6 (305)

,ĄKA

yfATRYCZNA

ENDOKRYNOLOGIA WIEKU ROZWOJOWEGO Vol 9 No 2

5LS

ARO,

W przypadku pacjentów z zespołem utraty soli konieczne jest kontrolowanie stężeń sodu i potasu orazaktywności reni-nowej osocza w celu ustalania właściwej dawki mineralokor-tykosteroidów. Stężenia sodu w surowicy powinny mieścić się w dolnym przedziale zakresu wartości referencyjnych, potasu - w górnym zakresie wartości referencyjnych, a aktywność reninowa osocza powinna być utrzymywana na poziomie co najmniej średnim (7, 19).

Poza oznaczeniami laboratoryjnymi, należy analizować przebieg krzywej wzrastania dziecka na siatkach centylowych w odniesieniu do wieku kostnego. Należy podkreślić, że obawa przed przedawkowaniem glikokortykosteroidów nie może doprowadzić do stosowania zbyt niskich dawek w leczeniu substytucyjnym, a w konekwencji - do długotrwałego nadmiaru androgenów. Nieuchronnym następstwem androgenizacji jest zbytnie zaawansowanie wieku kostnego, które jest stanem nieodwracalnym. Po osiągnięciu wieku kostnego około 12 lat dochodzi do zbyt szybkiego dojrzewania biologicznego dziecka z częstym następstwem w postaci uruchomienia procesu przedwczesnego dojrzewania płciowego prawdziwego, czyli pochodzenia centralnego. W przypadku prognozy bardzo niskiego wzrostu końcowego należy wdrożyć leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego prawdziwego analogiem gonadoliberyny (GnRH) o przedłużonym działaniu (21, 22).

Innym ryzykiem zbyt oszczędnej substytucji kortyzolu u małych dzieci jest możliwość wystąpienia hipoglikemii porannych lub po dużym wysiłku fizycznym w ciągu dnia (21). j Chirurgiczna korekcja zwirylizowanych zewnętrznych narządów płciowych u dziewczynek powinna być rozpoczęta przed ukończeniem drugiego roku życia, a nawet pojawiają się tendencje, aby leczenie operacyjne rozpoczynać już w pierwszym roku życia. W zależności od stopnia wiryliza-cji, leczenie chirurgiczne przeprowadzane jest jedno- lub wieloetapowo. Planując zabieg, trzeba uwzględnić zwiększenie podaży glikokortykosterosteroidów przed zabiegiem, w trakcie oraz kilka dni po zabiegu (10).

W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o wykonywaniu obustronnej adrenalektomii w przypadkach wpn z utratą soli. Postępowanie takie ma na celu uniknięcie problemów związanych z nadmierną sekrecją androgenów nadnerczo-wych, a tym samym ułatwienie prowadzenia leczenia substytucyjnego. Ze względu na małą liczbę leczonych tą metodą pacjentów oraz krótki czas obserwacji, ocena odległych wyników terapii wymaga dalszych badań (23).

Rzadkie bloki steroidogenezy

Niedobór aktywności ll-P-hydroksylazy jest drugim co do częstości występowania defektem enzymatycznej biosyntezy steroidów. Stanowi on przyczynę 5-8% wszystkich przypadków wpn. Defekt ten występuje u rasy białej z częstością ^ok. 1:100 000. Gen dla 1 ip-hydroksylazy zlokalizowany jest na długim ramieniu chromosomu 8, przy czym istnieją dwa odrębne geny (CYP11B1 i CYP11B2). kodujące dwa izoen-zymy, z których jeden bierze udział w biosyntezie kortyzolu w warstwie pasmowatej kory nadnerczy, a drugi - w biosyntezie aldosteronu w warstwie kłębkowatej. Mutacje w obrębie genu CYP11B1 są przyczyną zaburzeń typowych dla niedoboru 11 |3-hydrcksylazy. natomiast mutacje CYP11B2 powodują upośledzenie syntezy aldosteronu.

