P1120668

Óturesyfci <t leczeniu nadcrtnaeou tęłhkzego « chorób nerek

wych w płynie cewkowym, które znalazły się tam w wyniku działania inhibitorów anhydrazy węglanowej, podlega reabsorpcji w dalszych częściach nefronu.

Ten mający istotne znaczenie w codziennej praktyce klinicznej proces polega na tym, że nadmiar jonów sodowych znajdujący się w początkowych odcinkach nefronu jest reabsorbowany w jego dalszych częściach.

Poszczególne grupy leków moczopędnych różnią się od siebie punktami uchwytu w nefronie, czyli miejscem, w którym hamują reabsorpcję sodu (ryc. 1). Wzwiązku z tym, aby zwiększyć na przykład siłę działania diuretyku pętlowego (hamującego wchłanianie sodu w części grubościennej pętli Henlego), należy równocześnie podać lek moczopędny, który hamuje wchłanianie sodu w dalej położonej części nefronu, na przykład w cewce zbiorczej.

Zastosowanie u chorego równocześnie diuretyków mających swój punkt uchwytu w dwóch różnych punktach nefronu nie tylko zwiększa efekt natriuretyczny, ale w znacznym stopniu ogranicza zjawisko tak zwanej oporności na leki moczopędne.

Najczęstsze przyczyny oporności na leki moczopędne zostały wymienione w tabeli 2 w rozdziale Zastosowanie diuretyków w zespole nerczycowym.

Znajomość procesu wewnątrzcewkowej regulacji reabsorpcji jonów sodowych tłumaczy jedną z bardzo istotnych zasad leżących u podstaw leczenia diuretykami, mówiącą, że nie należy równocześnie stosować diuretyków mających ten sam punkt uchwytu w nefronie.

Postępowanie takie nie doprowadzi do zwiększenia efektu moczopędnego, natomiast może zwiększyć ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych. Zasa-

2

4

5

1.    Osmotyczne

2.    Inhibitory anhydrazy

3.    Tiazydy i tiazydopodobne

4.    Pętlowe

5.    Oszczędzające potas

Ryctna 1. Miejsca działania diuretyków w nefronie

da ta dotyczy również tych leków moczopędnych, które rrtają ten sam punkt uchwytu w nefronie, ale różnią się nieco mechanizmami działania, jak na przykład furosemid i kwas etakrynowy.

Mechanizm działania leków moczopędnych, z wyjątkiem diuretyków osmo-tycznych, polega na hamowaniu komórkowego transportu jonów sodowych i chlorkowych w poszczególnych częściach nefronu. Wszystkie leki moczopędne, z wyjątkiem spironolaktonu i eplerenonu, hamują reabsorpcję sodu w nefronie od strony światła cewki. Wynika z tego, że efekt natriuretyczny leku moczopędnego będzie zależał zarówno od ilości diuretyku, który dostał stę do światła cewek, jak również od jego stężenia w płynie cewkowym.

Po podaniu doustnym czy też parenteralnym diuretyki w znacznym stopniu wiążą się z białkami osocza, dlatego też niewielka ich ilość dostaje się do płynu cewkowego drogą filtracji kłębuszkowej, a związane z białkami leki docierają do naczyń okołocewkowych. Na poziomie cewki proksymalnej odbywa się ich sekrecja do światła cewek nerkowych (ryc. 2).

Jest to proces aktywny, który ma miejsce w obrębie bieguna przypodstawno-bocznego cewki proksymalnej i odbywa się przy udziale Na-K-ATP-azy oraz odpowiednich transporterów. Wyróżnia się dwa zasadnicze układy transportujące, dla anionów organicznych i dla kationów organicznych. Poprzez układ transpor-

\

\

\

i

t

Naczynia

Doprowadzające

Diuretyk związany z białkami osocza Diuretyk niezwiązany z białkami Sekrecja cewkowa

O

'©

Rycina 2. Transport diuretyku do wnętrza nefronu