DSCe64

NEUROPSYCHOLOGIA

się; (3) niektóre informacje nie mają „identyfikatora czasu”, tzn. wydaje się, że pacjent stracił orientację, jaka jest ich relacja czasowa do innych zdarzeń. Na taką „achronogenezę” (rozpad związków czasowych) zwróciło uwagę kilku autorów (por. Barbizet, 1970), a jej obecność bardzo wyraźnie wskazuje na etiologię alkoholową. Oprócz tych trudności, w zaawansowanych stadiach choroby pacjent ma skłonność do odbiegania od tematu. Janet (1928) określa deficyt podstawowy dla tej trudności jako „problem narracji”.

Wielu klinicystów opisywało gradient czasowy zachowanych wspomnień, czyli fakt, że lepiej pamiętane są zdarzenia z dzieciństwa i młodości niż z późniejszych okresów życia. Sprawdzając hipotezę gradientu czasowego (Sanders, Warrington, 1971) stwierdzono, że defekt pamięci wstecznej obejmuje naprawdę bardzo długi okres. Jednak bardziej poprawne metodologicznie badania, przeprowadzone później na większych próbach, zdecydowanie potwierdziły teorię gradientu czasowego (Seltzer, Benson, 1974; Marslen--Wilson, Teuber, 1975; Albert i in., 1979a). Być może największą rolę odgrywa tu głębokość zaburzenia. Sam Korsaków zauważył, że chociaż często obserwuje się zachowane wspomnienia odległych zdarzeń, jednak w innych przypadkach „nawet pamięć zdarzeń dawnych może być zaburzona” (Victor, Yakovlev, 1955). Vic-tor (1976) zgadza się, że „wspomnienia z odległej przeszłości są upośledzone właściwie we wszystkich przypadkach psychozy Korsakowa, i to upośledzone głęboko w większości przypadków”. Przegląd poświęcony zespołowi Korsakowa (Kopel-man, 1995) potwierdza pogląd, że w tej grupie zasadnicze znaczenie dla amnezji następczej ma uszkodzenie obwodów obejmujących ciała suteczkowate, drogę su-

teczkowo-wzgórzową i przednie wzgórze, natomiast niepamięć wsteczna może być związana z płatami czołowymi. Być może stopień niepamięci wstecznej zależy od głębokości uszkodzenia płatów czołowych.

3.    Podstawowym objawem jest zachowana pamięć bezpośrednia; zakres pamięci słu-chowo-werbalnej i wzrokowej wynosi około siedmiu elementów.

4.    Wiele aspektów wyuczonego zachowania jest zachowanych. Badanie kliniczne nie wykazuje żadnych trudności w zakresie mowy, funkcji językowych, gestów oraz dobrze wyćwiczonych umiejętności. Nie ma żadnych problemów z podstawowymi czynnościami życia codziennego. Jednak wszędzie poza znanym otoczeniem pacjenci z zespołem Korsakowa będą mieli trudności, zwłaszcza jeśli zmiana zachowania, mająca na celu przystosowanie się do nowej sytuacji, wymaga przyswojenia nowych informacji.

5.    Dawniej uważano, że psychozę Korsakowa można rozpoznać jedynie wtedy, gdy pacjent konfabuluje, lecz w żadnym wypadku nie jest to stała cecha tego zespołu. Wydaje się, że konfabulacje występują głównie w stanach ostrych, w połączeniu z dezorientacją. Konfabulację zdefiniował Berlyne (1972) jako „fałszywe wspomnienia pojawiające się w stanie jasnej świadomości w związku z otępieniem na tle organicznym”. Wydaje się, że konfabulacje występują w otępieniach równie często jak w chorobie Korsakowa, obserwuje się je także przy innych zaburzeniach neurologicznych. Niektóre dane świadczą o tym, że co najmniej jedna postać konfabulacji może się wiązać ze współwystępo-waniem patologicznych zmian w płatach czołowych (Stuss i in., 1978; Kapur, Co-ughlan, 1980). W badaniu, jakie przy użyciu obiektywnych testów przeprawa-dzili Mercer i in. (1977), okazało się, że „konfabulacja jest silnie związana z niezdolnością do hamowania i kontrolowania własnych reakcji oraz słownego korygowania swego postępowania”. Taki opis dobrze pasowałby do tego, co wiemy

