P1120670

Oiuretyfci w tecwnfu nadeSnteóia tęłnfcawgo i chorób nerek

żylnego. Niemniej, czasami w trakcie stosowania furosemidu, niezależnie od jego działania moczopędnego, obserwuje się na przykład niewielki wzrost filtracji kłębuszkowej. To korzystne naczyniorozszerzające działanie furosemidu jest wynikiem zwiększonej syntezy prostaglandyn PGE₂ w nerce i hamowania ujemnego cewkowo-ktębuszkowego sprzężenia zwrotnego (patrz rozdział Regulacja gospodarki wodno-elektrolitowej). Uważa się także, że wzrost filtracji kłębuszkowej może być wyrazem zablokowania aktywności kotransportera Na⁺--K*-20 w obrębie mięśniówki naczyń kłębuszkowych.

Zdarza się również, że przy utrzymywaniu się wysokich stężeń diuretyków pędowych w osoczu, jak ma to miejsce w przypadku jego przedawkowania czy gorszego wydalania (chorzy ze zmniejszoną filtracją kłębuszkową), może dojść do spadku aktywności kotransportera Na⁺-K⁺-2CI~ winnych narządach, na przykład w uchu wewnętrznym. Następstwem tego może być głuchota, którą nieraz obserwuje się podczas stosowania większych dawek diuretyków pętlowych.

W rozdziale Przegląd leków moczopędnych przedstawiono wiele danych na temat farmakokinetyki i farmakodynamiki leków moczopędnych, jak również wynikające z tego korzyści i zagrożenia dla chorego. W związku z tym w niniejszym rozdziale zostaną przedstawione podstawowe mechanizmy działania poszczególnych grup leków na poziomie nefronu.

Część szczegółowa

W rozdziale Pegulaga gospodarki wodno-elektrolitowej przedstawiono mechanizmy reabsorpcji i sekrecji elektrolitów w nefronie oraz rolę poszczególnych kanałów i transporterów, jaką spełniają w tych procesach. Dlatego wydaje się zbyteczne, aby przy okazji omawiania mechanizmów działania poszczególnych grup diuretyków powracać jeszcze raz do tego samego zagadnienia. W związku z tym w dalszej części tego rozdziału zostaną przedstawione jedynie te miejsca w nefronie, w których diuretyki wywierają swój zasadniczy wpływ na reabsorpcję lub sekrecję jonów.

Inhibitory anhydrazy węglanowej Zasadniczy punkt uchwytu inhibitorów anhydrazy węglanowej znajduje się w cewce proksymalnej nefronu, do której światła dostają się poprzez mechanizm sekrecji opisany już uprzednio (ryc. 3).

Zahamowaniu aktywności tego enzymu towarzyszy zmniejszenie ilości kwasu węglowego wytwarzanego w komórkach cewek nerkowych, a tym samym spadek ilości H 5 dostępnych do wymiany z Na i znajdującym się w płynie cewko-

światło cewki    Komórka cewki    Krew

(cewka proksymalna)

Inhibitory anhydrazy węglanowej

Rycina 3. Mechanizm działania inhibitorów anhydrazy węglanowej

wym. W następstwie tego w cewce proksymalnej dochodzi do spadku reabsorp-cji jonów sodu i HC0₃. Prowadzi to do wzrostu natriurezy i znacznej utraty HC0₃ z moczem, czego następstwem jest również rozwój kwasicy metabolicznej.

Kwasica metaboliczna powoduje, że po 3-4 dniach leczenia dochodzi do stopniowego zaniku efektu moczopędnego inhibitorów anhydrazy węglanowej. Jest to wynikiem tego, że rozwijająca się stopniowo kwasica metaboliczna prowadzi do wzrostu wytwarzania jonów wodorowych w komórkach cewek na innej drodze, niezależnej od anhydrazy węglanowej. Wzrost ilości powstającego na tej drodze H⁺, dostępnego do wymiany ze znajdującym się w płynie cewkowym sodem, prowadzi do wzrostu reabsorpcji jonów sodowych i wygasania efektu natriuretycznego.

Kilkudniowa przerwa w podawaniu inhibitorów anhydrazy węglanowej powoduje ustąpienie kwasicy metabolicznej i powrót działania moczopędnego tych leków. W efekcie stosowania tej grupy diuretyków wydalanie sodu z moczem nie przekracza 5% ilości jonu filtrowanego w kłębuszku. która to ilość w warunkach fizjologicznych wynosi około 1%.

Kwasica metaboliczna, która występuje podczas stosowania terapii inhibitorami anhydrazy węglanowej, może zmniejszać skuteczność innych leków stosowanych u danego chorego.