184 185

184 Kliniczne problemy okolic ciała

czasu występują tam pola przejaśnień, co jest wyrazem wnikania naczyń z sąsiedztwa (rewaskularyzacja). Później dochodzi do spłaszczenia lub zapadnięcia obciążanej części głowy z ogniskami przejaśnień i zagęszczeń w sąsiedztwie.

Zapobieganie i leczenie. W okresie zmian radionegatywnych konieczne jest odciążenie stawu przez wiele miesięcy za pomocą lasek łokciowych. Późne następstwa aseptycznej martwicy głowy kości udowej są przyczyną ciężkiej niewydolności biodra. Całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego jest najskuteczniejszym, niestety skrajnie niefizjologicznym sposobem polepszenia sprawności stawu biodrowego u starszych osób.

Staw rzekomy szyjki kości udowej. Staw rzekomy jest typowym zejściem nie leczonych złamań szyjki kości udowej.

Z reguły podgłowowe i przezszyjkowe, ponadto większość złamań przypod-stawnych, szyjkowo-krętarzowych oraz niektóre tzw. zaklinowane złamania szyjki kości udowej nie zrastają się samoistnie — również leczenie bezopera-cyjne nie prowadzi do zrostu odłamów.

Staw rzekomy po zabiegach operacyjnych wynika z kilku przyczyn:

—    zespolenie nie usunęło szpotawości szyjki (znamiennie mniejszy odsetek stawów rzekomych występuje po nadaniu szyjce ustawienia koślawego),

—    zespolenie nie zapewniło zupełnej stabilizacji złamania,

—    zespolenie uszkodziło ukrwienie szyjki i głowy kości udowej.

Objawy. Bóle biodra, nierzadko promieniujące do kolana, wzmagające się

podczas obciążania, niemożność lub utrudnione unoszenie kończyny w pozycji leżącej na wznak, utrwalone ustawienie kończyny w obrocie zewnętrznym i skrócenie jej (w niektórych przypadkach do 4—5 cm). Osoby wydolne fizycznie poruszają się samodzielnie tylko za pomocą lasek.

Leczenie. Wybór postępowania zależy od wieku, ogólnego stanu zdrowia i sprawności fizycznej poszkodowanego, a także stanu ukrwienia głowy kości udowej.

Osoby obciążone przewlekłymi chorobami, mało aktywne fizycznie i psychicznie, pozostające przeważnie w łóżku, można zaopatrzyć (po osobistym porozumieniu się!) w pokojowy wózek inwalidzki.

Ponieważ ocena ukrwienia głowy k. udowej obciążona bywa dużymi błędami, założenie całkowitej endoprotezy stawu biodrowego jest najskuteczniejszym sposobem leczenia osób starszych. U osób młodych z oczywistym zaburzeniem ukrwienia głowy leczenie stawu rzekomego szyjki udowej polega na usunięciu głowy i podstawy kikuta szyjki, a następnie osteotomii podkrętarzo-wej podpórczo-detorsyjnej uda wg Rene Charry’ego. Zabieg ten uwalnia od bólu, poprawia stabilizację biodra i zwiększa wydolność chodu.

Choroby biodra osób dorosłych

Zmiany zniekształcające staw biodrowy (koksartroza)

Patologię zmian zniekształcających staw biodrowy przedstawiono wcześniej (str. 111). Jest to złożony proces chorobowy, który rozwija się powoli, postępuje i prowadzi do znacznego ograniczenia czynności biodra.

W obrazie chorobowym dominuje bólowe i strukturalne, nierównomierne ograniczenie zakresu ruchów, występowanie przykurczów, utykanie oraz odpowiednie wychudzenie mięśni, zwłaszcza pośladka.

Objawy chorobowe pojawiające się wcześnie, od 25 do 45 r. ż., wiążą się przeważnie z wadami wrodzonymi i przebytymi chorobami stawu biodrowego pozostawiającymi nieprawidłowości wzrostówj-rozwojowe górnaj części uda (dysplazja biodra, biodro szpotawe dziecięce, choroba Perthesa, młodzieńcze złuszczenie głowy kości udow.ej, zapalenie stawów o różnej etiologii).

