klinice Ortopedii spośród 426 złamań szyjki kości udowej stwierdzono 42 złamania zaklinowane, niestety 14 z nich w krótkim okresie po urazie rozklinowało się.

Objawy. Złamania ze szpotawym zagięciem szyjki powodują ułożenie kończyny w obrocie zewnętrznym z niewielkim jej skróceniem, bolesność miejscowa biodra zwiększa się podczas ruchów biernych, poszkodowany nie unosi kończyny.

W złamaniach „zaklinowanych” bolesność jest niewielka, kończyna układa się w pozycji pośredniej, możliwe jest czynne uniesienie kończyny nad poziom.

Badanie radiologiczne ustala ostateczne rozpoznanie i określa typ złamania (ryc. 3-59 a, b, c).

1

D. Tylman, A. Dziak (red.): Traumatologia narządu ruchu t. II, cz. 2, PZWL, Warszawa 1987.

2

W lubelskiej Klinice Ortopedii nie obserwowano przedniego zwichnięcia biodra.