0    dysfunkcji płatów czołowych. Jest również bardzo zbliżony do prawidłowości zaobserwowanej przez doświadczonych klinicystów, a mianowicie, że konfabulacja ma bezpośredni związek z brakiem wglądu (Zangwill, 1978, informacja przekazana osobiście). Z całą pewnością konfabulacje nie są wyrazistym objawem stanu chronicznego. Różne postacie konfabulacji szczegółowo omówiono w rozdziale 4.

6. Pacjent często przejawia brak inicjatywy

1    spontaniczności, wraz ze stępieniem emocjonalnym.

Jeśli chodzi o terminologie, to koncentracja na klinicznych i eksperymentalnych badaniach ogólnych zespołów amnestycznych doprowadziła do tego, że wiciu autorów posługuje się terminami „amnestyczny zespół Korsakowa” i „psychoza Korsakowa” w taki sposób, jakby były synonimami. Wcale tak nie jest. Podczas gdy u pacjentów z psychozą Korsakowa wiele aspektów wyuczonych czynności jest zachowanych, wykazują oni inne deficyty poznawcze, zwłaszcza w zakresie zachowań adaptacyjnych (Bolter, Han-non, 1980; Walsh, 1991). Natomiast pacjenci z amnezją spowodowaną niezwiązanymi z alkoholem uszkodzeniami międzymózgo-wia mogą nie mieć tych innych deficytów poznawczych.

Wreszcie, ponieważ ta postać amnezji występuje stosunkowo często, wniosła wiele do oceny specyficznych aspektów pamięci w dziedzinie neuropsychologii poznawczej. Publikacje z tego obszaru powinny stanowić rozszerzenie podstawowego materiału przedstawionego w tym rozdziale.

Obustronne uszkodzenia wzgórza

Często opisywano amnezję przy guzach umiejscowionych wokół komory trzeciej (Smythe, Stern, 1938; Delay i in., 1964; Kahn, Crosby, 1972; McEntee i in., 1976; Ziegler i in., 1977; Lawrence, 1984; Lobosky i in., 1984). Bardziej uogólnione deficyty poznawcze często obserwuje się przy wodogłowiu komunikującym (normotensyjnym) oraz przy ucisku między-mózgowia. Ze względu na złożone konsekwencje fizjologiczne, takie przypadki nie przydają się do różnicowania związków między mózgiem a zachowaniem.

Bardziej przydatne są doniesienia, w których opisano pojedyncze przypadki obustronnego zawału okołośrodkowych struktur wzgórza, z głęboką niespecyficzną niepamięcią następczą, dominującą w obrazie klinicznym (Mills, Swanson, 1978; Cramon, Zihl, 1979; Schott i in., 1980; Barbizet i in., 1981; Walsh, 1982, 1991; Winocur i in., 1984). Tomografia komputerowa potwierdziła obecność symetrycznych zawałów, a w przypadku opisanym przez autora tej książki dostępne były dane z sekcji zwłok. Do obustronnych zawałów dochodzi prawdopodobnie dlatego, że niekiedy dwie okołośrodkowe tętnice wzgó-rzowo-podwzgórzowe mają swój początek we wspólnym pniu (Percheron, 1976; Castaigne i in., 1981). Poza dwoma czy trzema wyjątkami, danych neuropsychologicznych jest niewiele. Jeden z pacjentów (Winocur i in., 1984) nie potrafił niczego samodzielnie sobie przypomnieć, lecz w zadaniu z wielokrotnym wyborem zawsze rozpoznawał „szybko i bezbłędnie", nawet po przerwach wynoszących więcej niż 24 godziny. Drugi pacjent, obserwowany przez kilka lat (Walsh, 1982, 1991), wykazywał znaczną dysocjację między swobodnym przypominaniem sobie (odtwarzaniem) a przypominaniem z podpowiedzią, co nasuwało przypuszczenie, że ma on stosunkowo dobrze zachowaną pamięć rozpoznawczą.