3 (409)

jKH y ńoLóg i A WIEKU ROZWOJOWEGO Vol 9 No 2_

PEDIATRYCZNA

i macicą ma zewnętrzne narządy płciowe przypominające do złudzenia narządy płciowe chłopca z niezstąpionymi do mosz-ny jądrami i z możliwymi różnymi formami spodziectwa. Podobnie wyglądają narządy płciowe zewnętrzne chłopców z zespołem częściowej niewrażliwości na androgeny (7, 8).

U noworodków płci męskiej brak jest widocznych objawów klinicznych nadmiaru androgenów w życiu płodowym. W związku z tym chłopcy z wpn rodzą się przeważnie z prawidłowymi narządami płciowymi. Dopiero po pewnym czasie dochodzi do głosu silne anaboliczne działanie androgenów nadnerczowych. Owłosienie łonowe może pojawiać się już pomiędzy 6 a 24 miesiącem żyda. pachowe pomiędzy 2 a 4 rokiem życia, a owłosienie na twarzy, często z przedwczesną mutacją, już od 8 roku życia. U młodych chłopców zwraca uwagę duże prącie przy małych rozmiarach jąder. Pojawiające się w wieku wczesnodziecięcym cechy przedwczesnego pokwitania skłaniają rodziców do wizyty u lekarza (7, 8).

U dzieci z wpn nie leczonych lub leczonych niesystematycznie obserwuje się wysoki wzrost od wczesnego dzieciństwa, znaczne przyśpieszenie tempa wzrastania, szybkie awansowanie wieku kostnego i przedwczesne zarastanie nasad kości długich, co powoduje, że dziecko, początkowo znacznie wyższe od rówieśników, szybko kończy proces wzrastania. W efekcie, wzrost końcowy u pacjentów nie leczonych jest niski i wynosi u dziewczynek 140-150 cm, a u chłopców 145-155 cm. Proporcje ciała są nieprawidłowe (długi tułów, zależny od wpływu steroidów płciowych) (2, 8).

Z chwilą osiągnięcia wieku kostnego 11-12 lat (wiek metrykalny może być znacznie młodszy), rozpoczyna się często proces przedwczesnego dojrzewania płciowego prawdziwego, stanowiący dodatkowy problem zdrowotny i terapeutyczny. W przypadkach nie leczonych, zaburzony zostaje prawidłowy przebieg dojrzewania, a w przyszłości upośledzona jest także płodność u tych chorych (2).

W postaci nieklasycznej niedoboru 21a-hydroksylazy, w której dochodzi do nieznacznego upośledzenia aktywności tego enzymu, stwierdza się niewielki nadmiar androgenów, który może się objawiać u płci żeńskiej hirsutyzmem pojawiającym się już w okresie pokwitania, zaburzeniami miesiączkowania, a u obu płci niepłodnością w wieku dojrzałym.

Diagnostyka wrodzonego przerostu nadnerczy (wpn)

1.    Dane z wywiadu:

-    posiadanie potomstwa z już ustalonym rozpoznaniem wpn;

-    w rodzinie możliwe wcześniejsze, niewyjaśnione zgony noworodków lub niemowląt;

-    objawy zespołu utraty soli u noworodka.

2.    Badanie przedmiotowe:

-    nieprawidłowy wygląd zewnętrznych narządów płciowych;

-    obustronne wnętrostwo lub wnętrostwo i spodziectwo;

-    nadmierna pigmentacja skóry u noworodków obu płci, stwierdzana w okolicy krocza, pach. pępka i kresy białej (odpowiedzialne jest za to wysokie stężenie proopiomelanokor-tyny. produkowanej przez komórki kortykotropowe przedniego płata przysadki: w skład tej procząsteczki. obok ACTH, wchodzi także melanotropina, hormon tropowy dla melano-cytów):

2)    postać klasyczna bez utraty soli, tzw. prosta wirtyliza- » cja (simple viriIisation - SV) - w której stwierdzane są tylko objawy związane z niedoborem kortyzolu i nadmiarem anjjfó-genów,

3)    postać nieklasyczna, tzw. późno ujawniający się wpn (late onset CAH) - z łagodnymi objawami hiperandrogeniza-cji w okresie pokwitania lub tylko ze zwiększonym poziomem androgenów we krwi bez objawów klinicznych.

Objawy zespołu utraty soli występują u noworodków donoszonych w drugim tygodniu życia, a u urodzonych przedwcześnie czy też u noworodków dystroficznych - w pierwszym tygodniu życia. Przyczyną tych zaburzeń jest znaczny niedobór kortyzolu i aldosteronu. Obserwuje się utratę wcześniej prawidłowego łaknienia, wymioty, biegunkę, postępujący spadek masy ciała, apatię. Objawy te u 2-3 tygodniowych noworodków, jak i młodych niemowląt są mylnie uznawane za cechy przerostowego zwężenia odźwiemika. W wykonanych badaniach dodatkowych stwierdza się: hiperkaliemię, hiponatremię, hipochloremię, hipoglikemię, kwasicę metaboliczną. Jako pierwsze zaburzenie pojawia się wzrost stężenia potasu w surowicy. Utracie jonów sodowych towarzyszy utrata wody, a postępujące odwodnienie hiponatremiczne nasila spadek masy ciała. Nie leczone stany ostrej niewydolności kory nadnerczy (przełomu nadnerczowego) prowadzą do zapaści naczyniowej, zaburzeń czynności serca z migotaniem komór włącznie (hiperkaliemia) i zgonu dziecka (7, 8).

Objawy zwiększonego wydzielania androgenów nadner-czowych różnią się u obu płci.

U płodów z genetyczną płcią żeńską nadmiar androgenów w okresie płodowym powoduje kształtowanie się zwirylizo-wanych, czyli zmienionych w kierunku męskim zewnętrznych narządów płciowych, podczas gdy embriogeneza wewnętrznych narządów płciowych pozostaje nie zaburzona. Oznacza to, że dziewczynki z wpn mają prawidłowe wewnętrzne narządy płciowe (macica, jajowody, pochwa). Zakres zmian zewnętrznych narządów płciowych u noworodków płci żeńskiej określa pięciostopniowa skala wg Pradera (Ryc. 2) (7).

W stopniuJjiargądy płciowe_zewnetrzne są typu żeńskie-go, z nieznacznie tyjkŁprzsJŁPŚniętąJechtaę^kŁ Kolejne stopnie są wyrazem postępujących w trzech kierunkach objawów androgenizacji:

(tj) Dochodzi do corazwyraźniejszego powiększenia łechtaczki, która w stopnu^v)może swoim wyglądem przypogu-naCptaaidlflwo wy kształć ong-Ęj-ącie-

kolejnych stopniach wirylizacji ujście zewnętrzne cewla moczowej przesunięte jest coraz bardziej ku szczytowi przerośniętej łechtaczki. W stopniu II widoczne jest w dnie głębokiego przedsionka pochwy, w stopniu m powstaje wspólna zatoka moczopłciowa, w stopniu IV obraz przypomina róż-ne-fbrmy spodziectwa.

1^3)) Najbardziej oczywistym przejawem nadmiaru androgenów, pojawiającego się pomiędzy 6 a 10 tygodniem życia pło--* dowego, jest stan zrośnięcia warg sromowych większych i powstanie tzw. labioscrotum. W stopniu V wg Pradera, narządy płciowe zewnętrzne są w pełni żwiryłizowane. Stan taki może prowadzić do błędnego ustalenia płci metrykalnej męskiej. Dochodzi do sytuacji w której noworodek z kariotypem -*6XX. prawidłowo wykształconymi jajnikami, jajowodami

264