wymeldowanie zgłoszenie

Nr PESEL

Odcinek „A"

Pleć M/K»)

ZGŁOSZENIE

W YMELDOWANIA Z MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO PONAD 2 MIESIĄCE

(nizwisko i imię /imioru)

(nazwisko i imioaa poprzednie)

(nazwisko rodowe)

(imiona i nazwiska rodowe rodziców)

5. Dala i miejsce urodzenia .............................................................................................

(rok, miesiąc. dzień)

Adres pobylu sutego: .. ulica............................	(miejscowość - dzielnica, gmina .................................................... nr domu ..........	województwo) ... nr lokalu........„...
Adres i data opuszczenia miejsca pobytu czasowego ponad 2 miesiące
ulica...........................	(miejscowość • dzielnica. gmina ................nr domu...........nr lokalu..........<łau_.	wojrwódzlwo)

8.    Wykształcenie*) : I. wyższe 2. policealne 3. średnie 4. zasadnicze zawodowe 5. gimnazjalne 6. podstawowe 7. niepełne podstawowe lub roe podlega obowiązkowi szkolnemu

9.    Obowiązkowi wojskowemu: a) podlega-nie podlega**)

(stopień wojskowy, seria, nazwa i nr wojskowego dokumentu osobistego lub poświadczenia o zgłoszeniu się do rejestracji przedpoborowych)

(WKU. w której ewidencji osoba pozostaje)

Odcinek „U"

wypełnia pracownik Urzędu

(odcinek dla Urzędu miejsca pobytu stałego)

Nr PESEL

(nazwisko i imię / imiona)

(nazwisko rodowe i z poprzedniego małżeństwa) (imiona i nazwiska rodowe rodziedw)

2.