Koksartroza rozpoczynająca się po 40—50 r. ż. wynika często z różnych zaburzeń w ukrwieniu głowy kości udowej w następstwie urazów (złamania szyjki lub zwichnięcia głowy kości udowej) bądź uszkodzeń toksycznych (alkohol, nikotyna, kortykosteroidy), także zmian wstecznych związanych z wiekiem. Niezborność powierzchni stawu biodrowego po śródstawowych złamaniach bywa typową przyczyną przedwczesnego zużycia powierzchni stawowych.

Wczesne objawy i rozpoznanie. Objawy kliniczne, w szczególności we wczesnym, radionegatywnym okresie choroby, to najczęściej odczucie zmęczenia, czasem bóle jak w łagodnych zapaleniach stawu biodrowego, jednak bez cech zapalnych w badaniach laboratoryjnych. Później do bólów z narastającym osłabieniem kończyny dolnej dołącza się dyskretne utykanie. Ból występuje po kilku godzinach chodzenia, a ustępuje po dłuższym odpoczynku. Ale pojawia się zwykle podczas kolejnych pierwszych kroków, aby następnie zmniejszyć się „po rozchodzeniu”. Ból umiejscawia się niekiedy w lędźwiowej części kręgosłupa (rzadko) lub w stawie kolanowym (częściej), a wtedy bywa przyczyną błędów diagnostycznych (jeśli lekarz zaniecha badania choćby ruchów obrotowych biodra).

Okres wczesny, radionegatywny. Ograniczenie zakresu ruchów obrotowych (przeważnie obrotu do wewnątrz), odwodzenia i przeprostu biodra zmniejszające się lub ustępujące po dłuższym odpoczynku jest charakterystycznym, cennym testem klinicznym. Badania laboratoryjne krwi oraz obraz radiologiczny stawu biodrowego nie wykazują jeszcze w tym okresie odchyleń od normy.

Okres pośredni, radiopozytywny. Wraz z rozwojem procesu chorobowego zakres ruchów zmniejsza się, narasta utykanie i osłabienie kończyny oraz zwiększają się dolegliwości bólowe. Charakterystyczną cechą bólów w tym okresie jest nadal występowanie ich podczas pierwszych kroków, zmniejszanie po przejściu kilkunastu dalszych kroków i zwiększanie pod wieczór.

Z upływem czasu pojawia się, później utrwala się i narasta przykurcz, zwykle w zgięciu i w obrocie na zewnątrz (w odmianie z „wytaczaniem głowy”), zgięciowo-przywiedzeniowy (typ dysplastyczny) bądź tylko zgięciowy (typ protruzyjny).

Obraz radiologiczny charakteryzuje się zwężeniem szczeliny stawu, zagęszczeniem tkanki kostnej w strefie największego obciążania panewki i głowy oraz niekiedy obecnością pojedynczych torbeli kostnych przy małych jeszcze zmianach kształtu głowy kości udowej.

Okres późny. W stadium zaawansowanych zmian wszystkie wymienione już objawy potęgują się. Zakresy ruchów zmniejszają się wydatnie, często pozostaje tylko ograniczone do 90° zginanie. Sylwetka chorego zniekształca się przez typowe zwiększenie lordozy lędźwiowej wskutek przykurczu zgięciowe-go biodra oraz przez wystawanie biodra wskutek ustawienia nogi w przy-wiedzeniu. Skrócenie rzeczywiste i pozorne kończyny dolnej (wskutek wadliwego jej ustawienia) zwiększa się do 5—6 cm. Bóle stają się nieznośne, utrudniają chodzenie nawet w mieszkaniu, zmuszają do wspierania się na otaczających sprzętach domowych.

Obraz radiologiczny. Dominuje maksymalne zwężenie szczeliny stawu w strefie obciążanej, nieregularny kształt głowy i jej różnowymiarowe zniekształcenia (spłaszczenie, przerosty, wskutek zmian wytwórczych na obrzeżach głowy i panewki, podwójne dno w artrozach dysplastycznych oraz w artro-