Stempel wystawcy
POZWOLENIE SPECJALNE CZASOWE
upoważniające do wstępu i przejazdu w nieczynnej kabinie maszynisty pojazdu trakcyjnego
Imię i nazwisko
Zakład pracy........................................
Stanowisko...........................................
Obszar ważności.................................
Termin ważności..................................
Pieczęć
okrągła
Stempel i podpis wystaw.
PKP SA. 2726-302-02 (Ct-527)