Niedobór lip-hydroksylazy prowadzi, pobobnie “ie-dobór 21a-hydroksylazy, do zmniejszonej produkcji kortyzolu," nadmiaru androgenów i deficytu aldosteronu, niekiedy z typowymi objawami utraty soli w okresie noworodkowy® * ®^e" mowlęcym. Podobnie jak w przypadku deficytu 21a-W^tfr°k-sylazy, obserwuje się wirylizację zewnętrznych n*r^z^Ww płciowych u noworodków płci żeńskiej oraz typowe objawy związane z nadmiarem androgenów u nie leczonych l^u^ ®^e_ prawidłowo leczonych dzieci obu płci. O ile w okresi⁶ noworodkowym objawy związane z niedoborem lip-hycU⁰^^' zy i 21a-hydioksylazy są podobne, o tyle w późni^ei^szy^c^ okresach życia przebieg kliniczny obu zespołów w zakresie obserwowanych zaburzeń gospodarki wodno-elektrol^ltoweJ wykazuje szereg odrębności. U noworodka w obu ze^sP^olac*'¹ kluczowe znaczenie ma niedobór aldosteronu z jego konsekwencjami. W przypadku niedoboru 11 fl-hydroksylazy dochodzi jednak z czasem do znacznego nagromadzenia dezoKsykorty-kosteronu, który ma właściwości słabego mineralokortykoS^tero^^u ■ Efekt działania nadmiaru dezoksykortykosteronu przev'^{aza nad} efektem niedoboru aldosteronu, wskutek czego roz'^vl.)^{a S1}? nadciśnienie tętnicze z normo- lub hipematremią i hip°k^a^^e' mią (2, 7).

Zasady postępowania diagnostycznego i terapeuty^czne8° w tej postaci wpn są podobne jak w przypadku niedobo^la-hydroksylazy.

Gen dla 3p-dehydrogenazy zlokalizowany jest ń^{a c}*^iro" mosomie 1, przy czym występują dwie formy (typy) te?⁰ §^enu-Gen typu 1 odpowiada za aktywność 3P-dehydro8^enazy w obrębie nadnerczy i gonad, gen typu 2 - w obrębie łożyska, skóry i gruczołu piersiowego. Mutacje genu typu 2 prowadzą do hormonalnej niewydolności łożyska, są zatem let^{aŁne d}'^a płodu. Mutacje genu typu 1, wskutek bardzo zróżni^c0wanel ekspresji defektu enzymatycznego, mogą być związać ^{z rdz}' nym obrazem klinicznym zaburzeń.

Zaburzenia steroidogenezy nadnerczowej dotyczą ^wszy^st' kich szlaków biosyntezy: glikokortykosteroidów, mine^ra'°'^cor' tykosteroidów i androgenów. Produktem powstający^^{1 w nad}~ miarze jest dehydroepiandrostereon (DHEA) i jego siarczan (DHEA-S). Charakterystyczne jest niskie stężenie 17'OH progesteronu.

W postaci klasycznej defekt może powodować objawy ^utra‘ ty soli, a także nieprawidłowy rozwój zewnętrznych ^narz3' dów płciowych: wirylizację u dziewczynek, a niedo5^tateczn3 maskulinizację u chłopców. Objawy wirylizacji u dZ^iewcz3^t związane są z nadmiernym wydzielaniem DHEA. V chłopców natomiast (w sytuacji braku testosteronu i dihydr°^test°-steronu) działanie androgenne DHEA, nawet syntety^z°^wane' go w nadmiarze, jest zbyt słabe aby zapewnić pra'*^/ldlQwy rozwój zewnętrznych narządów płciowych w kieru®™ ^m?‘ skim. W postaciach nieklasycznych jedynym objawe^{m moze} być przedwczesne pubarche lub hirsutyzm u kobiet. P^acJ^enci z zespołem utraty soli mają niskie stężenie aldoster°^{nu oraz} podwyższoną aktywność reninową osocza (2, 7, 19, 2⁴)-

Zasady leczenia tej postaci wpn są podobne jak poprzednio omawianych bloków enzymatycznych steroidog^^nezY

Mutacje genu StAR. kodującego białko „Steroid°=^enic Acute Regulatory protein", powodują zaburzenia prz⁶²*³®⁰⁰'

267